III Congresso Nazionale – ASIAM. Il punto sulle dislipidemie
(Riccione, 18 maggio 2013)
“Il raggiungimento del target lipidico in pratica
clinica: evidenze e sostenibilità economica
Luca Degli Esposti, Economista
CliCon – Health, Economics & Outcomes Research
2
Obiettivi
 Stratificare i pazienti naïve al trattamento con statine
sulla base della distanza dal target lipidico e delle
principali co-morbilità
 Valutare le strategie terapeutiche utilizzate (principio
attivo e dosaggio) in pratica clinica in funzione della
distanza dal target lipidico
 Valutare i fattori associati al raggiungimento del target
lipidico (eg, effectiveness della terapia) in funzione
della distanza dal target lipidico
 Calcolare l’impatto economico del raggiungimento del
target lipidico in termini di spesa per trattamenti
farmacologici e prestazioni assistenziali
[email protected]
Fonte dei dati
3
PAZIENTE
PAZIENTE
PAZIENTE
Farmaceutico
territoriale (AFT)
Laboratorio
analisi (LAB)
Database
Integrato
PARAMETRI
CLINICI
PROFILO
INDIVIDUALE,
CRONOLOGICO E
ANALITICO
Erogazione
diretta (FED)
Nosologica
ospedaliera (SDO)
Specialistica
ambulatoriale (SPA)
CONSUMO DI
RISORSE SANITARIE
[email protected]
Disegno dello studio
4
2006
2007
2008
2009
Periodo di inclusione
(Gen 2007 – Giu 2008)
1a prescrizione di statine (index date)
Periodo di caratterizzazione (12 mesi)
Livello di colesterolo al follow-up
Periodo di follow-up (12 mesi)
Colesterolo al basale: ultimo valore di colesterolo disponibile nell'anno precedente alla index date
Colesterolo al follow-up: valore di colesterolo più vicino all'ultima prescrizione di statine nel periodo
compreso tra i 6 mesi precedenti ed i 6 mesi successivi alla data dell’ultima prescrizione
[email protected]
Trattamenti in analisi
5
Simvastatina (ATC C10AA01)
• Lovastatina (ATC C10AA02)
• Pravastatina (ATC C10AA03)
• Fluvastatina (ATC C10AA04)
• Atorvastatina (ATC C10AA05)
• Rosuvastatina (ATC C10AA07)
• Ezetimibe (ATC C10AX09)
• Simvastatina+Ezetimibe (ATC C10BA02)
•
[email protected]
6
Definizioni
 Distanza dal target (DDT): Colesterolo LDL al basale – Colesterolo LDL
target) / Colesterolo LDL al basale x 100.
 Precedente ricovero CV: presenza di almeno un ricovero con diagnosi
di infarto miocardico (Codice ICD9 410, 412), Ischemia Cardiaca Acuta
(411), Angina Pectoris (413), Ischemia Cardiaca Cronica (414),
Emorragia Cerebrale (431), Occlusione Arterie Cerebrali (434),
Ischemia Cerebrale Transitoria (435), Disturbi Circolatori Cerebrali
(436), Aterosclerosi (440), Altre malattie vascolari periferiche (443). A
questo secondo gruppo vengono aggiunti i pazienti in trattamento con
aspirina associata a Beta-Bloccanti e/o ACE Inibitori. Tali diagnosi sono
state selezionate sulla base della Nota AIFA n. 13.
 Diabete: presenza di almeno due prescrizioni di farmaci antidiabetici
(Codice ATC A10) o di almeno un ricovero con diagnosi di diabete
(Codice ICD9 250) nel periodo di caratterizzazione.
[email protected]
Aderenza al trattamento
7
Presc t
Index date
Durata = A
< 1/2 A
Fine del
periodo di
osservazione
Presc t+1
Durata = B
Gap
< 1/2 B
Gap
Durata = C
< 1/2 C
Gap
Durata del trattamento
Fonte: Catalan V, Lelorier J. Predictors of long-term persistence on statins in a subsidized clinical population.
Value in Health. 2000;3:417–25.
L’analisi calcola la durata del trattamento, sulla base della copertura secondo compresse di
ogni prescrizione e di un aggiuntivo periodo di tolleranza (gap), definito come la metà del
periodo di copertura oppure 7 giorni, se superiore.
Un paziente trattato viene classificato aderente se la durata complessiva del trattamento
copre oltre l’80% del periodo di analisi.
