TACCUINO
Introduzione dell’Elenco analisi di laboratorio a partire dal 1° luglio 2009
Quali i cambiamenti e come si intende procedere?
Care Colleghe, Cari Colleghi,
Anche in questi primi mesi dell’anno l’OMCT ha dovuto far fronte a molteplici tematiche di politica sanitaria come per esempio il
nuovo regolamento per il numero di concordato e splitting /art. 55a LF LAMal/, lo riuscito sciopero del 1. Aprile 2009 e la vigilanza
sulla solita problematica dell’economicità delle cure per elencare solo le più importanti.
Grazie al contributo e al sostegno dell’Ufficio presidenziale e del consiglio direttivo abbiamo affrontato tutte queste tematiche con animo
deciso e spirito propositivo e non sono mancati i risultati positivi per noi tutti, ma considerata l’importanza che ha avuto nei mesi scorsi la revisione dell’Elenco delle analisi di laboratorio, ci permettiamo di dare spazio ai dettagli che riguardano questo aggiornamento attraverso il testo
redatto dal Vice presidente della FMH Dr. Ernest Gähler, che ringrazio per il prezioso lavoro svolto, e tradotto dal nostro segretariato.
Il nuovo elenco introduce una tassa di presenza e alcuni supplementi che in parte verranno garantite solo a titolo transitorio.
In seguito alle preannunciate dimissioni del Ministro della Salute Pascal Couchepin, l’OMCT nonostante sia contrario a questa revisione
ha deciso di sospendere lo sciopero amministrativo così come la Società Svizzera di Medicina Generale e gli Ordini Romandi alfine di auspicare una ripresa di dialogo costruttivo con il successore di Couchepin e l’Ufficio Federale di Sanità Pubblica.
Viste le misure di risparmio in discussione a livello delle camere federali e la successione in Consiglio Federale prevediamo un altro autunno caldo per la sanità svizzera e per le nostre giuste rivendicazioni. Per quanto concerne l’Ordine vi informiamo che a partire dal 1. settembre 2009 la nostra sede si trasferirà ufficialmente a Mezzovico in Via Cantonale presso lo stabile QI. Ulteriori precisazioni seguiranno.
Viste le misure di risparmio in discussione a livello delle Camere Federali e la successione in Consiglio Federale si prevede un autunno caldo per la sanità svizzera e la difesa della nostra professione.
A nome dell’Ufficio Presidenziale e del Consiglio Direttivo vi auguro una “rigenerante” pausa estiva in vista delle nuove sfide professionali.
Franco Denti, Presidente OMCT
Il 1° luglio 2009 l’Ufficio federale della sanità pubblica
(UFSP), nonostante le forti critiche legate a questa
revisione, ha introdotto il nuovo Elenco della analisi
di laboratorio (EA). Purtroppo il modello tariffale
„Point-of-Care“ elaborato e promosso dalla FMH non
è stato considerato (vedi Bollettino FMH/SAEZ 2009;
90:7, pag. 238). Il Vicedirettore dell’UFSP afferma che
questo modello tariffale non rispetti le condizioni
poste dalla LAMal. Queste dichiarazioni si scontrano
con la perizia giuridica redatta su mandato della FMH
dal Signor Eugster.
Come mi comporto?
Disobbedienza:
Dai nostri accertamenti giuridici emerge come una fatturazione basata sul vecchio Elenco della analisi di laboratorio oppure basata sul modello tariffare Point-of-Care non
sia conforme alla legge, anzi sia punibile penalmente.
Noi non intendiamo mettere in atto dei provvedimenti che
penalizzano i pazienti.
Informazioni dell‘UFSP
Peter Indra, Vicedirettore dell’UFSP, in occasione di una
conferenza stampa tenutasi all’inizio di marzo 2009 ha
presentato in termini pratici l’applicazione del nuovo Elenco delle analisi di laboratorio: il valore del punto a partire
dal 1° luglio 2009 sarà di Fr. 1.-, al quale si aggiunge una
tassa di presenza (variabile: 1 TP per analisi ematologiche
e 2 TP per analisi chimiche; si aggiungono inoltre 4 TP per
consultazione e per giorno) e un valore supplementare di
Fr. 1.- fino al 31.12.2011 (quale misura transitoria). Indra
ha inoltre sostenuto che tre analisi al giorno per consultazione medica sono sufficienti per coprire i costi di laboratorio, anzi ha sostenuto che il medico “ci guadagna”,
mentre per le altre analisi può invece far capo ai laboratori specializzati.
Guida all’utilizzo del nuovo elenco
Tutte le posizioni delle analisi verranno rinumerate e a
queste verranno aggiunte delle nuove posizioni.
Le analisi eseguite nell'ambito delle cure di base sono suddivise in Analisi comprese nelle cure di base in senso stretto (Elenco parziale 1 ed Elenco parziale 2, la cui suddivisione è unicamente tariffale e concerne esclusivamente i
laboratori negli studi medici) e un Elenco ampliato per i
medici specialisti, che oltre alle analisi riguardanti le cure
di base in senso stretto potranno effettuare ulteriori analisi di laboratorio.
La novità principale riguarda il calcolo e la fatturazione
delle prestazioni in base alle analisi effettuate – oltre alle
specifiche prestazioni sono stati aggiunti una serie di supplementi:
• una tassa di presenza per giorno e per paziente;
• un supplemento transitorio per prestazione;
• un supplemento per prestazione a dipendenza del tipo
di analisi effettuata.
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TRIBUNA MEDICA TICINESE
259
TACCUINO
Nella tabella sottostante vengono riepilogati i supplementi amministrativi e la loro denominazione:
Posizione nuova
Denominazione
Limitazione
4707.00
Tassa di presenza per il laboratorio del gabinetto medico, per paziente con
consultazione comprese le analisi di laboratorio e per giorno; applicabile soltanto se gli esami
di laboratorio sono eseguiti nel proprio laboratorio del gabinetto medico come diagnosi in
presenza del paziente
Limitazione: cumulabile con le
posizioni 4707.10 e 4707.20
supplementi per analisi con
e senza suffisso C,
fino a un massimo di 24 punti
per incarico: ugualmente applicabile se gli esami di laboratorio sono eseguiti per il proprio
bisogno o su incarico esterno da laboratori d’ospedale e da officine di farmacisti
per incarico anche applicabile per analisi di laboratorio per il proprio bisogno tramite
laboratori (d'ospedale)
4707.10
Supplemento per ogni analisi con suffisso C; applicabile soltanto in relazione con la tassa Limitazione: cumulabile con le
di presenza di cui alla posizione 4707.00 se gli esami di laboratorio sono eseguiti nel proprio posizioni 4707.00
laboratorio del gabinetto medico e come diagnosi in presenza del paziente
tassa di presenza e 4707.20
supplemento per analisi
anche applicabile in relazione con la tassa di presenza di cui alla posizione 4707.00 se gli
senza suffisso C, fino a un
esami di laboratorio sono eseguiti per il proprio bisogno o su incarico esterno da laboratori
massimo di 24 punti
d’ospedale e da officine di farmacisti
anche applicabile per analisi di laboratorio per il proprio bisogno tramite laboratori (d'ospedale)
4707.20
Supplemento per ogni analisi senza suffisso C; applicabile soltanto in relazione con la
tassa di presenza di cui alla posizione 4707.00 se gli esami di laboratorio sono eseguiti nel
proprio laboratorio del gabinetto medico e come diagnosi in presenza del paziente;
anche applicabile in relazione alla tassa di presenza di cui alla posizione 4707.00 tramite
laboratori d'ospedale se gli esami di laboratorio sono eseguiti per il proprio bisogno o su
incarico esterno e da officine di farmacisti, anche applicabile per analisi di laboratorio
eseguite su incarico esterno
4708.00
Supplemento transitorio, per analisi
Limitazione: cumulabile con le
posizioni 4707.00
tassa di presenza e 4707.10
supplemento per analisi
con suffisso C, fino a un
massimo di 24 punti
Limitazione: Valevole dal
1.7.2009 al 31.12.2011
Esempi
Analisi di laboratorio seguita da una
consultazione medica
Analisi di laboratorio senza consultazione
medica
Posizione
TP
Denominazione
Posizione
TP
Denominazione
1356.00
2.5
Glucosio, sangue/plasma/siero
1396.00
8
Emoglobina, determinazione manuale
4707.00
4
4708.00
1
Supplemento transitorio, per analisi
4707.10
4708.00
2
1
Tassa di presenza per il laboratorio nello
studio medico
Supplemento per ogni analisi con il suffisso C
Supplemento transitorio, per analisi
1363.00
17.8
Emoglobina glicosilata (HbA1c)
4707.10
4708.00
2
1
Supplemento per ogni analisi con il suffisso C
Supplemento transitorio, per analisi
• La fatturazione delle analisi di laboratorio avviene conteggiando: la
tassa di presenza (1 x al giorno e per paziente), i supplementi legati a
suffissi in funzione della tassa di presenza e il supplemento transitorio.
260
TRIBUNA MEDICA TICINESE
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TACCUINO
Due consultazioni mediche effettuate lo stesso
giorno, con analisi di laboratorio
Check-up con analisi di laboratorio e
consultazione medica
1. Consultazione medica
Posizione
TP
Denominazione
Posizione
TP
Denominazione
1666.00
1
Velocità di eritrosedimentazione, prelievo
di sangue escluso
1372.00
10
Emogramma III
4707.00
4
4707.00
4
4707.20
4708.00
1
1
Tassa di presenza per il laboratorio nello
studio medico
Supplemento per ogni analisi senza suffisso C
Supplemento transitorio, per analisi
4707.10
4708.00
2
1
Tassa di presenza per il laboratorio nello
studio medico
Supplemento per ogni analisi con il suffisso C
Supplemento transitorio, per analisi
1230.00
2.5
Colesterolo, totale
1245.00
10
Proteina C-reattiva (CRP), qn
4707.10
4708.00
2
1
Supplemento per ogni analisi con il suffisso C
Supplemento transitorio, per analisi
4707.10
4708.00
2
1
Supplemento per ogni analisi con il suffisso C
Supplemento transitorio, per analisi
1731.00
2.8
Trigliceridi
4707.10
4708.00
2
1
Supplemento per ogni analisi con il suffisso C
Supplemento transitorio, per analisi
1410.00
3.2
Colesterolo HDL senza precipitazione separata
4707.10
4708.00
2
1
Supplemento per ogni analisi con il suffisso C
Supplemento transitorio, per analisi
1020.00
2.5
Alanina-amminotransferasi (ALAT)
4707.10
4708.00
2
1
Supplemento per ogni analisi con il suffisso C
Supplemento transitorio, per analisi
1093.00
2.5
Aspartato-amminotranserasi (ASAT)
4707.10
4708.00
2
1
Supplemento per ogni analisi con il suffisso C
Supplemento transitorio, per analisi
1509.00
2.5
Creatinina, sangue/plasma/siero
4707.10
4708.00
2
1
Supplemento per ogni analisi con il suffisso C
Supplemento transitorio, per analisi
1738.00
2.8
Urati
4707.10
4708.00
2
1
Supplemento per ogni analisi con il suffisso C
Supplemento transitorio, per analisi
1739.00
20
Stato urinario, 5-10 parametri, determinazione
del contenuto urinario corpuscolare
4707.10
4708.00
2
1
Supplemento per ogni analisi con il suffisso C
Supplemento transitorio, per analisi
1207.00
3.2
Bilirubina, totale
4707.10
4708.00
2
1
Supplemento per ogni analisi con il suffisso C
Supplemento transitorio, per analisi
1371.00
9
Emogramma II
4708.00
1
Supplemento transitorio, per analisi
1479.00
2.8
Potassio, sangue/plasma/siero
4708.00
1
Supplemento transitorio, per analisi
1406.00
2.5
Urea, sangue/plasma/siero
4708.00
1
Supplemento transitorio, per analisi
2. Consultazione medica
1372.00
10
Emogramma III
4708.00
1
Supplemento transitorio, per analisi
1245.00
10
Proteina C-reattiva (CRP), qn
4708.00
1
Supplemento transitorio, per analisi
La tassa di presenza può essere fatturata solo una volta al giorno e per
paziente. Per questo motivo nella seconda consultazione medica non
può essere fatturata la tassa di presenza per analisi di laboratorio. Considerato inoltre che i supplementi dovuti ai suffissi vengono conteggiati
in funzione della tassa di presenza, per la seconda consultazione decadono anche questi supplementi.
In sintesi
• Il supplemento transitorio 4708.00 può essere calcolato per ogni analisi; questa misura resterà in
vigore fino al 31.12.2011.
• La tassa di presenza 4707.00 può essere calcolata
1x per paziente al giorno, se le analisi di laboratorio
vengono effettuate nello studio medico e vi è una
consultazione medica.
• La tassa presenza e i supplementi 4707.00 /4707.10
/4707.20 possono essere conteggiati fino ad un
massimo di 24 punti tariffali.
La tassa presenza 4707.00 e i due supplementi relativi ai suffissi 4707.10
und 4707.20 possono essere conteggiati fino a raggiungere un massimo
di 24 punti tariffali. Per questo motivo nelle ultime tre analisi i supplementi relativi ai suffissi decadono.
74 LUGLIO/AGOSTO 2009
TRIBUNA MEDICA TICINESE
261
TACCUINO
Monitoraggio
• L’UFSP introdurrà un sistema di monitoraggio per individuare eventuali conseguenze dovute all’introduzione
del nuovo Elenco delle analisi di laboratorio e interverrà di seguito ponendo dei correttivi, qualora dovessero
emergere degli scostamenti sostanziali.
• Gli obiettivi precisi e il concetto alla base di questa revisione emergeranno solo in seguito alla sua adozione. Noi
ci impegneremo affinché questo tipo di monitoraggio sia
debitamente attento agli aspetti di natura pratica.
• Noi elaboreremo un sistema di monitoraggio interno
alla FMH, capace di differenziare il monitoraggio nel
rispetto dei principi alla base del nostro concetto. Questo sistema necessita di essere ancora messo a punto
per poi essere introdotto.
Conclusioni
• L’Elenco della analisi di laboratorio entrerà in vigore il
1o luglio 2009, nonostante contenga ancora delle
carenze importanti. L’UFSP è a conoscenza di questo
fatto. Noi abbiamo ripetutamente segnalato all’UFSP i
gravi errori presenti nell’Elenco, ciò nonostante l’UFSP
insiste nel volerla introdurre il prossimo 1° luglio 2009.
• Il nuovo Elenco delle analisi di laboratorio non rispetta
le condizioni fissate dalla LAMal (prestazioni efficaci,
appropriate, economiche e incentrate sugli obiettivi). Le
evidenti ingiustizie che ne derivano sono inaccettabili e
non possono essere corrette da modifiche a corto termine.
• Se l’introduzione del nuovo Elenco delle Analisi (EA)
verrà realmente accompagnato da un sistema di monitoraggio obiettivo, affioreranno molto presto le carenze del nuovo tariffario introdotto oltretutto in modo
precipitoso.
„Packen wir es an und machen das für uns Beste daraus”.
(Cerchiamo di affrontare il tutto traendone il meglio per
noi).
Dr. Ernst Gähler
Vicepresidente FMH
Anton Prantl, Dipl. Masch. Ing.
Presidente, Direzione Cassa dei Medici
Dr. Roman Fried
Associazione Controllo della qualità
262
TRIBUNA MEDICA TICINESE
74 LUGLIO/AGOSTO 2009
SEZIONE SCIENTIFICA
LA CHIRURGIA
DEL CANCRO
DELL’ESOFAGO
Aggiornamento sul tema e analisi dell’esperienza dell’Ospedale Regionale di
Bellinzona e Valli
A. Guerra, P. Gertsch
Servizio di Chirurgia, Ospedale Regionale di
Bellinzona e Valli
Riassunto
Nel presente articolo si passeranno in rassegna, in modo succinto, i
tumori maligni dell’esofago. Diversi aspetti verranno analizzati
con lo scopo soprattutto di fare il
punto sulla diagnostica e la terapia, sempre più multimodale, frutto di una presa a carico multidisciplinare.
Patologia spesso diagnosticata ad
uno stadio avanzato o in pazienti
compromessi sul piano generale,
raramente può essere sottoposta
dall’inizio ad un intervento curativo.
Un tasso di mortalità e complicanze postoperatorie alte, associate a
una probabilità di sopravvivenza a
5 anni bassa, sottolineano la gravità del problema.
Diverse novità e progressi sono
avvenuti negli ultimi anni, allo
scopo di migliorare la qualità di vita e la prognosi.
Accanto a quanto si trova nella letteratura, verrà presentata l’esperienza dell’Ospedale Regionale di
Bellinzona e Valli in quest’ambito.
Dal fatto che nel 1995 sono state
importate a Bellinzona delle competenze particolari nel campo della chirurgia dell’esofago, ne è ri-
sultata una concentrazione progressiva di questi interventi in
questo ospedale. Dei centri di
competenze sono inoltre stati definiti dall’Ente Ospedaliero Cantonale, in tal modo che questa statistica corrisponde più o meno a
quella dell’intero cantone.
Quanto qui riportato completa la
presentazione fatta nell’ambito
della formazione dell’OMCT il
15.10.2008. Si spera possa essere
di aiuto al medico per meglio comprendere la problematica dei propri pazienti affetti da questa neoplasia.
Introduzione
Le malattie dell’esofago che comportano una terapia eventualmente chirurgica sono i tumori (benigni o maligni), i traumi come le lesioni da caustici, le rotture iatrogene e la rottura
spontanea (Booherave), i diverticoli,
l’acalasia, le ernie iatali e la malattia da
reflusso gastro-esofageo.
I tumori di questo segmento dell’apparato digerente rimangono associati
ad una cattiva prognosi sia per il numero esiguo di pazienti che può essere trattato a scopo curativo, sia per un
alto tasso di mortalità e morbilità legati all’intervento, che per la ridotta
sopravvivenza a lungo termine. Il pre-
sente lavoro vuole fare il punto su
questa patologia, sottolineando eventuali novità e mostrare ciò che è possibile fare nel nostro cantone.
I tumori maligni dell’esofago
Epidemiologia
Essi rappresentano l’ottava neoplasia
maligna per frequenza al mondo e la
sesta causa di morte per cancro.
La ripartizione tra uomini e donne è di
4:1 con una predilezione per la VI-VII
decade di vita. L’incidenza globale è di
4/100000 abitanti/anno ma in Russia,
Turchia, Cina e Giappone essa raggiunge i 40/100000 abitanti/anno. In
Europa (Fig. 1), questa varia tra 2 e 12
casi per 100000 abitanti/anno.
Dal registro dei tumori del Canton Ticino si evidenzia che nel periodo
1996-2007, la diagnosi di neoplasia
esofagea è stata posta 279 volte su un
totale di 19664 tumori (esclusi quelli
della cute). La ripartizione tra i sessi
evidenzia una netta predominanza
nell’uomo con il 77% contro il 23% di
donne colpite.
