PFAD
Nieren=
insuffizienz
ORT
Sterzing
MODERATOR
EXTERNER
BERATER
Dr Esther
Niederwieser
Dr
Christian
Wenter
[email protected]
TEIL-NEHMER
Dr Franz Keim
Dr K Wieser
Dr E Tavella
Dr H Ralser
Dr P Stefani
Dr S Goegele
Dr E Sleiter
Dr Chr.Goegele
ERSTELLT
AM
Mai 2012
GÜLTIG BIS
.2014
Bibliografie:
Guida alla medicina di Laboratorio Lexi Comp
Identificazione prevenzione e gestione della malattia renale cronica dell àdulto Linee guida MRC 2012 –Ministero della salute NICE
Checkliste Innere Medizin Johannes Martin Hahn 6. auflage
Innere Medinzin Herold
Fortbildung Harnbefunde dr Unterkircher Labor Bx Oktober 11
KDIGO Leitlinie 2009
American Academy of Family Physicans 2011 84(11) 1234-1242
GU Nährwert Calorien Tabelle 2010/2011
Priscus-Liste (potentiell inadequate medikation für ältere Menschen 2011 UNI Written-Herecke
Die Niereninsuffizienz
•Wie erkennt man Nierenkrankheiten ? Klinik
•Praeanalytik vom Harn
•Die Harnuntersuchung beim Hausarzt
•Die Harnuntersuchung im Labor Chemie
→ P/C A/C Proteinausscheidung im 24 Stundenharn + Harnelektrophorese
→ Sediment: Nephritisches
Nephrotisches
Zylinder
Kristalle
Harnsteine Vorbeugemaßnahmen
→ Elektrolythbestimmung im Harn ( Aussagekraft)
→ Harnkultur und Antibiogramm
•Wichtige Laborwerte :
→
→
→
→
Kreatinin und Kreatinincleareance
e GFR
UN – UN/Kr - Cystatin -funktionelle Na Extraktion
Elektrophorese
•Die akute Niereninsuffizienz häufigste Ursachen
•Die chronische Niereninsuffizienz – was muß der Hausarzt wissen?
9
9
9
9
9
9
wichtige Maßnahmen ( Dosisanpassung KI für Medikamente)
Ursachen-Prävention
Therapie
Reakutisierung chronischer NI ( toxisch- allergisch –infektiös- Abflußhindernisse )
Diätmaßnahmen
Nahrungsmitteltabellen für Hyperuricämie Phosphat und Kalium Natrium Gehalt von
Nahrungsmittel
Klinik der Nierenkrankheiten
Akut
Flankenschmerz - Dysurie - Oligurie -Polyurie –Harnverhalt- Beinödeme- Lidödeme –Müdigkeit- hoher RR
Harnauffälligkeiten ( schaumig – dunkel – Colafarben) Hypertonie Herzrythmusstörung
Chronischer Verlauf
Oligosymptomatisch Asthenie
Nierenanpassungstörung: Ödembildung bei Hyperhydratation
Retention der harnpflichtigen Substanzen / Toxine / Medikamente
hoher RR
Gastritis
Hyperlipidämie
Polyserositis ( Perikarditis Pleuritis )
Übelkeit Juckreiz
HWI Infektionen
Knochen und Muskelschmerzen
Herzrythmusstörungen
Anämie
Infektanfälligkeit
Blutungsneigung
Thromboseneigung
Auffälliger Urin : Anurie Polyurie
schaumig
Colafarben ( Hämaturie)u.s.w
Koliken
Harnabflußstörungen
Urämie = Blutvergiftung durch harnpflichtige Substanzen
Klinik : therapieresistenter Pruritus -Übelkeit - typischer Urämiegeruch- Enterocolitis- Gastritis - Erbrechen Perikarditis Herzinsuffizienz – Herzrythmusstörungen- ZNS - Polyneuropathie -Enzephalopathie
Praeanalytik
Harnprobe innerhalb 4 Stunden prüfen
Ansonsten Kühlschrank ( 4°-8°C aber Phosphate und Urate können ausfallen)
Gefahr der Kontamination mit Bakterienwachstum und Zell-Lyse speziell pH>7 spez G < 1,010
Der Harn
Harnmenge
Polyurie > 3000 ml /24h
Oligurie <500 ml/24 h
Anurie<100 ml/24h
Aspekt
Schaum weiß Proteine
Schaum gelb Bilirubin
rote Farbe / Überstand rot / Hämstix positiv : Myoglobinurie (braun) Hämoglobinurie (rot)
rote Farbe / undurchsichtig / Überstand weiß / Hämstix positiv = Hämaturie
rote Farbe / Überstand rot / Hämstix negativ : : Rohnen Brombeeren Rabarber / Medikamente-Rifadin Nitrofurantoin
Metronidazol Adriamycin Daunorubicin Sulfonamide Porphyrien ( dunkelt nach) Urate rosa und trüb wenn kalt-harmlos
Ziegelmehlsediment amorphe Urate die den Farbstoff Tripyrol binden, bei Abkühlung - harmlos auch bei Neugeborenen..
colafarben GNF / Bilirubin
grünlich Pseudomonasinfektion Nahrungsmittelfarbstoff-Chlorophyllkaugummi- Bärentraubentee- Propofol „ blaue Windel Syndrom „bei Tryptophanaufnahmestörung = Indicanurie
klebrig Glukose
dunkelt nach Pophyrinogene ( Porphyrie) Melanogene ( Melanommetastasen) Myoglobin Urobilinogen Tyrosin
(Tyrosinämie) L Dopa Indican ( Tryptophanstoffwechslstörung- Sym der blauen Windeln), Alkaptonurie ( Symptom der
schwarzen Windeln) Triamteren
trüb bei Kälte können Urate und Phosphate ausfallen(harmlos)
fettig Chylurie ( SS Trauma OP Shistosomen Infektionen Tbc )
Geruch :
Amoniak - Infektion
Fisch Methionin- Infektionen
Fruchtig Ketone
Spargelgeruch durch Asparaginsäure
Mäusegruch Phenylketonurie- Stoffwechselkrankheit
Katzenurin.3
Katzenurin. HO Isovaleriat - Stoffwechselkrankheit
Maggi Ahorsirupkh -Stoffwechselkrankheit
Kohl – Ranzig Tyrosin -Stoffwechselkrankheit
Schwefel Cystin -Stoffwechselkrankheit
Stix Aufbewahrung bei Temp 15°-30°
Leuko
Nitrit
Urobilin=
ogen
Leuko=
zyten=
esterase
Bakterien
produkt
Bilirubin
Abbau
Protein
Alb Glob.
