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Via Tolara di Sopra, 50 – 40064 Ozzano dell’Emilia (BO)
Centralino Tel. 051/2097990 - Fax 051/2097038
Ospedale Didattico Veterinario Tel. 051/2097431
DIPARTIMENTO DI SCIENZE MEDICHE VETERINARIE
ALMA MATER STUDIORUM – UNIVERSITÀ DI BOLOGNA
PER IL LABORATORIO:
SERVIZIO DI ANATOMIA PATOLOGICA
I.D.#
Centralino Tel. 051/2097000 - Fax 051/2097968
DATA
MODULO DI ACCOMPAGNAMENTO
DATI ANAGRAFICI PROPRIETARIO
NOME ANIMALE__________________________________
NOME__________________COGNOME________________________
SPECIE CANE GATTO EQUINO BOVINO
VIA _____________________________________________________
SUINO CONIGLIO ALTRO _________________
CITTA’______________________________ CAP________________
TEL______________________ CELL_________________________
MAIL_________________________ FAX ______________________
C.F /P.I. _________________________________________________
VETERINARIO__________________________________________
CLINICA/AMBULATORIO __________________________________
VIA ___________________________CITTA’____________________
TEL______________________ CELL________________________
RAZZA____________________________
SESSO
F
 MC
FS
COLORE MANTELLO____________________________
PESO__________ TAGLIA ________________________
FATTURA INTESTATA A :
 PROPRIETARIO
 VETERINARIO
CONSEGNARE IL REFERTO A :
 PROPRIETARIO
MAIL_________________________ FAX ______________________
C.F /P.I. _________________________________________________
M
ETA’________
PER
MAIL
FAX
 VETERINARIO
Ritiro di persona
ISTOLOGIA / CITOLOGIA / NECROSCOPIA
ESAME ISTOLOGICO
ESAME CITOLOGICO ESAME NECROSCOPICO
(specificare anamnesi e tipologia del/i
campione/i a pagina 2)

ISTOLOGICO (1 campione) [002002]
 n°___ CAMPIONI OLTRE AL PRIMO
[002003]
 ISTOLOGICO CON VALUTAZIONE
MARGINI - campione fino a 2,5 cm [002004]
 ISTOLOGICO CON VALUTAZIONE
(specificare anamnesi e tipologia
del/i campione/i a pagina 2)
 STRISCI GIA’ ALLESTITI
[002000]
 n° DI LESIONI E/O TESSUTI
CAMPIONATI OLTRE UNO ____
[002233]
Numero totale vetrini conferiti ______
MARGINI - campione da 2,5 a 5 cm [002005]
TIPO PRELIEVO: Agoaspirato
 ISTOLOGICO CON VALUTAZIONE
Impronta Raschiato Sedimento
MARGINI - campione da 5 a 8 cm [002006]
 ISTOLOGICO CON VALUTAZIONE
COLORAZIONE: (se già effettuata)
_______________________________
MARGINI - campione di oltre 8 cm [002007]
 LIQUIDO PATOLOGICO [002234]
 IMMUNOISTOCHIMICA [002008]
Versamento Urina
(specificare il numero ed il tipo di anticorpi
richiesti)*___________
*contattare il laboratorio
Nel caso di seconde opinioni, il campione viene
considerato come istologico standard. Compilare le
relative specifiche in pagina 2.
__________________________________
DATA PRELIEVO___________________
TIPO PRELIEVO:
Bioptico
Chirurgico
Necroscopico
FISSATIVO: Formalina Altro_______
_____________________________
DATA PRELIEVO_______________
ESAME NECROSCOPICO
STANDARD (autopsia completa; la
certificazione comprende una sintesi
delle lesioni rilevate)
 EQUINO [002010]
 BOVINO [002011]
 CANE, GATTO, OVI-CAPRINO,
SUINO, CONIGLIO, RODITORE[002012]
 RELAZIONE
NECROSCOPICA
DETTAGLIATA (certificazione ulteriore con descrizione particolareggiata
delle lesioni rilevate ed eventuale
documentazione fotografica)
NOTA: durante la necroscopia verranno
fissati campioni per l’istologia a discrezione del patologo, per i quali può essere richiesta la certificazione istologica.
________________________________
 ESAME MACROSCOPICO DI DATA DEL DECESSO _____________
ORGANO ISOLATO (specificare a
 MORTE SPONTANEA
pagina 2)[002009]

Per modalità di conservazione/spedizione
dei campioni visitare il sito web:
http://accettazione.vet.unibo.it/info/
All’eventuale att.ne del Prof./Dott.
______________________________
FIRMA COMMITTENTE________________________________
Sottoscrivendo il presente modulo acconsento al trattamento
dei dati personali nel rispetto del Dlgs 196/2003.
(specificare anamnesi a pagina2)
EUTANASIA
TIPO DI CONSERVAZIONE:
T ambiente Refrigerato Congelato
Si autorizza l’incenerimento
dell’esame necroscopico.
al
termine
DATA___________________________
Continua a pagina 2
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2
SERVIZIO DI ANATOMIA PATOLOGICA
MODULO DI RICHIESTA ESAMI
DIPARTIMENTO DI SCIENZE MEDICHE VETERINARIEALMA MATER STUDIORUM – UNIVERSITÀ’ DI BOLOGNA
ANAMNESI E/O INFORMAZIONI AGGIUNTIVE: Specificare, se necessario, la tipologia dei campioni conferiti, sede e tipo di
prelievo, ed indicare sintomi, data di rilevamento della lesione, malattie pregresse, eventuali trattamenti, stato vaccinale, rilievi
post-mortali (se necroscopie), eventuali esami di laboratorio effettuati (da allegare se possibile alla richiesta):
ASPETTO MACROSCOPICO DELLA LESIONE: SEDE __________________________________________________
(se cute e sottocute, indicare nel disegno la sede di campionamento)
.
.
.
.
.
LOCALIZZAZIONE
IN CASO DI NEOFORMAZIONE MAMMARIA:
_________________________________________
 NODULECTOMIA
DIMENSIONI E FORMA
 MASTECTOMIA REGIONALE
_________________________________________
 MASTECTOMIA UNILATERALE
.
.
.
.
.
CONSISTENZA
_________________________________________
Sinistra
ULCERATA
PIGMENTATA


PRURITO:
 SI
 CROSTOSA
 ALOPECICA
 MASTECTOMIA TOTALE
 ASPORTAZIONE LINFONODO REGIONALE
 NO
EVENTUALI INFORMAZIONI AGGIUNTIVE:
VENTRALE
DORSALE
Se richiesta la marginazione istologica, specificare in che modo sono stati identificati i margini (filo di sutura, inchiostro …)
Da compilare in caso di campioni aggiuntivi:
N° campione
SEDE
LOCALIZZAZIONE
CONSISTENZA
EVENTUALI INFORMAZIONI AGGIUNTIVE
2
3
4
5
EVENTUALI ALTRI COMMENTI, NOTE O RILIEVI:
EVENTUALI COMUNICAZIONI AL LABORATORIO:
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