Le articolazioni
Le articolazioni uniscono le varie ossa tra di loro in modo che lo scheletro possa
espletare la sua funzione di sostegno e protezione, ma anche il compito di parte
passiva nella mobilità dell'organismo. Le articolazioni possono essere distinte in
sinartrosi o articolazioni per continuità ed in diartrosi o articolazioni per
contiguità.
Le sinartrosi sono la forma più semplice di articolazione, presentano superfici
articolari immobili o poco mobili, unite tra di loro da tessuto osseo (sinostosi),
tessuto cartilagineo (sincondrosi ; nelle sinfisi le due superfici ossee sono rivestite
da cartilagini che sono saldate da un disco fibroso) e tessuto connettivo
(sindesmosi; nel cranio prendono il nome di suture).
Le diartrosi sono articolazioni che permettono movimenti talvolta assai ampi, nelle
quali i capi ossei sono a contatto mediante le superfici articolari e sono circondati
da un manicotto di connettivo che delimità una cavità articolare. in base alla forma
dei capi articolari le diartrosi assumono denominazioni diverse.
Diartrosi
Conformazione
Descrizione
Movimento
Esempio
Enartrosi
Sferoidale
Una testa sferica è
accolta in una
concavità di forma
complementare
I più ampi di ogni
articolazione
Articolazione della
spalla e dell’anca
Trocleare
Ginglimo angolare
Una superficie a
forma di rocchetto
accolta in una
superficie concava
In un piano
secondo un solo
asse come una
porta nel cardine
Gomito,
ginocchio, caviglia
ed interfalangee
Trocoide
Ginglimo laterale
Un cilindro ruota
in un anello
osteofibroso
Rotazione,
uniassiale
Fra atlante e asse;
radioulnare
prossimale
Condiloidea
Ellissoidale
Un condilo di
forma ovale si
muove in una
cavità ellittica
In due piani
disposti ad angolo
retto tra loro.
Fless, estens,
adbuz e adduz.
Radio-carpica ed
articolazione del
polso
A sella
Si articola su una
superficie
convesso-concava
in senso opposto
Gli stessi della
condiloidea ma più
ampi
Nel pollice il
primo metacarpale
ed il trapezio
Artrodia
Superfici
pianeggianti
Scivolamento
Tra le ossa del
carpo e tra sacro e
ileo
Sinartrosi
Conformazione
Descrizione
Movimento
Esempio
Sincondrosi
Cartilaginee
Lo spazio tra le
due superfici
articolari è
riempito di
cartilagine,
normalmente
rinforzata da
legamenti
Incurvamento,
torsione o
compressione,
molto limitanti
Tra i corpi delle
vertebre
Sindesmosi
Fibrose
Un sottile strato di
tessuto fibroso in
continuità con il
periostio unisce le
superfici articolari
nessuno
Suture del cranio
Sono le
sindesmosi quando
il connettivo viene
sostituito dall’osso
con fusione dei
capi articolari
Nessuno
Tra sfenoide ed
occipitale
Sinostosi
Istologia
Nelle articolazioni mobili è presente la cavità articolare. La parete di questa
cavità è costituita da un tessuto connettivo compatto, le cui cellule sono
distribuite irregolarmente, sporadicamente si possono riscontrare in seno a questo
tessuto delle piccole placche di cartilagine e tutte le forme di transizione tra i
condrociti e le cellule articolari e sinoviali. Le superfici articolari delle ossa sono
rivestite dalla cartilagine di incrostazione od articolare, ialina.
Superficie articolare della testa del femore di uomo.
Nelle regioni dove viene in contatto con la cartilagine che riveste le altre ossa
coinvolte nell'articolazione non è rivestita da tessuto connettivo compatto.
Alla periferia si continua però con una sottile striscia di pericondrio, che
trapassa nella membrana sinoviale della capsula articolare. In questo punto
si osserva che molte cellule cartilaginee si spingono nella membrana
sinoviale. Le cartilagini articolari aderiscono tenacemente al sottostante strato
di tessuto osseo.
Le capsule articolari sono per la maggior parte composte da due strati
connettivali ben distinti tra loro ; quello più esterno è costituito da tessuto
fibroso compatto ed è denominato strato fibroso o capsula fibrosa, quello più
interno, denominato membrana sinoviale o capsula sinoviale, è più ricco di
cellule e secerne la sinovia.
La membrana o capsula sinoviale è talora sollevata in pieghe molto pronunciate,
che possono spingersi per notevole distanza nella cavità articolare ; le pieghe più
voluminose contengono frequentemente vasi.
