COMPARAZIONE PRESTAZIONI DI ASSISTENZA SANITARIA INTEGRATIVA TRA
FONDO EST E COOPERSALUTE
1
COSTI - AVENTI DIRITTO - DECORRENZE
LE IMPRESE HANNO L’OBBLIGO DI VERSARE
MENSILMENTE AL FONDO
•
€ 10,00 PER FULL TIME
•
€ 7,00
PER PART TIME
•
€ 30,00 UNA TANTUM INIZIO ASSUNZIONE
•
€ 2,00 MENSILI A CARICO DIPENDENTE
LE IMPRESE HANNO L’OBBLIGO DI VERSARE
MENSILMENTE AL FONDO
•
€ 10,00 PER FULL TIME
•
€ 7,00
PER PART TIME
•
€ 30,00 UNA TANTUM INIZIO ASSUNZIONE
•
•
•
•
•
•
SONO ESCLUSI DAL VERSAMENTO GLI
ASSUNTI CON CONTRATTO A TERMINE
LE QUOTE VENGONO SOSPESE IN CASO DI
ASPETTATIVA NON RETRIBUITA E CIG
6
LE PRESTAZIONI DECORRONO TRASCORSI
MESI DAL PRIMO PAGEMENTO
IL MANCATO PAGAMENTO DI 3 MESI
SOSPENDE LE PRESTAZIONI DEL FONDO CON
COMUNICAZIONE ALL’INTERESSATO
AL TERMINE DEL RAPPORTO DI LAVORO, LE
PRESTAZIONI SI PROTRAGGONO DI
MESI
Da 1 luglio 2011 e da 1 gennaio 2012 € 2
lavoratori
6
•
•
•
•
•
SONO ESCLUSI DAL VERSAMENTO GLI
ASSUNTI CON CONTRATTO A TERMINE
LE QUOTE VENGONO SOSPESE IN CASO DI
ASPETTATIVA NON RETRIBUITA E CIG
4
LE PRESTAZIONI DECORRONO TRASCORSI
MESI DAL PRIMO PAGEMENTO
IL MANCATO PAGAMENTO DI 3 MESI
SOSPENDE LE PRESTAZIONI DEL FONDO CON
COMUNICAZIONE ALL’INTERESSATO
AL TERMINE DEL RAPPORTO DI LAVORO, LE
PRESTAZIONI SI PROTRAGGONO DI MESI
4
2
Quadro nazionale della sanità
SPESA SANITARIA IN ITALIA 2007 in miliardi di euro
140
Composizione spesa privata
130
a s s ic ura zio ni
120
100
3%
100
ticket
7%
fondi
13%
80
60
26
40
20
4
0
spesa sanitaria in
Italia
pubblico
fondi ass.
personale
77%
out of pocket
Qualificazione spesa personale
altro
17%
ricoveri
5%
visite
specialistich
e
57%
accertam ent
i
21%
3
MODALITA’ DI CONVENZIONAMENTO STRUTTURE
SANITARIE
•
VI SONO TRE MODALITA’
•
IN STRUTTURE PUBBLICHE DEL S.S.N.
Rimborso integrale delle spese sostenute
•
IN STRUTTURE PRIVATE CONVENZIONATE CON IL FONDO
Copertura dei costi previsti per le specifiche prestazioni con prenotazione diretta del
fondo ed eventuale franchigia prevista
E’ previsto l’obbligo di passaggio tramite il n° verde
•
IN STRUTTURE PRIVATE NON CONVENZIONATE COL FONDO
Rimborso dei costi sostenuti come da specifica copertura delle singole prestazioni
4
TICKET
•
•
•
Il Fondo rimborsa integralmente i ticket
sanitari a carico dell’Iscritto effettuati nel
Servizio Sanitario Nazionale per accertamenti
diagnostici, conseguenti a malattia o a
infortunio, non rientranti tra quelli previsti per
le “Prestazioni di alta specializzazione”, e i
ticket sanitari di pronto soccorso.
Per quanto riguarda gli accertamenti
diagnostici, per l’attivazione della garanzia è
necessario inviare, insieme al ticket da
rimborsare, copia della prescrizione medica
contenente il quesito diagnostico o la
patologia che ha reso necessaria la
prestazione stessa.
Massimale annuo
• € 500
• Franchigia di € 10 per
ticket dal 1 gennaio 2012
•
•
•
Il Fondo rimborsa integralmente i ticket
sanitari a carico dell’Iscritto effettuati nel
Servizio Sanitario Nazionale per
accertamenti diagnostici, conseguenti a
malattia o a infortunio, non rientranti tra
quelli previsti per le “Prestazioni di alta
specializzazione”, e i ticket sanitari di pronto
soccorso.
