Il trattamento chirurgico
del piede diabetico acuto
Dott. R. Da Ros
Centro diabetologico Monfalcone
Piede acuto: infezione
International Consensus on the Diabetic Foot
L’infezione nel piede diabetico
costituisce una minaccia per l’arto
inferiore e deve essere trattata
empiricamente ed in maniera
aggressiva.
Infezione nel piede diabetico
Lo sviluppo di un’infezione nel piede diabetico
presenta:
Impatto sulla qualità di vita
Necessità di visite mediche
Necessità di terapia antibiotica
Trattamento locale della lesione
Necessità spesso di intervento chirurgico
Complicanza che spesso richiede ospedalizzazione e
risulta un evento che può portare ad amputazione:
2/3 amputazioni sono conseguenza di lesione infetta
Piede Diabetico Acuto:
come riconoscerlo?
Piede Diabetico Acuto: ispezione
• Presenza di lesione
• Fuoriuscita di pus
• Eritema/Arrossamento
Piede Diabetico Acuto: ispezione
Gonfiore
• Alterazioni cutanee: cellulite, bolle,
necrosi, chiazze bluastre
• Linfangite
Piede Diabetico Acuto: palpazione
• Zone fluttuanti
• Crepitii
• Dolore
• Calore
• Movimento anomalo dita
• Spremitura lungo i compartimenti
Linee guida: diagnosi infezione
• Va valutata la presenza di infezione in
ogni paziente con lesioni
• Diagnosi: segni clinici di infiammazione
No solo esame colturale
• La severità dell’infezione deve essere
valutata dopo debridement del callo o
del tessuto necrotico
Piede Diabetico Acuto: profondità lesione
Debridement callosità e necrosi
Probe to bone test
• Fondamentale la valutazione profondità per:
Stabilire corretta gravità della lesione
Escludere la presenza di infezioni profonde
che necessitano di trattamento chirurgico
Gravità infezione
• Lieve:
≥2 manifestazioni tra: eritema<2cm, dolore,
calore, gonfiore
Limitato a cute o tessuti sottocutanei superficiali
• Moderata:
non segni sistemici, cellulite, linfagite,
interessamento fascia, ascesso profondo, gangrena,
coinvolgimento di tendini, muscoli, articolazioni, ossa
• Severa:
segni sistemici (febbre, tachicardia,
ipotensione, vomito, leucocitosi, acidosi, iperglicemia)
Linee guida: gestione infezione
Ricovero per i pazienti con infezioni severe
Gestione domiciliare se infezione moderata o lieve
Ricovero se scarsa compliance, procedure
chirurgiche
Caratteristiche sistemiche
Segni e sintomi di infezione possono mancare:
• Febbre
• Aumento dei leucociti
• Elevata PCR
• Aumento velocità di sedimentazione
Caratteristiche sistemiche: leucocitosi
J Am Podiatr Med Assoc. 1996 May;86(5):224-7. Value of white blood cell
count with differential in the acute diabetic foot infection.
Armstrong DG, Perales TA, Murff RT, Edelson GW, Welchon JG.
338 consecutive admissions (203 males, 135 females, mean age
of 60.2 +/- 12.9 years) with a primary diagnosis of diabetic foot
infection
Normal polymorphonuclear leukocyte values were present in
83.7% of subjects.
diagnosis of a diabetic pedal infection is made primarily on the
basis of clinical signs and symptoms, and that a normal white
cell count and white cell differential should not deter the
physician from taking appropriate action to mitigate the
propagation of a potentially limb-threatening pedal infection.
Piede acuto: quadri clinici
• Ascesso
• Fascite necrotizzante
• Gangrena
Piede acuto: ascesso
• Subepidermico
• Sottocutaneo
• Profondo
Piede acuto: fascite necrotizzante
• life threatening infection
• Coinvolgimento della fascia profonda con
necrosi dei tessuti sottocutanei
• Assenza di coinvolgimento muscolare
• Germi coinvolti :
1) anaerobi: peptostreptococcus,
clostridium, bacteroides
2) aerobi: s. aureus, s. pyogenes
Fascite necrotizzante: quando?