Fattori di rischio
Gli studi hanno permesso di annoverare i fattori di rischio principali correlabili al cancro dell’esofago. Tra di essi
primeggiano il tabacco, l’alcool (per il
carcinoma squamocellulare) e soprat-
Fig. 1: Incidenza in Europa del cancro dell’esofago.
74 LUGLIO/AGOSTO 2009
TRIBUNA MEDICA TICINESE
263
SEZIONE SCIENTIFICA
tutto la loro associazione. Altri fattori
sono uno stato nutrizionale carente, la
tilosi (carcinoma nel 95% dei casi prima dei 65 anni), la sindrome di Plummer-Vinson (carcinoma esofago e orl
nel 10% dei casi), l’acalasia (carcinoma
nel 15% dei casi dopo 20 anni), le lesioni caustiche (carcinoma nell’1-7%
dei casi dopo 40-50 anni) e l’esofago
di Barrett.
Quest’ultimo è il risultato nel tempo
dei cambiamenti della mucosa dell’esofago dovuti al reflusso gastro-esofageo cronico (acido e biliare). L’epitelio squamoso si trasforma in epitelio tipo cardias e quindi in metaplasia
intestinale. Questa caratterizza l’esofago di Barrett. In esso possono apparire delle displasie più o meno invasive e infine dei focolai di carcinoma. Il rischio di passaggio dalla metaplasia intestinale al carcinoma è
quantificabile in 0.5-1% per anno,
tra il 5 e il 10% oltre i 10 anni e tra il
18 e il 36 % oltre i 50 anni. Talvolta
una persona può trovarsi ad avere un
carcinoma su esofago di Barrett senza aver mai avuto dei disturbi da attribuire a un’esofagite da reflusso.
Sintomi
Il tumore dell’esofago si manifesta
classicamente con disfagia, sicuramente il sintomo più frequente, dapprima episodica poi costante, all’inizio per i solidi e tardivamente anche
per i liquidi. Talvolta la scialorrea
(mancato deflusso salivare nello stomaco), il rigurgito, una broncopolmonite ad ingestis, del dolore in sede
epigastrica e/o retro sternale dovuto
a reflusso gastroesofageo e/o infiltrazione delle radici nervose, un’emorragia grave (rara); un’anemia per il
più frequente continuo stillicidio, un
fetore ex ore (per ristagno di alimenti con colliquazione del tumore), un
calo ponderale e la raucedine e/o disfonia per infiltrazione del nervo ricorrente possono essere associati al cancro dell’esofago ed esserne la loro
manifestazione.
264
TRIBUNA MEDICA TICINESE
Fig. 2: Classificazione TNM.
Fig. 3: Classificazione in stadi.
Tipi e localizzazione
Due sono i principali tipi di neoplasie
dell’esofago, il carcinoma squamocellulare e l’adenocarcinoma. Il primo
rappresentava l’85% dei casi negli anni ’60 ma nei decenni seguenti la sua
74 LUGLIO/AGOSTO 2009
frequenza è diminuita e attualmente si
constata un rapporto del 50%. Il carcinoma squamocellulare si localizza soprattutto nell’esofago prossimale mentre l’adenocarcinoma predilige l’esofago distale.
SEZIONE SCIENTIFICA
Gli studi istologici e clinici hanno permesso di differenziare la neoplasia della giunzione eso-gastrica in tre gruppi
(Classificazione di Siewert, 1987): il tipo I che è l’adenocarcinoma su esofago di Barrett che sorge tra 1 e 5 cm sopra la linea zeta; il tipo II o carcinoma
del cardia vero tra 1 cm sopra e 2 cm
sotto la linea zeta; il tipo III che è il carcinoma sottocardiale che va tra i 2 e i
5 cm sotto la linea zeta.
Classificazione
Come per altri tumori, anche nel caso
della neoplasia dell’esofago si è definita l’estensione della malattia secondo
la classificazione TNM (Fig. 2) e secondo lo stadio (Fig. 3).
Bilancio
Di fronte ad un paziente che presenta
un sintomo correlabile ad una patologia dell’esofago, il primo esame diagnostico è l’eso-gastroscopia abbinata
alla biopsia di eventuali lesioni riscontrate. Una volta confermata la neoplasia occorre eseguire un bilancio d’estensione della stessa.
A questo scopo abbiamo a disposizione la Tac toraco-addominale, l’endosonografia dell’esofago, la pet-ct.
Una broncoscopia è indicata nel caso
di adenocarcinoma dell’esofago sopracarenale e in tutti i casi di carcinoma squamocellulare. Inoltre, con tale
istologia, conviene escludere la presenza di altri tumori sincroni nell’intera sfera ORL.
La tappa seguente, di fronte ad un tumore resecabile, è quella di eseguire
un bilancio d’operabilità del paziente
con una valutazione polmonare e cardiologica, associata eventualmente ad
altri esami specialistici.
Qualora si sospetti di non poter utilizzare lo stomaco per rimpiazzare l’esofago asportato, una colonoscopia
s’impone per accertarsi dell’integrità
dell’organo e della sua attitudine allo
scopo.
Al termine del citato bilancio si trova
che circa il 50% dei pazienti hanno
una neoplasia dell’esofago non resecabile e che il 30% dei pazienti non
sono operabili per motivi internistici.
Questo porta a solo al 20% i pazienti
che vengono sottoposti all’intervento.
Procedere
Ogni paziente, a cui si diagnostica un
tumore maligno dell’esofago, deve poter approfittare di una discussione
multidisciplinare che sfoci in una proposta di chirurgia primaria oppure di
terapia oncologica. Quest’ultima può
essere una terapia neoadiuvante (preoperatoria), una radio-chemioterapia a
scopo curativo, una radio-chemioterapia a scopo palliativo o seguire un altro
schema.
L’indicazione attuale alla terapia oncologica è funzione dello stadio della malattia e della localizzazione del tumore.
Si differenzia tra terapia curativa e te-
rapia palliativa. Un trattamento multimodale è caldamente consigliato per
un cancro localmente avanzato (T3,
T4, N1).
Esistono nella letteratura numerosi algoritmi che spesso variano a seconda
del centro.
La chirurgia
L’intervento e le vie d’accesso
Classicamente si tratta di un’esofagectomia associata a una linfadenectomia.
A seconda della situazione si procede
a un’esofagectomia totale che può
essere eseguita per via transiatale o
transmediastinica (laparoscopia/tomia
+ cervicotomia sin) (Fig. 4), oppure
transtoracica con triplo approccio (toracoscopia/tomia destra + laparoscopia/tomia + cervicotomia sin) o doppio
approccio (laparoscopia/tomia + toracoscopia/tomia destra) (Fig. 5).
Fig. 4: Esofagectomia totale per via transiatale (approccio addominale e cervicale sinistro).
74 LUGLIO/AGOSTO 2009
TRIBUNA MEDICA TICINESE
265
SEZIONE SCIENTIFICA
un segmento d’intestino, il che richiede delle anastomosi vascolari con tecnica microchirugica.
Fig. 5: Esofagectomia totale per via transtoracica (approccio addominale e toracico destro).
Fattori decisionali che influenzano
il tipo di intervento da eseguire
Per quanto riguarda il tumore, assume
una certa importanza il tipo istologico
(adenocarcinoma: approccio doppio;
Ca squamocellulare: approccio triplo),
la localizzazione (1/3 prossimale, medio, distale), la presenza di adenopatie
mediastiniche patologiche agli esami
preoperatori (approccio anche toracico).
Per quel che riguarda il paziente, il rischio operatorio globale deve essere
preso in considerazione, qualora troppo alto, l’approccio toracico andrebbe
evitato. Il tipo di intervento utilizzato
influenzerà i risultati a corto e a lungo
termine (Fig. 6).
Le complicanze dell’intervento
La mortalità postoperatoria globale varia tra il 3%1 e il 10% delle esofagectomie. In una metanalisi recente questa è, in un collettivo di 17395 pazienti, del 8.8%2. In uno studio che include 70756 pazienti3, la mortalità a 30
giorni è del 4.9% e quella ospedaliera
del 8.8%.
Il tasso di complicanze postoperatorie
globale è del 50.7%2 e comprende
7.3% di fistole3 oltre che stenosi, lesioni del nervo ricorrente, ischemia,
chilotorace, ecc.
La mortalità postoperatoria dell’esofagectomia, come per altri interventi
maggiori, è funzione del numero d’interventi eseguiti all’anno dal chirurgo4
e nella struttura (Fig. 7).
Fig. 6: Risultati dell’esofagectomia per carcinoma in funzione del tipo d’intervento eseguito.
In altre situazioni ci si limita a un’esofagectomia parziale abitualmente
con un approccio singolo (laparoscopia/tomia o toracotomia sinistra).
L’esofago resecato sarà sostituito con
266
TRIBUNA MEDICA TICINESE
lo stomaco (gastroplastica), il colon
(coloplastica) o il digiuno (digiunoplastica).
Eccezionalmente si può essere obbligati a ricorrere ad un trapianto libero di
74 LUGLIO/AGOSTO 2009
Il periodo postoperatorio
Dopo l’intervento, il risultato istologico
definitivo dovrà essere discusso nell’ambito di un colloquio multidisciplinare, al fine di valutare della necessità
di un’eventuale terapia oncologica
adiuvante (chemioterapia, radioterapia).
In letteratura si trovano dei tassi di so-
SEZIONE SCIENTIFICA
pravvivenza a 1 anno del 62.7%3 e a
5 anni del 27.9%3. Questi sono funzione del TNM, dello stadio (Fig. 8),
del tipo istologico, della localizzazione, del tipo d’intervento, del tipo di
resezione, dell’esperienza dell’equipe,
di eventuali trasfusioni di sangue, della terapia oncologica associata e delle
comorbilità.
A lungo termine
L’evoluzione dei pazienti operati per
neoplasia dell’esofago è caratterizzata dall’apparizione di un certo grado
di malnutrizione5 con a 6 mesi il
63.7% dei pazienti che perdono più
del 10% del BMI preoperatorio e il
20.4% più del 20%. Uno studio sulla
qualità di vita6 mostra che questa è
peggiore che quella della popolazione
standard per quel che riguarda il ruolo e la funzione sociale ma anche per
la presenza di maggiore stanchezza,
diarrea, perdita dell’appetito, nausea
e vomito. Questi risultati sono analoghi a 6 mesi e a 3 anni dopo la chirurgia senza mostrare quindi un ulteriore peggioramento.
Fig. 7: Mortalità postoperatoria per alcune operazioni in funzione del numero di interventi all’anno eseguiti dal chirurgo.
Controlli
Dopo una terapia curativa è consigliato eseguire degli esami clinici ogni 36 mesi nei primi 3 anni e degli esami
paraclinici in funzione dei disturbi o
del protocollo terapeutico. In casi specifici si può discutere una sorveglianza endoscopica del moncone esofageo rimasto in sede (se presenza di un
Barrett), degli esami orl e delle broncoscopie.
Dopo una terapia palliativa, l’interesse di praticare degli esami clinici e degli esami complementari è limitato ai
pazienti in cui appaiano dei disturbi.
Recidiva
La recidiva dopo chirurgia di un tumore esofageo può essere anastomotica, loco-regionale o a distanza.
In questo caso, in funzione del tipo di
recidiva, della sintomatologia, dello
stato generale del paziente e delle cu-
Fig. 8: Tasso di sopravvivenza a 5 anni del cancro dell’esofago in funzione dello stadio e del TNM.
re avute precedentemente si può proporre una ripresa chirurgica, della radioterapia, radio-chemioterapia, chemioterapia, delle dilatazioni con even-
74 LUGLIO/AGOSTO 2009
tuale posa di stent, oppure se la situazione non permette altre soluzioni, un trattamento di supporto.
TRIBUNA MEDICA TICINESE
267
SEZIONE SCIENTIFICA
Esperienza ORBV
Dal 1995, la maggior parte dei pazienti del Ticino affetti da una neoplasia operabile dell’esofago, sono
stati trattati all’ospedale San Giovanni di Bellinzona, primariamente dal
chirurgo responsabile ma anche, dal
2004, con insegnamento ed assistenza ad un chirurgo già formato, in
modo di allargare le competenze del
team dell’ospedale.
Considerata la concentrazione, si può
dire che questo studio rappresenta l’esperienza cantonale
È studiato il periodo che decorre dal
12.12.1995 al 13.09.2008 (12 anni e
9 mesi). Il collettivo è di 68 pazienti, di
cui 11 donne (16%) e 57 uomini
(84%), con un’età media di 64.1 anni
(42-84).
Nel 74% dei casi, i pazienti sono stati
operati di prima intenzione, nel 21%
dopo una chemioterapia e nel 5 % dopo una radio-chemioterapia neoadiuvante.
Nel 74% dei casi, si è proceduto a
un’esofagectomia transiatale (laparotomia e cervicotomia sinistra), nel 9%
dei casi a una laparo-toracotomia, nel
13% dei casi a un approccio triplo (laparotomia, toracotomia destra, cervicotomia sinistra) mentre per il 4% rimanenti si è eseguita una procedura
diversa.
Nel 93% degli operati, l’organo utilizzato per la ricostruzione è stato lo
stomaco, nel 3% il colon e nel 4 % il
tenue.
Complicanze e mortalità
Nei primi 30 giorni dopo l’intervento,
46 su 68 pazienti (67.6%) hanno sviluppato una complicanza, per un totale
di 66 complicanze (in media 1.4 complicanza per paziente). Nove pazienti
(23.2%) hanno dovuto essere rioperati
e in totale 3 (4.4%) sono deceduti.
Durante la degenza il numero totale di
pazienti con complicanze è stato 47
(69.1%) con 11 reinterventi e una
mortalità globale di 4/68 (5.9%). In 3
268
TRIBUNA MEDICA TICINESE
Fig. 9: Curva attuariale di sopravvivenza a 60 mesi dei pazienti operati per cancro dell’esofago all’ORBV (secondo Kaplan-Meier).
pazienti la causa del decesso è stato un
problema cardiaco mentre nel 4° paziente più fattori sono intervenuti.
Tra le complicanze chirurgiche più frequenti troviamo le fistole anastomotiche (17 paz., 25%), la paralisi di una
corda vocale (6 paz., 8.8%), il chilotorace (2 paz., 2.8%) mentre tra quelle
mediche le polmoniti (11 paz.,
16.2%), l’ARDS (3 paz., 4.4%), l’infarto miocardico (4 paz., 5.9%), il delirium tremens (4 paz., 5.9%) e l’embolia polmonare (2paz., 2.9%).
Le complicanze tardive sono riferite a
64 pazienti e sono rappresentate innanzitutto dalle stenosi anastomotiche
insorte in 20 pazienti (31.2%). Esse
hanno motivato l’esecuzione di 7.2 dilatazioni in media per paziente, per un
totale di 120 gesti endoscopici e un
numero di dilatazioni per paziente da
1 a 19.
L’esame istologico dei resecati ha dimostrato trattarsi di adenocarcinoma
nel 57% dei casi (38 paz.), di carcinoma squamocellulare nel 41% dei casi
(28 paz.), di melanoma in 1 caso e infine di un adenocarcinoma di tipo gastrico.
74 LUGLIO/AGOSTO 2009
In 2 pazienti la neoplasia era localizzata nel terzo prossimale dell’esofago,
in 17 casi nel terzo medio, in 42 nel
terzo distale. Nei 7 pazienti rimanenti
si trattava di tumori del cardia.
La durata media della degenza è
stata di 27.8 giorni (limiti 0-98), nettamente superiore a ciò che si trova nella letteratura (2-3 settimane).
Dopo discussione multidisciplinare, 17
pazienti su 64 (26.5%) saranno sottoposti a una terapia adiuvante (14
chemioterapie, 3 radio-chemioterapie)
mentre per i rimanenti (47/64 =
73.5%) si proporranno solo dei controlli.
Risultati a lungo termine
Dei 26 pazienti su 64 (40.6%) che
hanno sviluppato una recidiva, 13 (la
metà) sono stati sottoposti a una terapia palliativa.
Al momento in cui lo studio è stato
chiuso, si nota che dopo un follow up
medio di 37 mesi, 33 paz. su 68
(48.5%) sono deceduti e 35 (51.5%)
sono vivi, senza segni di recidiva tumorale nell’88.6% e con segni di recidiva
nell’11.4%.
Per i 33 pazienti deceduti, in 4 (12.1%)
SEZIONE SCIENTIFICA
la causa è da attribuire all’intervento,
in 23 (69.7%) a una progressione della malattia tumorale, in 4 (12.1%) ad
altri motivi, mentre per i 2 pazienti rimanenti (6.1%) le informazioni carenti non permettono di porre delle conclusioni.
Il tasso di sopravvivenza attuariale (Fig.
9) secondo il metodo di Kaplan-Meier,
senza differenziazione in funzione del
TNM o stadio, evidenzia un 40% di
pazienti vivi a 5 anni dall’intervento.
Valutazione dei nostri risultati
Il numero d’interventi per anno eseguiti a Bellinzona è relativamente basso
(5-6) ma, malgrado ciò, quando si
paragonano i risultati ottenuti con
quelli che si riscontrano nella letteratura specialistica, si osserva che la mortalità postoperatoria è bassa. Al contrario abbiamo un tasso di complicanze
alto rappresentate soprattutto da fistole (25%) e stenosi cervicali (31.2%). Di
conseguenza la durata della degenza è
lunga (27.8 giorni contro 2-3 settimane della letteratura).
Il tasso di sopravvivenza è lo stesso
che si riscontra in letteratura.
I risultati concernenti la mortalità postoperatoria e la sopravvivenza a lungo termine ci incitano a continuare su
questa strada ma dobbiamo cercare
di migliorarci diminuendo il tasso di
complicanze e quindi la durata del
soggiorno in ospedale.
Osservazioni
Un’analisi accurata della letteratura ci
permette di evincere alcune osservazioni utili a questo scopo:
• Le fistole anastomotiche eso-gastriche a livello cervicale sono spesso seguite da stenosi che necessiteranno delle dilatazioni. Il rischio
che una anastomosi diventi insufficiente dipende dal procedimento
utilizzato. Attorno agli anni 19982000, diversi autori tra cui Collard7, hanno descritto, per la confezione delle anastomosi cervicali
eso-gastrica, una tecnica semimec-
Fig. 10:
Risultati dell’esofagectomia videoassistita (toracoscopia e laparoscopia).
canica (con l’ausilio di una suturatrice lineare) al posto della tecnica
puramente manuale. Quest’accorgimento ha permesso di diminuire
dal 27.0% al 12.7% il tasso di fistole (con durata media della degenza che passa da 15 a 10 giorni)
e dal 55.1% al 31.3% quello delle
stenosi8.
• L’esofagectomia eseguita con l’approccio transtoracico è gravata da
un tasso di complicanze postoperatorie, da una durata di soggiorno in
cure intense e da una durata media
della degenza maggiori che con
l’approccio transmediastinico (9).
• Le anastomosi intratoraciche sono
più pericolose poiché, anche se il
rischio che si complichino da una
fistola è la metà di quello delle anastomosi cervicali (6.1 contro
13.9%), il tasso della loro mortalità
è nettamente superiore (16.6 contro 11.7%)10.