Tamm
Horsfallpro
t.
pH
>7,5
sauer<5,5 Proteus
alk >6,5
Blut
spez
Gew
Ketone
Bili=
rubin
Glucose
bei
Bz>180
Hämoglobin
Myoglobin
Blut
Chlorhexidin
Sterile Leukozyturie. : PGNF- SSTbc Gonorrhö- Reiter- Prostatitis- Th
Cyclophosphamid Th Cortison
spez.Gew hoch
Oxalsre- Borsre
falsch + : Detritus ( unter der Eichel)
falsch - keine Nitratnahrung -Polyurie (4 Stunden
Redktionszeit) nicht erfasst Pseudomonas und
Enterokokken Staphylokokken Gonokokken Mycobakterien
falsch + Aminobenzoesre
nicht erfasst: bei Porphyrie Hämolyse
falsch - Formalin
Enterohepatische Störung
falsch + : Bakterien- Urin nicht frischalkalischer Urin - spez Gew niedrig-Hämaturiezu spätes Ablesen- Schleimverunreinigung
falsch - saurer Urin- zu frühes Ablesen
saurer Urin: ( Th bei HWI Ca Phosphatsteine)
Urs:Fleischkonsum Acidose ( respiratorisch –
metabolisch) Früchte ( Preiselbeeren) Medikamente
alkalischer Urin ( Th bei Urat und Cysteinsteine)
Urs:Vegetarier Harnstau HWI ( Proteus) Medik Na Bic - K Citrat –Acetazolamid; Citrat
nicht erfasst Mikroalbuminurie / Bence Jones / alfa
1 Microglobulin
falsch +: Kontamination - hohes spez Gew-Oxidantien Desinfektion
Peroxydase der Bakterien- Sulfhydrilhaltige Verbindungen(z.B.Captopril)
verdünnt <1,008
Polyurie Überwässerung Diuretica
ADH Mangel zentral oder peripher
>7,5
Proteusinf
.
falsch - Glukosurie
falsch + : Zell Lyse : Urin nicht frisch alkalischer Urin-DesinfizienzSpez. Gew niedrig - Stix verfallen-
konzentriert <1,020
Dehydratation SIADH Hyperosmolarität
DM KMMannit
falsch + : Farbstoffe L Dopa Captopril N
Acetylcystein Phenylketone Penicillamin
konjugiertes Bilirubin(gelber Schaum!!)
falsch - hohes Vit C Nitrite
falsch +Nitrite
Hyperglykämien
DM - Hohes Cortison: zB Streß- Hirndruck SHT- Hormonstörungen
: falsch
Isostenurie = 1,010
Tubulusdysfunktion
Hunger Salicylate
SS Katabolismus
– schwere NI
falsch – nicht konjugiertes Bilirubin erscheint nicht
falsch +
Detergentien Keton
Oxydation
falsch –
ASA Vit C
Glukosurie ohne DM:
SS Tubulusschäden
Harnbefund aus dem Labor
Chemisch
Harnstix vom Photometer abgelesen
Farbe
Beschaffenheit
Kreatinin im Harn im mg/dl - ( wichtig für P/C Ratio hoch bei Sport Fleischkonsum u.s.w)
Kr urin/Kr Plasma > 40 praerenale Niereninsuff Kr urin/Kr Plasma < 15 renale Niereninsuff
P/C Ratio -Protein-Kreatinin zur Proteinurie Verlaufskontrolle :
Albumin/CR 265 mg/g ~ P/C 440 mg/g ~ EW 0,5 g/24h
Albumin/CR 620 mg/g ~ P/C 885 mg/g ~EW 1 g/24h
Sediment mikroskopische Untersuchung in Bx auch Zytofluorimetrische Leukozählung
Harn auf psychotrophe Substanzen Spontanharn - Latenz bis Substanz im Harn !!!
( Benzodiazepine ,Opiate, Methadon, Kokain, THC ,Tricyclica ,Barbiturate, Amphetamin)
24 Stundenharn auf Kreatinin ( Kreatininclearenca) Na - Ca - P – UN- Eiweiß (Harnelektrophorese möglich) seltener
bei Nierensteine Präanalytik für Proteinurie : Patient soll nicht zu eiweißreich essen.
