LA DONAZIONE DI SANGUE,
DI ORGANI E DI MIDOLLO OSSEO
NELL’UNIONE EUROPEA
A cura di
Andrea Giacomantonio
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Gruppo di lavoro:
Stefano Necchi per l’’Admo Emilia-Romagna
Stefano Cresci e Maria Giuseppina Pancaldi per
l’’Aido Emilia Romagna
Davide Brugnati e Monica Galvani per l’’Avis
Emilia-Romagna
Giacomo Grulla e Luciano Zanoli per la Fidas
Emilia-Romagna
Greta Sacchelli per Forum Solidarietà
Andrea Giacomantonio, Università degli Studi di
Parma
Consulente tecnico scientifico:
Ermanno Mazza, Università degli Studi di Parma
Autori:
Davide Brugnati, Stefano Cresci, Monica Galvani, Giacomo Grulla, Stefano Necchi, Maria
Giuseppina Pancaldi, Luciano Zanoli (Presentazione)
Ermanno Mazza (Introduzione)
Andrea Giacomantonio (Capitoli 1, 2, 3, 4 e
Conclusioni)
Stampa a cura della Cooperativa Sociale Cabiria
Parma
2010
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Indice generale
PRESENTAZIONE...................................................................................................................7
INTRODUZIONE .....................................................................................................................9
CAPITOLO 1 - LA RICERCA E IL SUO DISEGNO ......................................................13
CAPITOLO 2 - IL DONO DEL MIDOLLO OSSEO........................................................17
IL DONO DEL MIDOLLO OSSEO IN EUROPA ............................................................................17
Cenni metodologici..........................................................................................................17
La selezione dei Paesi dell'UE con i migliori risultati relativamente alla donazione
del midollo osseo .............................................................................................................19
IL REGISTRO NAZIONALE TEDESCO DEI DONATORI DI MIDOLLO OSSEO ..............................22
Cenni storici.....................................................................................................................22
I compiti, la mission e l'organizzazione interna dello ZKRD. ......................................23
L'organizzazione del sistema tedesco per il dono ed il trapianto del midollo osseo. .25
L’’investimento nell’’informatizzazione ...........................................................................28
L’’investimento nei sistemi per la qualità .......................................................................29
CAPITOLO 3 - IL DONO DEL SANGUE..........................................................................33
IL DONO DEL SANGUE IN EUROPA.........................................................................................33
La raccolta dei dati. ........................................................................................................33
La selezione dei Paesi dell'UE con i migliori risultati relativi alla raccolta del
sangue...............................................................................................................................35
IL DONO DEL SANGUE IN DANIMARCA..................................................................................48
Alcune informazioni di carattere quantitativo...............................................................48
La normativa....................................................................................................................51
L'associazione Bloddonorerne i Danmark: mission, organizzazione e relazione con
le istituzioni pubbliche. ...................................................................................................54
Strategie ed iniziative di sensibilizzazione e reclutamento...........................................59
L'associazione dei giovani donatori...............................................................................60
CAPITOLO 4 - IL DONO DEGLI ORGANI .....................................................................65
IL DONO DEGLI ORGANI IN EUROPA......................................................................................65
La raccolta dei dati. ........................................................................................................65
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La selezione dei Paesi dell'UE con i migliori risultati relativi al trapianto degli
organi. ..............................................................................................................................66
IL DONO DEGLI ORGANI E DEI TESSUTI IN FRANCIA .............................................................67
Alcune informazioni di carattere quantitativo...............................................................67
La normativa ....................................................................................................................72
L'associazione Fédération des Associations pour le Don d'Organes et de Tissus
humains: mission e organizzazione. ...............................................................................75
Le strategie per la sensibilizzazione ed il reclutamento di FRANCE ADOT. .............78
Le ricerche promosse da FRANCE ADOT ....................................................................80
CONCLUSIONI.......................................................................................................................87
BIBLIO-SITOGRAFIA ..........................................................................................................91
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Presentazione
L’’idea di questa ricerca è maturata nell’’ambito del lavoro che da alcuni
anni accomuna le più rappresentative associazioni di volontariato ‘‘del dono’’
dell’’Emilia-Romagna, con il supporto del Centro di Servizio per il Volontariato di Parma Forum Solidarietà:
- Admo (Associazione Donatori Midollo Osseo), con 9 sezioni provinciali e circa 40.000 potenziali donatori;
- Aido (Associazione Italiana per la Donazione di Organi, tessuti e
cellule), con 9 sezioni provinciali o equiparate e circa 160.000 potenziali donatori;
- Avis (Associazione Volontari Italiani Sangue), con 9 sezioni provinciali e circa 145.000 donatori effettivi;
- Fidas (Federazione Italiana Associazioni Donatori Sangue), con 4
sezioni provinciali ed oltre 15.000 donatori effettivi.
Partendo dalla consapevolezza che il confronto costruttivo consente di
conseguire i risultati migliori, è nata la collaborazione fra le nostre associazioni, che si è concretizzata inizialmente in un progetto biennale di formazione dei volontari.
Tale esperienza ha confermato a promotori e partecipanti che agire insieme, pur essendo un percorso non semplice, è sicuramente proficuo. Infatti, creare una ‘‘rete del dono’’ non significa annullare le peculiarità delle singole associazioni ma dare inizio a sinergie collaborative capaci di rendere
efficace il messaggio comune di solidarietà e responsabilità tra la popolazione.
In questi anni, siamo riusciti a lavorare insieme affinché le associazioni
si ‘‘aprissero’’ e nel contempo abbiamo maturato l’’esigenza di ‘‘volare alto’’,
volgendo lo sguardo oltre i confini nazionali, per conoscere la realtà di altri
Paesi europei virtuosi riguardo al volontariato ‘‘del dono’’ e rafforzare il nostro patrimonio ideale con nuovi elementi di universalità.
L’’Emilia-Romagna è sicuramente una delle regioni europee dove la consapevolezza dell’’importanza del dono e della solidarietà è largamente diffusa.
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Le nostre associazioni sono riconosciute come una presenza fondamentale nel migliorare il livello di benessere sanitario della popolazione nonché
come presidio sociale di valori irrinunciabili. Tuttavia, conoscere e valutare
altre realtà che sono frutto di percorsi storici diversi a riguardo della ‘‘solidarietà’’ e del ‘‘dono’’, potrebbe certamente migliorare la nostra azione.
Pertanto, abbiamo ritenuto utile avviare una attività di ricerca fra i Paesi
europei che avesse al centro l’’obiettivo di individuare modelli funzionali e
‘‘buone pratiche’’ nell’’ambito del volontariato del dono.
La pubblicazione che segue è quindi il risultato di questa analisi che ha
evidenziato l’’esistenza di esperienze importanti in ambito europeo, utili ad
incoraggiare la crescita delle nostre associazioni.
Admo, Aido, Avis, Fidas
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Introduzione
Il Convegno Realtà e orizzonti del dono in Europa vuole essere una
tappa significativa del cammino che le Associazioni del dono dell'EmiliaRomagna (Admo, Aido, Avis, Fidas) hanno deciso di intraprendere alcuni
anni orsono. Queste Associazioni, pur avendo una loro particolare e specifica mission, riconoscono di essere accomunate da finalità e valori condivisi
ed hanno sentito la necessità di attuare congiuntamente percorsi di formazione per dirigenti o potenziali dirigenti associativi. L'esperienza di collaborazione sta procedendo e trova in questo convegno un momento importante
di verifica-rilancio delle iniziative in atto. Il primo progetto ““Facciamo quadrato”” è iniziato con la distribuzione di un questionario fra i dirigenti delle
varie associazioni; mentre il secondo –– ““Radici e Orizzonti”” –– si conclude
con una ricerca che risponde al desiderio di avere maggiori informazioni
sulla organizzazione e sulle linee d'azione delle associazioni consimili operanti nei vari paesi europei.
Il desiderio di uno sguardo allargato a queste realtà nasce dalla cresciuta
consapevolezza dei legami di interdipendenza che il processo di integrazione europea, seppur faticosamente, sta introducendo nella cultura dei nostri
paesi. Processo che risente, inevitabilmente, anche delle dinamiche della
globalizzazione, con ripercussioni dirette e indirette in tutti i settori della
nostra vita quotidiana. E si tratta di una novità epocale, sebbene ambivalente, che, in prospettiva, sta cambiando i contesti di azione e di comprensione
della società. Un cambiamento in atto che rappresenta una sfida anche per il
mondo del volontariato. Una sfida che può essere raccolta solo a partire dalla conoscenza e dalla presa di coscienza dell'aumentata complessità della
dinamica economica, sociale e politica. Come sempre nella storia i cambiamenti possono essere subiti, costringendo ad un adattamento passivo ad essi,
o possono essere influenzati da una partecipazione attiva e responsabile.
Sarebbe strano che proprio il mondo del volontariato, soprattutto quello
legato alle donazioni di sangue, di organi e di midollo, che ha sempre rappresentato uno stimolo culturale anticipatore e, in qualche modo, profetico,
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in campo socio-sanitario, non sentisse il bisogno di ri-pensarsi alla luce dei
nuovi scenari che vanno delineandosi. Nessuna pretesa da parte nostra di
ottenere soluzioni miracolose. Anzi si sa bene che ciò che nasce è sempre
nebuloso ed ha sempre anche il sapore ambivalente della novità che, da un
lato affascina e, dall'altro, sgomenta. Ma è proprio questa nebulosità che ci
sprona ad un maggiore sforzo di conoscenza, ad una più documentata analisi
della situazione, ad una più audace individuazione di ipotesi prospettiche.
Questo e non altro era lo scopo della ricerca: alzare lo sguardo oltre il proprio orticello per vedere come altri stanno vivendo le sfide dei nuovi scenari, come stanno pensando di affrontarli, come stanno pensando di riorganizzarsi per gestire la propria mission in contesti che mutano rapidamente. E, in ogni caso, al di là degli esiti di questa ricognizione - può anche
darsi che per alcuni non si sia scoperto nulla di sensazionale - avremo guadagnato un nuovo modo di vedere e di leggere le realtà del nostro associazionismo del dono.
Al proposito segnalo alcuni punti che, direttamente o indirettamente
connessi alla ricerca svolta da Andrea Giacomantonio, costituiscono 'luoghi'
meritevoli, a mio avviso, di ulteriore lettura e di ulteriore approfondimento.
In primo luogo a me pare, ed è un mio personale punto di vista, e non
necessariamente quello delle Associazioni, che per affrontare le sfide del
cambiamento in atto sia necessario lavorare per migliorare la capacità di documentazione, in modo da valorizzare, con dati alla mano, il contributo sociale che le Associazioni stanno mettendo quotidianamente in atto. In parole
povere ritengo che la generosità dell'azione (chiamare alla donazione, trovare nuovi donatori, fronteggiare le emergenze, ecc.) debba essere sorretta da
una più oculata capacità di analisi, da una maggiore disponibilità al confronto, da un più rigoroso impegno di valutazione delle reali dinamiche organizzative e gestionali delle Associazioni. Il mondo del volontariato non può più
permettersi di essere considerato il mondo del 'generoso pressappoco'. E
quindi l'uso sistematico di strumenti di ricerca scientifica, l’’utilizzo di banche dati aggiornate, l’’approntamento di protocolli e procedure comuni e
confrontabili, devono a mio avviso rafforzarsi e diffondersi capillarmente.
Un secondo elemento di riflessione riguarda l'accentuazione del ruolo
educativo che le associazioni rivestono in campo sociale. Non vi è dubbio
che il volontariato e l'associazionismo, con le loro variegate presenze, costituiscano da tempo ambienti che hanno una forte incidenza educativa nella
società. Ambienti cioè nei quali le persone trovano la possibilità di scoprire
e mobilitare le loro motivazioni ideali, la possibilità di valorizzare le proprie
competenze in termini altruistici, la possibilità di condividere aspirazioni e
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stili di vita. E questo accade già in modo indiretto, informale, per la ragione
stessa di aver aderito alla mission delle varie associazioni. Io penso che uno
sforzo più esplicito e un impegno formale più diretto sul terreno della formazione alla cittadinanza, non solo affinando adeguatamente gli strumenti
di presenza in ambito scolastico ma anche producendo autonomi percorsi di
formazione per giovani e adulti, possano favorire sia l'incremento degli associati in termini quantitativi, sia una più consapevole presa di coscienza del
ruolo sociale e politico svolto dalle Associazioni.
Direttamente connesso al punto precedente mi sembra di poter indicare
un terzo 'luogo' di approfondimento prospettico come contenuto e perno della formazione nel mondo del volontariato. Mi riferisco al significato della
presenza del dono e della donazione nel tessuto sociale. La crisi economica
nella quale siamo ancora profondamente immersi ha dimostrato la fragilità
di alcuni assiomi economicistici, come quello dell'autoregolazione del mercato, ed ha appannato la pretesa centralità del paradigma mercantile come
collante del sistema sociale. E molti si sono affrettati ad invocare nuove regole, nuovi parametri di comportamento, recuperi di eticità nel governo politico dell'economia con la restituzione di quella connotazione umanistica
equilibratrice che il riferimento alla dimensione finanziaria pare compromettere. Da anni la presenza delle associazioni di volontariato testimonia che la
convivenza umana non può essere riduttivamente pensata come risultato di
scambi mercantili ma che debba essere nutrita di relazioni amichevoli, di
fiducia reciproca, di affettuose testimonianze di solidarietà. Questi ambienti
contribuiscono a mantenere e costruire identità culturale con esperienze
tangibili di solidarietà, di gratuità, di dono, di partecipazione. Esperienze
che potrebbero perfino dare nuovo impulso all'economia e nuove prospettive
ai rapporti fra stati e nazioni. Le Associazioni del dono sono testimoni, forse
non sempre coerenti, di questo patrimonio e di queste potenzialità culturali.
Il loro compito è anche quello di trovare i mezzi per approfondirlo e per
diffonderlo.
Ermanno Mazza
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Capitolo 1 - La ricerca e il suo disegno
All'interno del progetto Radici e Orizzonti, le Associazioni di volontariato Admo, Aido, Fidas e Avis, con il coordinamento del Centro dei Servizi
per il Volontariato di Parma Forum Solidarietà, hanno deciso di svolgere
l'indagine che ha dato il titolo a questo volume. Si tratta di studiare le pratiche realizzate da associazioni operanti in altre realtà nazionali al fine di individuare ““nuove possibilità”” per le organizzazioni italiane. L'obiettivo,
quindi, non si limita alla crescita della conoscenza; ma prevede l'analisi delle soluzioni che le associazioni estere hanno elaborato per problemi organizzativi interni, politici, relazionali, tecnici e delle condizioni che devono essere soddisfate per importare dispositivi simili.
Attualmente istituzioni e organizzazioni nazionali e internazionali investono un'apprezzabile quantità di risorse in analoghe indagini. Lo scopo è di
promuovere l'empowerment organizzativo o la riproduzione ed il trasferimento delle ““buone pratiche”” o delle ““pratiche eccellenti””.
I sistemi più utilizzati per individuare le ““buone pratiche”” sono due. Nel
primo l'identificazione è espressione della volontà politica, di lobbies di potere o più semplicemente di piani di marketing architettati più o meno bene.
Due sono i vantaggi connessi a questa impostazione metodologica: da un
lato, è economica: essa, infatti, non richiede di investire risorse in indagini
valutative con complessi disegni di ricerca per identificare le buone pratiche; dall’’altro, vengono codificate e condivise iniziative alle quali
un’’istituzione o un’’organizzazione attribuiscono un valore. Il rischio connesso a questo modo di operare è associato alla mancanza dell’’attività valutativa: non si è certi, infatti, che l’’esperienza codificata sia ““buona”” o ““eccellente””.
Un metodo alternativo è stato utilizzato all’’interno di questa ricerca. Si è
deciso di studiare tre casi (uno per il dono del sangue, uno per quello del
midollo osseo ed uno per quello degli organi e dei tessuti) ““performativi””,
ovvero i tre sistemi nazionali di gestione del dono con prestazioni migliori
rispetto a quelli italiani. Seguendo questa strada non c’’è garanzia di indivi13
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duare pratiche eccellenti e trasferibili, ma è legittimo ipotizzarlo.
La ricerca si è articolata in due fasi. La prima è stata finalizzata alla raccolta e all’’elaborazione dei dati necessari per individuare i tre casi da analizzare tra i 27 Stati membri dell’’Unione Europea. Il compito si è rivelato abbastanza semplice per quanto riguarda il dono del midollo osseo e degli organi. Nel primo caso le informazioni sono state tratte dal sito del Bone Marrow Donors Worldwide; nel secondo, dal sito del Global Observatory on
Donation and Transplant. Più difficile per il sangue: come vedremo,
l’’ultima ricerca svolta in merito dal Consiglio Europeo risale al 2003. I dati
conseguentemente sono stati raccolti empiricamente, chiedendo agli organi
competenti dei Paesi europei di compilare un questionario elaborato ad hoc.
Trattati i dati, è stato possibile selezionare i sistemi del dono nazionali da
studiare più approfonditamente: la Francia per il dono degli organi e dei tessuti, la Danimarca per quello del sangue e la Germania per quello del midollo osseo.
Lo svolgimento degli studi di caso ha rappresentato la seconda fase della
ricerca. Con il gruppo di lavoro si è deciso di non concentrare l’’attenzione
sull’’identificazione e la descrizione delle buone pratiche. Per comprenderle,
attribuire loro un valore e stimarne la potenziale trasferibilità, è prima necessario conoscere i sistemi nazionali, ovvero possedere quelle informazioni
di sfondo che permettono di distinguere ciò che è rilevante da quanto lo è
meno.
Il focus della ricerca, quindi, si è spostato. Abbiamo svolto, in altri termini, un indagine documentale finalizzata alla descrizione delle norme nazionali che disciplinano il dono, delle strutture organizzative delle associazioni o delle organizzazioni che si occupano della sensibilizzazione della
popolazione e del reclutamento dei donatori, del loro rapporto con le istituzioni, della loro azione politica, delle loro fonti di finanziamento, delle loro
strategie e dei loro piani di sensibilizzazione e reclutamento e dei relativi
risultati.
Per reperire i documenti necessari alla ricerca abbiamo compiuto diverse
operazioni. Innanzitutto abbiamo cercato sui siti web delle associazioni e
delle organizzazioni che gestiscono il dono del sangue, degli organi e del
midollo osseo nei tre Paesi selezionati; abbiamo utilizzato i comuni motori
di ricerca di ogni singola nazione inserendo diverse parole chiave in lingua
madre; utilizzando lo stesso metodo, abbiamo visitato le più famose librerie
on line e consultato le banche dati che rendono disponibili gli articoli delle
riviste scientifiche nazionali ed internazionali (Business Source Premier,
CINHAL, Education Research Complete, MEDLINE, Psychology and Beha14
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vioral Sciences Collection, SocINDEX with Full Text, specializzate rispettivamente in discipline economiche, infermieristico-sanitarie, pedagogiche,
mediche, psicologiche e sociologiche, accedendo in questo modo a circa
20.500 riviste); abbiamo navigato nei siti web di organizzazioni internazionali che a vario titolo si occupano dei temi della sensibilizzazione, del reclutamento, del prelievo e della trasfusione; infine, abbiamo richiesto documenti pubblici non reperibili sui siti web alle associazioni e alle organizzazioni coinvolte nello studio di caso.
Nelle pagine seguenti presentiamo i risultati di questo lavoro.
Ringraziamenti
Molte persone hanno fornito un contributo a questo lavoro.
Ringrazio innanzitutto Vincenzo De Angelis e Tiziano Gamba, per i
suggerimenti e le indicazioni fornite nelle fasi iniziali della raccolta dei dati
sul sangue. Il Presidente ed il Vicepresidente dell’’Associazione danese
Bloddonorerne i Danmark, rispettivamente Niels M. Mikkelsen e Mikkel D.
Andersen, il Presidente della Fédération des Associations pour le Don
d'Organes et de Tissus humains della Francia, Marie-Claire Paulet, il Segretario del Zentrales Knochenmarkspender-Register für die Bundesrepublik
Deutschland (il registro tedesco dei donatori di midollo osseo), Carlheinz
Müller, e Dragoslav Domanovic del Zavod Republike Slovenije za transfuzijsko medicino (il Servizio trasfusionale sloveno) per i dati, le informazioni
ed i documenti inviati.
Anche se non è possibile citarli singolarmente, ringrazio di cuore i compilatori del questionario sul sangue, i dipendenti dei Centri dei donatori tedeschi che hanno risposto alle mie domande e le loro organizzazioni di appartenenza per la disinteressata disponibilità che hanno mostrato.
Nel corso dell’’indagine è stato necessario parlare, leggere o scrivere in
inglese, francese, greco, spagnolo, tedesco e danese. Mi hanno aiutato diverse persone che ringrazio: Ferdinando e Mauro Giacomantonio, Alessandra
Lazzaro (alla quale sono anche grato per l’’aiuto fornito durante
l’’impaginazione del testo), Rosaria Lazzaro, Isabella Mozzoni, Davide Papotti, Luana Salvarani, Sergio Staro e Paola Vichi. Ringrazio anche Massimo Marcuccio per avermi fornito diverse consulenze su problemi metodologici o statistici.
Un particolare ringraziamento a Cristina Fiore che ha riletto i testi ed è
intervenuta con osservazioni ed integrazioni.
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Capitolo 2 - Il dono del midollo osseo
Il dono del midollo osseo in Europa
Cenni metodologici
I dati sono tratti dal sito del Bone Marrow Donors Worldwide (da ora
BMDW)1 gestito dalla Fondazione Europdonor, espressione dei registri nazionali dei donatori di midollo osseo; sono stati prelevati l'11 marzo 2009.
Mancano le informazioni relative a cinque Stati aderenti all'Unione Europea: il Lussemburgo, l'Estonia, la Lettonia, Malta e la Romania. In altre
nazioni si rileva la presenza di diversi registri, in particolare: Cipro, la Repubblica Ceca e la Danimarca ne hanno due, tre il Regno Unito e cinque la
Polonia. In totale, quindi, i registri sono 31.
Il BMWD rende note le date di aggiornamento del registro internazionale (tabella 1); ma diverse organizzazioni nazionali non inviano i dati tempestivamente. Come emerge dalla tabella seguente, le date di aggiornamento
delle informazioni contenute nel BMWD variano tra il 23 giugno 2008 ed il
24 febbraio 2009. Tuttavia è opportuno notare che i dati relativi ad un solo
registro sono aggiornati al giugno del 2008; per quanto riguarda gli altri, gli
aggiornamenti risalgono in cinque casi ai mesi di novembre e dicembre dello stesso anno ed in tre a gennaio del 2009. I rimanenti 22 registri hanno inviato le informazioni nel mese di febbraio del 2009.