• Lesione maleodorante
• Cellulite estesa
• Necrosi cutanea
• Chiazze bluastre
• Bolle emorragiche
Fascite necrotizzante
Piede acuto: gangrena
La iniziale e preliminare linea di amputazione
deve essere abbastanza vicina ai margini della
gangrena
Se i margini di incisione si dimostrano non vitali
si deve condurre la resezione ad un livello
ancora più prossimale
Gangrena gassosa
Presenza di crepitii nella palpazione della
superficie del piede è indicativo della
presenza di gas nei tessuti molli
Infezione severa
Piede acuto: trattamento
Piede Acuto: obiettivi del
trattamento
Controllo dell’infezione locale
Controllo dell’infezione sistemica
Bonifica dei tessuti coinvolti con
attenzione alla funzionalità dell’appoggio
residuo
Rivascolarizzazione sufficiente per la
guarigione chirurgica
Trattamento chirurgico dell’ascesso
• Valutazione dell’area da trattare
• Incisione dell’area sospetta
• Incisioni ampie e profonde a volte combinate
plantari e dorsali
• Demolizione dei tessuti coinvolti dall’infezione e
asportazione dei tessuti non ben vascolarizzati
(tendini, capsule, cartilagine)
• Amputazioni minori
• Specillazione prossimale delle guaine tendinee
• Eliminazione dei tramiti fistolosi
• Posizionamento di drenaggi in para
• Abbondante irrigazione con soluzioni antisettiche
Compartimenti piede
dorsale
interosseo
mediale
laterale
centrale
Incisione compartimento dorsale
Incisione compartimento dorsale
Incisione compartimento plantare
centrale
Incisione compartimento laterale
Incisione compartimento
interosseo
Incisione compartimento mediale
Debridement chirurgico precoce
Due studi in letteratura:
Surgery + antibiotico vs antibiotico
Risultato: riduzione rischio amputazione
maggiore con trattamento chirurgico
• 27% vs 13%
• 8% vs 0%
Linee guida: procedure chirurgiche
• Tutti i pazienti con segni sistemici dovrebbero
essere valutati per fascite necrotizzante,
gangrena o ascesso profondo che necessitano di
intervento chirurgico urgente.
Il precoce intervento chirurgico per infezioni
severe o moderate può ridurre il rischio di
amputazione maggiore
• Le procedure chirurgiche dovrebbero essere
praticate da personale esperto ed includere la
rimozione del tessuto necrotico
E’ sufficiente il trattamento
chirurgico?
E’ neccessario un approccio multidisciplinare nel
trattamento dell’infezione del piede che
comprenda:
aggressivo ed accurata detersione della lesione
trattamento antibiotico
adeguato apporto vascolare
controllo metabolico
riduzione del carico della pressione plantare
E’ neccessario un approccio multidisciplinare nel
trattamento dell’infezione del piede che
comprenda:
aggressivo ed accurata detersione della lesione
trattamento antibiotico
adeguato apporto vascolare
controllo metabolico
riduzione del carico della pressione plantare
Linee guida: trattamento antibiotico
• Lesioni non infette clinicamente non richiedono
terapia antibiotica
• Per lesioni infette l’antibiotico dovrebbe essere
mirato ai patogeni con uno spettro più stretto
possibile
• I dati disponibili non evidenziano preferenze per
nessun particolare regime antibiotico, classe, via
di somministrazione, durata
Linee guida: trattamento antibiotico
Terapia antibiotica iniziale: empirica
Efficace contro Staphylococco aureo, aerobi
streptococchi
Efficace contro MRSA se il paziente ha fattori di
rischio per questo patogeno
Efficaci contro gram negativi se infezione severa o
se alta prevalenza
Linee guida: trattamento antibiotico
•
Infezione severa: antibiotico parenterale
(almeno nei primi giorni)
• Infezioni lievi o moderate: antibiotico orale
(parenterale se intollerante ad antibiotico orale,
patogeni resistenti).