Oxalat /24h Citrat /24h Cystin/24h
Cystin
Morgenurin verwerfen ,den ganzen Tag sammeln und den Morgenurin vom Folgetag mitsammeln. Alle Untersuchungen in
einem Gefäß ohne Zusatz. Alle Untersuchungen simultan möglich. Katecholamine ( Säurezusatz)
Fraktionierte Na Ausscheidung FE Na % = ( Na Urin * Kr plasma )*
Na Plasma *Kr Urin
100
Na praerenal wegen RAAS niedrig
Fehler bei forcierter Diurese
Nierenfunktionswerte im Blut
Kreatinin ( Kr) meßtechnisch falsch hohe Werte bei Ketoacidose. Erhöht bei Acromegalie -Fleischkonsum –großer Muskelmasse
UN ( Harnstoff) : proportional dem Harnfluß - Eiweißabbauprodukt wird rückresobiert also bei langsamen Fluß erhöht
erhöht : Prärenal: bei Glucocortikoidtherapie-Nierendurchblutungsstörung- Gewebsuntergang
renal: bei Nierenerkarnkungen mit
eingeschränkter Funktion
vermindert:
Eiweißarme Diät- Hyperhydratation -SIADH - SS - schwere Leberinsuffizienz
UN/Kr > 20/1
prärenale Niereninsuff
Kr urin/Kr Plasma > 40
prärenale Niereninsuff
UN/Kr = <10 Hinweiß auf akute Tubulusnekrose
Kr urin/Kr Plasma < 15 Hinweiß auf renale Niereninsuff
Die Nierenfunktion
GFR = Filtration von Primärharn und entspricht annähernd der Kr Cleareance
Minute
Kr Clearence = GFR in ml/min = Urin vol* Kr Urin mg% * F F für 1,73 m2 Körperobfl
1440min * Kr Serum mg%
Nierenfunktion angegeben in
Geschlecht Alter
GFR (ml/min)
Männer
25 Jahre 95-140
Frauen
25 Jahre 70-110
Kinder
1-2 Wochen 25-35
CAVE :Kr Serum steigt erst bei starker GFR Reduktion !
50 Jahre 70-115
75 Jahre 50-80
50 Jahre 50-100
3-8 Wochen 25-55
75 Jahre 35-60
3-12 Monate 35-80 ab 12 Monate >90
eGFR = GFR estimated nach Formel (ohne 24hHarnsammlung)
Kreatininclearence nach Cockeroft Gault:
(140-Alter) * Kg Körpergewicht = eGFRm
72 * Serumkreatinin mg/dl
• Frauen eGFR= e GFRm *0,85
• Afro/AsiateneGFR= eGFRm* 1,21
Kinder Formel nach Schwartz
eGFR = 107,3 [1 - e -Alter/0,5] / (Scr/Q) ml/min/1,73 m²
MDRD (modification of Diet in renal Desease)
UN -Kr Clearence = UN Clear. + Kr Clear.
2
bei GFR < 20
Cystatin C ( nicht genau bei Rauchern -SD Kh -Cortison)
Bedeutung der GFR
Jede GFR < 60 muß innerhalb von 2 Wochen 3 x kontrolliert werden ( ANI ?)
GFR für Überwachung der Niere /Dosisanpassung bei toxischen Medikamente zB Calcineurin Lithium Zytostatika u.a.
Stadien der chronischen Niereninsuffizienz
NKF
NATIONAL KIDNEY FOUNDATION
Stadium I
GFR > 90
Nierenschaden mit n GFR
Verlaufsko Dg/Th der Grundkrankheit Vit D Progression?
Stadium II
GFR 60-89
milde Funktionsstörung
Verlaufsko Dg Risikofaktoren Medikamentendosis zT anpassen Progression?
Stadium IIIa
GFR 45-59
Stadium III b
GFR 30-44
mittelgradige Insuffizienz
Internist/Nephrologe Medikamentendosis
Insuffizienz
Internist/Nephrologe Medikamentendosis
Stdium IV
GFR 15-29
hochgradige Niereninsuffizienz
Internist/Nephrologe Medikamentendosis
Stadium V
GFR < 15
terminales Nierenversagen
Urämie oder Hyperkaliämie
Beginn Dialyse Stadium DV Strenge Bilanzierung
Progressive Niereninsuffizienz Abnahme GFR > 5ml/min/ 1,73 m2KO / Jahr
Abnahme GFR> 10ml/min/ 1,73 m2KO / 5Jahr
Niereninsuffizienz Stadium 3-5
Visite
e GFR = GFR
•Akute Niereninsuffizienz
•SS
•Ödemkrankheiten
•große Muskelmasse eGFR <GFR (Kreatin im Urin hoch)
•spärliche Muskelmasse eGFR > GFR Kinder Senioren
•Hunger
•Extremer Fleischkonsum oder Kreatin oder vegetarische Kost
•Amputation
•Muskeluntergang ( Trauma,Dermatomyositis u.s.w)
•Afrikaner /Asiaten eGFR x 1,21
GFR nach Cockgroft Gault Formel
speziell für eGFR >60ml/min/1,73m2KO
Alter
40 J
50 j
60 J
Serumkreatinin in mg/dl oder mmol/l
70 J
80 J
Körpergewicht
2mg/dl
3mg/dl
4mg/dl
6 mg/dl
10mg/dl
180 mmol/l
265 mmol/l
350 mmol/l
530 mmol/l
885 mmol/l
GFR in ml/ Minute Männer / Frauen
80 kg
55/47
37/31
28/24
19/16
11/9
48/41
34/28
25/21
17/14
10/8
45/38
30/24
22/18
15/13
9/8
75 kg
80kg
65 kg
70kg
80kg
85 kg
55 kg
60 kg
70 kg
75 kg
85kg
38/32
25/21
18/15
12/10
7/6
50 kg
