Il Ruolo del Servizio di Consultazione
quando il Disastro Colpisce
A C McFarlane AO
Professore di Psichiatria
Centro per gli Studi su Stress legati al Trauma
Università di Adelaide
La Natura dei Disastri

Sofferenza sociale collettiva, rafforzamento del
significato di interesse collettivo

Dimostra i limiti della tecnologia nella funzione
di controllo

Minore stigmatizzazione delle vittime rispetto a
singoli eventi e necessità di affrontare la
vulnerabilità

Punto di riferimento per la storia delle comunità
Terremoto di Tangshan

28 Luglio 1976

242,000 morti e 164,000 gravemente feriti

Gang of Four - propaganda mediatica riguardante le vittime

La “fobia” del terremoto portò a un maggior attivismo in tutto il
paese

Slogans dicevano: “Siate a conoscenza del tentativo criminale di Deng
Xiaoping di sfruttare la fobia del terremoto per reprimere la rivoluzione!”
“C’erano diverse centinaia di migliaia di morti. E allora? Denunciare
Deng Xiaoping riguarda ottocento milioni di persone”

6/10/1976 Mme Mao fu arrestata

pg 65-66 Wild Swans, Jung Chang
1983 - L’incendio del Mercoledì
delle Ceneri







808 Scuole Elementari
2600 Vittime del disastro certificate
459 Vigili del Fuoco
320 pazienti
I co-coordinatori del soccorso dipartimentale
furono interrogati
Le squadre di soccorso furono indagate
Processo in seguito al disastro
Esperienza dai Disastri



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
Melbourne/Voyager 82 uomini ucccisi 1964
L’incendio del Mercoledì delle Ceneri
Terremoto dello Yunnan 800 morti
Invasione del Kuwait da parte dell’Iraq
Terremoto Kobe 3000 morti
Attentato di Bali 82 morti e secondo attentato
Massacro di Port Arthur – incidente col più alto numero di vittime
causato da un singolo uomo a mano armata
Australian Defence Force – soldati con funzioni di peacekeeping
impegnati in differenti aree operative come Ruanda, Timor, e
Medio Oriente
Boxing Day Tsunami 2005
Penisola di Eyre e Incendio del Sabato Nero 2009
Esplosioni di mine, crollo strutturale di un golf club, incidente
dello school bus, omicidio del direttore dei servizi di salute
mentale, naufragi, incidenti ferroviari
Disastri: Lezioni per l’Intervento

Prevedibile morbosità nella popolazione
esposta
– Varia per grado di esposizione e perdite

Intervento ottimale di Salute Pubblica
– Basato sulla popolazione
– Prevenzione primaria e secondaria
– Trattamento Evidenced-based
Finestre d’intervento per la
pianificazione del Servizio
Pre-traumatico
 Segnali di avviso
 Esposizione al Trauma
 Acuta fase post-trauma/
Soccorso
 Medio periodo/ Ripresa
 Fase cronica di
riaggiustamento alla vita
normale

L’Intervento Post-Disastro
Il consulente e la relazione con la
pianificazione post-disastro
 Il ruolo e le abilità di chi fornisce il
servizio
 Le aspettative delle vittime/pazienti

Fase Acuta di Soccorso Post-Disastro
Disastri Contestualizzati




Quali sono i servizi di salute mentale nelle
aree colpite?
Quanto adeguatamente essi riescono a
soddisfare il bisogno esistente delle comunità
colpite?
Se un programma di salute mentale postdisastro viene implementato, aggiungerà o
danneggerà I servizi già esistenti?
Assicurarsi che ogni iniziativa migliori i servizi
esistenti
Debriefing
Non è efficace e non dovrebbe essere
praticato
 Esalta l’attenzione sui media e sui
servizi di salute nel breve periodo
 Screening è la strategia centrale

Time-Frame per la Domanda del
Servizio
Servizi
Medici
ACUTO/
SOCCORSO
MEDIO/
RECUPERO
CRONICO/
RESTORATN
++++
Trattamenti Servizi
Riabilitazio Psichiatrici
ne
+
+
++
++
-
+
+++
La Reazione delle Vittime ai
Sintomi
Deve essere prevista
 Col tempo migliorerà
 Esigenza di maggior resistenza
 Stigma e vergogna
 Annullamento
 Confusione riguardo il significato
dell’esperienza – inizio di sintomi
somatici

Fase del Recupero a Medio Termine
Ruolo del Network nell’Assistenza
Sanitaria Primaria
Le vittime preferiscono usare
l’Assistenza sanitaria già presente
 Buona qualità nella cura degli infortuni
fisici ed adeguata gestione del dolore
 Non competere ma integrarsi con i
luoghi e i servizi esistenti, se possibile
 Supporto ed educazione

