RGE
MRGE
PROTOCOLLO DIAGNOSTICO - TERAPEUTICO
Dr. Floriana De Fazio
Dr. Maria Rosaria Tarallo
UOC Pediatria – P.O. Boscotrecase
RGE
MRGE
DEFINIZIONI
IL REFLUSSO GASTROESOFAGEO (RGE) è
il ritorno
di contenuto gastrico in esofago attraverso la giunzione
gastroesofagea
SI DEFINISCE FUNZIONALE (SINTOMATICO) quando si manifesta in un
lattante con rigurgiti post-prandiali (sia pure frequenti) senza
interessamento della crescita e dello stato di salute
LA MALATTIA DA RGE (MRGE) e’ la condizione in cui il
reflusso determina segni e sintomi di malattia, dovuti
prevalentemente all’infiammazione della mucosa esofagea o a
complicanze extraintestinali (ad es. respiratorie)
RGE
MRGE
DEFINIZIONI
RIGURGITO
Passaggio del contenuto gastrico in orofaringe o nel cavo
orale poco dopo la poppata.
Si risolve spontaneamente a 12-14 mesi di età
VOMITO
Espulsione forzata del contenuto gastrico refluito dalla bocca
SINDROME DA RUMINAZIONE
Rigurgito di cibo poco dopo l’ingestione seguito da
rimasticazione e deglutizione
RGE
MRGE
Durante i primi mesi di vita il RGE è frequente e
si manifesta in forma di rigurgiti postprandiali e raramente di vomito senza segni di
MRGE
Tende a migliorare con il passare dei mesi:
• scompare nel 55% dei casi entro il 10° mese
• nell’81% entro i 18 mesi
• nel 98% dei casi entro il 2°anno
RGE FUNZIONALE
CARATTERISTICHE
• EMESI QUOTIDIANA (RIGURGITO > VOMITING)
•
OTTIMO STATO DI SALUTE (“HAPPY SPITTING OUT”)
•
NORMALE PATTERN DI CRESCITA
•
DISCOMFORT DEI GENITORI
•
FREQUENTI CAMBI DI FORMULE
•
NESSUNA EFFICACIA DEI FARMACI
•
GENERALMENTE SI RISOLVE TRA I 12-18 MESI DI ETÀ
PUÒ TRASFORMARSI IN MRGE IN OGNI MOMENTO !
RGE FUNZIONALE (O SINTOMATICO)
SEGNI DI ALLARME
• PERDITA DI PESO, RIFIUTO DEL CIBO
• DISFAGIA E DOLORE TORACICO
• AUMENTO DELLA FREQUENZA E DELL’INTENSITA’
DELL’EMESI
• ASMA, INFEZIONI RESPIRATORIE RICORRENTI, WHEEZING O
TOSSE IN POSIZIONE DISTESA
• EMATEMESI
• APNEA, CIANOSI
• ALTEs (apparent life threatening events)
MRGE
EPIDEMIOLOGIA
NONOSTANTE LA PREVALENZA DI MRGE NEL MONDO STIA
AUMENTANDO, LA MRGE È DI GRAN LUNGA MENO COMUNE DEL
RGE
LA PREVALENZA DELLA MRGE IN EUROPA OCCIDENTALE E NEL NORD
AMERICA E’ DEL 10-20%, NELL’EST ASIATICO E’ DELL’8.5%
STUDI SUI GEMELLI MONOZIGOTI HANNO EVIDENZIATO
UN’AUMENTATA CONCORDANZA RISPETTO AI GEMELLI DIZIGOTI
SUGGERENDO UNA CERTA EREDITARIETA’ DELLA MRGE
MRGE
EPIDEMIOLOGIA
PERCHÉ SONO AUMENTATE LE DIAGNOSI DI MRGE?