60kg
65 kg
75kg
31/25
22/19
15/13
11/9
6/5
40kg
50 kg
55kg
65kg
26/23
19/15
14/12
9/8
5/5
40kg
50kg
55kg
22/19
15/13
12/10
8/6
5/4
Verminderung der Nierenfunktion als GFR Verminderung von 1ml/Minute und Jahr ab dem 40. Lebensjahr ist normal
Afro-Asiaten haben eine niedrigere GFR als errechnet Faktor * 0,21
GFR nach MDRD Formel für Männer / Frauen
gut zwischen GFR <60 /min/1,73m2KO aber Muskulöse haben falsch höhere Werte muskelarme falsch niedrige Werte
Kreatinin
40 Jahre
50 Jahre
60 Jahre
70 Jahre
80 Jahre
90 Jahre
1
87 / 65
84 / 62
81 / 60
78/ 58,3
76 / 56,7
74/ 55,36
1,2
68 / 53
68 / 50
66 / 49
63 / 47
62/ 46
60/ 45
1,4
60 / 44
57 /42
55 / 41
53 / 40
52 / 38
51 / 37
1,6
51 / 38
49 / 36
47 / 35
46 / 34
44 / 33
43 / 32
1,8
45 / 33
43 / 32
41 / 30
40 / 29
39 / 29
38 / 28
2
39 / 30
38 / 31
36 / 27
35 / 26
34 / 25
33 / 24
2,2
35 / 26
34 / 25
33 / 24
32 / 23
31 / 22
23 / 22
2,4
32 / 23
31 / 23
30 / 22
29 / 21
29 / 21
25 / 20
2,6
29 / 21
28 / 21
27 / 20
26 / 19
25 / 19
25 / 18
2,8
27 / 20
26 / 19
25 / 18
24 / 18
23 / 17
23 / 16
3
25 / 18,
24 / 17
23 / 17
23 / 16
21 / 16
21 / 15
3,2
23 / 17
22 / 16
20 / 15
20 / 15
20 / 15
19 / 14
3,4
21 / 16
18 / 13
18 / 14
17 / 13
19 / 14
18 / 13
3,6
20 / 15
17 / 13
17 / 13
19 / 14
17 / 13
17 / 12
3,8
19 / 14
17 / 13
16 /12
18 / 13
16 / 12
16 / 12
4
18 / 13
17 / 13
16 / 12
16 / 12
15 / 11
15 / 11
4,2
17 / 12
16 / 12
15 / 11
15 / 11
15 / 11
14 / 11
4,4
16 / 12
15 / 11
15 / 11
14 / 10
14 / 10
13 / 10
4,6
15 / 11
13 / 10
13 / 10
9/7
9 / 6,7
9 / 6,7
4,8
14 / 11
13 / 10
13 / 10
12 / 10
12 / 9
12 / 9
5
14 / 10
13 / 10
12 / 9
12 / 9
12 / 9
11 / 8
Das Harnsediment
Nephritisches Sediment
Eryzytenzylinder, hyaline Zylinder
Acanthozythen >5% ( Mikymouse Zellen)
dysmorphe Erys + Erys
+/- Leukozyten ( aktives Sediment )
RR hoch , Colafarbener Urin Oligurie +/- Fieber +/- Schmerzen +/-Rush
Nephrotisches Sediment
viele hyaline Zylinder -viele Ery FettTröpfchen -Chol Zylinder - viele Tubuluszylinder-Chol Kristalle
•Eiweißverlust bedingt Hypalbuminämie und Ödeme.
• Die Leber baut kompensatorisch Lipoproteine bedingt Dyslipidämie
•Hypovolämie bedingt RAAS Aktivierung
•Hypernatriämie bedingt arterielle Hypertonie
•Hypertonie verstärkt die Proteinämie
•Eiweißverlust bedingt Verlust an Immunglobuline ( Infektanfälligkeit) und
• Gerinnungsstörung weitere Gefäßstörung und Tromboembolien
Pyelonephritische Sediment
viele Bakterien -granulierte Zylinder
Leukozytenzylinder Hyaline Zylinder
Tubulusnekrose Sediment
viele Epithelzylinder viele granulierte
Zylinder kaum EW Uroepithelzellen Glukose + bei BZ normal
nephrotische Sediment
Zylinder
Hyaline Zylinder = Ausdruck der Proteinurie (auch bei körperlicher Belastung z.B. Sport, Fieber..)
Granulierte Zylinder = Zeichen von entzündlichen oder degenerativen Nierenerkrankungen (oder bei körperlicher Belastung z.B. Sport, Fieber)
Wachszylinder und Cholesterinzylinder = Zeichen schwerer Nierenschädigung ( nephrotisches Syndrom )
Tubulusepithelzylinder= Hinweis für akuten Tubulusschaden Tubuluszellen // Urothelzellen ( oberflächliche oder tiefe)
Eryzylinder= Hinweis für GNF
Leukozytenzylinder=Hinweis für Pyelonephritis oder für progressive GN (aktives Sediment)
Myoglobinzylinder - Kristallzylinder Bakterienzylinder Pilzzylinder
Harnkristalle / Steine
Stein
Aussehen
Steinbildend
Steinvermeidend
Prophylaxe
Grundkrankheit
Hä
ufi
gke
it
Oxalsteine
unregel=
mäßig
Braun bis
schwarz hart
Rabarber Spinat Kakao
Beeren Bohnen
Schwarztee Vit C > 1g
Polyäthylenglykol
Alkalischer Urin
Oxalose – Zielwerte
Oxalat/24h <40mg
Vit 1,25 D Ca/24h
Mg /24h > 70mg/d
60
%
Thiazidiuretica
Oxalobacter perfringens
Diät + EW
ev K Citrat
ev Mg Citrat
ev Ca C itrat
Calcium=
phosphat
brüchig weiß
unregelmäßi
g
Milchprodukte
Phosphat arme Diät
Diuretica
Harnansäuerung
Hypercalciurie (hyper PTH –
Sarkoidose- SteroideImmobilisation-Vit D Intox
Kontrolle Ca/24h Urin !