Nel BMDW i dati sono espressi in valore assoluto e come abbiamo visto
in cinque nazioni i registri sono almeno due. Per sapere quanti sono i donatori di midollo osseo in questi Stati sono stati sommati gli iscritti dei relativi
registri. Questa soluzione ha introdotto un'approssimazione nei dati analizzati. La presentiamo con un esempio. In Polonia sono presenti cinque registri; per il primo le informazioni risalgono a giugno 2008, per il secondo ed
il terzo a novembre e dicembre dello stesso anno, per gli ultimi due a febbraio del 2009. Sommare questi ultimi dati a quelli precedenti significa non
1
L'indirizzo del sito è www.bmdw.org
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tenere in considerazione la variazione nel numero degli iscritti ai primi tre
registri. Considerando che in mancanza di altre informazioni, la strategia
alternativa sarebbe quella di non prendere in esame le informazioni meno
aggiornate, la soluzione adottata sembra quella che introduce nei dati le distorsioni inferiori.
Tabella 1: Distribuzione per registro della data di aggiornamento delle informazioni contenute nel BMDW.
Date aggiornamento
informazioni
23/06/08
03/11/08
25/11/08
24/11/08
22/12/08
23/01/09
26/01/09
17/02/09
19/02/09
20/02/09
22/02/09
23/02/09
24/02/09
Registro
Polonia Warsaw.
Bulgaria, Polonia ALF MDR.
Slovacchia.
Ungheria.
Polonia.
Grecia.
Regno Unito Wales, Repubblica Ceca Czech BMDR.
Cipro BMDR, Portogallo.
Slovenia, Austria.
Spagna.
Francia.
Belgio.
Paesi Bassi, Polonia FUJ, Polonia POLTransplant, Regno Unito
BBMR, Regno Unito Anthony Nolan, Svezia, Danimarca BMDC,
Finlandia, Germania, Cipro, Repubblica Ceca Central BMDR, Irlanda, Italia, Lituania, Danimarca.
Per identificare il Paese nel quale svolgere lo studio di caso, si sarebbero
dovute prendere in esame le seguenti variabili: la popolazione residente nei
diversi Stati dell'UE, il numero dei donatori iscritti ai registri, il numero dei
donatori per tipo di tipizzazione, il numero delle compatibilità e quello delle
donazioni effettive.
Le informazioni relative alle due ultime variabili, però, non sono contenute nei dati pubblici del BMDW e sembrano difficilmente reperibili attraverso i siti web dei registri nazionali. I dati relativi alle compatibilità, ad esempio, non vengono menzionati sui registri consultati; mentre quelli riguardanti il numero dei trapianti sembrano poco attendibili. L'Anthony Nolan2, per esempio, dichiara di aver facilitato nel 2007 il trapianto in più di
2
Uno dei registri per i donatori di midollo osseo operanti nel Regno Unito.
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650 pazienti senza legami familiari con il donatore3; mentre il registro della
Repubblica Ceca –– il CNMDR –– ne ha facilitati 40 nel 2002. L'assenza di
queste informazioni ovviamente riduce la possibilità di descrivere il fenomeno in esame; ma, come vedremo in seguito, non crea ostacoli all'individuazione del Paese sul quale approfondire lo studio.
Una delle variabili che concorrono all'identificazione delle buone pratiche da esaminare, come si è detto, è rappresentata dalla popolazione residente nei diversi Paesi dell'UE. In realtà, però, dato che per essere donatori
di midollo osseo, bisogna rispettare determinati vincoli anagrafici, è necessario definire con più precisione questa variabile. A tal fine sono stati presi
in esame due elementi. Il primo riguarda ovviamente i vincoli anagrafici
imposti dai registri ai donatori. Questi variano tra i diversi Stati membri. In
Italia, per esempio, si possono iscrivere al registro nazionale gli individui di
età compresa tra i 18 ed i 35 anni e si permane nello status di donatore sino
a 55 anni di età. L'Anthony Nolan, invece, permette l'iscrizione sino ai 40
anni e la permanenza sino ai 60. Il secondo elemento concorrente alla definizione della variabile è rappresentato dal fatto che, in casi particolari, possono donare le cellule staminali anche i minori. Si è conseguentemente deciso di prendere in esame la popolazione residente in età attiva, ovvero quella
compresa tra i 15 ed i 64 anni4.
La selezione dei Paesi dell'UE con i migliori risultati relativamente alla
donazione del midollo osseo
Come si è detto, gli indicatori per selezionare gli Stati con le migliori
pratiche sono quattro: il rapporto tra 1) numero dei donatori, 2) numero degli individui sottoposti alla prima forma di tipizzazione, 3) di quelli sottoposti alla seconda e 4) di quelli sottoposti alla terza e la popolazione residente
nei diversi Paesi di età compresa tra i 15 ed i 64 anni.
3
4
Cfr. http://www.anthonynolan.org.uk/media/keystatistics.htm
I dati del 2009 relativi alla popolazione residente nei Paesi dell'UE sono previsionali. Si
è, pertanto, deciso di utilizzare quelli relativi al 2008, che registrano il valore della popolazione residente al 1 gennaio dello stesso anno o, in alcuni casi, al 31 dicembre del
2007. Dato che per il Regno Unito non sono disponibili le disaggregazioni per età sono
stati utilizzati i dati del 2007. Le informazioni sono state aggiornate l'ultima volta l'11
gennaio
2009
e
prelevate
il
19
marzo
2009
dall'indirizzo
http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page?_pageid=1996,45323734&_dad=portal&_s
chema=PORTAL&screen=welcomeref&open=/t_popula/t_pop/t_demo_pop&language
=en&product=REF_TB_population&root=REF_TB_population&scrollto=0
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Tabella 2: Percentuale dei donatori, delle tipizzazioni di primo, secondo e terzo tipo sulla
popolazione residente di età compresa tra i 15 ed i 64 anni.
Nazioni
Cipro
Donatori
Nazioni
19,7 Cipro
ABDR
Typing
Nazioni
10,9 Cipro
DNA
Class II
Nazioni
8,6 Cipro
DNA
Class I
15,1
Germania
6,3 Germania
4,0 Germania
3,8 Germania
3,4
Portogallo
1,9 Portogallo
1,8 Portogallo
1,8 Portogallo
1,9
Regno Unito
Regno
1,9 Unito
Regno Uni1,7 to
Regno
1,5 Unito
1,2
Austria
1,1 Danimarca
0,9 Danimarca
0,9 Slovenia
0,5
Danimarca
0,9 Irlanda
0,6 Slovenia
0,6 Irlanda
0,3
Italia
0,8 Slovenia
0,6 Rep. Ceca
0,5 Danimarca
0,3
Rep. Ceca
0,7 Italia
0,6 Svezia
0,4 Austria
0,3
Svezia
0,7 Finlandia
0,5 Irlanda
0,3 Paesi Bassi
0,1
Belgio
0,7 Belgio
0,5 Belgio
0,3 Francia
0,1
Irlanda
0,6 Rep. Ceca
0,5 Francia
0,3 Italia
0,1
Slovenia
0,6 Austria
0,4 Italia
0,3 Lituania
0,1
Finlandia
0,6 Svezia
0,4 Austria
0,3 Rep.Ceca
0,1
Francia
0,4 Francia
0,4 Paesi Bassi
0,2 Spagna
0,1
Paesi Bassi
Paesi Bas0,3 si
0,3 Lituania
0,1 Finlandia
0,1
Grecia
0,3 Spagna
0,1 Polonia
0,1 Belgio
0,0
Spagna
0,2 Lituania
0,1 Finlandia
0,1 Svezia
0,0
Polonia
0,2 Polonia
0,1 Spagna
0,1 Polonia
0,04
Lituania
0,1 Grecia
0,1 Ungheria
0,026 Slovacchia
0,01
Ungheria
0,07 Ungheria
0,03 Slovacchia
0,02 Ungheria
0,002
Slovacchia
0,02 Slovacchia
0,02 Grecia
0,005 Bulgaria
0,002
Bulgaria
0,004 Bulgaria
0,004 Bulgaria
0,004 Grecia
0,0
Nelle colonne della tabella 2, i Paesi dell'UE vengono ordinati in senso
decrescente per ognuno dei quattro indicatori.
20
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Le prime quattro posizioni sono abbastanza chiare: Cipro –– al venticinquesimo posto in graduatoria per numero di residenti –– è il Paese con il
maggior numero relativo di donatori e la percentuale più elevata di tipizzazioni. In merito bisogna notare come le tipizzazioni del terzo tipo sono sensibilmente superiori a quelle appartenenti alle altre due classi; in misura minore, lo stesso fenomeno si nota per il Portogallo.
La Germania occupa il secondo posto nelle quattro graduatorie; tuttavia,
per ogni indicatore i valori sono apprezzabilmente inferiori rispetto a quelli
che si registrano per Cipro. Per attribuire correttamente un significato a questi dati, bisogna tener presente che il numero assoluto di donatori iscritti nel
registro tedesco è pari a 3.410.458, mentre il valore cipriota corrispondente
è 109.052.
Il terzo ed il quarto posto sono occupati rispettivamente dal Portogallo e
dal Regno Unito. Anche in questo caso le differenze rispetto al Paese che li
precede in graduatoria sono abbastanza definite. Nei due Stati il numero dei
donatori in rapporto alla popolazione è uguale; ma in Portogallo è leggermente più alto il numero delle tipizzazioni.
Per quanto riguarda le posizioni seguenti, non vi è più corrispondenza
nelle quattro graduatorie. Si consideri il caso dell'Austria: occupa il quinto
posto per quanto riguarda il rapporto tra il numero dei donatori e la popolazione residente; tuttavia, scende rispettivamente al dodicesimo ed al tredicesimo posto se si considerano il secondo ed il terzo indicatore; risale all'ottavo se si prende in esame il rapporto tra il numero degli individui per cui esiste la tipizzazione DNA Class I e la popolazione residente.
La posizione occupata dal nostro Paese nelle graduatorie segue un andamento discontinuo simile a quello appena illustrato. L'Italia –– quarto Paese in Europa per numero di residenti –– occupa il settimo posto per il numero
relativo di donatori; l'ottavo se si considera la percentuale di questi ultimi
che ha una tipizzazione ABDR; scende al dodicesimo posto per risalire all'undicesimo se si esaminano gli altri due indicatori.
Per concludere, considerando che lo studio di caso si svolge su un Paese,
sembra opportuno –– per la posizione nelle quattro graduatorie, per le differenze storico-geografiche e per quelle demografiche - scegliere la Germania.
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Il registro nazionale tedesco dei donatori di midollo osseo
Il trapianto delle cellule staminali emopoietiche presenti nel midollo osseo e nel sangue da cordone ombelicale da un donatore ad un paziente –– detto trapianto allogenico –– è una cura particolarmente efficace di diverse e
gravi patologie del sangue o del sistema immunitario. Richiede, però, un'elevata compatibilità tra i tessuti del donatore e quelli del ricevente. La probabilità di trovare un donatore compatibile è pari circa al 25% tra fratelli; è
conseguentemente necessario il ricorso ad un donatore che non ha ““legami
di sangue”” con il paziente. Ma le probabilità di trovare un donatore compatibile in questo caso sono circa di 1 su 100.000. Con ogni probabilità, è questa la ragione per la quale si sono sviluppati in tempi relativamente brevi
(pochi decenni) registri nazionali e internazionali di donatori di midollo osseo.
Lo Zentrales Knochenmarkspender-Register für die Bundesrepublik
Deutschland (ZKRD) è il Registro nazionale tedesco dei donatori di midollo
osseo5.
Cenni storici
Studi pionieristici relativi al trapianto delle cellule staminali emopoietiche sono stati svolti nei primi anni settanta presso l'Università ed il Servizio
di trasfusione del sangue della Croce Rossa di Ulm, città appartenete allo
Baden-Württemberg, uno dei 16 stati federati della Germania. Qui è stato
aperto il primo laboratorio specializzato nella tipizzazione dei tessuti.
La raccolta di dati anonimi sui donatori di midollo osseo –– finalizzata a
facilitare il processo di ricerca di un donatore –– è iniziata alla fine degli anni
ottanta su iniziativa del professor Shraga Goldmann e del dottor Carlheinz
Müller, entrambi appartenenti al gruppo di lavoro sulle immunodeficienze
di Ulm. Supportati da Stefan-Morsch-Stiftung, i due studiosi hanno anche
sviluppato un programma informatizzato per gestire e semplificare i processi di ricerca.
A livello professionale la cooperazione internazionale inizia nel 1989,
con la trasmissione dei dati relativi al fenotipo dei donatori al registro mondiale denominato Bone Marrow Donors, istituito a Leiden e, un anno dopo,
con il collegamento informatizzato all'European Donor Secretariat di Parigi.
Sin dal 1991, il numero dei donatori è cresciuto rapidamente per merito
dell'efficiente attività di reclutamento svolta dal DKMS Deutsche Kno5
Le informazioni riportate nel testo sono tratte dal sito dello ZKRD (www.zkrd.de).
22
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chenmarkspender-Datei; parallelamente si è registrato un incremento del
numero di centri specializzati per la donazione.
Sulla base dei risultati ottenuti dal gruppo di Goldmann, il Ministero Federale della Salute ha attribuito al Servizio di trasfusione del sangue della
Croce Rossa di Baden-Wüerttemberg il compito di realizzare a Ulm un registro nazionale di donatori anonimi e di sviluppare un efficiente sistema di
ricerca dei donatori.
Nel maggio del 1992, è stato fondato lo ZKRD, società non-profit a responsabilità limitata, interamente controllata dal Servizio di trasfusione del
sangue della Croce Rossa di Baden-Württemberg.
I compiti, la mission e l'organizzazione interna dello ZKRD.
Nel 1992, il Ministero Federale della Salute ha definito i compiti dello
ZKRD –– che rappresentano parte integrante del suo Statuto:
1. cooperare con tutti i centri di donatori e le banche del cordone ombelicale;
2. raccogliere e aggiornare continuamente tutti i dati tedeschi rilevanti
per la ricerca di donatori non imparentati con i pazienti;
3. identificare in Germania potenziali donatori per pazienti connazionali o esteri e donatori internazionali per pazienti tedeschi;
4. controllare, registrare e trasmettere tutte le richieste dei pazienti ed i
risultati dei test successivi al processo di ricerca dei donatori;
5. rimborsare tutte le spese per la ricerca del donatore e fatturare i servizi forniti alle istituzioni responsabili della ricerca dei donatori in
Germania o all'estero;
6. migliorare costantemente il sistema informatizzato per incrementare
l'efficacia e l'efficienza dei processi di ricerca dei donatori a livello
nazionale e internazionale;
7. collaborare con le organizzazioni nazionali o internazionali per
quanto riguarda il trapianto delle cellule staminali emopoietiche e la
ricerca di donatori;
8. rendere disponibili le informazioni concernenti i trapianti delle cellule staminali emopoietiche (compresi i nomi degli esperti di particolari problemi).
I compiti assegnati allo ZKRD hanno fortemente ispirato la sua mission.
Il registro, infatti, si pone come obiettivo principale quello di provvedere
all'approvvigionamento di cellule staminali emopoietiche per i pazienti tedeschi e del resto del mondo. Inoltre, si impegna:
•• a garantire un'efficiente interazione, da una parte, con i centri di do23
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nazione, le banche del sangue e del cordone ombelicale, dall'altra,
con le unità di ricerca, i centri di trapianto in Germania ed i registri
internazionali;
•• per il miglioramento continuo degli aspetti amministrativo-logistici
della ricerca a livello mondiale dei donatori non consanguinei, utilizzando in particolare le moderne tecnologie dell'informazione e della
comunicazione;
•• per assicurare le risorse finanziarie necessarie per la cura dei pazienti
in Germania;
•• per il miglioramento della quantità e della qualità dell'insieme dei
donatori;
•• nella realizzazione di campagne informative e di sensibilizzazione
che facilitino la formazione nel grande pubblico di un'immagine positiva della donazione e dei donatori.
Attualmente lo ZKRD è organizzato in tre aree in cui sono occupate circa 25 unità di personale. La prima area –– detta Registro –– si occupa degli
aspetti amministrativi della ricerca dei donatori: dalla ricezione della richiesta del paziente, alla gestione delle tipizzazioni, all'invio dei campioni di
sangue per i test di conferma ai laboratori che si occupano dei trapianti, alle
altre operazioni necessarie per l'erogazione del servizio.
L'area Aspetti amministrativi e finanziari gestisce i pagamenti dei servizi
erogati sia a livello nazionale sia internazionale e produce la documentazione necessaria affinché i pazienti vengano rimborsati dalle assicurazioni o
dalle organizzazioni di competenza. In aggiunta, gestisce gli affari interni
dello ZKRD.
L'area Tecnologie dell'informazione ha la responsabilità dell'automazione dei servizi che rappresenta un prerequisito essenziale per accrescere l'efficienza del Registro, ovvero per erogare numerosi servizi rispondenti ad
elevati standard ottimizzando le scarse risorse disponibili. Ad essa sono affidati i contatti con le strutture nazionali e internazionali che cooperano o
con le quali coopera lo ZKRD. Per questa ragione, il sistema informatizzato
ha una struttura flessibile, capace di gestire in tempo reale ed in modo automatico dati che, sia in entrata che in uscita, possiedono diversi formati. Quest'area, inoltre, elabora e mette a punto le applicazioni chiave, quelle ovvero
che permettono allo ZKRD di assolvere i suoi compiti istituzionali, e svolge
un ruolo di primo piano nello sviluppo della rete internazionale di comunicazione tra i registri dei donatori.
24
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L'organizzazione del sistema tedesco per il dono ed il trapianto del midollo
osseo.
Il sistema tedesco per il dono del midollo osseo si regge sulla cooperazione tra il registro, i centri dei donatori e le unità di ricerca.
Figura 1: Flusso delle informazioni tra ZKRD, centri di ricerca e unità di ricerca
•• Registrazione dei pazienti
•• Richiesta di tipizzazione dei donatori
•• Richiesta di campioni
di sangue dei donatori
•• Conferma dei risultati
della tipizzazione
•• Prenotazione dei donatori
•• Cancellazione delle
richieste in sospeso
•• Termine delle ricerche
Unità di ricerca
•• Conferma della registrazione dei pazienti
•• Lista dei donatori
tedeschi e di altra
nazionalità
•• Risultati della tipizzazione dei donatori
•• Stato della richiesta
dei donatori
•• Sollecito dei risultati
Fonte: ZKRD
•• Registrazione dei donatori
•• Aggiornamento dei
donatori
•• Stato di disponibilità
dei donatori
•• Risultati della tipizzazione dei donatori
ZKRD:
•• Centro informativo e finanziario
•• Centro di competenza
Unità di ricerca
•• Richiesta di tipizzazione dei donatori
•• Richiesta di campioni di sangue dei donatori
•• Sollecito della richiesta di tipizzazione dei donatori
•• Conferma dei risultati della tipizzazione dei donatori
•• Prenotazione dei
donatori
•• Cancellazione
I centri dei donatori provvedono al reclutamento e alla gestione dei donatori volontari; i loro dati, quelli necessari per svolgere le ricerche, vengono trasmessi allo ZKRD in modo da garantire l'anonimato. Su richiesta del
registro nazionale, i centri eseguono ulteriori test sui donatori e si prendono
25
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cura di questi ultimi prima e dopo la raccolta delle cellule staminali emopoietiche.
Le unità di ricerca sono i principali responsabili del reperimento di donatori non consanguinei. Di solito sono collegate con un'università o un istituto di medicina trasfusionale. Collaborano strettamente con un laboratorio
che esegue le tipizzazioni necessarie per la selezione dei donatori finali. È
opportuno sottolineare che le attività delle unità di ricerca sono mediate in
Germania dallo ZKRD.
La figura 1 descrive il flusso di informazioni che intercorre tra i principali soggetti del sistema.
Nella figura 2, invece, è rappresentata la distribuzione territoriale di queste strutture. Le organizzazioni in cui convivono le unità di ricerca ed i centri di trapianto sono 18; mentre, quelle in cui è presente solo il centro di trapianto sono 17. La loro distribuzione sembra abbastanza omogenea, sebbene
nel centro-nord della Germania siano in numero inferiore. La stessa tendenza sembra riscontrarsi nella distribuzione dei centri dei donatori, ma soprattutto nel numero di questi ultimi: nel centro-nord la loro presenza diminuisce. Solo nella città di Tübingen i donatori superano il milione, 5 sono i centri urbani con un numero di donatori compreso tra 100.000-500.000, 15
quelli in cui gli stessi valori sono compresi tra 10.000 e 100.000 e 9 quelli in
cui l'intervallo è compreso tra 1.000 e 10.000.
Le unità cliniche rappresentano l'ultimo anello della catena. Si distinguono in centri di aferesi, dove le cellule staminali emopoietiche vengono
prelevate dal sangue periferico, centri di raccolta, nei quali viene prelevato
il ““midollo osseo””, e in centri di trapianto, la cui funzione è intuitiva. Le
unità cliniche interagiscono direttamente in rare occasioni, usualmente la
loro comunicazione viene mediata dai centri dei donatori o dallo ZKRD.
26
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Figura 2: Distribuzione dei donatori, delle unità di ricerca e dei centri di trapianto
Centri di trapianto e unità di ricerca
Fonte: ZKRD
Unita di ricerca e Centri di trapianto
Centri di trapianto
Centri dei donatori
> 1.000.000 donatori
100.000-500.000 donatori
10.000-100.000 donatori
1.000-10.000 donatori
Fonte: ZKRD
27
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L’’investimento nell’’informatizzazione
Uno dei compiti fondamentali dello ZKRD è quello di applicare le nuove tecnologie dell'informazione e della comunicazione alla ricerca dei donatori. Sin dagli anni '90 lo sviluppo di sistemi informatizzati è stato un elemento centrale delle politiche del Registro.
Come si è visto il sistema tedesco è costituito, oltre che dallo ZKRD, da
unità di ricerca e dai centri dei donatori; l'efficacia e l'efficienza delle sue
azioni quindi dipendono, almeno in parte, dalla tempestività e dalla affidabilità della comunicazione tra queste strutture. A questo compito provvede il
German Marrow Donor Information System (GerMIS), un sistema completamente informatizzato che connette i centri dei donatori e le unità di ricerca
con lo ZKRD. Esso fornisce gli strumenti necessari per la gestione e la condivisione dei dati dei donatori e dei pazienti, sotto forma di cartelle cliniche
elettroniche, e per la gestione automatizzata dei processi di ricerca.
