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TRIBUNA 5
copertina senza pubblicità:Copert.TRIB.MED. 16.07.10 09:05 Pagina 1
MEDICA
TICINESE
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ORGANO UFFICIALE
DELL’ORDINE DEI MEDICI
DEL CANTONE TICINO
75° ANNO
LUGLIO-AGOSTO 2010
AN
NI
sommario:sommario 16.07.10 09:09 Pagina 1
TRIBUNA MEDICA TICINESE
TMT
Mensile organo ufficiale
Ordine dei medici del Cantone Ticino
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SOMMARIO
TACCUINO
SEZIONE SCIENTIFICA
Polineuropatie - Approccio sequenziale alla diagnostica
C. Zecca, C. Gobbi
Dolori addominali e occlusione su diverticolo di Meckel
A. Posabella, A. Pelloni
Journal Club, S. Balestra, V. Cvitkusic, S. Hasler, E. Biacchi
(Clinica Santa Chiara Locarno)
Il testa dell’HIV su iniziativa del medico: raccomandazioni
relative all’esecuzione del test per gli adulti,
M. Cavassini, P. Vernazza, H. Furrer
Patologia in pillole, L. Mazzucchelli, L. Ceriani
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ATTIVITÀ E COMUNICAZIONI DELL’OMCT
Date da ricordare
Offerte e domande d’impiego
Circolo di qualità Semine Bellinzona medici/farmacisti
Persone
Formazione post-graduata del Servizio di Medicina Interna
Formazione del Reparto di Medicina Interna dell’OBV
Simposio autunnale di pediatria
RASSEGNA DELLA STAMPA
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TACCUINO
Allarme premi:
le casse malati anticipano i tempi
Vi ricordate il pastorello di Esopo?
Quello che la notte faceva la guardia alle pecore e, mentre tutti dormivano, cominciava a gridare: “al lupo! Al lupo!” e tutti si svegliavano e correvano ad aiutarlo, ma era
solo uno scherzo?
Finché, una volta, il lupo c’era davvero, ma nessuno venne più in aiuto al pastorello e il lupo si mangiò le pecore e
il piccolo bugiardo?
Ebbene, nel caso che ci occupa possiamo tranquillamente
fare un paragone tra il pastorello di Esopo e le casse malati che, ogni anno, si permettono di lanciare allarmi ingiustificati circa l’aumento dei premi, quest’anno poi “le
grida” sono cominciate con largo anticipo sulla stagione
estiva, già nel corso del mese di maggio.
Ma perché definire ingiustificati questi allarmi se i premi
aumentano per davvero?
Domanda certamente legittima alla quale cercherò di rispondere nei prossimi paragrafi.
Due sono gli indicatori principali che determinano il prezzo dei premi dell’assicurazione di base LAMal: l’evoluzione dei costi della malattia e lo stato delle riserve in ogni
singolo cantone.
Occupiamoci dunque delle riserve!
In generale si afferma che le riserve degli assicuratori sono
da intendersi sul piano nazionale e che la loro ripartizione
fra i cantoni derivi da un puro effetto calcolatorio.
Non solo quest’affermazione è falsa, anzi, deve addirittura essere rovesciata!
In effetti, le riserve sono generate dai premi che gli assicurati pagano nei singoli cantoni e che confluiscono in
quello che potremmo definire un “paniere nazionale”.
Se analizziamo più a fondo la composizione geografica
delle riserve, ci accorgiamo che i Ticinesi e i cittadini di
altri sei o sette cantoni hanno, per anni, pagato premi superiori ai costi cantonali compensando così il
deficit di altri e garantendo la sicurezza finanziaria
degli assicuratori sul piano nazionale.
Inoltre, come indica il grafico relativo all’evoluzione del tasso
normativo (cioè il dato indicativo del minimo legale) delle riserve in Svizzera, a prima vista, la situazione parrebbe buona: tranne per gli anni 2001-2005, il tasso effettivo è sempre più elevato, a livello nazionale, di quello normativo.
le sia, nella realtà dei fatti, garantita da alcuni cantoni tra cui il Ticino mentre gli altri “sono a rimorchio” e praticamente da anni!
A suffragio di quanto scrivo, ecco l’esempio per l’anno
2008, durante il quale 16 cantoni erano al disotto del limite legale della sicurezza finanziaria e 2 al minimo legale, mentre 2 facevano registrare un tasso di riserve agevole e 5 (Ticino, Neuchâtel, Vaud, Ginevra e Zurigo) un accantonamento di tutto rispetto.
Nel periodo successivo, Zurigo è rientrato nei ranghi, per
cui sono rimasti solo 4 cantoni, fra cui il Ticino, a farsi carico della sicurezza finanziaria degli assicuratori a livello
nazionale.