10
%
Tripelphosphat
Magnesium=
Amonium
phosphat
Rauh hart
bröckelig
Zitrusfrüchte
alkalischer Urin
Magnesium
Saurer Urin
viel trinken
Infektbekämpfung
Infektsteine
9%
Urat
glatt oval
grau/gelb
Alkohol Innereien
Übergewicht
saurer Urin
Alkalischer Urin
Kaffee
Allopurinol
Cystein
glatt
kristallin
saurer Urin
Alkalischer Urin
Alkalis. Harn Vit C
wenig Methionin ( Ei
Oxalsäurearm
Hülsenfrüchte Salat Käse)
•Trinkmenge wenn möglich mindestens 2 l am Tag
•Alkalisierung: K Citrat Ca Citrat Vegetarische Kost EW arme Kost
•Ansäuerung : Preiselbeere - Betain ( Glycinderivat in ZuckermelasseBrokkoli Spinat- Muscheln- senkt auch Homocysteinspiegel ) - EW reiche Kost
9%
Cystinämie Beweiß
9%
Ziel: Cystein/24h<250 mg/24h Th
Tiopronin
Lithogene Medikamente: Laxantien- Antibiotica Topiramat (
Topamax)-Triamteren- Efedrin- Sulfonylharnstoffe Amiodaron
- Sotalol -Fampridina ( gg MS)
Antibiotikaschaden : interstitiell allergische Nephritis oder Medikamentenkristalle
CAVE
Überdosierung Dehydrierung
Hypalbuminämie
cave Chinolone+ pH>7,3
cave Sulfonamide+pH <5,5
cave Indinavir +pH>6
vorbestehende Nierenschaden
Harnkultur und Antibiogramm
Harnkultur :
Keimzahl in CFU / ml zytometrische Methode
Antibiogramm
RSI
seurce
clinical
breakp
oints
S = sensibel
I = intermediär
je nach Kompartment wo die
Entzündung ist eventuell
einsetzbar. Dosiserhöhung
mögliche
Resistenzentwicklung
beachten
R= resistent
MIC
( Breakpoint)
MIC
Minimale
Hemmkonzen=
tration in Vitro
Breakpoint
von der Eucast
vorgeschlagene MIC
welche die
Pharmakodynamic +
Dosis + Klinik
berücksichtigt
Je kleiner die MIC
im Bezug auf den
Breakpoint umso
besser
seit 1.7.2010 gelten die Breakpoints der
EUCAST
im Internet kann zum jeweiligen
Bacterium/Krankheit die aktuelle Richtlinie
nachgelesen werden
Für externe Pflegepatienten soll auf der Zuweisung einVermerk stehen damit zB
Enterokokken auch auf Bactrim ausgetestet werden obwohl dies von der Eucast nicht
ausdrücklich empfohlen wird
Akute Niereninsuffizienz
Postrenale Ursache ?
Hydronephrose Mißbildung-Stein-Retentionblase-Tumor
nein
Prärenale Ursache ?
Akuter Volumenmangel
Exsiccose -Anaphylaxie –Schock- Herzinsuffizienz li oder re- Lungenembolie
V Thrombose Nierenvenen Flankenschmerz- Proteinurie > 1g -Z n Pulmunalembolie- Mikrohämaturie
nein
Beginn plötzlich- Flankenschmerz -Geringe Proteinurie- VHF- Mikrohämaturie
V Thromboembolie
V Arterieller Verschluss Hohes Alter- Arteriosklerose- Z n Angiografie- Livido reticularis- Porpora
Renale Ursache ?
Glomeruläre Erkrankung ?
Hämoglobinurie
LDH Urobil
GNF ?
nephritisches Sediment
Ödeme RR hoch
Rhabdomyolyse
Tumorlyse
Vaskulitis
Purpura Neuropathien
Fieber Myalgien
Ca
Fieber Rasch Arthralgien
Harnbefund: Leukozylinder
Proteinurie Medikamentenkristalle
Tumor Therapie- LDH - HS
Acute Tubulusnekrose
Myelom
Haptoglob
(CK -HS- P- K- Kr )
Polyäthylenglycol
Hämolyse Maligne Hypertonie
HUS-Tz Penie -Fieber
Interstitielle Erkrankung ?
Tubuläre Erkrankung ?
Schock -Blutverlust
Oxalat
Interstitiell: Lymphome-Leukämien- LEMalaria- Sarkoidose- Immun KH-Virus: EBV
-Hanta u.s.w
Ca Osteoporose Elphor
Interstitiell toxisch ( Gadolinium)
Zytostatika od AB
Anamnese
Interstitiell allergisch ( Medikamente)
Definition (KDOQI ): Chronische Niereninsuffizienz CNI
•
•
•
DM +Mikroalbuminurie (>30mg/l M/ 22mg/lF) oder
GFR< 60ml/min/1,73m²KO
oder
3 Monate Proteinurie (EW>0,5g/24h) innerhalb 3Monate 3x kontrolliert/ orthostatische Proteinurie ausgeschlosen
Ursachen für terminale Niereninsuffizienz
Schrumpfniere
Glomerulonephritis
Hereditäre KH
Interst. Nephritis
Rest
DM I
DM II
Vaskulär
Austria 2007
Verschlechterung der chronischen Niereninsuffizienz -CNI
Dehydratation
Hypotonie
Harnwegsobstruktion-– Hyronephrose-Steine-Kristalle
toxisch-medikamentös
Herzinsuffizienz ( Cardiorenales Syndrom)
Progression der Grunderkrankung
Hypercalcämie Elythstörungen
Interstitielle Nephritis
Hypertonie- Arteriosklerose
Infektionen
Leberkrankheiten
Ursachen für chronischer Niereninsuffizienz
typische Merkmale
Sekundär glomeruläre Erkrankungen
Sekundär glomeruläre Erkrankungen
DM Arteriosklerose Amyloidose Heroin HIV Postinfektiöse GNF
Kollagenosen Halbmondnephropathie
Erbkrankheiten:
Polycystische Nieren Alport Fabry Zystinose Amyloidose
Mikroalbuminurie als Frühindikator bei Arteriosklerose und DM
ANA bei LE cANCA bei Wegener –
Complementmangel bei LE und membranoproliferatifen GNF)
Glomeruläre Erkrankungen
Familienananmnese: ( Mikrohämaturie als Frühzeichen!!!)