[email protected]
Pazienti inclusi
8
1.124.000
Assistibili
79.525 (7%)
Trattati con statine
15.975 (20%)
Nuovi trattati
14.133 (88%)
Stessa terapia
1.842 (12%)
Cambio
5.960 (42%)
Con COL LDL al basale
3.232 (54%)
Con COL LDL al follow-up
[email protected]
Caratteristiche demografiche
9
Piramide delle età dei pazienti in analisi
95-99
85-89
75-79
65-69
55-59
45-49
35-39
25-29
18-19
25
20
15
10
5
0
5
Femmine
Totale
Mean ± SD
10
15
20
25
Maschi
Femmine
%
Maschi
%
1,716
53.0%
1,516
47.0%
67.7 ± 10.8
63.9 ± 11.8
[email protected]
Stratificazione per DDT
10
Distanza
dal target
Pts
(Nr., %)
<10%
729 (22.6)
10-29%
970 (30.0)
30-49%
670 (20.7)
>50%
863 (26.7)
Totale
3,232
[email protected]
Raggiungimento del target nei pazienti con DDT
≥50%
11
Pazienti
(N)
Target
(N)
Target
(%)
Δ LDL
(%)
PGC ≥80%
(%)
Simvastatina
322
12
3.7
-32.3
26.1
Lovastatina
57
1
1.8
-26.3
21.1
Pravastatina
38
0
0.0
-21.8
7.9
Fluvastatina
28
0
0.0
-27.1
21.4
Atorvastatina
194
15
7.7
-38.3
32.0
Rosuvastatina
205
31
15.1
-39.4
22.0
Simvastatina+Ezetimibe
19
863
2
61
10.5
7.1
-43.2
-34.5
31.6
Statina
Totale
25.3
Δ LDL : riduzione percentuale del colesterolo LDL riseptto al valore al basale
PGC ≥80% : pazienti con copettura terapeutica ≥80% del periodo di osservazione
[email protected]
12
Raggiungimento del target nei pazienti con DDT
≥50% e aderenza al trattamento ≥80%
Pazienti
(N)
Target
(N)
Target
(%)
Δ LDL
(%)
Simvastatina
84
2
2.4
-40.7
Lovastatina
12
1
8.3
-39.8
Pravastatina
3
0
0.0
-27.7
Fluvastatina
6
0
0.0
-33.9
Atorvastatina
62
8
12.9
-44.6
Rosuvastatina
45
13
28.9
-51.0
Simvastatina+Ezetimibe
6
1
16.7
-48.6
Statina
Totale
218
25
11.5
-43.7
Δ LDL : riduzione percentuale del colesterolo LDL riseptto al valore al basale
PGC ≥80% : pazienti con copettura terapeutica ≥80% del periodo di osservazione
[email protected]
13
Raggiungimento del target nei pazienti con DDT
≥50%, analisi dei predittori
Età
Maschi
Ricoveri CV prec.
Diabete
Statina
- Rosuvastatina
- Simvastatina
- Lovastatina
- Pravastatina *
- Fluvastatina *
- Atorvastatina
- Simvastatina+Ezetimibe
Aderenza>80%
LDL baseline
OR
1.00
0.78
2.23
0.97
95% CI
0.97
0.41
0.93
0.27
1.02
1.47
5.32
3.57
p
0.772
0.447
0.071
0.967
REF.
0.18
0.08
0.09
0.01
0.39
0.63
<0.001
0.016
0.26
0.59
1.73
1.00
0.12
0.11
0.95
0.98
0.56
3.06
3.16
1.01
0.001
0.527
0.073
0.618
* Escluso dal modello per problemi di convergenza (nessun paziente a target nel gruppo)
Sono stati inoltre considerati nel modello i seguenti trattamenti (qui non mostrati): antiipertensivi,
ipoglicemizzanti, antiaggreganti, terapia cardiovascolare, antiinfiammatori, terapia per ostruzione delle vie
respiratorie; solamente la terapia cardiovascolare è risultata correlata al raggiungimento del target terapeutico
(OR=5.17 95%CI: 2.43-11.03, p<0.001)
[email protected]
Trattamenti in analisi
14
0
R40 A80 R20 A40 S80 R10 A20 S40 A10 S20 F80
P40 L40
S10 P20 L20 F40
P10 F20
% riduzione LDL
-10
-20
-30
-40
-50
-60
Statine a diverse dosi
[email protected]
15
Trattamenti e dosaggi nei pazienti con DDT ≥50%
b
A80 1%
A40
18%
A10
25%
Simva +
Eze 2%
a
Rosuva
24%
A20
55%
Simva
38%
Atorva
22%
R20
7%
Fluva Prava
3% 4%
Lova
7%
c
R40
R5
1%
7%
R10
85%
[email protected]
Raggiungimento del target nei pazienti con DDT
30-49%
16
Pazienti
(N)
Target
(N)
Target
(%)
Δ LDL