Il valore strategico di questo strumento è associato:
1. alla velocità con cui permette di identificare i donatori compatibili;
2. all'efficienza con cui consente di gestire il numero crescente delle informazioni relative ai donatori tedeschi ed a quelli di altra nazionalità;
3. alla diffusione di uno standard di comunicazione per lo scambio di
dati tra tutte le strutture coinvolte nella ricerca dei donatori.
La condivisione di uno stesso linguaggio è stata resa possibile dal modo
con cui è stata progettata l'interfaccia di GerMIS, costituita da un insieme di
messaggi di contenuto e significato ben determinati.
Il sistema è stato elaborato in modo tale da processare input inviati con
programmi differenti. Tuttavia, sono state elaborate due applicazioni ““periferiche”” - Search Coordinator’’s Communication Workbench (SeCCOM) per
le unità di ricerca e Donor Center’’s Communication Workbench (DoCCOM) per i centri donatori - che hanno riscosso un certo successo: sono
utilizzate, infatti, da tutte le unità di ricerca e da un numero crescente di centri dei donatori.
Bisogna aggiungere, infine, che, come prescritto dalla legge, il software
garantisce la riservatezza dei dati e l'anonimato dei donatori e dei pazienti,
criptando le informazioni che trasferisce (sia attraverso la posta elettronica
sia attraverso altri canali di comunicazione).
La German Telecom Berkom Co. Ltd. ha stanziato i fondi per le fasi di
progettazione e di sviluppo di GerMIS, iniziate ad ottobre del 1994 e con-
28
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cluse a marzo del 19966. La fase di implementazione –– che ha previsto l'integrazione all'interno del sistema dei dati e delle procedure di lavoro di 7
unità di ricerca e di 18 centri dei donatori –– avviata nell'ottobre dello stesso
anno, è giunta al termine alla fine del 1998. Questa fase è stata finanziata
dalla Fondazione tedesca di lotta alla leucemia José Carreras.
Più di recente lo ZKRD ha progettato un strumento tecnologico più sofisticato per migliorare la ricerca dei donatori: OptiMatch®7.
Utilizzando dati di biostatistica e di genetica delle popolazioni, rilevati
sull'insieme dei donatori tedeschi, gli esperti del Registro sono riusciti a calcolare la frequenza di specifici componenti complessi di alcuni tipi di tessuto umano. Su questa base è possibile prevedere con maggiore precisione la
compatibilità di un donatore con un determinato paziente, anche quando i
test sui donatori non sono stati completati. Inoltre, attraverso la gestione di
specifici parametri, il software consente di personalizzare la ricerca in base
alle esigenze ed alle caratteristiche peculiari di uno specifico paziente, permettendo così la selezione di potenziali donatori con una precisione senza
precedenti.
La prima fase di test è iniziata a dicembre del 2007. Da luglio 2008 la
versione beta è testata quotidianamente da coloro che coordinano le ricerche
dei donatori all'interno dello ZKRD e da diverse unità di ricerca esterne, al
fine di migliorare e rendere quanto più possibile amichevole l'interfaccia
utente internet-based. I primi risultati di questa fase sono stati positivi, ma
esiste ancora un certo margine di miglioramento.
L’’investimento nei sistemi per la qualità
La gestione della qualità è stato il tema centrale degli ultimi tre anni allo
ZKRD.
Alla fine del 2003, infatti, la Croce Rossa tedesca ha deciso di far certificare secondo la normativa ISO 9001-2000 tutte le istituzioni sotto la sua
leadership8. Questo processo, naturalmente, ha coinvolto anche lo ZKRD
come una delle società controllate. Di conseguenza, le misure dello ZKRD
di garanzia della qualità esistente dovevano essere rivedute, ampliate e integrate in un sistema globale di gestione della qualità.
6
7
8
Per lo sviluppo iniziale di GerMIS cfr. ZKRD, Annual Report 1997, 1997, pp. 17-19.
Per lo sviluppo di OptiMatch® cfr. ZKRD, Annual Report 2007-2008, 2008, pp. 5-6.
Cfr. German National Bone Marrow Donor Registry, Annual Report 2004 - 2006, pp.
10-11, reperibile in http://www.zkrd.de/fileadmin/download/jb/Jahresbericht_20042006.pdf
29
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Durante la preparazione per la certificazione, il fatto che le norme ISO
siano state originariamente progettate per il settore tecnico si è rivelato piuttosto problematico. Termini come prodotto, cliente o apparecchiatura di
prova dovevano essere tradotti in un linguaggio medico.
Il compito successivo era quello di chiarire che le specifiche ISO erano
state in parte già soddisfatte, ad eccezione di alcune non conformità. È stato
subito chiaro che i processi per le ricerche di donatori erano per la maggior
parte già automatizzati e tutelati da controlli di plausibilità estesi ai diversi
livelli. Non sono stati necessari ulteriori miglioramenti in questo settore, ad
eccezione della produzione della documentazione richiesta dalla normativa
ISO.
Un sistema per la documentazione completa e la valutazione periodica
dei "reclami dei clienti", invece, doveva essere elaborato. È stato necessario
più di un intervento nel dipartimento delle risorse umane: le forme organizzative dovevano essere specificate, le iniziative di formazione dovevano essere descritte e pianificate e la loro efficacia doveva essere valutata.
Nel complesso, tutti i documenti esistenti e di nuova creazione hanno
dato vita ad un sistema di monitoraggio delle procedure operative standard
(procedure ora accessibili a tutti i dipendenti attraverso la rete Intranet). In
questo contesto, tutte le schede e i rapporti dello ZKRD dovevano essere
rielaborati ed integrati in questo sistema. Sono stati anche individuati i responsabili delle procedure e degli strumenti da esse previsti. Ne è risultato
un accrescimento della trasparenza. Come risultato di tutte queste misure, i
dipendenti sono ora costantemente informati sui cambiamenti e possono accedere a tutte le informazioni in qualsiasi momento, nella loro versione più
aggiornata.
I dirigenti e il responsabile della qualità hanno creato un ampio manuale
di gestione della qualità, in cui la filosofia e gli obiettivi dello ZKRD sono
stati definiti in ogni particolare. Le procedure generali sono state redatte dai
capi dipartimento e la procedura dettagliata di funzionamento standard dagli
impiegati con più esperienza nei loro rispettivi dipartimenti.
Dopo l'attuazione coerente di tutte le misure necessarie, l'11 ottobre
2004 LGA InterCert ha effettuato la verifica e rilasciato il certificato secondo la norma ISO 9001:2000 per lo ZKRD. L'ufficio di certificazione ha effettuato le verifiche di controllo di routine e il 19 dicembre 2006 è stato approvato.
Lo ZKRD ha, inoltre, ricevuto l’’accreditamento dal World Marrow
Donor Association (WMDA) - Associazione Mondiale dei donatori di midollo osseo - all'inizio del 2007 raggiungendo, così, un obiettivo che era sta30
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to costantemente perseguito per diversi anni9. Il WMDA è l'organizzazione
mondiale che riunisce circa 60 registri dei donatori e più di 35 banche del
cordone ombelicale in oltre 40 paesi. Il suo obiettivo, a livello internazionale, è quello di rendere i trapianti di cellule staminali emopoietiche più facili
e più sicuri per i donatori e per i pazienti. A questo scopo nel 2003 il
WMDA ha introdotto un programma di accreditamento per i registri dei donatori.
Tale programma di accreditamento si basa sul rispetto di criteri di qualità
organizzativa, tecnica, medica ed etica. A causa della vasta rete di più di un
centinaio di partner in Germania, garantire il rispetto di queste norme rappresenta un compito gravoso per lo ZKRD. È stato importante, quindi, fin
dall'inizio, coinvolgere i rappresentanti di tutti i centri tedeschi donatori e
delle unità di ricerca nel processo di accreditamento. In primo luogo, un
gruppo di lavoro congiunto ha realizzato gli Standard tedeschi per donatori
di cellule staminali emopoietiche non consanguinei, che soddisfano gli
standard del WMDA. Su questa base, sono state istituite liste di controllo
composte da 59 punti per le unità di ricerca e 182 punti per i centri donatori.
Tutti i partner hanno presentato i loro documenti di accreditamento allo
ZKRD a gennaio 2006. Questi documenti sono stati poi controllati da un
totale di dieci revisori del Comitato per gli Standard. Al fine di ottenere l'accreditamento del WMDA più rapidamente, i criteri significativi sono stati
controllati prima ("norme di riferimento per il WMDA"), mentre gli standard tedeschi sono stati elaborati nel corso dell'anno.
La seconda fase è consistita nella raccolta di tutti i documenti di accreditamento. Questi includono i contratti stipulati dallo ZKRD con i suoi partner, le parti pertinenti del manuale di gestione di qualità, inclusi tutti i piani
organizzativi, nonché le procedure operative standard dello ZKRD. Inoltre,
sono state raccolte tutte le descrizioni dettagliate e le istruzioni per i processi
di ricerca dei donatori. A tutti questi documenti sono stati poi assegnati i
punti corrispondenti alla lista di controllo del WMDA.
Dalla metà di settembre, tutti i documenti erano stati inviati alla sede
centrale del WMDA a Leiden. Da lì, sono stati distribuiti a quattro esperti
internazionali, che, dopo un'ispezione approfondita, hanno confermato che
lo ZKRD e i suoi partner hanno rispettato i criteri di qualità definiti a livello
9
Cfr. German National Bone Marrow Donor Registry, Annual Report 2004 - 2006, pp.
12-13, reperibile in http://www.zkrd.de/fileadmin/download/jb/Jahresbericht_20042006.pdf
31
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internazionale.
Il 24 marzo 2007, durante la conferenza della WMDA a Lione, in Francia, è stato consegnato all'amministratore delegato dello ZKRD il certificato
di accreditamento.
32
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Capitolo 3 - il dono del sangue
Il dono del sangue in Europa.
La raccolta dei dati.
La rilevazione dei dati riguardanti la raccolta del sangue ha chiesto un
considerevole investimento di risorse. Nessun organismo internazionale
possiede dati aggiornati e, i pochi disponibili, si limitano a registrare il valore di un numero esiguo di variabili.
L'ultimo rapporto del Consiglio europeo sulla raccolta, la verifica della
qualità e l'uso del sangue, infatti, è del 200310. Non ci sono pubblicazioni
specifiche curate dall'Eurostat (l'ufficio statistico europeo), dall'Organizzazione per la Cooperazione Economica e lo Sviluppo (OCSE) o dall'Organizzazione mondiale della Sanità (OMS). Una parziale eccezione è rappresentata dal volume dell'OMS sui sistemi del sangue nell'Europa dell'Est11. Sul
proprio sito l'International Federation of Blood Donor Organizations (IFBDO) pubblica i dati del 2001 relativi alle donazioni12: una sola variabile
aggiornata a circa nove anni fa. La European Blood Alliance (EBA) diffonde i valori del 2006 assunti dalla stessa variabile13.
Per questa ragione abbiamo deciso di raccogliere i dati empiricamente.
Abbiamo spedito un questionario14 a 20 associazioni di donatori che operano in 15 Stati europei ed a 42 istituzioni dei 27 Paesi membri dell'Unione15.
10
11
12
13
14
15
van der Poel C. L., Janssen M. P., The collection, testing and use of blood and blood
product in Europe in 2003, Council of Europe, ottobre 2004.
World Health Organization, Blood services in south-eastern Europe. Current status and
challenges, 2007, reperibile in http://euro.who.int/Document/E90300.pdf
Cfr. http://www.fiods.org/eng/whole.htm
I dati ci sono stati spediti da Niels Mikkelsen, presidente dell'IFBDO e segretario dell'associazione danese Bloddonorerne i Danmark.
Cfr. Allegato 1.
Il sistema spagnolo è decentrato. Abbiamo conseguentemente spedito il questionario a
tutte le Comunità autonome ed alcune organizzazioni coinvolte nel processo di raccolta,
di lavorazione o di distribuzione del sangue, per un totale di 19 invii. Per ovvi motivi, il
questionario è stato anche spedito a San Marino.
33
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I rientri sono stati 21 sui 27 previsti16. Per raggiungere questi risultati sono
state necessarie 126 telefonate e circa 230 e-mail. Diverse sono le ragioni
che spiegano la mancata restituzione del questionario compilato, le omissioni e la necessità di tanti contatti: il relativo potere contrattuale della
partnership che ha promosso la ricerca, le notevoli dimensioni del carico di
lavoro individuale ed istituzionale o, come nel caso dei Paesi Bassi, il fatto
che dati simili sono stati recentemente inviati al Consiglio europeo, il quale
vincola i Paesi dell'Unione alla riservatezza sino alla pubblicazione del relativo rapporto. Abbiamo ricevuto, inoltre, una sola risposta dalle Comunità
autonome spagnole (quella della Catalogna); ragione per cui abbiamo utilizzato i dati parziali disponibili sul Ministero della salute dello stesso Paese17.
È necessario chiedersi –– ci sembra –– perché sia tanto difficile raccogliere
questi dati nell'Unione Europea. La raccolta e la trasfusione del sangue non
richiedono probabilmente la stessa organizzazione necessaria per favorire il
trapianto degli organi e del midollo osseo: in entrambi i casi la ricerca del
donatore compatibile necessita di precise informazioni condivise a livello
internazionale. Ma questa considerazione non spiega, ad esempio, la variazione dell'unità di misura utilizzata dai diversi Paesi per quantificare il sangue contenuto in una ““sacca””18. Possiamo ipotizzare, quindi, che per avere
più rapidamente dati attendibili sul sangue sia necessario investire ancora
sull'organizzazione dei sistemi nazionali e sulla cooperazione internazionale? E cosa pensare della cultura della valutazione degli organismi che operano in quest'ambito? Generalizzare, comunque, è inopportuno: abbiamo
rilevato una precisione ed una rapidità di risposta molto differenti tra i diversi Paesi.
16
17
18
I rispondenti sono stati 22 considerando anche San Marino.
Cfr. http://www.msps.es/profesionales/saludPublica/medicinaTransfusional/indicadores/
indicadores.htm. Da notare che i dati nazionali relativi ai donatori sono molto simili a
quelli dichiarati dalla sola Catalogna. Elemento che fa sorgere qualche dubbio sulla loro
attendibilità.
Da notare che nel 2008 è uscita la 14a edizione Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components dello European Directorate for the Quality of Medicines and HealthCare (EDQM).
34
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La selezione dei Paesi dell'UE con i migliori risultati relativi alla raccolta
del sangue.
Di seguito presentiamo i dati raccolti con il questionario sulla donazione
del sangue. Tra le molteplici chiavi di lettura, adottiamo quella che permette
di individuare il Paese da studiare più approfonditamente.
Per orientare la selezione abbiamo stabilito quattro criteri ai quali deve
rispondere il sistema nazionale su cui effettuare lo studio di caso: 1) la quantità di sangue raccolta deve soddisfare il suo fabbisogno nazionale, 2) la donazione deve essere volontaria e non remunerata, 3) le prestazioni del sistema debbono essere più elevate di quelle delle altre nazioni o, almeno, dell'Italia, 4) deve esservi la presenza di associazioni non profit che si occupano
almeno del reclutamento dei donatori.
Dai dati raccolti sembra che in tutti i Paesi si sia raggiunta l'autosufficienza per quanto riguarda il sangue, l'unica eccezione è rappresentata dalla
Romania19. Quindi, (quasi) tutti gli Stati membri dell’’Unione Europea sembrano soddisfare il primo requisito.
Secondo un documento dell’’Unione europea20, la donazione del sangue
nel nostro continente avviene su base volontaria; in alcuni Paesi è anche
completamente gratuita, in altri viene attribuito un riconoscimento ufficiale
al comportamento del donatore. Sulla base di questo rapporto abbiamo inserito nel questionario una domanda a risposta multipla (la 10)21 per stimare la
natura del riconoscimento. Il quesito è composto da 14 alternative di risposta classificabili in tre categorie: riconoscimento economico, rimborso spese
e gratuita (tabella 3). Abbiamo incluso nella prima categoria gli Stati mem19
20
21
La Romania ha richiesto 47.899 unità di sangue nel 2006, 50.880 nel 2007 e 42.166 nel
2008. Nel questionario abbiamo anche chiesto se è stata raggiunta l'autosufficienza per
quanto riguarda gli emocomponenti. Cinque Paesi forniscono una risposta negativa: Irlanda, Portogallo (non autosufficiente nel 2008), Regno Unito, Spagna, Romania (non
autosufficiente nel 2006). Ma le diverse note alla domanda (fornite da Francia, Germania, Italia, Lussemburgo, Malta) e il riferimento agli emocomponenti piuttosto che agli
emoderivati (presente nel testo del quesito), ci inducono ad ipotizzare che le informazioni raccolte non siano comparabili.
Commission of the European Communities, Report from the Commission to the Council
and the European Parliament. Report on the promotion by member states of voluntary
unpaid blood donation, Brussels, 17 maggio 2006 (COM(2006) 217 final), reperibile in
http://ec.europa.eu/health/ph_threats/human_substance/documents/blood_com_0217_en
.pdf
Le domande a risposta multipla sono quelle che permettono all’’intervistato di selezionare una o più di una delle alternative di risposte predefinite.
35
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12/02/10 09.23
bri dell’’UE che riconoscono ai donatori il diritto ad un compenso economico, ad uno sgravio fiscale etc. a prescindere dal contemporaneo riconoscimento di altri diritti (come quello al rimborso delle spese di viaggio o ad
una barra di cioccolato). Nella seconda categoria abbiamo inserito i Paesi
che attribuiscono un rimborso delle spese inteso in senso lato (spese di
viaggio, astensione dal lavoro etc.) ed un eventuale riconoscimento sociale
(gadget, colazione, limitata astensione dal lavoro), ma che non forniscono
alcuna forma di compenso economico. Nella terza, infine, sono inclusi
quanti valorizzano la donazione del sangue senza remunerarla direttamente
o indirettamente (rimborso delle spese).
Tabella 3: Definizione delle categorie della variabile Tipo di riconoscimento.
Tipo di riconosciRiconoscimenti previsti
mento
Riconoscimento eco- Riconoscimento economico, remunerazione in casi particolari,
nomico
sgravio fiscale, piccola pensione statale.
Giorno di riposo per lavoratori dipendenti, giorno di riposo per laRimborso spese
voratori autonomi, rimborso delle spese di viaggio, rimborso di
altre spese.
Limitata astensione dal lavoro, periodo riposo se il datore di lavoro
è concorde, riconoscimenti sociali, piccoli gadget, rinfresco.
Gratuita
Questa nuova variabile ha permesso di ridurre il numero delle informazioni ad un insieme gestibile e di classificare i Paesi in base alle misure adottate (tabella 4).
Tabella 4: Distribuzione dei Paesi per tipo di riconoscimento.
Tipo di riconoscimento
Rimborso spese
Paese*
Belgio, Francia, Italia, Lussemburgo, Slovacchia, Slovenia, Repubblica di San Marino.
Riconoscimento ecoBulgaria, Lettonia, Polonia, Portogallo, Repubblica Ceca, Romania.
nomico
Gratuita
Danimarca, Finlandia, Irlanda, Regno Unito, Spagna, Svezia, Malta.
* Non si posseggono i dati della Germania.
Sulla base di questa distribuzione, sembrerebbe opportuno condurre lo
studio di caso in uno dei seguenti Stati: Danimarca, Finlandia, Irlanda, Regno Unito, Spagna, Svezia, Malta. Si potrebbe anche scegliere una nazione
36
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che attribuisce un rimborso delle spese, ma solo a condizione che le sue prestazioni –– in termini di numero dei donatori, delle unità di sangue raccolte
etc. –– siano sensibilmente sopra la media.
Ci sia consentita una breve digressione. Attraverso un test non parametrico (denominato Kruskal Wallis) abbiamo verificato se il tipo di riconoscimento esercita un influenza su altre variabili, ovvero sul numero dei donatori del 2006, del 2007 e del 2008, sul numero delle unità di sangue e di
plasma raccolte in ciascuno dei tre anni, sul rapporto tra donazioni e donatori (che abbiamo chiamato indice di fidelizzazione22) anch’’esso disaggregato
per anno (tabella 5).
Tabella 5: Effetto esercitato dal tipo di riconoscimento sui donatori (per milione di
residenti potenziali donatori) (casi, media e deviazione standard).
Tipo di riconoscimento
N
Media
Riconoscimento economico
Std. dev.
N
Media
Rimborso spese
Std. dev.
N
Media
Gratuita
Std. dev.
N
Media
Totale
Std. dev.
Dalla stima è esclusa la Germania.
2006
7
31.450,9
12.896,8
6
44.387,0
6.770,1
5
40.779,1
7.049,5
18
38.354,1
10.866,3
Anno
2007
6
30.217,4
8.920,5
6
44.526,2
6.194,3
6
41.805,1
8.641,6
18
38.849,6
9.869,6
2008
6
31.576,7
8.818,3
6
48.095,0
9.936,7
5
43.074,6
10.167,4
17
40.788,4
11.596,3
Si è riscontrata una debole relazione solo con il numero dei donatori23.
22
23
Il rapporto tra il numero delle donazioni e quello dei donatori è stato chiamato indice di
fidelizzazione perché indica quante volte in media un individuo dona il suo sangue in un
anno.
Per il 2006 il 2 è pari 5,771 e p a 0,056 (dato che il valore di p è superiore a 0,05, si
parla in questo caso di tendenza alla significatività statistica), per il 2007 il 2 è uguale
a 6,632 e p. a 0,036, per il 2008 il valore del 2 è di 6,942 e quello di p. di 0,031. Il test
Kruskal Wallis stima la provenienza di due o più gruppi dalla stessa popolazione o da
un diversa popolazione in base al valore che assume la mediana in ognuno di essi. Nella
tabella 5, dopo aver verificato empiricamente di non introdurre distorsioni
nell’’interpretazione dei dati, abbiamo sostituito i valori della mediana con quelli della
37
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In particolare, sembra che il numero medio dei donatori sia inferiore nei Paesi che riconoscono il diritto ad un compenso economico; aumenta in maniera apprezzabile negli Stati in cui la donazione è gratuita e cresce ancora,
ma leggermente, quando viene riconosciuto il rimborso alle spese. Questi
dati sembrano interessanti, ma bisogna trattarli con molta prudenza. Consentono di formulare più ““suggestioni”” che ipotesi 24: il disegno della ricerca è
finalizzato alla selezione del sistema di donazione da studiare più approfonditamente, l’’analisi dei dati è stata condotta sulla base di modelli molto
semplici, le tecniche utilizzate sono solo bivariate. Sarebbe opportuno,
quindi, esaminare questa relazione con strumenti più sofisticati all’’interno di
un’’altra indagine.
Tabella 6: Organizzazioni responsabili della raccolta del sangue in ogni Paese.
