Iter Diagnostico della coppia Infertile
(in assenza di fattori di rischio anamnestici)
Indagini di I° livello
Partner femminile
Partner maschile
• Anamnesi
• Esame obiettivo
• Ecografia pelvica basale
• Anamnesi
• Esame obiettivo
• Esame del liquido seminale
(+ anticorpi anti-sp.zoo)
Esami pre-concezionali
(D.M. 10.09.98)
Partner femminile
Partner maschile
•
•
•
•
•
•
• Elettroforesi emoglobina (se
partner eterozigote per
emoglobinopatia)
• Gruppo sanguigno e fattore rh
• Emocromo
• Resistenze osmotiche
eritrocitarie (se partner
eterozigote per emoglobinopatia)
• HBsAg
• HCV
• HIV
• TPHA-VDRL
•
•
•
•
•
Gruppo TOR[CH]
Elettroforesi emoglobina
Emocromo
Gruppo sanguigno e fattore rh
Test di Coombs indiretto
Resistenze osmotiche
eritrocitarie
PAP test
HBsAg
HCV
HIV
TPHA-VDRL
Nelle coppie infertili con > 12 mesi di ricerca di gravidanza
in assenza di fattori di rischio anamnestici
Partner femminile
Anamnesi
Esame obiettivo
Ecografia pelvica basale
Normale
Partner maschile
Anamnesi
Esame obiettivo
Esame del liquido seminale (+anticorpi)
Normozoospermia
Spermiocoltura e ricerca
mycoplasma e chlamydia
Nelle coppie infertili con > 12 mesi di ricerca di gravidanza
in assenza di fattori di rischio anamnestici
Partner femminile
Anamnesi
Esame obiettivo
Ecografia pelvica basale
Partner maschile
Anamnesi
Esame obiettivo
Esame del liquido seminale (+anticorpi)
Normale
Tampone cervicale
vaginale
Fattore cervicale
Post-coital test
SCMCT
Ab anti-sp.zoo
(siero/muco cervicale)
Normozoospermia
Spermiocoltura e ricerca
mycoplasma e chlamydia
Non esistono a tutt’oggi evidenze scientifiche certe che dimostrino
che tali tests forniscano indicazioni cliniche precise.
Nelle coppie infertili con > 12 mesi di ricerca di gravidanza
in assenza di fattori di rischio anamnestici
Partner femminile
Partner maschile
Anamnesi
Esame obiettivo
Ecografia pelvica basale
Anamnesi
Esame obiettivo
Esame del liquido seminale (+anticorpi)
Normale
Normozoospermia
Tampone cervicale
vaginale
Negativo
Positivo
Antibiotici
Fattore
utero-tubarico-peritoneale
*Isterosalpingografia
*Isterosalpingosonografia
Laparoscopia
Positiva
* Non consentono di escludere
la presenza di un fattore tubarico o peritoneale
Fattore cervicale
Post-coital test
SCMCT
Ab anti-sp.zoo
(siero/muco cervicale)
Spermiocoltura e ricerca
mycoplasma e chlamydia,
Negativa
Terapia
antibiotica
mirata
Verifica dell’esame
seminale dopo 3 mesi
Spermiocoltura
di controllo
Normozoospermia
Non esistono a tutt’oggi evidenze scientifiche certe che dimostrino
che tali tests forniscano indicazioni cliniche precise.
Stop
Nelle coppie infertili con > 12 mesi di ricerca di gravidanza
Partner femminile
Partner maschile
Anamnesi
Esame obiettivo
Ecografia pelvica basale
Anamnesi
Esame obiettivo
Esame del liquido seminale
Patologico o
Presenza di fattori di rischio
Patologico in almeno 2 occasioni
o presenza di fattori di rischio
• Spermiocoltura/tampone uretrale con
ricerca di micoplasma e
clamidia,dopo massaggio prostatico
• Profilo ormonale
• Ecografia scrotale
• Eco-color-doppler scrotale
Nelle coppie infertili con > 12 mesi di ricerca di gravidanza
Partner femminile
Partner maschile
Anamnesi
Esame obiettivo
Ecografia pelvica basale
(masse annessiali, uterine,
difetti uterini)
Profilo ormonale di base
(LH, FSH, E2, PRL, TSH) il 3° gg ciclo
Documentazione ovulazione
Anamnesi
Esame obiettivo
Esame del liquido seminale
Pg medio-luteale
*BBT
*Home-test
* E’ giustificato l’uso
di queste metodiche
alternative
Patologico
Spermiocoltura con ricerca
di mycoplasma e chlamydia,
