MODULO DI PROPOSTA
Data di deposito in Consob del Modulo di proposta: 16/10/2015
Data di validità del Modulo di proposta: dal 30/10/2015
Fideuram Vita Insieme
ASSICURAZIONE SULLA VITA
NELLA FORMA “VITA INTERA”
DI TIPO UNIT LINKED
Prima della sottoscrizione della presente proposta vi è l’obbligo
di consegnare all’Investitore-Contraente la Scheda sintetica e le
Condizioni contrattuali. L’Investitore-Contraente ha la possibilità
di richiedere le Parti I, II, III del Prospetto d’offerta e il
Regolamento dei Fondi interni.
Il modulo di proposta trasmesso per via telematica contiene le
stesse informazioni del modulo cartaceo.
E UFFIC
I
ER
TERRITO
RO
ALE MA
RI
O
Fideuram Vita S.p.A. Sede Legale: Via Ennio Quirino Visconti, 80 00193 Roma Capitale Sociale Euro 357.446.836,00 Registro
Imprese di Roma, Codice Fiscale e Partita IVA 10830461009 Iscritta all’Albo delle Imprese di Assicurazione e Riassicurazione al
n. 1.00175 Direzione e Coordinamento Intesa Sanpaolo S.p.A.
Società del gruppo
Pagina 1 di 5
RASTEV
1T
Fideuram Vita Insieme
Spett.le Fideuram S.p.A.
P.le G. Douhet, 31 - 00143 ROMA
ASSICURAZIONE SULLA VITA
NELLA FORMA VITA INTERA
DI TIPO UNIT LINKED
RS
Luogo _______________________________
Data
giorno
mese
anno
Il sottoscritto Investitore-Contraente, le cui generalità sono riportate di seguito, propone alla Fideuram Vita S.p.A.
la presente assicurazione sulla vita alle condizioni riportate nel Prospetto d’offerta depositato in Consob il
16/10/2015 e nelle Condizioni contrattuali Mod. RSCN11 - 930/933 - Ed. 10/2015.
INTESTAZIONE DEL CONTRATTO E GENERALITÀ DELL’INVESTITORE-CONTRAENTE
CODICE FISCALE
O PARTITA IVA
COGNOME O
DENOMINAZIONE
NOME
INDIRIZZO DI CONTRATTO
(da compilare solo in caso si desideri che la corrispondenza relativa al presente contratto venga inviata al seguente indirizzo, diverso da quello che l’INVESTITORE-CONTRAENTE ha già fornito come residenza)
INDIRIZZO
CAP
LOCALITÀ
NAZIONE
(se estera)
PROVINCIA
(da compilare nel caso si desideri che la corrispondenza venga inviata all’INVESTITORE-CONTRAENTE ma PRESSO il nominativo di seguito riportato, restando esclusa la possibilità di domiciliazione della corrispondenza presso il private banker)
NOMINATIVO O DENOMINAZIONE
RAPPRESENTANTE LEGALE DELL’INVESTITORE-CONTRAENTE
(compilare obbligatoriamente in caso di INVESTITORE-CONTRAENTE persona giuridica o incapace di agire)
CODICE FISCALE
COGNOME
NOME
GENERALITÀ DELL’ASSICURATO
ASSICURATO (riportare solo la parola Investitore-Contraente nel campo Cognome se coincidente con l’Investitore-Contraente ovvero compilare per intero se l’Assicurato non coincide con l’Investitore-Contraente)
COGNOME
NOME
Data di nascita
giorno
SESSO
mese
anno
COMUNE DI NASCITA
CODICE FISCALE
NAZIONE DI NASCITA (se estera)
CAP
INDIRIZZO
LOCALITÀ
PROVINCIA
NAZIONE (se estera)
PRESTAZIONI ASSICURATE
In caso di morte dell’Assicurato, Fideuram Vita S.p.A. pagherà ai Beneficiari designati un capitale determinato con le modalità riportate all’Art. 1 delle Condizioni contrattuali.
TIPOLOGIA DI CONTRATTO:
U
PREMIO UNICO
P
(barrare la casella che interessa)
PREMIO PERIODICO
CONDIZIONI FACILITATE
CODICE AZIENDA
QUALIFICA INVESTITORE-CONTRAENTE ____________________________________________________________________________________
ALLEGATO (*)
(*) È obbligatorio allegare la dichiarazione di possesso dei requisiti per la sottoscrizione del contratto a condizioni facilitate.