La situazione testé illustrata, perdura da parecchi anni,
senza che l’Autorità federale di approvazione dei premi
abbia tentato di porvi rimedio, tollerando così, di fatto,
una violazione del principio di equità.
Ma cosa significa e come’è possibile non raggiungere il limite legale delle riserve?
In pratica, detto fuori dai denti, vuol dire che nei cantoni –
che definiremo “non virtuosi” – i premi non sono stati sufficientemente elevati per coprire i costi effettivi interni di cui
fa parte anche la costituzione delle riserve; peggio ancora,
è probabile che in quei cantoni con un grado di copertura
molto negativo (come per esempio Berna, Uri e Obvaldo), i
premi percepiti non siano neppure sufficienti a coprire i costi correnti della malattia, determinando così un vero e proprio finanziamento trasversale fra cantoni per coprire il finanziamento del sistema sanitario cantonale!
E siccome le brutte notizie non vengono mai sole, diciamo
anche che la tendenza precedentemente evidenziata andrà accentuandosi nei prossimi anni durante i quali, i
“cantoni virtuosi” arrischiano di continuare a ricoprire il
ruolo di finanziatori o, per dirla papale papale: “di rimanere ancora con la pepa tencia in mano!”.
Contro questo stato di cose, da anni il nostro Cantone si
batte rimanendo purtroppo inascoltato per parecchio
tempo fino a quando, nel febbraio 2009, la mozione di
Anita Fetz (Consigliera Nazionale socialista) che preconiz-
Tutto bene dunque?
Non proprio, poiché, a livello cantonale, laddove i cittadini pagano i premi, si evidenzia un marcato squilibrio che
indica come la sicurezza finanziaria a livello naziona-
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TACCUINO
zava il riequilibro delle quote delle riserve cantonali degli
assicuratori malattia entro il 2012 ha condotto l’esecutivo
a incaricare l’Ufficio federale della sanità pubblica di procedere al riequilibrio delle riserve tra cantoni nell’ambito
della procedura di determinazione dei premi entro il 2012.
Invitando nei prossimi anni gli assicuratori malattia ad
adottare le misure necessarie per ridurre le differenze fra
cantoni.
Sembra però che queste lodevoli intenzioni siano rimaste
tali poiché, per esempio nel nostro Cantone, a causa di un
eccessivo aumento dei premi, nel 2010 il tasso delle riserve si situa al 23.6% a fronte di un tasso normativo per la
sicurezza finanziaria dell’11.1%. Percentuali che, tradotte in moneta sonante rappresentano eccedenze per
136 milioni!
Ma allora, cosa ci succederà nel 2011?
L’evoluzione dei costi LAMal del 4% così come indicata da
Santésuisse è corretta; inoltre, tenuto conto della necessità di coprire il deficit delle riserve in parecchi cantoni, un
aumento del 10% su scala nazionale non è fuori luogo.
Resta però da verificare quali saranno i cantoni che dovranno sopportare un maggiore rialzo dei premi dato che
le condizioni di partenza non sono certo le stesse.
Berna, ad esempio, si trova a dover colmare un deficit importante (nel 2008 il gap negativo era del 20%) per cui,
in questo cantone, l’aumento matematico del premio dovrebbe superare largamente il 10%.
All’opposto, la situazione ticinese (nel 2008 il gap
positivo era del 14.7%) potrebbe addirittura giustificare una riduzione dei premio di base.
Per il Ticino gli indicatori fondamentali evidenziano un aumento dei costi della malattia stimato al 2.5% per il 2011 e
un tasso di riserve del 23.6% (a fronte di un tasso normativo pari all’11.1%) pari a un’eccedenza nelle riserve di circa
135.7 milioni. Sulla base di questi parametri, l’aumento dei
premi LAMal dovrebbe essere vicino allo zero.
Volendo si potrebbe spingesi fino a chiedere una diminuzione dei premi ma un margine di sicurezza potrebbe aiutare a calmierare i prezzi per il prossimo futuro anche in
considerazione del fatto che il nuovo sistema di finanziamento ospedaliero (che verrà introdotto dal 2012) porterà
ad un importante decremento strutturale dei costi LAMal.
Ecco quindi spiegato il perché dell’aggettivo ingiustificato
usato all’inizio di questo scritto per qualificare gli allarmi
lanciati dagli assicuratori malattia.
Purtroppo però, non viviamo nella favola di Esopo e le loro
grida di “al lupo, al lupo!” vengono regolarmente ascoltate,
non solo per quanto concerne l’aumento dei premi dell’assicurazione di base ma anche per quanto attiene alla continua pressione al ribasso delle nostre prestazioni tariffali.