GNF membranoproliferative Fokale segmentale Glomerulosklerose
IgA Nephropathie membranöse GN u.s.w
Glomeruläre Erkrankungen
Interstitielle Erkrankungen
Interstitielle Erkrankungen
NSAR Hypercalcämie Schwermetallnephropathie: Pb Gold Kupfer Uran
Kadmium – Myelomniere Gichtniere Oxalatniere
Thromboembolien Cardiorenales Syndrom
kleine Proteinurie-Tubuluszellen im Sed – Leukocytenzylinder-Fieber –ExanthemPurpura-Hämolyse- Eosinophilie
Obstruktion Harnwege Hydronephrose Nephrolithiasis Tubulopathien BPH
Vaskulär Typischer Risikopatient Nierenarterienstenose (ACE werden nicht
tolleriert) Thromboembolien ( Klinik wie Nierenkolik -akute Niereninsuff)
Toxisch
Toxisch
Obstruktion Harnwege/Reflux
Vaskulär Hypertonie Arteriosklerose Nierenarterienstenose
Erbkrankheiten:
Nephrotisches/ Nephritisches Sediment
Stadium I
GFR > 90
allg Maßnahmen Vit D , Gewicht Bewegung nicht Rauchen Verlauf
Stadium II
GFR 60-89
allg Maßnahmen Vit D Gewicht Bewegung nicht Rauchen Verlauf
Stadium IIIa
GFR 45-59
alle 6-12 Mo
Stadium III b
GFR 30-44
alle 6-12 Mo AP - PTH nach Bedarf alle 3 Mo Ca P BB CAVE Biphosphonate
( Herzklappen+Gefäße)Mediasklerose im Sono und Rx Abdomen Diät
Stdium IV
GFR 15-29
alle 3 Mo
Stadium V
GFR < 15
alle 1-3 Mo
Therapie
AP -Ca -P -25 OH Vit D -PTH nach Krankheitsbild - Anämie < Hb 11g/dl Diät
Ca - P / 1,25Vit D -PTH nach Krankheitsbild öfter
BB- Ca - P nach Krankheitsbild öfter
3-6 Mo iPTH
Diät
12 Mo AP
: allgemeine Maßnahmen speciell ab GFR < 60 je nach individuellen Bedürfnissen
•Behandlung der Grunderkrankung
•hormonelle Ursachen behandeln ( Hyper / Hypothyreose Akromegalie Cushing Addison Hyperaldosteronismus u-s-w)
•RR Einstellung < 120/75 bei Kindern unter die 50 er Percentile
•Impfung zB Pneumokokken
•Anämiefaktoren überwachen ( Eisenspiegel u.s.w)
•Vitamin D Stoffwechsel überwachen
•Flüssigkeitshaushalt Hyperhydrierung / Dehydrierung meiden
•Eiweißrestriktion- 0,8g/kg biologisch hochwertiges Eiweiß
•Toxische Faktoren meiden – Hungern Medikamente – Dosisanpassung Interaktionen Schwermetalle
•Abflußbehinderungen erkennen und beseitigen Nephrocalcinosen BPH u.s.w.
•Säurebasenhaushalt beachten
•Phosphat und Kaliumrestriktion in der Diät - Hyperparathyreoidismus
•Arteriosklerosefaktoren minimieren : Rauchen- Übergewicht- keine Bewegung-Dyslipidämie
Therapieziele
: Reduktion der Proteinurie + Blutdruck ( 120/75 !) + GFR verbessern
Harnstixuntersuchung
Praeklinische Dg:
saubere Gewinnung – (Störung durch Schleim-GV-Detergentien- lokale Infektionen Verletzungen )
Analyse innerhalb 4 Stunden –Bakterienwachstum Zellyse Kontamination von außen. Zell Lyse bei niedrigem spez Gew. und hohem pH
Ery ++
ohne Infektion / Fieber
Ery++ 3x neg
GV Trauma Sport
stop
Eiweiß ++ 3x neg
Ery ++
ohne Fieber ,körperl Belastung Herzinsuff ?
Eiweiß +
Harnsediment
nein
Kr UN GFR normal
Hinweis für glomeruläre Erkrankung
Nephritische Sediment
Fraktionierte 24 h Urin =
Morgenurin 2x gemessen
P /C > 200mg/g
Nachturin > 50 mg
Orthostatische Proteinurie
> 3 g / 24 h große Proteinurie
>0,5g / 24 h Proteinurie
nein
Urologische Visite
P /C <100mg/g
Nachturin < 50 mg
24 h Urin Protein
ja
Erytrozytenzylinder 1/50GF
Dysmorphe Ery >40% Acanthozythen 5%
RR hoch
Proteinurie ( P/C Ratio)
stop
Ödeme
Hypertonie
Hypercholesterolämie
Visite B
Nephrotisches Syndrom
Visite
>1 g / 24 h Proteinurie
ACE oder AT II
Ursache:Fieber ,körperl Belastung Herzinsuff ?
nein
+RR hoch
nein
Verlaufskontrolle 6 Monate
nach 2 Wo Ko UN Kr K
+Kr <30% Kr
ACE steigern bis
Proteinurie rückläufig
Klinische –anamnestische diagnostische Hinweise bei Hämaturie
Dysurie Pollakisurie
HWI
schmerzlose Makrohämaturie
Tumore der Niere
Hämophtyse
Good Pasture Wegener Granulomatose S LE
Artralgien
Vaskulitis SLE
Purpura Schönlein Hennoch
Allergisch interstitielle Nephritis
Rhabdomyolyse
Rash
Vaskulitis SLE Purpura Schönlein Hennoch
Allergisch interstitielle Nephritis
Flankenschmerz
Nierensteine Wegenersche Granulomatose
Akute Papillennekrose
Uretherstein
Niereninfarkt
Arterielle Hypertonie
Nierentumor Hyperaldosteronismus Cushing GNF Nephrot.Sy
Radiotherapie
Hämorrhagische Cystitis
Auslandsaufenthalt
Schistosomen
Infektion der oberen Luftwege
Poststreptokokken GNF Parainf GNF
Familienanamnese
Sichelzellanämie
Alport (Schwerhörigkeit Niereninsuff)
Tyrosinämie ( Hyperkeratose palmoplantar Katarakt Tyrosinsteine)
Polyzystische Niere
Medikamente
ASA Heparin NSAR Ciclophosphamid Antibiotika
Fieber
Malaria
Prostatitis Cystitis Pyelonephritis GNF TTP
Ausschluß Fehlerquellen Sport
Infektionen Fieber hoher
Fleischkonsumu.s.w
Diabetes + Mikroalbuminurie ( m>30mg/l f>22
)mg/l
1von 3 Proben innerhalb 3
Monate positiv
eGFR >60ml/min/1,73m2KO
negativ
negativ
eGFR <60ml/min/1,73m2KO
Kontrolle 6 Monate
Therapieintensivierung ( RR < 130/80)
Rauchverbot Bewegung Normalisierung
desGewichts ACE Hemmer
Visite
Kontrolle eGFR
1 *Jahr
progrediente NI
eGFR >60ml/min/1,73m2KO
Ko 3 * in 3 Monate
Risikopatienten
Nephrotox Dauertherapie: Zytostatika - Acyclovir
Calcineurininhibitoren- Lithium- NSAR- Antiangiogenetika
Systemkh: Arteriosklerose Nierenarteristenose; Herz-und
Lebererkrankung, rheumatische Erkrankungen
positive FA für terminale Niereninsuff
Proteinurie Mikrohämaturie HW Anomalien RR hoch
Asthenie
nein
eGFR erstmalig erniedrigt ?