– Maggiore riconoscimento
– Eccesso di diagnosi
– Aumento di imitatori
• esofagite eosinofila
• dispepsia funzionale
• allergia alimentare
– Aumento dei fattori di rischio
• obesità
• cibi iperlipidici, fast food, fumo
MRGE
EPIDEMIOLOGIA
SONO STATE IDENTIFICATE ALCUNE
CATEGORIE AD ELEVATO RISCHIO DI MRGE
•
•
•
•
•
•
•
•
b. con handicap neurologico (es. paralisi cerebrale)
obesi
b. con storia di atresia esofagea corretta
ernia iatale
acalasia
malattie respiratorie croniche
prematurità
familiarità per MRGE
MRGE
L’INCIDENZA DI MRGE E’ MINORE NEI LATTANTI ALLATTATI AL
SENO RISPETTO A QUELLI ALIMENTATI CON FORMULA
IN LINEA CON LA STORIA NATURALE DEL RIGURGITO,
LA MRGE NEL LATTANTE HA UN PICCO DI INCIDENZA DI CIRCA
IL 50% A 4 MESI DI ETA’
SUCCESSIVAMENTE SI RIDUCE FINO AD INTERESSARE IL
5-10% DEI LATTANTI A 12 MESI DI VITA
RGE
MRGE
PATOGENESI
Perché si verifica il RGE ?
Perché si verifica invece la MRGE ?
RGE
MRGE
PATOGENESI
GLI EPISODI DI REFLUSSO SI VERIFICANO SOPRATTUTTO
DURANTE IL RILASSAMENTO TRANSITORIO DEL LES NON
ACCOMPAGNATO DA DEGLUTIZIONE CHE CONSENTE AL
CONTENUTO GASTRICO DI REFLUIRE IN ESOFAGO
UNA % INFERIORE DEGLI EPISODI DI REFLUSSO SI VERIFICA
QUANDO LA PRESSIONE DEL LES NON AUMENTA DURANTE
L’IMPROVVISO INCREMENTO DELLA PRESSIONE INTRAADDOMINALE O QUANDO LA PRESSIONE DEL LES È
CRONICAMENTE RIDOTTA
RGE
MRGE
PATOGENESI
PERCHE’ EVOLVE IN MRGE?
L’ALTERAZIONE DI ALCUNI MECCANISMI PROTETTIVI FA SI CHE
IL REFLUSSO FISIOLOGICO EVOLVA IN MRGE:
•
insufficiente clearance e tamponamento del materiale refluito
•
ritardato svuotamento gastrico
•
anomalie della riparazione delle cellule epiteliali
•
riduzione dei riflessi neurali protettivi del tratto aerodigestivo
RGE
MRGE
PATOGENESI
• tossicità materiale refluito: secrezione acida
• aumentata pressione esterna sullo stomaco: obesità,
spasticità, tosse e wheezing con periodiche contrazioni
• Alterata clearance esofagea : primaria evocata dalla
deglutizione; secondaria in risposta a un aumento della
pressione intraesofagea; terziaria: onde simultanee ; ampiezza
delle onde peristaltiche >20mmhg)
COMPONENTI PATOGENETICHE
DELLA MALATTIA DA RGE
Difetto clearing
esofageo
-Ipotonia sfintere
esofageo inferiore
Rilassamento transitorio
sfintere esofageo inferiore
TLESR
Esofagite
Pepsina
Pepsina
Secrezione
clorido-peptica
Pepsina
Pepsina
Anomalie motorie
gastriche
MRGE
Manifestazioni della MRGE nel lattante
Comuni/Tipiche:
– rigurgito spontaneo
– scarso accrescimento
– Sonno disturbato
– agitazione durante/dopo i
pasti
• inarcamento dorsale
• pianto
• disfagia
• irritabilità
• rifiuto del pasto
• singhiozzo
Rare/Atipiche:
– bradicardia/ipotonia
– problemi respiratori
• Apnea
• ALTE
• stridore
• tosse, wheezing, asma
• polmonite ricorrente
– ematemesi
– sindrome di Sandifer
(s.neurocomportamentale
con atteggiam.posturale
distonico)
MRGE
Manifestazioni della MRGE nel bambino
Comuni/Tipiche:
– pirosi gastrica
– rigurgito acido
– dolore epigastrico
– disfagia
– odinofagia
– rifiuto del cibo
– nausea
– vomito intermittente
Rare/Atipiche:
• problemi respiratori
– laringite, raucedine
– asma, wheezing
– tosse cronica
– polmonite ricorrente
– sinusite cronica
• erosioni dentarie
• anemia
• stenosi esofagea
• esofago di Barrett (metaplasia
colonnare cell epitel)
MRGE
DIAGNOSI
ANAMNESI NEL SOSPETTO DI MRGE
•
•
•
•
•
•
•
ALIMENTAZIONE: quantità, frequenza, modalità di preparazione della
formula, variazioni recenti del tipo e/o modalità di alimentazione,
posizione, comportamento durante l’alimentazione
CARATTERISTICHE DEL VOMITO: frequenza e quantità, dolore, a
getto, ematico o biliare, associato a febbre, diarrea, letargia
ANAMNESI PATOLOGICA: prematurità, ricoveri, interventi chirurgici,
malattie ricorrenti soprattutto respiratorie, apnea
TERAPIE FARMACOLOGICHE
STORIA PSICOSOCIALE FAMILIARE: stress, uso di droghe,
depressione post-partum
ANAMNESI PATOLOGICA FAMILIARE: malattie significative, atopia,
disordini gastrointestinali
CURVE DI CRESCITA
JPGN, Vol. 49, N°4, 2009
MRGE
DIAGNOSI
Esistono sintomi che permettono un
approccio solo clinico al sospetto
diagnostico di MRGE ?