Durata: 1-2 settimane, fino a 4 nei casi più seri
•
Antibiotico può essere sospeso quando segni e
sintomi di infezione sono stati risolti anche se
la lesione non è risolta
Linee guida: trattamento antibiotico
• Le colture ottenute da tamponi superficiali
presentano molti contaminanti, le colture da
tessuto profondo aiutano ad ottimizzare la
terapia antibiotica
• Ottenuto l’antibiogramma considera un
cambiamento verso un regime antibiotico più
specifico mirato ai patogeni isolati considerando
la risposta clinica al trattamento empirico
Linee guida: trattamenti adiuvanti
• Antimicrobici topici
• Granulocyte colony stimulating factors
• Ossigeno terapia iperbarica
Trattamento topico: antisettici
Due studi in letteratura:
Acqua superossidata vs sapone o
iodopovidone
Risultato:
riduzione cellulite perilesionale 81% vs 44%
riduzione durata antibiotico 10,1 vs 15,8 gg
Granulocyte-colony stimulating
factor
• L’aggiunta di G-CSF non modifica l’outcome
sulla risoluzione dell’infezione o la
guarigione della lesione
• Riduce il ricorso ad interventi chirurgici
• Riduce l’ospedalizzazione mantenendo
inalterata la durata della terapia
antibiotica
Terapia iperbarica
• Un solo studio sulle infezioni del piede
diabetico
30 pazienti arruolati
Risultati:
Non differenze significative sul numero di
colture positive, amputazioni minori e
maggiori, degenza ospedaliera
Trattamento Post-operatorio
Appropriata terapia antibiotica
Trattamento quotidiano della lesione
Valutazione dei globuli bianchi e PCR
Scarico della lesione
Delimitazione della cellulite
Esperienza ambulatorio
piede diabetico Monfalcone
Ambulatorio piede diabetico Monfalcone
casistica 2009-2011
500-600 visite/anno per nuove lesioni
65 flemmoni
67 infezioni acute profonde senza ascesso
Caratteristiche dei pazienti
132 Pazienti
età
71,9 + 11,1 anni
Sesso
106 M ; 24 F
Diabete Tipo I
6%
Diabete Tipo 2
94 %
Durata del diabete
20,9 + 9,77 anni
Emoglobina Glicata
7,6 %
Insufficienza renale cronica*
44,5%
GFR (MDRD)
63,28 + 34,1 ml/min/1,73m2
Caratteristiche delle lesioni
132 Pazienti
Arteriopatia Periferica
73 %
Neuropatia Periferica
85 %
Lesione Ulcerativa Preesistente
55,5 %
Durata Media dell’Ulcera
77,2 giorni + 45
Storia di Ulcere
40%
Pregresse Amputazioni Minori
15,3%
Antibiotico Terapia in atto alla Ia valutazione
47,8% dei pz già
in terapia AB
Microbiologia
Compartimenti piede coinvolti
26% dorsale
2% interosseo
8% mediale
12% laterale
43% centrale
9% centrale+dorsale
Trattamento flemmoni
Drenaggio chirurgico in urgenza
(max entro 6 ore dalla diagnosi)
Avvio terapia antibiotica
Ricovero ospedaliero per il 61%
39% gestiti a domicilio (72% comp. dorsale)
Outcome
•
•
•
•
•
•
Solo drenaggio
Amputazione Dito
Amputazione Raggio
Transmetatarsale
Chopart
BKA
5%
25%
51%
13%
3%
3%
Incisione compartimento plantare
centrale
Incisione compartimento mediale
Incisione compartimento mediale
Incisione compartimento dorsale
Incisione compartimento dorsale
Take home message
Lesione lunga durata
Esplorazione della lesione
Antibiotico terapia
Drenaggio chirurgico urgente