Dr Maria Sofia Rosati Specialista in Oncologia Caso #1 Pz di 61 aa, fumatore, che riferisce tosse produttiva, calo ponderale di 8 kg e dolore a livello della VI costa sx La TC evidenzia una lesione di 4 cm a livello del lobo superiore dx con atelettasia e linfonodi ilari omolaterali e mediastinici La broncoscopia mostra una lesione stenosante il bronco. La biopsia conferma un NSCLC La TC TB + encefalo è negativa per metastasi cerebrali o d’organo; la scintigrafia ossea è positiva per metastasi a livello di L3 e della VI costa sx. Gli esami biochimici dimostrano un aumento della FA Anamnesi: angioplastica per stenosi coronarica acuta con IMA; iperteso in terapia con atenololo ECOG PS 1 TNM e 5-y OS Stadio TNM 5-year survival (%) 61 IA T1N0M0 IB T2N0M0 IIA T1N1M0 IIB T2N1M0 or T3N0M0 IIIA T1-3N2M0 orT3N1M0 IIIB T4NtuttiM0 or TtuttiN3M0 IV TtuttiNtuttiM1 38 34 24 13 5 1 Mountain 1997 Istopatologia Adenocarcinoma/ bronchioloalveolari 40% Squamocellulare 20% A grandi cellule 15% Altri (carcinoidi, etc.) ADENOCARCINOMA •Periferico •Piccolo •A margini spiculati •Lenta crescita •No N all’esordio •Rapide met a dist ADENOCARCINOMA SQUAMOCELLULARE Aorta ascendente Arteria polmonare SVC VCS •Centrale •N + •No met a dist •Lenta crescita •No N all’esordio •Ascessualizza •Stenotizza e dà atelettasia Massa ilare Central hilar mass Aorta discendente Descending aorta Linfonodi paratracheali dx Linfonodi ilari Linfonodi sottocarenali Calo ponderale Definizione: perdita di peso > 10% in 6 mesi (ECOG 3398) Caso #1: quale terapia iniziale raccomanderesti? CHT di induzione (2 cicli e rivalutazione) CHT + RT sul polmone(concomitante) CHT → RT sul polmone (sequenziale) CHT+ RT sulle met ossee Solo CHT Altro PRIORITA’ 1 Definire lo stadio del paziente: IV stadio Lesione apicale dx 4 cm con atelettasia (cT2) Linfonodi mediastinici (cN2) Metastasi ossee (cM1bone) Lababede, O. et al. Chest 1999;115:233-235 PRIORITA’ 2 Obiettivi del trattamento: - QoL - OS PRIORITA’ 3 Paziente sintomatico o asintomatico? Dolore? (utile VAS) Dispnea? (utile spirometria ed emogasanalisi) RICORDATI CHE SEI UN MEDICO,PRIMA CHE ONCOLOGO!!! OBIETTIVO 1 Se dolore o rischio di frattura (met osteolitiche): RT Se assenza di dolore e assenza di rischio di frattura: CHT OBIETTIVO 2 Diagnosis SPIROMETRIA Spirometry (BTPS) Ref Pre Pre Post Post Meas % Ref Meas % Ref 1.85 0.81 44 0.22 0.22 0.25 2.68 11.67 73 40 Po st Chg FVC FEV1 FEV1/FVC FEF25-75% IsoFEF25-75 FEF50% PEF FET100% FIVC FIF50% PIF FEF/FIF50 Vol Extrap FVL Time FEV6 FEV1/FEV6 MVV MVV Length f MVV Time Liters Liters % L/sec L/sec L/sec L/sec Sec Liters L/sec L/sec 2.55 3.5 < 70 2.00 2.00 5.44 BPM 49 2.55 3.08 3.48 <1.00 Liters Liters % L/min 11 11 2.46 82 80 0.06 06:18 1.50 54 61 % EMOGASANALISI Donna Uomo Unità di misura pH: 7,35 pH: 7,35 pO2: 80-90 pO2: 80-90 mmHg pCO2:35-45 pCO2: 35-45 mmHg HCO3-: 22-26 HCO3-: 22-26 mEq/L basi in eccesso: - basi in eccesso: ----2/+2 2/+2 sat. O2: 94-100 sat.O2: 94-100 % Se BPCO severa, non dimenticare: •ANTICOLINERGICI (Tiotropium #SPIRIVA#) •BETA-AGONISTI (Salmeterolo, formeterolo) •CORTICOSTEROIDI (BUDESONIDE + formeterolo: SYMBICORT) Caso #1: quale regime? Gemcitabina + cisplatino Carboplatino + paclitaxel Carboplatino + docetaxel Vinorelbina + cisplatino CHT + bevacizumab Studio clinico STUDIO COOPERATIVO 4-BRACCI (FACS) mOS (mesi) GEM + CISPLATINO CPT-11 + CISPLATINO PACLITAXEL + CARBOPLATINO VINORELBINA + CISPLATINO % di sopravvivenz a 14 59.6 13.9 59.2 12.3 51 11.4 48.3 Ohe et al, Ann Oncol 2006 Caso #1: quale regime? Gemcitabina + cisplatino Carboplatino + paclitaxel Carboplatino + docetaxel Vinorelbina + cisplatino CHT + bevacizumab Studio clinico CISCA metanalisi (Ardizzoni & Co. JNCI, 2007) •2968 pazienti (9 trials) randomizzati a CIS o CARBO •Cis > carbo in RR (30% vs 24%) •No differenze in OS • CIS >CARBO in OS quando combinato con agenti di III generazione (DOCETAXEL, es) in ca non-squamosi LA CHT CON CISPLATINO RIMANE LA PRIMA SCELTA NEL NSCLC Caso #1: quale regime? Gemcitabina + cisplatino Carboplatino + paclitaxel Carboplatino + docetaxel Vinorelbina + cisplatino CHT + bevacizumab Studio clinico Phase III trial of Avastin plus CP in NSCLC (E4599): trial design CP (n=444) Previously untreated stage IIIB/IV non-squamous NSCLC (n=878) Avastin (15mg/kg) every 3 weeks + CP (n=434) PD* Avastin every 3 weeks until progression PD *No crossover permitted Primary endpoint: overall survival Avastin 15mg/kg i.v. administered every 3 weeks Carboplatin i.v. to AUC 6mg/mL and paclitaxel 200mg/m2 i.v. every 3 weeks CP = carboplatin/paclitaxel PD = progression of disease i.v. = intravenous AUC = area under the curve Sandler, et al. NEJM 2006 E4599: overall survival Avastin + CP CP HR=0.79 (0.67–0.92); p=0.003 15 Median overall survival (months) 1.0 Probability of survival Median overall survival >12 months 0.8 0.6 0.4 12,3 10 10.3 5 0 CP 0.2 0 10.3 0 6 HR = hazard ratio Avastin + CP 12.3 12 18 24 30 Time (months) 36 42 Sandler, et al. NEJM 2006 Breaking through the therapeutic plateau Platinum-based doublet chemotherapy provided significantly superior survival versus single agent1,2 Avastin plus platinum doublet was the first regimen in a large phase III trial to extend overall survival beyond historical benchmark of 1 year3 14 Therapeutic plateau 12 Median survival (months) Single-agent platinum compounds significantly improved overall survival versus BSC1 10 8 6 4 BSC: 2–5 months Singleagent platinum: 6–8 months E4599 Avastin + platinumPlatinumbased based doublet: doublets: 12.3 8–10 months months 2 0 1970s 1980s 1990s 1Bunn. 2006 JCO 2002 et al. JAMA 2004 3Sandler, et al. NEJM 2006 2Delbaldo, Caso #1: quale regime? Gemcitabina + cisplatino Carboplatino + paclitaxel Carboplatino + docetaxel Vinorelbina + cisplatino CHT + bevacizumab Studio clinico Phase III trial of Avastin plus CG in NSCLC (AVAiL): trial design Previously untreated, stage IIIB, IV or recurrent nonsquamous NSCLC (n=1,043) R A N D O M I S E Avastin 7.5mg/kg + CG (n=345) Avastin Placebo + CG (n=347) Placebo (no crossover allowed) Avastin 15mg/kg + CG (n=351) Avastin PD PD PD Primary endpoint: PFS Initiated to complement the E4599 trial and evaluate Avastin in combination with a platinum-based chemotherapy regimen commonly used in Europe CG = cisplatin/gemcitabine; PFS = progression-free survival Manegold, et al. ECCO 2007 AVAiL: improvement in PFS Avastin 7.5mg/kg + CG Avastin 15mg/kg + CG HR 95% CI 0.75 0.62–0.91 0.82 0.68–0.98 p value 0.0026 0.0301 6.7 6.5 Placebo + CG Possibility of PFS 1.0 Median PFS (months) 0.8 6.1 33% improvement 0.6 22% improvement 0.4 0.2 0 0 3 6 9 Time (months) 12 15 18 Manegold, et al. ECCO 2007 Caso #1: quale regime? Gemcitabina + cisplatino Carboplatino + paclitaxel Carboplatino + docetaxel Vinorelbina + cisplatino CHT + bevacizumab Studio clinico Clinical relevance of HR HR 95% CI Avastin 7.5mg/kg + CG 0.75 0.62–0.91 Avastin 15mg/kg + CG 0.82 0.68–0.98 p value 0.0026 0.0301 Placebo + CG The HR is an indication of the risk over time takes the entire survival curve into account does not focus on a single time