UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA
Medicina di Comunità
Prof. Maria Angela Becchi
DOP
di un Paziente ricoverato in Ospedale
e Stesura del PAI
CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno
a.a. 2007-2008
• Obiettivo didattico: Fornire conoscenze e abilità
nell’utilizzo di metodi e strumenti specifici per la
attivazione delle Dimissioni Ospedaliere Protette
(DOP) e per la stesura di un Piano Assistenziale
Individuale (PAI) che garantisca la continuità
con i servizi territoriali
• Modalità: simulazione di Caso clinico
Approccio al paziente
malattie, traumi, menomazioni
ISM: malattie e traumi
ICIDH: menomazioni
disabilità, autonomia, nursing
infermieristico e tutelare
Barthel: disabilità/autonomia ADL e
movimento
MMS: disabilità cognitive
Schede nursing:
Nucleo familiare, situazione
economica, situazione abitativa,
supporti
Scheda di valutazione ambientale
Procedura DOP
Scheda PAI
Schema per la definizione del PAI
Regime intensivo………………
Regime estensivo……………...
Regime di lungoassistenza………………………
Problemi ambientali e
familiari,
Problemi sanitari,
(patologie,
menomazioni)
Problemi assistenziali
(disabilità)
Obiettivi
raggiungibili
Prestazioni
(mediche,
infermieristiche,
riabilitative, tutelari)
Prescrizioni
(farmaci, presidi,
ausili, supporti
economici, abitativi…)
Paziente P.C
1. Ricoverato al PS per caduta da ictus ischemico e con frattura femore
2. Ricoverato in Medicina per malnutrizione e disidratazione
3. Sottoposto a intervento di artroprotesi e successiva riabilitazione
intensiva
4. Dimissibile da SRRF per intraprendere cicli di riabilitazione estensiva
5. Eleggibile per DOP
Le DOP e la continuità delle cure
nei Servizi territoriali
1. Il CS contatta il PUA del Distretto per l’inserimento in RSA.
2. Il PUA attiva la UVG la cui visita in Ospedale viene programmata
dopo 3 gg dalla comunicazione.
3. All’accesso in Reparto la UVG prende visione del paziente e della
Scheda di Valutazione Multidimenensionale
4. La UVG e il MO stendono il PAI
5. Il posto in struttura RSA viene reperito dopo 5 gg dalla visita della
UVG.
6. Il paziente viene dimesso dal Reparto di RRF e preso in carico in
RSA
Valutazione ambientale alla dimissione
Tipologia del nucleo familiare
Il paziente è:
 coniugato  separato/divorziato  vedovo celibe/nubile
 Vive solo  vive con …………………………………………………………………………………….….
 Vive in Struttura/Comunità…………………………………………………………………………………...
Profilo del Caregiver
 Nessuno  Familiare ………… Altro………………………………………………
Etài…………………. Telefono……………………………………………………………………….
Luogo di vita
 con il paziente  in abitazione vicina  in abitazione lontana
Professione
 non lavora  è in pensione  è in aspettativa
 lavora …………………………………………………………………….
Aiuti esterni
 collaboratore retribuito
 infermiere retribuito
Criticità familiari
 altri malati cronici, disabili (fisi e psichici)………………………………………………………
eventi negativi recenti in famiglia………………………………………………………………….
 altro:
Abitazione
 idonea
 criticità:
Servizi pubblici, benefici attivati







nessuno
 Servizi Sociali (AS di riferimento……………………………………………………)
SAD dal ……………………….…………………….. SADI dal…………………………………………..
ADP dal……………………
ADI Livello…………………………………… dal …………………………………………………………….
Centro Diurno……………………………………………… dal……………………………………………….
Residenza Temporanea dal…………………
 Residenza Definitiva dal…………………
Altro……………………………
Benefici economici attivati





nessuno
Invalidità civile riconosciuta del ….…..%
 Domanda inoltrata il…………………………
Indennità accompagnamento riconosciuta  Domanda inoltrata il…………………………
Assegno di cura riconosciuto
 Domanda inoltrata il…………………………
Altro …………………………………………………….