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TRIBUNA MEDICA TICINESE
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Sempre più spesso però, si levano voci che contestano
questa tendenza e sempre più ci si rende conto della necessità di contrastare l’egemonia degli assicuratori scendendo sul loro stesso terreno: anche il nuovo consigliere
federale Didier Burkhalter è cosciente della problematica e
ha richiesto lo studio di nuove soluzioni per rendere più affidabili e trasparenti questi dati.
Franco Denti, Presidente OMCT
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SEZIONE SCIENTIFICA
POLINEUROPATIE
APPROCCIO SEQUENZIALE
ALLA DIAGNOSTICA
C. Zecca, C. Gobbi
Introduzione
Le polineuropatie (PNP) rappresentano una affezione del sistema nervoso
periferico; sono espressione di una
malattia sistemica anche se, talvolta,
possono presentarsi con quadri multifocali o colpire singoli nervi. In questo
contesto vanno pertanto escluse tutte
le patologie focali non sistemiche legate alla lesione di singoli nervi, quali
ad esempio
compressioni locali
estrinsche o lesioni tumorali di singoli
nervi.
Le polineuropatie vengono spesso
considerate patologie neurologiche
“poco gratificanti” poiché circa un
terzo, nonostante indagini dettagliate, non può essere classificato secondo un’eziologia definita. Inoltre, una
terapia specifica non è spesso possibile.
Sono caratterizzate da un coinvolgimento di fibre motorie e/o sensitive
e/o autonomiche. Sebbene la presentazione clinica delle PNP sia molto variabile, ad un medesimo quadro clinico possono corrispondere svariate
cause; è pertanto indispensabile un
approccio clinico razionale per evitare
costi inutili, raggiungere una corretta
diagnosi e proporre una terapia adeguata.
Epidemiologia
La prevalenza delle polineuropatie
viene stimata a circa 2-5/100'000 abitanti; nella popolazione di età superiore ai 55 anni la prevalenza sale a
circa 8/100'000 abitanti. L’incidenza
si colloca tra 25 e 200/100'000 persone all’anno.
Nei paesi industrializzati la causa più
frequente di polineuropatia è il diabete
mellito. La lebbra resta, comunque, la
causa più frequente a livello mondiale.
Sono poi da annoverare fra le principali forme di PNP le cause disimmuni, ereditarie, carenziali, nutritive, iatrogene,
tossiche e paraneoplastiche.
Diagnosi
La combinazione di dati anamnestici/familiari, segni clinici, esami elettrofisiologici ed indagini di laboratorio
permette nella maggior parte dei casi
di definire o limitare la diagnosi differenziale eziologica.
Per giungere a questo risultato, è
possibile procedere seguendo uno
schema generale riassunto nei sette
punti seguenti: (vedi Tabella 1)
1 Definizione/conferma di PNP (si
tratta di una PNP?)
2 Anamnesi familiare (PNP ereditarie
versus acquisite)
3 Semeiologia anatomica e decorso
- localizzazione del disturbo (prossimale-distale, simmetrico-asimmetrico)
- presentazione del disturbo (acuto, subacuto, remittente, cronico)
4 Elettroneurofisiologia
- funzione delle fibre coinvolte
(motorie, sensitive, autonomiche)
- porzione e calibro delle fibre coinvolte (forme mieliniche/assonali,
grandi-piccole fibre)
5 Malattie internistiche eventualmente associate
6 Rachicentesi
7 Biopsia combinata nervo/muscolo
1. Definizione/conferma di PNP
Prima di iniziare qualsiasi accertamento diagnostico è necessario con-
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fermare la diagnosi di PNP. Le manifestazioni cliniche di una PNP sono
molto varie. I sintomi di presentazione includono disturbi di sensibilità, alterazioni dei riflessi, disturbi motori e
disturbi trofici.
Nella fase iniziale della malattia, i disturbi di sensibilità prevalgono in genere distalmente (“length-dependent”) con localizzazione alle dita o
alla pianta dei piedi; successivamente
possono coinvolgere gli arti superiori
(dapprima in sede distale), la regione
toracica (dapprima ventrale poi dorsale) ed infine il volto. La distribuzione agli arti superiori e inferiori viene
denominata “a guanto” o “a calza”
per il coinvolgimento predominante
in sede distale. I disturbi delle sensibilità possono essere “positivi” o “negativi”; i primi, che comprendono ad
esempio formicolio e bruciore, sono
evocativi di una PNP di tipo acquisito.
I sintomi sensitivi negativi (disturbi di
equilibrio, ipo/anestesia) suggeriscono, invece, la diagnosi di PNP ereditaria. Nelle fasi iniziali di malattia è importante valutare, oltre alla sensibilità
termica e dolorifica, anche la sensibilità profonda (vibratoria, senso posturale); questa infatti correla con il coinvolgimento di grosse fibre sensitive,
spesso interessate all’inizio di una
PNP.