Ko < 2 Wochen –ANI?
Ausschluß Fehlerquellen:
Extremsport Fieber Hunger
Übermäßiger Fleischkonsum
Exsiccose
UN Kr Harn Sed Elythe
ACE oder AT II Einzelsubstanz auftitrieren vor Komb. mit ander RR Medikamenten
ACE +ATII zur Reduktion der Proteinurie
keine Uricusurica bei asymptomatischen Patienten
KI
•Kaliumwerte > 5 ohne Urs
•GFR < -25% durch Th
Kontrolle nach 2 Wochen Kr K eGFR
nein
GFR < - 25% Kr < + 30 %
Hypertonie
Guide line
Therapie des Hyperparathyreoidismus
Calcitrioltherapie
ev + Cinacalceat
Phosphatreduktion
Chelatbildner zur Phosphatreduktion
Parathyreoidektomie wenn therapieresistente Hyperparathyreodismus
KI
Hypercalcämie
Hypercalciurie > 10 mmol / 24 h Harn oder
Hyperphosphatämie
Vit D
KI für Cinacalceat wenn Hypocalcämie
Medikamente und chronische Niereninsuffizienz
Cave kurzfristige Nierenverschlechterung durch Dehydratation Gefahr der ANV ( Medikamentenkristalle !)
Stadium I und II
Allgemeine Maßnahmen / Arteriokleroseprävention RR Therapie Vit D Vit B12 Folsre Fe Überwachen
Digitalisspiegel überwachen Salz und Phosphat sparen - hochwertiges Eiweiß
Stadium III a und III b
KI :K- sparende Diuretika ab Kr >1,5
KI für Gaudolinium Metformin -Sulfonylharnstoff < 60 GFR– Phospholax- Malgradat
ASS max 500 mg/d
Paracetamol Applikationsintervalle verlängern NSAR kurz nur Ibubrufen (am besten vertragen)
Morphium HWZ erhöht - Allopurinol Th erst ab HS >10mg/dl. (100 mg!!)
Antibiotica : Augmentin 0,6 g / 12 h -- Cefotaxim 2g/12 h -Cefuroxin 1,5g24 h - Levoxacin 250/24h Ciproxin 500/24h
Acyclovir 500mg/12h - Klacid 250/12 - Fluconazol 200 mg/24h besser Itraconazol
Glinide (Novonorm) bis GFR >30 keine Dosisanpassung. rel KI für Biphosphonate Diät EW 0,6g/kg
Stadium IV-V
Augmentin 0,6/24 h Amoxicillin 1g/12h Cefotaxim 2g/24h Cefuroxim 0,75g/12h Ciproxin 0,25/24h Levoxacin 0,125/24h
Komb Thiazid+ Schleifendiuretikum angeraten bis GFR > 20!!!- NaCL Reduktion auf 2g- KI für Naproxen<GFR 20
KI für Amphothericin B
Thiazide absetzen KI : Abführmittel Magnesium -Phosphat -Gaudolinium- K Restriktion ab GFR <20
Pioglitazon (Actos) anwendbar. Klacid 250/12h Fluconazol 200/48h Heparin ( ½ therap.Dosis prophyl Dosis 30 IU Hep )
Neuroleptika Vorsicht Acycolvir 500 mg/12 h Metronidazol 500/12 h Allopurinol ½ Dosis ab
Besonderheiten
Keine Anpassung der Glukokortikoiddosen erforderlich
Medikamentendosis GFR angepasst one line Beratung zB www.dosing .de UNI Heidelberg
CAVE Toxizitätssteigerung durch Wechselwirkung zB Fungistatika + Sivastin Spiegelerhöhung um Faktor 20 möglich !!!
Diätetische Maßnahmen
Ziele
•Progression der Niereninsuffizienz meiden
•Urämiebedingte Metaboliten meiden ( Stickstoffabbauprodukte )
•Malnutrition beachten
•Vorbeugung der renalen Osteodystrophie
• Hochwertige Proteine –
Kochsalz Phosphat Fleisch sparsam
• Energiezufuhr stärker durch Kohlenhydrate decken ( EW < 30% der Kalorien)
Bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz :
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Kochsalzrestriktion 2g /d Wasserbilanzierung
Kaliumrestriktion ab GFR < 20 ml/Minute
Phosphatrestriktion
Vit D Supplemente überwachen ( Ca Ausscheidung)
Magnesiumrestriktion (Antazida Laxanten Supplemente)
Dyslipidämietherapie - Arterioskleroseprävention
Kontrolle der Makro/ Mikronährstoffe
Mangel
Fe Zn Selen Bit B1 B2 B6 Vit C Vit D Folsäure
Überschuss
Cu Chrom Vitamin A Vitamin E Silizium
Diese Empfehlungen sind orientativ und können die Ernährungsberatung durch Fachkräfte nicht ersetzten !!