Il ruolo principale dell’anamnesi e dell’esame clinico è:
• escludere altre condizioni patologiche che si
presentano con il vomito
• identificare le complicanze della MRGE
RGE
MRGE
DIAGNOSI
UN’ATTENTA ANAMNESI ED UN ESAME OBIETTIVO in assenza di
segni di allarme sono solitamente sufficienti per porre diagnosi
di RGE non complicato
I SINTOMI ED I SEGNI NON SONO SPECIFICI Non tutti i b. con
MRGE presentano pirosi gastrica ed irritabilità e, viceversa,
pirosi gastrica ed irritabilità possono essere causate da
patologie diverse dalla MRGE
Inoltre RIGURGITO, IRRITABILITÀ E VOMITO sono comuni nei
lattanti con RGE o MRGE ma anche in quelli con allergia alle
proteine del latte vaccino, coliche o altre patologie
RGE
MRGE
DIAGNOSI
L’AFFIDABILITÀ DEI SINTOMI PER PORRE DIAGNOSI DI MRGE È
PARTICOLARMENTE ELEVATA NEGLI ADOLESCENTI CHE
PRESENTANO PIROSI GASTRICA AL PARI DEGLI ADULTI
INVECE I BAMBINI DI ETÀ < 8 ANNI POSSONO AFFERMARE DI
AVVERTIRE DOLORE MA NON POSSONO FORNIRE UNA
DESCRIZIONE SOGGETTIVA DEL SINTOMO (QUALITÀ,
INTENSITÀ, SEDE, SEVERITÀ) PER CUI È NECESSARIO
ESCLUDERE ALLERGIE ALIMENTARI, INFEZIONI, ERRORI DEL
METABOLISMO, MALATTIE RESPIRATORIE PRIMITIVE,
DISORDINI NEUROLOGICI
MRGE
DIAGNOSI
QUALE L’APPROCCIO ALLA DIAGNOSI
STRUMENTALE ?
• Rx con bario?
• Ecografia?
• pHmetria / 24 ore?
• pH/impedenzometria?
• EGDS ?
MRGE
DIAGNOSI
LA RADIOGRAFIA CON CONTRASTO
PUÒ EVIDENZIARE ANOMALIE ANATOMICHE
– STENOSI PILORICA
– ERNIA IATALE
– MALROTAZIONE
– STENOSI ESOFAGEE
BASSISSIMA SENSIBILITÀ (falsi negativi per la breve durata dello
studio) E SPECIFICITÀ (falsi positivi per il riscontro di reflussi
non patologici)
SENSIBILITA’ 29-86%
SPECIFICITA’ 21-83%
VALORE PREDITTIVO POSITIVO 80-82%
NO COME METODO DI INDAGINE PER LA
DIAGNOSI DI MRGE
MRGE
DIAGNOSI
L’ECOGRAFIA
•
•
•
•
MOLTO SENSIBILE MA POCO SPECIFICA
RISCHIO DI MOLTI FALSI POSITIVI
PUÒ EVIDENZIARE UN’ERNIA IATALE
NON CORRELA CON LA PRESENZA DI ESOFAGITE O ALTRE COMPLICANZE
Se confrontata con i risultati della pH-metria esofagea, la sensibilità
dell’ecografia eseguita per 15 minuti dopo il pasto e’ circa del 95% ma
la specificità e’ solo dell’11% e NON C’ E’ CORRELAZIONE TRA LA
FREQUENZA DEI REFLUSSI EVIDENZIATI ALL’ECOGRAFIA E L’INDICE DI
REFLUSSO ALLA PH-METRIA
NO COME METODO DI INDAGINE PER LA DIAGNOSI DI
MRGE
MRGE
DIAGNOSI
LA PH-METRIA ESOFAGEA fornisce una misura quantitativa
dell’esposizione acida esofagea
Permette di calcolare:
– INDICE DI REFLUSSO: % DEL TEMPO DI REGISTRAZIONE CON PH<4
– NUMERO DEGLI EPISODI DI REFLUSSO
– REFLUSSI DI DURATA> 5 min.
