SCHEDA DI ISCRIZIONE
Podissima 2015
NOTTE TRA IL 19 E IL 20 GIUGNO 2015
compilare e inviare 1 scheda per squadra
-> [email protected]
-> oppure fax 059 246192
Nome Squadra e Dati anagrafici Capogruppo
Nome Squadra________________________________________________________
Cognome Capogruppo ___________________________________________________
Nome Capogruppo ______________________________________________________
Via____________________________________________________ n°____________
Città___________________________________ Provincia_______ CAP____________
Cell/Tel________________________ E-Mail___________________________________
Già partecipato ad una precedente edizione? □ SI (Anno______) / □ NO
Nome e cognome di tutti i partecipanti
Partecipante 1: CAPOGRUPPO____________________________________________
Partecipante 2: _________________________________________________________
Partecipante 3: _________________________________________________________
Partecipante 4: _________________________________________________________
Partecipante 5: _________________________________________________________
Partecipante 6: _________________________________________________________
***PARTECIPAZIONE GRATUITA***
Dichiarazione di ogni partecipante – Esonero di responsabilità
Dichiaro di essere a conoscenza dei rischi derivanti dal correre la staffetta, cosciente del fatto che detta iscrizione rappresenta inoltre
una dichiarazione di idoneità fisica. Mi impegno ad attenermi alle decisioni degli organizzatori relativamente alla mia capacità di
completare in sicurezza il percorso. Dichiaro di assumermi tutti i rischi relativi alla mia partecipazione alla Podissima, includendo in detti
rischi tutti gli incidenti di qualsiasi genere, le cadute, i contatti con altri concorrenti, gli effetti delle condizioni atmosferiche, le condizioni
del percorso, etc. Dichiaro inoltre di concedere l’uso di ogni fotografia, filmato, registrazione della mia partecipazione alla Podissima per
qualsiasi uso legittimo.
□ ACCETTO
□ NON ACCETTO
 Data e Firma di ogni partecipante
1. _____________________________________
2. _____________________________________
3. _____________________________________
4. _____________________________________
5. _____________________________________
6. _____________________________________
Privacy
Dichiaro di aver letto e di accettare le condizioni dell’informativa sulla privacy (pubblicate sul sito www.ovunquerunning.it)
□ ACCETTO
□ NON ACCETTO
 Data e Firma del Capogruppo ________________________________________