Riguardo al Problemi di salute fisica
PTSD No PTSD
Respiratorio
Muscolo-scheletrico
Cardio-vascolare
Gastro-intestinale
Dermatologico
Urologico
Emicrania & funny turns
* P<0.05
(n = 77)
(n = 70)
19%
39%
14%
13%
17%
1%
17%
4%
22%
9%
6%
9%
4%
9%
**P<0.01
6.69 *
4.00 **
0.52
1.06
1.46
0.16
1.45
Problemi di Organizazione




Gestione della politica del sistema sanitario e
dei grupppi di intervento operativo in caso di
disastro
Leadership e competenza- nuove strutture e
paradigmi di risposta
Interazione efficace tra chi gestisce
l’emergenza nei casi di disastro e leaders dei
servizi di emergenza nella fase di
pianificazione post-disastro.
Gestione di risultati positivi in un ambiente di
compensazione
Fase Cronica di riabilitazione posttraumatica
Fase Cronica di riabilitazione posttraumatica
Abbandonare gli interessi pubblici
 Sostenere l’identificazione di
bisogni speciali nella comunità
 Reintegrazione nelle strutture
portanti della comunità
 Sostenere le competenze da
usare con le vittime dei singoli
eventi

Identificare la Morbosità PostDisastro
SUBCLINICA
Disturbi di
natura
sconosciuta
Disturbi di
natura conosciuta
POPOLAZIONE TOTALE COLPITA DAL
DISASTRO
Screening dopo l’atttentato di
Londra






Problemi riguardanti l’accesso alla popolazione di
riferimento
Definizione di gruppi ad alto rischio
71% visitati
Disturbo Post-Traumatico da Stress – Diagnosi
Predominante
Trattamento sottoposto a 82 persone con un largo
margine di effetto
Più riferimenti personali dallo screening che dai GPs
contattati

Brewin et al, 2008 Journal fo Traumatic Stress, 21 3-8
Prospettive di Salute Pubblica

Possibili Interventi
– Non sovrastimare il valore della prevenzione

Pianificazione e Coordinazione
– Parte della politica di salute pubblica generale
Identificazione dei soggetti a rischio
 Necessità di un programma di istruzione
sulla salute mentale

Il Tema del pattern all’inizio dei
Disturbi Post-Traumatici
Lo Stress severo-acuto è l’eccezione e
la progressiva crescita dei sintomi è
molto comune
Percentuale dei casi psichiatrici nei
bambini a seguito di un incendio
Prevalenza del Disturbo Post-Traumatico (PTSD) a seguito
di un grande evento traumatico
18
16
Prevalence of current PTSD
14
12
10
8
6
4
2
0
Oct-Nov 2001
Jan-Feb 2002
Mar-June 2002
Sept 2002-Jan 2003
Sept 2003-Feb 2004
Dec 2004 - Nov 2005
Traiettoria dei sintomi da Stress Post-Traumatico PTS,
con probabilità
14
8.5%
12
PTSD symptoms
10
7.6%
8
6
10.9%
6.7%
4
19.4%
6.2%
2
40.7%
0
0
5
10
15
20
25
30
Months since Sept 11 2001
Norris FH, Tracy M, Galea S. Psychological resilience as a trajectory: Evidence from two major disasters. Social Science & Medicine. In Press.
35
40
45
Corso dei sintomi da PTSD dopo
9/11 (Norris et al, 2009)
1267 con tutti i 4 data points fino a 42
mesi
 Decrescenti 19.4%
 Crescenti 37.2%
 Stabili con poco Stress 40.1%

No stress o sintomi in crescita è il pattern
di risposta più frequente
Progressione dei casi a 24 mesi dall’incidente e
infortuni sul lavoro n=96




A 3 mesi 35.9% aveva una diagnosi completa
» 44.1% riportò sintomi minimi
A 12 mesi 49% aveva una diagnosi completa
» 26.7% riportò sintomi minimi
C’è una progressiva emergenza del disturbo col
tempo che implica la necessità di ripetere la
valutazione
Affrontare con successo la situazione
immediamente successiva all’evento traumatico non
esclude che un individuo sviluppi PTSD o dolore
cronico in seguito
Follow Up dopo 60 Mesi
Cronico 4.0%
Inizio ritardato 9.6%
Inizio ritardato
(risolutivo) 8.1%
Acuto risolutivo
5.7%
Nessun sintomo
72.5%
La sfida concettuale posta dallo
Stress Traumatico
Le persone che sono state esposte a
stress al tempo del disastro subisce dei
disturbi molti anni dopo
 Quale modello di psicopatologia
potrebbe spiegare questo persistente e
ritardato impatto dell’avversità estrema
 Il tema dell’inizio ritardato dei disturbi
post-traumatici (PTSD)