74 LUGLIO/AGOSTO 2009
Novità
Novità nella terapia
Negli ultimi anni, sempre più autori
hanno iniziato a utilizzare l’approccio mini-invasivo nell’intervento di
esofagectomia. I lavori finora pubblicati hanno dimostrato certi vantaggi a
corto termine come una diminuzione
delle perdite di sangue, della durata
del tempo toracico, della durata del
soggiorno in cure intense, della degenza11 e per alcuni pure della mortalità (Fig. 10) con gli stessi risultati
oncologici a lungo termine11.
I protocolli descritti per arrivare all’esofagectomia sono multipli12 e possono contemplare laparoscopia + toracotomia destra, laparoscopia + cervicotomia sinistra, toracoscopia destra
+ laparoscopia + cervicotomia sinistra
(Fig. 11).
Interessante è apparso l’accesso toracoscopico destro in decubito prono
che si è dimostrato vantaggioso rispetto alla toracotomia in termini di
gestione della ventilazione meccanica
intra-operatoria13, diminuzione dei
TRIBUNA MEDICA TICINESE
269
SEZIONE SCIENTIFICA
Di fronte ad un Barrett si possono oggi giustificare varie opzioni e ci sono
sempre più centri specializzati dove, a
seconda della situazione, si propone
una terapia ablativa endoscopica, una
mucosectomia endoscopica o eventualmente un’esofagectomia in caso di
displasia severa. Degli studi sono attualmente in corso sia per precisare le
indicazioni, sia per valutare le differenti tecniche (per esempio: ablazione tramite radiofrequenza con HALO
system).
Fig. 11:
Esempio di algoritmo con la laparoscopia.
tempi di degenza, diminuzione delle
complicanze postoperatorie. Oltre a
questi vantaggi bisogna citare la visione amplificata, il polmone escluso dalla traiettoria degli strumenti, una dissezione, linfadenectomia ed emostasi accurate, una riduzione del dolore postoperatorio, dei rischi tromboembolici e
delle infezioni polmonari.
Un’altra grande novità è la scoperta
dell’importanza della risposta metabolica (pet-ct) del tumore a una
chemioterapia14. Nei casi di adenocarcinoma dell’esofago localmente
avanzato, resecabile, si esegue una
Pet-ct al giorno zero, seguita da chemioterapia. Al giorno quindici, si ripete
la Pet-ct. Qualora su questo secondo
esame si riscontrasse una diminuzione
dell’attività metabolica superiore del
35%, una continuazione della chemioterapia si giustifica poiché ciò corrisponde a una risposta istopatologia
buona che porterà a un aumento della sopravvivenza. Qualora invece la diminuzione dell’attività metabolica fos-
270
TRIBUNA MEDICA TICINESE
se inferiore del 35%, non avrebbe alcun senso continuare con la chemioterapia a causa di una risposta istopatologia mediocre o assente. In questo caso risulta quindi indicato procedere all’intervento.
Novità nella prevenzione
Terapia dell’esofago di Barrett
A tutt’oggi è ben noto che un polipo
del colon possa degenerare in cancro.
Il rischio per un polipo di diametro superiore a 1 cm è di circa il 0.58% per
anno. Per prevenire l’adenocarcinoma,
si consiglia di asportare tutti i polipi
dell’intestino.
A livello dell’esofago, abbiamo una situazione analoga con un rischio di passaggio da un esofago di Barrett a un
adenocarcinoma dello 0.5% per anno.
Ciò significa che bisognerebbe trattare
la metaplasia intestinale dell’esofago
alla stessa stregua dei polipi del colon.
Ciò è però complicato dal fatto che
non tutte le esofagiti da reflusso e
quindi gli esofagi di Barrett sono sintomatici.
74 LUGLIO/AGOSTO 2009
Montaggio antireflusso
Oltre che a trattare il Barrett, conseguenza di un reflusso cronico, ci si
chiede se questo non può essere evitato con una chirurgia che prevenga il reflusso.
Anche in quest’ambito il mondo scientifico è stato ed è ricco di proposte.
Da contrapporre alla classica fundoplicatio, dal 2000 sono apparse delle
metodiche endoluminali-endoscopiche 15,16 di diminuzione del calibro del
lume, con radiofrequenza (Stretta) o
con iniezione locale di sostanze (Gatekeeper, Enteryx, Plexiglas) ed infine di
sutura (EndoCinch, NDO Plicator,
Esophyx, Wilson-Cook endoscopic suturing device). Alcune di queste metodiche sono state abbandonate per i risultati insoddisfacenti mentre altre, favorite dai progressi tecnici, sono nate e
sono in corso di validazione (plicatura
endoscopica Medigus). A metà strada
tra le tecniche endoluminali e la fundoplicatio si può situare lo sfintere magnetico esofageo (Torax Medical Inc.),
posizionabile per via laparoscopica,
probabilmente la novità più recente
nel settore.
Nei prossimi anni avremo sicuramente
delle risposte sull’utilità ed efficacia di
questi mezzi.
Conclusioni
La cura delle neoplasie rappresenta sicuramente la parte più difficile e pesante della chirurgia dell’esofago.
Una stadiazione clinica accurata del
SEZIONE SCIENTIFICA
carcinoma è essenziale prima di programmarne la terapia.
La chirurgia, che è uno degli elementi
della strategia terapeutica multimodale (da discutere nell’ambito di un colloquio multidisciplinare), deve essere riservata ai casi in cui la malattia rimane
confinata al pezzo asportato per avere
una resezione R0.
In realtà solo una piccola parte dei pazienti (circa il 20%) affetti da questa
neoplasia potrà essere sottoposta all’intervento. Gli altri pazienti hanno un
tumore non resecabile o hanno delle
comorbilità che li rendono inoperabili.
L’esofagectomia è gravata da tassi di
morbilità e mortalità postoperatorie
elevati ma la concentrazione degli interventi in centri specializzati permette
un miglioramento dei risultati.
Alcuni accorgimenti (tecnica chirurgica
delle anastomosi, approccio mini-invasivo) si stanno dimostrando efficaci nel
diminuire le complicanze e migliorare il
confort a corto termine mantenendo
invariata la prognosi a lungo termine.
Nonostante i progressi, la terapia della
neoplasia dell’esofago è associata a un
tasso di sopravvivenza basso.
In Ticino, la casistica del periodo analizzato, è in linea con i dati della letteratura per quel che riguarda mortalità
postoperatoria e tasso di sopravvivenza. Per le complicanze, troppo frequenti i casi di fistola e stenosi anastomotiche, dei correttivi dovranno essere
introdotti nella procedura.
Nella prevenzione del carcinoma esofageo, il futuro potrebbe essere rappresentato dalla terapia dell’esofago di
Barrett e del reflusso gastro-esofageo.
Adriano Guerra, Philippe Gertsch
Servizio di Chirurgia,
Ospedale Regionale di Bellinzona e Valli
Un ringraziamento particolare per l’aiuto va a:
Andrea Bordoni, Alessandra Spitale:
Registro tumori cantone Ticino
Alessandra Franzetti:
Servizio Radioterapia IOSI, ORBV
Philippe Froment, Riccardo Vandoni,
Marco Toderi, Ramon Pini, Bora Vasilev,
Luca Deabate: Servizio Chirurgia, ORBV
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74 LUGLIO/AGOSTO 2009
TRIBUNA MEDICA TICINESE
271
SEZIONE SCIENTIFICA
ADDOME ACUTO
Approccio clinico per il medico pratico
A. Pelloni, V. Cvitkusic
Nonostante gli sviluppi tecnologici e le
modalità diagnostiche a disposizione
della medicina contemporanea, l’addome acuto rimane una sfida sia per
medici che per chirurghi. L’addome è
considerato una scatola chiusa, impenetrabile ed incomprensibile. È frequentemente causa di consultazioni, di
esami e di ricoveri. Di fronte all’incognita della diagnosi ed al dispendio di
risorse s’impone un rigoroso approccio
dell’addome acuto, rapido ed efficace.
Introduzione
L’addome acuto non è un’entità clinica
ben definita. Il termine addome acuto
racchiude una serie di condizioni cliniche che possono richiedere un intervento chirurgico in urgenza. Il medico
evidenzia al letto del malato una costellazione di sintomi e di segni, patognomonici di una patologia acuta nella cavità addominale, di fronte la quale deve riconoscere il quadro clinico del
paziente (Figura 1).
Durante la prima visita si esegue una
sintesi, dalla quale dipende il successivo l’iter diagnostico e terapeutico. Con
l’esperienza il medico potrà decidere di
procedere a una laparotomia o ad esami complementari, sospettando un’affezione non chirurgica. Il medico dispone anche, quando la situazione non
è chiara, del ricovero del paziente per
osservazione. L’approccio dell’addome
acuto è clinico, dando così importanza
al dolore addominale ed alla sua interpretazione.
Addome acuto e dolore
addominale
Il dolore addominale può insorgere
senza antecedenti medico-chirurgici
né sintomi premonitori, oppure rappresentare l’esacerbazione di dolori
cronici. In alcune situazioni, in particolare nei pazienti anziani, il dolore può
essere minimo o addirittura assente,
mentre il quadro clinico è caratterizzato da altri sintomi, come inappetenza,
nausea, vomito, febbre, ecc. La sensibilità al dolore deriva dall’innervazione
del peritoneo che è formato da due
strati, uno viscerale e uno parietale.
Entrambi sono in continuità, ma hanno un’innervazione separata e differente. Lo strato viscerale ricopre gli organi e riceve l’innervazione dal sistema
autonomo (simpatico e parasimpatico), mentre quello parietale dal sistema somatico.
Il dolore viscerale è sentito dal paziente come uno spasmo profondo, mal localizzabile, al quale non può abituarsi.
È la conseguenza di stimoli come stira-
mento, torsione, schiacciamento,
ischemia e irritazione chimica. Il dolore
viscerale è a volte accompagnato da
sintomi del sistema neuro-vegetativo e
da contrazioni volontarie della muscolatura addominale. Il dolore si proietta
nelle aree di distribuzione segmentaria
delle fibre sensitive, secondo l’origine
embrionale. Questo spiega l’irradiazione alla spalla destra della colica biliare
e l’irradiazione all’inguine ed al testicolo di quella renale (Figura 2). In altre
parole il dolore viscerale non è risentito dal paziente dove c’è l’organo malato.
Il dolore somatico origina dalle strutture della parete addominale. Contrariamente a quello viscerale è acuto e ben
localizzabile dal paziente. Si accompagna da una contrattura involontaria
della muscolatura addominale, meglio
definita come difesa. Il dolore somatico è causato da taglio, stiramento e irritazione chimica o infiammatoria, e si
proietta esattamente dove c’è la patologia.
La distinzione tra i due tipi di dolore
non è puramente accademica, ma trova riscontro nella diagnosi differenziale e all’esame clinico. Con l’evoluzione
della malattia dal peritoneo viscerale a
quello parietale, i sintomi cambiano da
Fig. 1: Approccio all’Addome Acuto
74 LUGLIO/AGOSTO 2009
TRIBUNA MEDICA TICINESE
273
SEZIONE SCIENTIFICA
viscerali a somatici. All’esame clinico,
inizialmente blando, appare il peritonismo. Questo è definito da dolore alla
pressione, difesa (contrattura involontaria della muscolatura addominale) e
dolore al rilascio. Il peritonismo è riproducibile, dalla tosse e dal movimento.
L’esempio classico che riproduce quanto detto sopra è l’appendicite acuta.
Questa inizia con un dolore viscerale
localizzato all’epigastrio e in peri-ombelicale. Il paziente lo indica con il palmo della mano e scompare dopo circa
18-24 ore. Successivamente appare un
dolore somatico, che aumenta col trascorrere del tempo. In effetti si sviluppa un flemmone dell’appendice che
causa un l’irritazione e un peritonismo
localizzato. Questa costellazione clinica
è sufficiente per porre l’indicazione all’appendicectomia. Se si mette l’evoluzione della sintomatologia dell’appendicite acuta su un grafico, si capisce
l’importanza della ripetizione nel tempo della valutazione clinica (Figura 3).
Nelle prime ore il dolore è viscerale,
con esame blando, e la diagnosi differenziale rimane aperta. Successivamente si riscontra un dolore di tipo somatico con peritonismo e la diagnosi
diventa chiara. Questa evoluzione
temporale deve essere presa in considerazione al momento della consultazione nello studio medico. La durata
dall’inizio della sintomatologia dolorosa influenza l’interpretazione della clinica e dei risultati degli esami di laboratorio.
Anche nella presentazione clinica della
colecistite acuta su litiasi presenta il
medesimo cambiamento di dolori dal
tipo viscerale a quello somatico. L ’evoluzione della patologia vede instaurarsi dapprima l’ostruzione della cistifellea da parte del calcolo, seguita dalla distensione e dal processo infiammatorio delle pareti. Inizialmente appare un dolore violento di tipo viscerale, poi subentra quello somatico con
peritonismo. Il dolore viscerale è risentito all’epigastrio con irradiazione a destra, mentre quello somatico sotto il
274
TRIBUNA MEDICA TICINESE
Fig. 2: Aree di proiezione del dolore viscerale
Fig. 3: Evoluzione clinica di un’appendicite acuta
bordo costale destro con segno di
Murphy positivo.
Contrariamente alle precedenti la diverticolite acuta del colon-sigma ha
una presentazione differente, come ad
esempio la rottura di una cisti ovarica
funzionale. La malattia inizia direttamente con una reazione infiammato-
74 LUGLIO/AGOSTO 2009
ria, secondaria all’infezione batterica,
attorno al diverticolo (infezione peri-diverticolare). Non esiste un dolore di tipo viscerale, ma il paziente presenta
direttamente un dolore di tipo somatico. Con il processo infettivo si sviluppa
un peritonismo. In alcune situazioni, se
l’ansa del sigma è molto lunga e giun-
SEZIONE SCIENTIFICA
ge fino alla fossa iliaca destra il dolore
può mimare un’appendicite. In questo
caso però l’inizio dei dolori è direttamente in fossa iliaca destra e manca la
fase del dolore viscerale. In antri casi
l’ansa appoggia sulla vescica. La clinica
inizia con dolori sovra pubici e sintomi
irritativi della vescica.
Addome acuto e contesti clinici
specifici (peritonite, perforazione
ed occlusione)
Il termine addome acuto è vago, ma
comprende delle entità cliniche meglio
definibili e più precise. Queste si possono riconoscere in contesti clinici specifici, quali la peritonite, la perforazione
e l’occlusione intestinale. Più rari sono
l’ischemia mesenterica e la rottura di
un aneurisma dell’aorta addominale.
La peritonite
La peritonite è un’entità clinica, basata
su anamnesi ed esame del paziente.
Una volta conclamata si manifesta con
dolore somatico e peritonismo (dolore,
difesa e rilascio). La peritonite può essere localizzata o diffusa (addome ligneo). La prova oggettiva della peritonite è costituita dalla presenza di pus,
di fibrina o di altri liquidi nella cavità
peritoneale. È la risposta infiammatoria
del peritoneo ad un’aggressione chimica (succo gastrico, bile, sangue, feci,
ecc) o batterica. La peritonite infettiva
primaria è rara ed implica l’identificazione di un solo ceppo infettivo senza
cause specifiche. Il più sovente si riscontra in pazienti con cirrosi o dialisi
peritoneale. La peritonite secondaria è
conseguente alla contaminazione da
parte di batteri del tubo digestivo.
Si deve saper riconoscere questa entità
e reagire di conseguenza: richiedere
esami (ricordarsi dei valori epatici, pancreatici, e Quick), sostituire i fluidi (terzo spazio, vomito), iniziare un’antibioterapia a largo spettro, eseguire ECG
(escludere aritmie cardiache) e radiografie. Se il paziente con chiara indicazione operatoria giunge con questi
esami, la sua gestione chirurgica è ac-
Fig. 4a:
Donna di 85 anni con dolori in alto a dx, peritonismo e segno di Murphy +. La sonografia evidenzia una cistifellea normale. La TAC mostra liquido ed aria retro-peritoneale,
attorno duodeno. Alla laparotomia vi è un ascesso di un diverticolo del duodeno con
perforazione e peritonite.
Fig. 4b:
Uomo di 62 anni con dolori addominali blandi, PCR e leuco +++ e una terapia con steroidi per tumore polmonare. La TAC mostra una perforazione con diverticolite. Alla laparotomia vi era una peritonite purulenta diffusa.
celerata. Se invece la valutazione clinica non è chiara, il medico ospedaliero
dispone della TAC. Quest’esame ha rivoluzionato la diagnostica nell’addome acuto, aiutando nella diagnosi clinica e differenziale, nella valutazione
dei pazienti con compromissione im-
74 LUGLIO/AGOSTO 2009
munologica o con estese neoplasie (Figura 4a, 4b e 4c).
La perforazione
La perforazione del tubo digestivo si definisce dal riscontro d’aria libera sotto le
cupole diaframmatiche alle radiografie
TRIBUNA MEDICA TICINESE
275
SEZIONE SCIENTIFICA
Fig. 4c:
Uomo 51 anni con dolori lancinanti a sx e peritonite. Ha un tumore polmonare metastatico. Vi è un ileo ed una perforazione alla TAC. Alla
laparotomia vi era un impianto metastatico con necrosi e perforazione, accompagnato da peritonite purulenta.
convenzionali. L’addome è disteso e
timpanico, con un dolore diffuso alla
palpazione e con pochi rumori intestinali. Il paziente non sta bene, grigiastro,
presenta delle difficoltà respiratorie ed
iniziali segni di shock. Riferisce un dolore improvviso diffuso a tutto l’addome.
L’approccio diagnostico e terapeutico è
il medesimo della peritonite.
Occlusione intestinale
(ileo meccanico)
Il paziente con occlusione intestinale
può consultare quando il quadro clinico è ormai conclamato. I crampi sono
cessati e l’abbondante vomito ha diminuito la pressione intra-addominale.
Nonostante il miglioramento sintomatico le lastre evidenziano i classici livelli. Se il consulto avviene prima, dolori e
vomito sono ancora intensi, ma le radiografie sono poco esplicite.
Oltre a dipendere dal momento in cui
si consulta, il quadro clinico dell’ileo
meccanico dipende anche dal livello
dell’occlusione. Più alta è l’occlusione
più il paziente vomita, meno si distende l’addome e più tardi s’interrompe il
transito intestinale. Al contrario, se l’ostacolo è molto distale, il gonfiore prevale sui sintomi di vomito, dolori e l’interruzione dell’attività peristaltica è
precoce. In un ileo il peritonismo è un
segno di sofferenza ischemica. Bisogna
276
TRIBUNA MEDICA TICINESE
prestare molta attenzione alle occlusioni distali (colon sinistro). Quando l’occlusione è prossimale, il paziente consulta rapidamente a causa di una clinica esplosiva, mentre in quelle distali
tutto è blando e lento. Inizialmente la
diagnosi può sfuggire e il paziente
giungere con perforazioni su ischemia
del colon destro da dilatazione.
