Strumenti per lo screening del
delirio e della depressione nel
paziente a fine vita
Maurizio Barbon
Massimo Melo
L’INFERMIERE
PROFILO PROFESSIONALE
Art. 1 comma 2
L’assistenza infermieristica
preventiva, curativa, palliativa e
riabilitativa è di natura tecnica,
relazionale, educativa. Le principali
funzioni sola la prevenzione delle
malattie, l’assistenza dei malati e dei
disabili di tutte le età e l’educazione
sanitaria.
L’INFERMIERE
CODICE DEONTOLOGICO
Art. 6
L’infermiere riconosce la salute come
bene fondamentale della persona e
interesse della collettività e si
impegna a tutelarla con attività di
prevenzione, cura, riabilitazione e
palliazione.
Art. 35
L’infermiere
presta
assistenza
qualunque sia la condizione clinica e
fino
al
termine
della
vita
dell’assistito,
riconoscendo
l’importanza della palliazione e del
conforto
ambientale,
fisico,
psicologico, relazionale, spirituale.
DELIRIUM
DELIRIUM
CRITERI PER L’IDENTIFICAZIONE
 Alterazione della coscienza (diminuisce
la consapevolezza e la concentrazione,
disattenzione).
 Modifiche della cognizione (deficit della
memoria,
pensiero
disorganizzato,
disorientamento,
senza
demenza
preesistente).
 Sviluppo di sintomi in un breve periodo
di tempo
 Presenza di fattori contribuenti rilevati
dall’anamnesi.
 Andamento oscillante del delirio.
 Esordio improvviso.
DELIRIUM
FATTORI DI RISCHIO AMBIENTALI
 Mancanza di riferimenti negli ambienti,
rispetto al luogo, al giorno e all’ora.
 Presenza di dispositivi ed attrezzature
non
familari
(pompe,
monitor,
sollevatori).
 Spostamento della persona da una
stanza ad un’altra soprattutto di notte.
 Contenzione fisica, suoni e luci intensi.
 Mancanza di occhiali e protesi per la
correzione di deficit.
DELIRIUM: ALCUNI TEST
 Sensibilità: proporzione dei soggetti MALATI
che risultano POSITIVI al test
capacità del test di individuare correttamente gli
individui malati
 Specificità: proporzione dei soggetti SANI che
risultano NEGATIVI al test
capacità del test di individuare correttamente gli
individui sani
 VPP:probabilità che al risultato POSITIVO del
test corrisponda realmente un individuo MALATO
 VPN:probabilità che al risultato NEGATIVO del
test corrisponda realmente un individuo SANO
Delirium: strumenti di valutazione
Obiettivo
short-CAM
long-CAM
diagnosi di delirium 1. diagnosi di
delirium
2. caratterizzazione
qualitativa
Derivazione
N. items
4
Range per 1. multipli
item
descrittori
2. si/no
Cut-off score 3 criteri maggiori
9
1. multipli
descrittori
2. si/no
3 criteri maggiori
Somministra valutazione
zione
puntuale e
plurime ripetizioni
quotidiane
valutazione
puntuale e
plurime ripetizioni
quotidiane
sensib
94-100
DRS
1. diagnosi di
delirium
2. valutazione della
severità del delirium
MDAS
1. diagnosi di
delirium
2. valutazione della
severità del delirium
criteri DSM III
criteri DSM IV
10
10
valore descrittori da valore descrittori da
zero a 4
zero a 4
>10-12: delirium
tempo di
osservazione di 24
ore
CAM
specif
VPP
90-95
91-94
>13: delirium
valutazione
puntuale e
plurime ripetizioni
quotidiane
VPN
90-100
Long-CAM
(Confusion Assessment Method)
1. Modificazioni improvvise dello stato
mentale
2. Ridotta capacità di attenzione
3. Pensiero disorganizzato
4. Alterato livello di coscienza
5. Disorientamento
6. Diminuzione della memoria
7. Percezione alterata
8. Agitazione psicomotoria (parte prima)
8. Rallentamento psicomotorio (parte
seconda)
9. Alterazione del ritmo sonno-veglia
CAM Sharon K. Inouye, Cristopher H. van Dyck, Cathy A. Alessi et all.
