U.O. Chirurgia – Osp. San Paolo – Savona
Direttore: Dr. Angelo Schirru
CARTELLA STAMPA
Giovedì 24 aprile 2008
“robot da vinci”
Il punto sull’esperienza di questa tecnologia avanzata
all’ospedale san paolo di savona
La chirurgia laparoscopica ha indubbiamente segnato gli ultimi 15 anni della chirurgia,
con grandi vantaggi in termini di riduzione del trauma chirurgico, migliore conservazione
delle difese immunitarie, minor degenza ospedaliera, migliore risultato estetico e più rapida
ripresa lavorativa.
L’evoluzione tecnologica, che è alla base di questa tecnica chirurgica, rischia negli ultimi
tempi di segnare il passo perché lo strumentario “standard” della chirurgia laparoscopica non
risulta idoneo e sufficiente per interventi chirurgici molto complessi e per organi di difficile
accesso.
L’avvento della chirurgia robotica apre orizzonti veramente incredibili. Il braccio
robotico traduce nella realtà quello che il chirurgo mininvasivo ha sempre sperato di poter
realizzare: portare la mano all’interno dell’addome senza aprirlo.
Il robot, riproducendo all’interno dell’addome esattamente gli stessi movimenti della
mano del chirurgo, permette di operare i pazienti in maniera sempre più precisa e
soprattutto poco invasiva.
Il Robot è la nuova soluzione tecnologica adottata per molti tipi di operazioni in più 20
ospedali italiani, fra cui quello di Savona dove opera l’Equipe di Chirurgia Generale diretta
dal Dr. Angelo Schirru e l’equipe dell’U.O. Urologia, diretta dal Prof. Claudio Giberti.
Sono ormai 1585 i pazienti operati con il robot nei 29 ospedali in Italia alla fine del 2007. A
detenere il primato della robotica sono gli Stati Uniti, che nelle sale operatorie hanno
installato 545 Robot, a confronto dei 119 in Europa. L'Italia supera anche la Francia (18
ospedali con il robot), la Germania (13) e il Regno Unito (9).
La chirurgia robotica si può sostanzialmente definire come l’evoluzione della chirurgia
laparoscopica, cioè della videochirurgia di cui ha mantenuto e contribuito ad enfatizzare i
vantaggi. Con la robotica oggi siamo sempre più in grado di realizzare i desideri di pazienti e
chirurghi: non ‘aprire’ più la pancia arrivando in profondità e in punti che prima con la
semplice laparoscopia erano impensabili, senza arrecare danni all’organismo.
La visione tridimensionale è un altro vantaggio del “robot-chirurgo”: infatti con la
laparoscopia “classica”, dal monitor si può osservare solo un’immagine bidimensionale e
quindi “piatta”. Oggi abbiamo la profondità di campo, un maggiore ingrandimento
dell’immagine e una visione estremamente stabile: se prima la qualità e la fermezza delle
immagini dipendevano dalla mano di un assistente, col robot questo problema non esiste più.
E inoltre si è ottenuto il grande risultato dell’eliminazione del ‘tremore’, inevitabile quando a
operare sono le mani dell’uomo.
U.O. Chirurgia – Osp. San Paolo – Savona
Direttore: Dr. Angelo Schirru
Ma al robot-chirurgo, “macchina instancabile” che è appena nata e pertanto ancora in una
fase di enorme sviluppo, presto potrebbero essere assegnati compiti sempre più impegnativi
come per esempio l’utilizzo futuro per abbattere le liste d’attesa: se oggi abbiamo dei limiti
fisici per cui dopo ore e ore di sala operatoria siamo esausti e dobbiamo fermarci, il robot
potrebbe ”continuare a operare”, pur sotto l’attento controllo del chirurgo alla console.
I pochi inconvenienti, come la sensibilità “non perfetta”, sono facilmente risolvibili grazie al
controllo costante dell’operatore al comando della macchina. È possibile prevedere che
prossimamente una importante percentuale di interventi di chirurgia generale laparoscopica
avverrà con l’ausilio di questa avanzata tecnologia. In futuro ci saranno limiti che la
laparoscopia non potrà oltrepassare, ma il robot chirurgo sarà in grado di farlo.