– DURATA DEGLI EPISODI PIÙ LUNGHI
– INDICE SINTOMATICO: correla i reflussi acidi con sintomi o eventi
registrati nel corso dell’esame (è il rapporto del n° di episodi di un sintomo
che avvengono in coincidenza di un reflusso acido diviso il numero totale
di episodi di quel sintomo)
MRGE
DIAGNOSI
Nel lattante il monitoraggio del pH esofageo non
correla con la severità dei sintomi
La pH-metria non è in grado di rilevare episodi di
reflusso non-acido che avvengono prevalentemente
nel lattante in fase post-prandiale
La pH-metria esofagea oltre che nella MRGE, può
essere alterata in caso di ostruzione gastrica,
disordini della motilità ed esofagite eosinofila
MRGE
DIAGNOSI
La sensibilità e la specificità della pH-metria esofagea
non sono state stabilite
Nel bambino con esofagite documentata, una pHmetria esofagea normale suggerisce diagnosi
diversa dalla MRGE
MRGE
DIAGNOSI
PH-IMPEDENZOMETRIA
• La pH - impedenzometria esofagea multicanale misura il
movimento di fluidi, solidi ed aria in esofago
• Fornisce una descrizione più dettagliata degli eventi esofagei
rispetto alla pH-metria ed un più precisa correlazione tra
episodi di reflusso e sintomi
• Il principio su cui si basa è la misurazione del cambiamento
della resistenza (impedenza) opposta al passaggio di un flusso
di corrente tra 2 elettrodi, come si verifica nel caso della
presenza di un bolo all’interno del lume esofageo.
MRGE
DIAGNOSI
QUANDO È INDICATA LA PH-MII?
•
Nel lattante con sintomatologia accessionale critica (alte, apnea)
•
Nel lattante con sintomi respiratori recidivanti (tosse, raucedine, asma
continua cortico-resistente, broncopolmoniti da aspirazione,
laringospasmo)
•
Nel lattante con vomito ricorrente, scarso accrescimento, eccessivo
pianto, irritabilità,disturbi del sonno
•
Nel bambino non responsivo alla terapia antisecretiva acida
•
Nella valutazione pre-operatoria di bambini con MRGE refrattaria,
candidati all’intervento chirurgico
•
Nella valutazione post-operatoria di bambini operati per MRGE
refrattaria, nei quali è presente sintomatologia suggestiva di RGE
persistente ( disfagia, pirosi)
MRGE
DIAGNOSI
ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (EGDS)
• Permette la visualizzazione e la biopsia dell’epitelio esofageo
• Valuta la presenza e la gravità delle lesioni (esofagite, stenosi,
E. di Barrett)
• Esclude M. di Crohn, esofagite eosinofila o infettiva, alterazioni
morfologiche
• Consente grading esofagite (classificazione di l.a.)
MRGE
DIAGNOSI
La MRGE e’ la causa più frequente di esofagite nel
bambino
Allo stato non ci sono sufficienti evidenze
sull’utilizzo dell’endoscopia per diagnosticare o
escludere la MRGE
Il ruolo principale dell’endoscopia e’ escludere altre
patologie possibili cause di esofagite (m. di Crohn,
esofagite eosinofila, infezioni)
JPGN, Vol. 49, N°4, 2009
MRGE
DIAGNOSI
L’EGDS e’ indicata nei pz che presentano
–
–
–
–
–
scarso incremento ponderale
anemia inspiegata
sangue occulto fecale
ematemesi
nei pz con MRGE che non risponde alla terapia
farmacologica
Utile per la valutazione di cause di dolore addominale e vomito
diverse dalla MRGE (esofagite del m. di Crohn, ulcera peptica,
infezione da Helicobacter Pylori, esofagite eosinofila, esofagite
infettiva)
American Academy of Pediatrics, May 2013
MRGE
TERAPIA
RGE FUNZIONALE
• Emesi quotidiana (rigurgito > vomiting)
•
Ottimo stato di salute (“happy spitting out”)
•
Normale pattern di crescita
•
Discomfort dei genitori
•
Frequenti cambi di formule
•
Nessuna efficacia dei farmaci
•
Generalmente si risolve tra i 12-18 mesi di età
MRGE
TERAPIA
E se terapia, quale?