Organizzazione responsabile
del sistema di raccolta
Organizzazione non profit
Istituzione pubblica
Paese
Belgio, Finlandia, Irlanda, Lussemburgo,
Spagna
Bulgaria, Danimarca, Francia, Italia, Lettonia, Polonia, Portogallo, Regno Unito, Svezia, Malta, Repubblica di San Marino
Istituzione pubblica e organizRomania, Slovenia
zazione non profit
Istituzione pubblica e organizRepubblica Ceca
zazione profit
Istituzione pubblica, organizGermania, Slovacchia
zazione profit e non profit
Non si posseggono i dati riguardanti la Spagna.
La tabella 7 presenta il numero di donatori (per milione di residenti con
età compresa tra quella minima e quella massima per donare25) ordinando i
24
25
media ritenendo che questa misura di tendenza centrale sia più conosciuta.
Il riferimento è a John Dewey. Per il pragmatista americano ogni ricerca nasce da un
problema. Le suggestioni rappresentano una prima formulazione delle ipotesi (di soluzione del problema), che acquistano una forma compiuta al termine di un processo progressivo di affinamento. Cfr. Dewey J., Logic, the Theory of Inquiry, New York, Henry
Holt and Co., 1938; tr. it. Logica, teoria dell'indagine, Torino, Einaudi, 1949, pp. 134147.
L’’età minima e quella massima variano tra nazione e nazione. La maggiore estensione si
registra nel Regno Unito (17-70), la minore in Romania (18-62). Nella maggior parte
dei Paesi europei l’’intervallo è compresso tra i 18 ed i 65 anni. I dati per definire la popolazione dei potenziali donatori di sangue sono stati tratti dall’’Eurostat. La popolazione ““attiva”” della Repubblica di San Marino è stimata: per legge in questo Stato si può
38
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12/02/10 09.23
Paesi in base ai valori che si registrano nel 200826.
Tabella 7: Numero dei donatori per 1 milione di residenti disaggregato per anno e Paese.
Anno
Paese
2006
2007
2008
165.708,7
166.359,5
167.665,9
Malta*
96.967,1
103.996,0
115.270,6
Slovacchia
56.697,4
56.691,6
67.102,3
Danimarca
48.338,4
53.208,8
54.841,3
Slovenia
41.783,3
43.312,6
50.119,2
47.270,4
47.976,3
Repubblica di San Marino*
Svezia
.
Finlandia
48.111,7
47.263,4
47.760,4
Lussemburgo*
44.182,5
43.353,4
44.977,0
Portogallo
39.664,5
40.076,9
44.508,3
Belgio
45.968,6
43.322,8
44.361,6
Italia
40.699,5
41.417,8
42.438,7
Francia
36.990,6
39.059,2
39.570,9
Repubblica Ceca
42.313,1
42.038,5
39.065,1
Regno Unito
36.094,4
33.350,1
33.129,8
Irlanda
33.045,7
32.043,0
31.665,5
Romania
23.895,1
29.864,2
30.916,6
Lettonia
24.044,4
25.583,0
29.814,1
Polonia
21.114,1
21.840,3
22.658,2
Bulgaria
17.616,1
21.901,7
22.497,8
Spagna
38.305,4
37.695,1
Germania
51.508,9
* Il numero dei donatori stimato dall’’indice è a quello reale.
Si noti che per la Repubblica di San Marino, Malta ed il Lussemburgo il
26
donare tra i 18 ed i 65 anni. Il Centro elaborazione dati e statistica, però, ha potuto fornirci i dati relativi all’’età della popolazione raggruppati in classi di 5 anni. Per definire
l’’insieme dei potenziali donatori, abbiamo conseguentemente preso in esame il numero
dei residenti di età compresa tra i 20 ed i 64 anni.
Lo stesso criterio di ordinamento è stato utilizzato per le altre tabelle che appaiono in
questo paragrafo.
39
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numero dei donatori stimati è superiore a quello dei donatori reali (e per
quanto riguarda la Repubblica di San Marino anche al numero dei residenti).
Si tratta di una distorsione attribuibile al modo con cui si calcola l’’indice,
che moltiplica per 1.000.000 il rapporto tra il numero dei donatori e quello
dei residenti.
In questa graduatoria il nostro Paese si colloca in undicesima posizione.
Nell’’interpretazione dei dati si tenga presente che la Slovacchia offre un
rimborso delle spese ai donatori, che in Danimarca la donazione è completamente gratuita e che i dati della Slovenia sono attribuibili ad una riforma
in atto del sistema di raccolta del sangue27. I primi due posti sono occupati
da due ““città Stato””: Malta e la Repubblica di San Marino. Seguono la Slovacchia e la Danimarca, entrambe con circa 5.500.000 di residenti, e la Slovenia, che ha poco più di 2.000.000 di residenti. Chiude la graduatoria la
Germania, che non ha fornito i dati per il 2007 ed il 2008.
La variazione percentuale del numero di donatori tra un anno ed i successivi (tabella 8) sembra avvenuta soprattutto tra il 2007 ed il 2008 per la
Slovacchia, la Lettonia, la Slovenia e Malta –– i Paesi per cui si registra
l’’incremento maggiore.
Per la Slovenia è probabile che l’’incremento sia attribuibile alla riforma
in corso; mentre per interpretare i valori relativi agli altri Paesi sarebbe necessario un approfondimento dell’’indagine: possono essere attribuiti ad un
cambiamento delle politiche, ad una riforma strutturale del sistema del dono
del sangue, alla realizzazione di iniziative efficaci o ad una crescita
dell’’efficienza dei sistemi statistici.
Riteniamo difficile spiegare il decremento (Repubblica Ceca) o la stabilità del numero dei donatori (fenomeno che interessa tutte le nazioni che seguono la Danimarca nella tabella –– tra le quali la Repubblica di San Marino)
sulla base del decremento demografico e dell’’invecchiamento della popolazione. Negli ultimi 10 anni, infatti, si registra, secondo l’’Eurostat, un decremento demografico solo in quattro delle nazioni rispondenti: Bulgaria
(quasi l’’8%), Germania (circa lo 0,4%), Lettonia (circa del 6%) e Polonia
(dell’’1,3%). Tuttavia in Polonia il numero dei donatori cresce circa del 4%
tra il 2007 ed il 2008, in Lettonia del 16% e in Bulgaria del 20% durante
27
L’’informazione è tratta da una comunicazione del dott. Dragoslav Domanovic del Blood
Transfusion Service della Slovenia. La riforma ha avviato un processo di centralizzazione del servizio di prelievo e trasfusione. Questo processo ha permesso di acquisire i dati
di piccoli centri che in precedenza non erano stati comunicati ai centri di elaborazione
statistica.
40
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l’’anno precedente. Il decremento demografico, quindi, non ha esercitato
un’’influenza significativa sulla variazione del numero dei donatori.
Tabella 8: Variazione % dei donatori tra i diversi anni di rilevazione
disaggregate per Paese.
Variazione % tra ……
Paese
2006 e 2007
2006 e 2008 2007 e 2008
(base = 2006) (base = 2006) (base = 2007)
Slovacchia
100,7
120,0
119,2
Lettonia
106,2
123,6
116,4
Slovenia
104,1
120,2
115,5
Malta
108,8
122,0
112,2
Portogallo
101,2
112,7
111,3
99,8
105,6
105,8
Polonia
103,9
108,3
104,3
Romania
125,9
131,1
104,1
Danimarca
110,4
114,4
103,7
Belgio
95,0
98,4
103,5
Italia
101,9
105,2
103,2
Bulgaria
124,2
127,4
102,6
Lussemburgo
Svezia
102,0
Francia
106,2
108,2
101,9
Repubblica di San Marino
101,6
103,1
101,5
Finlandia
98,7
99,8
101,1
Irlanda
99,9
100,6
100,7
Regno Unito
93,3
93,3
100,0
Repubblica Ceca
99,9
93,8
93,9
Spagna
100,2
Non si posseggono i dati riguardanti la Germania.
Tra i Paesi che hanno inviato i dati, l’’invecchiamento della popolazione
interessa l’’Estonia (il numero dei cittadini di età superiore ai 60 anni è aumentato del 2,7% tra il 1998 ed il 2008) e l’’Italia (dove, nel periodo preso in
esame, l’’incremento della stessa fascia della popolazione è del 2,5%). Eppure, come abbiamo detto, il numero dei donatori cresce in Estonia ed aumenta
41
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12/02/10 09.23
anche in Italia. Le cause, quindi, della variazione del numero dei donatori
sono diverse: riguardano le politiche, le riforme delle strutture organizzative
o la realizzazione di iniziative efficaci.
Riteniamo, inoltre, che un lieve decremento o la stabilità dei risultati
siano fisiologici in nazioni che hanno già buone prestazioni (tra le quali la
già citata Repubblica di San Marino). Sono, quindi, da studiare con cura le
forti flessioni e gli incrementi: nell’’un caso per porvi rimedio, nell’’altro per
stabilizzarli.
Sulla base di queste considerazioni, lo studio di caso si potrebbe effettuare a
Malta, nella Repubblica di San Marino o in Danimarca. Tenderemmo a escludere la Slovacchia perché ha un sistema di raccolta misto, in parte geTabella 9: Numero di unità di sangue per 1 milione di abitanti disaggregato per anno e Paese.
Anno
Paese
2006
2007
2008
113.635,9
118.207,8
127.206,9
105.644,7
106.848,4
101.676,3
101.714,8
97.407,7
Belgio
82.628,4
80.260,3
81.308,8
Finlandia
81.490,8
79.940,0
80.871,9
Slovenia
61.757,0
61.756,7
67.142,6
Portogallo
53.681,3
51.853,7
67.042,0
Lussemburgo
72.951,6
70.196,8
66.476,6
Italia
63.563,1
64.705,2
66.222,7
Repubblica Ceca
57.930,7
57.305,9
57.684,2
Francia
53.019,1
56.157,9
56.310,4
Malta
53.083,4
51.307,9
53.151,0
Irlanda
52.798,9
51.305,7
51.394,0
Repubblica di San Marino
62.762,2
40.694,1
48.216,6
45.499,0
46.618,3
Germania
Svezia
Danimarca
Regno Unito
Lettonia
34.473,5
36.409,8
43.070,3
Polonia
36.242,5
37.232,9
39.441,2
Bulgaria
29.075,1
29.662,8
30.135,3
Romania
17.498,0
24.602,7
25.338,9
Slovacchia
2.900,9
Non si posseggono i dati riguardanti la Spagna.
2.633,2
2.399,3
42
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stito da organizzazioni a fini di lucro.
La tabella 9 e la tabella 10 ordinano le nazioni che hanno partecipato alla
ricerca rispettivamente per il numero di unità di sangue e di plasma raccolte
in ciascuno dei tre anni. La Germania appare in entrambi i casi al primo posto; subito dopo viene la Danimarca (che occupa la terza posizione per le
unità di sangue e la seconda per quelle di plasma). La Svezia segue la Germania nella prima tabella, ma nella seconda scende all’’undicesimo posto.
Tabella 10: Numero di unità di plasma per 1 milione di abitanti disaggregato per anno e
Paese.
Paese
Anno
2006
2007
2008
Germania
43.159
45.682,2
50.425,8
Danimarca
28.948
28.716,7
27.713,4
Lussemburgo
26.240
26.289,3
27.204,5
Finlandia
24.771
24.601,2
24.782,1
Repubblica Ceca
20.557
23.717,7
24.169,7
1.964
21.765,2
22.521,7
Italia
20.049
20.198,5
20.700,3
Francia
16.941
17.999,6
19.765,3
Slovenia
15.455
15.589,5
16.838,8
Repubblica di San Marino
14.500
9.623,3
11.177,7
6.652,2
6.867,2
Slovacchia
Svezia
Portogallo
5.145,9
Bulgaria
3.869
3.794,6
4.092,1
Romania
2.754
3.570,3
3.481,7
Polonia
308
660,2
877,8
Lettonia
218
649,6
189,2
0
0,0
0,0
Irlanda
Spagna
12.440
12.850,9
Non si posseggono i dati riguardanti: Belgio, Malta e Regno Unito.
L’’Italia si colloca al nono posto nel primo caso ed al settimo nel secon43
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12/02/10 09.23
do. La Slovacchia chiude la prima tabella e precede l’’Italia nella seconda.
Sembra, quindi, che il Paese per cui si registra, in termini relativi, il maggior
numero di donatori –– la Slovacchia –– è quello in cui è minore il prodotto.
Notevole la prestazione tedesca. In questa sede, i risultati della Germania
vengono probabilmente sottostimati a causa delle informazioni omesse. Riteniamo, però, che questo fatto influisca poco sulla scelta: il sistema del sanTabella 11: Variazione % di unità di sangue tra i diversi anni di rilevazione disaggregata
per Paese.
Variazione % tra ...
Paese
2006 e 2007 2006 e 2008 2007 e 2008
(base = 2006) (base = 2006) (base = 2007)
Portogallo
96,8
125,4
129,5
Repubblica di San Marino
65,6
78,3
119,4
Lettonia
105,5
124,6
118,1
Slovenia
100,4
109,0
108,5
Germania
103,7
111,1
107,2
Polonia
103,2
109,9
106,5
98,0
102,8
104,8
141,6
146,7
103,6
Malta
Romania
Regno Unito
103,1
Italia
102,0
105,1
103,1
Belgio
97,9
100,3
102,4
Irlanda
100,1
102,2
102,1
99,4
101,2
101,7
Repubblica Ceca
Svezia
101,6
Bulgaria
101,9
103,4
101,4
Finlandia
98,6
99,7
101,2
106,6
107,4
100,8
97,9
94,5
96,6
100,3
96,6
96,3
Slovacchia
91,4
Non si posseggono i dati riguardanti la Spagna.
83,9
91,7
Francia
Lussemburgo
Danimarca
44
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12/02/10 09.23
gue tedesco, infatti, è gestito da pubbliche istituzioni e, pertanto, non soddisfa il nostro quarto criterio.
Bisogna anche segnalare che la Repubblica di San Marino e Malta hanno
in questo caso prestazioni inferiori a quelle italiane. Elemento che contribuisce ad orientare la scelta verso la Danimarca.
Tabella 12: Variazione % di unità di plasma tra i diversi anni di rilevazione disaggregata
per Paese.
Variazione % tra ...
Paese
Polonia
2006 e 2007 2006 e 2008 2007 e 2008
(base = 2006) (base = 2006) (base = 2007)
215,0
287,3
133,6
67,1
78,6
117,0
Francia
106,9
118,0
110,4
Germania
105,5
116,0
109,9
Slovenia
101,3
109,2
107,8
Bulgaria
98,0
105,5
107,7
101,9
107,5
105,5
1.116,2
1.162,9
104,2
Repubblica di San Marino
Lussemburgo
Slovacchia
Svezia
103,7
Italia
100,9
104,1
103,2
Repubblica Ceca
116,0
119,4
103,0
Finlandia
99,8
100,5
100,7
Romania
130,6
128,1
98,1
99,5
96,6
97,1
Lettonia
297,8
86,6
29,1
Spagna
105,2
Danimarca
Non si posseggono i dati riguardanti: Belgio, Irlanda, Malta, Portogallo e Regno Unito.
Le variazioni nella quantità di sangue raccolto sono particolarmente evidenti in Romania tra il 2006 ed il 2007 ed in Portogallo tra il 2007 ed il
2008 (tabella 11). Apprezzabili anche in Lettonia e nella Repubblica di San
45
Impaginato Rapporto.indd 45
12/02/10 09.23
Marino. Le altre non superano il 10% e segnalano una tendenza negativa in
Danimarca e soprattutto in Slovacchia.
Più instabile il numero delle unità di plasma (tabella 12). In alcuni casi
l’’incremento è enorme: ci si riferisce all’’aumento che si registra in Slovacchia, Lettonia e Polonia tra il 2006 ed il 2007. Segno di un cambiamento nel
sistema che si appresta a divenire autosufficiente? L’’incremento è anche apprezzabile in Romania, Francia, Germania e Repubblica Ceca. Un solo caso
di decremento: quello della Danimarca.
La tabella 13 riporta la distribuzione dei valori assunti dall’’indice di fidelizzazione. I valori più elevati sono quelli della Svezia per il 2007 ed il
2008 e della Germania per il 2006. Seguono la Danimarca e il Belgio.
L’’Italia occupa il settimo posto. Da notare i bassi valori della Slovenia e
della Slovacchia. In quest’’ultimo caso l’’indice di fidelizzazione assume valori prossimi allo zero nel 2007 e nel 2008. Significa che il numero delle
unità di sangue raccolte è sensibilmente inferiore a quello dei donatori. È
stato richiesto un controllo dell’’esattezza dei dati, che sono stati confermati.
È probabile, quindi, che il sistema di rilevazione dei dati sul sangue di questo Paese sia in fase di sviluppo.
La Svezia –– Paese in cui le donazioni sono gratuite –– ha prestazioni migliori della Danimarca per quanto riguarda sia questo indice sia il numero
delle unità di sangue; ma risultano inferiori il numero dei donatori e quello
delle unità di plasma. Le variazioni calcolate, inoltre, non sono particolarmente più elevate di quelle registrate per la Danimarca. Riteniamo, quindi,
che lo studio di caso si possa svolgere in questo Paese.
Prima di concludere è opportuno presentare brevemente i risultati di una
ricerca che cerca di identificare gli elementi che favoriscono il processo di
fidelizzazione28. L’’obiettivo dell’’indagine è di falsificare l’’ipotesi di Titmuss, per cui il dono del sangue è un atto gratuito che non chiede di essere
contraccambiato. A tal fine, nel 2001 viene osservato, con l’’ausilio di strumenti d’’indagine qualitativi, cosa accade nella banca del sangue
dell’’Ospedale di Skejby a Aarhus in Danimarca. Emerge che la ragione per
cui un donatore ritorna, risiede probabilmente nel rapporto che instaura con
il personale della banca che, nell’’immaginario del donatore, sostituisce il
paziente divenendo il secondo polo di una relazione fondata sulla reciprocità. Elementi strategici di questo rapporto che sembrano accrescere le proba28
Dalsgaard S., ““I Do It for the Chocolate””. An Anthropological Study of Blood Donation
in Denmark, in «Distinktion: Scandinavian Journal of Social Theory», n. 14, 2007, pp.
101-107.
46
Impaginato Rapporto.indd 46
12/02/10 09.23
bilità di fidelizzare il donatore sono: l’’ambiente accogliente, le attenzioni e
le spiegazioni ricevute, l’’impressione di poter gestire la situazione, i piccoli
gadget, il rinforzo della percezione di benessere fisico e ““morale””.
Tabella 13: Rapporto tra numero di donazioni e numero di donatori disaggregato per anno e
Paese.
Anno
Paese
2006
2007
Svezia
2008
2,2
2,2
Belgio
1,8
1,9
1,8
Danimarca
2,1
1,9
1,8
Polonia
1,7
1,7
1,7
Finlandia
1,7
1,7
1,7
Irlanda
1,6
1,6
1,6
Italia
1,6
1,6
1,6
Portogallo
1,4
1,3
1,5
Lussemburgo
1,7
1,6
1,5
Repubblica Ceca
1,4
1,4
1,5
Lettonia
1,4
1,4
1,4
Francia
1,4
1,4
1,4
1,4
1,4
Regno Unito
.
Slovenia
1,5
1,4
1,3
Bulgaria
1,7
1,4
1,3
Romania
0,7
0,8
0,8
Malta
0,5
0,5
0,5
Repubblica di San Marino
0,4
0,2
0,3
Slovacchia
0,1
0,0
0,0
Germania
2,2
Non si posseggono i dati riguardanti la Spagna.
L’’indagine non ha (e, dato il suo scopo, non deve avere) un carattere
comparativo: sappiamo che il personale delle banche del sangue danesi ha
un comportamento che facilita il processo di fidelizzazione; ma non sappia47
Impaginato Rapporto.indd 47
12/02/10 09.23
mo né se questi modi di agire sono universali né se sono più efficaci in altri
Paesi. Anche in questo caso sembra necessario svolgere altre indagini.
Il dono del sangue in Danimarca.
Alcune informazioni di carattere quantitativo.
Il rapporto pubblicato nel 2008 dal Lægemiddel Styrelsen, l’’Agenzia
Danese di Medicina, fornisce una sintetica descrizione, senza elementi interpretativi o esplicativi, della capacità di utilizzare il sangue e gli emocomponenti da parte del sistema medico e trasfusionale della Danimarca29.
Figura 3: Distribuzione delle unità di sangue raccolte in Danimarca dal 1998 al 2008
385
Unità di sangue raccolte
380
375
370
365
360
355
350
345
340
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Anni
2005
2006
2007
2008
Fonte: Lægemiddelstyrelsen, Redegørelse for blodproduktområdet 2008, 2008, p. 5.
Il rapporto inizia presentando molto brevemente i dati riguardanti il numero di unità di sangue (figura 3), la cui disponibilità ha un andamento relativamente costante nel tempo. Nel 2003 si è registrato il maggior numero di
unità raccolte (circa 380.000) e nel 2008 il minimo (circa 354.000). Tra il
1998 ed il 2008, si assiste ad un decremento pari a 18.000 unità.
Qualche informazione aggiuntiva viene fornita –– in un articolo brevissimo –– dal rapporto annuale dell’’Associazione danese dei donatori –– la Blod29
Lægemiddelstyrelsen, Redegørelse for blodproduktområdet 2008, 2008, reperibile in
http://www.dkma.dk/hentmedie.asp?filID=7618
48
Impaginato Rapporto.indd 48
12/02/10 09.23
donorerne i Danmark30. Al suo interno si afferma che alla diminuzione delle
unità di sangue ai associa un aumento nel numero dei donatori che passa da
228.469 del 2007 a 229.536 nel 200831. Nell’’analisi dei dati bisogna tener
presente che i nuovi donatori sono in realtà 26.054. Nel corso del 2008, infatti, per motivi connessi al raggiungimento dei limiti d'età, per malattia o
per un cambiamento di residenza non comunicato alle banche del sangue, è
venuto meno l'11% di quanti hanno donato il sangue nel 2007.
La capacità d’’uso degli emocomponenti viene analizzata nel rapporto
dell’’Agenzia per mezzo di tre indicatori: l’’uso delle unità di globuli rossi
(tabella 14), di piastrine (tabella 15) e di plasma (tabella 16).
Tabella 14: Uso delle unità di globuli rossi tra il 1998 ed il 2008
Uso globuli rossi
Anni
Disponibili
Trasfusi
Scaduti
Scartati
1998
355.861
91%
4%
4%
1999
356.380
92%
3%
4%
2000
360.505
93%
2%
4%
2001
354.111
93%
2%
4%
2002
369.511
94%
2%
4%
2003
375.534
94%
1%
4%
2004
371.544
94%
1%
4%
2005
363.408
95%
1%
4%
2006
366.360
94%
1%
4%
2007
363.889
96%
1%
3%
2008
347.986
95%
1%
3%
Fonte: Lægemiddelstyrelsen, Redegørelse for blodproduktområdet 2008, 2008, p. 7.