Sezione della capsula articolare del ginocchio, illustrante i villi e la componente
connettivale. L’area riquadrata è ripresa a maggior ingrandimento nella prossima
immagine
Notare l’irregolare distribuzione delle cellule verso la superficie libera del villo;
anche le cellule adipose sono disseminate senza ordine.
In altri casi i due strati della capsula appaiono fusi oppure la membrana sinoviale
può poggiare direttamente su un muscolo, su del tessuto adiposo o sul periostio.
Le membrane sinoviali che riposano sul tessuto connettivo lasso rivestono di
solito quelle parti delle articolazione che non sono soggette a stiramenti od a
pressione. di regola presentano uno strato superficiale ben distinto, separato dal
sottostante tessuto dell'articolazione per interposizione di tessuto connettivo lasso.
lo strato superficiale è costituito da fibre collagene miste a fibroblasti, i cui
prolungamenti possono estendersi a grande distanza. le fibre collagene sono talora
disposte irregolarmente, talaltra orientate lungo le traiettorie principali secondo le
quali si esercita la trazione. Oltre ai fibroblasti sono presenti pochi macrofagi,
leucociti e cellule linfoidi migranti. Il tessuto connettivo lasso contiene inoltre vasi
sanguigni e molti vasi linfatici.
La membrana sinoviale fibrosa ricopre i legamenti, i tendini e riveste quelle parti
dell'articolazione che sono sottoposte a trazione. É costituita da tessuto connettivo
compatto e nella sua parte superficiale risulta un pò più povera di cellule. Quando
è sottoposta a pressione esagerata la membrana sinoviale si trasforma in una
cartilagine fibrosa.
La membrana sinoviale di tipo adiposo riveste i globuli di grasso che si
spingono all'interno della cavità articolare ; in questo caso è costituita da un
unico strato di cellule, che poggiano su una sottile lamina di tessuto
connettivo.
Le pieghe della membrana sinoviale possono essere formazioni temporanee,
che dipendono dalla posizione dell'articolazione, o rappresentare villi
permanenti, che si spingono nella cavità articolare ; alcuni di questi
posseggono una larga base ed un peduncolo piuttosto corto, mentre altri sono
lunghi e sottili. le pieghe più voluminose contengono vasi sanguigni, linfatici e
sporadici globuli di grasso. Con l'avanzare dell'età aumentano le dimensioni ed
il numero dei villi ; in essi compaiono inoltre isole di cartilagine, che originano
principalmente per metaplasia dei fibroblasti. Il liquido sinoviale è scarso in
condizioni normali, ha i caratteri di un dialisato di sangue con piccole quantità
di mucina e rarissime cellule, principalmente linfociti, monociti e macrofagi.
Strutture annesse
Quando le superfici articolari si adattano reciprocamente in maniera abbastanza
regolare si parla di articolazioni congruenti, mentre quando le due superfici articolari
sono molto difformi si parla di articolazioni incongruenti ; in questo caso vi sono
strutture che rendono congruenti le superfici articolari delle ossa e che sono costituite
da tessuto connettivo denso o da formazioni cartilaginee. Una superficie articolare
può essere ampliata alla periferia da orli fibro-cartilaginei, detti labbri articolari, che
ne aumentano la superficie (articolazione della spalla) ; quando queste formazioni
fibrose si insinuano profondamente tra le superfici articolari ed assumono in sezione
una forma triangolare, si parla di menischi che possono avere una prevalente
componente cartilaginea (ginocchio) ; in casi di grandi incongruenze fra le due facce
articolari si interpone, nella cavità, un disco articolare che si adatta all'una ed all'altra
superficie articolare (articolazione temporo-mandibolare). Grazie a queste strutture le
articolazioni diventano secondariamente congruenti.
Le articolazioni sono rafforzate da strutture di connettivo fibroso, i legamenti, che
servono essenzialmente ad assicurare l'intimo contatto tra le superfici articolari, ad
evitare deviazioni e ad arrestare l'ampiezza di certi movimenti ; alcuni sono intraarticolari (legamento rotondo del femore), altri sono aderenti alla capsula fibrosa
articolare oppure sono situati a discreta distanza da questa. ma la coesione delle
superfici articolari è essenzialmente determinata dal tono dei muscoli.