L’alterazione dei riflessi si manifesta
generalmente come una diminuzione
o assenza inizialmente del solo riflesso achilleo e, solo in un secondo momento, dei riflessi patellari o degli arti superiori.
I disturbi motori si presentano generalmente in una fase più avanzata del
decorso di una PNP; anch’essi esordiscono prevalentemente nelle regioni
distali. I primi muscoli coinvolti, soprattutto nelle forme croniche, sono
il muscolo estensore breve delle dita
del piede e, successivamente, gli interossei. L’associazione di paresi distali
e disturbi sensitivi positivi è evocatrice di forme acquisite.
Le alterazioni trofiche sono rappre-
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SEZIONE SCIENTIFICA
sentative di un coinvolgimento disautonomico. Queste sono caratterizzate da cute secca, lucente e da una ridotta sudorazione. Solo nelle forme
più gravi, ad esempio nella PNP diabetica, sono accompagnate da ulcere locali. Spesso vengono sottovalutate perché non ricercate.
Nelle forme di PNP disautonomica
possono manifestarsi anche segni sistemici quali disturbi cardiocircolatori,
del tratto gastrointestinale e/o della
sfera urogenitale.
2. Anamnesi familiare
Prima di addentrarsi nella flow-chart
diagnostica di una PNP, è importante
individuare una eventuale familiarità
per questa patologia. Si distinguono
due grossi sottogruppi di PNP ereditarie: le forme senza disturbi del metabolismo e quelle associate a dismetabolismo.
Va sottolineato che nelle forme ereditarie si riscontrano più spesso segni
oggettivi all’esame neurologico che
non sintomi riferiti dal paziente (piede cavo, dita a martello/artiglio e
atrofia a predominanza peroneale).
Test genetici specifici per malattie
ereditarie sono ad esempio indicati in
caso di sospetta PNP con anamnesi
familiare positiva, areflessia e presenza di piede cavo bilaterale. L’ereditarietà e le caratteristiche neurofisiologiche guideranno il tipo di accertamento molecolare; In questi casi è indicata anche una consulenza genetica per valutazione della probabilità di
trasmissione genetica della PNP.
3. Semeiologia anatomica e
decorso
La semeiologia anatomica si riferisce
alla modalità di distribuzione dei sintomi (prossimale, distale, peroneale,
simmetrica, asimmetrica, monofocale, multifocale). La maggior parte
delle PNP presenta un disturbo distale simmetrico, sensitivo-motorio, di
durata variabile da mesi ad anni. La
causa più frequente in questa situa-
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TRIBUNA MEDICA TICINESE
zione è il diabete. Nella raccolta dell’anamnesi deve essere, inoltre, differenziato il tipo di decorso della patologia che potrà avere andamento
acuto, subacuto, recidivante o cronico-progressivo su anni. Questi elementi andranno associati all’età di
esordio dei sintomi (adolescenza,
adulta, senile).
Le forme acute-subacute sono spesso associate ad un’origine infiammatoria (poliradiculite acuta) o tossica
mentre le forme subacute sensitive
richiamano tra le altre un’origine
paraneoplastica (vedi Tabella 1).
4. Elettroneurofisiologia
L’esame elettrofisiologico svolge un
ruolo preponderante; infatti, si tratta
di una metodica sensitiva, specifica e
validata per la differenziazione di una
PNP. Può infatti, evidenziare e quantificare un coinvolgimento motorio,
sensitivo o disautonomico e differenziare un coinvolgimento primario assonale o demielinizzante. Può, infine,
svelare anomalie elettrofisiologiche
ancora in ambito subclinico.
Nel caso di una forma demielinizzante, caratterizzata da una sofferenza
delle strutture nervose periferiche a
livello prevalentemente mielinico, si
può rilevare un rallentamento della
velocità di conduzione, un allungamento delle latenze distali, un rallentamento o dispersione della onda F o
persino blocchi di conduzione. Una
riduzione di ampiezza del potenziale
di unità motoria sarà invece piuttosto
suggestiva per una patologia assonale. L’ENMG permette, infine, di oggettivare un coinvolgimento motorio
ed eventualmente la presenza di una
denervazione acuta o cronica e di
confermare il danno assonale.
È importante ricordare che con
l’EMNG vengono soprattutto valutate le grandi fibre. Le polineuropatie
delle piccole fibre Aδ e C, prevalentemente ad espressione dolorosa-termica, non possono essere quantificate con i metodi classici. Tali disturbi
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devono pertanto essere oggettivati
attraverso altri test specifici.