Il tema dell’inizio ritardato dei disturbi
post-traumatici (PTSD)
Lo Stress severo-acuto è l’eccezione e
la progressiva crescita dei sintomi è
molto comune
Disturbo della Sensibilizzazione PostTraumatica
Il rischio di PTSD a seguito delle
esposizioni iniziali è minore rispetto a
esposizioni successive
Non dimenticare il background della
morbosità psichiatrica della
popolazione
Morbosità Post-Disastro
Totale della
Popolazione
Altri Disturbi
Psichiatrici
PTSD
Evento Traumatico
2007 ABS Sondaggio sull’Epidemiologia a
livello Nazionale


8,841 persone - 60% la percentuale di risposta
Sopra i 16 anni – periodo di vita e prevalenza a 12 mesi
» 45% aveva disturbi permanente
» 20% 12 prevalenza a 12 mesi
26% di giovani adulti (16-24)
Prevalenza a 12 mesi
 Disturbi legati all’ansia 14.4%
 Disturbi affettivi 6.2% - Episodi di depressione 4.1%
 Disturbi più comuni
- PTSD 6.4%
 Disturbi legati all’abuso di sostenze 5.1%

» Uso dannoso dell’alcool 2.9%
» Dipendenza da alcool 1.4%
GHQ casi a 5 mesi dopo il
Terremoto nello Yunnan
Control n=908
Disaster group n=1294
La sfida del mantenimento delle
capacità di intervento post-disastro

Estendere le competenze legate al trattamento e
all’intervento del sistema sanitario sviluppato a seguito
di disastri in altri ambiti appropriati
» Vittime individuali del trauma e cronicamente malate mentali

Pianificare per il prossimo disastro e creare training e
piani di assistenza sanitaria

Modificare servizi e piani alla luce delle ricerche
emergenti
Disastri VS Trauma Individuale
Disastri
Risorse di Salute Mentale
Servizi Specializzzati sul
Trauma
Servizi di Consultazione
sul Trauma
Eventi Traumatici Individuali
Incidenti d’auto
Vittime del Crimine
Forze Armate
Vitttime di Stupro
Abusi sui bambini
Vittime di Tortura
La qualità della ricerca diminuisce
mentre questo settore matura
Norris 2006 Journal of Traumatic Stress
 225 Studi sul Disastro
 Sempre meno usano studi longitudinali
e modelli rappresentativi
 Prime valutazioni sono in crescita
 Bisogno di richiamare i fondamentali
della ricerca epidemiologica

Trend Annuale: La Proporzione degli
Studi Longitudinali è decrescente
Norris 2006
Sabato Nero
7 Febbraio 2009
Impatto del Cambiamento della
Direzione del Vento
Analogie nelle Condizioni
Metereologiche

Mercoledì delle
Ceneri

Sabato Nero
Sabato Nero
48 ore prima il Premier sottolineò il
rischio straordinario di incendio
 Titolo del giorno del disastro – prima dei
fuochi - “Il peggior giorno della storia”
 173 persone uccise
 2,600 strutture distrutte
 Area di 1.1 milioni di acri – Il Giappone
si estende per 93 milioni
 Feriti 600 +

Disastro del Mercoledì delle
Ceneri
75 persone uccise
 2676 persone ferite
 Più di 3700 strutture distrutte
 1,032,000 acri bruciati

Lezioni da Ricordare




Gli studi accademici sulla salute mentale
non registrano temi cruciali sul
comportamento dei sopravvvissuti
Segnali critici non sono espressi attraverso
il linguaggio o attraverso forme di
cambiamento tangibile del comportamento
I giornalisti non registrano nè riportano fatti
critici
Fallimento è non imparare dalle lezioni
passate
Il Ruolo dei Professionisti di
Salute Mentale
Collezionisti di storie isolate
 Necessità di case studies
 Ruolo di difesa delle comunità e delle
vittime
 Problemi assicurativi e retorica degli
interessi commerciali
 Gestione dei media da parte del
governo non incoraggia l’analisi dei
fallimenti e l’apprendimento

Problemi sul Campo
Il corso di lungo periodo non è
adeguatamente considerato
 Cosa implica il rischio di lungo periodo?
 Problema del trauma e altri disturbi – è il
rischio specifico di PTSD?
 Lezioni mancanti del passato e
necesssità di reinventare ciò che si
conosce

La Sfida Concettuale Posta dallo
Stress Traumatico nei Disastri

Individui che erano esposti al trauma al tempo del
disastro presentano problemi molti anni dopo
» Un attacco ritardato è molto comune e sottostimato

Quale modello di psicopatologia può spiegare
questo persistente e ritardato impatto a fronte di
avversità estreme?
» Sensibilizzazione e carico allostatico / vulnerabile allo
stress
Grazie
Prof AC McFarlane
Centre of Military and Veterans Health
The University of Adelaide
122 Frome Street
Adelaide
South Australia
Australia 5000
Telephone 61 88303 5200
Fax 61 88303 5368
Email [email protected]