point Avastin-based therapy improves duration of response and response rate Avastin therapy should be continued until disease progression Avastin inhibits new/recurrent vessel growth, delaying disease progression 7 Median response duration (months) 6 5 4 4,7 6,1 6,1 Response rate: 34% Response rate: 30% Avastin 7.5mg/kg + CG (n=323) Avastin 15mg/kg + CG (n=332) Response rate: 20% 3 2 1 0 Placebo + CG (n=324) Manegold, et al. ECCO 2007 AVAiL: overall survival Overall survival data are immature due to short duration of follow up Overall survival data are likely to be available in 2008 Caso #1: inseriresti un bifosfonato? Si No BIFOSFONATI IN LUNG Major 2001, JCO: Acido Zoledronico meglio di Pamidronato ZOMETA nelle met ossee da polmone Lung cancer and other solid tumors Median time to first bone event (days) Placebo (n=250) Zolendronate 4 mg (n=257) 230 All tumors * p=0,023 * 163 100 200 300 Days Rosen L et al: CANCER 2004 Caso #1: inseriresti un bifosfonato? Si No Caso #1 Dopo 6 cicli il paziente presenta una risposta parziale con significativa risoluzione dei sintomi. Caso #1: avresti continuato la CHT dopo 6 cicli? Si No DURATA DEL TRATTAMENTO Smith (JCO 2001) Socinski (JCO 2002) Westeel (JNCI 2005) Von Plessen (BJC 2006) DURATA OTTIMALE 4 CICLI: SE IN RISPOSTA, AL MASSIMO 6 Caso #1: avresti continuato la CHT dopo 6 cicli? Si No Caso #1 A 4 mesi dal completamento della CHT il pz è in progressione. Caso #1: quale regime raccomanderesti ora? Lo stesso schema che ha già usato Una nuova doppietta Alimta (pemetrexed) Taxotere in monochemioterapia Tarceva (erlotinib) TAX 317 Docetaxel 75mg/m2 vs BSC Doc75 (n=55) BSC75 (n=49) Cumulative Probability 1.0 0.9 0.8 Median 7.5 mo vs. 4.6 mo Log-rank p = 0.010 0.7 0.6 0.5 1-year 37% vs. 12% Chi-square p = 0.003 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 0 3 6 9 12 15 18 21 Survival Time (months) Sheperd JCO 2000 Fase III - Alimta vs Docetaxel 2nd-Line NSCLC Bilanciato per: ECOG PS 0/1 vs 2 Stadio III vs IV No. di CHT precedenti (1 or 2) Miglior risposta alla CHT Tempo dall’ultima CHT (< or > 3 mo) Precedente CDDP Precedente TAXANO Livelli di omocisteina (< or > 12 µm) Centro R A N D O MI Z Z A T O Alimta (N=283) 500 mg/m2 iv q3wks (folic acid 350-1000 µg daily + vitamin B12 1000 µg q 9wks; dexamethasone 4 mg bid on d-1, d0, d+1) Docetaxel (N=288) 75 mg/m2 iv q3wks (dexamethasone 8 mg bid on d-1, d0, d+1) Sopravvivenza (ITT) Alimta (N=283) Docetaxel (N=288) Survival Distribution 1.00 HR 0.99 95% CI of HR (0.82, 1.20*) 0.75 0.50 MST 8.3 mo 1-yr OS: 29.7% 0.25 MST 7.9 mo 1-yr OS: 29.7% 0.00 0 3 6 9 12 15 18 21 Months MST = median survival time * Test of superiority and 10% non-inferiority not statistically significant SOPRAVVIVENZA vs TAX 317 (ITT) JMEI Docetaxel (N=288) Cumulative Probability 1.0 TAX 317 Docetaxel (N=55) JMEI Alimta (N=276) 0.9 0.8 0.7 HR (Alimta vs BSC) 0.55 0.6 95% CI: 0.33, 0.90 0.5 p-value= 0.019 0.4 0.3 0.2 TAX 317B BSC 0.1 (N=49) 0.0 0 3 6 9 12 15 Survival Time (months) 18 21 RR 46.4% 45.8% (CI 39.7, 52.1) (CI 40.3, 52.5) 50 40 Alimta (n=264) Docetaxel (n=274) 30 20 9.1% (CI 5.9, 13.2) 8.8% (CI 5.7, 12.8) 10 0 Complete and partial response Stable Disease Tossicità Grado 3-4 Toxicity Febrile Neutropenia Neutropenia Percent of Patients Alimta Docetaxel (N=265) (N=276) 1.9 12.7 p-value <0.001 5.3 40.2 <0.001 0 5.8 <0.001 Diarrhea 0.4 4.0 0.006 Alopecia (all grades) 11.3 42.4 <0.001 ALT 2.6 0.4 0.034 Infect w Gr 3/4 Neutropenia Caso #1: quale regime raccomanderesti ora? Lo stesso schema che ha già usato Una