Cesena, D. De Paoli -AOGOI- Marzo 2012
Trattamento chirurgico del Prolasso Uterino
ISTERECTOMIA?
Daniela De Paoli
Ospedale Maurizio Bufalini
U.O. Ginecologia ed Ostetricia
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Cesena, D. De Paoli -AOGOI- Marzo 2012
Prolasso degli Organi Pelvici
50 % della popolazione femminile > 50 anni di età
Qualità di vita !
Incidenza chirurgia del prolasso
1,5 - 4,9 per 1000 donne (Burgio K, 2004)
Reinterventi: 13 - 30%
Percentuale maggiore di reinterventi riguarda Il
“prolasso anteriore”
Olsen AL.(1997); Clark A. (2003)
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%
Lifetime risk: 11%
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Prolasso degli Organi Pelvici
• Prolasso Anteriore
• Prolasso Apicale:
– utero
– cervice
– volta vaginale
• Prolasso Posteriore
Il “prolasso apicale”: è il più frequente
Il “prolasso anteriore” senza “prolasso apicale”:
è poco frequente
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Prolasso Apicale
adeguato supporto dell’apice vaginale
tenuta nel tempo e qualità
della correzione di un prolasso
The “Surgery for Pelvic Organ Prolapse Committee”
of the 3rd International Consultation on Incontinence
noted that “the apex is the keystone of pelvic organ
support . . . the best surgical correction of the
anterior and posterior walls is doomed to failure
unless the apex is adequately supported.”
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Cesena, D. De Paoli -AOGOI
AOGOI-- Marzo 2012
Prolasso uterino, associato o
meno al prolasso della parete
vaginale, anteriore e/o posteriore
Esistono numerose tecniche chirurgiche volte a
ripristinare la normale anatomia della pelvi.
LA PROCEDURA CHIRURGICA STANDARD
COMPRENDE L’ISTERECTOMIA
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Le opinioni divergenti dei chirurghi:
motivazioni
“a favore” e “contro” l’isterectomia
A favore
• Riduce il rischio di
recidiva del prolasso
• Evita il rischio di
patologie uterine
misconosciute e future
quali il cancro
Contro
• Determina una neuropatia
causa di indebolimento delle
naturali strutture di sostegno
• Favorisce la comparsa o il
peggioramento della
incontinenza urinaria
• Peggiora l’impatto sulla
funzione sessuale
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A favore dell’isterectomia:
Evita il rischio di patologie uterine
misconosciute e future quali il cancro
Comunque, percentuali non significative !
2,6 % lesioni (pre-maligne e maligne)
non diagnosticate
(di cui 0,3% carcinomi endometriali)
- tutte in post-menopausa Frick AC et al. Risk of unanticipated abnormal gynecologic pathology at the time
of hysterectomy for uterovaginal prolapse. Am J Obstet Gynecol. 2010
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Cancro dell’Endometrio
Il 1°
1°fra i tumori ginecologici nei paesi occidentali
Incidenza:: 2/100.000/anno sotto ai 40 anni
Incidenza
40-50/100.000/anno dopo 60 anni
Sopravvivenza:
Tumore limitato all’utero: 72%
Sopravvivenza globale a 5 anni: 76.5%
Sopravvivenza al I° stadio:: 90%
Jemal et al, CA Cancer J Clin 2005
Contro l’isterectomia:
Favorisce la comparsa o il peggioramento
della incontinenza urinaria
Comunque, dati non significativi !
Viaviane Dietz, Int Urogynecol J 2010;21:209-216
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Contro l’isterectomia:
Peggiora l’impatto sulla funzione sessuale
Comunque, esistono dati contrastanti !
Jeng CJ et al.
“Sexual functioning after vaginal hysterectomy or transvaginal sacrospinous
uterine suspension for uterine prolapse: a comparison”. J Reprod Med. 2005
Cesena, D. De Paoli -AOGOI- Marzo 2012
Jeng CJ et al, 2005
• Studio prospettico
• 158 pazienti con prolasso uterino moderato-severo
(età < 50 anni, sessualmente attive):
- 78 pazienti: isterectomia vaginale (TVH)
- 80 pazienti: isteropessi transvaginale al sacro-spinoso (SSUS)
• Valutazione prima e dopo 6 mesi dall’intervento
• Scala analogica di valutazione (interesse sessuale, soddisfazione,
frequenza dei rapporti e orgasmi)
• Questionari mirati
CONCLUSIONI
“no significant difference in postoperative sexual functioning between
women with and without preservation of the uterus in correcting uterine prolapse”
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PROLASSO UTERINO
ISTERECTOMIA, SI o NO ?