Clarifyng Confusion: The Confusion Assessment Method. Annals of
Internal Medicine. 1990; 113: 941-948).
Long-CAM
(Confusion Assessment Method)
Utilità
Diagnosi e caratterizzazione
qualitativa del delirio
short-CAM
(Confusion Assessment Method)
1. Modificazioni improvvise
dello stato mentale
2. Ridotta capacità di
attenzione
3. Pensiero disorganizzato
4. Alterato livello di
coscienza
short-CAM
(Confusion Assessment Method)
Utilità
Test positivo: è delirium
Test negativo: è un altro
deficit cognitivo
CAM
Elementi per la diagnosi di delirium
Presenza contemporanea di:
Criterio 1: Modificazioni improvvise
dello stato mentale
+
Criterio 2: ridotta capacità di
attenzione
+
Ciriterio 3: pensiero disorganizzato
oppure
Criterio 4: alterato livello di
coscienza
DRS (Delirium Rating Scale)
MDAS (Memorial Delirium Assessment Scale)
N. item
1
2
DRS (1988)
Esordio
Disturbo percettivo
3
Allucinazioni
4
5
Delirio
Attività psicomotoria
6
7
8
Stato cognitivo
Disturbi fisici
Alterazione ritmo sonnoveglia
Labilità dell'umore
Fluttuazione dei sintomi
9
10
MDAS (1997)
Ridotto livello di coscienza
Disorientamento (spaziotempo-persona)
Deficit memoria a breve
termine
Deficit capacità di calcolo
Deficit mantenere/spostare
l'attenzione
Pensiero disorganizzato
Disturbo percettivo
Delirio
Attività psicomotoria
Alterazione ritmo sonnoveglia
DRS-MDAS A CONFRONTO
 MDAS ha più items per la valutazione del deficit
cognitivo.
 DRS e MDAS mantengono items del DSM III:
delirio, allucinazioni, alterazioni del ritmo sonnoveglia, attività psicomotoria.
 Globalmente, gli item del MDAS sono più correlati
ai criteri diagnostici del DSM IV.
 MDAS non considera fra gli item il tipo di esordio e
la variabilità dei sintomi. Questo perché è costruito
per essere somministrato più volte durante il
giorno.
Bosisio M et al. Phenomenology of delirium in Cancer Patients, as described by
The Memorial delirium assessment scale (MDAS) and The Delirium Rating Scale (DRS).
Psychosomatics 47:6, November-December 2006
DRS-MDAS A CONFRONTO
Item più associati alla
diagnosi di delirio
 Livello di consapevolezza
ed attenzione (MDAS)
 Stato cognitivo (DRS e
MDAS)
 Attività psicomotoria e
alterazioni del ritmo sonnoveglia (DRS e MDAS)
 Disturbo del pensiero
Item meno associati alla
diagnosi di delirio
 Allucinazioni
 Delirio
 Labilità dell’umore
Bosisio M et al. Phenomenology of delirium in Cancer Patients, as described by
The Memorial delirium assessment scale (MDAS) and The Delirium Rating Scale (DRS).
Psychosomatics 47:6, November-December 2006
DELIRIUM
STRUMENTI DI VALUTAZIONE
 RASS Richmond Agitation-Sedation Scale
Questa scala valuta il livello di
coscienza del paziente e si basa sul
presupposto che anche pazienti con
una minima risposta agli stimoli
verbali (es. paz. in T.I.; paz. ventilato
a domicilio: SLA), possono andare
incontro a delirio.