PREMIO
CONTRATTO A PREMIO UNICO
.
PREMIO UNICO per un totale di €
.
,
(comprensivo dei costi)
CONTRATTO A PREMIO PERIODICO
(è obbligatorio compilare la successiva sezione “Autorizzazione permanente di addebito in conto”)
PIANO PROGRAMMATO DEI VERSAMENTI
Tipo rateazione (barrare l’opzione scelta)
RATA PROGRAMMATA e
.
Annuale A
.
,
Mod. RS0313/BF - Ed. 10/2015
(comprensiva dei costi)
.
Valore del Piano Programmato dei Versamenti e
Semestrale S
.
Trimestrale T
Mensile M
Numero programmato di annualità di premio
,
PREMIO PERIODICO VERSATO ALLA SOTTOSCRIZIONE
PREMIO PERIODICO per un totale di e
.
.
,
(comprensivo dei costi)
PREMIO UNICO AGGIUNTIVO (da compilare solo in presenza di un versamento aggiuntivo contestuale al premio periodico versato alla sottoscrizione)
PREMIO UNICO AGGIUNTIVO per un totale di e
.
.
,
(comprensivo dei costi)
Qualora il premio versato alla sottoscrizione risultasse superiore alla RATA PROGRAMMATA indicare come PREMIO PERIODICO la RATA PROGRAMMATA e la parte eccedente come
PREMIO UNICO AGGIUNTIVO versato alla sottoscrizione del contratto.
Qualora il versamento avvenga attraverso girofondi l’importo del premio potrà risultare maggiorato o diminuito nella misura massima del 10% (o del 20% in caso di contratti assicurativi).
Pagina 2 di 5
TIPOLOGIA INVESTIMENTO
Il premio versato verrà investito nelle Linee di investimento di seguito indicate. Per i contratti a premio periodico è consentito l’investimento in una
sola linea tra quelle non protette.
LINEE DI INVESTIMENTO
Compilare obbligatoriamente l’ALLEGATO 1 - FONDI DI INVESTIMENTO E SERVIZI ACCESSORI
Linee non protette
MX
Linea Mix con
% fondi interni
e
.
.
,
e
.
.
,
(min 50% max 100%)
FP
Linea MultiSelection
Linee protette
CS80
Linea My Blue Protection 80
e
.
.
,
CT80
Linea My White Protection 80
e
.
.
,
e
.
.
,
Totale
DESIGNAZIONE DEI BENEFICIARI CASO MORTE
(barrare l’opzione scelta)
E
gli eredi testamentari dell’Assicurato, o in mancanza gli eredi legittimi, in parti uguali
S altri, indicare il numero dei Beneficiari (massimo 7)
Beneficiario n. 1
% DEL CAPITALE
TIPO RELAZIONE (*)
il coniuge dell’Assicurato, al verificarsi dell’evento; in difetto i figli dell’Assicurato, nati e nascituri, in parti uguali
,
COGNOME O DENOMINAZIONE
SESSO
F
NOME
Data di nascita
giorno
mese
anno
CODICE FISCALE O PARTITA IVA
COMUNE DI NASCITA
NAZIONE DI NASCITA (se estera)
INDIRIZZO
Beneficiario n. 2
% DEL CAPITALE
TIPO RELAZIONE (*)
PROVINCIA
CAP
PROVINCIA
CAP
PROVINCIA
NOME
Data di nascita
giorno
mese
anno
CODICE FISCALE O PARTITA IVA
COMUNE DI NASCITA
NAZIONE DI NASCITA (se estera)
INDIRIZZO
NAZIONE (se estera)
LOCALITÀ
Beneficiario n. 3
% DEL CAPITALE
,
COGNOME O DENOMINAZIONE
TIPO RELAZIONE (*)
NOME
Data di nascita
giorno
mese
anno
CODICE FISCALE O PARTITA IVA
COMUNE DI NASCITA
NAZIONE DI NASCITA (se estera)
INDIRIZZO
NAZIONE (se estera)
LOCALITÀ
Beneficiario n. 4
% DEL CAPITALE
,
COGNOME O DENOMINAZIONE
SESSO
CAP
,
COGNOME O DENOMINAZIONE
SESSO
PROVINCIA
NAZIONE (se estera)
LOCALITÀ
SESSO