Gli esami sono quelli abituali. Nell’addome acuto è opportuno eseguire regolarmente valori epatici e pancreatici.
Anche la terapia segue lo schema abituale con anti-dolori, infusione per ristabilire un volume circolante sufficiente e l’equilibrio elettrolitico. In casi particolari s’intraprende una protezione
da infezione, mentre l’aspirazione naso-gastrica è di regola.
Il primo approccio è identico per ogni
occlusione. In seguito si differenzia tra
occlusione in addome già operato e in
addome vergine. Nel primo caso si
suppone la presenza di aderenze o di
briglie. Nel secondo, anche se briglie e
aderenze spontanee sono presenti in
circa il 5% della popolazione, la causa
è spesso una stenosi neoplastica o infiammatoria che deve essere operata.
In effetti, l’indicazione chirurgica in caso d’ileo dipende dall’evoluzione e dalla causa. Nei pazienti con aderenze o
briglie, il chirurgo decide di intervenire
nelle seguenti situazioni:
74 LUGLIO7AGOSTO 2009
1 Sospettando una sofferenza ischemica intestinale o una perforazione
(peritonismo)
2 In presenza di un aggravamento clinico o di dolori incontrollabili
3 Assenza di miglioramenti con trattamento secondo le regole dell’arte.
In queste situazioni o di fronte a un paziente mai operato è indicato spesso
eseguire un TAC (Figura 5). Se ad
esempio l’evoluzione non è favorevole,
la presenza di un salto di calibro o di
un volvolo aiuta il chirurgo nella sua
decisione. In un addome vergine la
TAC è importante per la ricerca di una
stenosi o di una neoplasia.
Fig. 5: utilità della TAC nella valutazione di un
ileo meccanico
SEZIONE SCIENTIFICA
Addome acuto in paziente con
compromissione immunologica
In questi pazienti l’anamnesi e l’esame
clinico possono essere falsati dal fatto
che malattia e terapie alterano i sintomi e i segni. I medicamenti di questi
pazienti possono anche modificare la
stessa presentazione della malattia addominale. Si identificano in questo
gruppo i pazienti trapiantati, i pazienti
trattati per malattie immunologiche, i
pazienti che hanno ricevuto chemioterapie, i pazienti affetti da AIDS, ecc. È
importante ricordarsi che in questo
contesto esistono delle patologie proprie dei pazienti immuno-suppressi,
come le coliti da CMV. Non bisogna
però dimenticare che possono sviluppare anche le classiche patologie. Ad
ogni modo l’approccio deve essere
molto aggressivo e suggeriamo di eseguire immediatamente una TAC.
Conclusione
Diamo uno sguardo sull’approccio dell’addome acuto da parte del medico
pratico (Figura 6). Facendo adagiare il
paziente si inizia l’anamnesi. Questa
deve definire con precisione e metodica l’inizio, il carattere, la localizzazione,
l’intensità, i cambiamenti del dolore, e
la presenza di altri sintomi. Il dolore somatico, conseguente ad una peritonite
localizzata o diffusa, è esacerbato dal
movimento e dalla tosse. Il paziente
non si muove e respira superficialmente. Se si chiede al paziente di tossire,
presenta un dolore acuto e preciso,
dovuto all’irritazione peritoneale. Questo evita un approccio troppo aggressivo al momento che si inizia l’esame
dell’addome. Si ricerca il dolore alla
pressione, la presenza di una difesa e il
dolore al rilascio. Lo sguardo al paziente identifica i segni di gravità, in particolare se la patologia ha iniziato ad
avere ripercussioni sullo stato generale
del paziente. Con la prima valutazione
è importante identificare segni di una
ipovolemia, di uno stato settico o
emorragico. Con la sintesi si valuta la
situazione. Se è blanda si può prescri-
Fig. 6: Approccio all’addome acuto nello studio medico
vere una terapia sintomatica e controllare successivamente il paziente. Se la
situazione è più preoccupante, riconoscendo una peritonite o un’occlusione,
si indirizza il paziente per un ricovero.
Dr. med. Angelo PelloniI*,
FMH Chirurgia, Spec. Chirurgia Viscerale
&
Dr. med. Velimir Cvitkusic**,
FMH Medicina Generale, Medicina d’Urgenza
Ospedaliera SSMUS
*Reparto di Chirurgia, **Pronto Soccorso
Clinica Santa Chiara
Via Franscini 4
6600 Locarno
[email protected]
Bibliografia
Martin RF, Rossi RL. The Acute Abdomen. Surg
Clin N Am 1997;77(6):1227—43
De Gowin EL, De Gowin RL. L’esame diagnostico al letto del malato. Edizione italiana. Ed. Francesco Vallardi, Milano 1972.
Sandler AN. Pain Control in the postoperative
periode. Surg Clin N Am 1999, volume 79(2).
Sawywers JL, Williams LF. The Acute Abdomen
1998;68(2):233-470.
74 LUGLIO/AGOSTO 2009
TRIBUNA MEDICA TICINESE
277
SEZIONE SCIENTIFICA - Il caso clinico in 1000 parole
UNA MASSA DELLA
MAMMELLA SINISTRA
CRESCIUTA
VELOCEMENTE
B. Bühler, V. Ratti, U. Perriard, E. Cauzza,
A. Lombardi, S. Suriano, E. Zucca
Fig. 1: Massa della mammella sinistra con cute violacea e desquamata. L’aspetto clinico non è
specifico
Una donna di 83 anni senza antecedenti clinici di rilievo presenta gonfiore e una massa della mammella sinistra insorta nel corso degli ultimi due
mesi. Alla palpazione la lesione è dura, mal delimitata, non è dolente ed
infiltra la cute che appare di colore
violaceo e parzialmente desquamata
(Figura 1). La paziente è in buone
condizioni generali, non è febbrile e
non lamenta calo ponderale. Linfonodi ascellari ipsilaterali ingranditi sono palpabili. L’esame ecografico della
mammella evidenzia una lesione polilobata del diametro approssimativo di
10 cm. Viene eseguita una mammografia (Figura 2) che conferma la
presenza di una massa espansiva
omogenea della mammella sinistra
del diametro di circa 10 cm con infiltrazione ed edema sottocutaneo e
ispessimento della cute.
La diagnosi differenziale comprende
un carcinoma infiammatorio della
mammella ma anche neoplasie di altro tipo. L’ipotesi di una mastite è per
contro poco probabile in considerazione dell’età avanzata della paziente, del decorso relativamente prolungato e dell’assenza di lesioni infiammatorie cutanee, dolori e febbre.
A
B
Fig. 2: A: La mammografia evidenzia una massa di circa 10 cm nella mammella sinistra.
B: mammella destra
74 LUGLIO/AGOSTO 2009
TRIBUNA MEDICA TICINESE
279
SEZIONE SCIENTIFICA - Il caso clinico in 1000 parole
Un’agobiopsia mediante tru-cut della
lesione permette di stabilire la diagnosi di linfoma diffuso a grandi cellule B
(Figura 3). Analisi successive rilevano
emoglobina: 13,9 g/dl; leucociti: 6,8
G/l; trombociti: 157G/l; VES 40
mm/hr; proteina C-reattiva 58 mg/l,
LDH: 1304; beta2-microglobulina 5,3
mg/l. L’esame PET-CT evidenzia lesioni
multiple e confluenti FDG-captanti in
sede mammaria a sinistra con adenopatie ascellari, infra-/retroclaverari e
lungo la catena mammaria interna sinistra (Figura 4). La biopsia osteomidollare e l’agospirato midollare escludono un interessamento da parte di
un processo linfoproliferativo.
Il trattamento standard dei linfomi
diffusi a grandi cellule B in stadio
avanzato comprende l’uso combinato dell’anticorpo monoclonale Rituximab (che riconosce il recettore CD20
presente in modo specifico sulla superficie dei linfociti B) e della polichemioterapia con ciclofosfamide, vincristina, adriamicina e prednisone, secondo uno schema noto come RCHOP che viene ripetuto ogni 2-3
settimane per 6 cicli.
Vista l’età avanzata in questa paziente è stato dapprima instaurato un
pretrattamento (“Vorphase”) con
Vincristina e Prednisone che ha portato ad una iniziale riduzione della
massa neoplastica. La settimana successiva è stata proseguita la terapia
utilizzando lo schema mini-CEOP
(una variante dello schema CHOP sviluppata per ridurne la tossicità nei
pazienti anziani). Questo trattamento
è tuttora in corso, il primo ciclo è stato molto ben tollerato e ha portato
ad una ulteriore chiara riduzione della lesione mammaria le cui dimensioni sono diminuite di almeno un terzo.
I linfomi primitivi della mammella sono rari e rappresentano meno del
0,5% di tutti i tumori maligni della
mammella, meno del 1% dei linfomi
maligni e circa il 2% dei linfomi non-
280
TRIBUNA MEDICA TICINESE
Fig. 3: A: Linfoma diffuso a grandi cellule costiuito da un “tappeto” di blasti. B: espressione di
marcatori specifici per la linea B (CD20)
Hodgkin extranodali1,2,3. Essi sono
definiti dalla presenza di un processo
linfoproliferativo nella ghiandola
mammaria in assenza di malattia sistemica o di precedente diagnosi di
linfoma in sede extra-mammaria.
L’interessamento di stazioni linfonodali ipsilaterali viene considerato ancora accettabile per la diagnosi di linfoma primitivo della mammella. Per
motivi clinici tuttavia molti preferiscono usare criteri meno rigidi e considerare un linfoma come primitivamente extranodale quando al termine delle procedure di stadiazione la
componente linfonodale è minima
(meno del 25%) mentre quella extranodale (in questo caso la massa
mammaria) è clinicamente dominante (>75%)4. Usando questo approccio pragmatico la nostra paziente
può ben essere considerata come affetta da un linfoma primitivamente
originato nella mammella.
L’eziologia rimane sconosciuta e finora non sono stati identificati fattori di
rischio. È tuttavia probabile che esista
una complessa interazione tra lo stroma mammario e il linfoma come sottolineato dalla possibilità di manifestazione sincrona bilaterale oppure
metacrona in sede contralaterale. Clinicamente i linfomi mammari si manifestano con massa palpabile con
crescita rapida, non aderente alla pa-
74 LUGLIO/AGOSTO 2009
rete toracica oppure alla cute. L’aspetto clinico non è tuttavia sufficientemente caratteristico per distinguere
un linfoma da altre neoplasie. L’accertamento bioptico con agobiopsia
deve essere preferito all’agoaspirato
per esame citologico dal momento
che permette una caratterizzazione
precisa dell’istotipo della lesione grazie anche alla possibilità di utilizzare
tecniche di immunoistochimica oppure, se necessario, di biologia molecolare. Un esame mammografico oppure un’ecografia mammaria hanno
elevata sensitività diagnostica ma sono poco specifici. Il ruolo della risonanza magnetica è controverso mentre l’esame con PET-CT può risultare
molto utile per osservare il decorso
della malattia.
Le conoscenze scientifiche a proposito dei linfomi primitivi mammari sono
state per lungo tempo limitate dal numero esiguo di casi riportati in letteratura. Inoltre l’evoluzione della diagnostica e del trattamento nel campo
delle malattie linfoproliferative rende
ardua l’interpretazione di studi che riportano dati di pazienti diagnosticati
anche sull’arco di 30 anni. Recentemente studi multi-istituzionali e prospettici hanno tuttavia permesso di
acquisire nozioni più precise e di evidenziare alcune peculiarità di questi
linfomi2. In questo contesto il linfoma
SEZIONE SCIENTIFICA - Il caso clinico in 1000 parole
A
B
Fig. 4: A e B: Esame PET-CT evidenzia lesioni multiple e confluenti FDG-captanti in sede mammaria a sinistra con adenopatie ascellari, infra-/retroclaverari e lungo la catena mammaria
interna sinistra.
diffuso a grandi cellule B (DLBCL: diffuse large B-cell lymphoma) rappresenta l’istotipo più frequente (7080%) seguito dal linfoma follicolare
(10-13%) e il linfoma della zona mar-
ginale (circa 8-10%).5 Altri istotipi
quali linfoma di Burkitt o linfomi a cellule T sono ancora più rari.
Il DLBCL mammario insorge in pazienti anziani (età media 64 anni). Nel
74 LUGLIO/AGOSTO 2009
25-30% dei pazienti i linfonododi ipsilaterali sono coinvolti mentre una
manifestazione bilaterale nei due seni è riportata solo nel 5% dei casi.
Meno del 5% dei pazienti lamentano
sintomi B.
Le modalità di trattamento del linfoma mammario riportate in letteratura
sono molteplici e riflettono in parte
l’evoluzione e la diversificazione del
trattamento dei linfomi di alto grado
in genere negli ultimi 20 anni. La mastectomia o la tumorectomia non offrono alcun vantaggio terapeutico e
addirittura possono essere controproducenti a seguito di complicanze
post-operatorie. Un trattamento chemioterapico comprendente antracicline combinato con radioterapia locale comprendente i linfonodi ipsilaterali sembra offrire i risultati migliori
con sopravvivenza globale a 5 e 10
anni di 75% e 65% rispettivamente.
Il ruolo della radioterapia della mammella controlaterale per prevenire recidive è controverso e potrebbe essere superfluo se i pazienti vengono
trattati con una chemioterapia ottimale. Le recidive si manifestano oltre
che nella mammella, nel sistema nervoso centrale e in altre sedi extranodali mentre sono rare in stazioni linfonodali. In particolare alcuni autori
hanno riportato tassi di recidiva elevati a livello del sistema nervoso centrale e suggerito che una profilassi intratecale possa essere indicata. Quest’ultimo aspetto rimane tuttavia
molto controverso e non esistono attualmente dati sufficientemente convincenti a favore o contro questo tipo
di profilassi.
In base ai dati pubblicati finora la
prognosi del DLBCL mammario appare peggiore del DLBCL linfonodale.
Negli ultimi anni numerosi studi hanno mostrato che terapie mirate con
anticorpi monoclonali migliorano
sensibilmente la prognosi dei linfomi
a cellule B di alto grado linfonodali. È
molto probabile che queste terapie
TRIBUNA MEDICA TICINESE
281
SEZIONE SCIENTIFICA - Il caso clinico in 1000 parole
possano essere efficaci anche nei linfomi mammari e che la prognosi di
quest’ultimi in futuro non si discosti
sensibilmente da quella dei linfomi dello stesso istotipo insorti primitivamente
nei linfonodi.
B. Bühler1, V. Ratti1, U. Perriard2, E. Cauzza3,
A. Lombardi4, S. Suriano5, E Zucca1
1 Istituto Oncologico della Svizzera Italiana,
Bellinzona e Locarno
2 Istituto Cantonale di Patologia, Locarno
3 Servizio di radiologia e centro di senologia
della Svizzera Italiana, OSG, Bellinzona
4 FMH ginecologia ed ostetricia, Locarno
5 Servizio di medicina nucleare, OSG, Bellinzona
Bibliografia
1 Ryan G, Martinelli G, Kuper-Hommel M, et al.
Primary diffuse large B-cell lymphoma of the
breast: prognostic factors and outcomes of a
study by the International Extranodal
Lymphoma Study Group. Ann Oncol. 2008;
19:233-241.
2 Jeanneret-Sozzi W, Taghian A, Epelbaum R,
et al. Primary breast lymphoma: patient profile, outcome and prognostic factors. A multicenter rare cancer network study. BMC Cancer 2008; 8:86
3 Aviles A, Delgade S, Nambo J, et al. Primary
breast lymphoma: results of a controlled clinical trial. Oncology 2005; 69:256-260
4 d'Amore F, Christensen BE, Brincker H, et al.
Clinicopathological features and prognostic
factors in extranodal non-Hodgkin lymphomas. Danish LYFO Study Group. Eur J Cancer.
1991;27:1201-1208.
5 Martinelli G, Ryan G, Seymour JF, et al. Primary follicular and marginal-zone lymphoma
of the breast: clinical features, prognostic factors and outcome. A study by the International Extra-nodal Lamphoma Study Group,
submitted
Corrispondenza:
PD Dr E Zucca
IOSI/OSG Bellinzona
282
TRIBUNA MEDICA TICINESE
74 LUGLIO/AGOSTO 2009
SEZIONE SCIENTIFICA - JOURNAL CLUB
Il Journal Club di questo mese è stato curato dal Reparto di Medicina Interna dell’Ospedale Civico di Lugano
ESPOSIZIONE AD
ANTIPSICOTICI E
RISCHIO DI ISCHEMIA
CEREBRALE STUDIO
SELF CONTOLLED CASE
SERIES
Ian J. Douglas, research fellow, Liam Smeeth,
Professor of clinical epidemiology
Dipartimento di Epidemiologia e salute Pubblica, Scuola di Igiene e Malattie tropicali di Londra
BMJ 2008; 337: a 1227
Riassunto/Adattamento:
Dr. med. M. Odorico Capo Clinica Medicina Interna Ospedale Civico di Lugano
Introduzione
La pericolosità degli antipsicotici e la
loro supposta capacità d’indurre
ischemia cerebrale è materia di dibattito ormai da anni.
Nel 2002, la Health Canada e la
Jannssen-Ortho, è la ditta che produce il risperidone (Risperdal®), emanarono un “important drug safety information” col quale allertarono i medici prescrittori della pericolosità del
farmaco in questione che, sulla base
di evidenze limitate, era considerato
causa di eventi avversi cerebrovascolari. Trascorsero due anni e lo United
Kingdom’s Commitee on Safety of
Medicines sconsigliò l’utilizzo degli
antipsicotici atipici nei pazienti dementi mentre la European Pharmacovigilance Working Party giunse nel
2006 a postulare che esistevano alcune deboli evidenze che i farmaci antipsicotici aumentassero il rischio di
stroke ma non né rinvenne alcuna
che questo fosse maggiore per gli atipici rispetto ai tipici.
Scopo
L’intento degli autori è dimostrare
eventuali fattori di confondimento
capaci di inquinare la relazione tra l’uso di antipsicotici e l’aumento del rischio di stroke. Inoltre vogliono verificare se il rischio di stroke tra antipsicotici tipici ed atipici muta e se questo
è maggiore nei pazienti dementi.
Pazienti e metodi
La selezione ed il reclutamento dei pazienti è avvenuto nell’ambito della popolazione del General Practice Reserch Database. Quest’ultima è una
banca dati fondata nel 1987 che raccoglie informazioni provenienti da
400 differenti ambulatori di medicina
generale del Regno Unito e che coinvolge oltre 6 milioni di pazienti. Hanno incluso solamente pazienti che
avevano subito uno stroke e la prescrizione di almeno un antipsicotico
entro e non oltre il 31 dicembre 2002.
Il disegno dello studio ha seguito i canoni del “self controlled case series”
che è derivato dal metodo di coorte, si
basa sul confronto intrapersona ma
sempre nell’ambito di una popolazione in cui ogni individuo ha sia l’outcome che la cura oggetto d’analisi.