Con il robot si realizza un importante affinamento della tecnica operatoria a tutto vantaggio
della qualità dell'atto chirurgico. Entrando nel dettaglio si ha il chirurgo che, seduto alla
console, opera utilizzando due “braccia meccaniche” posizionate direttamente sotto un
visualizzatore del campo operatorio 3D ingrandito. Le punte degli strumenti visualizzate
sul display sono allineate con le braccia per assicurare allo strumento movimenti naturali e
prevedibili. Il chirurgo, quindi, mantiene l'orientamento testa/occhi e la sensibilità della
pratica ‘a cielo aperto’ e i suoi gesti vengono convertiti all'istante in movimenti minimamente
invasivi, consentendo di accedere attraverso piccole incisioni senza rinunciare alla destrezza,
alla precisione e ai movimenti istintivi della chirurgia classica.
.
Nato per rispondere all'esigenza di intervenire chirurgicamente in contesti ambientali
particolarmente difficili (es. i campi di battaglia), nei quali è previsto addirittura l'impiego del
satellite, il sistema robotico ha aperto nuovi orizzonti alla chirurgia, consentendo di
semplificare le attuali procedure mini-invasive rendendole più brevi, sicure e di routine per il
paziente.
Attualmente sono effettuate anche operazioni a distanza, trattamenti estremamente
complessi che possono essere affidati solo a chirurghi particolarmente abili ed esperti. Già
nel 2001 è stato eseguito il primo collegamento ‘transoceanico’ tra New York e Strasburgo
eseguendo un intervento con l'ausilio del robot: “Operazione Lindbergh” con il paziente a
Strasburgo, operato dal Robot comandato e guidato dagli Stati Uniti.
Il Robot, disponibile in Italia e in tutto il mondo, si chiama Da Vinci™ ed è stato battezzato
con questo nome dai suoi creatori americani per sottolinearne la genialità. Il ‘Da Vinci’, nato
nella zona tecnologicamente più avanzata al mondo, la Silicon Valley, è una macchina che
permette di fare anche interventi di urologia, di ginecologia, di chirurgia pediatrica, di
cardiochirurgia.
La tecnologia impone una grande attenzione nella comunicazione con il paziente, che
deve essere informato in maniera semplice e completa sull’intervento che sta per subire.
Compito del chirurgo è rendere “umane” le potenzialità e le caratteristiche della
macchina, spiegando al paziente che, all’interno del corpo, l’intervento robotico è
assolutamente identico ai tradizionali interventi ad addome aperto.
2
U.O. Chirurgia – Osp. San Paolo – Savona
Direttore: Dr. Angelo Schirru
Con il Robot è nata una Società scientifica chirurgica dedicata: il M.I.R.A. (minimally
invasive robotic association), che raggruppa tutti i chirurghi laparoscopici robotici, fondata
nel 2005 a New York, e il cui presidente attuale è l’italiano Pier Cristoforo Giulianotti.
Il M.I.R.A. opera per diffondere la chirurgia robotica nel mondo. In una prospettiva
internazionale e multidisciplinare, MIRA riunisce i più importanti operatori del settore, fra i
quali chirurghi, radiologi, ingegneri robotici. Questi gli obiettivi cardine dell'Associazione:
● agire come organo rappresentativo di tutte le chirurgie robotiche usando la tecnologia
robotica nella cura delle diverse patologie e, dunque, promuovendone il continuo sviluppo;
● sostenere e favorire i più alti standard della chirurgia robotica nel mondo;
● incoraggiare la ricerca mininvasiva e robotica, promuovendo la diffusione dei suoi risultati
scientifici;
● diffondere i contenuti della letteratura medico-scientifica prodotta dai dei membri
dell'associazione;
● definire linee guida mondiali per l'insegnamento e la pratica chirurgica robotizzata.