Protesi, presidi e ausili
(in possesso)
Mobilità
Collaborazione della Famiglia
disponibilità ad AD
Prevenzione
 convivente
 a ore
 rete amicale, volontariato
 carrozzina  deambulatore  bastone/tripode
 Sollevatore
 letto con sponde  materasso antidecubito
SI 
NO 
 Non sa, deve organizzarsi
Valutazione sanitaria alla dimissione
Severità delle malattie e comorbilità
Patologie
Indice di Severità di Malattia
Classe di comorbilità
Sensorio e comunicazione
Comprensione linguaggio
 normale
 comprende solo frasi semplici
 non comprende  non valutabile
Produzione linguaggio
 normale
 linguaggio menomato ma si fa capire  produzione di parole isolate
 non si esprime
Udito (anche con protesi)
 normale
 deficit medio
 non valutabile
 deficit grave non correggibile
 sordità completa
Vista (anche con protesi)
 normale
 deficit medio
 non valutabile
 deficit grave non correggibile
 cecità completa
Situazione cognitiva e relazionale
Situazione cognitiva
(MMS)
Situazione relazionale
Ritmo sonno-veglia
 non valutabile per…………………………………………
 collaborante
 apatico
 confuso, disorientato
 normale
 alterato
 depresso
 ansioso
 aggressivo
Valutazione assistenziale alla dimissione
Autonomia nelle Attività di
base (Indice di Barthel-attività
di base)
Alimentazione
Bagno/Doccia
intestinale Continenza urinaria
Totale
(50-60 Autonomo o quasi
Autonomia nel Movimento
(Indice di Barthel-Movimento)
Problemi di Nursing
Igiene personale
49-15 Dipendente
Uso WC Trasferimento letto-sedia-carrozzina
Totale
(40-30 Si sposta da solo
Respirazione
Abbigliamento
Continenza
14-0 Totalmente dipendente)
Deambulazione
29-15 Si sposta assistito
 O2  aspirazione secrezioni
Scale
14-0 Non si sposta)
 tracheostomia altro…………..
Eliminazione urinaria  pannolone  CV permanente  CV in PS  CV in reparto Data…………
 stomia altro…………..
Eliminazione fecale
 pannolone  stomia altro…………..
Alimentazione
 enterale x os tipo alimento……………….…………  SNG
 NPT–periferica
 NPT- CVC altro…………..
Cute
 decubiti ………  accesso dialisi  CVC
 PEG
altro…………..
Menomazioni
1.
2.
3.
4.
Patologie, Traumi
Disabilità
Problemi ambientali
………………..
………………..
………………..
………………..
1. ……………….
2. ……………….
1. ………………………
2. …………………….
1.
2.
3.
4.
……………………….
………………………
……………………..
……………………..
Definizione del PAI
Regime intensivo………………
Regime estensivo RSA
Regime di lungoassistenza………………………
Problemi sanitari
(patologie, traumi,
menomazioni)
Obiettivi
raggiungibili
Operatori e prestazioni
(medico, infermiere,
riabilitatore, oss)
Prescrizioni
(farmaci, presidi,
ausili, supporti
economici, abitativi…)
Definizione del PAI
Regime intensivo………………
Regime estensivo RSA
Regime di lungoassistenza………………………
Problemi assistenziali
(disabilità, non autonomia)
Obiettivi
raggiungibili
Operatori
(medico, infermiere,
riabilitatore, oss)
Prescrizioni
(farmaci, presidi, ausili,
supporti economici,
abitativi…)
Definizione del PAI
Regime intensivo………………
Regime estensivo RSA
Regime di lungoassistenza………………………
Problemi ambientali
Obiettivi
raggiungibili
Interventi
La previsione della lungoassistenza
Al termine della riabilitazione in RSA si evidenzia:
1. EO clinico: stato nutrizionale e idratazione nella norma, miglioramento
della ipostenia da ictus ischemico
2. Esami strumentali e di laboratorio depongono per controllo farmacologico
di diabete e ipertensione
3. EO funzionale: incontinenza urinaria, continenza intestinale, parziale
autonomia nelle funzioni giornaliere, autonomia quasi totale nella
deambulazione, ma con necessità di supervisione per sicurezza
4. Conoscendo la situazione familiare del paziente il Responsabile della RSA
contatta la AS del Comune di residenza del paziente che a seguito di un
colloquio con la figlia ed il paziente ritiene opportuno un periodo di 3 mesi
di ricovero in Residenza Protetta socio-assistenziale temporanea per il
recupero ulteriore della autonomia
Definizione del PAI
Regime intensivo………………
Regime estensivo CP
Regime di lungoassistenza………………………
Problemi sanitari
(patologie, traumi,
menomazioni)
Obiettivi
raggiungibili
Operatori e
prestazioni
(medico, infermiere,
riabilitatore, oss)
Prescrizioni
(farmaci, presidi, ausili,
supporti economici,
abitativi…)
Definizione del PAI
Regime intensivo………………
Regime estensivo CP
Regime di lungoassistenza………………………
Problemi assistenziali
(disabilità, non autonomia)
Obiettivi
raggiungibili
Operatori
(medico, infermiere,
riabilitatore, oss)
Prescrizioni
(farmaci, presidi, ausili,
supporti economici,
abitativi…)
Definizione del PAI
Regime intensivo………………
Regime estensivo CP
Regime di lungoassistenza………………………
Problemi ambientali
Obiettivi
raggiungibili
Interventi