9ª Jornadas Internacionales de Neonatología para Médicos
8ª Jornadas Nacionales de Neonatología para Enfermería
Sevilla 9 y 10 de marzo de 2012
Taking Care at the NICU of
the Evolving BPD
Agustín Molina Merino
Hospital Clínico de Valencia
[email protected]
DBP 67%
DBP 51%
DBP 17%
Giorni di vita - DIA POSTNATAL
Laughon M et al. Pediatrics 2009;123:1124-1131
O2 dip a 28 gg e a 36 sett e uso degli steroidi postnatali
(dati della Società Spagnola di Neonatologia)
Postnatal Corticosteroids to Prevent or Treat Bronchopulmonary Dysplasia
Kristi L. Watterberg and committee on Fetus and Newborn
Pediatrics 2010; 126:800-808
Recommendation: in the absence of randomized trial results showing
improved short- and longterm outcomes, therapy with high-dose
dexamethasone cannot be recommended.
Recommendation: there is insufficient evidence to make a recommendation
regarding treatment with low-dose dexamethasone.
Recommendation: early hydrocortisone treatment may be beneficial in a
specific population of patients; however, there is insufficient evidence to
recommend its use for all infants at risk of BPD.
Recommendation: existing data are insufficient to make a recommendation
regarding treatment with high dose hydrocortisone.
Late (> 7 days) Postnatal Corticosteroids for Chronic Lung Disease in Preterm Infants
Henry L Halliday, Richard A Ehrenkranz, Lex W Doyle
“…this review of postnatal corticosteroid treatment for CLD initiated after
seven days of age suggests that late therapy may reduce neonatal mortality
without significantly increasing the risk of adverse long-term
neurodevelopmental outcomes”.
“Given the evidence of both benefits and harms of treatment, and the
limitations of the evidence at present, it appears prudent to reserve the use
of late corticosteroids to infants who cannot be weaned from mechanical
ventilation and to minimise the dose and duration of any course of
treatment”.
Relazione tra uso di desametasone e incidenza di BPD
%
Yoder B A et al. Pediatrics 2009;124:673-679
Uso desametasone e idrocortisone attraverso gli anni
dexametasone
idrocortisone
%
ETA’ GESTAZIONALE
Yoder B A et al. Pediatrics 2009;124:673-679
• gli effetti avversi degli steroidi postnatali variano a seconda
della % di rischio di sviluppare DBP
• l’uso degli steroidi postnatali dovrebbe essere regolato in
base alla % di rischio che hanno i singoli neonati di sviluppare
DBP
Doyle LW et al. Pediatrics 2005; 115: 655-661
Fattori predittivi di DBP
• Score di Romagnoli o CRIB
• Interleuchine plasmatiche
• β2-microglobulina urinaria
• NO espirato
• CO espirato
Doyle LW et al. Pediatrics 2005; 115: 655-661
TARGET DI SpO2
• Lo studio STOP-ROP suggerisce che 8994% è meglio di 95-99%.
• Lo studio BOOST suggerisce che 91-94%
è meglio di 95-99%.
• Lo studio SUPPORT suggerisce che 9195% è meglio di 85-89%.
…. target più alti aumentano la morbilità respiratoria…..
STOP-ROP. Pediatrics 2000; 105: 295-310
Askie L et al (BOOST). N Engl J Med 2003; 349 (10): 959-967
SUPPORT Study Group. N Engl J Med 2010; 362: 1959-1969
Commenti...
• studi osservazionali hanno dimostrato che
il valore di SpO2 viene mantenuto entro i
limiti target per il 50% circa del tempo,
sopra per il 30% e sotto per il 20%
• Le fluttuazioni di SpO2 aumentano il
rischio di ROP e BPD
• FiO2 closed-loop?
Meccanica respiratoria alla fine della prima settimana
DBP
No DBP
Nº di neonati
25
21
FiO2
0.25 (0.05)
0.23 (0.04)
0.1466
PIP (cm H2O)
17 (2)
15 (4)
0.0333
PEEP (cm H2O)
4 (0)
4 (0)
1.0000
Frequenza (resp/min)
19 (7)
16 (8)
0.1818
Pressione media (cm H2O)
7 (1.8)
6.1 (2.5)
0.1637
Compliance (ml/cm H2O)
0.67 (0.21)
0.86 (0.5)
0.0907
Resistenze (cm H2O/L/s)
348 (93)
269 (56)
0.0014
Kei L et al. Pediatr Pulmonol 2000; 30: 282-290
significatività
Kei L et al. Pediatr Pulmonol 2000; 30: 282-290
Evoluzione verso la DBP
• La DBP si sviluppa in maniera graduale
• Le resistenze della vie aeree sono il
parametro di meccanica respiratoria
maggiormente alterato nella transizione
verso la DBP
• L’aumento delle resistenze determina un
aumento della costante di tempo
• In questo caso, utilizzare tempi di espirazione
troppo brevi può causare air-trapping e
inadvertent PEEP
Ambalavanan N et al. Semin Perinatol 2006; 30: 192-199
1)
2)
opaca
1) in caso di opacamento diffuso ed omogeneo dei campi polmonari si
possono applicare frequenze respiratorie e livelli di PEEP più elevati
2) i parametri di ventilazione meccanica vanno adattati in base ai
parametri di meccanica respiratoria in caso di quadri polmonari
caratterizzati da aree atelettasiche alternate ad aree enfisematose
Progressione dei parametri respiratorei durante le prime 3 settimane di vita
media (DS)
gg 1-2
gg 5-7
gg 14-17
gg 18-21
PCO2 (mm Hg)
44.0 (5.4)