RASS Ely EW., Truman B., Shintain A., et all. Monitoring sedation status over
time in ICU patients: reliability of Richmond Agitation-sedation Scale.
JAMA 2003; 289 22:2983-91).
DELIRIUM
STRATEGIE ASSISTENZIALI
 RUOLO INFERMIERISTICO:interventi
educativi mirati.
 L’infermiere:
 informa relativamente a cos’è il delirio, le
cause, i segni e sintomi, il trattamento,
 valuta il livello di comprensione dei
familiari nel corso delle successive visite,
rinforzando la conoscenza alle relative
problematiche, rispondendo alle domande
e reiterando anche le stesse informazioni,
 educa il care-giver sul trattamento e
controlla che le indicazioni date siano
state effettuate,
 verifica sul paziente l’esito delle azioni
programmate ed effettuate.
DELIRIUM
STRATEGIE ASSISTENZIALI
 FAMIGLIA: COME PUÒ AIUTARE LA PERSONA
CON DELIRIO.
 Insegnare ad individuare segni di delirio.
 Spesso è una condizione momentanea e transitoria
(può regredire).
 Ascoltare il delirio……vuole dirci qualcosa; non
dispiacersi se il delirio ci offende: il paziente non è in sé.
 Necessita di assistenza continua da parte della famiglia.
 Numero visitatori limitato.
 Mantenersi calmi, con tono di voce tranquillo.
 Mantenere il paziente orientato nel tempo ricordandogli
data, ora e stagione.
 Adeguare il proprio linguaggio al livello cognitivo attuale
del paziente.
 Ricordare dove si trova.
 Garantire la presenza di oggetti, foto familiari, l’ascolto
musica.
 Rassicurarlo sullo stato di salute.
 Mantenere una luce notturna accesa durante il riposo.
 Salvaguardare il proprio benessere.
DELIRIO
STRATEGIE ASSISTENZIALI
MULTIDISCIPLINARI
Consulenze
mediche o
specialistiche
Ambiente:
Illuminazione,
Rumori,
riposo
Strategie
comportamentali
•Sicurezza
•Rischi
•Riduzione della
contenzione
Conoscenze
farmacologiche
Conoscere la persona
Relazionarsi
in modo efficace
Riconoscere
le abilità conservate
Modificare l’ambiente
Educazione
•Agli anziani
•Programmi per lo staff
e documentazione
alla famiglia
•Stabilità delle funzioni
•Fisiologiche:
•Saturazione O²,
•Circolazione,
•Idratazione,
•Nutrizione,
•Vista, udito, dolore…
•Comunicazione
•terapeutica
•con il paziente/
•Supporto emotivo
DELIRIUM: COMUNICARE CON IL
PAZIENTE
Usare frasi brevi e semplici.
Parlare lentamente ed in modo chiaro.
Usare un tono di voce basso e non urlare
Agire con calma.
Presentarsi con proprio nome ad ogni incontro e
chiamare la persona con il nome o il cognome, a
seconda della sua preferenza.
 Ripetere le domande se necessario, lasciando alla
persona il tempo per rispondere.
 Dire alla persona cosa deve fare ed evitare di dire
quello che non deve fare.
 Ascoltare la persona cercando di comprendere i
messaggi, i bisogni e i desideri che sta cercando di
comunicare.





DELIRIUM: COMUNICARE CON IL
PAZIENTE
 Tentare di riconoscere e comprendere i
sentimenti del paziente confuso.
 Accettare la realtà nella quale il paziente
vive ed i suoi sentimenti, anche se questi
non sono coerenti alla realtà contingente.
 Usare la comunicazione non verbale da
sola o insieme alla comunicazione verbale.
DEPRESSIONE
SCREENING DEPRESSIONE ED ANSIA:
CON QUALE STRUMENTO?
1. Struttura:
a. Self reported measurement?
b. Interview (single-item or two-item)?
c. Questionario?
d. VAS?