CAP
TIPO RELAZIONE (*)
CODICE FISCALE O PARTITA IVA
NOME
Data di nascita
giorno
mese
anno
COMUNE DI NASCITA
NAZIONE DI NASCITA (se estera)
INDIRIZZO
LOCALITÀ
Pagina 3 di 5
NAZIONE (se estera)
Beneficiario n. 5
% DEL CAPITALE
,
COGNOME O DENOMINAZIONE
SESSO
NOME
Data di nascita
TIPO RELAZIONE (*)
giorno
mese
COMUNE DI NASCITA
anno
CODICE FISCALE O PARTITA IVA
NAZIONE DI NASCITA (se estera)
INDIRIZZO
Beneficiario n. 6
% DEL CAPITALE
CAP
PROVINCIA
CAP
PROVINCIA
,
COGNOME O DENOMINAZIONE
NOME
Data di nascita
TIPO RELAZIONE (*)
giorno
mese
COMUNE DI NASCITA
anno
CODICE FISCALE O PARTITA IVA
NAZIONE DI NASCITA (se estera)
INDIRIZZO
NAZIONE (se estera)
LOCALITÀ
Beneficiario n. 7
% DEL CAPITALE
,
COGNOME O DENOMINAZIONE
SESSO
PROVINCIA
NAZIONE (se estera)
LOCALITÀ
SESSO
CAP
NOME
Data di nascita
TIPO RELAZIONE (*)
giorno
mese
COMUNE DI NASCITA
anno
CODICE FISCALE O PARTITA IVA
NAZIONE DI NASCITA (se estera)
INDIRIZZO
NAZIONE (se estera)
LOCALITÀ
Le eventuali modifiche e/o revoche devono essere comunicate per iscritto all’Impresa o disposte per testamento; a pena inefficacia della designazione, la dichiarazione
dell’Investitore-Contraente deve inequivocabilmente fare specifica menzione della presente polizza ai fini dell’attribuzione, della revoca o della modifica del beneficio
disposto a favore del “terzo”.
(*) Indicare il tipo di relazione intercorrente tra il Beneficiario e l'Investitore-Contraente:
1 = familiare/parentale, 2 = professionale, 3 = sovvenzione (beneficiario, ONLUS/ONG, istituto religioso etc.), 4 = altro.
ULTERIORI DATI CONTRATTUALI E ALLEGATI
Classe di Patrimonio Potenziale (CPP)
scheda comparativa operazione trasformazione
AUTORIZZAZIONE PERMANENTE DI ADDEBITO IN CONTO
SEZIONE OBBLIGATORIA PER I CONTRATTI SOTTOSCRITTI NELLA FORMA A PREMIO PERIODICO
0
I T
COD. PAESE CIN IBAN
CIN
.
CODICE ABI
CAB
NUMERO CONTO CORRENTE
IMPORTO
,
EURO
(codice IBAN rilevabile dall’Estratto di Conto Corrente)
Qualora il c/c non sia intrattenuto presso Fideuram S.p.A. compilare anche il modulo RID. L’addebito delle rate è subordinato alla sussistenza dei fondi e comprenderà le eventuali spese e/o commissioni bancarie. L’addebito avverrà il 10 del mese di ricorrenza della rata. La valuta riconosciuta è del giorno coincidente con l’addebito della rata ovvero, se non lavorativo, il primo giorno lavorativo successivo.
MODALITÀ DI PAGAMENTO
ASSEGNI BANCARI O CIRCOLARI
L’Investitore-Contraente allega alla presente proposta di assicurazione:
— assegni bancari emessi dall’Investitore-Contraente all’ordine Fideuram Vita S.p.A. - NON TRASFERIBILI;
— assegni bancari o circolari girati dall’Investitore-Contraente all’ordine Fideuram Vita S.p.A. - NON TRASFERIBILI.
SPECIE
DEL
TITOLO
CODICE ABI
CAB
(*)
NUMERO COMPLETO
DELL'ASSEGNO
I M P O R T O
EURO
0
0
0
,
,
,
A. TOTALE ASSEGNI
(*) AB = Assegno bancario; AC = Assegno circolare
,
GIROFONDI DA LIQUIDAZIONE DI GESTIONI PATRIMONIALI/O.I.C.R. GESTITI DA SOCIETÀ CONTROLLATE DA FIDEURAM S.p.A. E DA POLIZZE DI FIDEURAM VITA S.p.A.