Dove la cute scorre su prominenze ossee si sviluppano negli strati profondi del
sottocute delle fessure parallele alla superficie cutanea e contenenti un liquido simile
alla sinovia ; sono le borse mucose o sinoviali che hanno il compito di permettere
una adeguata mobilità della cute sulle strutture più profonde ed anche di attenuare le
azioni violente esterne. Analoghe funzioni si trovano anche dove i tendini ed i ventri
muscolari sono più soggetti allo sfregamento fra di loro e con le parti scheletriche e
possono anche derivare da diverticoli delle cavità articolari.
Suture del cranio
Suture
Ossa a contatto
Coronale
frontale e parietale
Sagittale
fra i 2 parietali
Squamosa
parietale e squama del temporale
Sfeno-Parietale
parietale e grande ala dello sfenoide
Sfeno-Squamosa
temporale e grande ala dello sfenoide
Sfeno-Frontale
frontale e grande ala dello sfenoide
Sfeno-Zigomatica
zigomatico e grande ala dello sfenoide
Zigomatico-Frontale
zigomatico e frontale
Naso-Frontale
frontale e nasale
Fronto-Mascellare
frontale e mascellare
Naso-Mascellare
nasale e mascellare
Zigomatico-Mascellare
zigomatico e mascellare
Intermascellare
fra i 2 mascellari
Occipito-Mastoidea
occipitale e processo mastoideo del temporale
Petro-Occipitale
occipitale e piramide del temporale
Parieto-Mastoidea
parietale e processo mastoideo del temporale
Lambdoidea
parietale ed occipitale
Fronto-Etmoidale
frontale ed etmoide
Sfeno-Occipitale
occipitale e corpo dello sfenoide (sinostosi)
INDICAZIONI ALL’ESECUZIONE DELL’ANALISI DEL
LIQUIDO SINOVIALE
“BIOPSIA LIQUIDA”
-MINORE COSTO DELLA RMN E ARTROSCOPIA
-UTILITA’ ESAME: ARTROPATIE DA MICRORGANISMI
ARTRITI INFETTIVE
-FINALITA’:
DIAGNOSTICHE
MONITORAGGIO MALATTIA
EFFETTI TERAPIA
RICERCA SULLA FISIOPATOLOGIA SINOVIALE
CARATTERISTICHE GENERALI DEL LIQUIDO SINOVIALE
LIQUIDO VISCOSO
FILTRATO DEL PLASMA
CONTIENE: ac. jaluronico, glicoproteine, albumina e poche proteine
ad elevato PM
SINOVIOCITI B
ac. Jaluronico
proteoglicani
proteina
Sinoviociti fagocitanti
Sinoviociti sintetici
<100 cell/mm3 :
Condrociti e fibroblasti
Linfociti
Macrofagi
ANALISI “DI BASE” DEL LIQUIDO SINOVIALE
Proprietà chimico-fisiche
Manovre semeiologiche
Artrocentesi
Volume (V.N. 0.5-2 ml)
Trasparenza
Colore
Viscosità
Presenza di sangue
Volume
Colore
Non
Lievemente
Moderatamente
Francamente
Infiammatorio
Infiammatorio
Infiammatorio
Infiammatorio
Variabile
Variabile
Variabile
Variabile
Quasi incolore/
Paglierino/citrino
Citrino/oro-arancio
Citrino/oro-arancio
rosso (presenza di
GR)
Paglierino
(presenza di GR)
Giallo-verde
(purulento)
Bianco gesso
(presenza cristalli)
Viscosità
Conservata
Leggermente ridotta Ridotta
Molto ridotta
In caso di LS
purulento, il numero
elevato di leucociti
può dterminare una
viscosità elevata
Aspetto
Limpido
Sublimpido
Torbido/opalescente
/con rice bodies
Torbido/lattescente
/con rice bodies
PRINCIPALI CAUSE DI EMARTRO
•
Trauma
•
Sinovite pigmentosa villonodulare
•
Condrocalcinosi
•
Milwaukee shoulder- knee
•
Affezioni emocoagulative (emofilia, trombocitopenia, terapia
con anticoagulanti, ecc).
•
Anormalità del letto vascolare (emangioma, fistola AV)
•
Gravi alterazioni della struttura articolare (grave artrosi,
artropatia di Charcot, ecc)
Analisi citologica
conta totale
camera di Burker
macchina conta globuli
n° totale = n° cell/mm3 = <100
Il n° di cellule può equivalere se aumenta il volume.
Nelle artropatie non infiammatorie : < 1000 cell/mm3
(prevalentemente cell mononucleate)
Nelle artropatie infiammatorie: > 1500 cell/mm3 (prevalentemente
PMN)
Tra 1000 e 2000 cell/mm3 è importante la conta differenziale
TEMPO
Riduzione della conta cellulare totale dopo 1 ora a temperatura
ambiente.
