Infezioni e Trapianto di rene:
pielonefriti, tubercolosi, HIV
Silvi Marina 25/05/2013
Dott. P. De Paolis
Resp. UOS Nefrologia e Dialisi in Aree Critiche e Trapianto renale
Polo Ospedaliero Interaziendale Trapianti POIT – Roma
Changing Timeline of Infection after Organ
Transplantation
Fishman J. N Engl J Med 2007;357:2601-2614
(Kowalsky R et al: Clin Transpl 2003)
( Kowalsky R et al: Transplant 2006)
Aumento % Infezioni
Aumento % Infezioni
(De Paolis P et al Transplant Proc 2011)
Infezioni e Trapianto di rene
HIV
01-03%
dei pz in
RRT
TBC
0,8 – 5%
Pielonefriti
13-23 %
ESRD in HIV-infected patients: about 30% (black > caucasian)
is associated with increased morbidity and mortality
After RRT increase the risk of death and C-V events as general populations
Cause of Kidney diseases in HIV- infected patients:
- HIV related Nephropathy ( HIVAN)
Collapsing glomerulopathy
Focal glomerulosclerosis
Microcystic tubule damge
Interstitial inflammation
Tubular atrophy
- immune complex glomerulonephritis
- thrombotic nephropathy
- chronic hepatitis virus coinfection
- factors not directly related to HIV
- drug toxicity
- age
- diabetes
- hypertension
(Bickel M et al: HIV Med 2013)
End stage Renal Disease and Dialysis in HIV-Positive Patients
Late HAART
Early HAART
Pre HAART
( Bickel M et al: HIV Medicine 2013)
(Swanson SJ Transpl Infect Dis 2002)
Pre HAART
(Trullas CJ et al Kidney Int 2011)
End stage Renal Disease and Dialysis in HIV-Positive Patients
HAART
Highly Active AntiRetroviral therapy
Late HAART
Early HAART
Pre HAART
( Bickel M et al: HIV Medicine 2013)
In RRT
Aumento incidenti
Aumento prevalenti
- N. Tx
- Sopravv
- organo
- paziente
( Trullas Jc et al Kidney Int 2011)
----------------------HAART------------------------
Mazuecos A et al 2010
(Blumberg EA et al: Am J Transpl 2009)
Protocollo CNT Aprile 2011
Criteri aggiuntivi di inclusione
- Infezione da HIV documentata
- Capacita' di fornire/acquisire il Consenso
informato
- Pazienti mai trattati con terapia
antiretrovirale con conta di linfociti CD4+
circolanti, stabilmente ≥ 200/mmc.
- Pazienti in terapia antiretrovirale, con conta
dei linfociti CD4+≥200/mmc, stabile da
almeno 6 mesi e HIV-1-RNA undetectable
al momento dell'inclusione in lista
- Compliance al trattamento
immunosoppressivo e antiretrovirale ed alla
profilassi delle infezioni opportunistiche, se
indicata.
- I pazienti verranno monitorati, a cura del
centro che ha in carico il paziente, per CD4 e
HIV-RNA con cadenza trimestrale durante
la permanenza in lista d'attesa.
- La perdita di uno o piu' criteri di inclusione
determina uscita temporanea dalla lista fino al
recupero di validita' di tutti i criteri di
inclusione.
(Blumberg EA et al: Am J Transpl 2009)
Protocollo CNT Aprile 2011
Criteri di esclusione
l Mancanza dei criteri immunologici e virologici di
inclusione
2. Storia di patologie opportunistiche per le quali non
esistono al momento attuale opzioni terapeutiche
efficaci (Criptosporidiosi,Leucoencefalopatia
Multifocale Progressiva, Infezioni
daMycobacterium abscessus, etc.)
3. Diagnosi di Sarcoma di Kaposi viscerale
4. Storia di neoplasia (eccezion fatta per basalioma
ed il carcinoma in situ della cervic) con disease-free
documentata superiore ai 5 anni; la guarigione dalla
patologia neoplastica dovra'essere certificata da uno
specialista oncologo
Vaccinazioni
Antipneumococcica
Antinfluenzale
Epatite B (nei soggetti sprovvisti di immunita‘ naturale o
vaccinale)
Epatite A (nei etti sprovvisti di immunita‘ naturale o
vaccinale)
New York State Department of Health AIDS Institute: www.hivguidelines.org
NNRTI
Inibit Transcrip inv
Non-nucleosidici
PI
Inibit Proteasi
NRTI
Inibit Transcrip inv
nucleosidici
(Thomas LD et al: Am J Transplant 2009)
Patients survival
Patients with organ rejection
Patients with
infectious complications
(Landin L et al: NDT 2010)
Attività del Centro Trapianti di Brescia dal Giugno 2007 al Marzo 2012
Casari S et al 2012
(Rodrigue JR et al Transplantation 2013)
New York State Department of Health AIDS Institute: www.hivguidelines.org
Successful results have been demonstrated in HIV-infected renal
transplant patients receiving ART.
The rates of both acute rejection and infection among HIV-infected
patients were comparable to non-HIV-infected transplant recipients.
More recently, prospective data from the Solid Organ
Transplantation in HIV: Multi-Site Study demonstrated excellent
patient and graft survival, despite an increased rate of acute
rejection in HIV-infected kidney transplant recipients.
Clinicians should be aware of the potential for significant drug-drug
interactions between ART and immunosuppressive agents.