Per quanto riguarda gli accertamenti
diagnostici, per l’attivazione della garanzia è
necessario inviare, insieme al ticket da
rimborsare, copia della prescrizione medica
contenente il quesito diagnostico o la
patologia che ha reso necessaria la
prestazione stessa.
Massimale annuo
• €1.000
5
INTERVENTI CHIRURGICI
• 72 Tipologie di intervento
chirurgico
• 71 Tipologie di intervento
chirurgico
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Neurochirurgia
Chirurgia Generale
Oculistica
Otorinolaringoiatria
Chirurgia del Collo
Chirurgia dell’apparato respiratorio
Chirurgia cardiovascolare
Chirurgia dell’apparato digerente
Urologia
Ginecologia
Ortopedia e Traumatologia
Chirurgia Maxillo - Facciale
Trapianto di Organi
Trapianti di organo compreso il trapianto di
cellule
Neurochirurgia
Chirurgia Generale
Oculistica
Otorinolaringoiatria
Chirurgia del Collo
Chirurgia dell’apparato respiratorio
Chirurgia cardiovascolare
Chirurgia dell’apparato digerente
Urologia
Ginecologia
Ortopedia e Traumatologia
Chirurgia Maxillo - Facciale
Trapianto di Organi
Trapianti di organo compreso il trapianto di
cellule
6
INTERVENTI CHIRURGICI
•
•
•
•
•
•
Spese sostenute nei 120 giorni prima
e dopo il ricovero ospedaliero per
costi sanitari sostenuti analoghi alla
causa dell’intervento
Rimborso integrale dei ticket
sostenuti ed eventuale camera a
pagamento
In caso di struttura convenzionata col
fondo il medesimo liquiderà
direttamente alla clinica i costi
sostenuti ( n° verde)
Se non vengono richiesti rimborsi
verrà riconosciuta indennità
sostitutiva giornaliera di € 80 fino al
30° giorno e € 100 dal 31° al 100°.
Se nella provincia non vi sono
cliniche convenzionate le prestazioni
vengono rimborsate per l’80% con un
minimo non indennizzabile di € 2.000
e un massimo di € 8.000
Massimale € 90.000
•
•
•
•
•
•
Spese sostenute nei 100 giorni
prima e dopo il ricovero ospedaliero
per costi sanitari sostenuti analoghi
alla causa dell’intervento
Rimborso integrale dei ticket
sostenuti ed eventuale camera a
pagamento
In caso di struttura convenzionata
col fondo il medesimo liquiderà
direttamente alla clinica i costi
sostenuti ( n° verde)
Se non vengono richiesti rimborsi
verrà riconosciuta indennità
sostitutiva giornaliera di € 80 per 90
giorni
Se nella provincia non vi sono
cliniche convenzionate le
prestazioni vengono rimborsate per
l’80% con un minimo non
indennizzabile di € 2.000 e un
massimo di € 8.000
Massimale € 100.000
7
INTERVENTI CHIRURGICI
•
Copertura dei costi globali
dell’intervento
•
Accompagnatore nel limite di € 50
per un massimo di 30 gg
•
Assistenza infermieristica privata
€ 60 per un massimo di 30 gg
Trasporto sanitario € 1.500
•
Trasporto sanitario € 1.500
•
Protesi ortopediche € 1.000
•
Protesi ortopediche € 1.000
•
Trapianto: coperture intervento e
donazione
•
Trapianto: coperture intervento e
donazione
•
Malformazioni congenite per neonati
entro primo anno di età € 10.000 a
neonato
•
Malformazioni congenite per
neonati entro primo anno di età €
10.000 a neonato
•
Copertura dei costi globali
dell’intervento
•
Accompagnatore nel limite di € 50
per un massimo di 30 gg
•
Assistenza infermieristica privata
€ 60 per un massimo di 30 gg
•
8
DIAGNOSTICA E TERAPIA RIABILITATIVA
90 prestazioni di diagnostica
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Radiologia convenzionale (senza contrasto)
Radiologia convenzionale (con contrasto)
Alta Diagnostica per immagini (Ecografie)
Ecocolordopplergrafia
Tomografia computerizzata (TC)
Risonanza Magnetica (RM)
Scintigrafie (medicina nucleare in vivo)
Diagnostica Strumentale
Altre prestazioni sanitarie diagnostiche (biopsie)
Endoscopie diagnostiche
Varie
93 prestazioni di diagnostica
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Radiologia convenzionale (senza contrasto)
Radiologia convenzionale (con contrasto)
Alta Diagnostica per immagini (Ecografie)
Ecocolordopplergrafia
Tomografia computerizzata (TC)
Risonanza Magnetica (RM)
Scintigrafie (medicina nucleare in vivo)
Diagnostica Strumentale
Altre prestazioni sanitarie diagnostiche (biopsie)
Endoscopie diagnostiche
Varie
•
Franchigia € 30
•
TRATTAMENTI FISIOTERAPEUTICI
RIABILITATIVI A SEGUITO DI INFORTUNIO con
ricovero o senza ricovero ma con certificazione
del Pronto Soccorso con successiva
certificazione dello Specialista Ortopedico o del
Fisiatra della struttura pubblica.