(%)
PGC ≥80%
(%)
Simvastatina
257
88
34.2
-29.8
30.4
Lovastatina
43
8
18.6
-22.5
23.3
Pravastatina
27
6
22.2
-21.5
0.0
Fluvastatina
12
3
25.0
-21.5
33.3
Atorvastatina
176
90
51.1
-35.6
39.8
Rosuvastatina
143
79
55.2
-36.7
35.0
Simvastatina+Ezetimibe
12
670
6
280
50.0
41.8
-28.6
-31.8
33.3
Statina
Totale
32.3
Δ LDL : riduzione percentuale del colesterolo LDL riseptto al valore al basale
PGC ≥80% : pazienti con copettura terapeutica ≥80% del periodo di osservazione
[email protected]
17
Raggiungimento del target nei pazienti con DDT
30-49% e aderenza al trattamento ≥80%
Pazienti
(N)
Target
(N)
Target
(%)
Δ LDL
(%)
Simvastatina
78
36
46.2
-39.0
Lovastatina
10
0
0.0
-24.8
Pravastatina
0
/
/
/
Fluvastatina
4
2
50.0
-34.4
Atorvastatina
70
54
77.1
-45.3
Rosuvastatina
50
36
72.0
-47.9
Simvastatina+Ezetimibe
4
3
75.0
-49.8
Statina
Totale
216
131
60.6
-42.6
Δ LDL : riduzione percentuale del colesterolo LDL riseptto al valore al basale
PGC ≥80% : pazienti con copettura terapeutica ≥80% del periodo di osservazione
[email protected]
18
Raggiungimento del target nei pazienti con DDT
30-49%, analisi dei predittori
OR
Età
Maschi
Ricoveri CV prec.
Diabete
Statina
- Rosuvastatina
- Simvastatina
- Lovastatina
- Pravastatina
- Fluvastatina
- Atorvastatina
- Simvastatina+Ezetimibe
Aderenza>80%
LDL baseline
95% CI
p
1.00
1.21
0.11
0.14
0.99
0.84
0.06
0.05
1.02
1.75
0.20
0.37
0.612
0.307
<0.001
<0.001
REF.
0.39
0.15
0.30
0.16
0.78
0.97
3.38
0.96
0.24
0.06
0.11
0.04
0.47
0.26
2.32
0.95
0.61
0.38
0.86
0.73
1.27
3.63
4.94
0.97
<0.001
<0.001
0.024
0.017
0.317
0.959
<0.001
<0.001
Sono stati inoltre considerati nel modello i seguenti trattamenti (qui non mostrati): antiipertensivi,
ipoglicemizzanti, antiaggreganti, terapia cardiovascolare, antiinfiammatori, terapia per ostruzione delle vie
respiratorie; terapia con ipoglicemizzanti (OR=2.36, 95%CI: 1.01-5.55, p=0.048) e antiaggreganti (OR=1.83,
95%CI: 1.18-2.82, p=0.007) sono risultati correlati al raggiungimento del target terapeutico
[email protected]
Raggiungimento del target nei pazienti con DDT
10-29%
19
Pazienti
(N)
Target
(N)
Target
(%)
Δ LDL
(%)
PGC ≥80%
(%)
Simvastatina
388
254
65.5
-26.7
32.5
Lovastatina
42
19
45.2
-18.9
21.4
Pravastatina
54
16.7
27
46.3
48.1
-17.8
Fluvastatina
25
13
-19.4
14.8
Atorvastatina
271
170
62.7
-28.0
36.5
Rosuvastatina
119
4
65.0
80.0
-28.6
33.9
Simvastatina+Ezetimibe
183
5
-42.4
20.0
Totale
970
604
62.3
-26.5
32.0
Statina
Δ LDL : riduzione percentuale del colesterolo LDL riseptto al valore al basale
PGC ≥80% : pazienti con copettura terapeutica ≥80% del periodo di osservazione
[email protected]
Raggiungimento del target nei pazienti con DDT
10-29% e aderenza al trattamento ≥80%
20
Pazienti
(N)
Target
(N)
Target
(%)
Δ LDL
(%)
Simvastatina
126
108
85.7
-34.4
Lovastatina
9
5
55.6
-23.8
Pravastatina
9
5
55.6
-25.3
Fluvastatina
4
3
75.0
-31.1
Atorvastatina
99
84
84.8
-38.5
Rosuvastatina
62
51
82.3
-37.7
Simvastatina+Ezetimibe
1
1
100.0
-63.8
310
257
82.9
-35.8
Statina
Totale
Δ LDL : riduzione percentuale del colesterolo LDL riseptto al valore al basale
PGC ≥80% : pazienti con copettura terapeutica ≥80% del periodo di osservazione
[email protected]
21
Raggiungimento del target nei pazienti con DDT
10-29%, analisi dei predittori
OR
Età
Maschi
Ricoveri CV prec.
