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International Congress of
the Italian Association of Companion
Animal Veterinarians
May 19 – 21 2006
Rimini, Italy
Next Congress :
62nd SCIVAC International Congress
&
25th Anniversary of the SCIVAC Foundation
May 29-31, 2009 - Rimini, Italy
Reprinted in IVIS with the permission of the Congress Organizers
53° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC
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This manuscript is reproduced in the IVIS website with the permission of the Congress Organizing Committee
Patologie infiammatorie del sistema nervoso centrale:
il punto di vista del radiologo
Francisco J. Llabrés-Diaz
DVM, DVR, Dipl ECVDI, MRCVS, Higham Gobion, Herts, UK
La diagnosi dei processi infiammatori o infettivi che colpiscono il sistema nervoso centrale può essere facile e agevole oppure molto frustrante per il radiologo. È questo il
caso tipico, ad esempio, a) di un cane afflitto da dolore dove
è presente un sospetto clinico molto forte di discospondilite
e b) di un cane con manifestazioni algiche dove è presente
un sospetto clinico molto forte di meningoencefalite o
meningomielite. I casi di discospondilite possono essere frustranti, perché non è raro che i segni radiografici compaiano
con un certo ritardo rispetto alla progressione di quelli clinici, per cui quando il cane è peggiorato clinicamente le radiografie possono mostrare scarse o nulle alterazioni, mentre
quando il cane sta migliorando o è persino tornato clinicamente normale, i segni radiografici possono essere più evidenti (un quadro radiografico di lisi ossea/irregolarità delle
placche terminali delle vertebre vicine sarebbe tipico di una
fase radiografica cronica della malattia). Il ruolo della MRI
in questo particolare scenario verrà illustrato più oltre.
Le radiografie riprese nei casi di meningoencefalite o meningomielite molto probabilmente sono normali. L’iniezione di un
mezzo di contrasto radiografico nello spazio subaracnoideo
per eseguire una mielografia influisce sui risultati dell’analisi
del liquor e quindi, la MRI, se disponibile, rappresenta un mezzo di diagnostica per immagini molto migliore in questo scenario clinico, dato che è possibile effettuare un esame MRI
completo prima di prelevare ed analizzare un campione di
liquor, sperando di riuscire a giungere ad una diagnosi o, almeno, di ridurre l’elenco delle possibili diagnosi differenziali del
caso in esame senza bisogno di affrontare i rischi connessi
all’esecuzione di una mielografia. La MRI è probabilmente
normale se sono colpite soltanto le meningi e non l’encefalo o
il parenchima midollare, benché in alcuni casi in quelle T1pesate, dopo la somministrazione di un mezzo di contrasto
paramagnetico, si identifichi una drastica accentuazione delle
meningi in caso di un loro marcato interessamento. (Mellema,
L. M. et al., 2002). Per dimostrare tutto questo nei casi meno
evidenti possono essere utili le tecniche di sottrazione, che
consentono alla MRI computerizzata di ottenere un’altra serie
di immagini delle aree di postaccentuazione del contrasto
attraverso una postelaborazione delle immagini T1-pesate
riprese prima e dopo la somministrazione del contrasto. Quindi, un approccio più drastico e critico a questi casi consiste nell’utilizzare la MRI come primo mezzo di diagnostica per
immagini ricercando la conferma del sospetto clinico o, in
mancanza di questo, cercando di escludere altre possibili diagnosi differenziali del dolore e di assicurarsi che non vi siano
evidenti ragioni che sconsiglino il prelievo di un campione di
liquor (ad es. nei casi di instabilità atlantoassiale, piccole fratture delle vertebre cervicali craniali, ecc..).
Anche se questi due esempi corrispondono a scenari clinici reali e relativamente comuni, è estremamente importante capire che esistono molte altre condizioni infiammatorie/infettive che colpiscono il sistema nervoso centrale e possono venire diagnosticate più facilmente con le radiografie
ed in particolare con la MRI. Tuttavia, nella maggior parte
dei casi ed in particolar modo quando si cerca di diagnosticare una patologia intracranica, la risonanza magnetica è
superiore alle riprese radiografiche. Come già ricordato,
l’autore non ha esperienza clinica dell’attività con la neuroTC e, quindi, dirà ben poco in questa sede circa l’uso di questa tecnica. Tuttavia, anche altre fonti bibliografiche confermano il fatto che la MRI è superiore alla TC per la valutazione del parenchima del SNC (Dennis, R, 2003).