2. Numero degli items?
3. Tempo di somministrazione?
4. Ampia multidimensionalità: ansia, depressione,
funzionamento sociale, problemi spirituali?
5. Solo sintomi psicologici?
6. Calcolo del punteggio?
7. Cut-off?
SCREENING DEPRESSIONE ED ANSIA:
LO STRUMENTO IDEALE
1. Struttura:
a. Single item interview
b. Breve questionario
2. Pochi items  accettabilità!
3. Breve tempo di somministrazione
 accettabilità!
4. Al massimo due dimensioni: ansia e depressione
5. Può comprendere i sintomi fisici di ansia e
depressione (criteri DSM IV!)
6. Facile calcolo del punteggio
7. Cut-off ben definito
Kelly B et al. Measurement of psychological distress in palliative care.
Palliative Medicine 2006; 20: 779-789
SCREENING DEPRESSIONE ED ANSIA:
CONFRONTO DI STRUMENTI
Strumento
Centre for
Epidemiologic
Studies
Depresison Scale
(CES-D)
Hospital Anxiety
and Depresion
Scale (HADS)
Origine
Comunità
utenti non
psichiatrici
Descrizione
Self report
measurement
Depressione
Diverse
tipologie di
malati in
terapia
20 item (4/20 sintomi
fisici)
Self report
measurement
Depressione + Ansia
7 item x depresisone
(non includono sintomi
fisici)
Beck Depression
Inventory-II (BDI-II)
Misura della
severità dei
sintomi nei
pazienti
psichiatrici
gravi
7 item per ansia
(includono sintomi
fisici)
Self report
measurement
21 items: multiple
choice+risposte
dettagliate
Uso corrente/commenti
Ampiamente usato in diverse
tipologie di malati in terapia
Buone proprietà
psicometriche
Poco consenso sul valore del
cut-off
Poco consenso
sulin diverse
Ampiamente
usato
tipologie di malati in terapia
Breve
Accettabile
Sensibilità e specificità non
condivise da tutti
Discordanze nei valori di cutoff per discriminare fra
depressione maggiore e
minore
Ampiamente usato in diverse
tipologie di malati in terapia
Il formato delle risposte può
generare confusione nei
pazienti
Kelly B et al. Measurement of psychological distress in palliative care. Palliative Medicine
2006; 20: 779-789
Due utili strumenti:






1. Hospital Anxiety and Depression Scale (H.A.D.S.)
Self report measurement
Depressione + disturbo di adattamento
7 item x depressione (non includono sintomi fisici)
7 item per dist. adattamento (includono sintomi fisici)
0-21 punti per ogni sottoscala. Total score = 42
Strumento più usato in palliative care setting
Cut-off per disturbo di adattamento:
•12-13 se total score
•6-7 se sottoscala ansia
Cut-off per depressione:
•16-17 se total score
•8-9 se sottoscala depressione
Due utili strumenti
2. “Single item interview”
Due possibili domande:
 “Lei è depresso?”
 “Ha perso interesse / piacere per le cose?”
Tre possibili somministrazioni:
1. Chiedere solo: “Lei è depresso?”
2. Chiedere solo: “Ha perso interesse / piacere per le
cose?”
3. Somministrare entrambe le domande (test positivo se
risposta positiva ad almeno una delle due domande)
Due utili strumenti
2. “Single item interview”
Quali possibili risposte?:
“Spesso i pazienti rispondono usando aggettivi e sinonimi per
qualificare l’esperienza secondo il loro livello culturale”
“Spesso rispondono introducendo concetti diversi da quelli chiesti, ma
in linea con i criteri per la depressione”




“Sono estremamente triste e molto nervoso”
Sono triste e disperata. Mi sento veramente sola!”
“Mi chiedo perché devo continuare a vivere”
“Non c’è futuro per me!”