Hanno determinato il rischio calcolando il rapporto tra la frequenza di stroke accaduti nel corso del periodo d’esposizione al farmaco e quella negli
altri periodi di osservazione (rate ratio)
eliminando così gli elementi di confondimento indotti dalle caratteristiche che variano tra gli individui come
la fragilità biologica ed i fattori di rischio per malattie vascolari. Hanno
inoltre identificato e classificato le prescrizioni dei farmaci ed i tempi della
posologia.
Tra gli antipsicotici tipici le più prescritte sono state le fenotiazine, le hanno
assunte 5153 pazienti, mentre tra gli
atipici il più popolare è stato il risperidone assunto da 729 pazienti. 2290
(34%) pazienti hanno avuto un solo
periodo di esposizione, 2406 (35%)
tra due e cinque e 2094 (31%) sei o
più.
L’età media in cui è avvenuta la prima
esposizione a qualsiasi farmaco antipsicotico era 80 anni e quella in cui è
accaduto il primo stroke 81.
A 1423 pazienti era stata posta la diagnosi di demenza prima che accadesse lo stroke. Di questi 1212 hanno ricevuto solo antipsicotici tipici, 85 solo quelli atipici ed il periodo d’osservazione era sovrapponibile in entrambi i gruppi.
Il rate ratio dello stroke calcolato confrontando il periodo d’esposizione a
quello di non esposizione, in tutti i
pazienti selezionati cui è stato prescritto almeno un antipsicotico è 1,73
(95% intervallo di confidenza1,601,87). Durante il solo periodo d’esposizione diviene 1,69 (1,55-1,84) per i
tipici e 2,32 (1,73-3,10) per gli atipici.
È 3,50 (2,97-4,12) nei pazienti con
diagnosi di demenza in terapia con
antipsicotici e diviene 1,41 (1,291,55) in quelli non affetti da demenza. Solo per i malati dementi il rate ratio è 3,26 (2,73-3,89) se sono in terapia con antipsicotici tipici e 5,86
(3,01-11,38) se curati con gli atipici
ma divengono rispettivamente 1,40
(1,26-1,54) e 1,90 (1,36-2,65) se il
calcolo è fatto nel gruppo di malati
non dementi.
Risultati
Hanno identificato 6790 pazienti,
4353 erano donne, cui dal gennaio
del 1988 al dicembre del 2002 è stato
prescritto almeno un farmaco antipsicotico, e che sono rimasti preda di almeno uno stroke. 5885 di loro ha ricevuto solo l’antipsicotico tipico, 456
solo l’atipico mentre 449 li ha ricevuti
entrambi.
Discussione
L’uso di qualsiasi antipsicotico espone
chi l’assume ad un maggior rischio di
stroke indipendentemente dai differenti fattori di rischio cardiovascolare
del paziente. L’utilizzo di quelli atipici
l’aumenterebbe ulteriormente ed i
pazienti affetti da demenza sembrano correre un rischio ancor più elevato che è dirittura doppio rispetto a
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TRIBUNA MEDICA TICINESE
283
SEZIONE SCIENTIFICA - JOURNAL CLUB
coloro che non lo sono. Quindi l’uso
di questi farmaci, quando possibile,
dovrebbe essere evitato.
I punti di forza dello studio sono rappresentati dal disegno sperimentale
che è meno soggetto ad interferenze
e problemi di confondimento degli
studi caso-controllo e di coorte. L’aver
escluso i dati successivi al 2002 allorché sono emerse le prime allerte sull’associazione tra l’uso di antipsicotici
atipici e lo stroke nonché la scelta di
un campione assai rappresentativo e
di ampia dimensione. Un potenziale
limite potrebbe derivare dalla qualità
dei dati clinici riportati nella banca
dati: in oltre l’85% dei casi, gli stroke
sono stati registrati con un codice che
non specificava il sottotipo. Ciò nonostante, il rate ratio in un sottogruppo di 233 pazienti con stroke emorragico, esposti agli antipsicotici è stato
1,14 (0,71-1,84), indicando che l’effetto dei farmaci potrebbe essere limitato agli stroke non emorragici.
Commento
Questo studio, valido e ben strutturato, conferma quanto si suppone ormai da anni. L’uso di antipsicotici negli anziani, ancor più se dementi, è
prodigo di effetti cerebrovascolari avversi e la loro prescrizione deve essere contenuta da rigide indicazioni e
soprattutto in assenza di soluzioni terapeutiche alternative. Rammento
che FDA (Food and Drug Administration) nel maggio 2008 ha pubblicato
un comunicato stampa mediante il
quale ha esteso il rischio di aumento
della mortalità nei pazienti anziani affetti da demenza a tutta la classe degli antipsicotici, sia tipici che atipici
con l’obbligo per le aziende farmaceutiche d’inserire questi effetti nella
scheda tecnica del farmaco.
284
TRIBUNA MEDICA TICINESE
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SEZIONE SCIENTIFICA - JOURNAL CLUB
LO STUDIO JUPITER:
PREVENZIONE
CARDIOVASCOLARE
PRIMARIA TRAMITE
TERAPIA CON STATINA
IN PAZIENTI CON
PROTEINA C REATTIVA
ELEVATA
Ridker PM et al. for the Jupiter Study Group.
Rosuvastatin to Prevent Vascular Events in
Men and Women with Elevated C-Reactive
Protein. N Engl J Med 2008;359:2195-2207.
Riassunto/Adattamento:
Dr.ssa med. Tanja Schmidhauser,
Ospedale Regionale di Lugano, 6903 Lugano
[email protected]
Introduzione
Le linee guida attuali riguardanti la
prevenzione primaria nell’ambito di
malattie cardiocircolatorie (infarto
miocardico acuto, evento ischemico
cerebrale e mortalità cardiovascolare), raccomandano la prescrizione di
un trattamento ipolipemizzante orale
con statina in pazienti ad alto rischio
(diabete mellito, dislipidemia severa,
riscontro di patologia vascolare).
I dati ci suggeriscono però che la metà degli eventi cardiovascolari (infarto
miocardico e stroke) si manifestano
in pazienti apparentemente sani, con
livelli lipemici (colesterolo LDL) al di
sotto della soglia che necessiterebbe
un trattamento farmacologico.
Studi recenti hanno dimostrato che il
livello di proteina C reattiva ultrasensibile risulta essere un marker indipendente del rischio cardiovascolare
e che un trattamento con statina in
pazienti sani, con malattia coronarica
stabile e con sindrome coronarica
acuta è efficace anche perché riduce
l’attività flogistica.
Scopo
L’intento è quello di accertare se una
prescrizione di rosuvastatina (20
mg/die) in pazienti sani con livelli di
colesterolo LDL non qualificanti per
un trattamento farmacologico secondo le linee guida internazionali, ma
con un tasso di proteina C reattiva ultrasensibile elevato, favorisca una riduzione della prima manifestazione
di eventi cardiovascolari maggiori,
paragonata ad una somministrazione
placebo.
Pazienti e Metodologia
Trattasi di uno studio multicentrico
(1315 centri in 26 nazioni), randomizzato, in doppio-cieco, placebocontrollato e analizzato secondo il
principio del “intention-to-treat”. Sono stati arruolati 17'802 pazienti (su
89'890 analizzati) nel periodo fra il 4
febbraio 2003 ed il 15 dicembre
2006.
I criteri d’inclusione comprendono
un’età uguale o superiore ai 50 anni
per gli uomini e 60 anni per le donne, l’assenza di una malattia cardiovascolare in anamnesi, un livello di
colesterolo LDL inferiore a 3.4 mmol/l
e di trigliceridi inferiore a 5.6 mmol/l,
nonché un dosaggio della proteina C
reattiva ultrasensibile maggiore di 2
mg/l.
Vengono esclusi i pazienti già trattati
con statina, in trattamento ormonale
postmenopausale, con disfunzione
epatica e/o renale, diabetici, con dosaggio elevato di CK, con ipertensione arteriosa malcontrollata, con ipotiroidismo non adeguatamente sostituito, con pregressa problematica
neoplastica recente e pazienti con
diagnosi di malattia infiammatoria,
nonché in trattamento immunosoppressivo cronico.
Quale outcome primario viene considerato l’avvento del primo evento
cardiovascolare maggiore, definito
come infarto miocardico acuto non
fatale, evento ischemico cerebrale
74 LUGLIO/AGOSTO 2009
non fatale, ospedalizzazione per angina instabile, procedura di rivascolarizzazione arteriosa o decesso per
malattia cardiovascolare accertata.
Gli end point secondari comprendono gli eventi sopraelencati, unitamente al decesso indipendente dall’eziologia.
Risultati
Le caratteristiche basali in entrambi i
gruppi sono equiparabili. Il valore
mediano di colesterolo LDL nel gruppo trattato con statina a 12 mesi è
pari a 1.4 mmol/l (50% più basso del
gruppo placebo; P<0.001), quello
della proteina C reattiva ultrasensibile pari a 2.2 mg/l (37% più basso del
gruppo placebo; P<0.001). L’effetto
risulta essere persistente durante tutta la durata dello studio.
Al termine del periodo di studio, interrotto dal comitato etico perché
chiaramente a favore del trattamento
(follow-up mediano 1.9 anni, followup massimo 5 anni), 142 primi eventi cardiovascolari maggiori sono stati
registrati nel gruppo trattato, rispetto
a 251 nel gruppo placebo (hazard ratio per rosuvastatina 0.56; 95% CI,
0.46-0.69; P<0.0001).
Si osserva inoltre una riduzione degli
eventi cardiovascolari presi singolarmente nel gruppo trattato: per l’infarto miocardico acuto fatale o non
fatale si riscontra 0.17 eventi per 100
persone/anno (0.37 nel gruppo placebo; P=0.0002 ); per lo stroke 0.18
vs 0.34 (P=0.002); per gli interventi di
rivascolarizzazione o angina instabile
0.41 vs 0.77 (P<0.00001) e per gli
end point combinati 0.45 vs 0.85
(P<0.00001).
Questi dati valgono anche per tutti i
sottogruppi analizzati, compresi i pazienti tradizionalmente considerati a
basso rischio secondo le linee guida
internazionali, i quali hanno dimostrato un beneficio simile rispetto ai
TRIBUNA MEDICA TICINESE
285
SEZIONE SCIENTIFICA - JOURNAL CLUB
pazienti con fattori di rischio cardiovascolare classici.
Gli eventi avversi sono simili nel gruppo trattato con rosuvastatina e nel
gruppo placebo (1352 and 1377, rispettivamente; P=0.60), compreso lo
sviluppo di miopatie. Non vengono
inoltre riscontrate differenze riguardo
alla comparsa di debolezza muscolare, peggioramento della funzione renale e/o epatica, nonché insorgenza
di alterazioni ematologiche. Si osserva per contro una maggior segnalazione da parte dei medici coinvolti di
diabete nel gruppo trattato con statina (270 vs 216 nel gruppo placebo;
P=0.01).
Discussione
In questo trial randomizzato di pazienti apparentemente sani con elevati livelli di proteina C reattiva ultrasensibile, la somministrazione di rosuvastatina riduce in modo statisticamente significativo l’incidenza di
eventi cardiovascolari maggiori, malgrado un lipidogramma normale all’inizio dello studio ed in modo indipendente dagli altri fattori classici di
rischio cardiovascolare.
Analizzando i dati in letteratura, si riscontra che gli studi precedenti sul
trattamento ipolipemizzante orale
con statine, hanno riportato una riduzione del rischio cardiovascolare
pari a 20% con la riduzione assoluta
di 1 mmol/l di colesterolo LDL. Riportando questi dati allo studio JUPITER,
la riduzione dell’avvento di eventi
cardiovascolari avrebbe dovuto essere circa il 25%. In realtà lo studio evidenzia una riduzione del rischio maggiore del 50%,
senza registrare un disparità dei fenomeni avversi, tranne un minimo
ma significativo incremento delle segnalazioni di diabete mellito da parte
dei medici curanti, dato peraltro già
descritto in precedenti analisi con
pravastatina, simvastatina ed atorvastatina.
286
TRIBUNA MEDICA TICINESE
Commento
Lo studio JUPITER ha sicuramente rilanciato la discussione sulla prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari in toto e soprattutto ha posto alcuni quesiti che risultano essere
difficili da affrontare:
– Dobbiamo modificare il nostro atteggiamento nei confronti dei pazienti apparentemente sani e quindi utilizzare nella nostra pratica
quotidiana la proteina C reattiva
ultrasensibile come predittore aggiunto di rischio cardiovascolare?
– Quali sono i vantaggi socioeconomici nel considerare un ulteriore
fattore di rischio cardiovascolare
nello screening di routine, con
conseguente prescrizione di un
trattamento farmacologico a lungo termine rispetto alla prevenzione dei costi globali delle malattie
cardiovascolari?
Sono questioni che sicuramente andranno affrontate in futuro, in base
anche ad ulteriori studi che dovranno
valutare gli aspetti di politica sanitaria
e di costo-beneficio per il paziente e
per tutta la società.
74 LUGLIO/AGOSTO 2009
SEZIONE SCIENTIFICA - JOURNAL CLUB
FARMACI:
NEWS 2009
Riassunto/Adattamento:
Dr med. Gianluca Vanini
FMH medicina interna, immunologia clinica
e allergologia
Capo Servizio allergologia e immunologia
clinica ORL
Ospedale Civico, Via Tesserete 46
CH-6903 Lugano
Tel. +41 91 811 63 88
Fax + 41 91 811 60 45
[email protected]
Trattamento perioperatorio con
ß-bloccanti: il trial POISE
Numerosi trial di piccole dimensioni
(con ≤ 200 pazienti) hanno, in passato,
suggerito che i ß-bloccanti potessero
diminuire gli eventi avversi perioperatori di tipo cardiovascolare nei pazienti ad
altro rischio sottoposti a chirurgia non
cardiaca. Recentemente tuttavia questo dogma è stato messo in discussione da vari gruppi di esperti. La necessità di evidenze più convincenti a sostegno di questa pratica ha portato all’organizzazione di un trial internazionale
randomizzato di ampie dimensioni, lo
studio POISE (PeriOperative Ischemic
Evaluation Study); i risultati del quale
sono stati pubblicati nel 20081.
Nello studio sono stati arruolati 8000
pazienti in lista di attesa per intervento
di chirurgia non cardiaca che presentavano fattori di rischio per complicazioni perioperatorie di tipo cardiovascolare. I pazienti sono stati sottoposti a
trattamento con metoprololo a rilascio
prolungato (100 mg) o placebo; il trattamento è iniziato da 2 a 4 ore prima
dell’intervento e continuato per un
mese. Nonostante l’incidenza a 30
giorni di infarto del miocardio non fa-
tale sia stata significativamente più
bassa nel gruppo in trattamento rispetto al gruppo placebo (3.6% vs
5.1%), nel gruppo trattato con metoprololo sono state significativamente
più alte sia la mortalità per tutte le cause (3.1% vs 2.3%) sia l’incidenza di
stroke (1.0% vs 0.5%). In parte, questi
eventi avversi sono stati mediati da
una più alta incidenza di ipotensione
arteriosa e/o bradicardia nel gruppo
metoprololo rispetto al placebo. Nessun sottogruppo ha chiaramente beneficiato del trattamento.
POISE ha quindi incrinato gli attuali
convincimenti sul trattamento perioperatorio con ß-bloccanti. I sostenitori
dello studio ritengono che gli svantaggi del trattamento perioperatorio con
ß-bloccanti siano più rilevanti rispetto
al beneficio derivante da un più basso
rischio di infarto del miocardio non fatale. Al contrario, chi critica lo studio
POISE sostiene che la dose di metoprololo somministrata fosse troppo alta e
che il trattamento con ß-bloccanti dovrebbe essere iniziato molto prima dell’intervento e non durante la fase strettamente perioperatoria.
Bibliografia
1 Study Group. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing noncardiac surgery (POISE trial: a randomised controlled trial. Lancet 2008; 371:1839-47.
Prevenzione dell’ictus ischemico
ricorrente
Aspirina (ASA), aspirina più dipiridamolo, o clopidogrel vengono spesso
impiegati per prevenire lo stroke ricorrente. Nel trial PRoFESS (sponsorizzato
dal produttore della combinazione
aspirina/dipiridamolo), randomizzato
in doppio cieco, più di 20.000 pazienti (età media, 50 anni) con storia recente di stroke ischemico hanno ricevuto una combinazione fissa di ASA
(250 mg) più dipiridamolo a rilascio
prolungato (200 mg) due volte al giorno o clopidogrel (75 mg) una volta al
giorno. Durante un follow-up medio
74 LUGLIO/AGOSTO 2009
di 2.5 anni, lo stroke ricorrente è comparso nel 9% dei riceventi il trattamento combinato e nell’8.8% dei pazienti trattati con clopidogrel, una differenza non significativa. L’incidenza
dell’outcome composito secondario
(stroke, infarto del miocardio, o decesso per cause vascolari) è stata del
13.1% in entrambi i gruppi. Un’incidenza lievemente superiore di emorragie si è verificata nel gruppo aspirina
più dipiridamolo rispetto al gruppo clopidogrel (4.1% vs 3.6%), ma l’incidenza dell’endpoint composito di stroke
ed emorragia maggiore è stata simile
nei due gruppi. Più probabile l’interruzione della terapia oggetto di studio
nei pazienti che ricevevano il trattamento combinato rispetto ai trattati
con clopidogrel1 .
In precedenza si è sempre ritenuto che
la combinazione aspirina più dipiridamolo fosse superiore ad ASA da sola,
mentre il clopidogrel mostrava benefici soltanto marginali rispetto ad ASA.
Lo studio PRoFESS (il primo confronto
diretto tra i due regimi terapeutici) è
stato disegnato per determinare la superiorità di aspirina più dipiridamolo rispetto a clopidogrel per la prevenzione
dello stroke ricorrente, ma ha fallito in
questo obiettivo. Nel complesso, i due
regimi sembrano ugualmente efficaci.
Inoltre, questo studio non risponde alla questione se uno dei due regimi è
sostanzialmente superiore ad ASA da
sola. Usando una tecnica chiamata
“network metanalisi” (nella quale trial
diversi vengono analizzati insieme), degli editorialisti hanno concluso che
aspirina più dipiridamolo potrebbe essere solo lievemente superiore a clopidogrel da solo, mentre il clopidogrel
potrebbe essere minimamente superiore ad ASA da sola2.
Bibliografia
1 Sacco RL.,Diener HC, Yusuf S, et al. Aspirin ad
extended-release dipyridamole versus clopidogrel for recurrent stroke. N Engl J Med
2008; 359: 1238-51.
2 Kent DM, Thaler DE. Stroke prevention. Insights from incoherence. N Engl J Med 2008;
359: 1287-9.
TRIBUNA MEDICA TICINESE
287
SEZIONE SCIENTIFICA - JOURNAL CLUB
Effetti della terapia inalatoria sulla
mortalità da broncopneumopatia
cronica ostruttiva (BPCO)
I corticosteroidi per via inalatoria e i ßagonisti a lunga durata d’azione diminuiscono la mortalità nei pazienti con
broncopneumopatia cronica ostruttiva
(BPCO)?