46.3 (5.2)
53.9 (6.8)
53.9 (6.2)
Vt impostato (ml/kg)
5.12 (0.70)
5.05 (0.80)
5.21 (0.98)*
5.62 (1.67)*
Vt misurato (ml/kg)
5.15 (0.62)
5.24 (0.71)
5.63 (1.0)*
6.07 (1.4)*
VM (ml/kg/min)
287 (46)
279 (46)
318 (60)
337 (67)
Limite PIP (cm H2O)
21.8 (3.8)
21.4 (3.1)
26.3 (5.8)
26.6 (5.6)
* p<0.01
• in caso di DBP, la VM prolungata determina un aumento del Vt necessario
a mantenere un’adeguata ventilazione
• questo
fenomeno
si osserva
soprattutto
a partire
dalla
3^ settimana
questo
si osserva
soprattutto
a partire
dalla 3^
settimana
di vita di vita
ed è dovuto a distensione delle vie aeree superiori (tracheomegalia acquisita)
o ad un aumento dello spazio morto alveolare
Keszler M et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009; 94: F279-F282
Tracheomegalia
Coefficiente di correlazione: -0.70 y p<0.001
a causa dello spazio morto strumentale, che rappresenta una % elevata del
Vt tot soprattutto per i neonati di peso <800 g, il Vt da impostare è
inversamente proporzionale al peso del bambino
Nassabeh-Montazami S et al. Pediatr Pulmonol 2009; 44: 128-133
Pediatrics 1989; 84: 670-674
Il problema della postura, che può essere maggiore quando il neonato è in
posizione prona, si riduce collocando un cuscino parallelo al corpo per
sollevare l’emitorace ed allineare il TOT con la trachea
… per cercare di evitare situazioni come questa, nella quale il TOT
sta urtando la parete della trachea (e spostando addirittura la sonda
gastrica), condizione che favorisce lo sviluppo di granulomi….
Ehrenkranz et al. Pediatr Res 2011;69:522-529
Calcio e fosforo
• La somministrazione delle giuste quantità di calcio e
fosforo è importante per evitare la demineralizzazione
ossea
• Una demineralizzazione grave può peggiorare il
problema respiratorio perchè la debolezza delle coste fa
si che queste non possano sostenere lo stiramento che
genera l’espansione polmonare
• Nella forma più grave la demineralizzazione può
generare fratture costali
• In questa situazione l’estubazione di un neonato che sta
sviluppando DBP potrebbe fallire
deformazioni costali
Calcio e fosforo
• il corretto assorbimento osseo di calcio e fosforo presuppone un
apporto giornaliero di 100-120 mg/kg di calcio e 50-65 mg/kg di
fosforo
• tali apporti si riferiscono a neonati stabili con un tasso di
assorbimento simile a quello che si produrrebbe durante la vita
intrauterina
• più di recente è stato dimostrato che con una tasso di ritenzione
ossea di 60-90 mg/kg/die di calcio si può prevenire sia il rischio di
fratture sia quello di alterazione biochimiche
• questi apporti si possono garantire anche in caso di restrizione
idrica o minimal enteral feeding con concentrazioni fino a 60mg/dl di
calcio e di 45 mg/dl di fosforo nella nutrizione parenterale, senza
che questi causino precipitazione della soluzione
ESPGAN
1987
LSRO 2002
Atkinson 2005
Rigo 2007
Calcio
(mg/kg/die)
70-140
150-220
120-200
100-160
Fósforo
(mg/kg/die)
50-90
100-130
60-140
60-90
Vitamina D
(UI/die)
(UI/kg/die)
800-1600
200-1000
800-1000
90-225
150-400
60-90 mg/kg/die di calcio
Apporti adeguati di fosforo (soprattutto con latte materno)
Rigo et al. Acta Pædiatrica 2007; 96: 969–974
Hicks et al. J Pediatr 2011; 158: 885-890
Parametri di sorveglianza del metabolismo
calcio/fosforo dopo la prima settimana di vita
•
•
•
•
•
Calcemia
Fosforemia
Fosfatasi alcalina (>900 UI/L)
Calciuria (>6 mg/kg/die)
Riassorbimento tubulare di fosfati (>95%)
Fattori correlati alla demineralizzazione ossea
• Rapidi cambi ormonali
• Basso contenuto in calcio e fosforo del
latte materno
• Stimolo meccanico ridotto
• Stato materno della vitamina D
• Farmaci
Acidosi respiratoria
H2CO3 + Buf - ↔ Hbuf + HCO310 Ca++ + 4.8 HPO4= + 1.2 H2PO4- + 2 H2O ↔ (Ca3 (PO4)2 )3 Ca (OH)2 + 9.2 H+
• l’osso è uno dei buffer di cui disponiamo per compensare l’acidosi
respiratoria causata da un’ipercapnia permissiva
• quando aumenta la PCO2 si forma acido carbonico che è
tamponato con il buffer bicarbonato, che si trova per la maggior parte
nell’osso
• la reazione mostra come l’unione di calcio e fosforo per formare
idrossiapatite determina il rilascio di H+ che passano nel torrente
circolatorio
• per ogni 9,2 mmol di H+ si perderanno 10 mMol di calcio con il
corrispondente fosforo che non possono essere assorbiti dall’osso
CONSIDERAZIONI
• anticipare i problemi prevedibili nei
bambini a rischio di sviluppare DBP
• monitorizzare l’insorgenza di ipertensione
arteriosa e polmonare e di ipertrofia
miocardica secondaria
• identificare il possibile ruolo terapeutico di
vitamina A, macrolidi, NO per via inalatoria
e surfattante tardivo
• investigare il ruolo della suscettibilità
genetica
“cada vez lo hacemos mejor y nos sentimos peor”
A. Wildavsky 1995
MUCHAS GRACIAS