Il Sistema chirurgico Da Vinci consiste:
A. in una console chirurgica disegnata ergonomicamente con sistema di visione
tridimensionale
B. un robot chirurgico posto a lato del letto operatorio con tre o quattro bracci
meccanici operativi interattivi,
C. strumenti operatori con articolazione interna EndoWrist. I movimenti delle mani
del chirurgo alla Console, vengono pesati, filtrati e tradotti in modo fluido, “senza
scatti”, in precisi movimenti degli strumenti chirurgici EndoWrist, innestati sui
bracci del robot all’interno del corpo umano.
A) Console Chirurgica
Usando il Sistema Da Vinci, il chirurgo opera comodamente seduto alla Console, vedendo
una immagine tridimensionale del campo operatorio.
Le immagini operatorie sono intensificate, migliorate ed ottimizzate usando sincronizzatori
di immagine, illuminazione ad alta intensità ed unità di controllo della camera.
3
U.O. Chirurgia – Osp. San Paolo – Savona
Direttore: Dr. Angelo Schirru
Le dita del chirurgo afferrano i master controls posti sotto il display, con le mani ed i polsi
posizionati naturalmente in rapporto ai suoi occhi.
Il sistema traduce fluidamente i movimenti della mano, del polso e delle dita in precisi
movimenti in tempo reale degli strumenti chirurgici posti all’interno del corpo del paziente.
(Il dettaglio tecnico si può così riassumere:
- sistema di visione ad immersione 3D, senza l’ausilio di occhiali, composto da doppia
camera, ciascuna da 3 ccd, con risoluzione di 800 linee per canale;
- sistema di fonti luminose composto da due unità da 150 lumen ciascuna;
- sistema di movimento strumenti con 6 gradi+1 di libertà , standard su tutti gli strumenti, la
cui articolazione consente di riprodurre i movimenti della mano all’interno dell’addome;
- sistema di lavoro con possibilità di movimento scalare ed eliminazione digitale degli errori;
- sistema di navigazione telecamera (foot-pedal).
B) Carrello robotico integrato posto a lato del paziente.
Il carrello robotico, provvisto di 3 o 4 bracci meccanici, è indipendente dal tavolo
operatorio, facilmente removibile in situazioni di emergenza, anche durante lo svolgersi
dell’intervento, trasportabile da una sala all’altra grazie al suo sistema di ruote.
Noi attualmente utilizziamo il carrello con 3 braccia, due per il controllo degli strumenti
chirurgici ed una per l’endoscopio (che, come già detto, fornisce alla console la visione
tridimensionale).
I bracci meccanici sono imperniati sulle porte operatorie laparoscopiche (Trocar inseriti nel
corpo del paziente, attraverso i quali vengono posizionati gli strumenti chirurgici
EndoWrist).
Il Team chirurgico deve inserire i Trocar nella cavità addominale del paziente, assistere
l’installazione di strumenti specifici robotici, controllare che i bracci del robot e gli strumenti
funzionino correttamente.
C) Strumenti chirurgici EndoWrist
Gli strumenti sono disegnati con sette gradi di movimento e
90° di angolazione che mima la destrezza della mano e del
polso umano.
Ogni strumento, similmente a quelli utilizzati nella
chirurgia tradizionale a cielo aperto, ha una specifica
funzione come, per esempio, il porta aghi per le suture, le
pinze, il bisturi elettrico, le forbici, etc.
In definitiva il sistema robotico Da Vinci è l’unica
tecnologia disponibile in commercio che consente al chirurgo un controllo operatorio
“intuitivo”, una ampia gamma di movimenti, la possibilità di una fine manipolazione
4
U.O. Chirurgia – Osp. San Paolo – Savona
Direttore: Dr. Angelo Schirru
dei tessuti, una visione tridimensionale decisamente magnificata, ingrandita e superiore
rispetto a quella a cielo aperto.
Il Sistema chirurgico Da Vinci permette al chirurgo di lavorare attraverso le minuscole
incisioni, tipiche della Chirurgia Minimamente Invasiva, attuando l’intervento chirurgico in
modo mai provato prima, per la migliore visione del campo operatorio e la miglior
destrezza, precisione e controllo dei movimenti.