Lo studio TORCH (sponsorizzato dall’industria farmaceutica) ha cercato di
rispondere a questa domanda. Lo studio ha incluso 6000 pazienti con BPCO
(FEV1 < 60% del valore predittivo; e reversibilità con salbuterolo < 10% del
valore di FEV1 predittivo). I pazienti sono stati randomizzati a ricevere per
due volte al giorno la terapia con salmeterolo più fluticasone, salmeterolo
da solo, fluticasone da solo o placebo1,2.
L’end point primario, mortalità per tutte le cause a tre anni, è stato inferiore
con la terapia combinata piuttosto che
con placebo (12.6% vs 15.2%), ma la
differenza ha presentato una significatività statistica borderline (P=0.052). La
mortalità con salmeterolo da solo
(13.5%) ha presentato un valore di
mezzo tra i valori osservati con la terapia combinata e placebo, ma la mortalità con fluticasone da solo (16%) è
stata moderatamente più alta rispetto
alla mortalità con placebo. Analogamente, la terapia combinata e il salmeterolo da solo - non il fluticasone da
solo- hanno diminuito l’ incidenza di
ospedalizzazioni dovute a esacerbazione di BPCO.
Tutte e tre le terapie attive funzionano
meglio del placebo per la prevenzione
di esacerbazioni di BPCO e, tra le tre, la
migliore terapia risulta quella combinata. Un esito inaspettato è stato l’incidenza maggiore di polmonite nei
gruppi trattati con steroidi rispetto ai
gruppi in trattamento con solo salmeterolo e placebo.
Purtroppo, questi risultati non hanno
favorito una conclusione semplice. La
combinazione steroide più ß-agonista
è stata più vicina ad una diminuzione
significativa della mortalità e delle inci-
288
TRIBUNA MEDICA TICINESE
denze di esacerbazioni e ospedalizzazioni. Per quanto riguarda le monoterapie, il bilancio complessivo di benefici e rischi è stato più favorevole con il
salmeterolo piuttosto che con il fluticasone.
Si tratta comunque di un risultato degno di nota per i pazienti affetti da
BPCO, poiché è l’opposto del dogma
solitamente accettato per l’asma, in
cui non si raccomanda la monoterapia con ß-agonisti a lunga durata d’azione.
Infine da sottolineare, che lo studio
TORCH non ha incluso un farmaco anti-colinergico a lunga durata d’azione,
che diminuisce l’incidenza di esacerbazione ma non è mai stato valutato in
uno studio a lungo termine sulla mortalità.
Secondo una nuova linea guida per la
BPCO pubblicata di recente dall’American College of Physicians, i medici
dovrebbero prescrivere una monoterapia di mantenimento un ß-agonista a
lunga durata d’azione, un anti-colinergico a lunga durata d’azione o un corticosteroide per via inalatoria - per i pazienti con BPCO e FEV1 < 60% del valore atteso3.
Inoltre gli stessi autori delle linee guida
propongono di optare per la terapia
combinata steroide/ß-agonista, e citano lo studio TORCH a sostegno di questa raccomandazione.
Bibliografia
1 Calveley PMA, et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Eng H Med 2007;
356: 775-89.
2 Rabe KF. Treating COPD. The TORCH trial, P
values, and the dodo. N Engl J Med 2007;
356: 851-4
3 Qaseem A, et al. Diagnosis and management
of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline from the American Colege of Physicians. Ann Intern Med
2007; 147: 33-8
74 LUGLIO/AGOSTO 2009
SEZIONE SCIENTIFICA - Flash di farmacoterapia
Flash di farmacoterapia è una rubrica della
TMT gestita sotto la responsabilità del Servizio
di consulenza sui farmaci e Centro regionale di
farmacovigilanza del Canton Ticino. L’informazione è indipendente dall’industria e mirata a
migliorare le conoscenze sull’utilizzo di farmaci nella pratica quotidiana.
INDAGINE SU
ISOTRETINOINA E
PROBLEMI PSICHIATRICI
Nel Canton Ticino, Falò, la trasmissione della RTSI in data 9.11.2006 e
20.12.2007 ha suscitato particolare interesse e qualche preoccupazione nella popolazione e presso le autorità riguardo alla sicurezza dell’isotretinoina:
da qui lo stimolo ad approfondire l’argomento.
Su mandato del Dipartimento della Sanità e della Socialità il Centro regionale di farmacovigilanza ha svolto un’indagine conoscitiva sulla problematica
delle reazioni psichiatriche legate all’uso dell’isotretinoina in Ticino.
R. Bertoli, A. Cerny
Introduzione
L’isotretinoina è un composto retinoide
derivato dalla vitamina A, indicato per
il trattamento di alcune gravi forme di
acne (per esempio, acne nodulare o
conglobata o acne con rischio di cicatrici permanenti) refrattarie a cicli adeguati di terapia standard con antibatterici sistemici e di terapia topica.
Nel 1983 è stato messo sul mercato
svizzero il primo preparato orale di isotretinoina (Roaccutan®); nel frattempo
sono usciti diversi generici.
L’isotretinoina è nota per essere altamente teratogena: l’utilizzo e la prescrizione di questo farmaco sono sottoposti, pertanto, a severe disposizioni
di sicurezza a livello internazionale. Per
queste ragioni l’isotretinoina è omologata soltanto per il trattamento dell’acne nelle forme che risultino più gravi e che si siano dimostrate resistenti alle terapie standard: viene in considerazione, quindi, come ultima opzione.
Sono note anche diverse reazioni avverse a livello mucocutaneo, oftalmico,
muscolo-scheletrico, epatico, cambiamenti del profilo lipidico nel plasma.
Fonte di grande controversia sono,
inoltre, le reazioni avverse descritte per
questo farmaco in ambito psichiatrico,
come depressione, cambiamento comportamentale e suicidio.
Scopo
L’obiettivo di questo lavoro è stato
quello di fornire un approfondimento
sul controverso tema dei problemi psichiatrici in rapporto all’uso dell’isotretinoina e, inoltre, quello di sensibilizzare
gli operatori sanitari, invitandoli a fare
un’attenta e corretta prescrizione del
farmaco, a seguire i pazienti dal punto
di vista psichiatrico prima, durante e
dopo il trattamento con isotretinoina
e, infine, a raccogliere dati e opinioni
da parte di medici con esperienza specifica nell’utilizzo di questo farmaco.
Metodo
Ai medici pediatri, psichiatri e dermatologi del Cantone Ticino è stata inviata una lettera che spiegava lo scopo
dell’indagine con un questionario con
5 domande di carattere generale. Si
chiedeva anche di indicare, pure retrospettivamente, eventuali casi di pazienti che avessero presentato problemi psichici collegati all’uso dell’isotretinoina in modo da poterli sottoporre alla valutazione delle autorità competenti (Centro svizzero di farmacovigilanza,
Swissmedic).
Risultati
Dei quasi 300 formulari inviati ne è rientrato il 19%, per cui è stato necessario procedere ad un secondo invio
che ha portato ad un tasso di risposta
complessivo del 35%.
È poi stato fatto un terzo richiamo. Su
74 LUGLIO/AGOSTO 2009
suggerimento dell’associazione Roakne il questionario è stato inviato, oltre
che ai dermatologi, pediatri e psichiatri, anche ai medici generalisti e internisti del nostro Cantone: su circa 500
formulari inviati ne sono rientrati solamente 31 (tasso di risposta del 6%).
Il tasso di risposta per i dermatologi,
pediatri e psichiatri ha raggiunto il
38%.
Su un totale di 145 risposte raccolte,
27 provengono da dermatologi
(18.6%), 53 da psichiatri (36.5%), 34
da pediatri (23.4%), 16 da internisti
(11%) e 15 da medici generalisti
(10.3%).
Alla prima domanda “Dalla sua esperienza clinica, tra i suoi pazienti, la problematica psichiatrica legata all’uso
dell’isotretinoina è rilevante?”, la maggioranza (53.1%) ha risposto “per nulla” (grafico 1).
Alla seconda domanda, se in base all’esperienza dei medici risultava che vi
fossero colleghi che prescrivono l’isotretinoina senza considerare in maniera adeguata gli eventuali problemi legati alla sfera psichiatrica, il 37.9% ha
risposto “no”, seguito da un 19.3%
che risponde “pochi”, 17.2% “alcuni”, 6.9% “abbastanza”, 2.8% “molti” e il 15.9% si è astenuto dal rispondere (grafico 2).
Grafico 1: Domanda: Dalla sua esperienza clinica, tra i suoi pazienti, la problematica psichiatrica legata all’uso dell’isotretinoina è rilevante?
TRIBUNA MEDICA TICINESE
289
SEZIONE SCIENTIFICA - Flash di farmacoterapia
290
Grafico 2: Domanda: Secondo lei, in base alla
sua esperienza, le risulta che vi sono
medici che prescrivono l’isotretinoina senza prendere in considerazione
in modo adeguato gli eventuali problemi legati alla sfera psichiatrica?
Grafico 4: Domanda: Secondo lei è necessaria
una maggiore attività divulgativa e
d’informazione riguardo una corretta prescrizione del farmaco nel rispetto di una corretta indicazione e
delle misure di sicurezza preposte?
Grafico 3: Domanda: A livello internazionale e
svizzero la prescrizione e l’uso d’isotretoinoina soggiacciono a delle particolari misure di sicurezza per evitare che il farmaco, visti i ben noti problemi di teratogenicità, venga assunto da parte di donne incinta.
A suo modo di vedere, l’autorità sanitaria, nell’intento di migliorare
continuamente la comunicazione
dei rischi inerenti l'isotretinoina a
medici, farmacisti e pazienti, dovrebbe prevedere misure più severe anche per quanto concerne la problematica psichiatrica
Grafico 5: Domanda: L’isotretinoina in forma
perorale è stata omologata per il
trattamento di gravi forme d’acne
come acne nodulare, acne conglobata o acne con rischio di cicatrici
permanenti, refrattarie sia alla terapia topica che a cicli standard di terapia con antibatterici sistemici. Tuttavia in letteratura viene discusso
l’impiego di questa sostanza anche
per altri problemi dermatologici. Lei
prescrive il farmaco al di fuori delle
indicazioni registrate e fa un uso offlabel del farmaco?
Alla domanda se l’autorità sanitaria,
nell’intento di migliorare continuamente la comunicazione dei rischi inerenti l'isotretinoina a medici, farmacisti
e pazienti, dovrebbe prevedere misure
più severe anche per quanto concerne
il risvolto psichiatrico, il 30.3% ha risposto “è necessario”, il 22.8%
“eventualmente utile”, il 15.9% “poco utile”, l’11% “inutile” , il 10.3%
“abbastanza utile” e il 9.7% si è astenuto (grafico 3).
Alla domanda: “Secondo lei è necessaria una maggiore attività divulgativa
e d’informazione riguardo ad una
esatta prescrizione del farmaco nel rispetto di una corretta indicazione e
delle misure di sicurezza preposte?” il
31.7% ritiene necessaria una maggiore attività divulgativa, il 20.7% la ritie-
TRIBUNA MEDICA TICINESE
74 LUGLIO/AGOSTO 2009
ne eventualmente utile, il 19.3% abbastanza utile, l’11% poco utile, il
10.3% inutile e il 6.9% si è astenuto
(grafico 4).
Infine alla quinta domanda se l’isotretinoina viene prescritta al di fuori delle
indicazioni di registrazione, e quindi
uso off-label, l’82.1% ha risposto
“mai”, il 2.1% “poco”, il 6.2% “a volte”, il 2.7% “abbastanza”, 1.4%
“sempre” e il 5.5% si è astenuto dal rispondere (grafico 5).
Le risposte raccolte sono state anche
analizzate per categoria medica. Nel
complesso le risposte seguono lo stesso trend per le varie categorie mediche. Per quanto concerne invece la terza domanda, circa l’utilità di misure più
restrittive, queste sono giudicate inutili
soprattutto dai dermatologi, mentre
psichiatri, internisti e generalisti le ritengono necessarie. Dalla quinta domanda, come ci si poteva aspettare, risultano soprattutto i dermatologi che
prescrivono il farmaco off-label.
Nello spazio del formulario dedicato alle osservazioni nessuna di queste conteneva criteri e dati sufficienti – secondo i requisiti necessari per la segnalazione spontanea in farmacovigilanza –
per essere elaborate e segnalate come
caso di reazione avversa all’autorità
competente in materia (Centro svizzero di farmacovigilanza di Swissmedic).
Discussione e conclusione
Per la maggior parte dei medici che
hanno partecipato all’indagine la problematica psichiatrica legata all’uso d’isotretinoina non è rilevante. Non sembrano, o solo in minima parte, esservi
medici che non prendono in considerazione in modo adeguato la sfera psicologico-psichiatrica al momento della
prescrizione dell’isotretinoina. Una
maggiore attività divulgativa e d’informazione riguardo ad una corretta prescrizione del farmaco e l’applicazione
di misure più severe anche per quanto
concerne la problematica psichiatrica
SEZIONE SCIENTIFICA - Flash di farmacoterapia
da parte dell’autorità sanitaria è ritenuta per la maggior parte dei medici da
“eventualmente utile” a “necessaria”.
L’uso off-label non risulta un problema
sulla base dei risultati raccolti. Questo
dato è rassicurante. Tuttavia è noto
che l’isotretinoina viene impiegata anche per forme di acne non conformi alle indicazioni omologate (acne non
grave o come trattamento di prima
scelta). Inoltre sembra venga usato con
finalità estetiche per ridurre la lucidità
della pelle. In queste situazioni il rapporto fra rischio-beneficio può risultare
negativo.
Numerosi segnali indicano una possibile relazione fra assunzione dell’isotretinoina e problemi psichiatrici: la maggior parte di essi si ricava da casi singoli
o serie di casi pubblicati in letteratura
oppure da casi raccolti dalle autorità
sanitarie. Gli studi clinici che hanno
esaminato la possibile associazione sono pochi. È possibile trovare un piccolo numero di studi osservazionali che
hanno cercato di evidenziare fattori
suggestivi per una correlazione causale tra isotretinoina e depressioni o
comportamenti suicidali. Recentemente è stato pubblicato un nuovo studio
osservazionale “case-crossover” che riporta per la prima volta una correlazione statisticamente significativa tra isotretinoina e depressione (J Clin
Psychiatry. 2008; 526-32). Un limite di
questo studio è il numero esiguo di pazienti inclusi, inoltre sono necessari ulteriori studi per riuscire a confermare
questa relazione.
La maggior parte dei lavori pubblicati
evidenzia che una relazione di causalità fra l’uso di isotretinoina e la depressione e il suicidio potrebbe esistere; ma
per il momento non è dimostrata. Visto però che “mancanza di evidenza”
non corrisponde a “evidenza di mancanza”, si raccomanda ai medici di essere prudenti nella prescrizione del farmaco e di informare compiutamente
pazienti e genitori della possibilità che
questi effetti collaterali si possano pre-
sentare. Medici e farmacisti sono tenuti a segnalare ai centri di farmacovigilanza i casi di sospette reazioni avverse
a Roaccutan o suoi generici.
I risultati di questa indagine non hanno
potuto fornire dati certi a supporto di
un nesso di causalità tra l’uso di isotretinoina e le problematiche psichiatriche, ma sono comunque utili per sottolineare l’importanza di un’adeguata
e necessaria informazione ai medici sul
corretto uso di questi preparati e sull’informazione necessaria da fornire ai
pazienti.
R. Bertoli1, A. Cerny2
1 Servizio di consulenza sui farmaci e Centro regionale di farmacovigilanza, Ospedale Regionale di Lugano, Lugano
2 Servizio di medicina interna, Clinica Luganese
di Moncucco, Lugano
74 LUGLIO/AGOSTO 2009
TRIBUNA MEDICA TICINESE
291
SEZIONE SCIENTIFICA - Patologia in pillole
PATOLOGIA IN PILLOLE
Nr. 40
L. Mazzucchelli
Storia clinica
Un uomo di 83 anni presenta lesione
nodulare ulcerata della cute del capo
del diametro di circa 4 cm, cresciuta
nel corso delle ultime settimane
(Figura A). Clinicamente si sospetta
un melanoma, un carcinoma squamocellulare oppure un carcinoma
basocellulare. Si procede ad exeresi
chirurgica. All’esame istologico si
osserva una neoplasia dermica ulce-
rata (Figura B) a cellule fusate
(Figura C) e, soprattutto in profondità, a cellule epitelioidi (Figura D).
L’epidermide non è infiltrata dal tessuto neoplastico. Le cellule neoplastiche sono caratterizzate da importanti atipie nucleari e dalla presenza di
numerose figure mitotiche atipiche.
Sono assenti segni di crescita
angioinvasiva e d’invasione delle
guaine perineurali.
A
B
C
D
Indica la diagnosi corretta:
a
b
c
d
e
74 LUGLIO/AGOSTO 2009
fibroxantoma atipico
dermatofibrosarcoma protuberans
melanoma a cellule fusate
leiomiosarcoma cutaneo
metastasi cutanea di carcinoma
polmonare
TRIBUNA MEDICA TICINESE
293
SEZIONE SCIENTIFICA - Patologia in pillole
Diagnosi
Fibroxantoma atipico
Commento
Il fibroxantoma atipico (sinonimi: sarcoma indifferenziato pleomorfo; istiocitoma fibroso maligno superficiale)
insorge tipicamente nella cute di persone anziane, prevalentemente in
zone esposte al sole e quindi soggette
ad importante danno attinico. Le localizzazioni più frequenti sono capo e
collo, tempie, orecchie, naso e guancie. Raramente il fibroxantoma atipico
può insorgere nelle dita di pazienti
giovani. L’esposizione a raggi, solari
oppure nel contesto di radioterapia,
sono fattori predisponenti.
Quest’ipotesi è sostenuta dalla non
rara associazione con altre lesioni
post-attiniche quali il carcinoma squamocellulare e il carcinoma basocellulare e dalla presenza di mutazioni che
insorgono tipicamente dopo esposizione a raggi ultravioletti. L’incidenza
di una precedente radioterapia varia
da 5 a 50% a seconda degli studi ed il
tempo di latenza è maggiore di 10
anni come per la maggior parte di altri
tumori solidi radio-indotti.