nuova doppietta Alimta (pemetrexed) Taxotere in monochemioterapia Tarceva (erlotinib) BR.21 schema Stratified by Centre PS (0/1 vs 2/3) Response prior Rx (CR/PR:SD:PD) Prior regimens (1 vs 2) Prior platinum (Yes vs no) R A N D O M I S E * TM Tarceva 150mg daily Placebo ‘150mg’ daily PS = performance status; CR = complete response PR = partial response SD = stable disease; PD = progressive disease; *2:1 randomisation OS: tutti i pazienti Survival distribution function 1.00 42.5% improvement in median survival TM Tarceva (n=488) Placebo (n=243) Median survival (months) 6.7 4.7 1-year survival (%) 31 21 0.75 0.50 HR* = 0.73, p<0.001 0.25 Tarceva TM Placebo 0 0 5 10 15 20 25 30 Survival time (months) *HR and p-value adjusted for stratification factors at randomisation + HER1/EGFR status Subset analisi per beneficio clinico in pazienti maschi con carcinoma squamocellulare, mai fumatori Clark, Abstract #7166, Poster NCIC CTG BR 21 Clark GM et al. ASCO 2006, Abs #7166. BR.21 Palliazione dei sintomi Median time to deterioration (weeks) Parametri TM Tarceva † Placebo Adjusted* p-value Tosse 28.14 15.71 0.041 Dispnea 20.43 12.14 0.031 Dolore 12.14 8.14 0.040 *Adjustment for multiple testing QoL outcomes for second-line therapy Agent 1 Tarceva 2 Docetaxel 3 Pemetrexed Tool QoL outcomes Symptom outcomes EORTC: QLQ-C30 QLQ-LC13 Significant improvement in global, physical, and emotional QoL versus BSC Significant increase in time to deterioration of symptoms (cough, dyspnoea, pain) versus BSC Lung Cancer Symptom Scale (LCSS) – No significant improvement for docetaxel 75mg/m2 compared with BSC LCSS – No significant difference compared with docetaxel 75mg/m2 1 Bezjak A, et al. J Clin Oncol 2006;24:3831–7; 2 Dancey J, et al. Lung Cancer 2004;43:183–94; 3 Hanna N, et al. J Clin Oncol 2004;22:1589–97 QUALITA’ di VITA???? Caso #1: quale regime raccomanderesti ora? Lo stesso schema che ha già usato Una nuova doppietta Alimta (pemetrexed) Taxotere in monochemioterapia Tarceva (erlotinib) DOMANDE?? Caso #2 Paziente donna di 55 aa, fumatrice con tosse La broncoscopia rileva un tumore a livello della sottomucosa all’apice del lobo inferiore dx. EI: NSCLC scarsamente differenziato La TC mostra una lesione di 3 cm con infiltrazione del bronco inferiore dx, una massa linfonodale ilare dx di 4 cm ed un linfonodo sub-carenale (N7)di 1.5 cm. La PET conferma il quadro TC e rileva una captazione a livello ilare sx, paratracheale, di circa 1 cm La funzionalità polmonare è: FVC: 91%; FEV1=71% Caso #2: quale altro esame fareste? 1. 2. 3. 4. 5. 6. RM cerebrale Mediastinoscopia per biopsia sul linfonodo sx RM cerebrale + mediastinoscopia Broncoscopia per linfonodo sx 3+4 nulla Caso #2: quale trattamento sceglieresti? • CHT+RT concomitante • CHT di induzione (2-3 cicli) seguita da CHT+RT • • • • concomitante CHT+RT concomitante seguita da CHT di consolidamento CHT→RT (sequenziale) CHT+RT (45-Gy)seguita da re-staging e CH se non vengono evidenziati linfonodi medistinici CHT+RT (60-Gy)seguita da re-staging dopo 6 settimane Caso #2: quale regime? Cisplatino + etoposide Carboplatino + paclitaxel Cisplatino + Navelbine Cisplatino + Gemcitabina Caso #2 Al completamento della RT+CHT concomitante (5 settimane dopo), la TC mostra una riduzione della lesione polmonare, confermata dalla PET che non evidenzia più i linfonodi. Caso #2: cosa faresti? Ristadiare i linfonodi con broncoscopia Ristadiare i linfonodi con mediastinoscopia Ripetere una PET a 2 mesi CHT di consolidamento Caso #2: RT profilattica sull’encefalo? Si No