Il Sistema chirurgico Da Vinci, è stato approvato dalla FDA Americana per l’utilizzo in
Urologia, Chirurgia Generale, Cardiochirurgia e, recentemente, Ginecologia.
Applicazioni in Chirurgia Generale
Il Sistema Da Vinci fornisce al Chirurgo generale la possibilità migliorare l’efficacia e la
sicurezza di numerose procedure chirurgiche complesse, che vengono routinariamente
eseguite in Chirurgia Mini-Invasiva videolaparoscopica.
Il sistema robotico Da Vinci trova le principali applicazioni in:
1 resezione del colon-retto
a. emicolectomia destra
b. emicolectomia sinistra
c. resezione ultra bassa del retto (anche resezioni ultra basse del retto)
2 resezione gastrica subtotale e totale
3 resezione dell’esofago
4 plastica per ernia iatale gastrica
5 splenectomia
6 resezione del fegato
7 resezione pancreatica
Applicazioni Urologiche
Il Sistema Da Vinci trova le più ampie applicazioni anche nella chirurgia urologica. Al
giorno d’oggi esso rappresenta il futuro della Chirurgia Urologica Oncologica con la
Prostatectomia Radicale Robotica, che rappresenta il trattamento in più veloce crescita del
cancro prostatico.
Tuttavia il sistema Da Vinci è particolarmente indicato anche in tutti gli altri interventi
chirurgici urologici, che richiedono ricostruzioni e suture complesse come:
1. la Pieloplastica
2. la Cistectomia radicale
3. il reimpianto dell’uretere
4. la Nefrectomia
5. la Nefrectomia parziale
6. la chirurgia del prolasso della cupola vaginale
7. surrenalectomia
Applicazioni in Ginecologia
Esso trova particolari indicazioni nella miomectomia e nella Isterectomia
Applicazioni in Cardiochirurgia
E’ indicato nella rivascolarizzazione cardiaca e nella chirurgia mitralica.
5
U.O. Chirurgia – Osp. San Paolo – Savona
Direttore: Dr. Angelo Schirru
In Italia, dove sono operativi 25 Sistemi Robotici Da Vinci, alcuni in centri unici di
riferimento regionale, come in Piemonte (Torino), Toscana (Grosseto), Veneto (Padova),
Valle d’Aosta (Aosta), la chirurgia robotica si sta progressivamente diffondendo ad altri
ospedali, che lo hanno da poco tempo acquisito.
Il Sistema Robotico daVinci in Italia
1. Policlinico San Matteo, PAVIA – Cardiochirurgia
2. Ospedale San Raffaele, MILANO – Cardiochirurgia
3. Istituto Cardioreumatologico, Lancisi (ANCONA) – Cardiochirurgia
4. Presidio Ospedaliero della Misericordia, GROSSETO - Chirurgia Generale, Ginecologia
5. Azienda Ospedaliera Pisana – Cisanello (PISA) – Cardiochirurgia, Chirurgia Toracica,
Chirurgia Generale, Urologia
6. Presidio Ospedaliero di CAMPOSAMPIERO, PADOVA - Chirurgia Generale, Urologia)
7. Azienda Ospedaliera Sant’Antonio Abate, PADOVA - Chirurgia Toracica,
Cardiochirurgia, Urologia
8. Azienda Ospedaliera Santa Maria della Misericordia, UDINE - Chirurgia Generale,
Cardiochirurgia, Chirurgia Toracica, Urologia
9. Presidio Ospedaliero Le Molinette, TORINO - Chirurgia Generale, Cardiochirurgia,
Urologia
10. Azienda Ospedaliera Monaldi, NAPOLI - Chirurgia Generale
11. Ospedale degli Infermi, SPOLETO - Chirurgia Generale, Urologia
12. Ospedale Maggiore di Verona - Borgo Trento, VERONA – Cardiochirurgia, Chirurgia
Toracica
13. Presidio Ospedaliero di AOSTA - Chirurgia Generale
14. Azienda Ospedaliera C.T.O. Villa Sofia, PALERMO - Chirurgia Generale
15. Ospedale Luigi Sacco, MILANO – Urologia
16. Clinica LA MADONNINA, BARI - Chirurgia Generale
17. Scuola di Chirurgia Robotica, GROSSETO - Chirurgia Generale
18. Ospedale San Paolo, SAVONA - Chirurgia Generale e Urologia
19. Ospedale Niguarda, MILANO - Chirurgia Generale
20. Ospedale di Modena Baggiovara, MODENA - Chirurgia Generale
21. Ospedale di Alessandria, ALESSANDRIA - Chirurgia Generale
Il Robot “Da Vinci” al San Paolo
Va sottolineato come l’introduzione e l’applicazione della chirurgia robotica al San Paolo è
avvenuta nel febbraio 2005 (ormai da più di 3 anni), dopo un lungo training specifico teorico
e pratico, in centri italiani e stranieri, del personale medico infermieristico e tecnico ad essa
dedicato e dopo aver eseguito circa 3000 interventi mini invasivi laparoscopici.