Efficacia dei test
1. HADS


Depressione: efficacia lievemente
minore che non “Single item
interview”
Disturbo di adattamento:
> sensibilità ma <specificità che
non “Single item interview”
2. “Single item interview”

“Ha perso interesse / piacere per
le cose?”: identifica meglio i
pazienti depressi che non le altre
opzioni di somministrazione
(single item or combinated)

Disturbo di adattamento:
efficacia sovrapponibile per tutte
le opzioni di somministrazione
Akechi T et al.
Screening for depression in terminally ill cancer patient in Japan.
J Pain Sympt Manag 31; 1: 5-12
Validità dei test
Screening del disturbo di adattamento
tipo di test
Lei è depresso?
Ha perso interesse?
Lei è depresso+ha perso interesse
HADS total score > 13
HADS depression score > 7
sensib specif
0.47
0.97
0.47
0.96
0.68
0.94
0.80
0.67
0.78
0.58
Akechi T et al.
Screening for depression in terminally ill cancer patient in Japan.
J Pain Sympt Manag 31; 1: 5-12
VPP
0.81
0.76
0.76
0.41
0.35
VPN
0.86
0.86
0.91
0.92
0.90
Validità dei test
Screening della depressione maggiore
tipo di test
Lei è depresso?
Ha perso interesse?
Lei è depresso+ha perso interesse
HADS total score > 17
HADS depression score > 9
sensib
0.79
0.93
1.00
0.71
0.86
specif
0.92
0.92
0.86
0.77
0.69
Akechi T et al.
Screening for depression in terminally ill cancer patient in Japan.
J Pain Sympt Manag 31; 1: 5-12
VPP
0.41
0.45
0.33
0.19
0.17
VPN
0.98
0.99
1.00
0.97
0.99
Efficacia dei test: discussione
1.
Se l’obiettivo dello screening è identificare sia depressione che disturbo
di adattamento: HADS + utile di “Single item interview”.
2. Se l’obiettivo dello screening è identificare SOLO la depressione,
entrambi i test danno buone performance, ma:
per somministrare i quesiti del “Single item interview” occorrono operatori
specificatamente formati, in quanto la domanda fa parte di un intervista
strutturata del DSM
3. La rapidità di somministrazione del “Single-item interview” suggerisce
l’uso in contesti clinici “molto impegnati”.
Akechi T et al.
Screening for depression in terminally ill cancer patient in Japan.
J Pain Sympt Manag 31; 1: 5-12
Due utili strumenti: cosa dicono altri studi
tipo di test
Lei è depresso?
Nord America
sensib specif
1.00
1.00
VPP
1.00
VPN
1.00
Chochinov HM et al. “Are You depressed?” Screening for depression in terminally ill.
Am J Psychiatry 1997; 154: 674-676
tipo di test
Lei è depresso?
Regno Unito
sensib specif
0.55
0.74
VPP
0.44
VPN
0.82
Lloyd-Williams M et al. Is asking patients in palliative care“Are You depressed?” is appropriate?
Prospective study.
BMJ 2003; 327: 372-373
Commenti
1. Variabili etnico-culturali possono influenzare la validità
dei test (asiatici depressi più probabilmente
focalizzeranno su sintomi fisici della depressione)
2. Elementi di bias: gli studi confrontano singole
domande, interviste semistrutturate e scale a punteggio.
Studi non in “doppio cieco”. Studi eseguiti in popolazione
“istituzionalizzata”
VALUTAZIONE DELL’ANSIA E DELLA
DEPRESSIONE NEI PAZIENTI
OSPEDALIZZATI
H.A.D.S.