5. Malattie internistiche
eventualmente associate
Si tratta di evidenziare la presenza di
patologie internistiche eventualmente associate alla PNP, considerandola
in tal senso quale espressione di una
malattia sistemica. A questo scopo,
oltre all’anamnesi, vengono effettuati esami di laboratorio.
Da un profilo pratico è indispensabile escludere un diabete (dosare sempre la glicemia, nel dubbio l’emoglobina glicata ed eventualmente effettuare un test da carico glicemico); ricercare segni di etilismo (misurazione
dei parametri epatici, CDT, macrocitosi); effettuare una anamnesi farmacologica per le forme tossiche (chemioterapici, anticorpi monoclonali,
vitamina B6, trattamenti antimalarici,
etc); escludere una patologia della tiroide, epatica, renale, un disturbo carenziale da vitamina B12 e/o acido
folico e una patologia infettiva (sierologie per Lues, Borrelia e, a seconda
dei casi, HIV).
Nei pazienti più anziani è sicuramente indicato eseguire sempre un’immunoelettroforesi sieroproteica/urine
per escludere una para-disproteinemia.
Nei soggetti portatori di patologa
neoplastica vanno escluse, oltre alle
forme tossiche secondarie a trattamenti chemioterapici, anche particolari condizioni carenziali (ad esempio,
resezione gastrica, intestinale, etc.)
6. Rachicentesi
L’indagine liquoarale è indicata quando esiste il sospetto di un coinvolgimento radicolare (poliradicolite) e/o la
diagnosi differenziale eziologica è
aperta tra un processo infettivo-parainfettivo, infiammatorio, neoplastico
o paraneoplastico. Gli aspetti patologici più rilevanti sono rappresentati
da un aumento delle proteine (proteinorrachia), delle cellule (pleiocitosi),
Polineuropatie:LA CORONOGRAFIA copia.qxd 16.07.10 09:11 Pagina 259
SEZIONE SCIENTIFICA
Polineuropatia (PNP)
1. Anamnesi ed esame chimico
Pseudo-PNP
•
•
•
•
•
•
PNP ereditaria
2. PNP acquista
Iperventilazione
Miastenia grave
Atrofia spinale
Psicogena
Mielopatia cervicale
Compressione focale
3. Semeilogia anatomica
Mono/Multifocale
Demielinizzante
Acuta
• Mononeuropatia
multipla con
blocchi di
conduzione (MMN)
• AIDP
Diffusa
4. ENMG
Assonale
Subacuta
cronica
Acuta
Subacuta
cronica
• CIDP
• CIDP-HIV
• Vasculite
• Lyme
• Lebbra
• Diabete
• Sarcoidosi
• Neoplasia
Assonale
Acuta
Demielinizzante
Cronica
Subacuta
Motoria
Sens.-motoria
Sens.-motoria Sensitiva
• Porfiria
• GBS
• GBS
• Botulino
• Medicamenti
• Tossico
• Tossico
• Malnutritivo
• Diabete
• Ipotiroide
• HIV
• Lyme
• Disproteinemia
• Sarcoidosi
• Lupus
• Artrite
dermatoide
• Scleroderma
5. Labor
• Ematologico, ematochimico, VES
• Parametri epatici, renali, tiroide,
stato lipidico
• Vit. B1, B6, B12, E, Ac. Folico
• Sierologie Lues, Borelia, HIV
• Uremia
• Amiloidosi
• Epatopatia
• Vit B12
• Sjogren
• HMSN II
• Disproteinemia
• Diabete
• Malnutritivo
• Uremia
• Malattia di
Fabry
• Paraproteinemia
Acuta
Cronica
• AIDP
• Difteria
• Arsenico
• HMSN I, II
• MLD
• Malattia di
Krabbe
• CIDP
• Paraprot.
• Mieloma
• Disprotein.
Ev. nel decorso
o GM1
o Antiganglioside
o Anti-MAG
o Ac.paraneoplasticici
o ACE
o Genetica
6. Rachicentesi
7. Biopsia neuromuscolare
Legenda
CIDP:
GBS:
HMSN:
AIDP:
MLD:
Tab. 1:
Polineuropatia Cronica Infiammatoria Demielinizzante
Sindrome di Guillan Barré
Hereditary motor and sensory neuropathy
Acute Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy
Leucodistrofia Metacromatica
Proposta di algoritmo diagnostico sequenziale per polineuropatia (schema 7 punti).
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SEZIONE SCIENTIFICA
dalla presenza di cellule maligne e
dalla produzione autoctona di anticorpi specifici (Lues, Borellia).
Nelle forme croniche di PNP simmetriche assonnali, sensitivo-motorie, non
è generalmente indicata una rachicentesi.