Una prima considerazione riguarda le unità disponibili. Quelle dei globuli rossi e del plasma sembrano avere un andamento nel tempo molto simi30
31
Bloddonorernes,
Årsberetning
2008-09,
2009,
p.
2,
reperibile
in
http://www.bloddonor.dk/fileadmin/Fil_Arkiv/PDF_filer/Beretninger/Aarsberetning200
82009-godkendttilnettet.pdf
Da notare che il numero dei donatori ed il numero delle unità di sangue indicati nel questionario dall’’Agenzia danese di medicina differisce da quelli forniti dall’’Associazione
dei donatori. Per l’’Agenzia i donatori sono 192.747 nel 2007 e 199.816 nel 2008; per
l’’Associazione, come appena indicato, 228.469 del 2007 a 229.536 nel 2008. L unità di
sangue per l’’Agenzia sono 368.458 nel 2007 e 354.908 nel 2008; per l’’Associazione
364.025 nel 2007 e 353.611 nel 2008. La differenza –– sensibile soprattutto nel caso dei
donatori –– può essere spiegata sia dall’’adozione di un metodo diverso di raccolta dei dati sia da l’’uso di una nomenclatura differente.
49
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12/02/10 09.23
le a quello delle unità di sangue –– e questo è comprensibile –– sebbene per le
prime si registri una maggiore variabilità. La disponibilità delle piastrine,
invece, aumenta progressivamente.
Tabella 15: Uso delle unità di piastrine tra il 1998 ed il 2008
Uso delle unità di piastrine
Anni
Disponibili Trasfusi
Scaduti
Scartati
1998
96.254
70%
24%
5%
1999
106.066
74%
19%
7%
2000
106.017
79%
16%
4%
2001
110.478
79%
15%
5%
2002
114.444
80%
15%
5%
2003
118.142
80%
13%
5%
2004
128.936
82%
12%
3%
2005
126.366
83%
11%
4%
2006
140.977
85%
10%
3%
2007
156.253
83%
11%
4%
2008
165.105
84%
13%
3%
Fonte: Lægemiddelstyrelsen, Redegørelse for blodproduktområdet 2008, 2008, p. 11.
Tabella 16: Uso delle unità di plasma tra il 1998 ed il 2008
Anni
Disponibili
Uso delle unità di plasma
Trasfusi Frazionamento Scaduti Scartati
1998
353.847
16%
1999
352.089
15%
2000
333.610
16%
2001
351.447
15%
2002
366.609
17%
2003
359.942
17%
2004
356.561
16%
2005
364.044
17%
2006
363.444
18%
2007
361.505
19%
2008
351.543
19%
Fonte: Lægemiddelstyrelsen, Redegørelse
2008, 2008, p. 15.
80%
0%
3%
82%
0%
2%
80%
1%
3%
80%
0%
3%
77%
0%
5%
77%
0%
5%
78%
1%
4%
78%
1%
4%
76%
1%
4%
76%
1%
4%
74%
1%
5%
for blodproduktområdet
Tra il 1998 ed il 2008 aumenta la quantità di emocomponenti - di pochi
punti percentuali nel caso dei globuli rossi e del plasma, ma in modo ap50
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12/02/10 09.23
prezzabile per quanto riguarda le piastrine. Contemporaneamente si registra
una diminuzione dei globuli rossi e delle piastrine scaduti o scartati. Gli
stessi valori sembrano costanti per il plasma, per il quale, invece, si rileva
un aumento della quantità spedita al frazionamento.
La normativa.
Sul sito web dell’’Associazione danese dei donatori vi è una pagina che
raccoglie le leggi principali che disciplinano il dono del sangue. I documenti
prelevabili sono i seguenti32:
1. Legge 61 (detta anche Blood Supply Act) che disciplina il prelievo
del sangue a fini terapeutici, approvata dal Parlamento danese il 21
Aprile 200533;
2. la Direttiva del Parlamento e del Consiglio Europei 2002/98/CE del
27 Gennaio 2003, che stabilisce le norme da rispettare per garantire
la qualità e la sicurezza della raccolta, del controllo, della lavorazione, della conservazione e della distribuzione del sangue umano e dei
suoi componenti34;
3. la Carta dei diritti fondamentali dell’’uomo promulgata dal Parlamento e dal Consiglio Europei (2007/C 303/01)35;
4. la Direttiva 2004/33/CE della Commissione europea, datata 22
Marzo 2004, che rappresenta l'attuazione della Direttiva 2002/98/CE
del Parlamento e del Consiglio Europei relativa ad alcuni requisiti
tecnici che il sangue e gli emocomponenti devono rispettare36;
5. gli Standard per la medicina trasfusionale stabiliti dalla Dansk Selskab for Klinisk Immunologi –– la Società danese di Immunologia
clinica37.
Il primo elemento da rilevare è che su cinque documenti citati, quattro
32
33
34
35
36
37
Omettiamo solo due documenti che verranno citati nelle pagine seguenti: il nuovo Statuto dell’’Associazione e le Linee guida per le Associazioni locali.
Cfr. http://www.bloddonor.dk/fileadmin/Fil_Arkiv/PDF_filer/Love_og_regler/L_61.pdf
Cfr. http://www.bloddonor.dk/fileadmin/Fil_Arkiv/PDF_filer/Love_og_regler/Direktiv_
2002-98_Blodsikkerhed.pdf
Cfr. http://eur-lex.europa.eu/da/treaties/dat/32007X1214/htm/C2007303DA.01000101.h
tm
Cfr. http://www.bloddonor.dk/fileadmin/Fil_Arkiv/PDF_filer/Love_og_regler/Kommiss
ionens_tekniske_Direktiv_1.pdf
Georgsen J., Hansen M. B., Sørensen B., Taaning E., Varming K., Transfusionsmedicinske Standarder, Dansk Selskab for Klinisk Immunologi, version 3.1, Oktober 2008,
reperibile in http://www.dski.dk/?action=download&fileid=29
51
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12/02/10 09.23
sono direttive del Parlamento e del Consiglio Europei. Se la selezione è rappresentativa, sembra che la politica del legislatore sia di far assumere al servizio trasfusionale nazionale il profilo previsto dall’’Unione. La necessità di
queste politiche è nota e, in altri campi, la loro urgenza stringente. Sicuramente si è investito molto ed universalmente per garantire la sicurezza dei
processi di prelievo e di trasfusione; ma che ulteriori investimenti siano necessari, lo dimostrano i problemi di nomenclatura incontrati in questa indagine: nella compilazione del questionario variano molto le unità di misura
del sangue e del plasma e, come abbiamo visto, all’’interno della stessa Danimarca divergono gli strumenti di rilevazione usati dall’’Agenzia danese di
medicina e dall’’Associazione dei volontari38.
La Legge 61 –– un testo breve –– è composta da tre capitoli: il primo ne
esplicita gli intenti, il secondo (quello più interessante per i nostri fini) stabilisce le norme per la raccolta e l’’uso del sangue, il terzo i dispositivi finalizzati a garantire la sicurezza del sangue e degli emocomponenti.
I suoi obiettivi sono tre:
a) promuovere l'autosufficienza del sangue e degli emocomponenti in
Danimarca;
b) garantire che il dono sia volontario, non retribuito (e anonimo);
c) garantire elevati ed uniformi standard di qualità e sicurezza a protezione dei pazienti.
Per conseguire questi risultati la Legge stabilisce che il dono del sangue
e degli emocomponenti può essere effettuato soltanto presso le Banche del
sangue affiliate agli ospedali pubblici39.
Queste strutture possono utilizzare il sangue quasi esclusivamente per le
trasfusioni o per la produzione di farmaci; a fronte di una grave carenza possono inviarlo in altri Paesi; ma non possono usarlo per fini di ricerca. Questa
è svolta dallo Statens Serum Institute o da altre organizzazioni su disposizione del Ministero della Sanità e dell’’Interno.
Le banche del sangue, inoltre, devono tenere –– su supporto cartaceo o
informatico –– un registro dei donatori e del sangue che ricevono. Il registro
deve essere organizzato in modo da consentire la tracciabilità del sangue per
30 anni. Le informazioni in esso contenute, infine, devono essere raccolte
38
39
Cfr. nota 31.
Le Banche del sangue sono parte integrante del sistema ospedaliero; la loro organizzazione e la loro gestione economica sono conseguentemente disciplinate dalle norme generali della legge sulla sanità.
52
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12/02/10 09.23
con protocolli e strumenti standardizzati40.
Per quanto riguarda le associazioni di volontari che si occupano della
sensibilizzazione della popolazione e del reclutamento dei donatori, la Legge sancisce il loro diritto a ricevere un contributo economico dalle autorità
regionali a titolo di rimborso delle spese sostenute. Tali associazioni, inoltre,
come vedremo meglio in seguito, devono provvedere affinché tutti i donatori siano assicurati contro i rischi associati al dono del sangue.
Per le questioni di carattere tecnico, la Legge rimanda ai decreti attuativi
ed ai regolamenti redatti dal Ministero della Sanità e dell’’Interno o
dall’’Agenzia danese di Medicina. Con questi collabora la Società danese di
Immunologia clinica la quale, come abbiamo detto, ha stabilito gli standard
che deve rispettare la medicina trasfusionale. All’’interno del documento le
indicazioni relative ai donatori rappresentano l’’applicazione del dettato
normativo. Riguardano le caratteristiche che deve possedere un donatore
(quali l’’età, il peso –– che non deve essere inferiore ai 50 Kg), le informazioni che devono essere obbligatoriamente fornite prima del prelievo,
l’’assicurazione contro i rischi associati alla donazione, lo stato di salute, le
abitudini ed i comportamenti potenzialmente pericolosi, il volume di sangue
da prelevare (è di circa 450 ml e non deve superare il 13% del volume stimato), la periodicità della donazione (stabilita in 3 mesi) etc.. È da notare
che dal 1° gennaio 2009, l’’arco di età in cui è possibile donare in Danimarca
è stato ampliato: si estende, infatti dai 17 ai 67 anni. Per i più giovani è necessaria l’’autorizzazione di chi esercita la patria potestà; per i più anziani
che abbiano donato prima dei sessanta anni e che godano di buona salute41.
40
41
Cfr. a puro titolo esemplificativo Georgsen J., Hansen M. B., Sørensen B., Taaning E.,
Varming K., Transfusionsmedicinske Standarder, cit. par. 13.330, par. 15.180.
Cfr. nell’’ordine Georgsen J., Hansen M. B., Sørensen B., Taaning E., Varming K.,
Transfusionsmedicinske Standarder, cit., par. 13.520; Andersen M. D., Velkommen til
nye aldersgrænser, in «Donornyt», n. 90, gennaio 2009, p. 2, reperibile in
http://www.bloddon
donor.dk/fileadmin/Billede_Arkiv/Billeder_til_Donor_Nyt/Donor_Nyt_90/DN90_endel
ig.pdf
53
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12/02/10 09.23
L'associazione Bloddonorerne i Danmark: mission, organizzazione e relazione con le istituzioni pubbliche.
Bloddonorerne i Danmark è un'associazione costituita dalle associazioni locali dei donatori di sangue, il cui ““patrono”” è un membro della casa reale: nel 2008 sua Altezza Reale, il Principe Henrik, è stato sostituito dal figlio, il Principe Federico. Il suo scopo è promuovere il dono del sangue ––
volontario, gratuito e anonimo –– e difendere gli interessi dei donatori, affinché la Danimarca riesca a soddisfare autonomamente il proprio bisogno di
sangue ed emoderivati. L'Associazione stabilisce le politiche e gli orientamenti nazionali e rappresenta le associazioni locali a livello nazionale e internazionale.
In Danimarca ci sono 66 Associazioni locali di donatori che operano su
base volontaria, in larga parte associate alle banche del sangue - usualmente
ospitate dagli ospedali42. Il loro compito principale consiste nel reclutamento, nell'informazione e nella sensibilizzazione dei donatori, nell'organizzazione di attività destinate a questi ultimi e nell'attribuzione dei riconoscimenti sociali a quanti hanno donato con costanza il proprio sangue. Stabiliscono, inoltre, un canale di comunicazione con le banche del sangue e con la
stampa locale, e si coordinano con i Comitati sovraordinati per rispettare gli
impegni assunti con le istituzioni regionali.
L'associazione locale è guidata da un consiglio di amministrazione composto da almeno 5 donatori o ex-donatori, che prestano la loro opera volontariamente (ossia senza alcun emolumento). Tra questi non esistono, almeno
ufficialmente, asimmetrie di potere. Lo Statuto dell'associazione nazionale
auspica che nel consiglio di amministrazione siedano anche i rappresentanti
degli enti locali e, obbligatoriamente, almeno un medico. I membri del consiglio non hanno un mandato con vincoli temporali: si ritirano quando lo
desiderano.
Il consiglio di amministrazione si riunisce almeno due volte l'anno; in
una di questa riunioni deve elaborare una relazione annuale (che invierà all'associazione nazionale), nella quale indica anche il numero dei donatori.
Le associazioni locali, come abbiamo già detto, ricevono un importo dalla regione come rimborso spese per le attività che compiono (circa 6 euro a
donazione).
42
Le informazioni sull'organizzazione dell'associazione Bloddonorerne i Danmark sono
tratte dal sito (www.blodonor.dk), dallo Statuto e dal Rapporto annuale del 2008-2009,
p. 7.
54
Impaginato Rapporto.indd 54
12/02/10 09.23
Figura 4: Distribuzione territoriale delle Associazioni locali in Danimarca.
Questi fondi possono essere utilizzati solo per promuovere ulteriori
campagne di informazione, sensibilizzazione e reclutamento di donatori.
Una parte serve per finanziare l’’Associazione nazionale43.
Nella figura 4 è rappresentata la distribuzione delle associazioni locali
43
L’’Associazione nazionale riceve, inoltre, un contributo statale per la pubblicazione della
rivista Donor Nyt.
55
Impaginato Rapporto.indd 55
12/02/10 09.23
sul territorio nazionale danese.
Le associazioni locali cooperano in un Consiglio regionale, territorialmente corrispondente alle cinque regioni in cui è suddivisa la Danimarca. I
compiti principali di questo organismo sono, da un lato, di promuovere
campagne di selezione e reclutamento a livello regionale; dall'altro, di stabilire un rapporto con le autorità regionali che si occupano della salute pubblica, degli ospedali e delle banche del sangue. In particolare, i Consigli stipulano una convenzione con gli enti locali in cui si stabiliscono le strategie di
reclutamento e di fidelizzazione dei donatori e gli importi che devono essere
attribuiti alle Associazioni locali in misura proporzionale all'efficacia della
loro azione (risorse finanziarie che, si ricorda, debbono necessariamente essere riutilizzate per promuovere il dono del sangue).
Ogni Consiglio è composto da almeno sette membri volontari (non retribuiti), eletti dalle Associazioni locali, rieleggibili e con un mandato biennale. Al suo interno, ancora una volta per elezione, vengono nominati un Presidente, un Vicepresidente ed un Tesoriere.
Quest'organo deve riunirsi almeno due volte nel corso di un anno. In uno
di questi incontri deve essere redatto il rapporto annuale. Lo Statuto auspica
che a questi incontri prendano parte, con potere esclusivamente consultivo:
un medico, un rappresentante della banca del sangue, uno dell'amministrazione ospedaliera.
Il Consiglio nazionale è composto da 41 membri –– anch'essi volontari:
sette provenienti da ciascun Consiglio regionale, uno dalla Federazione
sportiva danese44, un altro dal Sct. George Gilder (un’’associazione di scout
ed ex-scout), uno dalla Croce Rossa danese, un altro ancora dagli Scout e,
infine, due medici nominati dalla Società danese di Immunologia clinica45.
In questa sede si assumono le decisioni che riguardano l'intero territorio
nazionale. In particolare, il Consiglio nazionale supporta quello Regionale e
le associazioni locali elaborando linee politiche, orientamenti e guide, fornendo informazioni e tutelando a livello nazionale e internazionale gli interessi dei donatori.
Questo Consiglio, estensore anch'esso di una relazione annuale, si riunisce almeno una volta l'anno, ma può essere convocato più volte se le circostanze lo richiedono. Alle sue riunioni –– molto strutturate, con un ordine del
giorno definito nello Statuto –– possono essere invitati ospiti nazionali, inter44
45
La Federazione sportiva danese desidera uscire dal Consiglio
dell’’Associazione. È in corso la necessaria modifica dello Statuto.
In Danimarca questa organizzazione gestisce le banche del sangue.
nazionale
56
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nazionali e rappresentanti delle istituzioni pubbliche.
Il Comitato esecutivo è composto da due rappresentanti di ciascun Consiglio regionale e da un rappresentante della Società danese di Immunologia
clinica. Il suo compito è di trasformare in piani di azione le decisione assunte dal Consiglio nazionale e di cooperare alla quotidiana gestione della
Bloddonorerne i Danmark.
Al suo interno vengono eletti un Presidente ed un Vicepresidente; il loro
mandato dura due anni, ma sono rieleggibili.
Il Comitato si riunisce secondo le necessità, ma almeno 4 volte l'anno.
Per ogni incontro deve essere stilata una relazione, soggetta ad un largo processo di approvazione.
Il Segretariato si occupa della gestione quotidiana dell'associazione attenendosi alle politiche ed alle linee guida stabilite dal Consiglio nazionale e
dal Comitato esecutivo. Quest'ultimo nomina un Segretario generale che, a
sua volta, ha la possibilità, assumendo un certo numero di dipendenti, di
comporre uno staff che lo supporti.
Il Segretario gestisce anche il Fondo di sicurezza dei donatori, attenendosi alle indicazioni del relativo Consiglio di amministrazione, e la Fondazione di ricerca.
Nella figura 5 rappresentiamo l’’organizzazione sinora descritta.
Al Congresso nazionale possono partecipare tutte le Associazioni locali, i
donatori di sangue ad esse iscritti, rappresentanti delle istituzioni pubbliche,
ospiti nazionali e internazionali. In questa sede si discutono problemi di interesse generale o riguardanti i diritti dei donatori.
Al termine del Congresso viene steso un verbale che il Comitato esecutivo approva e invia agli altri organi dell'Associazione nazionale.
La Fondazione di ricerca fornisce annualmente un sostegno finanziario
ai progetti di studio e di sperimentazione che possono migliorare l'uso del
sangue o le cure di determinate malattie. Nel 2008, per esempio, sono stati
finanziati per un importo totale di 60.500 dollari due progetti di ricerca. Il
primo, diretto da Morten Rooster, Dziegel Feldmann e Morten Høgh Hansen, intendeva sviluppare un nuovo metodo di trattamento delle cellule staminali emopoietiche per ottenere le cellule specifiche del sangue. Lo scopo
dell'altro progetto era di elaborare un test per analizzare il DNA fetale tramite cellule prelevate dal sangue di donne in gravidanza.
Il Fondo di sicurezza dei donatori è un'assicurazione aggiuntiva rispetto
a quella statale. Donare il sangue, infatti, comporta dei rischi ed un donatore
su circa 3.000 può avere dei problemi, come perdita di sangue e gonfiore.
Sono molto rari, ma purtroppo certificati, i casi di lesioni permanenti.
57
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Figura 5: Organizzazione dell'Associazione Bloddonorerne i Denmark.
Nordjylland
11 ass. locali
c.a. 25.000 don.
Midtjylland
13 ass. locali
c.a. 53.000 don.
Syddanmark
21 ass. locali
c.a. 50.000 don.
Sjælland
14 ass. locali
c.a. 28.000 don.
Hovedstaden
7 ass. locali
c.a. 74.000 don.
Elegge 7 membri
per il Consiglio
regionale di Nordjylland
Elegge 7 membri per il Consiglio regionale di
Midtjylland
Elegge 7 membri per il Consiglio regionale
di Syddanmark
Elegge 7 membri per il Consiglio regionale di
Sjælland
Elegge 7 membri
(di cui 1 da Bornholm e 1 da
Frederiksborg)
per il Consiglio
regionale di Hovedstaden
Comitato esecutivo
Composto da 2 rappresentanti di ogni regione e da un medico
Consiglio nazionale
Composto da 41 membri:
5 rappresentanti dei Consigli regionali, il presidente della BU, 2 medici e 3
rappresentanti di altre
organizzazioni
Congresso
Composto da tutti i
membri
dell'associazione (più gli
ospiti)
Segretariato
La gestione quotidiana
è attribuita al segretario
ed allo staff nazionale
Fonte: sito web dell'associazione Bloddonorerne i Danmark.
Il compito del Fondo è di intervenire in tempo reale per orientare i donatori che hanno subito dei danni –– anche in questo caso, infatti, la tempestività della cura esercita un'influenza significativa sulle possibilità ed i tempi di
guarigione –– e di fornire l'opportuna assistenza finanziaria. Nel 2008 le richieste di risarcimento da parte dei donatori sono state 124 (su circa
230.000), un valore coerente con quello registrato negli anni precedenti.
58
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Strategie ed iniziative di sensibilizzazione e reclutamento.
Per raggiungere l’’autosufficienza la Danimarca ha bisogno di circa
230.000 donatori all’’anno. L’’obiettivo dell’’Associazione è avere questo
numero di aderenti. Conseguentemente ogni anno ha bisogno di circa
24.000 nuovi donatori che sostituiscano coloro che non possono o non desiderano più donare. Come abbiamo detto, è compito delle Associazioni locali
reclutare i nuovi donatori ed assicurarsi che gli ospedali ne abbiano sempre
la quantità necessaria. Non è conseguentemente indispensabile investire
maggiori o nuove risorse per convincere a donare un più elevato numero di
individui: se ciò avvenisse gli iscritti all’’Associazione dovrebbero donare
ogni anno meno di una volta ciascuno. Comunque, anche se si verificasse
questa situazione, le banche del sangue accetterebbero tutti gli individui in
buona salute che si presentano nelle loro sedi. Bisogna sottolineare come
questa politica –– che potremmo definire di mantenimento –– potrebbe spiegare la bassa variazione annua nel numero dei donatori, delle unità di sangue e
di plasma registrata per la Danimarca46.