tampone uretrale dopo massaggio
prostatico
Normale
Positiva
Terapia
antibiotica
mirata
Spermiocoltura
di controllo
Cripto/azoospermia
Oligozoospermia
Negativa
Verifica dell’esame
seminale dopo 3 mesi
Normale
Patologico
Asteno
teratozoospermia
Anamnesi
Esame obiettivo
Profilo ormonale [FSH, LH, T, (INH B)]
AZOOSPERMIA
N
VOLUME TESTICOLARE
Ecografia testicolare
FSH N
TN
(INH B N)
FSH LH
T
(INH B)
Vol eiac.,pH,indici
biochimici, sedim
urine post eiac
SPZ+
A
N
OSTRUZIONI
ACQUISITE
CFTR
TERAPIA MEDICA
REC. SPZ., ART
+
+
CAUSE
CROMOSOMICHE
XXY/MOSAICI
XX; ALT Y
TRASL AUTOS
ALT AUTOS
BIOPSIA
FNAB
PRL
IMAGING
IPOT-IPOFISI
Ricerca
mutaz rec
andr
CARIOTIPO
FRUTTOSIO, ECO-TRUS
CAV
LH/T /N
FSH 
(INH B )
SPZ --
RETROEIACULAZIONE
LH N/ T 
FSH /N
-
-
MICRODEL Y
+
DEL
AZF
-
IPO-IPO
CENTRALE
FUNZIONALE
KAL,DAX 1
bLH,GnRH-R
+
IPO-IPO
CENTRALE
ORGANICO
PROP1
XES1
OLIGOZOOSPERMIE GRAVI (1-5 mil/mL)
Anamnesi
Esame Obiettivo
Esami batteriologici negativi
Oppure conferma <5 mil/ml
dopo terapia antibiotica
Conferma <5 mil/ml dopo 36 mesi rimozione fattori
esogeni
Profilo ormonale: FSH, LH, T
Vol. Test. N
FSH
N
Ecografia testicolare
Nodulo
testicolare
Anomalie
epididimo
Normale
Markers
Cisti
espl scrotale?
Alteraz
Malformative
eco TRUS
mutaz CFTR (casi selezionati)
Flogosi
anti-infiamm
Sospetto Varicocele
Ecocolor Doppler
scrotale
Conferma,grading*
CARIOTIPO
MICRODELEZIONI CROMOSOMA Y
OLIGOZOOSPERMIE MODERATE (5-20 mil/mL)
Anamnesi
Esame Obiettivo
Sp.coltura (anche per M e C)
Ur.coltura 1° mitto
+
Terapia antibiotica
3 mesi
Profilo ormonale: FSH, LH, T, PRL
conferma
5-20 mil/ml
Vol. Test. N
FSH N o 
Rimozione fattori esogeni
Farmaci, anabolizzanti,
alcool, tabagismo, ecc.
FSH, LH, T  PRL 
Rivalutazione seminale
conferma
5-20 mil/ml
normalizzazione
3 mesi
Ecografia testicolare
Rivalutazione seminale
IMAGING IPOT/IPOF
Sospetto varicocele
normalizzazione
Normale
Anomalie
epididimo
Nodulo
testicolare
Markers
CARIOTIPO:
1) < 10 mil/mL
2) >10 mil/ml (se anamnesi familiare + per
poliabortività, infertilità)
EcoDoppler scrotale
Conferma, grading*
Microdelezioni Cr. Y
se n° sp.zoi < 10 mil/ml
in assenza di altre cause note di
oligozoospermia moderata
ASTENOZOOSPERMIA
Anamnesi
Esame obiettivo
Sp.coltura (anche per Mic. e Cl.)
Ur.coltura 1° mitto
+
Terapia antibiotica
Es. L.S. + Ab
Caratteristiche
reologiche (volume, pH,
viscosità, agglutinazioni)
Biochimica seminale
Conferma astenozoospermia
Fattori esogeni
(fumo, alcool, farmaci,…)
Rimozione
3 mesi
Rivalutazione seminale
Normalizzazione dei
parametri seminali
3 mesi
Rivalutazione seminale
Normalizzazione dei
parametri seminali
(motilità e Ab)
Eco/doppler scrotale
Ecografia prostatovescicolare
Testicolopatie
Patologie prostato-vescicolari
Varicocele
Trattamento e rivalutazione seminale
Dosaggio
FSH,LH,T,PRL,E2
(se presenti segni clinici di
ipogonadismo/iperPRL)
Cause genetiche (?)
Analisi dineine (in presenza di
alterazioni severe della motilità
e/o in presenza di bronchiectasie,
inf. polmonari ricorrenti)
Ruolo dell’andrologo
Coppie con subfertilità
Alla fine del processo diagnostico e terapeutico…
Valore soglia del numero di spermatozoi mobili (motilità rettilinea)
recuperati dopo tecniche di capacitazione come dirimente al fine di
indirizzare la coppia verso i protocolli di trattamento più adeguati:




Normale (inf. idiopatica): >10 mil/mL
Lieve: >5<10 mil/mL
Moderata: >2<5 mil/mL
Severa: <2 mil/mL
 Il numero minimo di spermatozoi mobili post-capacitazione richiesto
per poter effettuare una IUI è >2 mil/mL
 N.B. In ogni caso con atipie <70%