Diabete
Statina
- Rosuvastatina
- Simvastatina
- Lovastatina
- Pravastatina
- Fluvastatina
- Atorvastatina
- Simvastatina+Ezetimibe
Aderenza >80%
LDL baseline
0.99
1.14
0.24
0.59
1.03
0.46
0.58
0.60
0.85
1.90
4.37
0.98
95% CI
0.98
0.85
0.13
0.26
0.70
0.22
0.30
0.25
0.55
0.20
3.07
0.97
p
1.01
1.52
0.44
1.34
0.220
0.397
<0.001
0.209
1.53
0.94
1.12
1.42
1.29
18.17
6.20
0.99
0.122
0.873
0.033
0.104
0.245
0.439
0.578
<0.001
0.005
Sono stati inoltre considerati nel modello i seguenti trattamenti (qui non mostrati): antiipertensivi,
ipoglicemizzanti, antiaggreganti, terapia cardiovascolare, antiinfiammatori, terapia per ostruzione delle vie
respiratorie; solamente la terapia con antiipertensivi è risultata correlata al raggiungimento del target
terapeutico (OR=1.84 95%CI: 1.31-2.58, p<0.001)
[email protected]
22
Raggiungimento del target nei pazienti in relazione
alla DDT ed all’aderenza al trattamento
[email protected]
23
Conclusioni
 Nei pazienti ad elevato rischio cardiovascolare, in pratica
clinica, il raggiungimento del target lipidico risulta ridotto
per effetto di una non soddisfacente aderenza, dell’uso di
molecole non indicate e di dosaggi “bassi” rispetto alle
raccomandazioni
 Nei pazienti ad elevato rischio cardiovascolare, in pratica
clinica, ai fini di un incremento di un incremento del
raggiungimento del target lipidico, appare necessario o l’uso
di dosaggi “elevati” oppure l’uso di molecole che, ancorché
utilizzate a dosaggi inferiori a quelli raccomandati, per
effetto di una maggiore efficacia, hanno una probabilità
superiore di raggiungimento del target lipidico.
[email protected]
24
Obiettivi
 Stratificare i pazienti naïve al trattamento con statine
sulla base della distanza dal target lipidico e delle
principali co-morbilità
 Valutare le strategie terapeutiche utilizzate (principio
attivo e dosaggio) in pratica clinica in funzione della
distanza dal target lipidico
 Valutare i fattori associati al raggiungimento del target
lipidico (eg, effectiveness della terapia) in funzione
della distanza dal target lipidico
 Calcolare l’impatto economico del raggiungimento del
target lipidico in termini di spesa per trattamenti
farmacologici e prestazioni assistenziali
[email protected]
Pazienti inclusi
25
1.124.000
Assistibili
79.525 (7%)
Trattati con statine
29.981 (38%)
COL LDL rilevato
17.243 (57%)
COL LDL controllato
12.738 (43%)
COL LDL non controll.
[email protected]
26
Costo standard per il trattamento farmacologico per
il raggiungimento del target
Pazienti
Costo
controllati standard
(N)
(€)
Ipercolesterolemici
senza co-morbilità
9,069
243.26
Ipercolesterolemici
con diabete
2,370
263.75
Ipercolesterolemici
con malattia cv
5,804
298.71
TOTALE
17,243
269.17
Costi ricavati da un modello di regressione lineare.
Pazienti
controllati
[email protected]
27
Fabbisogno standard per il trattamento
farmacologico per il raggiungimento del target
Pazienti
Costo
controllati standard
(N)
(€)
Pazienti Fabbisogno
“rilevati”
standard
(N)
(€)
Ipercolesterolemici
senza co-morbilità
9,069
243.26
13,298
3,234,830
Ipercolesterolemici
con diabete
2,370
263.75
4,237
1,117,512
Ipercolesterolemici
con malattia cv
5,804
298.71
12,446
3,717,774
TOTALE
17,243
269.17
29,981
8,070,116
Costi ricavati da un modello di regressione lineare.