Qui di seguito, a titolo esemplificativo, elenchiamo le iniziative finalizzate al reclutamento citate –– ma non descritte –– nei due ultimi rapporti annuali ed in due numeri della rivista Donornyt47:
•• in occasione della Giornata mondiale dei donatori di sangue (14 giugno) sono stati posizionati volontari presso le stazioni dei treni con
volantini e palloncini rossi rappresentanti gocce di sangue;
•• a Copenhagen sono state montate due grandi tende con molti gadget
pubblicitari, musica e altri spazi;
•• ad Aarhus in occasione del 75° anniversario dell’’Associazione, è stata organizzata una festa presso lo University Hospital per 300 persone. In quest’’occasione è stato donato a tutti i partecipanti il libro Dit
46
47
Cfr. la tabella 8, la tabella 11 e la tabella 12 del par. La selezione dei Paesi dell’’UE con
i migliori risultati relativi alla raccolta del sangue. Le informazioni relative alle strategie di reclutamento sono state comunicate dal Dr. Mikkel D. Andersen.
Cfr. Bloddonorernes, Årsberetning 2007-08, 2008, reperibile in http://www.bloddonor.d
k/file admin/Fil_Arkiv/PDF_filer/Beretninger/_rsberetning_2007-2008.pdf;
Bloddonorernes, Årsberetning 2008-09, 2009, reperibile in http://www.bloddonor.dk/fileadm
in/Fil_Arkiv/PDF_filer/Beretninger/Aarsberetning20082009-godkendttilnettet.pdf; Donornyt,
n.
90,
gennaio
2009,
reperibile
in
http://www.bloddonor.dk/fileadmin/Billede_A
rkiv/Billeder_til_Donor_Nyt/Donor_Nyt_90/DN90_endelig.pdf; Donornyt, n. 93, novembre 2009, reperibile in http://www.bloddonor.dk/fileadmin/Fil_Arkiv/PDF_filer/Do
nor_Nyt/DN93_godkendt.pdf.
59
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••
••
••
••
blod (Your Blood);
Sabato 27 Ottobre 2007, in occasione del 75° anniversario
dell’’Associazione, si è tenuto un Congresso in cui sono stati esposti i
piani futuri di sviluppo. All’’evento ha preso parte anche Sua Altezza
Reale il Principe Henrik;
nel Sud della Danimarca sono partite molte iniziative che hanno utilizzato la linea Internet come cassa di risonanza per diffondere
l’’importanza delle donazione;
sono stati trasmessi degli spot televisivi sui due canali di TV2 regionale; è stato pubblicato un filmato su YouTube e aperto un profilo su
MySpace; sono stati ancora coltivati i buoni rapporti con la stampa;
il 12 Settembre 2009 si è tenuta a Skive una maratona di circa 21
chilometri a cui hanno partecipato 180 maratoneti. In tale occasione
si sono allestiti degli stand per favorire l’’iscrizione di nuovi donatori
di sangue.
L'associazione dei giovani donatori.
Nata nel 2001, l’’associazione dei giovani48 attualmente è composta da
circa 250 volontari di età compresa tra i 18 ed i 32 anni. Aderiscono
all’’associazione sia donatori sia giovani che non possono donare il sangue e
decidono di valorizzare questa opportunità alternativa.
L’’associazione si pone quattro obbiettivi: 1) creare un rapporto più stretto tra le Associazioni locali ed i giovani donatori, 2) promuovere le relazioni
sociali di questi ultimi, 3) sensibilizzare e reclutare i giovani, agendo di concerto con le Associazioni locali, 4) permettere la sopravvivenza
dell’’Associazione nazionale sostituendo con nuove forze i donatori che hanno raggiunto i limiti di età.
La struttura rappresenta un investimento sui giovani; l’’idea di base è che
questi siano in grado di comunicare con efficacia con i propri coetanei condividendo uno stesso patrimonio simbolico, esperienze e luoghi di vita. Il
compito principale di questi volontari è di spiegare il significato della donazione e cosa avviene nella banca del sangue nel primo e nei successivi incontri. Lavorano prevalentemente nella zona in cui opera l’’associazione di
appartenenza, ma all’’occasione si possono spostare ricevendo un rimborso
48
Le informazioni sono tratte dal sito dell’’associazione. Vi si accede dal sito web
dell’’Associazione nazionale (www.bloddonor.dk) selezionando il collegamento denominato Informatører, a sinistra della home page.
60
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spese.
Un altro compito di rilievo è quello di favorire, attraverso
l’’organizzazione degli opportuni eventi sociali, la nascita di una comunità
composta dai giovani donatori.
La distribuzione territoriale delle associazioni dei giovani donatori è
rappresentata nella figura 6.
Figura 6: Distribuzione territoriale dell’’associazione dei giovani donatori in Danimarca.
Fonte: sito web dell'associazione Bloddonorerne i Danmark.
Sul piano organizzativo, queste strutture hanno un rappresentante presso
l’’associazione locale. Hanno, inoltre, l’’opportunità di partecipare al Comita61
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to dei giovani donatori di sangue dell’’Associazione nazionale. Questo è
composto da 2 membri per ogni regione, un presidente ed un vicepresidente.
Il presidente ha un mandato di 2 anni; la carica di vicepresidente dura 3 anni. Il suo compito principale, oltre a supportare il presidente, è di rappresentare la Danimarca nel Comitato internazionale dei giovani donatori –– considerato un momento importante di scambio di esperienze e di reciproco stimolo. Gli altri membri del Comitato –– con mandato biennale –– hanno il
compito di mediare tra le esigenze locali ed i piani nazionali e di contribuire
a creare il tessuto sociale ideale per il reclutamento dei giovani.
Sono diverse le iniziative a cui l’’associazione dei giovani ha preso parte.
Ne presentiamo un elenco:
•• Giornata mondiale del donatore di sangue, 14 giugno 2008 ;
•• Open by Night, Odense, giugno 2008;
•• corso di formazione di base, Banjul, giugno 2008;
•• mezza maratona di Broløbet, maggio 2008;
•• mercato delle pulci di Århus Kræmmermarked, maggio 2008;
•• mercato di DølleFjelde-Musse, aprile 2008;
•• corso di formazione di base, Rigshospitalet, marzo 2008;
•• Conferenza internazionale dei giovani donatori in Grecia, nell'agosto
del 2007;
•• Giornata mondiale del donatore di sangue, 14 giugno 2007;
•• corso di formazione di base, seconda fase, Vejle, aprile 2007;
•• corso di formazione di base, Odense, marzo 2007;
•• Conferenza internazionale dei giovani donatori in Tunisia, agosto
2006;
•• Giornata mondiale del donatore di sangue, il 14 giugno 2006;
•• corso di formazione di base, seconda fase, Fredericia, marzo 2006;
•• corso di formazione di base, Slagelse, gennaio 2006;
•• Conferenza internazionale dei giovani donatori in Estonia, agosto
2005;
•• Giornata mondiale del donatore di sangue, 14 giugno 2005;
•• corso di formazione di base, seconda fase, Odense, aprile 2005;
•• corso di formazione di base, Kotri, febbraio 2005;
•• Conferenza internazionale dei giovani donatori in Lituania, agosto
2004;
•• Giornata mondiale del donatore di sangue, 14 giugno 2004;
•• corso di formazione di base, seconda fase, Copenaghen, maggio
2004;
•• corso di formazione di base, Ribe, marzo 2004;
62
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corso di formazione di base, Hillerod, novembre 2003;
Conferenza internazionale dei giovani donatori in Francia, agosto del
2003;
•• Giornata mondiale del donatore di sangue, 23 maggio 2003;
•• corso di formazione di base, Aarhus, aprile 2003;
•• visite guidate presso lo Statens Serum Institut di Copenaghen, marzo
2003;
•• corso sul libro Dit blod (Your Blood), Copenhagen, giugno 2002;
•• corso di formazione di base, Aarhus, aprile 2002;
•• corso di formazione di base, Aarhus, novembre 2001;
•• Conferenza internazionale dei giovani donatori in Danimarca, agosto
2001;
•• Conferenza internazionale dei giovani donatori in Italia, settembre
2000;
•• vari festival (non necessariamente in tutti gli anni) come, ad esempio, quelli di: Skanderborg, Langeland, Midtfyn, Roskilde Skanderborg, Langeland, Midtfyn, Roskilde;
•• varie manifestazioni, soprattutto locali, come fiere sanitarie, fiere
commerciali etc..
Nell’’elenco pubblico vengono citate le iniziative internazionali, la partecipazione a eventi danesi di rilievo e l’’investimento in attività formative ––
che ci sembra un elemento centrale delle politiche riguardanti questa fascia
di età. Vengono poco valorizzate le azioni locali e, in particolare, quelle nelle scuole (per le quali, come vedremo, sono predisposti materiali di supporto
e guide); in qualche misura, quindi, l’’elenco fornisce una rappresentazione
distorta della realtà.
È interessante il materiale che viene messo a disposizione dei membri
dell’’associazione; da una parte, ha carattere informativo, dall’’altra, valorizza
il know how accumulato e lo mette a disposizione delle giovani generazioni.
Andiamo con ordine. Chi aderisce riceve, oltre al libro Dit blod (Your Blood)49, la newsletter e l’’accesso al gruppo dei giovani donatori presente su
••
••
49
Il testo –– steso dall’’Associazione nazionale –– è composto da tre parti: nella prima si ricostruisce la storia della donazione del sangue (con un capitolo dedicato a quella nazionale); la seconda parte, fornisce una serie di informazioni tecniche (il sangue, le sue
funzioni, i suoi elementi costituenti, i gruppi sanguigni, gli emoderivati etc.),; l’’ultima
parte, invece, affronta il tema della donazione, lo inserisce in un contesto sociale e ne
tratta alcuni aspetti etici. Cfr. Bloddonorernes, Dit blod, revisione di marzo 2007; tr.
ing. Your blood, 2002; l’’edizione in lingua originale è reperibile in
http://www.bloddonor.dk/fileadmin/Fil_Arkiv/PDF_filer/Andre/Dit_blod_rev_mar2007
63
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facebook, un pacchetto di materiali composto da: una lettera di benvenuto;
una descrizione della Associazione e dei suoi organi; una guida che descrive
i compiti del volontario e offre una serie di suggerimenti su come, dove e
quando compiere l’’opera di sensibilizzazione e reclutamento; una guida che
presenta i motivi per cui bisogna sospendere la donazione; una serie di materiali da utilizzare negli interventi nelle scuole; una presentazione professionale (sul piano medico) della donazione del sangue; una guida per presentazioni efficaci; gli statuti; la relazione annuale; una serie di volantini che
presentano l’’Associazione e la donazione del sangue; due opuscoli che permettono di presentare la donazione ad un tredicenne e di rispondere alle sue
domande.
L’’organizzazione e la condivisione del know how riguarda esclusivamente gli interventi nelle scuole. Il materiale fornito al volontario è composto: dalle istruzioni per contattare le scuole; da una lettera standard da inviare loro; da un protocollo che descrive le azioni da compiere quando le scuole accettano; dai due opuscoli già citati che facilitano l’’interazione con i tredicenni; da due presentazioni in Power point che spiegano quali sono le caratteristiche del sangue, come viene utilizzato il sangue raccolto, come avviene la donazione, quali requisiti deve soddisfare un individuo che vuole
donare etc..
.pdf;
l’’edizione
in
http://www.bloddonor.dk/fileadmin/Fil_Arkiv/
PDF_filer/Andre/Your_Blood__June_2006.pdf
inglese
è
reperibile
in
64
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Capitolo 4 - Il dono degli organi
Il dono degli organi in Europa.
La raccolta dei dati.
I dati utilizzati per identificare il Paese in cui svolgere lo studio di caso
riguardano il 2008 e sono stati tratti dal sito Global Observatory on Donation and Transplant50; le stesse informazioni vengono anche pubblicate annualmente sulla rivista Newsletter Transplant.
I dati riguardano 30 variabili, ovvero il numero di donatori effettivi di:
fegato (da donatore vivente e da donatore deceduto), parte di fegato, rene e
pancreas combinati, pancreas, rene (da donatore vivente e da donatore deceduto), cuore (da donatore deceduto), cuore e polmoni combinati (da donatore deceduto), polmoni (singolo o doppio) etc.. Le stesse informazioni sono
registrate anche per i donatori che hanno meno di 15 anni.
Una volta creata la matrice di base, abbiamo pulito i dati. A causa
dell’’alto numero di omissioni abbiamo eliminato tutte le variabili (15) che
riguardano i donatori di età inferiore ai 15 anni; a queste si aggiungono
quelle relative ai donatori di intestino e multiviscerali.
Per quanto riguarda i casi sono stati eliminati quelli che hanno omesso i
valori di 10 variabili sulle 15 in fase di studio, ovvero: Cipro, Estonia, Grecia, Lussemburgo, Malta e Slovenia.
Pulita la matrice, abbiamo provato a sintetizzare i dati in un unico indice.
A tal fine abbiamo applicato diverse tecniche statistiche, tra le più conosciute l’’analisi delle componenti principali e la cluster analysis. Ma la frequenza
delle omissioni non ci ha permesso di conseguire risultati affidabili. Abbiamo, quindi, deciso di calcolare tre indici: 1) numero complessivo dei trapianti per 1.000.000 di abitanti; 2) numero dei trapianti effettuati da donatori
deceduti per 1.000.000 di abitanti; 3) la percentuale di pazienti in lista di
attesa deceduta nell’’anno. I risultati sono riportati nella tabella 17.
50
L’’indirizzo web dell’’Osservatorio è www.transplant-observatory.org
65
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La selezione dei Paesi dell'UE con i migliori risultati relativi al trapianto
degli organi.
I primi 5 Paesi dell’’UE per numero di donatori sono nell’’ordine: il Belgio, la Spagna, l’’Austria, il Portogallo, la Francia. L’’Italia si trova in undicesima posizione. Da notare che gli ultimi sette posti sono occupati da Paesi
dell’’Est europeo.
Tabella 17: Numero di trapianti per 1.000.000 di abitanti, numero di trapianti effettuati da
donatori deceduti per 1.000.000 di abitanti e perc. dei pazienti in lista di attesa deceduti nel
corso del 2008 disaggregati per Paese.
Paese
Belgio
Spagna
Austria
Portogallo
Francia
Paesi Bassi
Svezia
Repubblica Ceca
Germania
Regno Unito
Italia
Danimarca
Finlandia
Irlanda
Slovacchia
Ungheria
Lituania
Lettonia
Polonia
Romania
Bulgaria
Num. trapianti
complessivi
90,3
86,3
82,1
78,1
75,3
69,0
67,9
60,8
60,1
57,4
57,0
50,7
50,6
50,3
42,8
34,9
34,6
33,3
25,2
12,5
4,9
Num. trapianti
% pazienti in lista di attesa
post-mortem
deceduti
82,9
7,4
82,3
4,5
74,2
9,1
73,9
4,2
70,1
4,8
46,4
11,6
53,4
6,9
52,1
7,6
56,8
8,9
42,0
12,2
52,9
5,5
40,4
11,1
49,6
5,7
49,2
5,1
40,2
22,3
33,0
9,2
31,6
13,1
32,9
24,2
4,9
5,1
2,6
4,4
Proviamo a leggere l’’indice riguardante la quantità di donatori deceduti
in modo speculare per individuare i Paesi che hanno ““investito”” maggiormente sui trapianti da donatori viventi. Con questa chiave di lettura i primi
cinque posti sono occupati nell’’ordine dai Paesi Bassi (22,6 trapianti da viventi per 1.000.000 di residenti), il Regno Unito (15,4), la Svezia (14,5), la
Danimarca (10,3) e la Germania (8,7). Gli Stati che occupano i primi cinque
posti per numero di trapianti complessivi hanno tutti prestazioni inferiori. In
particolare: il Belgio scende in settima posizione; la Spagna in dodicesima,
66
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l’’Austria in sesta, il Portogallo in decima e la Francia in nona. L’’Italia anche
in questo caso occupa l’’undicesimo posto in graduatoria.
Le perdite minori tra i pazienti in lista di attesa si registrano nell’’ordine
in: Portogallo, Bulgaria, Spagna, Francia, Polonia. In questo caso il Belgio
scende al decimo posto, l’’Austria al tredicesimo. L’’Italia sale al settimo.
Chiudono la graduatoria Regno Unito, Lituania e Slovacchia.
La seconda graduatoria è profondamente diversa dalle altre due. Potremmo, quindi, considerare queste ultime per selezionare il Paese. Si potrebbe ipotizzare che la relazione tra trapianti e numero di pazienti in lista di
attesa sia inversamente proporzionale, ovvero che al crescere dei valori assunti dalla prima variabile diminuiscano quelli della seconda. Se così fosse
la correlazione tra le due variabili dovrebbe essere negativa ed il coefficiente di correlazione di Bravais-Pearson dovrebbe assumere valori inferiori allo
zero. In realtà, questa stima non risulta statisticamente significativa51. Con
tutte le cautele che impongono il disegno della ricerca (non finalizzato a falsificare questa ipotesi) e la semplicità dell’’analisi, sembra che il numero dei
pazienti deceduti in lista di attesa non sia associato a quello dei trapianti;
probabilmente, quindi, il suo valore dipende dall’’azione di altri fattori.
Tre Stati occupano i primi cinque posti nelle due graduatorie: la Spagna,
il Portogallo e la Francia. Considerando che la Francia è l’’unico Paese tra
questi tre in cui sia presente un’’associazione che si occupa della sensibilizzazione e del reclutamento, sembra opportuno compiere lo studio di caso in
questa nazione.
Il dono degli organi e dei tessuti in Francia
Alcune informazioni di carattere quantitativo.
Il rapporto annuale dell’’Agenzia di biomedicina descrive –– senza formulare ipotesi esplicative –– lo stato della donazione degli organi e dei tessuti in
Francia52.
Il numero degli individui in stato di morte cerebrale (ovvero i donatori
identificati) nel 2008 è stato di 3.181, ovvero circa l'1% in più rispetto al
2007. Il tasso nazionale è pari a circa 50 donatori per 1.000.000 di abitanti.
Nello stesso anno i prelievi di almeno un organo sono stati 1.563, ossia circa
il 49%, per un tasso nazionale pari al 24,6 per 1.000.000 di abitanti. Si registra, quindi, una leggera flessione rispetto al 2007, anno in cui lo stesso tasso è stato di 24,7 e i prelievi 1.561. L'aumento moderato del numero dei do51
52
Il coefficiente assume un valori pari a 0,029 con sign. uguale a 0.902.
Agenzia di biomedicina, Rapport annuel. Bilan des activités, Nancy, 2008.
67
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natori (pari circa all’’1%) non ha esercitato effetti apprezzabili sul tasso dei
prelievi, probabilmente a causa del correlato aumento delle opposizioni
(cresciute del 2,7%). Se la comparazione tra il 2007 ed il 2008 potrebbe essere fonte di preoccupazione, la figura 7 mostra un costante aumento nel
numero dei prelievi negli ultimi 15 anni. Bisogna rilevare, però, come questo sia inferiore all’’incremento dei potenziali donatori.
Figura 7: Evoluzione dei prelievi da donatori deceduti in morte encefalica.
3500
3000
Valori assoluti
2500
2000
1500
1000
500
2008
2006
2004
2002
2000
1998
1996
1994
1992
1990
1988
0
Anno
Donazioni
Donatori deceduti
Fonte: Agenzia di biomedicina, Rapport annuel. Bilan des activités, cit., p. 201.
Le tabelle seguenti riportano in valori assoluti l’’evoluzione nel tempo
degli iscritti in lista di attesa, degli iscritti deceduti e dei trapianti effettuati.
I pazienti in attesa aumentano in modo apprezzabile dal 2003 al 2008
(tabella 18); tale incremento (pari all’’1,3%), comunque, è inferiore a quello
della popolazione che, nello stesso periodo di tempo, aumenta del 3,4%.
Una riduzione significativa si registra per il cuore (15,3%), per il cuore ed i
polmoni (45%) e per il pancreas (18,5%). Cresce, invece, il numero dei malati in attesa del trapianto di intestino (il valore triplica), di fegato (57,8%),
di rene (30,7%) e di polmone (12,8%).
68
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Tabella 18: Evoluzione degli iscritti in lista d’’attesa dal 2003 al 2009 (v. a.)
Anni
Organi
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Cuore
354
304
272
253
240
270
300
Cuore e
60
54
38
29
35
29
33
polmoni
Fegato
424
449
474
486
539
574
669
Intestino
8
9
4
13
13
20
25
Pancreas
189
200
179
170
170
150
154
Polmone
156
176
145
91
131
140
176
Rene
5.249
5.423
5.696
5.981
6.195
6.509
6.859
Totale
6.440
6.615
6.808
7.023
7.323
7.692
8.216
Fonte: Agenzia di biomedicina, Rapport annuel. Bilan des activités, cit., p. 206.
Tabella 19: Evoluzione dei decessi di iscritti alla lista di attesa dal 2003 al 2008 (v. a.).
Anni
Organi
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Cuore
95
91
70
71
70
66
Cuore e
13
18
20
7
12
15
polmoni
Fegato
111
106
63
123
115
107
Intestino
0
0
0
1
1
1
Pancreas
13
9
15
8
6
5
Polmone
46
44
23
30
32
29
Rene
136
132
136
157
146
201
Totale
414
400
327
397
382
424
Fonte: Agenzia di biomedicina, Rapport annuel. Bilan des activités, cit., p. 206.
Nello stesso periodo di tempo il numero dei decessi dei pazienti in lista
di attesa ha un andamento instabile (tabella 19): decresce sino al 2005 per
poi tornare a crescere e superare limitatamente il livello di partenza.
Nell’’intervallo temporale esaminato, diminuisce il numero di deceduti
per problemi al cuore (30,5%), al pancreas (si dimezza circa) ed ai polmoni
(30,7%). Ma diminuiscono significativamente le probabilità di sopravvivenza di quanti attendono un trapianto di rene (47,8%). Rimangono pressoché
stabili i valori per cuore e polmoni, fegato e intestino.
La tabella 20 mostra come in sei anni sia aumentato del 35,5% il numero
dei trapianti. L’’aumento è generalizzato e riguarda in particolare il polmone
(dove i valori quasi triplicano), a seguire: il cuore (27,2%), cuore e polmoni
(26,7%), fegato (21,4%), pancreas (20%) e rene (38,1%). Bene anche per i
trapianti dell’’intestino che, seppur pochi, raddoppiano di numero.
69
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Tabella 20: Evoluzione dei trapianti d’’organi effettuati tra il 2003 ed il 2008 (v. a.).
Anni
Organi
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Cuore
283
317
339
358
366
360
Cuore e
15
22
21
22
20
19
polmoni
833
931
1.024
1.037
1.061
1.011
Fegato
(42)
(48)
(49)
(36)
(18)
(10)
Intestino
5
7
6
8
6
13
Pancreas
70
103
92
90
99
84
Polmone
76
145 (1)
184
182
203
196
2.126
2.424
2.572
2.731
2.912
2.937
Rene
(136)
(164)
(197)
(247)
(236)
(222)
3.409
3.949
4.238
4.428
4.667
4.620
Totale
(178)
(213)
(246)
(283)
(254)
(232)
(): donatori viventi.