Terapia
TBC latente
-Mantoux positiva
-TB Gold positivo
-Es colturali negativi
-No vaccinazione
TBC attiva
Localizzazioni Tbc polmonari ed extra-polmonari
anche nel trapiantato di rene
Duodeno
Spinale
Intestinale
Tessuto
Differente prevalenza nella Popolazione generale
e nei trapiantati di rene
(Currie AC et al: Transplantation 2010)
Pakistan: Alta Endemia Prevalenza
( Naqvi R. et al: NDT 2010)
0,25% popolazione
12-15 % in Tx renali
Problema nel post-tx di tossicità dei farmaci
( Currie AC et al Transplantation 2010)
Attività di del Centro Trapianti POIT
Valutazioni multispecialistiche x idoneità
250
200
150
Anest Chirur Infett Oncol
Card
Trattamento profilattico
pre trapianto
per Tbc Latente
100
50
su 492 candidati al trapianto
0
- 149 candidati al trapianto sottoposti a 2° valutazione per TBC:
- 65 (2,4%) sottoposti a Profilassi con ISZ x 6 mesi
di questi 12 trapiantati c/o Ns Centro
Follow up post-trapianto M+/-DS: 19+/-13 mesi
- 5 donatori viventi hanno iniziato la profilassi con ISZ x 6 mesi
1 tx da DV eseguito
NESSUN SEGNO CLINICO – LABORATORISTICO DI RIATTIVAZIONE
( Canet E et al: NDT 2011)
Terapia d’elezione
Isoniazide - Rifampicina – Pirazinamide – Etambutolo x 2 mesi
Polmone
Ossa
SNC
Isoniazide – Rifampicina
Isoniazide – Rifampicina
Isoniazide – Rifampicina
Rifampicina …….. CyA - Tac - SRL - Ever
per altri 4 mesi
per altri 4-7 mesi
per altri 7-10 mesi
Epatotossicità
( Subramian A et al: Am J Transpl 2009)
(Dorman A et al: Am J Transpl 2009)
Bassa incidenza nel Tx renale
0,16-0,38%
Fattori di rischio
AIDS con CD4+Tcell < 50cells/mm3
Patologie polmonari
Nel tx di polmone sono associate
ad aumentato rischio di Rigetto
(Guidelines Am Soc Transplant 2009)
Batteriuria
asintomatica
Batteriuria sintomatica
Rice JC. Am J Transpl 2009
Fiorante S. NDT 2011
Pellè G. Am J Transpl 2007
Infezioni ricorrenti
Cistopielite
PNA
%
40-74
25 -30
15-25
13-28
12-23
(Lorenz EC et al: Kidney Int 2010)
Il trattamento antibiotico deve essere riservato a:
Alta o Bassa batteriuria (100.000 cfu/ml)
MA SEMPRE IN PRESENZA DI PIURIA
(Boffi E et al NDT 2011)
(Fiorante S et al NDT 2011)
(Rice JC et al: Am J Transplant 2009)
AGPN
Non modifica l’outcome
del graft nel tempo
( Fiorante S et al NDT 2011)
Poor
Responders
Good
Responders
( Mohamed S et al: Transplantation 2012)
(Lorenz EC et al: Kidney Int 2010)
Bonifiche chirurgiche pre-trapianto
(Rice JC et al: Am J Transplant 2009)
Il Trattamento in regime di ricovero almeno per 2 settimane
(Guidelines Am Soc Transpl 2009)
Conclusioni
- Le complicanze infettive dopo trapianto rivestono sempre più
importanza sull’outcome del graft e del paziente
- Stretto monitoraggio della terapia immunosoppressiva va
perseguito nel follow up nel breve e lungo termine
- Maggiori attenzioni vanno riservate a pazienti iperimmuni –
diabetici e riceventi complessi
- Maggiore integrazione e condivisione con l’Infettivologo
L’aumento della sopravvivenza media del graft e del paziente sul
lungo periodo sta esponendo il paziente trapiantato ad aumentata
suscettibilità alle infezioni anche nel lungo periodo
GRAZIE !
(Dharnidharka VR et al: Am J Transpl 2007)
28.924 pazienti dal 1996 al 2000
Post Transplant Outcome
(Mazuecos A et al NDT 2010)
HAART
(Roland ME et al: Am J Transpl 2008)
INFEZIONI VIE URINARIE NEL TRAPIANTO DI RENE
Batteriuria asintomatica
Urosepsi
Pielonefrite
nei primi 4 mesi post- tx
(Saemann M et al: Eur J Clin Invest 2008)
Fattori di rischio
-Immunosoppressione
-Stent u-v
-Catetere vescicale
-Anomalie anatomiche vie urinarie
-Prolungato T di HD
-Vescica neurologica
-Rigetto
RVU
Litiasi
stenosi ureterali
( Lyerova L et al: Am J Transplant 2001
Wilson C et al: Cochrane Database Syst rev 2005
Chuang P et al: Clin Transplant 2005
(Matas AJ et al Am J Transpl 2008)
TRAPIANTO RENALE: SUSCETTIBILITA’ ALLE INFEZIONI
Stato di Immunosoppressione
- dose, durata e sequenze temporali della terapia
- Neutropenia , Linfopenia
- Deficienza immunitaria
- Integrità barriere muco-cutanee
- Alterazioni metaboliche
- Malnutrizione proteico-calorica
- Uremia
- Iperglicemia
Esposizione ad agenti infettivi
- Infezioni primarie
- Riattivazione dell’infezione
- Re-induzione
( American Journal of Transplantation 2004)
( Currie AC et al Transplantation 2010)