L’Investitore-Contraente, in quanto Mandante/Investitore-Contraente avente titolo ad operare sui contratti richiamati nel presente riquadro, richiede le liquidazioni con le modalità sotto descritte e dispone che il relativo controvalore sia utilizzato ai fini della presente sottoscrizione.
CODICE CONTRATTO
DA LIQUIDARE
(**) In caso di liquidazioni totali, tale
dato è necessariamente approssimativo e calcolato sulla base dell'ultimo valore conosciuto della
quota/azione. L’importo effettivamente liquidato potrà risultare inferiore all’importo richiesto, anche
per effetto delle imposte da assolvere.
Pagina 4 di 5
CODICE
COMPARTIMENTO
TIPO
LIQUIDAZIONE
(P = PARZIALE
T = TOTALE)
IMPORTO DA LIQUIDARE
E U R O(**)
,
,
,
B. TOTALE GIROFONDI
,
ADDEBITI SUI C/C PRESSO FIDEURAM S.p.A.
L’Investitore-Contraente, in quanto Correntista o Delegato avente titolo ad operare sui conti correnti richiamati nel presente riquadro, autorizza gli addebiti a favore di Fideuram Vita S.p.A. e dispone che il
relativo importo sia utilizzato al fine della presente sottoscrizione.
I M P O R T O
I T
I T
COD. PAESE
EURO
0 3 2 9 6 0 1 6 0 1
0 3 2 9 6
CIN IBAN
CIN
CODICE ABI
,
,
CAB
NUMERO CONTO CORRENTE
(codice IBAN rilevabile dall’Estratto di Conto Corrente)
,
C. TOTALE ADDEBITI
BONIFICI DA ALTRE BANCHE
L’Investitore-Contraente, in quanto Correntista o Delegato avente titolo ad operare sui conti correnti richiamati nel presente riquadro, autorizza gli addebiti a favore di Fideuram Vita S.p.A. e dispone che il
relativo importo sia utilizzato al fine della presente sottoscrizione.
I M P O R T O
I T
I T
COD. PAESE
EURO
0
0
CIN IBAN
CIN
,
,
CODICE ABI
CAB
NUMERO CONTO CORRENTE
(codice IBAN rilevabile dall’Estratto di Conto Corrente)
,
D. TOTALE BONIFICI
Nella causale di bonifico a favore di Fideuram Vita S.p.A. specificare “Versamento sul contratto numero ______________________”
ULTERIORI MEZZI DI PAGAMENTO
N.
(indicare nella casella il numero delle eventuali
distinte supplementari allegate)
TOTALE A + B + C + D
,
TOTALE EVENTUALI DISTINTE SUPPLEMENTARI
,
TOTALE MEZZI DI PAGAMENTO
,
DICHIARAZIONI E FIRME DELL’INVESTITORE-CONTRAENTE E DELL’ASSICURATO
Il sottoscritto Investitore-Contraente:
A) essendo stato avvertito della possibilità di ricevere la documentazione contrattuale su supporto duraturo cartaceo o non cartaceo, sceglie la modalità:
NON CARTACEA (tramite consegna della documentazione contrattuale su file in formato PDF)
CARTACEA
B) x dichiara di aver ricevuto e letto, e di accettare in ogni loro parte, la Scheda sintetica e le Condizioni contrattuali Mod. RSCN11 – 930/933 - Ed.
10/2015 di Fideuram Vita Insieme. Dichiara inoltre di aver ricevuto la Parte I, II e III del Prospetto d’offerta e i Regolamenti dei Fondi interni, documentazione disponibile anche sul sito internet dell’Impresa www.fideuramvita.it unitamente al Regolamento degli OICR/Statuto delle SICAV;
C) x dichiara e dispone quanto segue:
— dichiara di avere il proprio domicilio in Italia e di non avere la residenza negli Stati Uniti;
— dichiara di essere a conoscenza che la data di conclusione del contratto coincide con l’ultima tra le date di valuta, indicate di seguito, dei
mezzi di pagamento utilizzati per la corresponsione del premio e che l’Impresa, dopo la conclusione del contratto, emetterà una Nota di copertura ai sensi
dell’art. 1888 del codice civile;
Mezzo di pagamento
Assegno bancario o circolare
Girofondo
Addebito su c/c presso Fideuram S.p.A.
Bonifico da altri c/c
Data di Valuta
Terzo giorno lavorativo successivo alla data di ricevimento del titolo presso Fideuram Vita S.p.A.