7. Biopsia combinata
nervo/muscolo
Le ulteriori informazioni eziologiche
ricavabili da questa procedura sono,
purtroppo, spesso limitate; tale esame deve essere eseguito pertanto solo secondo indicazioni specifiche. Il risultato istologico dipende anche da
un maneggiamento (trattamento,
trasporto) e da una tecnicazione corretta del prelievo. E’ quindi importante che le biopsie vengano effettuate
solo presso centri specializzati con
esperienza specifica in questo ambito. Le indicazioni riconosciute sono il
sospetto di un processo vasculitico
(PNP asimmetrica tipo mononeuropatia multiplex con dolori), la ricerca di
depositi di amiloidosi (PNP con aspetti disautonomici) o una patologia demielinizzante non meglio precisabile.
Va ricordato che questa procedura
diagnostica è invasiva; in alcune serie
pubblicate, il 50% dei pazienti presenta dolori dopo il prelievo bioptico,
che possono durare per anni in circa il
20% dei casi.
diagnostici rispetto ai disturbi sensitivi oggettivati tramite ENMG. Gli esami di laboratorio di routine permettono di escludere le piu’ frequenti malattie internistiche associate a PNP.
Nei 2/3 dei casi si può porre una diagnosi corretta che comporta conseguenze terapeutiche.
C. Zecca, C. Gobbi, Neurocentro, OCL, Lugano
Conclusione
Le polineuropatie sono patologie
molto frequenti in grado di influenzare negativamente la qualità di vita dei
pazienti che ne sono affetti. Nell’iter
diagnostico anche un’accurata anamnesi familiare e farmacologica sono
fondamentali per porre la diagnosi
corretta. Gli aspetti clinici e neurofisiologici precoci permettono di consolidare la diagnosi e pianificare ulteriori accertamenti. Una elettroneurografia normale non esclude una polineuropatia puramente dolorosa (piccole fibre). I disturbi sensitivi soggettivi sono molto più estesi ed utili a fini
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TRIBUNA MEDICA TICINESE
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Caso clinico:LA CORONOGRAFIA copia.qxd 16.07.10 09:14 Pagina 261
SEZIONE SCIENTIFICA - Approfondimento di un caso clinico
DOLORI ADDOMINALI E
OCCLUSIONE SU
DIVERTICOLO DI MECKEL
A. Posabella, A. Pelloni
Le analisi ematologiche mostrano dei
parametri nella norma ad eccezione
di un lieve rialzo della PCR pari a 11.9
mg/dl. Di fronte a questa situazione
si preferisce eseguire direttamente
una TAC addominale. Fegato, pancreas, reni e milza sono normali in
morfologia, struttura e dimensioni.
Lo stomaco si presenta dilatato da ritenzione con notevole secrezione a
digiuno. Tutto il digiuno e in parte l’ileo sono dilatati con evidenti immagini da ileo del tenue e con sospetta
ostruzione situata nella regione pelvica a sinistra dove un’ansa, vicino al
muscolo otturatorio sinistro, si presenta con parete ispessita con immagini da stenosi o salto di calibro (Figura 1).
Dopo un tentativo infruttuoso di
trattamento conservativo, si propone
una laparoscopia diagnostica. Questa conferma la presenza dell’ileo
meccanico del tenue con la presenza
di un salto di calibro. Il tenue a valle
dell’ostacolo è completamente vuoto. La causa dell’occlusione è un diverticolo di Meckel con briglia (Figura 2).
Discussione
Il diverticolo di Meckel è l’anomalia
congenita del piccolo intestino di più
frequente riscontro, essendo presente in circa il 2% della popolazione. Fu
riportato per la prima volta nel 1598
da Hildanus e poi descritto più dettagliatamente da Johann Meckel nel
Il caso clinico riportato concerne un
ragazzo di 19 anni che si presenta al
nostro pronto soccorso segnalando
dolori addominali, vomito alimentare
e distensione dell’addome. Questi sono insorti appena dopo cena. L’anamnesi rileva anche degli episodi,
molto simili, intercorsi durante la sua
infanzia. Anche i precedenti erano
con dolore addominale e alterazione
dell’attività intestinale, senza nausea
né vomito, e si sono risolti spontaneamente.
L’anamnesi familiare è priva di patologie degne di nota. Il giovane non
assume terapia medicamentosa ed è
stato prima in ospedale solo a seguito di un trauma accidentale.
Clinicamente il giovane è in buone
condizioni generali: senza febbre,
emodinamicamente stabile, normocardico ed eupnoico. L’addome è disteso, dolente in regione peri-ombelicale e, alla palpazione profonda, su
tutti i quadranti. Assenza di peritonismo. Peristalsi torpida. Il dolore non si
è attenuato a seguito di episodi abbondanti di vomito alimentare.