La radiografia/mielografia può essere utile per diagnosticare casi di discospondilite, spondilite ed alcuni casi di
empiema del canale vertebrale.
- Discospondilite: il quadro radiografico tipico di questa
patologia è già stato illustrato. La MRI può rilevare aree
di anormale intensità del segnale discale e/o aree di accentuazione postcontrasto nella regione del disco intervertebrale, nelle placche terminali vertebrali, nel canale vertebrale e nei tessuti molli perivertebrali, prima che vengono
identificate modificazioni più evidenti delle placche terminali. Per cercare di identificare gli agenti infettivi sottostanti e decidere quale sia la migliore linea d’azione da
seguire, tuttavia, saranno necessari ulteriori test.
- Spondilite: solitamente associata a neoformazione ossea che
colpisce la faccia ventrale di una o più vertebre. Una possibile diagnosi differenziale radiografica sarebbe la diffusione
metastatica di un tumore della parte caudale dell’addome
(prostata, uretra, ghiandole dei sacchi anali, ecc..) alle vertebre lombari caudali. In altre aree della colonna vertebrale, si
devono ricercare le cause infettive (più probabilmente batteriche). Sono eziologie tipiche le infezioni associate ad un
corpo estraneo migrante, le ferite da morso o quelle iatrogene. Può darsi che la MRI non sia necessaria per identificare
la reazione periostale, ma può essere molto utile per valutare
il grado di coinvolgimento dei tessuti molli che la accompagna e può essere particolarmente indicata nei casi in cui si sia
sviluppato un tragitto fistoloso.
- L’empiema (in questo caso, processo settico che colpisce
lo spazio epidurale) si può osservare (anche se non viene
automaticamente diagnosticato) nella mielografia, specialmente se la discospondilite è associata a lesioni extradurali, multifocali o diffuse (Lavely, J. A. et al. 2006). Tuttavia,
talvolta nelle mielografie si possono identificare anche casi
senza discospondilite concomitante e con lesioni compressive focali e, quindi, nei casi di marcato dolore spinale e
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febbre che presentano questo riscontro mielografico si
deve prendere in considerazione anche questa diagnosi differenziale poco comune, ma importante. Nell’uomo, la
MRI è considerata superiore per la diagnosi di questa
malattia;, inoltre, è stato affermato che la mielografia
sarebbe potenzialmente in grado di consentire la diffusione del processo patologico nello spazio subaracnoideo e
pertanto andrebbe evitata in questo quadro clinico tutte le
volte che si può ricorrere alla MRI.
Oltre alle patologie già menzionate, la MRI risulta utile
anche per diagnosticare:
- Malattie dell’orecchio interno: di solito dovute ad un’estensione delle affezioni dell’orecchio medio, che vengono raramente diagnosticate con la MRI sulla base della
perdita del normale segnale iperintenso delle strutture dell’orecchio interno nelle immagini T2-pesate (Allgoewer,
I. et al. 2000; Benigni, L. et al. 2006; Dvir, E. et al. 2000;
Garosi, L. S. et al. 2000; Garosi, L. S. et al. 2003; Lamb,
C.R. et al. 2000).
- Estensione intracranica di una malattia dell’orecchio
interno (che in certi casi può essere drammatica).
- Alcuni casi di meningoencefalomielite granulomatosa,
encefalite necrotizzante e alcuni casi di encefalite infettiva, specialmente se associata ad una massa patologica
localizzata (ascesso o granuloma micotico).