Phosphatarme Diät
P < 800 mg = phosphatarme Diät
geringer Phosphorgehalt
genügend trinken ( P frei!!)
genügend Ca aufnehmen Ca/P > 0,6
Fleisch und Fisch enthalten 200 mg/100g Milchprodukte 1100 mg/100 g
Phosphatreiche Nahrungsmittel : Schmelzkäse und Kochkäse - Milchpulver -Milchkonzentrate –
Nüsse- Vollkorn -Hülsenfrüchte Coca Cola u.a Getränke mit E Nummern ( siehe unten) - Kakao
– Nutella- Laugengebäck – Bierhefe- Fleich und Fisch > 100 g am Tag - Milch und Käse > 150
ml / g am Tag ( ev Alternative zu Milch Wasser+ Sahne)
Mit Phosphat versetzte Lebensmittel E 338 ( Phosphorsäure) E 339 ( Na Phosphat) E 340 ( K
Phosphat) E 341 Ca Phosphat E 459 Diphosphat E 451 ( riphosphat) E 452 ( Polyphosphat) :
meist
Konserven Wurst Kartoffelchips Kecap Instantprodukte
Bei Hyperphosphatämie werden Phosphatbinder eingesetzt ! Diese müssen unmittelbar vor der
Nahrung eingenommen werden .
Phosphatgehalt siehe Nahrungsmitteltabelle
Eiweißreduzierte Diät
0,6 g/Kg KG /d GFR < 60 davon 0,35 g hochwertiges Eiweiß
Eiweißmangel meiden !!
Eiweißkombinationen zur Sicherstellung der essentiellen Aminosäuren :
Kartoffel und Milch
Kartoffel und Ei
Getreide und Milch
Hülsenfrüchte und Milch
Bohnen und Ei
Hülsenfüchte und Getreide
Nahrungsmittel
biologische
Wertigkeit
Ei
100
Fisch
70-90
Fleisch
70-90
Milch
75
Soja
73
Kartoffel
50-70
Brot
50-70
Bohnen Linsen
40-50
Kaliumarme Diät
K < 1600 mg/d = Kaliumarme Diät
Achtung vor Diätsalz !!
geringe Kaliumzufuhr
genügend trinken
K entziehende Zubereitung :Obst und Gemüse Kochen in kleine Stücke ( Koch/Waschwasser mehrmals wechseln)
Tiefkühlprodukte ohne Auftauwasser
günstig
ungünstig
Getränke
Wasser wenig Kaffee leichter Schwarztee
Obst - Fruchtsäfte Kakao
Milchprodukte
Milch Jogurth 100-200 ml/d
Magerprodukte
Fleisch/Fischprodukte
100-g 150 g / d
Innereien Geflügelhaut Wurst Aufschnitt
Speck Thunfisch Muscheln Krebs Fischhaut
Fette Öle
keine Einschränkung
Getreide
Weißmehl
Vollkorn Müsli
Suppen
Keine Boullionwürfel Gemüsesuppen
Gemüsewasser
Gemüse
kleine Portion Salat 150g/d kleine Portion Gemüse
mehrmals gewaschen ohne kochwasser
Kartoffel Kaliumreiche Gemüse
Früchte
Kleine Tagesportionen
Kompott Aprikosen Bananen Trockenfrüchte
feigen Zuckermelonen Kiwi Beeren Trauben
Nüsse
alle
Zucker
Kakaohaltig
anderes
Soja Tomatenmark Pilze Konzentrate
Kaliumgehalt siehe Nahrungsmitteltabelle
Hyperurikämie Diät
Alkoholabstinenz
genügend trinken > 2l
Ketone meiden ( Harnsäureausscheidung sinkt) Steinbildung
Harnsäure ist ein Purinabbauprodukt
Erhöhung der Harnsäure :
Purine = Nukleinsäureprodukte ( DNA)
Purinhaltige Lebensmittel Dysmetabolische Syndrom Alkohol besonders Bier , eiweißreiche Diäten , Ketonkörper,
Medikamente begünstigen den Harnsäureanstieg- saurer Urin hemmt die Löslichkeit- Uratsteine. Haut von Geflügel
und Fisch nicht verwenden
Die Tabellen geben den Puringehalt als Harnsäureäquivalent an
Diäten :
•Purinarm 500 mg Harnsäure/d
•Streng Purinarm 300 mg Harnsäure /d
•Nahrungskalorien empfohlen
15 kal % EW 25-30 kal % Fett 60 kal % KH
Harnsäurebildung durch Lebensmittel (Auswahl)
•hohe Harnsäurekonzentration (über 200 mg/100 g): Forelle, Hering, Sprotten, Grillhähnchen, Leber, Niere,
Kalbsbries, Kernfleisch, Fleischbrühe, Suppenwürfel und Bäckerhefe[5]
•mittlere Harnsäuremenge (80–150 mg/100 g): Schollenfilet, Bierschinken, Muskelfleisch (Rind, Schwein, Huhn,
Wild), Hülsenfrüchte und Erdnüsse[6]
•keine/wenig Harnsäure (0–50 mg/100 g): Milch, Joghurt, Ei, Kürbis, Paprika, Kartoffel, Apfel, Vollkornbrot,
Weißbrot und Käse[7]. Allerdings sind Milchprodukte häufig mit Fructose angereichert. Bei der Umwandlung nach
dem Verzehr fällt IMP an, das über den Purinabbau die Konzentration der Harnsäure im Körper ansteigen lässt.[8]
•Bei Getränken sind vorrangig Bier (10–23 mg/100 g) und Cola (10 mg/100 g) Purinquellen.[9]
Die in Kaffee schwarzem Tee und Kakao enthaltenen Purine werden nicht zu Harnsäure abgebaut, können also weiterhin
konsumiert werden
Quelle : die GU Nährwert-Kalorientabelle
UNI Gießen 2011