Giorno in cui la Società di Gestione del Fondo mette a disposizione di Fideuram Vita S.p.A. l’importo liquidato, ovvero giorno di valuta della liquidazione del contratto assicurativo
Giorno lavorativo successivo alla data di ricevimento della disposizione presso Fideuram Vita S.p.A.
Giorno lavorativo successivo alla data di ricevimento della disposizione presso Fideuram Vita S.p.A. ovvero, se successiva, quella indicata nella disposizione di bonifico
— dichiara di essere a conoscenza della possibilità di revocare la proposta di assicurazione e di recedere dal contratto ai sensi degli artt. 176 e 177 del D.Lgs.
n. 209 del 7 settembre 2005 con le modalità e alle condizioni indicate nella documentazione contrattuale e che l’Impresa in caso di recesso tratterà le spese
di emissione del contratto pari a e 50;
— dispone che in caso di suo decesso la contraenza passi in capo all’Assicurato;
— dichiara di essere a conoscenza che in qualunque momento può richiedere la documentazione contrattuale e le comunicazioni in vigenza di contratto in
modalità cartacea senza costi aggiuntivi;
D) dichiara inoltre di voler ricevere le comunicazioni in vigenza di contratto, salvo il diritto di modificare tale scelta in corso di contratto, in modalità:
RENDICONTAZIONE ON LINE sull’Area Riservata Clienti di Fideuram Vita. Tutte le comunicazioni in corso di contratto saranno disponibili nell’Area
Riservata Clienti del sito internet della Società www.fideuramvita.it. Per i correntisti di Fideuram S.p.A. con servizio Fideuram On Line attivo, tali comunicazioni
saranno disponibili anche nell’apposita sezione del Fideuram On Line
CARTACEA
FIRMA DELL’ASSICURATO
FIRMA DELL’INVESTITORE-CONTRAENTE
O DEL RAPPRESENTANTE LEGALE IN CASO DI ASSICURATO INCAPACE DI AGIRE (SE DIVERSO DALL’INVESTITORE-CONTRAENTE AI SENSI DELL’ART. 1919 C.C.)
O DEL RAPPRESENTANTE LEGALE IN CASO DI PERSONA GIURIDICA O INCAPACE DI AGIRE
Il sottoscritto Investitore-Contraente dichiara, infine, di approvare specificatamente ai sensi degli artt. 1341 e 1342 del codice civile, l’art. 4 (La designazione dei Beneficiari), l’art. 12 (Il riscatto) e l’art. 19 (I pagamenti della
Compagnia e la documentazione richiesta) delle Condizioni contrattuali
regolanti la presente assicurazione sulla vita.
O DEL RAPPRESENTANTE LEGALE IN CASO DI PERSONA GIURIDICA O INCAPACE DI AGIRE
FIRMA DELL’INVESTITORE-CONTRAENTE
SPAZIO RISERVATO AL PRIVATE BANKER
CODICE T.F.A.
CODICE PRIVATE BANKER
CODICE PRIVATE BANKER SPLIT
Cognome e Nome T.F.A.
Cognome e Nome del private banker
Cognome e Nome del private banker Split
FIRMA T.F.A.
FIRMA DEL PRIVATE BANKER
FIRMA DEL PRIVATE BANKER SPLIT
% SPLIT
IL PRIVATE BANKER È UN PROFESSIONISTA DELLA CONSULENZA FINANZIARIA, PREVIDENZIALE E ASSICURATIVA ISCRITTO ALL’ALBO DEI PROMOTORI FINANZIARI.
Pagina 5 di 5
Consegnato in triplice copia (una per Fideuram S.p.A., una per il Private Banker e una per il Cliente)
Fideuram Vita Insieme
ALLEGATO 1 FONDI DI INVESTIMENTO
E SERVIZI ACCESSORI
Spett.le Fideuram S.p.A.
P.le G. Douhet, 31 - 00143 ROMA
Luogo __________________________________
CODICE CONTRATTO NUMERO RS
Data
giorno
mese
anno
INTESTAZIONE DEL CONTRATTO E GENERALITÀ DELL’INVESTITORE-CONTRAENTE
CODICE FISCALE
O PARTITA IVA
COGNOME O
DENOMINAZIONE
NOME
L'Allegato 1 - Fondi di investimento e Servizi Accessori - deve essere allegato al modulo di proposta del contratto a
cui si riferisce e di cui costituisce parte integrante. La selezione dei Fondi di investimento deve essere compilata
obbligatoriamente per ogni Linea di investimento selezionata nel modulo di proposta.