Clinicamente il fibroxantoma atipico
appare come un nodulo oppure un’ulcera del diametro di circa 2 cm di
carattere aspecifico. Raramente la diagnosi corretta viene posta prima dell’exeresi chirurgica. La lesione insorge
nel derma superficiale o profondo e si
può estendere nelle parti limitrofe del
tessuto adiposo sottocutaneo senza
tuttavia coinvolgere fascie profonde
oppure muscolatura striata. Poichè
attualmente non esiste un marcatore
specifico per questa lesione la diagnosi istopatologica viene posta dopo
aver attentamente considerato tutte le
diagnosi differenziali (Tabella 1) e, se
possibile, escludendo lesioni di aspetto morfologico simile con l’ausilio di
tecniche immunoistochimiche. In particolare il fibroxantoma atipico non
deve essere confuso con il melanoma
294
TRIBUNA MEDICA TICINESE
Lesioni benigne
Cicatrice iperplastica
Nevo melanocito a cellule fusate
Nevo ceruleo
Pseudotumore infiammatorio
Istiocitoma fibroso epitelioide
Istiocitoma fibroso cellulato
Xantogranuloma
Neurotecoma cellulato
Reticuloistiocitoma
Tumore a cellule granulari
Leiomioma
PEComa
Lesioni a comportamento indeterminato
Tumore a cellule granulari primitivo
Istiocitosi a cellule di Langerhans
Tumore infiammatorio miofibroblastico
Neoplasie maligne
Melanoma desmoplastico (a cellule fusate)
Dermatofibosarcoma protuberans
Fibroxantoma atipico
Sarcoma delle guaine neurali periferiche
Leiomiosarcoma
Angiosarcoma epitelioide
Sarcoma epitelioide
Carcinoma squamoso a cellule fusate
Tumore a cellule granulari maligno
Carcinoma a cellule di Merkel
PEComa maligno
Sarcoma a cellule detritiche follicolari
Malattia linfoproliferativa cutanea
Sarcoma di Kaposi anaplastico/pleomorfo
Tumore fibroistiocitico plessiforme
Sarcoma sinoviale monofasico
Metastasi cutanee di carcinoma a cellule fusate
Tab. 1:
Diagnosi differenziale di lesioni dermiche a cellule fusate
desmoplastico (a cellule fusate) che in
alcune circostanze può non esprimere
i classici marcatori di differenziazione
melanocitica (proteina S-100, HMB45,
MelanA). In questi casi è importante
esaminare attentamente l’epidermide
adiacente alla lesione che di solito
risulta essere infiltrata dal melanoma
ma non dal fibroxantoma atipico.
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Un’ulteriore importante diagnosi differenziale è rappresentata dalla
variante a cellule fusate e pleomorfe
del carcinoma squamocellulare della
cute. In queste situazioni è estremamamente importante utilizzare anticorpi diretti contro diverse citocheratine dal momento che i carcinomi a cellule fusate tendono a perdere le carat-
SEZIONE SCIENTIFICA - Patologia in pillole
teristiche immunofenotipiche degli
epiteli squamosi.
Una diagnosi istologica corretta non è
solo un esercizio accademico ma ha
notevole importanza per il trattamento dei pazienti e per la prognosi.
Infatti, il fibroxantoma atipico, malgrado sia morfologicamente indistinguibile da un sarcoma pleomorfo di alto
grado, è caratterizzato da eccellente
prognosi dopo terapia chirurgica. In
uno degli studi storici più significativi
solo 9 su 140 pazienti hanno sviluppato recidiva locale mentre nessuno
ha sviluppato metastasi a distanza. In
un altro studio nessuno di 86 pazienti
inclusi ha sviluppato recidive locali
oppure metastasi. Nella letteratura
sono per contro descritti casi di fibroxantoma atipico con decorso sfavorevole. L’infiltrazione del pannicolo adiposo profondo, la presenza di aspetti
epiteliodi oppure di crescita angioinvasiva potrebbero essere fattori prognostici sfavorevoli. In ogni caso, a fronte
dell’impossibilità di definire l’evoluzione di un fibroxantoma atipico solo
sulla base delle caratteristiche istopatologiche, è prudente considerare tali
lesioni come potenzialmente maligne.
Il concetto di fibroxantoma atipico ha
subito una notevole evoluzione nel
corso degli ultimi anni. Da alcuni autori viene considerato come la variante
superficiale di un sarcoma di alto
grado detto istiocitoma fibroso maligno. Sempre secondo questi autori la
buona prognosi rispetto all’istiocitoma
fibroso maligno è da ricercare nella
localizzazione superficiale del fibroxantoma atipico. Studi immunoistochimici indicano che la cellula d’origine sia un fibroblasto e non un istiocita
come si pensava originariamente.
D’altro lato, proprio a seguito dell’utilizzo più generalizzato di analisi immunoistochimiche a complemento della
diagnosi istopatologica, è stato dimostrato che buona parte di istiocitomi
fibrosi maligni superficiali o profondi
possono essere riclassificati in maniera
più appropriata come melanoma, carcinoma squamocellulare, leiomiosarcoma oppure liposarcoma dedifferenziato.
In conclusione il fibroxantoma atipico
è una lesione cutanea non rara dell’anziano. La diagnosi istopatologica
richiede l’esclusione di numerose entità morfologicamente simili con l’ausilio di analisi immunoistochimiche. La
prognosi di un fibroxantoma atipico
diagnosticato correttamente è eccellente. Sinonimi come sarcoma indifferenziato pleomorfo oppure istiocitoma fibroso maligno superficiale, benché riconosciuti dall’Organizzazione
Mondiale della Sanità (OMS) devono
essere a nostro avviso evitati in quanto possono dare adito a malintesi e
causare una sovratrattamento dei
pazienti.
L. Mazzucchelli,
Istituto Cantonale di Patologia, Locarno
Bibliografia
Tong LCB, Kamil ZS et al. Non melanocytic
mimics of melanoma, part II. Intradermal
mimics. J Clin Pathos 2009, 62:290-307
www.burtonhospitals.nhs.uk (da dove è tratta
la figura A)
Malignant fibrohistiocytic tumors. In Enzinger
and Weiss’s Soft tissue tumors, Mosby Elsevier
2008, fifth edition
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TRIBUNA MEDICA TICINESE
295
RASSEGNA DELLA STAMPA
FEDERAZIONE DEI MEDICI SVIZZERI – Nuovo tariffario
Definite le regole
“Couchepin ha agito in modo
arbitrario”
Uno studio pe 2 medici part-time
Allarme dei “dottori” allo scoccare dell’entrata in vigore delle tariffe delle analisi, volute da Couchepin. “Violati i cardini della LAMal: efficacia e fondatezza delle prestazioni”
È pieno di errori, è stato stilato sulla base di calcoli perlopiù arbitrari, se non infondati e che non tengono conto
dei progressi compiuti dalle tecnologie mediche, mettendo a repentaglio la qualità delle cure.
Alla vigilia della sua entrata in vigore, oggi, la federazione
dei medici svizzeri (FMH) puntualizza le lacune del nuovo
tariffario, che dovranno adottare tutti i medici che dispongono di un proprio laboratorio e che è stato caldeggiato dal direttore del Dipartimento Federale degli Interni
(DFI). Proprio quel Pascal Couchepin che ha rassegnato le
sue dimissioni per il 31 ottobre. E a chiedere la testa del
radicale vallesano era stato, non da ultimo, proprio il presidente della FMH Jacques de Haller. Pur condividendo che
la vecchia lista avesse fatto il proprio tempo, la FMH accusa il DFI di non rispettare i principi prescritti dalla legge sull'assicurazione malattia (LAMal): l'efficacia e quindi indirettamente la stessa economicità delle prestazioni mediche come pure la fondatezza delle tariffe. Oltre il 70%
delle tariffe applicabili alle analisi degli interventi di primo
soccorso, stando all'FMH, sarebbero state fissate secondo
criteri “arbitrari e senza che sia stato possibile verificarli”.
I costi delle analisi saranno anche fino a 25 volte inferiori
a quelle stabilite dal vecchio elenco, ma in molti casi –
continua la FMH – gli uffici di Pascal Couchepin si sono
basati sulle attrezzature mediche ormai superate da almeno sette anni. Il DFI starebbe ancora tentando in tutta fretta, a oltre sei mesi dalla pubblicazione del nuovo tariffario,
di correggere gli errori più grossolani del suo progetto secondo l'organizzazione dei medici del Paese.
Tagliando i costi delle analisi di laboratorio Couchepin intende risparmiare ogni anno 200 milioni di franchi dal
2012. Sono state sottoposte a un tariffario unico tutte e
tre le categorie di fornitori di prestazioni (laboratori esterni, laboratori ospedalieri e laboratori di studi medici). I costi dovrebbero così scendere di 100 milioni di franchi all'anno, pari cioè al 10% del volume di fatturazione annuo
dei laboratori del settore ambulatoriale.
Mattia Cavaliere
(“Giornale del Popolo” 01.07.09)
Un regolamento per disciplinare la gestione in comune di
uno studio da parte di due medici: l'ha approvato ieri il
Consiglio di Stato, facendo seguito alla decisione presa lo
scorso dicembre dal Gran Consiglio. In quell'occasione il
Parlamento aveva prorogato per la seconda volta le disposizioni cantonali di applicazione della moratoria federale,
ossia le norme che limitano il numero di fornitori di prestazioni (blocco delle autorizzazioni) ammessi ad esercitare la propria attività a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie.
II Gran Consiglio aveva però introdotto per la prima volta
il principio della gestione comune di uno studio medico
(“jobsharing”), lasciando invece al Consiglio di Stato la
competenza di definire gli aspetti di dettaglio.
Il nuovo regolamento, elaborato dal Dipartimento della
sanità e della socialità in collaborazione con l'Ordine dei
medici del Cantone Ticino e con santésuisse (l'organo
mantello delle casse malati), disciplina modalità e procedura applicabili alle autorizzazioni d'eccezione alla moratoria prevista dalla legge federale sull'assicurazione contro
le malattie, nel contesto appunto della condivisione di uno
studio medico. Permettendo a due medici di gestire uno
studio medico insieme e ognuno a tempo parziale nella
medesima categoria o specializzazione, si vuole facilitare
l'attività soprattutto delle donne medico e la cessione parziale dello studio, in vista del ritiro dell'attuale titolare. Il
nuovo regolamento stabilisce pure i criteri applicabili alla
scelta di un medico sulla lista d'attesa in caso di autorizzazione ordinaria o eccezionale.
(“Giornale del Popolo” 01.07.09)
STATI – “Sì” con deroghe alla proroga della moratoria
degli studi medici
Generalisti e pediatri liberi
Specialisti: stop fino al 2011
Per la terza volta il Parlamento si concede di prolungare una
soluzione “transitoria”. Couchepin lancia l’allarme: “I medici sono troppo cari, e saranno sempre di più; ma c’è uno
squilibrio sia tra generalisti e specialisti, sia geografico; e
molti sono tedeschi, non svizzeri”
E siamo alla terza proroga. Introdotto nel 2002, il blocco
delle autorizzazioni per l'apertura di nuovi studi medici è
stato prolungato nel 2004 e poi ancora nel 2008; ieri il
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TRIBUNA MEDICA TICINESE
299
RASSEGNA DELLA STAMPA
Consiglio degli Stati ha seguito il Nazionale confermandolo per altri due anni, fino al 2011.Tuttavia, nell'attesa, ancora, di una soluzione più confacente, si è cercato di affinare questa soluzione “transitoria”: saranno liberi dal
blocco i medici generalisti, di cui si constata un po’ in tutto il Paese una penuria, così come i pediatri. I Cantoni
hanno in ogni caso la possibilità di porre delle condizioni
per il rilascio di un'autorizzazione, basate ad esempio sul
luogo dove il medico intende operare. Nel blocco, infine,
vengono inclusi anche gli ambulatori ospedalieri.
Philippe Stähelin (PPD) ha cercato invano di convincere i
colleghi a bocciare il progetto di moratoria; secondo il turgoviese il blocco degli studi medici non ha portato finora
ad alcun vantaggio: non a una diminuzione del numero
dei medici (“anzi, in certi Cantoni sono aumentati anche
del 40%”); al massimo a una carenza in determinate regioni. Infine il progetto è stato accettato per 23 voti a 8 e
3 astenuti, anche perché, si è chiesto ad esempio l'UDC
Alex Kuprecht, “quale altra alternativa abbiamo?”
Pascal Couchepin ha invitato ad approvare la proroga in
primo luogo poiché essa sottintende la promessa di impegnarsi per trovare una soluzione definitiva. Il ministro della sanità ha poi formulato una diagnosi allarmante. “In
Svizzera ci sono troppi medici, e in futuro ce ne saranno
ancora di più”. È vero, ha ammesso il consigliere federale,
“sono mal ripartiti: sia tra specialisti e generalisti, sia geograficamente”; ma questo è un processo inevitabile: “Il
concetto di territorialità vien meno, come già accade per
le parrocchie”. Ed è anche vero “che ci sono pochi medici svizzeri”. Dobbiamo ringraziare la Germania, “che ci
fornisce tra 5mila e 6mila dottori, la cui formazione ci sarebbe costata tra i 3 e i 4 miliardi. Ogni anno 1000 giovani iniziano a studiare medicina, ma solo 600 concludono:
40% di fallimenti è troppo”.
Anna Fazioli
(“Giornale del Popolo” 06.06.09)
Tassa medica, il governo tira dritto
Confermato nel messaggio trasmesso alle Camere il “ticket”
di 30 franchi per consultazione
“Non ci sono miracoli, idee geniali o soluzioni che permettano di risolvere i problemi: bisogna affrontare la realtà con i mezzi che sono a disposizione”. È con questa sorta di rassegnazione che ieri il consigliere federale Pascal
Couchepin ha presentato il messaggio sulle misure urgenti destinate a contenere l'aumento dei costi nell'assicurazione obbligatoria delle cure medico ospedaliere. In effetti, vista la resistenza incontrata da talune di queste sue
proposte, come il “contributo” di 30 franchi per consulta-
300
TRIBUNA MEDICA TICINESE 74 LUGLIO/AGOSTO 2009
zione medica, ora per il ministro si tratta di convincere il
Parlamento. Prima di tutto Couchepin deve giustificare la
procedura d'urgenza, chiesta affinché le misure possano
entrare in vigore il prossimo 1° gennaio per una durata di
3 anni, vale a dire sino alla fine del 2012. “I risultati delle
casse malattia relativi all'osservazione del consumo di medicina, mostrano che ci sarà una considerevole perdita del
controllo sui consumi e sui costi già da quest'autunno, ma
anche l'anno prossimo, se un certo numero di misure non
saranno prese”, ha affermato il ministro. Negli anni passati le assicurazioni avrebbero commesso, secondo Couchepin, errori di valutazione nel prevedere l'evoluzione dei
costi. E poi è sorto il problema delle riserve, “che sono state mangiate dal cattivo risultato”. Insomma, dice Couchepin, il governo non può stare a guardare questa evoluzione negativa senza far nulla. Le sue proposte le ha fatte,
“adesso tocca al Parlamento”.
Le misure proposte dal Consiglio federale sono le stesse
annunciate il 6 maggio. La prima è l'allestimento di un servizio medico telefonico, a carico degli assicuratori ma indipendente da essi, che permetta a tutti gli assicurati una
prima consulenza gratuita. Poi c'è la contestatissima introduzione di un contributo per la consultazione di 30
franchi per le prime sei visite presso un medico o un ambulatorio ospedaliero. In contropartita, il governo offre la
riduzione da 700 a 600 franchi della partecipazione annuale massima degli assicurati ai costi. Entro le vacanze
estive verrà presentato anche un pacchetto di provvedimenti per contenere il prezzo dei medicinali.
Seguono: l'attribuzione al Consiglio federale della competenza di ridurre le tariffe (fino al 10 per cento, ha detto
Couchepin) nel caso di un aumento dei costi superiore alla media; l'aumento di 200 milioni nel 2010 del sussidio
federale ai cantoni destinato alla riduzione dei premi; il
prolungamento da uno a due anni del vincolo contrattuale se l'assicurato sceglie una franchigia superiore a quella
minima prevista dalla legge; la conclusione di mandati di
prestazioni per i settori ambulatoriali degli ospedali (dove
si verificano i maggiori aumenti dei costi); l'obbligo degli
assicuratori di fornire mensilmente all'Ufficio federale della sanità pubblica i dati necessari per la vigilanza sui costi.
Basterà tutto questo a contenere l'incremento dei costi già
nel 2010? “Spetta alle casse malattia fare questi calcoli”,
ha risposto Couchepin.
Silvano De Pietro
(“La Regione” 30.05.09)
RASSEGNA DELLA STAMPA
NAZIONALE – Bocciata l’iniziativa socialista
I manager delle casse malati non
saranno esclusi dal Parlamento
BERNA (ATS) I manager delle casse malattia non vanno
esclusi dal parlamento. Per 104 voti a 61, il Nazionale ha
respinto un'iniziativa parlamentare di Jaqueline Fehr
(PS/ZH) con la quale si mirava ad estendere anche a queste persone l'incompatibilità tra la funzione dirigenziale
assolta e il mandato di deputato.
A detta della Fehr, le casse malattia occupano un posto
particolare nel nostro panorama politico e sociale. Stando
a perizie giuridiche, la casse malattia attive nell'assicurazione di base andrebbero subordinate all'amministrazione
federale. I rappresentanti delle casse andrebbero quindi
esclusi dal parlamento, come accade già oggi con i funzionari.
Secondo la sinistra tale riforma è utile per contrastare con
maggiore efficacia l'esplosione dei costi sanitari. La maggioranza del Nazionale ha ribattuto invece che una simile
idea contraddice il principio del parlamento di milizia.
Se tale riforma andasse in porto, andrebbero esclusi dalle
Camere anche i medici o i membri dei consigli di fondazione delle casse pensioni.
(“Giornale del Popolo” 22.05.09)
Nessuna ricetta miracolo
Dibattito urgente al Nazionale sui costi della salute
Diversi i rimedi proposti: Verdi e UDC hanno chiesto di
congelare per due anni i premi malattia al livello del 2009,
PPD e PS di intervenire sui costi dei farmaci e il PLR di privilegiare le reti sanitarie e i medici di famiglia
BERNA Il sistema sanitario elvetico è in crisi. Questa la diagnosi unanine formulata mercoledì dai partiti durante il dibattito urgente al Nazionale sui costi della salute. Diverse
tuttavia le terapie per porvi rimedio: si va dalla riduzione
dei prezzi dei medicinali, al congelamento dei premi delle
casse malattia. Tutti questi provvedimenti pretendono di
essere più efficaci di un semplice palliativo. “Il sistema sanitario svizzero è un ammalato cronico. Ne combattiamo i
sintomi acuti, senza riuscire a guarirlo”, ha riassunto
Yvonne Gilli (Verdi-SG). La responsabilità incombe a tutti
gli attori del settore sanitario, parlamento compreso, ha
ammesso la maggior parte dei deputati che si sono alternati alla tribuna. Essi hanno in sostanza invitato gli ambienti interessati – medici, pazienti, assicuratori – a smet-
terla di guardarsi in cagnesco. Sulla base di cinque interpellanze urgenti, una ventina di oratori hanno esposto le
proprie ricette di fronte all'annunciato aumento del 1520% dei premi malattia per il 2010. I Verdi e l'UDC hanno in particolare proposto di congelare i premi al livello del
2009 per un periodo di uno o due anni.
