DRSIC01
DOCUMENTO DI REGISTRAZIONE
Viale delle Alpi 22 Palermo
SCHEDA ISCRIZIONE CORSO
Rev. 06
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Data
24/08/2010
Corso: Progetto Farmacie di Servizio
Data di volgimento:
Sede:AULA
Il Nutrizionista in Farmacia
08/02/2015
A.B.P.
Il presente modulo va compilato in maniera leggibile ed i dati richiesti sono obbligatori
Il/ La sottoscritto/a……………………..……………………………Nato/a………………………….
il……………… ………………Residente a……….. …………………....(Prov. di………………)
Via…………………………………………………………….……N°………CAP……….……Tel………………..……
Cell…………….. …….E - mail ……………………
*Professione:* Biologo *Posizione Titolare.(Lib. Profes. ) Dipendente.
*Professione * Farmacista *Disciplina Farmacia Territoriale *Posizione Titolare Dipendente
*Iscrizione al
proprio Ordine Professionale……….n°…………del………………………..
Professione………………………………………Disciplina………………………………...............
*C.F.
Iscrizione Associazione Biologi della Provincia di Palermo N°……… del…………………………
Quota di partecipazione corso Associati: GRATUITO
Quota di partecipazione corso non Associati:GRATUITO
GRATUITO
Essere in possesso dei prerequisiti richiesti per la frequenza del presente corso.
Si impegna a
Versamento quota: intero importo al momento dell’iscrizione
Per importi superiori a € 200,00, è previsto il versamento di un acconto pari al 30% al momento dell’ iscrizione ed il saldo trenta gg.
prima dell’inizio del corso .
Modalità di pagamento: Bonifico bancario
Assegno C/C
In caso di pagamento con Bonifico bancario indirizzare a: Associazione Biologi della Provincia di Palermo con causale: Ttitolo del corso e nome
partecipante
04614 000300324899 Unicredit Ag. 14 Via De Gasperi Palermo
coordinate bancarie: IT 67 A 02008
Essendo le iscrizioni a numero chiuso vale l’ordine d’arrivo delle domande d’iscrizione presso la nostra sede con allegata copia del bonifico bancario
o pagamento con assegno bancario
Inviare copia del bonifico e modulo iscrizione via Fax 091 6265541
Disdetta partecipazione corso
L'eventuale disdetta, dopo l'iscrizione, dovrà essere comunicata all’Associazione , a mezzo fax, entro venti giorni antecedenti l’inizio del
corso, per le disdette dal ventesimo giorno all’ottavo sarà applicata una penale del 50% dell’importo del corso, che verrà trattenuto
dall’Associazione, per spese di segreteria e gestione, dal Settimo al giorno del corso sarà spiccata fattura più iva come da accettazione del
contratto, in quanto si è preclusa l’iscrizione di un altro partecipante.
Le quote versate potranno essere, a scelta del partecipante, restituite a mezzo bonifico trattenute le relative spese bancarie e/o utilizzate per
l’iscrizione ad altre iniziative.
Resta inteso che nessun rimborso è previsto oltre il termine stabilito (Venti giorni) per l’eventuale disdetta o se per qualsiasi motivo non
sarà ultimato o frequentato il predetto corso dal partecipante.
Rinvio e cancellazione corso
L’Associazione Biologi della Provincia di Palermo si riserva il diritto di annullare o modificare la data di svolgimento del corso in qualunque
momento. In tal caso la quota di partecipazione eventualmente versata verrà interamente restituita o trasferita, su richiesta del partecipante, ad altre
iniziative. Resta espressamente esclusa qualsiasi forma di risarcimento a favore del partecipante da parte dell’Associazione Biologi della
Provincia di Palermo
Il/a sottoscritto/a autorizza al trattamento dei dati personali, secondo quanto previsto dalla Legge 196/03 del 30
giugno 2003, vedere e firmare informativa allegata ( pag.2 di 2 )
Palermo li …………………
N.B.
Per Accettazione
Letto Firmato e sottoscritto…………………………………………………
OBBLIGATORIO ALLEGARE FOTOCOPIA CARTA D’IDENTITA’ E CODICE FISCALE
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DOCUMENTO DI REGISTRAZIONE
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SCHEDA ISCRIZIONE CORSO
Rev. 06
Data
24/08/2010
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Ai sensi dell’art.76 del D.P.R. n.445 del 28 dicembre 2000, consapevole della responsabilità penale cui può andare
incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità,
DICHIARA
di impegnarsi, ai sensi e per gli effetti del Decreto Legislativo 231/2001, al rispetto dei principi previsti nel Codice Etico
di dell’Associazione Biologi della Provincia di Palermo, che dichiara di aver letto e di ben conoscere e di impegnarsi,
altresì, a non porre in essere alcun comportamento che induca in alcun modo a violare i principi specificati nel Codice
stesso.
Luogo e data _____________________
________________________
E dà il consenso al trattamento dati personali ai fini della tutela della Privacy
Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs . n. 196/2003 , La informiamo che i suoi dati sono conservati presso gli archivi del
titolare del trattamento dati: Associazione Biologi della Provincia di Palermo.
Responsabile del trattamento dati: Il Presidente Dott.ssa Loredana Di Natale.
L’elenco aggiornato di tutti i responsabili del trattamento dati dell’Associazione potrà essere richiesto per iscritto al
Presidente dell’Associazione.
I suoi dati saranno utilizzati dall’Associazione, da Enti e/o società esterne ad essa collegate, e dal Ministero della Salute
per gli eventi Formativi inseriti nella Banca dati E.C.M. tra cui la pubblicazione dei curricula dei docenti e dei
responsabili scientifici (presenti all’interno del file del programma) nella Banca Dati del sito ECM, accessibile a tutti gli
utenti, e la trasmissione alla Commissione Nazionale per la formazione Continua di tutti i dati necessari per la
compilazione del modulo “elenco e recapiti dei partecipanti”. ed esclusivamente per fini istituzionali, amministrativi e
promozionali.
Ai sensi dell’art 7 del citato D. Lgs., la S.V. ha diritto di conoscere, aggiornare, rettificare, cancellare i suoi dati, nonché
di esercitare tutti i diritti ivi previsti mediante comunicazione scritta a: Presidente Associazione Biologi della Provincia
di Palermo, Viale delle Alpi n° 22 Palermo.
Con la sottoscrizione della presente si dà il consenso espressamente a codesta Associazione, nonché a Enti e/o società
esterne ad essa collegati, al trattamento dei miei dati personali per fini istituzionali, amministrativi e promozionali.
Luogo e data _____________________
________________________
N.B.: ai sensi dell’art.38 d.p.r. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato e
inviata unitamente alla copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore.
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SCHEDA ISCRIZIONE CORSO
Viale delle Alpi 22 Palermo
PROGRAMMA
CORSO
Progetto Farmacie di Servizio
Il Nutrizionista in Farmacia
Palermo Aula ASP
Viale delle Alpi n. 22
8 febbraio 2015
ECM 4,4 CREDITI FORMATIVI
Ore 09,00 APERTURA LAVORI
La normativa per la realizzazione delle Farmacie di Servizio
Dr. Bilardo ( Segretario Ordine Farmacisti Palermo)
Ore 11,00
Break
Ore 11,15
Il Biologo Nutrizionista in Farmacia
Dott.ssa Loredana Di Natale (Presidente ABP)
Ore 13,15
Test finale
Il Corso è gratuito per Biologi e Farmacisti
n. max iscritti 40
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Rev. 06
Data
24/08/2010
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