E’ necessario anche considerare:
MOLTEPLICITA’ E TIPOLOGIA DEGLI INTERVENTI
INFATTI……….
CON o SENZA Isterectomia:
• Chirurgia tradizionale fasciale
• Chirurgia protesica
Con 3 vie di accesso
chirurgiche:
• addominale
• laparoscopica
• vaginale
In generale, dati clinici insufficienti
per conclusioni appropriate
per decidere l’isterectomia
• Tecniche chirurgiche svariate
• Confronti difficoltosi per casistica scarsa
• Studi randomizzati insufficienti
“no proper randomized trial of hysterectomy versus non hysterectomy in
uterine prolapse repair has yet been done (and certainly, will not be
easy to do)”
Walters MD. Uterovaginal prolapse in women desiring uterine preservation. Int Urogynecol J 2008;19 (11):1465–1470
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AOGOI-- Marzo 2012
Chirurgia fasciale
2 soli studi randomizzati in donne con Prolasso Uterino stadio >/= II°
confronto:
isteropessi al sacrospinoso per via vaginale
Vs
isterectomia vaginale
(con sospensione della volta vaginale al legamento utero-sacrale o sacrospinoso)
risultati consistenti
La percentuale di ricorrenza del Prolasso Uterino dopo 9-12 mesi, è risultata più alta nelle
donne sottoposte a isteropessi in entrambi i trials:
• Dietz V. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2010;21(2):209-16
(27 versus 3 percent) statisticamente significativo
• Carram o Col Bras Cir. 2009 Feb;36(1):65-72
(25 versus 13 percent)
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AOGOI-- Marzo 2012
Detollenaere RJ et al ,2011. Uterus preserving surgery versus vaginal
hysterectomy in treatment of uterine descent: a systematic review,
• Review sistematica
• 1 trial randomizzato e 5 studi di coorte.
• 8 studi comparativi selezionati
• Parametri valutati: anatomici, sintomi prolasso, nicturia, defecazione,
funzione sessuale, quaità di vita, tempi operatori, giorni ospedalizzazione,
perdite ematiche, complicazioni, recupero postoperatorio.
• Tipi di intervento confrontati:
- conservazione utero vs isterectomia vaginale
- tecniche chirurgiche: fissazione al sacrospinoso, intervento di Manchester
Fothergill, isteropessi addominale, “intra-vaginal sling” (IVS)
CONCLUSIONI
• Non esiste chiara preferenza tra conservazione utero e isterectomia
• Studi randomizzati di qualità insufficiente
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Chirurgia protesica
Isterectomia vs Conservazione dell’utero
Pochissimi studi in letteratura
D. Mc DERMOTT, 2011
Surgical outcomes following total Prolift: Colpopexy versus hysteropexy
Protesi “Total Prolift”
assenza di confronti tra colpopessi (TPC) e isteropessi (TPH)
Al momento non è chiaro qual’è il trattamento chirurgico
appropriato di una paziente programmata per un Total Prolift con utero in sede
Scopo dello studio:
determinare differenze nei risultati peri- e post-chirurgici
nelle pazienti sottoposte a TPC e TPH.
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Chirurgia protesica
Isterectomia vs Conservazione dell’utero
D. Mc DERMOTT, 2011
Surgical outcomes following total Prolift: Colpopexy versus hysteropexy
•
•
•
•
•
Tipo di studio: coorte retrospettivo
89 pazienti: - 65 gruppo TPC (total Prolift colpopexy)
- 24 gruppo TPH (total Prolift hysteropexy )
Gruppo TPC:
- 63 pazienti già isterectomizzate
- 2 pazienti isterectomizzate al momento dell’impianto protesico.