Sono due le equipe savonesi che utilizzano ormai abitualmente il Robot Da Vinci:
- equipe dell’U.O. Urologia – Ospedale S. Paolo di Savona, diretta dal Prof. Claudio Giberti
- equipe dell’ U.O. Chirurgia Generale Ospedale S. Paolo di Savona, diretta dal Dr. Angelo
Schirru.
U.O. Urologia
L’Unità Operativa di Urologia dell’Ospedale San Paolo di Savona diretta dal Prof. Claudio
Giberti è da sempre impegnata nell’utilizzo delle tecnologie chirurgiche più avanzate,
efficaci e mininvasive.
Dal 2005, l’equipe urologica utilizza la laparoscopia, e in particolare il Sistema Robotico Da
Vinci nell’esecuzione degli interventi di chirurgia prostatica, renale e in alcuni interventi di
correzione del prolasso vaginale. In particolare, il Robot da Vinci, dono della Fondazione
“A. De Mari”, va ad arrichire il già ampio ventaglio di opportunità disponibili nel
6
U.O. Chirurgia – Osp. San Paolo – Savona
Direttore: Dr. Angelo Schirru
trattamento del tumore prostatico permettendo di offrire contemporaneamente ai pazienti
quattro diverse tecniche chirurgiche (prostatectomia radicale a cielo aperto e laparoscopica,
brachiterapia e radioterapia esterna), prerogativa unica in Italia del reparto savonese insieme
all’Ospedale San Raffaele di Milano
La laparoscopia robotica, rappresenta la massima espressione tecnologica nell’ambito della
chirurgia e il reparto savonese non solo è l’unico centro in Liguria ma è anche uno dei pochi
centri in Italia e nel Mondo in grado di poter fornire tale innovazione.
Negli ultimi due anni sono stati eseguiti dall’equipe urologica savonese 110 interventi
chirurgici robot-assistiti; più precisamente sono state eseguite 100 prostatectomie radicali, 10
plastiche del giunto pieloureterali. Sono state inoltr eseguite 15 interventi di nefrectomia
laparoscopica.
Contemporaneamente all’inizio della chirurgia robotica è stato inoltre creato un’ambulatorio
dedicato di “Chirurgia Miniinvasiva e Robotica” per un accurato monitoraggio dei pazienti
operati con tale sofisticata tecnica.
Dall’analisi dei dati relativi alla curva di apprendimento, è già stato possibile apprezzare,
dopo i primi 30-40 interventi, una significativo abbattimento dei tempi operativi, una
significativa riduzione delle perdite ematiche e delle complicanze, un accorciamento della
degenza e un più rapido recupero postoperatorio da parte dei pazienti operati con l’ausilio del
Robot Da Vinci.
Per quel che riguarda i dati di follow-up, analogamente a quanti già riportato nell’esperienza
americana, i risultati sono sovrapponibili a quelli riportati dopo le tecniche tradizionali
mentre, per quel che riguarda i risultati funzionali, la tecnologia robotica sembra garantire un
più rapido recupero della continenza urinaria e una migliore conservazione dell’attività
erettiva.
