Il gruppo Helsana comprende Helsana Assicurazioni SA,
Helsana Assicurazioni integrative SA, Helsana Infortuni SA,
Avanex Assicurazioni SA, Progrès Assicurazioni SA e
Sansan Assicurazioni SA.
Contratto n.
Notifica di malattia
Assicurazione collettiva d’indennità giornaliera per il lavoratore
1. Datore
di lavoro
Nome e indirizzo con NPA
Telefono
Gruppo di persone (ramo d’impresa)
2. Persona
assicurata
Cognome, nome e indirizzo con NPA
Uomo
3. Impiego
Data di nascita
N. AVS (13 cifre)
Nazionalità
Telefono
Lingua
Donna
Attività professionale abituale Professione appresa
Data d’entrata
Rapporto lavorativo disdetto per il / a tempo determinato fino al
Quadri
Qualificato
Semiqualif.
Non qualif.
Apprendista
Praticante
Altro
4. Orario di laGiorni
voro per sett.
5. Lavoratrice/ore
straniera/o
Ore
Occupazione
regolare
irregolare
Ore fatte normalmente in ditta
Soggetto all’imposta alla fonte?
Sì
No
Se sì, n. RCS (oppure allegare una copia del libretto)
temporanea
lavoro a orario ridotto
Permesso lungo (B-EG)
Permesso annuale (B)
Domiciliata/o (C, C-EG)
Permesso breve (L, L-EG)
Frontaliere (G,G-EG)
Richiedente l’asilo (N)
Ammissione provvisoria (F)
6. Incapacità
al lavoro
Ultimo giorno di lavoro prima dell’ILA
Da data
Fino a data
Durata prevista
Malattia
Infortunio
Maternità, data di nascita prevista
Incapacità lavorativa
7. Medico curan- Nome e indirizzo con NPA
te/ospedale
8. Salario
(secondo AVS,
risp. polizza,
se stabilito
diversamente)
9. Recapito di
pagamento
Data prima visita medica
CHF
Salario di base lordo prima dell’inizio dell’incapacità al lavoro, risp. la media degli ultimi
12 mesi in caso d’impiego lavorativo irregolare (al mese senza tredicesima)
Indennità di carovita
CHF o %
Cottimo/Provvigione
CHF o %
Assegno per i figli/familiare
CHF o %
Indennità per le vacanze
CHF o %
Indennità per i giorni festivi
CHF o %
Gratificazioni/Tredicesima
CHF o %
Altre indennità, genere
CHF o %
Prestazioni in natura, genere
CHF o %
all’ora (1)
al giorno (2)
al mese (3)
Come finora
Nome del titolare del conto
Nome e indirizzo della banca
N. del conto postale
N. del conto bancario
Versamento a
Datore di lavoro
N. IBAN
all’anno (4)
N. clearing della banca
Assicurata/o
10. Assicurazione Effettuata la notifica per il rilevamento tempestivo?
per l’invalidità Eseguito l’annuncio AI?
HEL-00139-it-0314-0004-25973
%
No
No
Sì, il
Sì, il
11. Altre
prestazioni
assicurative
La persona assicurata ha già diritto ad altre indennità giornaliere o rendite presso: cassa malati,
SUVA o assicurazione obbligatoria contro gli infortuni, AI, AVS, assicurazione militare, cassa disoccuSe sì, n. di polizza
pazione, assicurazione privata?
Sì
No
Nome dell’assicuratore?
12. Assicuratore
LPP
Nome dell’assicuratore LPP
Luogo e data
Va a:
Helsana Assicurazioni SA
Timbro e firma del datore di lavoro
Lavoratore
Il gruppo Helsana comprende Helsana Assicurazioni SA,
Helsana Assicurazioni integrative SA, Helsana Infortuni SA,
Avanex Assicurazioni SA, Progrès Assicurazioni SA e
Sansan Assicurazioni SA.
Contratto n.
Notifica di malattia
Assicurazione collettiva d’indennità giornaliera per il lavoratore
1. Datore
di lavoro
Nome e indirizzo con NPA
Telefono
Gruppo di persone (ramo d’impresa)
2. Persona
assicurata
Cognome, nome e indirizzo con NPA
Uomo
3. Impiego
Data di nascita
N. AVS (13 cifre)
Nazionalità
Telefono
Lingua
Donna
Attività professionale abituale Professione appresa
Data d’entrata
Rapporto lavorativo disdetto per il / a tempo determinato fino al
Quadri
Qualificato
Semiqualif.
Non qualif.
Apprendista
Praticante
Altro
4. Orario di laGiorni
voro per sett.
5. Lavoratrice/ore
straniera/o
Ore
Occupazione
regolare
irregolare
Ore fatte normalmente in ditta
Soggetto all’imposta alla fonte?