SELEZIONE FONDI INVESTIMENTO
Al contratto possono essere associati al massimo complessivamente 20 FONDI ESTERNI per ogni linea di investimento.
LINEA MIX
Per la Linea Mix la percentuale dei Fondi Interni deve essere pari a quella selezionata nel modulo di proposta.
FONDI INTERNI
Cod. Impresa
Denominazione
% investimento del premio
A
_______________________________________________________________________________________________
,
%
B
_______________________________________________________________________________________________
,
%
C
_______________________________________________________________________________________________
,
%
D
_______________________________________________________________________________________________
,
%
,
%
Totale Fondi interni:
FONDI ESTERNI
Mod. RSSF02/BF - Ed. 10/2015
Cod. Impresa
Cod. ISIN
Denominazione
% investimento del premio
1
_________________________________________________________
,
%
2
_________________________________________________________
,
%
3
_________________________________________________________
,
%
4
_________________________________________________________
,
%
5
_________________________________________________________
,
%
6
_________________________________________________________
,
%
7
_________________________________________________________
,
%
8
_________________________________________________________
,
%
9
_________________________________________________________
,
%
10
_________________________________________________________
,
%
11
_________________________________________________________
,
%
12
_________________________________________________________
,
%
Pagina 1 di 4
Cod. Impresa
Cod. ISIN
Denominazione
% investimento del premio
13
_________________________________________________________
,
%
14
_________________________________________________________
,
%
15
_________________________________________________________
,
%
16
_________________________________________________________
,
%
17
_________________________________________________________
,
%
18
_________________________________________________________
,
%
19
_________________________________________________________
,
%
20
_________________________________________________________
,
%
,
%
Totale Fondi esterni:
Totale complessivo:
1 0 0,0 0
%
LINEA MULTISELECTION
Per la Linea MultiSelection almeno il 40% dei premi deve essere investito nei FONDI ESTERNI appartenenti alla “Selection Fideuram”.
FONDI ESTERNI
Cod. Impresa
Cod. ISIN
Denominazione
% investimento del premio
1
_________________________________________________________
,
%
2
_________________________________________________________
,
%
3
_________________________________________________________
,
%
4
_________________________________________________________
,
%
5
_________________________________________________________
,
%
6
_________________________________________________________
,
%
7
_________________________________________________________
,
%
8
_________________________________________________________
,
%
9
_________________________________________________________
,
%
10
_________________________________________________________
,
%
11
_________________________________________________________
,
%
12
_________________________________________________________
,
%
13
_________________________________________________________
,
%
14
_________________________________________________________
,
%
15
_________________________________________________________
,
%
16
_________________________________________________________
,
%
17
_________________________________________________________
,
%
18
_________________________________________________________
,
%
19
_________________________________________________________
,
%
20
_________________________________________________________
,
%
Totale complessivo:
Pagina 2 di 4
1 0 0,0 0
%
LINEA MY BLUE PROTECTION 80
Per la Linea My Blue Protection 80 almeno il 40% dei premi deve essere investito nei FONDI ESTERNI appartenenti alla “Selection Fideuram”.
FONDI ESTERNI
Cod. Impresa
Cod. ISIN
Denominazione
% investimento del premio
1
_________________________________________________________
,
%
2
_________________________________________________________
,
%
3
_________________________________________________________
,
%
4
_________________________________________________________
,
%
5
_________________________________________________________
,
%
6
_________________________________________________________
,
%
7
_________________________________________________________
,
%
8
_________________________________________________________
,
%
9
_________________________________________________________
,
%
10
_________________________________________________________
,
%
11
_________________________________________________________
,
%
12
_________________________________________________________
,
%
13
_________________________________________________________
,
%
14
_________________________________________________________
,
%
15
_________________________________________________________
,
%
16
_________________________________________________________
,
%
17
_________________________________________________________
,
%
18
_________________________________________________________
,
%
19
_________________________________________________________
,
%
20
_________________________________________________________
,
%
Totale complessivo:
1 0 0,0 0
%
LINEA MY WHITE PROTECTION 80
Per la Linea My White Protection 80 almeno il 40% dei premi deve essere investito nei FONDI ESTERNI appartenenti alla “Selection
Fideuram”.