Follow-up: 6-12 mesi
Parametri valutati:
- stadio del prolasso (POP-Q)
- complicanze
- tempi chirurgici
- attività sessuale e dispareunia
- sintomi relativi a prolasso
- grado di soddisfazione
- perdite ematiche
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Chirurgia protesica
Isterectomia vs Conservazione dell’utero
D. Mc DERMOTT, 2011
Surgical outcomes following total Prolift: Colpopexy versus hysteropexy
RISULTATI
Parametri valutati: No differenze significative
TPC e TPH: outcomes chirurgici simili (tranne per il punto C del POP-Q
che risulta essere più corto nella conservazione dell’utero)
La differenza nella misura del punto C
potrebbe diventare clinicamente
rilevante nel follow-up post-chirurgico
più lungo.
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Chirurgia protesica
Isterectomia vs Conservazione dell’utero
D. Mc DERMOTT, 2011
Surgical outcomes following total Prolift: Colpopexy versus hysteropexy
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Chirurgia protesica
Isterectomia vs Conservazione dell’utero
LI-CHING CHU, 2011
Comparison of short-term outcomes following pelvic reconstruction
with Perigee and Apogee systems: hysterectomy or not?
• 91 donne con utero
• Due gruppi: a) n:39 con isterectomia, b) n:52 con
conservazione dell’utero
• Stadio: stadio III–IV (sec. POP-Q system)
• Chirurgia pelvica: ricostruttiva vaginale con Perigee e
Apogee systems
• Follow-up medio: 8.9 mesi (range, 0.9–26.5).
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Chirurgia protesica
Isterectomia vs Conservazione dell’utero
LI-CHING CHU, 2011
Comparison of short-term outcomes following pelvic reconstruction
with Perigee and Apogee systems: hysterectomy or not?
Conclusioni
Nessuna differenza significativa
Unico vantaggio:
tempi operatori più brevi con conservazione dell’utero
(minori perdite ematiche, minore durata cateterizzazione urinaria)
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Chirurgia protesica
Isterectomia vs Conservazione dell’utero
LI-CHING CHU, 2011
Comparison of short-term outcomes following pelvic reconstruction
with Perigee and Apogee systems: hysterectomy or not?
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Chirurgia protesica
Isterectomia vs Conservazione dell’utero
LI-CHING CHU, 2011
Comparison of short-term outcomes following pelvic reconstruction
with Perigee and Apogee systems: hysterectomy or not?
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Chirurgia addominale-laparoscopica
Con conservazione dell’utero
ELISABETTA COSTANTINI, 2010
Five-year outcome of uterus sparing surgery for pelvic organ
prolapse repair: a single-center experience
55 pazienti con prolasso sintomatico:
- 16 stadio I
- 25 stadio II
- 14 stadio III
47 isterocolposacropessie addominali
8 isterocolposacropessie laparoscopiche
Follow-up: 5 anni
Risultato (successo nella correzione anatomica):
100% compartimento apicale
80% altri compartimenti
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Casistica personale
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Colpoisterectomie con protesi
(2003 – 2011)
•42: IVS posteriore
126
(polipropilene multifilamento microporoso)
colpoisterectomie
•84: Apogee, Perigee,
Avaulta Post, Elevate post
(polipropilene monofilamento macroporoso)
Valutazione in follow-up delle “erosioni”
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Colpoisterectomie con protesi
erosioni
42: IVS posteriore PP tipo 2
2 erosioni (ambedue 2 operate)
84: kits vaginali PP tipo 1
6 erosioni (4 operate e 2 con “shrinkage”)
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Colpoisterectomie con protesi
VHP
con
erosioni
operate
4,7%
Polipropilene tipo 1 e 2
N = 126
VHP senza
erosioni
95%
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Cesena, D. De Paoli -AOGOI- Marzo 2012
Colpoisterectomie con protesi
Polipropilene tipo 1
N= 84
VHP senza
erosioni
95%
VHP
Erosioni
operate
4,7%
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Colpoisterectomie con protesi
Polipropilene tipo 1
N = 84
VHP
senza
erosioni
93%
VHP con
erosioni
7%
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Cesena, D. De Paoli -AOGOI
AOGOI-- Marzo 2012
TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL
PROLASSO UTERINO
Isterectomia ?
Conclusioni
- E’ preferibile eseguire l’isterectomia
- Valutare, quando richiesta, la conservazione
dell’utero:
a) considerando le motivazioni
b) valutando la fattibilità (stadio del prolasso)
c) rendendo la donna consapevole:
- del rischio di recidiva
- dei risultati ostetrici incerti
- della necessità di continuare controlli e “screening cervicale”
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Grazie per l’attenzione
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