• La postura ?
• Quali provvedimenti alimentari ?
• Hanno collocazione i latti AR ?
• E la dieta senza PLV ?
• Procinetici, antiacidi, antisecretivi (H2
antagonisti), IPP
MRGE
TERAPIA
RGE: TRATTAMENTO CONSERVATIVO
Consenso unanime su:
- Postura : supino fino all’anno, prono quando sveglio,
poi decubito laterale
- Ispessenti / AR: riducono il sintomo non l’indice di
reflusso
- Dieta senza PLV: è ragionevole un ex-juvantibus,
contemporaneamente diagnostico e terapeutico (Non
oltre le 2 settimane e necessita del challenge)
MRGE
TERAPIA
I FARMACI
• Quali
• Quando
• A chi
Scopo è ridurre la quantità di acido che
refluisce in esofago, eliminare i sintomi
favorendo la guarigione dell’esofagite
MRGE
TERAPIA
PROCINETICI
Migliorano la contrattilità del corpo esofageo, aumentano
l’ampiezza del tono basale del LES, accelerano lo svuotamento
gastrico
– Cisapride: ritirata dal commercio nel 2001
– Domperidone: incrementa la pressione del LES, agisce a
livello della regione antropilorica, non ha effetto sul cardias.
Possibili sintomi extrapiramidali per passaggio barriera
ematoencefalica (0.6-1.2 mg/kg/die)
– Metoclopramide: letargia, irritabilità, sintomi extrapiramidali,
discinesia tardiva. Da riservare all’età adulta
MRGE
TERAPIA
PROTETTORI DI MUCOSA
• Sucralfato (antepsin, gastrogel)
• Alginato di sodio (gaviscon)
1-2ml/Kg/die
Nessun protettore di mucosa è raccomandato come unico
trattamento in caso di sintomi severi o di esofagite erosiva
MRGE
TERAPIA
ANTIACIDI
IDROSSIDO DI MG E AL
Terapia antiacida ad alto dosaggio (idrossido di magnesio e di
alluminio 700 mmol/1,73 m2/die) ha stessa efficacia della
terapia con H2A per il trattamento MRGE in pz di 2 - 42 mesi ma
determina aumento dei livelli plasmatici di alluminio, possibile
osteopenia, anemia microcitica, neurotossicita’
Terapia per sintomi intermittenti e a breve termine, scoraggiato
l’impiego come terapia cronica data la disponibilità di farmaci
più efficaci e sicuri (H2A e PPI) (grado III)
MRGE
TERAPIA
ANTI H2
Gli antagonisti dei recettori H2 dell’istamina (H2A) producono
scomparsa dei sintomi e guarigione della mucosa
Inibiscono il recettore istaminico H2 a livello delle cellule
parietali gastriche
Ranitidina 5-10 mg/Kg/die (fino a 20) in 2 dosi
Rari effetti collaterali: cefalea, vertigini, irritabilità, stipsi, diarrea,
dermatiti, ipertransaminasemia, piastrinopenia
MRGE
TERAPIA
INIBITORI DI POMPA PROTONICA (PPI)
Gli inibitori di pompa protonica (PPI) sono i farmaci con maggior
potere di soppressione sulla secrezione acida e sono superiori
agli H2A nell’azione sui sintomi e sulla mucosa esofagea (gradoI)
Non approvato l’uso nel bambino di età <1 anno
Omeprazolo
1 mg/kg/die (fino a 2-3 mg; adulto 20-40 mg), 30’ prima della
colazione/cena in modo da far coincidere il picco di
concentrazione plasmatica con il pasto. Richiede un ambiente
acido. Effetti collaterali: cefalea, diarrea, dolore addominale,
nausea, rash cutanei, stipsi, ipo-B12
Esomeprazolo
(10-20 mg/die, adulto 40 mg/die)
MRGE
TERAPIA
LA CHIRURGIA
• Quale
• Quando
• A chi
MRGE
TERAPIA
FUNDOPLICATIO SECONDO NISSEN
•
Malformazioni o esiti di correzione di malformazioni (es. atresia
esofagea)
•
Non controllo di manifestazioni severe da MRGE: esofagite, stenosi,
Barrett, sintomi respiratori a rischio
•
Grave compromissione neurologica: perdita dei meccanismi di
inibizione centrali con sviluppo di una disritmia gastrica con
inappropriata attivazione del riflesso emetico (dopo o assieme a PEG)
MRGE
TERAPIA
E GLI STILI DI VITA ?