In ambito scientifico, il reparto di urologia savonese ha partecipato ai principali convegni di
chirurgia robotica nazionali e internazionali confrontando la propria esperienza con le altre
“realtà robotiche”. In particolare, negli ultimi due anni un proficuo rapporto di collaborazione
si è instaurato tra l’equipe robotica urologica savonese e quella belga del Prof. Alex
Mottrie, che rappresenta il massimo esperto europeo di chirurgia robotica.
Con l’obiettivo di diffondere i risultati ottenuti con la chirurgia robotica, l’equipe diretta dal
Prof. Giberti ha inoltre collaborato alla realizzazione di un’ampia sezione con video relativa
alla Chirurgia Robotica sul sito web www.asl2.liguria.it.
Corsi di laparoscopia robotica in chirurgia generale e urologia
Grazie all’esperienza maturata nel corso degli ultimi anni, il reparto del Prof. Giberti
organizza annualmente un corso di chirurgia laparoscopica e robotica con la partecipazione
di esperti chirurghi robotici di fama nazionale e internazionale,
Negli ultimi due anni il reparto del Prof. Giberti ha già organizzato cinque corsi di
Laparoscopia e Telerobotica con la partecipazione di chirurghi laparoscopisti di fama
nazionale e internazionale che hanno esposto le loro relazioni ed eseguito interventi
chirurgici in diretta.
Il IV Corso, tenutosi nel Febbraio 2007, ha visto la straordinaria partecipazione del Prof.
Inderbir Gill della Cleveland Clinic, OHIO, Stati Uniti, considerato il massimo esperto
mondiale nell’ambito della laparoscopia tradizionale e robotica. In tale occasione, il Prof.
Gill ha eseguito, presso le Sale Operatorie dell’Ospedale San Paolo, assistito dai colleghi
savonesi, due interventi di chirurgia renale e prostatica, dando dimostrazione della sua
straordinaria esperienza.
La presenza del Prof. Giberti accanto a chirurghi laparoscopisti di fama mondiale testimonia
più di tutto il notevole livello scientifico raggiunto dall’equipe urologica savonese,
7
U.O. Chirurgia – Osp. San Paolo – Savona
Direttore: Dr. Angelo Schirru
costituendo una grande soddisfazione per l’Ospedale San Paolo di Savona e la ASL2 che, da
tempo impegnati verso un miglioramento tecnologico, dimostrano di poter fornire tutte le
strutture necessarie per sostenere questa sofisticata tecnica chirurgica.
L’obiettivo prefisso dalla equipe del Prof. Giberti è quello di utilizzare il Robot da Vinci nel
30-50% degli interventi urologici a media ed alta complessità.
U.O. Chirurgia Generale
L’obiettivo prefisso dalla equipe del Dr. Angelo Schirru è quello di utilizzare il Robot da
Vinci nel 20-30% degli interventi Chirurgici
Da quando è in funzione (febbraio 2005) l’equipe del Dr. Schirru ha già eseguito con il robot
circa 150 interventi, soprattutto alla cistifellea, alla milza, allo stomaco, al colon destro, al
sigma, al retto, dove sono molto evidenti i vantaggi in termini di efficacia e di sicurezza per il
paziente (salvataggio degli sfinteri anali e risparmio dell’innervazione pelvica).
Completata la maturazione iniziale, l’equipe chirurgica del Dr. Angelo Schirru si prefissa
come obiettivo, nel prossimo futuro, di poter impiegare il Robot nel 30-40% degli interventi
di chirurgia generale a media ed alta complessità, trasformandoli da “laparoscopico
semplice” (dove ormai vanta una esperienza, maturata dal 1992, di circa 4000 interventi) a
“laparoscopico robotizzato”.
In definitiva, l’iniziale esperienza internazionale e la nostra specifica esperienza savonese, ci
inducono senz’altro a credere che con il Robot si avrà una progressiva trasformazione della
chirurgia invasiva ad alta complessità (e quindi chirurgia “maggiore”) in chirurgia miniinvasiva, con una importantissima ricaduta, in termini di vantaggi postoperatori, per la
popolazione savonese e ligure.
8