Fonte: Agenzia di biomedicina, Rapport annuel. Bilan des activités, cit., p. 206.
I trapianti da donatore vivente riguardano il rene ed il fegato (1 solo di
polmone). Nel periodo di tempo esaminato, sembra esservi un incremento
per i primi (63,2%) con una lieve flessione nel 2008; mentre diminuiscono
significativamente quelli di fegato: dai 42 del 2003 ai soli 10 del 2008.
Figura 8: Prelievi effettuati e ragioni che hanno impedito le donazioni (perc.)
Fonte: Agenzia di biomedicina, Rapport annuel. Bilan des activités,
cit., p. 203.
70
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Il motivo principale per cui gli organi di un potenziale donatore non
vengono prelevati consiste nell'opposizione dei parenti del defunto (figura
8).
Nel 2008, il tasso lordo di opposizione è del 30,7%; sale rispetto al 2007,
anno in cui si era arrestato al 28%. In valori assoluti questo significa che
non sono stati prelevati gli organi a 977 individui deceduti (contro gli 889
del 2007).
Il numero dei prelievi non effettuati per ragioni mediche è abbastanza
costante e si attesta all’’11,2% per il 2008. Le principali patologie riscontrate
sono le malattie tumorali (3,2%) e quelle virali (1,4%).
Per migliorare la situazione descritta il piano dell’’Agenzia di biomedicina per il quadriennio 2007-2010 si pone i seguenti obiettivi:
•• aumentare il numero delle donazioni sia sensibilizzando le équipe di
intervento pre-ospedaliero, i servizi di urgenza e di terapia intensiva
sia incoraggiando gli ospedali ad aderire al programma Donor
Action –– che permette, da un lato, di individuare i potenziali donatori
all’’interno delle strutture ospedaliere, dall’’altro, di monitorare le
cause per cui non si è potuto procedere al prelievo;
•• migliorare il tasso di prelievi investendo sulla professionalizzazione
delle équipe di coordinamento (formazione e certificazione) e cercando di comprendere le ragioni dei rifiuti. In merito la campagna
informativa annuale dell'Agenzia di biomedicina sul tema del dono
dovrebbe contribuire a ridurre le opposizioni;
•• aumentare il numero di organi prelevati dallo stesso donatore, garantendo nel contempo la qualità del prelievo attraverso una specifica
formazione dei chirurghi;
•• valorizzare l’’esperienza maturata negli ultimi due anni sul prelievo
dei reni da individui deceduti per arresto cardiaco e coinvolgere altri
centri di prelievo nell’’espianto del fegato;
•• aumentare le donazioni di reni da donatori viventi, individuando, attraverso le opportune ricerche, i possibili ostacoli incontrati dai medici nell'esercizio di questa attività e migliorare l'informazione destinata alle équipes di nefrologia incoraggiandole a prendere contatto
con i pazienti e le loro famiglie;
•• valutare il potenziale beneficio derivante dal prelievo di organi da
donatori affetti da determinate patologie (come, ad esempio l'epatite
B).
71
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La normativa
In questa sede tenteremo una sintesi della normativa francese relativa al
prelievo ed al trapianto degli organi. Le Leggi a cui si farà principalmente
(ma non esclusivamente) riferimento sono le due sulla bioetica –– la prima
del 29 luglio del 1994, la seconda del 6 agosto del 2004 –– e la legge dell’’1
luglio 199853.
Alla base di queste norme vi è il principio –– sancito dall’’art. 16 del Codice civile –– della dignità della persona umana. Da questo ne seguono altri
due altrettanto importanti per il nostro argomento, sebbene ancora di carattere generale: quello dell’’inviolabilità dell’’individuo e dell’’impossibilità di
fare commercio del corpo o delle sue parti (organi compresi).
Su questa base, le norme citate sanciscono altri tre principî che riguardano direttamente il prelievo ed il trapianto di organi: il consenso che deve
esprimere il donatore, la gratuità della donazione ed il suo anonimato. Completano questo quadro introduttivo i dispositivi di:
•• divieto della pubblicità, finalizzato a prevenire forme indirette di
commercio del corpo umano a vantaggio di singoli individui o di organizzazioni. È, tuttavia, ammessa l’’opera di sensibilizzazione –– anche attraverso l’’uso di testimoni –– finalizzata ad incrementare il dono
degli organi;
•• garanzia della sicurezza per il donatore e per il ricevente –– sul quale
torneremo in seguito;
•• biovigilanza, per cui è stata istituzionalizzata un’’attività di monitoraggio degli incidenti, dei rischi e degli effetti indesiderabili associati al prelievo ed al trapianto degli organi.
Esaminiamo innanzitutto come questi principî e questi dispositivi si applicano al prelievo d’’organi da donatore deceduto.
In questo caso, il primo problema è di definire i criteri di accertamento
della morte. Un decreto del 2 dicembre 1996 stabilisce che un individuo in
arresto cardiaco e respiratorio può considerarsi defunto qualora si riscontri:
1) l’’assenza totale di coscienza e d’’attività motoria spontanea, 2) l’’assenza
di tutti i riflessi del tronco cerebrale e 3) l’’assenza della respirazione spontanea. Nel caso in cui questi requisiti siano soddisfatti, ma l’’individuo è sottoposto a ventilazione meccanica, per constatarne la morte bisogna che, secondo un preciso protocollo, vengano eseguiti degli esami che ne dimostrino
la morte cerebrale.
53
I materiali utilizzati per elaborare questa sintesi sono stati prelevati dal sito web della
Federazione FRANCE ADOT e,
in particolare, dal seguente sito web
http://www.france-adot.org/lois/index.php
72
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Risolto questo problema bisogna affrontare quello del consenso al prelievo degli organi. Le norme stabiliscono che il prelievo può avvenire in assenza di un esplicito rifiuto del donatore (consenso presunto). I mezzi con
cui questo rifiuto può essere comunicato sono diversi: da una lato, ci si può
iscrivere ad un apposito registro gestito dall’’Agenzia di biovigilanza (attualmente il registro contiene circa 50.000 iscritti e questa cifra non varia da
qualche anno); dall’’altro, lo si può comunicare ai parenti. Le norme impongono ai medici di «sforzarsi» per acquisire le informazioni circa il consenso
o il rifiuto al prelievo espresso dal defunto.
Il sistema del consenso presunto viene messo in discussione da parte di
alcuni pazienti e di alcuni professionisti, secondo i quali un consenso esplicito aumenterebbe il numero delle donazioni e dei trapianti. Di parere diverso l’’Agenzia di biomedicina che ritiene efficiente questo sistema: come abbiamo visto, il tasso dei rifiuti è circa del 30% che equivale ad un tasso di
accettazione pari al 70%.
È da sottolineare che la legge non conferisce alcun valore legale alla carta del donatore distribuita da FRANCE ADOT54. Spetta a quanti si sono
pronunciati in favore del dono di organi, in possesso o meno della carta, far
conoscere la loro posizione in modo che i parenti, nel dubbio, non si oppongano al prelievo.
Per quanto riguarda la tutela della salute del ricevente, la legge del 6 agosto 2004 rende possibile il trapianto di organi affetti da determinate patologie. Questi trapianti sono considerati leciti quando, alla luce delle attuali
conoscenze scientifiche, i rischi per il ricevente sono inferiori ai vantaggi
che può trarre sottoponendosi all’’operazione.
In particolare un decreto del 23 dicembre 2005 ha autorizzato il trapianto
da donatori che sono entrati in contatto con il papilloma virus umano,
l’’epatite virale C o la sifilide, in pazienti selezionati, consenzienti e bisognosi di reni, fegato, cuore o polmoni. Questi trapianti sono stati 71 nel 2005,
87 nel 2006 e 125 nel 2007. Allo stato attuale solo 9 pazienti sono stati infettati con il virus dell'epatite C (4 nel 2006, 2 nel 2007 e 3 nel 2008).
Al contrario della donazione post-mortem di organi, il prelievo da donatore vivente è lecito solo per ragioni terapeutiche; non può essere effettuato
per ragioni scientifiche né per altri motivi. L’’interesse terapeutico, peraltro,
deve essere ponderato alla luce dei problemi che il prelievo può comportare
per il donatore. In altri termini, prima di procedere al prelievo è necessario
valutare con attenzione il rapporto tra rischi per il donatore e benefici per il
ricevente.
54
Con la carta del donatore un individuo dichiara esplicitamente il suo consenso al prelievo degli organi.
73
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Con la legge sulla bioetica del 2004, è stato ampliato l’’insieme delle persone che possono donare i propri organi: mentre prima era limitato ai genitori, ai figli, ai fratelli e, in casi urgenti, al coniuge del paziente, attualmente
è stato concessa la possibilità di donare a cugini, nonni, zii e ad ogni persona che possa dimostrare di aver svolto vita in comune con il ricevente per
almeno due anni. Da notare che la normativa francese impone limiti più rigidi rispetto a quelli proposti dalla Convention on human rights and biomedicine del Consiglio d’’Europa55: questa, infatti, non prevede l’’obbligatorietà
dell’’esistenza di un legame di parentela tra donatore e ricevente.
L'Agenzia di biomedicina ritiene che l'ampliamento non abbia avuto l'effetto desiderato: quasi tutti i donatori (circa il 99%), infatti, hanno una relazione di parentela di primo grado con i riceventi.
Ogni prelievo da vivente deve essere autorizzato da un magistrato e da
un comitato di esperti, composto da cinque membri incaricati con un decreto
dal Ministero della Sanità. Compito del magistrato è di verificare che il consenso del donatore sia «libero ed illuminato» e che la donazione avvenga nel
rispetto delle leggi. Compito del comitato è di valutare le ragioni mediche
dell'espianto, i rischi che questo comporta per il donatore e le sue conseguenze fisiche e psicologiche. Sul piano empirico, è stata valutata positivamente l’’azione svolta da questo organismo nell’’informare colui che si appresta a donare e nel farlo esprimere liberamente (in un ambiente protetto
dalle pressioni sociali).
Sul piano amministrativo, i prelievi possono avvenire in strutture pubbliche o private (anche a scopo di lucro), purché accreditate. L’’accreditamento
ha una durata quinquennale e può essere rinnovato. Nonostante ciò, qualsiasi struttura può procedere al prelievo di organi agendo di concerto con le
strutture accreditate. Se si tratta di una donazione da vivente, al fine di garantire gli interessi sia del donatore sia del ricevente, l’’espianto può avvenire
solo nei centri attrezzati anche per il trapianto.
Oggi 168 istituti sono accreditati per prelevare gli organi di donatori deceduti, in media 2,6 per milione di abitanti. La loro distribuzione copre quasi tutto il territorio francese: nel 2008 con l'accreditamento di istituti in quattro dipartimenti che ne erano sprovvisti (Corrèze, Dordogne, Eure, Loir-etCher), solo cinque dipartimenti restano scoperti (Alpes-de-Haute-Provence,
Creuse, Haute Marne, Haute-Saone, Lozère). Nello stesso anno, in sette dipartimenti, con almeno un istituto accreditato, non è stata svolta alcuna attività di prelievo (Jura, Landes, Lot, Lot-et-Garonne, Vosges, Mosa e Nièvre). La mancanza di istituti accreditati o di attività, non significa necessa55
Council of Europe, Convention on human rights and biomedicine, Oviedo, 4 aprile
1997, reperibile in http://conventions.coe.int/Treaty/en/Treaties/Word/164.doc
74
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riamente che non vi siano stati prelievi in questi territori, ma che questi sono
stati gestiti, in un ottica di rete, coordinandosi con le strutture limitrofe.
Da notare che nelle strutture accreditate per il prelievo deve essere creato
un ““luogo di ricordo”” quale espressione del riconoscimento nei confronti dei
donatori.
Possono svolgere la trasformazione, la conservazione, la distribuzione e
la cessione a fini terapeutici di tessuti e cellule, le strutture pubbliche che si
occupano di salute e le organizzazioni senza scopo di lucro autorizzate
dall’’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Anche
questa autorizzazione ha una durata di cinque anni e può essere rinnovata.
Per quanto riguarda i medici, le leggi non stabiliscono norme particolari.
Ciò che ci sembra importante sottolineare è che, per tutelare il donatore, chi
dichiara la morte di un individuo deve appartenere ad un servizio o ad una
unità funzionale diversa dal medico chirurgo che preleva gli organi.
La legge del 18 gennaio 1994 ha ribadito l’’obbligo per i pazienti di iscriversi in apposite liste di attesa amministrate dall'Agenzia di biomedicina.
Le liste sono gestite in modo coerente al principio di equità e con lo scopo
di rendere omogenei i tempi di attesa. A tal fine è stato elaborato un algoritmo che attribuisce un punteggio agli iscritti sulla base del loro rischio di
morire, dell'età, dell'anzianità d'iscrizione alla lista, della relazione tra età
del donatore e del ricevente, della compatibilità del HLA, della difficoltà
d'accesso al prelievo etc.. Questi criteri tendono a favorire in particolare i
pazienti di età inferiore ai 17 anni e quelli che hanno meno probabilità di
rigettare l’’organo ricevuto.
L'associazione Fédération des Associations pour le Don d'Organes et de
Tissus humains: mission e organizzazione.
FRANCE ADOT è una federazione di associazioni che operano in ogni
dipartimento per informare e sensibilizzare sul dono degli organi, dei tessuti
e del midollo osseo56.
È stata fondata il 30 luglio 1969 per iniziativa di Jean Dausset, premio
Nobel di medicina, e Maurice Magniez - supportati da un numero esiguo di
volontari - con il nome di FFDOT. Nel 1990 assume il nome attuale. La sua
personalità giuridica è quella di un’’associazione che, nel 1978 e nel 2005,
viene riconosciuta di pubblica utilità.
La sua mission è, da un lato, di fare in modo che ogni cittadino esprima
la sua posizione sulla donazione degli organi, dall’’altro, di reclutare donatori
di midollo osseo. La mission si articola in diversi obiettivi:
•• promuovere il dono degli organi post-mortem;
56
Le informazioni sono tratte dal sito web dell’’Associazione (www.france-adot.org)
75
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diffondere la carta del donatore o qualsiasi altro strumento che in futuro verrà ideato per permettere ai cittadini di esprimere la loro volontà di donare;
•• promuovere il dono del midollo osseo e contribuire all’’incremento
del numero degli iscritti al registro nazionale;
•• promuovere il dono di tessuti e di cellule da donatore vivente;
•• contribuire all’’affermazione dei principî di anonimato, spontaneità e
gratuità della donazione di organi, tessuti e midollo osseo;
•• favorire le azioni di ricerca e d’’informazione nel campo dei trapianti;
•• stabilire un dialogo costante con i medici, l' Agenzia di biomedicina,
il registro francese del midollo osseo (FRANCE Greffe de Moelle), le
unità di prelievo e di trapianto, i laboratori di analisi della compatibilità dei tessuti, i centri di trasfusione del sangue, le associazioni dei
donatori di sangue, le associazioni dei pazienti, le associazioni degli
individui che hanno avuto bisogno di un trapianto e, in generale, con
quanti agiscono per la promozione del dono;
•• diffondere la carta internazionale delle organizzazioni che sviluppano l’’etica del dono;
•• raccogliere le riflessioni e le opinioni di ogni persona o gruppo sociale al fine di esercitare pressioni sul mondo politico per migliorare
la legislazione in materia.
A livello centrale la Federazione prevede quattro organi: il Consiglio di
amministrazione o Direttivo, l’’Ufficio di presidenza, l’’Ufficio contabilità
(Charge(e)s de mission) e la Segreteria generale. A questi si affiancano diversi comitati57.
Il Consiglio di amministrazione (da adesso CA), composto da 13 membri con un mandato quadriennale, ha il compito di definire la politica della
Federazione e, a tal fine, può attribuire compiti specifici alle commissioni o
creare commissioni ad hoc.
Le commissioni sono state riorganizzate per delimitare con più esattezza
il campo d’’azione di ognuna. Si riuniscono usualmente prima del Consiglio
di amministrazione o in altri momenti per affrontare problemi specifici. Attualmente sono quattro:
1. la Commissione prospettive e strategie si occupa: a) di analizzare la
situazione di FRANCE ADOT identificandone i punti forti ed i punti
da migliorare; b) proporre al CA le strategie di sviluppo; c) proporre
al CA azioni per ogni asse strategico; d) presentare un resoconto periodico al CA sull’’andamento dei piani; e) proporre al CA un insie••
57
Per le informazioni sulla struttura dell’’Associazione cfr. FRANCE ADOT, Rapport
d’’activités, Assemblée Générale, 16 Maggio 2009, pp. 8-11.
76
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12/02/10 09.23
me di indicatori per il monitoraggio e la valutazione delle attività.
2. la Commissione ““funzionamento delle ADOT locali””, la quale deve
conseguire i seguenti obiettivi: a) curare il rapporto tra la sede centrale dell’’Associazione e gli ADOT dipartimentali e individuare le
strategie per aprire delle nuove sedi nei Dipartimenti che ne sono
sprovvisti; b) monitorare le attività svolte dalle ADOT esistenti e da
quelle in corso di creazione ed esaminare le eventuali criticità.
3. la Commissione comunicazione deve mettere a disposizione
dell’’Associazione –– sedi locali comprese –– i più moderni strumenti
di comunicazione e contribuire a promuovere il dono degli organi;
4. la Commissione finanze; ad essa sono attribuiti i seguenti compiti:
a) gestire le risorse finanziarie in modo coerente con la politica
dell’’Associazione; b) cercare finanziamenti per FRANCE ADOT; c)
assistere il tesoriere nelle decisioni gestionali e nella validazione della contabilità.
Ufficio contabilità (Charge(e)s de mission) opera di concerto con la Segreteria federale e si occupa delle relazioni amministrative con le ADOT
dipartimentali, della gestione delle sottoscrizioni alla rivista Revivre e della
revisione dei conti.
Il Segretariato federale deve: a) garantire il funzionamento quotidiano
della sede nazionale; b) evadere le richieste di informazioni; c) seguire le
ADOT dipartimentali; d) formulare le richieste di sovvenzioni; e) redigere i
verbali delle riunioni, le valutazioni delle attività e le sintesi delle indagini
interne; f) preparare i CA diffondendo la documentazione necessaria; g)
pubblicare ogni due mesi la Lettera della Federazione; h) preparare i documenti necessari per l’’Assemblea generale; i) mantenere i contatti con la
stampa.
FRANCE ADOT conta attualmente 83 sedi dipartimentali, nelle quali
operano circa 1.500 volontari. I dipartimenti nei quali l’’Associazione non è
presente sono 12.
Ogni anno si svolgono un'Assemblea generale ed un Congresso nazionale. L’’Assemblea dal 2003 dura mezza giornata; ad essa sono invitate a partecipare tutte le ADOT dipartimentali. Si apre con una sezione finalizzata ad
assolvere compiti previsti dallo Statuto (presentazione e voto di diversi rapporti), ma prosegue focalizzandosi su temi percepiti come fondamentali (tra
i quali la formazione dei volontari). Rappresenta un momento essenziale per
il dialogo tra le ADOT dipartimentali e la sede centrale.
Il Congresso nazionale ha una struttura diversa. Nel corso di questo
momento associativo viene presentato (attraverso relazioni di esperti) un
tema prescelto e successivamente dibattuto.
77
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12/02/10 09.23
Le strategie per la sensibilizzazione ed il reclutamento di FRANCE ADOT.
FRANCE ADOT ha assunto numerose iniziative per promuovere il dono
degli organi e del midollo osseo. Ad alcune –– storiche –– l’’Associazione attribuisce un elevato valore. Tra queste:
1. la proposta ai cittadini, fatta nel 1970, della carta del donatore –– detta
la carta del SÌ;
2. il reclutamento nel 1983 dei volontari per costituire il Registro dei
donatori di midollo osseo;
3. la stesura della carta internazionale del dono d’’organi, firmata da 4
Paesi europei nel 1989;
4. l’’istituzione nel 1996 della Giornata nazionale del dono degli organi;
5. l’’apertura nel 2004 di un sito Internet che diffonde un'ampia informazione per il grande pubblico e permette di richiedere on line la
carta del donatore.
Dall’’analisi degli ultimi due rapporti annuali58, le attuali politiche di sensibilizzazione e reclutamento sembrano costituite da quattro elementi: 1)
l’’identificazione di destinatari a cui rivolgere le proprie azioni, 2) la Giornata nazionale del dono degli organi, 3) le partnership, 4) le pubblicazioni.
Per quanto riguarda i destinatari, il principale è rappresentato dagli studenti delle scuole superiori: nel 2008 sono stati svolti circa 1.200 interventi
incontrando quasi 65.000 scolari e sono stati organizzati 190 eventi di carattere prevalentemente sportivo e culturale. È considerata rilevante la presenza
in studi medici e farmacie che permette di sensibilizzare e di fugare i dubbi
di pazienti e clienti. Viene curato con attenzione il rapporto con i mezzi di
comunicazione di massa. Diverse emittenti radio-televisive hanno invitato
rappresentanti dell’’Associazione a partecipare a trasmissioni, hanno interrogato FRANCE ADOT su temi specifici o sono state presenti durante gli eventi più prestigiosi. Tra queste: la TNT, Live 8, LCI e TBN Europa, France
Bleu, RCF, RTL, Europe 1, RMC Info, Groupama. Un ruolo di primo piano
riveste anche l’’azione di stimolo verso il mondo della politica. È stata inviata una lettera aperta al Ministro della Sanità chiedendo, senza mettere in discussione il dispositivo del consenso presunto, l’’istituzione di un registro
che permetta di dichiarare esplicitamente la volontà di donare gli organi.
Diversi contatti con personalità politiche avvengono per mezzo
dell’’Assemblea generale, ma anche attraverso interviste telefoniche.
L’’Associazione, infine, si assicura che il suo logo appaia durante le manifestazioni sportive o culturali (sui gadget, sulle magliette o sulle attrezzature
58
FRANCE ADOT, Rapport d’’activités, Assemblée Générale, 31 Maggio 2008; FRANCE ADOT, Rapport d’’activités, Assemblée Générale, 16 Maggio 2009.
78
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12/02/10 09.23
degli atleti etc.).
La Giornata nazionale del dono degli organi –– prevista ogni anno per il
22 giugno –– rappresenta un investimento considerevole per la Federazione.