FONDI ESTERNI
Cod. Impresa
Cod. ISIN
Denominazione
% investimento del premio
1
_________________________________________________________
,
%
2
_________________________________________________________
,
%
3
_________________________________________________________
,
%
4
_________________________________________________________
,
%
5
_________________________________________________________
,
%
6
_________________________________________________________
,
%
7
_________________________________________________________
,
%
8
_________________________________________________________
,
%
9
_________________________________________________________
,
%
10
_________________________________________________________
,
%
11
_________________________________________________________
,
%
Pagina 3 di 4
Cod. Impresa
Cod. ISIN
Denominazione
% investimento del premio
12
_________________________________________________________
,
%
13
_________________________________________________________
,
%
14
_________________________________________________________
,
%
15
_________________________________________________________
,
%
16
_________________________________________________________
,
%
17
_________________________________________________________
,
%
18
_________________________________________________________
,
%
19
_________________________________________________________
,
%
20
_________________________________________________________
,
%
Totale complessivo:
1 0 0,0 0
%
SERVIZI ACCESSORI
D
Piano di Decumulo Finanziario (opzione attivabile solo su contratti a premio unico)
Durata del Piano: X 10 anni
Importo:
,
del premio versato alla sottoscrizione (min 1% - max 8%)
Frequenza della rata:
Annuale A
Semestrale S
Trimestrale T
Accredito su:
B
Conto corrente presso Fideuram S.p.A.
032 96 01 601
I T
COD. PAESE CIN IBAN
CIN
CODICE ABI
CAB
NUMERO CONTO CORRENTE
(codice IBAN rilevabile dall’Estratto di Conto Corrente)
T
Conto corrente presso altra Banca intestato all’Investitore-Contraente
0
I T
COD. PAESE CIN IBAN
CIN
CODICE ABI
CAB
NUMERO CONTO CORRENTE
NOME BANCA
(codice IBAN rilevabile dall’Estratto di Conto Corrente)
RV
Riallocazione Guidata (opzione attivabile solo in caso di Rendicontazione On Line attiva)
Portafoglio Consigliato Linea MultiSelection
Portafoglio Consigliato Linea Mix
Portafoglio Consigliato Linea My Blue Protection 80
Portafoglio Consigliato Linea My White Protection 80
In caso di investimento su più linee, selezionare il portafoglio consigliato per ciascuna Linea di investimento su cui si vuole
attivare il servizio
L’Investitore-Contraente chiede l’attivazione dell’opzione come riportato all’Art. 18 delle Condizioni contrattuali. L’operazione comporta
l’investimento dei premi e il ribilanciamento del contratto secondo l’asset allocation del portafoglio prescelto.
N.B. In caso di attivazione della Riallocazione Guidata è obbligatorio compilare la precedente sezione “SELEZIONE
FONDI INVESTIMENTO” e richiedere, nel modulo di proposta, la “RENDICONTAZIONE ON LINE” al punto D)
della sezione “Dichiarazioni e firme dell’Investitore-Contraente e dell’Assicurato”.
FIRMA DELL’INVESTITORE-CONTRAENTE E DELL’ASSICURATO
FIRMA DELL’ASSICURATO
FIRMA DELL’INVESTITORE-CONTRAENTE
O DEL RAPPRESENTANTE LEGALE IN CASO DI ASSICURATO INCAPACE DI AGIRE (SE DIVERSO DALL’INVESTITORE-CONTRAENTE AI SENSI DELL’ART. 1919 C.C.)
O DEL RAPPRESENTANTE LEGALE IN CASO DI PERSONA GIURIDICA O INCAPACE DI AGIRE
SPAZIO RISERVATO AL PRIVATE BANKER
CODICE T.F.A.
CODICE PRIVATE BANKER
CODICE PRIVATE BANKER SPLIT
Cognome e Nome T.F.A.
Cognome e Nome del private banker
Cognome e Nome del private banker Split
FIRMA T.F.A.
FIRMA DEL PRIVATE BANKER
FIRMA DEL PRIVATE BANKER SPLIT
% SPLIT
IL PRIVATE BANKER È UN PROFESSIONISTA DELLA CONSULENZA FINANZIARIA, PREVIDENZIALE E ASSICURATIVA ISCRITTO ALL’ALBO DEI PROMOTORI FINANZIARI.
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Consegnato in triplice copia (una per Fideuram S.p.A., una per il Private Banker e una per il Cliente)