Applicando i concetti equivalenti ai segni radiografici
(numero, dimensioni, forma, posizione, margine, radiopacità, aumento o diminuzione della funzione e progressione dei
segni clinici nel tempo, ma sostituendo alla radiopacità il
tipo di intensità) si potrebbe riassumere a grandi linee il quadro generale delle patologie infiammatorie/infettive (tranne
che nei casi di discospondilite, meningite, infezioni drammatiche dell’orecchio interno, ascessi e granulomi) definendole come lesioni intraparenchimali multifocali con margini
di gran lunga meno definiti di quelli che si osservano nella
maggior parte dei tumori e con un quadro di intensità generale che potrebbe essere riassunto come segue: le lesioni tendono ad essere iperintense a livello dell’encefalo circostante
e del parenchima midollare nelle sequenze in base T2 (T2pesate e T2-FLAIR) ma iso- e leggermente ipointense in
quelle gradient echo e T1-pesate, dimostrando un quadro
variabile di accentuazione dopo la somministrazione di un
mezzo di contrasto paramagnetico.
La diagnosi finale di solito richiede quindi l’esame istopatologico, benché possano risultare utili anche i dati ottenuti attraverso l’analisi completa del liquor, che deve comprendere anche altre indagini collaterali come i test sierologici o la PCR per la ricerca di cimurro, Toxoplasma e Neospora nel cane e FeLV, FIV, Toxoplasma e Coronavirus nel
gatto per cercare di identificare la presenza di condizioni
infettive. Bisogna stare attenti a non saltare alla conclusione
che un quadro multifocale sia sempre di origine infiammatoria o infettiva, dal momento che si possono osservare masse multiple e ben definite in caso di metastasi, mentre nel
linfoma del SNC si possono osservare lesioni multiple e mal
definite con il quadro generale sopradescritto.
Quadri leggermente più tipici si possono osservare nei casi
di encefalite necrotizzante (carlino, Yorkshire terrier, Maltese,
potenzialmente pechinese) (Ducote, J. M. et al. 1999; Kuwabara, M. et al. 1998; Lotti, D. et al 1999), meningoencefalo-
53° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC
mielite granulomatosa (questa diagnosi differenziale va presa
in considerazione nelle cagne di media età di una razza terrier)
(Ryan, K. et al. 2001) e FIP nel gatto. Meno frequentemente,
talvolta si può osservar encefalite eosinofilica.
Nell’encefalite necrotizzante, si rilevano aree diffuse di
segnali anormali (solitamente iperintense nelle T2-pesate ed
ipointense in quelle T1-pesate, con accentuazione scarsa o
assente) che interessano la sostanza bianca del proencefalo
dovute alla presenza di sottostanti necrosi ed infiammazione
che possono anche coinvolgere le meningi vicine. Nel maltese e nel Carlino sono colpite sia la sostanza grigia che quella
bianca. Altri riferimenti bibliografici indicano che l’interessamento della sostanza grigia e bianca è comune a tutte e tre le
razze. Nello Yorkshire terrier può essere interessato anche il
tronco encefalico (Ducote, M. J. et al., 1999). Si possono
osservare tre forme di meningoencefalomielite granulomatosa: diffusa, focale o oculare. Il quadro di intensità è simile a
quello precedentemente descritto, benché alcuni lavori riferiscano che l’accentuazione del contrasto possa essere una
caratteristica più costante a causa della localizzazione perivascolare dell’anomalia ad un preciso livello istopatologico
e del fatto che le lesioni tendono a colpire la sostanza bianca (Ryan, K. et al., 2001). Si osservano frequentemente
lesioni focali che colpiscono il tronco encefalico e sono
impossibili da differenziare dalle neoplasie basandosi unicamente sulla diagnostica per immagini. In alcuni casi colpiti
da FIP si può riscontrare un quadro di marcata accentuazione periventricolare dopo somministrazione del contrasto.
Bibliografia
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Ducote, J. M., Johnson, K. E., Dewey, C. W., Walker, M. A., Coates, J. R.
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Lavely, J. A., Vernau, K. M., Vernau, W., Herrgesell, E. J. & LeCouteur, R.
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Mellema, L. M., Samii, V. F., Vernau, K. M. & LeCouteur, R. A. (2002)
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Ryan, K., Marks, S. L. & Kerwin, S. C. (2001) Granulomatous meningoencephalomyelitis in dogs.
Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian, 23,
644 - 651.
Indirizzo per la corrispondenza:
Llabrés-Diaz, Francisco J. - Davies Veterinary Specialists,
Manor Farm Business Park, Higham Gobion, Herts, UK