Pazienti
controllati
Pazienti
totali
[email protected]
28
Confronto tra il fabbisogno standard e la spesa
attuale per il trattamento farmacologico
Pazienti
Costo
controllati standard
(N)
(€)
Pazienti Fabbisogno
“rilevati”
standard
(N)
(€)
Spesa
attuale
(€)
Diff.
(%)
Diff.
(€)
Ipercolesterolemici
senza co-morbilità
9,069
243.26
13,298
3,234,830
2,862,966
11.5%
371,864
Ipercolesterolemici
con diabete
2,370
263.75
4,237
1,117,512
968,330
13.3%
149,182
Ipercolesterolemici
con malattia cv
5,804
298.71
12,446
3,717,774
3,215,995
13.5%
501,779
TOTALE
17,243
269.17
29,981
8,070,116
7,047,291
12.7%
1,022,825
Costi ricavati da un modello di regressione lineare.
[email protected]
29
Costo standard per le prestazioni assistenziali per il
raggiungimento del target terapeutico
Pazienti
Costo
controllati standard
(N)
(€)
Ipercolesterolemici
senza co-morbilità
9,069
275.30
Ipercolesterolemici
con diabete
2,370
531.22
Ipercolesterolemici
con malattia cv
5,804
1206.97
TOTALE
17,243
698.23
Costi ricavati da un modello di regressione lineare.
Pazienti
controllati
[email protected]
30
Fabbisogno standard per le prestazioni assistenziali
per il raggiungimento del target terapeutico
Pazienti
Costo
controllati standard
(N)
(€)
Pazienti Fabbisogno
“rilevati”
standard
(N)
(€)
Ipercolesterolemici
senza co-morbilità
9,069
275.30
13,298
3,660,884
Ipercolesterolemici
con diabete
2,370
531.22
4,237
2,250,759
Ipercolesterolemici
con malattia cv
5,804
1206.97
12,446
15,021,925
TOTALE
17,243
698.23
29,981
20,933,567
Costi ricavati da un modello di regressione lineare.
Pazienti
controllati
Pazienti
totali
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31
Confronto tra il fabbisogno standard e la spesa
attuale per le prestazioni assistenziali
Pazienti
Costo
controllati standard
(N)
(€)
Pazienti Fabbisogno
“rilevati”
standard
(N)
(€)
Spesa
attuale
(€)
Diff.
(%)
Diff.
(€)
Ipercolesterolemici
senza co-morbilità
9,069
275.30
13,298
3,660,884
5,814,092
-58.8%
-2,153,208
Ipercolesterolemici
con diabete
2,370
531.22
4,237
2,250,759
2,577,231
-14.5%
-326,472
Ipercolesterolemici
con malattia cv
5,804
1206.97
12,446
15,021,925
15,457,052
-2.9%
-435,128
TOTALE
17,243
698.23
29,981
20,933,567
23,848,375
-13.9%
-2,914,807
Costi ricavati da un modello di regressione lineare.
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Costo-efficacia della prevenzione cardiovascolare in
un contesto real-world
Δ rispetto alla spesa attuale
32
Fonte: Degli Esposti L et al. Fabbisogno assistenziale e allocazione delle
risorse nel trattamento dell’ipercolesterolemia. Risultati dallo studio STAR
(Statins Target Assessment in Real practice). Politiche Sanitarie 2012.
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Distribuzione dei pazienti per aderenza
e raggiungimento del target terapeutico
33
Target
Aderente
Sì
No
Sì
No
Pazienti: 7.276 (24%)
Pazienti: 4.033 (13%)
Spesa totale: € 2.329.086 (33%)
Statine di 2° livello: 27%
Spesa totale: € 1.290.396 (18%)
Statine di 2° livello, 25%
Pazienti: 9.967 (33%)
Pazienti: 8.705 (29%)
Spesa totale: € 1.950.087 (28%)
Statine di 2° livello: 27%
Spesa totale: € 1.477.722 (21%)
Statine di 2° livello, 23%
Statine 2° livello: Atorvastatina, Rosuvastatina, Simvastatina+Ezetimibe
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34
Economia ed efficienza allocativa secondo la
definizione dell’ottimo paretiano
“Un esito costituisce un miglioramento
rispetto ad un altro…
…se tale cambiamento migliora la condizione di
almeno una persona senza peggiorare la
condizione di qualcun altro”.
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III Congresso Nazionale – ASIAM. Il punto sulle dislipidemie
(Riccione, 18 maggio 2013)
“Il raggiungimento del target lipidico in pratica
clinica: evidenze e sostenibilità economica
Luca Degli Esposti, Economista
CliCon – Health, Economics & Outcomes Research