MRGE
TERAPIA
STILI DI VITA
Lattante:
-fumo dei genitori
Bambino più grande:
- Fumo di sigaretta
- Obesità
MRGE
Per finire …
Cosa ci portiamo
a casa ?
MRGE
ci portiamo a casa che…….
la storia naturale del RGE non
complicato va meglio senza
trattamento
MRGE
CONCLUSIONI
LA MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO PUO’ ESSERE
UNA CONDIZIONE DI LUNGA DURATA
LA DIAGNOSI E’ PRINCIPALMENTE CLINICA
GLI ESAMI DIAGNOSTICI PRINCIPALI SONO RAPPRESENTATI
DALLA EGDS E pH-IMPEDENZOMETRIA
GLI INIBITORI DI POMPA PROTONICA HANNO AL MOMENTO UN
RUOLO CHIAVE NELLA TERAPIA DELLA MRGE
MRGE
CHE FARE IN PRATICA?
• Pensarci sempre nel bambino operato per malformazioni
esofagee e con danno neurologico
• Pensarci un po’ meno, soprattutto nel lattante peraltro sano,
con crescita regolare
• Non tirarlo immediatamente in ballo nell’evenienza di brevi e
singoli eventi critici
• Nominarlo di meno: giustificare altrimenti “il mio bambino
digerisce con difficoltà”… altrimenti diventa ingestibile per tutti
(territorio ed ospedale)
• Ex juvantibus con intelligenza
RECURRENT VOMITING AND/OR REGURGITATION
HISTORY AND PHYSICAL EXAM
WARNING SIGNALS
(hepatosplenomegaly, seizures, lethargy, fever,
chronic disorders, failure to thrive, etc.)
yes
EVALUATE FURTHER
no
ARE THERE SIGNS OF COMPLICATED GER DISEASE
yes
EVALUATE FURTHER
no
Uncomplicated infantile GER “Happy spitter”?
No testing
no
Education: warning signals
Reassurance
Consider: Thickened formula
no
-Resolves by 18 months of age
-Consultation with pediatric GI
- Consider EGDS and biopsy
JPGN, Vol. 49, N°4, 2009
VOMITING/REGURGITATION AND POOR WEIGHT GAIN
HISTORY AND PHYSICAL
EXAMINATION
WARNING SIGNALS
(hepatosplenomegaly, seizures, lethargy, fever,
chronic disorders, failure to thrive, etc.)
yes
no
no
ADEGUATE CALORIES INTAKE?
yes
EVALUATE
FURTHER
EDUCATION
CLOSE FOLLOWU-UP
Work-up for Failure to Thrive. Consider upper GI series
ABNORMAL ?
no
yes
Dietary Management
Protein Hidrolisate/aminoacid formula
-Thickened
feedings
-Increased
caloric density
-
IMPROVED?
no
MANAGE ACCORDINGLY
-Consultation with pediatric GI
-Consider Acid-suppression therapy
- Consider Hospitalization: observe
parent-child interaction
- Consider NG or NJ tube feedings
JPGN, Vol. 49, N°4, 2009
CHRONIC HEARTBURN
HISTORY AND PHYSICAL
EXAMINATION
EDUCATION; LIFE STYLE CHANGE;
yes
PPI FOR 2-4 WEEKS
IMPROVES
yes
no
Continue PPI FOR 8-12 WEEKS
-DISCONTINUE PPI
RELAPSE
no
OBSERVATION
yes
CONSULTATION
WITH
PEDIATRIC GI
JPGN, Vol. 49, N°4, 2009
GRAZIE PER L’ATTENZIONE