Sì
No
Se sì, n. RCS (oppure allegare una copia del libretto)
temporanea
lavoro a orario ridotto
Permesso lungo (B-EG)
Permesso annuale (B)
Domiciliata/o (C, C-EG)
Permesso breve (L, L-EG)
Frontaliere (G,G-EG)
Richiedente l’asilo (N)
Ammissione provvisoria (F)
6. Incapacità
al lavoro
Ultimo giorno di lavoro prima dell’ILA
Da data
Fino a data
Durata prevista
Malattia
Infortunio
Maternità, data di nascita prevista
Incapacità lavorativa
7. Medico curan- Nome e indirizzo con NPA
te/ospedale
8. Salario
(secondo AVS,
risp. polizza,
se stabilito
diversamente)
9. Recapito di
pagamento
Data prima visita medica
CHF
Salario di base lordo prima dell’inizio dell’incapacità al lavoro, risp. la media degli ultimi
12 mesi in caso d’impiego lavorativo irregolare (al mese senza tredicesima)
Indennità di carovita
CHF o %
Cottimo/Provvigione
CHF o %
Assegno per i figli/familiare
CHF o %
Indennità per le vacanze
CHF o %
Indennità per i giorni festivi
CHF o %
Gratificazioni/Tredicesima
CHF o %
Altre indennità, genere
CHF o %
Prestazioni in natura, genere
CHF o %
all’ora (1)
al giorno (2)
al mese (3)
Come finora
Nome del titolare del conto
Nome e indirizzo della banca
N. del conto postale
N. del conto bancario
Versamento a
Datore di lavoro
N. IBAN
all’anno (4)
N. clearing della banca
Assicurata/o
10. Assicurazione Effettuata la notifica per il rilevamento tempestivo?
per l’invalidità Eseguito l’annuncio AI?
HEL-00139-it-0314-0004-25973
%
No
No
Sì, il
Sì, il
11. Altre
prestazioni
assicurative
La persona assicurata ha già diritto ad altre indennità giornaliere o rendite presso: cassa malati,
SUVA o assicurazione obbligatoria contro gli infortuni, AI, AVS, assicurazione militare, cassa disoccuSe sì, n. di polizza
pazione, assicurazione privata?
Sì
No
Nome dell’assicuratore?
12. Assicuratore
LPP
Nome dell’assicuratore LPP
Luogo e data
Copia per il datore di lavoro
Timbro e firma del datore di lavoro
Lavoratore
Il gruppo Helsana comprende Helsana Assicurazioni SA,
Helsana Assicurazioni integrative SA, Helsana Infortuni SA,
Avanex Assicurazioni SA, Progrès Assicurazioni SA e
Sansan Assicurazioni SA.
Contratto n.
Foglio per l’indennità giornaliera
1. Datore
di lavoro
Nome e indirizzo con NPA
Telefono
Gruppo di persone (ramo d’impresa)
2. Persona
assicurata
Cognome, nome e indirizzo con NPA
Uomo
3. Impiego
Donna
Data di nascita
N. AVS (13 cifre)
Nazionalità
Telefono
Lingua
Attività professionale abituale Professione appresa
Data d’entrata
Rapporto lavorativo disdetto per il / a tempo determinato fino al
Quadri
Qualificato
Semiqualif.
Non qualif.
Apprendista
Praticante
Altro
4. Orario di laGiorni
voro per sett.
Ore
Ore fatte normalmente in ditta
Occupazione
regolare
irregolare
temporanea
lavoro a orario ridotto
Indicazioni per la persona assicurata
Questo foglio per l’indennità giornaliera rimane al paziente. Egli deve presentarlo ad ogni visita medica e al momento della ripresa del lavoro deve
riconsegnarlo immediatamente al datore di lavoro. In caso d’incapacità lavorativa di lunga durata, questo foglio deve essere presentato al datore
di lavoro alla fine di ogni mese, affinché possa essere fatto un conteggio mensile delle indennità. Questo foglio per l’indennità giornaliera non
costituisce un riconoscimento dell’obbligo a prestazioni.
Annotazioni del medico
Malattia
Infortunio
Incapacità al lavoro
Data della
visita effettuata
Grado
Validità dal
*1
*2
Intensità di lavoro ragionevolmente esigibile in % dell’attività usuale
Ore di presenza in ditta ragionevolmente esigibili
Intensità di
Prossima valuta- lavoro ragiozione dell’incapa- nevolmente
Validità fino al cità lavorativa il
esigibile *1
Durata di presenza ragionevolmente
esigibile*2
HEL-00139-it-0314-0004-25973
Timbro del medico
Va a: persona assicurata ➨ datore di lavoro ➨ Helsana Assicurazioni SA
Firma del
medico
Annotazioni
datore di lavoro
Firma del
datore di lavoro
Persona assicurata
Contratto n.
Annotazioni del datore di lavoro
In caso di paga oraria o giornaliera: indicare l’effettiva perdita di lavoro in ore risp. in giorni secondo l’orario di lavoro convenuto
nel contratto di lavoro (vedi contratto di lavoro, CCL risp. CNM)
Giorno gen.
feb.
mar.
apr.
mag.
giu.
lug.
ago.
sett.
ott.
nov.
dic.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
Ripresa del lavoro
Data
A tempo pieno
Parzialmente al
%
Data
A tempo pieno
Parzialmente al
%
Osservazioni
Luogo e data
Timbro e firma del datore di lavoro