Il quadro clinico evoca un ileo del tenue.
Fig. 1:
TAC addome evidenzia una importante distensione dell’intestino tenue (a) e delle anse
vuote (b) ed una zona sospetta di salto di calibro (c).
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TRIBUNA MEDICA TICINESE
261
Caso clinico:LA CORONOGRAFIA copia.qxd 16.07.10 09:14 Pagina 262
SEZIONE SCIENTIFICA - Approfondimento di un caso clinico
Fig. 2:
Immagine di un diverticolo con briglia.
18091. Il diverticolo di Meckel si localizza sul bordo antimesenterico dell’ileo, a circa 45-60 cm dalla valvola
ileociecale, e deriva da un’incompleta
chiusura del dotto onfalomesenterico, detto anche dotto vitellino (Figura 3). L’incidenza è la stessa nei due
sessi. Il diverticolo di Meckel si può
presentare sotto diverse forme, da
una piccola protuberanza che può facilmente sfuggire all’esplorazione, a
una lunga proiezione in comunicazione con l’ombelico attraverso un cordone fibroso o più raramente attraverso una fistola pervia. L’aspetto più
comune è quello di un diverticolo di
circa 5 cm di lunghezza e 2 di diametro comunicante con l’ileo attraverso
un’ampia apertura. Le cellule che ricoprono il dotto vitellino sono pluripotenti; di conseguenza, non è raro
trovare all’interno del diverticolo un
tessuto eterotopico. La mucosa di più
frequente riscontro è quella gastrica
(presente in circa il 50% dei diverti-
262
TRIBUNA MEDICA TICINESE
coli di Meckel). Una mucosa pancreatica si trova nel 5% dei diverticoli; più
raramente è presente una mucosa di
tipo colico.
La manifestazione clinica più frequente di un diverticolo di Meckel è
un sanguinamento intestinale che
può essere presente nel 25-50% dei
pazienti con complicanze. L’emorragia è la manifestazione clinica più comune nei bambini di sotto i 2 anni2.
Un’altra manifestazione clinica comune di un diverticolo di Meckel è l’ostruzione intestinale, che può essere
conseguenza di un volvolo del piccolo
intestino attorno ad un diverticolo attaccato alla parete addominale da un
legamento fibroso, di un’intussuscezione, o più di rado derivare dall’incarceramento del diverticolo in un’ernia
inguinale (ernia di Littre). Il volvolo è
un evento acuto e in caso di progressione porta allo strangolamento dell’intestino coinvolto. Nell’intussuscezione, un diverticolo a base larga s’in-
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vagina ed è spinto in avanti dalla peristalsi. Questo fenomeno può avvenire
a livello ileo-ileale o ileo-colico e si manifesta come un’ostruzione acuta con
tenesmo, vomito precoce, e a volte
passaggio di feci con il classico aspetto a gelatina di ribes. Può anche essere presente una massa palpabile. Nonostante sia possibile ridurre un’intussuscezione secondaria a un diverticolo
di Meckel con un clisma opaco, il paziente deve andare incontro a un intervento di resezione del diverticolo
per prevenire episodi ricorrenti di
ostruzione intestinale. La diverticolite
rappresenta dal 10 al 20% delle presentazioni cliniche. Tale complicanza è
più frequente nei pazienti adulti. La diverticolite di Meckel è clinicamente indistinguibile da un’appendicite, e andrebbe presa in considerazione nella
diagnosi differenziale di un dolore in
fossa iliaca destra. Una progressione
della diverticolite può portare a una
perforazione e a una peritonite. È fondamentale ricordare che in caso di riscontro di un’appendice normale durante un’esplorazione per sospetta appendicite, l’ileo distale va ispezionato
alla ricerca di un diverticolo di Meckel
infiammato. Infine, complicanze molto più rare di un diverticolo di Meckel
sono costituite dalle neoplasie. I tumori benigni quali i leiomiomi, gli angiomi e i lipomi sono più frequenti;
mentre le forme maligne comprendenti adenocarcinomi (originanti dalla
mucosa gastrica), sarcomi o carcinoidi
sono più rari.
La diagnosi di un diverticolo di Meckel può essere difficile. Le radiografie
addominali, la TAC e l’ecografia sono
raramente di aiuto. Nei bambini, l’unico test diagnostico accurato nella
diagnosi di un diverticolo di Meckel è
la scintigrafia con sodio 99mTc-pertecnetato3. Il 99mTc-pertecnetato è
captato dalle cellule secernenti muco
della mucosa gastrica e dal tessuto
ectopico del diverticolo. La sensibilità
diagnostica di questa metodica è a
85%, con una specificità a 95% e
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SEZIONE SCIENTIFICA - Approfondimento di un caso clinico
Fig. 3:
Schema dell’origine del Diverticolo di Meckel.
un’accuratezza a 90% in età pediatrica. Negli adulti, la metodica con
99mTc-pertecnetato ha un’accuratezza minore per la ridotta prevalenza di mucosa gastrica ectopica all’interno del diverticolo.