•
Fisioterapia per malattia casi particolari ( Ictus
celebrale,infarto, SLA,sclerosi multipla, morbo
di Parkinson, Alzheimer, tunnel carpale
•
Massimale annuo 6000 euro per iscritto
•
Franchigia € 35
MASSIMALE ANNUO
•
€ 6.000
•
NON PIU’ RIMBORSATE PRESTAZIONI FUORI
RETE
9
MATERNITA’
• Rimborso per ecografie e analisi
clinico chimiche in qualsiasi
struttura sanitaria venga
effettuata
• 4 visite ginecologiche ( 6 se a
rischio gravidanza)
• Rimborso per ecografie e
analisi clinico chimiche in
qualsiasi struttura sanitaria
venga effettuata
• 2 visite ginecologiche ( 4 se
a rischio) anche fuori rete
• Rimborso massimo annuale di:
€ 1.000
• In occasione del parto, e previa
presentazione della relativa
cartella clinica, il Fondo
corrisponderà un’indennità di
• € 80
• per ogni giorno di ricovero, per
un massimo di 7 giorni per ogni
ricovero.
• Rimborso massimo annuale di:
€ 700
• In occasione del parto, e
previa presentazione della
relativa cartella clinica, il
Fondo corrisponderà
un’indennità di € 70,00 per
ogni giorno di ricovero, per un
massimo di 7 giorni per ogni
10
ricovero.
Implantologia e odontoiatria
IMPLANTOLOGIA
• Massimale annuo € 2.300
• € 850 per due impianti
• € 450 per un impianto
• Impianti osteointegrati e relative
corone fisse con un minimo di 3
impianti
• Esclusivamente in strutture
convenzionate tramite prenotazione
n° verde
PREVENZIONE ODONTOIATRICA
• 1 Visita specialistica anno
• 1 seduta di igiene orale per ablazione
del tartaro
• Copertura 50%
• 4 estrazioni annue
• Esclusivamente in strutture
convenzionate tramite prenotazione
n° verde
PREVENZIONE ODONTOIATRICA
• 1 Visita specialistica anno
• 1 seduta di igiene orale per
ablazione del tartaro rimborso
integrale se in rete convenzionata.
Fuori rete max rimborsabile € 50
• in strutture convenzionate tramite
prenotazione n° verde
CURE ODONTOIATRICHE
• In qualsiasi struttura, per ogni tipo
di cura, vi sarà un risparmio di €
125 annui
• Qualsiasi intervento potrà
beneficiare di tariffe convenzionate
con assicurazione ( 20/30%)
11
Visite specialistiche
•
Tutte le specializzazioni riconosciute dalla
medicina ufficiale con l’esclusione di
quelle odontoiatriche
•
Tutte le specializzazioni riconosciute
dalla medicina ufficiale con l’esclusione
di quelle odontoiatriche
•
Strutture Convenzionate: Franchigia carico
iscritto € 25, Prenotazione obbligatoria n°
•
Strutture Convenzionate: franchigia di
€ 25
Prenotazione obbligatoria n° verde
verde
•
L’importo della franchigia dovrà essere
corrisposto direttamente alla struttura nella
quale si sostiene la prestazione.
•
L’importo della franchigia dovrà essere
corrisposto direttamente alla struttura nella
quale si sostiene la prestazione.
•
Le visite devono essere coerenti con la
patologia indicata dal medico curante.
•
Le visite devono essere coerenti con la
patologia indicata dal medico curante.