Si riduce la perdita a 4°C.
Si riducono i PMN.
IMPORTANTE: Esame da effettuare entro le 12 ore !!!!
Ricerca dei cristalli
Si utilizza il microscopio ottico a luce polarizzata.
Caratteristiche dei cristalli:
•Dimensioni
•Forma
•Grado di birifrangenza
•Segno di elongazione
•“contesto”
Esame microbiologico
Sospetto infettivo (aspetto, colore, n° leucociti del LS)
•Colorazione Gram
75% Stafilococchi
50% Gram negativi
•Colorazione con Acridina
•Colorazione Ziehl- Nielsen
INDAGINI DI II° LIVELLO
Concentrazione proteica
In condizioni normali la concentrazione proteica del LS è 1/3 di
quella sierica.
Aumenta nelle forme infettive per aumento della permeabilità
sinoviale alle proteine.
Valutazione del complemento
Aumenta il consumo locale del complemento nell’Artrite
Reumatoide e si riduce nelle spondiloartriti sieronegative.
Il dosaggio di C5b-9 è aumentato nell’Artrite Reumatoide.
INCERTEZZE
DIFFICOLTA’
COSTI
VALUTAZIONE A SCOPO DI RICERCA
Determinazione delle citochine
Nell’Artrite Reumatoide si ha un aumento di IL1, IL6, IL8 e TNF
La determinazione delle citochine può risultare utile:
1. A scopo diagnostico
Le citochine IL1 e TNF sono maggiormente responsabili del
danno articolare nelle artropatie maggiormente destruenti: artrite
infettiva, gotta acuta, artrite reumatoide, artrite psoriasica.
Il TNF ha una breve emivita pertanto è possibile la
determinazione dei suioi recettori: sTNFR55 e sTNFR75.
2. A scopo prognostico
Aumentati livelli di CK nel LS di una monoartrite sono predittivi
di poliartrite.
3. Valutazione dell’attività della malattia
IL1 è maggiormente presente nell’AR
IL8 è prevalente nell’artrite gottosa
sTNFR sono presenti nelle artropatie infiammatorie
4. Controllo degli effetti e dell’efficacia della terapia.
Interleuchina 13 nel liquido sinoviale e nel plasma dei pazienti con artrite
psoriasica
Uno studio ha confrontato le concentrazioni dell'interleuchina 13 nel liquido sinoviale e
nel plasma dei pazienti con artrite psoriasica con quelle dei pazienti con artrite
reumatoide e con osteoartrosi, e la relazione con la citochina proinfiammatoria
interleuchina 12 (IL-12).
I livelli di interleuchina 13 (IL-13) sono stati misurati in 35 pazienti con artrite psoriasica,
in 36 pazienti con artrite reumatoide ed in 15 con osteoartrosi.
I livelli di IL-13 nel liquido sinoviale erano significativamente più alti nei pazienti con artrite
psoriasica o con artrite reumatoide che non nei pazienti con osteoartrosi.
I livelli di IL-12 nel liquido sinoviale erano significativamente più alti nei pazienti con artrite
psoriasica che nei pazienti con osteoartrosi.
I livelli plasmatici di IL-13 e di IL-12 erano più bassi nei pazienti con artrite psoriasica che
nei pazienti con artrite reumatoide.
Solo i pazienti con artrite psoriasica avevano più alti livelli di Il-13 nel liquido sinoviale che
nel plasma.
Il rapporto liquido sinoviale/plasma dell'interleuchina 13 era più alto nel gruppo dei
pazienti con artrite psoriasica che nel gruppo con artrite reumatoide o osteoartrosi.
La diversa secrezione di IL-13 nell'artrite psoriasica, nell'artrite reumatoide e
nell'osteoartrosi sembra essere correlata alle caratteristiche cliniche delle singole
patologie, indicando che nelle malattie delle articolazioni infiammatorie e degenerative
sono in gioco diversi meccanismi patogenetici.
Enzimi
Enzimi lisosomali:
b-glucuronidasi
Lisozima
Fosfatasi acida
Fosfolipasi A2 (PLA2II)
aumenta nelle artriti
Metalloproteasi (MMP) : sono Zn e Ca dipendenti, agiscono a pH
neutro, sono regolati da inibitori tissutali e B2 macroglobulina.
Si distinguono in :
collagenasi,
Gelatinasi,
Stromalisine,
MMP di membrana.