“Questo provvedimento mi lascia di stucco e porterebbe
alla rovina dell'intero sistema”, ha esclamato il ministro
della sanità Pascal Couchepin. “Tutto ciò è semplicemente impensabile”, ha dichiarato. “È come recarsi al supermercato con un carrello colmo di merci per un valore di
100 franchi e volerne pagare soltanto 50, perché il giorno
prima la somma degli acquisti raggiungeva questo importo”. Come il PS, il PPD vuole porre l'accento sulla riduzione dei prezzi dei medicinali. “È qui che vi è il maggior margine di manovra”, ha sostenuto Meinrado Robbiani (PPDTI). A suo modo di vedere, “si dovrebbe rivedere i prezzi
almeno ogni tre anni, promuovere il ricorso ai farmaci generici e ridurre il prezzo quando è superiore alla media europea”. Queste misure saranno poste in consultazione prima delle vacanze estive, ha garantito Pascal Couchepin. Il
consigliere federale proporrà anche una riduzione del 3%
del margine sulla distribuzione dei farmaci. “Le farmacie e
i medici che procedono alla vendita diretta saranno toccati allo stesso modo”, ha sottolineato.
Per Jean Henri Dunant (UDC-BS), volersi concentrare sul
prezzo dei medicinali è un falso problema. Tutto ciò rappresenta soltanto l'11% dei costi della salute, contro il
50% per gli ospedali. Il suo collega giurassiano Dominique
Baettig ha così difeso la fine delle pestazioni ambulatoriali ospedaliere, eccezion fatta per gli interventi chirurgici.
“Al posto di tutto ciò, occorre migliorare la collaborazione
tra medici ospedalieri e privati”, ha affermato.
Per diminuire i costi ospedalieri, vari deputati hanno plebiscitato la medicina di primo intervento. “Grazie a reti sanitarie e allo sviluppo dei medici di famiglia, si avrà una
migliore cura del paziente, con tutti i risparmi che ciò
comporta”, ha sottolineato Claude Ruey (PLR-VD), presidente di Santésuisse. “Occorre maggiore concorrenza basata sulla qualità delle prestazioni e non più sulla selezione dei rischi”, ha insistito Pierre Triponez (PLR-BE). Come
numerosi altri oratori, egli ha invocato un maggior senso
di responsabilità a tutti i livelli.
“Durante questo dibattito urgente, non sono avvenuti miracoli. Tuttavia, la lunga discussione ha permesso di mettere a fuoco l'enorme complessità del problema e la determinazione di tutti i partiti nel trovare soluzioni”, ha
commentato Couchepin. “Auspico dunque che la buona
volontà espressa oggi in questo emiciclo sia seguita da effetti”, ha concluso il ministro della sanità vallesano.
(“Corriere del Ticino” 12.06.09)
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TRIBUNA MEDICA TICINESE
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RASSEGNA DELLA STAMPA
L’Oms: pandemia di A H1N1
La diffusione del virus più della sua gravità all’origine della decisione
Ginevra – È pandemia. Di fronte all'inarrestabile diffusione del
nuovo virus A H1N1, la Direttrice generale dell'Organizzazione mondiale della sanità (Oms) Margaret Chan ha annunciato ieri al mondo di aver deciso di innalzare il livello di allerta
alla fase sei, pandemia conclamata. La prima del XXI secolo.
“Il mondo è ora all'inizio della pandemia di influenza 2009.
Siamo ai primi giorni della pandemia”, ha dichiarato Chan in
una conferenza stampa indetta a Ginevra presso la sede generale dell'Oms. La diffusione del virus A H1N1 partito dal
Messico dove in aprile sono stati resi noti i primi casi, ha contagiato quasi 30 mila persone in 74 Paesi e ha provocato 144
morti. “È un virus contagioso, che si diffonde facilmente da
una persona all'altra e da un Paese all'altro”, ha detto Chan.
Ma la severità del virus è attualmente “moderata” e l'Oms
continua a non raccomandare la chiusura delle frontiere né la
restrizione dei viaggi o i movimenti di merci e servizi. Il passaggio alla fase sei – sulla scala da uno a sei delle fasi di allerta pandemica – non indica un'accresciuta gravità dei casi,
ma rispecchia la diffusione geografica del nuovo virus ora
presente con alti numeri di infezioni, in particolare nell'emisfero sud, con più di mille casi in Australia e in Cile.
“Una caratteristica delle pandemie è la rapida diffusione
nel mondo”, ha detto Chan. Tutti i Paesi devono prepararsi ad “osservare casi, o a una loro interiore diffusione,
nel prossimo futuro. I Paesi dove lo scoppio del contagio
sembra aver raggiunto il picco devono prepararsi ad una
seconda ondata di infezioni. I Paesi con nessuno o pochi
casi devono restare vigilanti”.
Secondo il numero due dell'Oms Keiji Fukuda, il virus della
nuova influenza circolerà nel mondo per uno o due anni. “Abbiamo buone ragioni di credere che questa pandemia, per lo
meno all'inizio, avrà una severità moderata. L'esperienza insegna che la severità può mutare, in funzione di numerosi criteri, da un Paese all'altro”, ha detto. Per ora la maggioranza dei
pazienti guarisce ed il numero di morti resta basso: “Non prevediamo un improvviso balzo nel numero di infezioni fatali o
severe”, ha detto Chan. Tuttavia, “non sappiamo come il virus di comporterà nelle condizioni tipiche dei Paesi in via di sviluppo” ed è prudente anticipare un quadro più tetro.
In precedenza, la responsabile dell'Oms aveva sottolineato che il mondo non è mai stato così pronto ad affrontare
una pandemia di influenza, anche grazie ai preparativi seguiti all'allarme influenza aviaria. Quanto ai vaccini, Chan
ha detto che le società impegnate nella produzione del
vaccino contro l'influenza stagionale l'avranno presto ultimata e che la capacità massima sarà disponibile per la proANSA
duzione di un vaccino pandemico.
(“La Regione” 12.06.09)
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TRIBUNA MEDICA TICINESE 74 LUGLIO/AGOSTO 2009
NAZIONALE – Niente cure sospese ai morosi.
A pagare sarà il Cantone
I medici devono prescrivere i farmaci
che costano meno
La Camera del popolo ha studiato una soluzione per le oltre 200mila persone che si sono viste tagliare la copertura
delle casse malati. Luce verde della commissione alla consultazione telefonica. Strada in salita invece per la tassa di
trenta franchi a visita
BERNA (ATS/RED) La sospensione della copertura delle cure da parte delle casse malattia quando un assicurato non
versa i premi dev'essere sostituita da un meccanismo di
perseguimento. Ne è convinta la commissione della sicurezza sociale e della sanità (CSSS) del Consiglio nazionale.
La decisione di autorizzare dal 2006 gli assicuratori a non
più rimborsare le fatture di un paziente in caso di mancato pagamento dei premi ha provocato un'alzata di scudi.
Circa 200mila persone sarebbero colpite da una sospensione delle prestazioni.
Per attenuare le conseguenze di questa situazione, i Cantoni e l'organizzazione delle casse malattia santésuisse avevano convenuto in ottobre in linea di principio che i primi
si assumessero l'85% dell'importo dei premi non pagati. Le
trattative sono state tuttavia sospese in febbraio. I servizi
del ministro Pascal Couchepin e la Conferenza dei direttori cantonali della sanità hanno riesaminato la questione.
II nuovo piano prevede un sistema a cascata che spazia dal
richiamo fino al perseguimento dell'assicurato che non
versa i premi. Il dossier dovrà essere trasmesso al Cantone
interessato, che dovrà assumersi l'85% dei premi non pagati. Quando l'assicurato rimborsa alla cassa malattia tutto o in parte il suo debito, quest'ultima retrocede al Cantone il 50% dei premi arretrati versati dall'assicurato.
Risparmi sui farmaci
Sempre ieri con 23 voti senza opposizione, i membri della
commissione si sono pronunciati a favore di una disposizione supplementare intesa a incoraggiare medici e farmacisti a prescrivere i medicinali meno costosi. Non ci sarà un obbligo. Tuttavia, se per un motivo o un altro venisse prescritto un farmaco più caro, l'assicurazione rimborserebbe solo il 10% della differenza rispetto al preparato
identico meno costoso, ha precisato Thérèse Meyer. Si
tratta ha aggiunto di un “segnale molto importante”.
Consultazione telefonica
Con 19 voti contro 7 la commissione ha sostenuto l'idea
che gli assicurati possano rivolgersi a un servizio di consultazione telefonico prima di recarsi dal medico. Couchepin aveva suggerito questo servizio quale compensazione
RASSEGNA DELLA STAMPA
al “ticket” di 30 franchi. La consulenza telefonica è un'opzione promettente – ha sottolineato il presidente della
commissione Jurg Stahl (IJDC/ZH) – dato che può ridurre il
numero delle consultazioni mediche, che ammonta a circa 45 milioni all'anno.
Trenta franchi per visita
La tassa di consultazione di 30 franchi proposta da Pascal
Couchepin per limitare l'aumento dei costi sanitari non dovrebbe superare lo scoglio della commissione della sicurezza
sociale e della sanità (CSSS) del Consiglio nazionale. Secondo Thérèse Meyer (PPD/FR), questa opzione non ha trovato
appoggio nel dibattito d'entrata in materia. La CSSS non ha
ancora formalmente discusso questa tassa, ma le probabilità che sia accolta sono scarse, vista la mancanza d'entusiasmo manifestata finora, ha indicato Thérèse Meyer. L’esame
proseguirà in una prossima seduta, prevista in agosto.
(“Giornale del Popolo” 27.06.09)
Assicurati morosi, non passa la
proposta del Canton Ticino
Il Consiglio degli Stati respinge un’iniziativa parlamentare
che chiedeva di abrogare l’articolo di legge della LAMal
che consente alle casse malattia di sospendere le prestazioni per gli assicurati che non pagano i premi
BERNA Con voto unanime, il Consiglio degli Stati ha respinto ieri un'iniziativa parlamentare del canton Ticino, che chiedeva di abrogare l'articolo di legge della LAMal che consente alle casse malattia di sospendere le prestazioni per gli assicurati morosi. Pur riconoscendo la bontà d'intenti dell'iniziativa, la Camera dei Cantoni ha però concluso che questa
“non risolve il problema di fondo e riporta semplicemente la
situazione a quella antecedente al 2006”, ha detto il friburghese Urs Schwaller (PPD) a nome della Commissione. Quest'ultima intende così dare spazio ad un'altra iniziativa che va
nella stessa direzione e su cui stanno lavorando i colleghi del
Nazionale in collaborazione coi Cantoni e con il Dipartimento degli interni, il testo in questione sarà discusso in commissione solo il prossimo 26 giugno e dovrebbe prevedere
una modifica dell'articolo in questione che chiama in causa i
Cantoni. Il problema è noto: oggi circa 200 mila persone in
Svizzera, di cui quasi 15 mila in Ticino, non sono in grado di
pagare mensilmente i premi malattia. Con l'introduzione
della modifica della LAMal del gennaio 2006, le casse malattia possono più facilmente rifiutare di rimborsare chi non
paga i premi. Dopo un mancato pagamento nonostante la
diffida, gli assicuratori possono infatti sospendere le prestazioni già al momento della richiesta di avviare un procedimento di esecuzione per debiti. In precedenza, invece, pote-
vano sospenderle soltanto in presenza di un attestato di carenza beni. I Cantoni non sono tenuti ad assumersi i premi
non pagati, tuttavia lo fanno in gran parte in base al diritto
cantonale. Di fatto, dal 2006 ad oggi si sono accumulate fatture non onorate per milioni di franchi, che per i soli ospedali ammontano ad oltre 80 milioni.
All'inizio dello scorso anno la Conferenza dei direttori cantonali della sanità (CDS) aveva proposto una soluzione
unitaria, valida per tutta la Svizzera, per risolvere il problema delle fatture non pagate, giungendo in ottobre a sottoscrivere con santésuisse un'intesa di massima: le casse
malattia si sono impegnate a non più sospendere le prestazioni e i Cantoni ad assumersi forfetariamente l'85%
dei pagamenti irrecuperabili dei premi comprovati da un
attestato di carenza beni. Come in passato, gli assicuratori dovrebbero continuare ad avviare sistematicamente procedimenti d'esecuzione, e anche in presenza di un attestato di carenza beni il debitore rimane perseguibile durante 20 anni. La differenza fondamentale con il sistema
attuale sta nel fatto che in nessun momento le prestazioni saranno sospese. L'accordo è però saltato lo scorso febbraio, per l'impossibilità di trovare un'intesa tra le parti
sulla questione del versamento dei sussidi concessi dai
Cantoni agli assicurati con reddito modesto. Santésuisse
vorrebbe infatti precisare nella legge l'obbligo per i Cantoni di versarli direttamente alle casse malattia per evitare
che i soldi siano utilizzati dagli assicurati ad altri fini. Divergenze sono sorte anche attorno alle disposizioni transitorie, in quanto santésuisse chiede di poter continuare a
rifiutare il rimborso se il Cantone non si assume l'85% dei
premi in attesa che le modifiche di legge entrino in vigore. Infine, le parti non hanno trovato un'intesa per quanto concerne i morosi di cui non è noto il domicilio. Gli assicuratori vorrebbero precisare nella legge che i Cantoni si
assumano l'85% dei premi anche per queste persone, per
le quali è impossibile ottenere un atto di carenza beni.
A seguito di una mediazione di Pascal Couchepin, che ha
lanciato nuove consultazioni tra le parti, in marzo è stato
trovato un nuovo consenso di principio attorno ad un'iniziativa della Commissione della sicurezza sociale e della sanità del Nazionale. “Il compromesso riprende in parte quello raggiunto precedentemente tra Cantoni e santésuisse,
ma con alcune varianti, e sarà discusso per la prima volta
in commissione solo a fine mese”, ci dice Urs Hänsenberg,
segretario della commissione. “Per il momento gli assicuratori non hanno ancora preso parte alle discussioni, quindi non è stato possibile anticipare i contenuti della nuova
iniziativa prima del voto di oggi su quella presentata dal
canton Ticino”, prosegue Hänsenberg, secondo il quale la
nuova iniziativa potrà essere sottoposta all'esame delle Camere non prima della prossima sessione invernale.
Davide Vignati
(“Corriere del Ticino” 12.06.09)
74 LUGLIO/AGOSTO 2009
TRIBUNA MEDICA TICINESE
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RASSEGNA DELLA STAMPA
SANITÀ – La crescita maggiore è negli ospedali
Nel 2008 i costi sanitari sono cresciuti
del 3,9%
BERNA (ATS/RED) Lo scorso anno i costi della salute sono
aumentati del 3,9% rispetto al 2007: ogni assicurato ha
pagato in media 2973 franchi. Lo ha reso noto l'Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP). L'aumento maggiore si
è registrato nel trattamento ambulatoriale degli ospedali
(+10,4%), seguono i laboratori (+8,5%) e l'aiuto domiciliare (Spitex +5,5%).
Già alla fine del 2007 l'aumento della bolletta sanitaria era
stato del 3,8%, praticamente invariato rispetto a fine
2008. L'aumento nel campo del trattamento ospedaliero
(degenza), raggiunge solo l’1,5%, tuttavia la voce “ospedale stazionario” rimane la spesa più importante con 696
franchi pro capite (23,4% del totale). I dati non ancora definitivi dei mesi di gennaio e febbraio 2009 sembrano indicare un'ulteriore crescita, più alta in questo settore. Ciò
si spiegherebbe con il riporto nel 2009 delle fatture risalenti dell'ultimo trimestre 2008. La spesa per gli istituti
medico sociali (+3,0%) e la fisioterapia (+2,6%) ha registrato un aumento inferiore alla media.
(“Giornale del Popolo” 21.04.09)
Giù il prezzo dei farmaci
Raggiunto un accordo per un calo del 10%
Le casse malattia si aspettano risparmi per 400 milioni –
Ciò dovrebbe consentire una riduzione di due punti percentuali rispetto all’annunciato aumento dei premi
Il prezzo dei medicinali rimborsati dalle casse malati dovrebbe diminuire del 10% dal 1 gennaio 2010. Santésuisse e l'industria farmaceutica hanno trovato un accordo di principio
su questo obiettivo. “Siamo estremamente soddisfatti di
questo risultato”, ha dichiarato ieri Felix Schneuwly, portavoce di Santésuisse. “Non sono noccioline; si tratta della
maggiore riduzione mai concessa dall'industria farmaceutica
sul prezzo di questi prodotti”.
Secondo santésuisse questa diminuzione consentirà di ridurre di due punti percentuali l'aumento dei premi previsto per
il 2010. Il rappresentante delle casse malati precisa tuttavia
che le parti devono ancora accordarsi sul modo di pervenire
a questa riduzione. “Se non ci arriviamo, toccherà all'Ufficio
federale della sanità pubblica (UFSP) dire l'ultima parola sulla questione”.
Santésuisse spera in una ulteriore economia di 100 milioni
sui margini concessi ai distributori. Grossisti, farmacisti, ospe-
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TRIBUNA MEDICA TICINESE 74 LUGLIO/AGOSTO 2009
dali e medici percepiscono attualmente il 15% del prezzo di
vendita. “L'UFSP vuole ricondurre questo margine al 12%, è
un primo passo nella buona direzione”.
Se si aggiungono i ribassi annunciati per le tariffe di laboratorio (200 milioni) e i mezzi medici ausiliari (100) si arriva a
un totale di 800 milioni. L'aumento dei premi potrebbe così
essere attenuato addirittura del 4%.
Prima dell'annuncio di tutta questa serie di provvedimenti,
l'UFSP calcolava un aumento medio del 15% a livello nazionale. “La nostra volontà resta quella di mantenere l'aumento sotto la soglia del 10%”, dice Schneuwly. Per riuscirci secondo il portavoce di Santésuisse sono tuttavia necessarie altre misure immediate, “in particolare nel settore ospedaliero
ambulatoriale”.
(“Corriere del Ticino” 13.06.09)
In aumento il numero dei medici
negli ospedali
Nel 2007 vi lavoravano 18.930 dottori (+2,2%) – Forte incremento per psichiatria e riabilitazione
Il numero di medici che lavorano negli ospedali svizzeri è aumentato del 2,2% nel 2007 a 18.930, stando ad una statistica pubblicata ieri dalla Federazione dei medici svizzeri
(FMH) e dall'Osservatorio della salute.
L'aumento si è fatto sentire soprattutto nelle cliniche psichiatriche (+8,8%) e nei centri di riabilitazione (+8,4%). Il
numero di medici attivi negli ospedali universitari è invece diminuito dell'1,6% nel 2007, ma resta comunque ad un livello elevato: 27% del totale (5136 persone).
Gli effettivi sono aumentati nella metà dei cantoni, a volte
anche di parecchio come a Zugo (+12%) e Lucerna (+11%).
In altri, come Neuchâtel (-8,2%) e il Giura (-5,9%), sono diminuite anche a causa delle riforme ospedaliere. La proporzione di donne negli ospedali è leggermente aumentata al
42%. La presenza femminile è sotto la media in tutti i cantoni latini, con una punta minima del 29% nel Giura. I medici stranieri erano il 37%.
(“Giornale del Popolo” 29.05.09)