•
Per le visite in strutture pubbliche vengono
rimborsati i ticket
•
•
•
In assenza di specializzazione in provincia è
previsto il rimborso del 75% con un minimo
non indennizzabile di € 60
Massimale annuo
€ 700 full time
•
Per le visite in strutture pubbliche vengono
rimborsati i ticket
•
Massimale annuo € 800
12
Prevenzione
•
Attraverso appuntamento tramite n°
verde in centri convenzionati
Attraverso appuntamento tramite n°
verde in centri convenzionati
•
Prestazioni previste per gli uomini
una volta l’anno (Prevenzione
Cardiovascolare)
•
Prestazioni previste per le donne una
volta l’anno (Prevenzione
Cardiovascolare)
•
Prestazioni previste per gli uomini di
età superiore ai 45 anni una volta
ogni due anni (Prevenzione
Oncologica)
Pacchetto uomo
• Inferiore a 50 anni
• Superiore a 46 anni
• Superiore a 50 anni
Pacchetto donna
• Inferiore a 35 anni
• Superiore a 29 anni
• Superiore a 50 anni
• Superiore a 35 anni
• Superiore a 40 anni
• Superiore a 45 anni
•
Prestazioni previste per le donne di
età superiore ai 35 anni una volta
ogni due anni (Prevenzione
Oncologica)
•
Sindrome metabolica
13
Prevenzione
uomo
•
PROTOCOLLO PREVENZIONE UOMINI ETA’ INFERIORE A
50 ANNI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ALT
AST
GAMMA-GT
BILIRUBINA TOTALE E FRAZIONATA
GLICEMIA
EMOGLOBINA GLICATA
AMILASEMIA
COLESTEROLO TOTALE
HDL COLESTEROLO
LDL COLESTEROLO
TRIGLICERIDI
AZOTEMIA
CREATININEMIA E CALCOLO DELLA CLEARANCE
EMOCROMO E FORMULA LEUCOCITARIA
TEMPO DI TROMBOPLASTINA TOTALE PTT
TEMPO DI PROTROMBINA PT
V.E.S.
ESAME URINE
P.C.R. ALTA SENSIBILITA’
FT3 FT4 TSH
P.S.A.
ELETTROCARDIOGRAMMA
•
PROTOCOLLO PREVENZIONE UOMINI ETA’SUPERIORE
A 45 ANNI ( in aggiunta al protocollo 1)
•
•
VISITA OTORINO
VISITA OCULISTICA
PROTOCOLLO PREVENZIONE UOMINI ETA’
SUPERIORE ANNI 50
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ALT
AST
GAMMA-GT
BILIRUBINA TOTALE E FRAZIONATA
GLICEMIA
EMOGLOBINA GLICATA
AMILASEMIA
COLESTEROLO TOTALE
HDL COLESTEROLO
LDL COLESTEROLO
TRIGLICERIDI
AZOTEMIA
CREATININEMIA E CALCOLO DELLA CLEARANCE
EMOCROMO E FORMULA LEUCOCITARIA
TEMPO DI TROMBOPLASTINA TOTALE PTT
TEMPO DI PROTROMBINA PT
V.E.S.
ESAME URINE
P.C.R. ALTA SENSIBILITA’
FT3 FT4 TSH
P.S.A.
C.E.A. e alfa-FETOPROTEINA
RICERCA SANGUE OCCULTO NELLE FECI
ELETTROCARDIOGRAMMA
VISITA OTORINO
VISITA OCULISTICA
14
Prevenzione
donna 1
•
PROTOCOLLO PREVENZIONE DONNE ETA’ INFERIORE
AI 35 ANNI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ALT
AST
GAMMA-GT
BILIRUBINA TOTALE E FRAZIONATA
GLICEMIA
EMOGLOBINA GLICATA
AMILASEMIA
COLESTEROLO TOTALE
HDL COLESTEROLO
LDL COLESTEROLO
TRIGLICERIDI
AZOTEMIA
CREATININEMIA E CALCOLO DELLA CLEARANCE
EMOCROMO E FORMULA LEUCOCITARIA
TEMPO DI TROMBOPLASTINA TOTALE PTT
TEMPO DI PROTROMBINA PT
V.E.S.
ESAME URINE
P.C.R. ALTA SENSIBILITA’
FT3 FT4 TSH
FERRITINA, SIDEREMIA, TRANSFERRINEMIA
PROTEINA C ANTICOAGULANTE
PROTEINA S
ANTITROMBINA III
ELETTROCARDIOGRAMMA
•
PROTOCOLLO PREVENZIONE DONNE ETA’SUPERIORE
A 29 ANNI (in aggiunta al protocollo 3)
•
VISITA GINECOLOGICA CON PAP TEST
15
Prevenzione
donna 2
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
PROTOCOLLO PREVENZIONE DONNE ETA’ SUPERIORE
A 35 ANNI
ALT
AST
GAMMA-GT
BILIRUBINA TOTALE E FRAZIONATA
GLICEMIA
EMOGLOBINA GLICATA
AMILASEMIA
COLESTEROLO TOTALE
HDL COLESTEROLO
LDL COLESTEROLO
TRIGLICERIDI
AZOTEMIA
CREATININEMIA E CALCOLO DELLA CLEARANCE
EMOCROMO E FORMULA LEUCOCITARIA
TEMPO DI TROMBOPLASTINA TOTALE PTT
TEMPO DI PROTROMBINA PT
V.E.S.