Hospital Anxiety and Depression Scale
Zigmon, Sanith, 1983
A. Mi sento teso
3. Per la maggior parte del tempo
2. Per buona parte del tempo
1. Qualche volta, occasionalmente
0. Non mi sento affatto teso
D. Riesco a godere delle cose che mi hanno sempre dato piacere
0. Esattamente come prima
1. Non esattamente come prima
2. Solo un po'
3. Per nulla
A. Sento una sensazione come di paura, come se stesse per
succedere qualcosa di tremendo
3. Sì, ed è molto brutto
2. Sì, ma non è molto brutto
1. Un po', però non mi preoccupo
0. Per nulla
D. Posso ridere e vedere le cose dal loro lato comico
0. Sì, come prima
1. Un po', ma non tanto come prima
2. Non molto
A. Mi vengono brutti pensieri
3. Per In maggior parte del tempo
2. Per buona parte del tempo
1. Qualche volta, ma non troppo spesso
0. Solo qualche volta
D. Mi sento allegro
3. Proprio per niente
2. Non mollo spesso
1. Qualche volta
0. Per la maggior parte del tempo
A. Posso stare seduto comodamente e sentirmi
rilassato
0. Certamente, si
1. Di solito sì
2. Non molto spesso
3. Per nulla
D. Mi sento rallentato
3. Praticamente sempre
2. Molto spesso
1. A volte
0. Per nulla
A. Ho una sensazione di paura, come una stretta allo stomaco
0. Per niente
1. Qualche volta
2. Abbastanza spesso
3. Molto spesso
D. Ho perso interesse per il mio aspetto
3. Completamente
2. Non mi prendo cura di me come dovrei
1. Forse non mi curo abbastanza
0. Mi prendo cura di me come ho sempre fatto
A. Mi sento irrequieto e devo continuamente muovermi
3. Moltissimo
2. Abbastanza
1. Non molto
0. Non mi capita mai
D. Guardo alle cose con entusiasmo
0. Allo stesso modo di sempre
1. Un po' meno del solito
2. Molto meno del solito
3. Non mi capita mai
A. Mi capita di sentirmi in preda al panico
3. Molto spesso
2. Abbastanza spesso
1. Non molto spesso
0. Non mi capita mai
D. Riesco a godermi un bel libro, un bel disco oppure un bel
programma radiofonico o televisivo
0. Spesso
1. A volte
2. Non molto spesso
3. Molto raramente o mai
DEPRESSIONE E ANSIA
STRATEGIE ASSISTENZIALI
 PROMUOVERE L’INFORMAZIONE ED IL
SUPPORTO PSICOLOGICO
 Ascolto: permettere al paziente di sfogare i propri
sentimenti.
 Fornirgli le informazioni che desidera.
 Aiutarlo a cercare il nesso tra ciò che pensa e ciò
che prova.
 TRATTAMENTO ACCURATO DEI SINTOMI FISICI
DELLA MALATTIA
 Rilevare la variazione dei sintomi già in atto.
 Rilevare la presenza di nuovi sintomi.
 Rilevare gli effetti collaterali dei farmaci
DEPRESSIONE E ANSIA
STRATEGIE ASSISTENZIALI
 SUPPORTO PARTICOLARE AI PAZIENTI GIA’
ANSIOSI E DEPRESSI
PRIMA DELLA MALATTIA ONCOLOGICA
 Anamnesi medica.
 SUPPORTARE LA FAMIGLIA
 Coinvolgimento nel processo di cura ed informare.
 Considerare i bisogni e i sentimenti provati.
 Favorire l’espressione di ansie e preoccupazioni:
ascolto.
DEPRESSIONE E ANSIA
STRATEGIE ASSISTENZIALI
 SUPPORTO DOMICILIARE
 Parenti e amici.
 Servizi sociali.
 EDUCARE I PARENTI E GLI AMICI AD ESSERE VICINI
AL PAZIENTE
 Offrire il proprio aiuto se richiesto.
 Informarsi sulla situazione clinica.
 Valutare le esigenze del malato e dei suoi familiari.
 Stabilire cosa si può e si vuole fare.
 Iniziare con piccole cose pratiche.
 Evitare eccessi.
 Ascoltare.
 Coinvolgere altre persone.