Nella valutazione della manifestazione svolta nel 2008 sono considerati
punti di forza: 1) la qualità della partecipazione di Carrefour e dei suoi dipendenti (che hanno pubblicizzato l’’iniziativa e agevolato le operazioni dei
volontari); 2) lo sforzo di avvicinamento alla popolazione: il 22 giungo del
2008 sono stati allestiti 213 stand; 3) la presenza dei mezzi di comunicazione di massa. Due le criticità rilevate: a) il disinteresse persistente di alcune
amministrazioni comunali, b) la scarsa visibilità dell’’iniziativa 5000 liens
pour le Don d’’Organes, il cui obiettivo è di far apparire sui siti delle imprese un collegamento con il sito web di FRANCE ADOT.
Un altro ““investimento”” della Federazione è rappresentato dalle
partnership. La cooperazione con Carrefour durante la Giornata nazionale
del dono d’’organi ne è un esempio. Altri partner sono: Le BES (Bureau d'Editions Sociales), GMF Solidarité, ALBEDO, Mutuelle MCD, Novartis,
CLM BBDO, Caisse Nationale d'Epargne, B2D1, BienManger.com e BMServices.com.
Le pubblicazioni dell’’Associazione sono diverse. Le più importanti sono:
1. la rivista Revivre: pubblicata per la prima volta nel 1978, esce trimestralmente. Dal 2002 al 2006 è cresciuta in modo apprezzabile la
pubblicità per merito soprattutto della promozione gestita dalla BED
–– uno dei partner dell’’Associazione. Nel 2009 è prevista la pubblicazione interamente a colori ed il reclutamento di altri scrittori. Nonostante ciò è necessaria per la sopravvivenza della rivista una crescita
delle sottoscrizioni;
2. la Lettera della Federazione è una pubblicazione bimestrale gratuita
di quattro pagine. Ne vengono stampate 100-120 copie ed è spedita
per posta elettronica a circa 255 abbonati. È uno strumento rivolto
principalmente ai volontari. Il suo obiettivo è quello di animare il
dialogo all’’interno dell’’Associazione e di rendere visibili le diverse
iniziative realizzate nelle ADOT dipartimentali
3. il sito Internet: è considerato uno mezzo di comunicazione essenziale
sia verso l’’esterno, sia verso l’’interno. Rappresenta, inoltre, un efficace strumento di distribuzione della carta del donatore: al 31 dicembre 2008, in 5 anni, sono state evase 344.216 richieste, 84.865
solo nel 2008.
Diverse le iniziative realizzate dalle ADOT dipartimentali. Ne presentiamo un sintetico elenco ricavato dall’’ultima annata della rivista Revivre:
a) FRANCE ADOT 09. Ha svolto opera di sensibilizzazione al dono
79
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12/02/10 09.23
b)
c)
d)
e)
f)
g)
degli organi attraverso: la presenza negli ospedali del dipartimento,
gli interventi nelle scuole, stand informativi, la pubblicazione di articoli sul giornale locale, l’’emissione di un bollettino di informazione.
FRANCE ADOT 12. Ha organizzato interventi nelle scuole e conferenze-dibattiti pubblici; ha allestito stand d’’informazione in diverse
manifestazioni e coinvolto la stampa e la radio locale; pubblica, inoltre, un giornale trimestrale.
FRANCE ADOT 39. Ha realizzato un cortometraggio per i licei.
FRANCE ADOT 70. Ha allestito stand informativi in numerose manifestazioni e svolto diversi interventi nelle scuole. Da notare che il
numero dei suoi iscritti è passato da 200 del 1989 a più di 5000 oggi.
FRANCE ADOT 60. Ha organizzato vacanze informative con studenti liceali e collegiali, visite nella Giornata nazionale a 300 farmacie e laboratori; è stata presente sia nelle manifestazioni sia sui media locali e regionali. Nel 2008 ha pubblicato 48 articoli su giornali e
effettuato 20 passaggi radiofonici.
FRANCE ADOT 80. Ha allestito più di 50 stand in altrettante manifestazioni; nel 2008 ha incontrato più di 2000 allievi; inoltre, ha
svolto attività di sensibilizzazione attraverso i media locali.
FRANCE ADOT 51: nel 2008 ha organizzato il Congresso Nazionale; sono stati distribuiti nei licei più di 3000 opuscoli inerenti la donazione di organi; è intervenuta in conferenze presentando film documentari. Per il 2009 ha in programma di organizzare l’’Assemblea
Generale e di svolgere interventi informativi presso scuole di Polizia.
Le ricerche promosse da FRANCE ADOT
Sul sito web di FRANCE ADOT vengono presentate diverse ricerche59:
sono riflessioni teoriche e indagini empiriche che non hanno esclusivamente
un carattere medico specialistico; ma riguardano anche i problemi etici, raccolgono le opinioni dei cittadini etc.. In questa sede riassumiamo due di
questi lavori.
Il primo nasce dalla collaborazione che FRANCE ADOT ha instaurato
con CerPhi nella promozione delle donazioni di organi60. L’’obiettivo della
59
60
Cfr. http://www.france-adot.org/C8-documents-don-organe.html
Bazin C., Duros M., Riffaut H., Malet J., Enquête nationale auprès des personnes favorables au don d’’organes, France Adot, settembre 2007, reperibile in
http://www.re
cherches-solidarites.org/media/library/enquete_sur_le_don_dorgane.pdf
80
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ricerca è duplice: da un lato, si intendono rilevare le opinioni dei cittadini
rispetto al dono degli organi; dall’’altro, capire se esistono differenze significative rispetto a questo argomento tra i cittadini che posseggono la carta del
donatore e coloro che non l’’hanno richiesta.
L'indagine si rivolge esclusivamente alle persone che sono:
•• già in possesso della carta del donatore;
•• favorevoli al dono di organi, ma che non hanno ancora assunto alcuna iniziativa.
Per preparare questo lavoro, il gruppo del CerPhi ha svolto una ricerca
qualitativa preliminare in cui è emerso che la diffusione di informazioni sulle donazioni di organi influenza la richiesta della carta del donatore.
La ricerca si è anche basata sulle raccomandazioni di esperti - sociologi
e statistici - e sulla letteratura esistente. Sono state redatte diverse versioni
del questionario prima della sua somministrazione. Naturalmente, ciascuna
stesura è stata elaborata in collaborazione con FRANCE ADOT.
Con l’’intento di coordinarsi con le azioni intraprese dall’’Agenzia di
biomedicina, il gruppo del CerPhi ha cercato di tenere conto nel costruire il
questionario di tre parametri principali:
1. integrare la nozione di carta in un insieme coerente di concetti (conoscenze possedute dal rispondente sul dono di organi, azioni intraprese per far sapere ai parenti che si possiede la carta del donatore,
iniziative finalizzate alla promozione del dono).
2. rilevare dati comparabili con quelli raccolti nel 2006 dall’’Agenzia di
biomedicina;
3. disporre di un campione rappresentativo di persone favorevoli al dono di organi anche se non sono in possesso della carta del donatore,
pur tenendo presente che la gran parte dei rispondenti è possessore di
una carta.
Descriviamo rapidamente i risultati della ricerca tratteggiando velocemente le caratteristiche di quanti possiedono la carta del donatore e mostrando le differenze delle loro decisioni rispetto a quelle di coloro che non
hanno richiesto la carta.
L’’indagine mostra, innanzitutto che esiste una buona percentuale di rispondenti (circa l’’80%) favorevole al dono di organi, ma non disponibile a
donarne alcuni in particolare. Queste riserve sono più forti nelle donne e nei
più giovani.
Le persone favorevoli al dono di organi considerano questo gesto soprattutto come un mezzo per ridare la vita a qualcuno (54% dei possessori di
carta e 63% di quanti non l’’hanno richiesta), come un gesto di civiltà (33%
dei possessori vs il 26% dei rispondenti senza carta) e come un modo per
attribuire un significato alla propria morte (12% circa).
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La decisione di prendere la carta è il prodotto di una riflessione personale e consolida l’’atteggiamento nei confronti del dono. Gli indicatori di
predisposizione al dono sono simili tra i due gruppi di rispondenti: in entrambi, infatti, il 90% risponde che ha avuto un atteggiamento favorevole
appena è venuto a conoscenza della possibilità di donare gli organi. In compenso, poche persone in possesso della carta segnalano che nel futuro potrebbero cambiare atteggiamento (divenendo contrari al dono); questo valore, però, cresce tra coloro che non l’’hanno richiesta, particolarmente tra
quanti hanno un’’età compresa tra i 26 ed i 34 anni.
Far conoscere la propria posizione ai parenti è un passaggio molto importante in quanto aver segnalato la propria posizione a uno o più parenti
consente ai medici di agire tempestivamente se si presenta un’’opportunità di
prelievo. Dalla ricerca emerge che il 93% degli intervistati (percentuale comune sia ai possessori di carta sia a coloro che non la possiedono) ha espresso la propria posizione o prevede di farlo al più presto. Sembra anche
che il possesso della carta possa facilitare questa comunicazione.
Solo il 20% degli intervistati dichiara di conoscere l’’Associazione, ma il
60% - senza distinzione tra i due gruppi –– afferma di essere pronto a sostenere le sue azioni.
Il secondo contributo che presentiamo è una riflessione teorica sul consenso presunto.
Nel corso degli ultimi 25 anni, quasi tutti i paesi europei hanno promosso leggi sul trapianto di organi. Una delle preoccupazioni del legislatore era
quella di determinare se la donazione post-mortem dovesse essere basata sul
consenso presunto o sul consenso esplicito. Il principale argomento dei sostenitori del consenso presunto è che questa politica potrebbe far aumentare
il numero dei prelievi disponibili per il trapianto. Al contrario, l'argomento
centrale di coloro che criticano questo modello è che, accettandolo, si avrà
la possibilità di rimuovere gli organi da persone che non sarebbero state presumibilmente dei donatori. Questa situazione è moralmente inaccettabile in
quanto viola il principio del rispetto dell'autonomia individuale e mina la
fiducia del pubblico nel sistema dei trapianti.
Lo studio esamina analiticamente le argomentazioni addotte a favore o a
sfavore del consenso presunto.
Si sostiene che questo sistema possa essere efficacemente utilizzato per
combattere la carenza di organi. Nel 2007, circa 1.000 persone sono morte
in Gran Bretagna in attesa di un organo vitale. Altre sono state recentemente
cancellate dalle liste d'attesa, perché la loro salute si era deteriorata troppo
per ricevere un organo. In altri paesi, come la Spagna o la Francia, la situazione è analoga. L'argomento fondamentale dei sostenitori del consenso presunto è che questa politica ha un elevato potenziale di generare espianti,
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combattere la carenza di organi e salvare vite. In questo senso, essi si basano
sui risultati di alcuni studi che suggeriscono che nei paesi in cui il dono è
gestito secondo un modello di consenso presunto, le cifre delle donazione
sono più alte.
In realtà, però, non esiste una dimostrazione inoppugnabile per cui questo dispositivo aumenterebbe il numero delle donazioni in un Paese. In Belgio, tre anni dopo l’’introduzione di questo tipo di consenso, il tasso di donazioni per 1.000.000 di abitanti è quasi raddoppiato. In Svezia, al contrario,
rimane basso, nonostante l'adozione di questo strumento. Non sembra, quindi, che l’’influenza del consenso presunto sul numero delle donazioni sia tale
da giustificare la sua adozione. La decisione di donare gli organi sembra legata ad altri fattori –– associati, da un lato, alle caratteristiche individuali,
dall’’altro alla cultura, allo stile di vita ed alla dotazione infrastrutturale di
una nazione.
Un secondo argomento a favore del consenso presunto è che questo è
apprezzato dalla maggior parte della popolazione. Nel Regno Unito, per esempio, il 90% dei residenti sembra favorevole al dono degli organi ed il
64% al consenso presunto; solo il 24%, però, ha un carta del donatore. I sostenitori del consenso presunto ritengono che la pigrizia e il rifiuto psicologico di pensare alla propria morte siano due fattori che spiegano questi dati.
Sono queste le ragioni per cui la maggior parte delle persone ritarda
l’’iscrizione ai registri dei donatori. Secondo questa visione, il modello di
consenso esplicito promuove un atteggiamento apatico.
L’’introduzione del meccanismo del consenso presunto, però, costringerebbe il 36% della popolazione a dichiarare la sua opposizione al dono degli
organi. Ipotizziamo che anche in questo caso circa i 2/3 degli individui non
esprimano il loro rifiuto per inerzia. Con il sistema del consenso presunto
rischierebbero tutti di subire l’’espianto degli organi. C’’è da chiedersi se il
rischio di violare la volontà di tante persone sia accettabile.
Un terzo argomento indica che il consenso presunto non elimina la possibilità di rifiutare il dono. La firma di un rifiuto valido o l’’iscrizione in un
apposito registro sono modi efficaci per rendere manifesta l'opposizione di
una persona a donare.
Questo meccanismo sembra, inoltre, tutelare maggiormente i diritti dei
cittadini più vulnerabili. Un sistema di consenso esplicito potrebbe infatti
impedire il dono a individui che non sono in grado di manifestare la propria
volontà, come i bambini e le persone senza fissa dimora. Chi si oppone al
consenso presunto, però, afferma dal canto suo che il consenso esplicito è
l’’unico modo per tutelare realmente i cittadini più deboli.
Uno dei pregi del modello di consenso presunto è che questo evita ai parenti il peso di assumere una decisione difficile e carica di ansia in un mo83
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mento di sofferenza. In realtà, affermano i detrattori, che, quando le famiglie
decidono di donare gli organi del defunto, riescano ad attribuire più facilmente un significato alla loro perdita. Tuttavia, bisogna riconoscere che i
dati non sono completamente coerenti. I livelli di depressione causati dal
lutto, infatti, appaiono simili nelle famiglie che hanno acconsentito al dono
ed in quelle che si sono opposte.
Bisogna anche considerare –– dichiarano, infine, quanti sono favorevoli
al consenso presunto - che il donatore non può essere danneggiato essendo
morto.
Coloro che si oppongono a questo sistema producono altre tre argomentazioni a sfavore del consenso presunto.
Secondo loro, questo dispositivo viola il principio per cui ogni individuo
deve avere un pieno controllo sul proprio corpo anche dopo la morte. Sul
piano teorico, il problema può essere esemplificato nel modo seguente. Un
uomo approfitta di una donna in stato di incoscienza. In seguito si giustifica
affermando che, quand’’era vigile, la signora non aveva mai dichiarato di
non volere rapporti sessuali. Quasi universalmente in questo esempio si riscontra un abuso. Ma si fatica ad ammettere che con il consenso presunto ci
si trova in una situazione analoga e si rischia conseguentemente di violare il
principio individuale del completo controllo del proprio corpo.
Sul piano empirico, per evitare di ledere questo diritto pur adottando
questo dispositivo, bisognerebbe svolgere periodicamente larghe campagne
di informazione, strutturate in modo tale da poter raggiungere ogni abitante
di un Paese e da poter essere universalmente comprensibili. In realtà, secondo l’’Autore dello studio, queste campagne sono state insufficienti sia in
Francia che in Spagna.
Un altro motivo che rende il consenso esplicito preferibile a quello presunto è che non bisogna ignorare i desideri di un individuo deceduto. Attribuiamo valore all’’esecuzione delle volontà testamentarie di un defunto; gli
riconosciamo il diritto di non essere diffamato dopo la morte; rispettiamo la
sua volontà qualora avesse deciso di non donare il proprio corpo alla scienza. Questi comportamenti rappresentano, sul piano morale, un riconoscimento del fatto che alcuni diritti perdurano anche dopo la morte. Il consenso
presunto è incompatibile con questo riconoscimento.
Questo dispositivo, infine, rischia di far diminuire la fiducia nei confronti del sistema dei trapianti. Il Brasile, per esempio, è stato costretto ad abrogare le norme che avevano introdotto il consenso presunto a causa dell’’alto
numero di individui che si erano iscritti al registro dei rifiuti. La crescita
delle opposizioni all’’espianto era causata dal timore di non ricevere cure
adeguate in caso di malattia grave. In casi analoghi si rischia di veder venir
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meno la fiducia nel sistema dei trapianti anche in coloro che sarebbero stati
disposti a dichiarare pubblicamente il loro desiderio di donare gli organi.
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Conclusioni
Lo scopo di queste conclusioni è di individuare le linee di ricerca e di
azione suggerite dall’’indagine presentata. Per farlo prendiamo le mosse dai
limiti quali-quantitativi della documentazione analizzata per gli studi di caso.
Abbiamo presentato quali sono state le nostre fonti61. La maggior parte
dei documenti è stata trovata sui siti web dei sistemi studiati; altri testi sono
stati ricevuti per posta o per e-mail. Le pubblicazioni prelevate dai comuni
motori di ricerca, dalle librerie on line e, soprattutto, dalle banche dati delle
riviste internazionali sono meno di una decina - un numero irrisorio se comparato a quello dei contributi che affrontano i temi tecnico-medici connessi
al prelievo ed al trapianto: sono migliaia.
È poco credibile che non esistano indagini sulla storia, l'organizzazione,
i protocolli, le ricerche, l’’attività politica, le strategie e le iniziative di sensibilizzazione e reclutamento svolte dalle associazioni e dalle organizzazioni
che si occupano del dono, dei donatori o della loro individuazione. La ricerca di questi testi e di questi documenti è stata deficitaria? È probabile. È anche possibile, però, che queste pubblicazioni siano relegate nell'area della
letteratura grigia: volumi senza l’’International Standard Book Number
(ISBN) o articoli pubblicati su riviste che non hanno l’’International Standard Serial Number (ISSN) –– i codici internazionali che identificano in modo univoco rispettivamente le monografie ed i periodici –– e per questa ragione difficilmente reperibili, soprattutto sul mercato internazionale.
Internet sicuramente ha reso accessibili informazioni che sino a qualche
tempo fa erano inaccessibili. Vent’’anni fa, per esempio, questa ricerca avrebbe richiesto tempi di gestazione molto più lunghi. Tuttavia, quando si
parla di strategie o di piani concreti di sensibilizzazione e reclutamento realizzate dalle associazioni o dalle organizzazioni che si occupano del dono, le
informazioni sono insufficienti per individuare le iniziative efficaci o quelle
trasferibili in una altra realtà. Si potrebbe obiettare che la funzione svolta dai
siti web non è questa: sono strumenti prevalentemente finalizzati alla comu61
Cfr. il cap. Capitolo 1 –– La ricerca e il suo disegno.
87
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nicazione ed alla rappresentazione esterna. È corretto. Spesso, però, si prevedono diversi profili d’’utenza: i donatori, i pazienti, i medici. Perché tra
questi non aggiungere i volontari o i dipendenti di altre organizzazioni? Il
materiale che la Bloddonorerne i Danmark ha messo a disposizione dei giovani volontari per intervenire nelle scuole ne rappresenta un esempio. Non è
perfetto: non sappiamo, ad esempio, in che misura le diapositive da utilizzare durante gli incontri con gli studenti facilitano la comunicazione (possiamo ipotizzare, però, che sia il prodotto di una lunga esperienza sul campo);
ma indica la strada.
Quali le conseguenze della situazione descritta? In campo educativo
Dewey le denuncia già nel 1929:
Ecco «A» che riscuote maggior successo di «B» nell’’insegnamento,
svegliando l’’entusiasmo dei suoi studenti per lo studio, ispirandoli moralmente coll’’esempio e con il contatto personale, pur essendo tuttavia relativamente ignorante di quella storia dell’’educazione, di quella psicologia, di
quei metodi collaudati, ecc., che «B» conosce ampiamente. In effetti ciò si
verifica. Ma ciò che [si] trascura è il fatto che i successi di tali individui
tendono a nascere ed estinguersi con essi; i benefici che ne derivano si estendono solo agli allievi che sono personalmente a contatto cogli insegnanti provvisti di tali doti. Nessuno può misurare l’’entità di sperperi e perdite
derivati dal fatto che i contributi di tali uomini e di tali donne sian rimasti in
passato limitati ad un campo ristretto, e il solo modo per impedire che si verifichi una analoga dispersione in futuro è quello di adottare metodi che ci
consentano di effettuare una analisi di quanto il maestro, che ha le doti prima descritte, attua intuitivamente, di guisa che una parte della creazione del
suo lavoro possa essere comunicata agli altri62.
Chi ricorda l’’attività andata a buon fine svolta in una scuola? Il volontario che vi ha preso parte. A quanti altri colleghi potrà comunicare cosa è stato fatto?
Il problema riguarda la cultura della valutazione diffusa tra le associazioni e le organizzazioni che si occupano dei donatori. La documentazione
dell’’esperienza è uno strumento necessario (anche se non sufficiente) per
promuovere l’’abito della riflessione critica, per avvicinare i volontari al profilo dei ““professionisti riflessivi””63. Una rigorosa descrizione degli obiettivi
e delle relative attività permette, infatti, una seria valutazione, promuove
62
63
Dewey J., The sources of a science of education, New York, Livering publishing Corporation, 1929; tr. it. Le fonti di una scienza dell’’educazione, Firenze, La Nuova Italia,
1951, pp. 3-4.
Cfr. Schön D. A., The Reflexive Practitioner, New York, Basic Book, 1983; tr. it. Il
professionista riflessivo. Per una nuova epistemologia della pratica professionale, Bari, Dedalo, 1993.
88
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l’’apprendimento individuale e rappresenta una condizione necessaria (ma
anche in questo caso insufficiente) per l’’apprendimento organizzativo, la
condivisione dell’’esperienza e il suo trasferimento in altre realtà.
È un bicchiere mezzo vuoto? È errato. Il bicchiere è pieno. Lo spazio che
non viene presidiato dalla valutazione, è occupato –– direbbe Foucault –– da
un’’altra ““tecnologia per l’’esercizio del potere””64. Probabilmente sarebbe più
corretto usare il plurale: è plausibile che, al variare delle nazioni (e forse
delle regioni), delle associazioni e delle organizzazioni, le tecnologie siano
più d’’una. Non sappiamo identificare il potere di cui si tratta; possiamo solo
ipotizzare che in alcuni casi sia virtuoso e che in altri lo sia meno.
Si potrebbe obiettare che sono logiche avulse alla cultura del dono e
dell’’associazionismo. Un dirigente che non ottiene risultati deve essere silurato? No, ma deve sapere se le iniziative che ha promosso sono state efficaci, deve conoscere i progetti realizzati altrove per potervisi ispirare.
64
Cfr. Foucault M., Surveiller et punir. Naissance de la prison, Parigi, Gallimard, 1975;
tr. it. Sorvegliare e punire. Nascita della prigione, Torino, Einaudi, 1976; Idem, Les Anormaux. Cours au Collège de France. 1974-1975, Seuil/Gallimard, 1999; tr. it. Gli anormali. Corso al Collège de France (1974-1975), Milano, Feltrinelli, 2000.
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Biblio-sitografia
Biblio- sitografia di interesse generale
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