ESAME URINE
P.C.R. ALTA SENSIBILITA’
FT3 FT4 TSH
FERRITINA, SIDEREMIA, TRANSFERRINEMIA
RICERCA SANGUE OCCULTO NELLE FECI
ELETTROCARDIOGRAMMA
VISITA GINECOLOGICA CON PAP TEST
•
PROTOCOLLO PREVENZIONE DONNE ETA’ SUPERIORE
A 40 ANNI ( in aggiunta al protocollo 6 )
•
RX MAMMOGRAFIA BILATERALE
•
PROTOCOLLO PREVENZIONE DONNE ETA’ SUPERIORE
A 45 ANNI ( in aggiunta al protocollo 6 e 7 )
•
•
VISITA OTORINO
VISITA OCULISTICA
16
PRESTAZIONI DIRETTE FONDO EST
Presidi e ausili medici ortopedici ( MASSIMO € 3.000 ANNO )
Il Fondo rimborsa le spese per l’acquisto o il noleggio di presidi, ausili medici ortopedici,
sempre se appositamente prescritti :
•
Ortesi per piede
es.: plantare, supporto calcaneare, ortesi di stabilizzazione della caviglia, ecc.
•
Calzature ortopediche di serie
•
Calzature ortopediche su misura
•
Apparecchi ortopedici per arto inferiore dispositivi per prevenire e correggere le deformità
dell’arto inferiore e dell’anca: non e’ un dispositivo atto alla deambulazione
•
Apparecchi ortopedici per arto superiore dispositivi per prevenire e correggere le
deformità dell’arto superiore
•
Ortesi spinali
es.: corsetto 3 punti, corsetto di declinazione, corsetto per scoliosi, a tre valve, ecc.
•
Ausili per rieducazione di movimento, forza, equilibrio
es.: ginocchiera elastica, ginocchiera elastica con foro rotuleo, dispositivi di trazione
elastomerici, con cinghie di trazione, cavigliere ortopediche, elastiche, bivalva,
pneumatiche, stampelle canadesi, tripodi, ecc.
•
Carrozzine
•
Accessori per carrozzine
•
Ausili per il sollevamento sollevatori mobili, sollevatori a soffitto, ecc.
Le spese vengono rimborsate nella misura dell’80% lasciando a carico dell’iscritto uno
scoperto del 20%.
17
PRESTAZIONI DIRETTE FONDO EST
Fisioterapia da infortunio o patologie particolari ( MASSIMO € 500 ANNO )
» Il Fondo provvede al pagamento delle spese per i trattamenti
fisioterapici esclusivamente a fini riabilitativi nei casi di seguito
indicati:
1. Infortunio in presenza di un certificato di Pronto Soccorso o
di struttura sanitaria che abbia effettuato il primo soccorso.
2. Particolari patologie:
– • Ictus cerebrale e forme neoplastiche invalidanti,la
fisioterapia dovrà essere mirata alla risoluzione delle
conseguenze dirette della patologia;
– • Forme neurologiche degenerative e neuro miopatiche, la
fisioterapia dovrà essere mirata alla risoluzione delle
conseguenze dirette della patologia;
Vedi elenco dettagliato sul sito
http://www.fondoest.it/Upload/Docs/nuove%20prestazioni%20dirette%202011.pdf
18
PRESTAZIONI DIRETTE FONDO EST
Agopuntura manu medica ( MASSIMO € 250 ANNO )
• Il Fondo provvede al pagamento delle spese per
agopuntura effettuata a seguito di malattia o infortunio
esclusivamente a fini antalgici (terapia del dolore).
• Ai fini del rimborso dovrà essere inviata la prescrizione
dello specialista la cui specializzazione sia inerente alla
patologia denunciata indicante la necessità del
trattamento di agopuntura a fini antalgici.
• Il trattamento deve essere effettuato da personale
medico abilitato il cui titolo dovrà essere comprovato dal
documento di spesa (fatture/ricevute).
Modulo “Fisioterapia/presidi” compilato in ogni sua
parte
da inviare a Fondo Est - Ufficio Liquidazioni - Via
Cristoforo
Colombo, 137 – 00147 Roma, (scaricabile
19
Disintossicazione da alcool e droghe
Rimborso per spese sostenute per la
partecipazione a programmi di disintossicazione
presso strutture pubbliche.
Massimale annuo € 500
20