Il trattamento di un diverticolo di
Meckel sintomatico consiste in un intervento chirurgico con resezione del
diverticolo o del segmento d’ileo sede
del diverticolo. La resezione intestinale segmentarla è necessaria in quei
pazienti con sanguinamento intestinale, poiché spesso la sede del sanguinamento è nell’ileo adiacente al
diverticolo. Nonostante il trattamento
di un diverticolo di Meckel complicato sia dato per certo, esistono ancora
delle controversie riguardo al trattamento di un diverticolo scoperto accidentalmente. Rimane controversa se
sussiste indicazione alla resezione di
diverticoli asintomatici scoperti in
bambini durante una laparotomia.
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Un importante studio epidemiologico
condotto da Cullen e co.4 ha valutato la possibilità di non trattare un diverticolo asintomatico scoperto accidentalmente.
La stima del rischio di sviluppare una
complicanza nel corso della vita è stata valutata attorno al 6,4%. L’incidenza delle complicanze non sembra
avere un picco nel corso dell’infanzia,
come si pensava in passato.
La conclusione di tale studio è stata
che un diverticolo scoperto accidentalmente andrebbe asportato salvo
che non siano presenti delle condizioni (i.e., la peritonite) che ne rendano pericolosa la rimozione. Il tasso di
complicanze postoperatorie a breve e
a lungo termine per la rimozione profilattica è basso (circa il 2%) e la mortalità è conseguente all’intervento
primario o alle condizioni del paziente piuttosto che alla diverticolectomia. A conferma del non consensus a
riguardo, un recente studio del 2008
realizzato dal “Institute of Child
Health” di Londra, analizzando il database nazionale, ha preso in esame
il numero di decessi per complicazioni da Diverticolo di Meckel e il numero di resezione dello stesso per anno.
Dall’analisi è emerso che lasciare un
Diverticolo di Meckel, scoperto incidentalmente, riduce il rischio di complicanze post-operatorie, senza aumentare il rischio di complicanze tardive, che è circa 7%. Le resezioni permetterebbero solo di prevenire un
eventuale decesso, causato da complicazioni del Diverticolo di Meckel5.
Se a tutt’oggi esistono controversie
se sottoporre o meno un paziente a
resezione diverticolare profilattica, in
letteratura emerge chiaramente
quanto ancora sintomi frequenti come febbre, vomito, dolore nel quadrante inferiore destro dell’addome e
all’epigastrio, chiusura dell’alvo alle
feci e ai gas, vengano quasi totalmente attribuiti ad una sospetta appendicopatia dimenticando le complicazioni dovute al Diverticolo di
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Caso clinico:LA CORONOGRAFIA copia.qxd 16.07.10 09:14 Pagina 264
SEZIONE SCIENTIFICA - Approfondimento di un caso clinico
Meckel, anomalia congenita del piccolo intestino di più frequente riscontro.
A. Posabella, A. Pelloni
Clinica Santa Chiara SA
Reparto di Chirurgia
Via S. Franscini 4
6600 Locarno / TI
Telefono: 091 756 41 11
Telefax: 091 756 41 80
Internet: http://www.clinicasantachiara.ch
Bibliografia
1 Meckel JF. Ueber die Divertikel am Darmkanal.
Arch Physiol. 1809;9:421-453. 4.
2 Sauyu Lin, Paul V. Suhocki, Kirk A. Ludwig, et
al. Gastrointestinal Bleeding in Adult Patients
With Meckel's Diverticulum: The Role of Technetium 99m Pertechnetate Scan. South Med
J. 2002;95(11)
3 Rossi P, Gourtsoyiannis N, Bezzi M, et al. Meckel's diverticulum: imaging diagnosis. AJR Am
J Roentgenol. 1996 Dec;167(6):1594.
4 J.J. Cullen, K.A. Kelly, C.R. Moir, et al. Surgical
management of Meckel's diverticulum: An
epidemiologic, population-based study. Ann
Surg 1994 220:564–569
5 Zani A; Eaton S; Rees CM, et al. Incidentally
detected Meckel diverticulum: to resect or not
to resect? Ann Surg 2008; 247(2):276-81.
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TRIBUNA MEDICA TICINESE
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SEZIONE SCIENTIFICA - JOURNAL CLUB
Il Journal Club di questo mese è stato curato dalla Clinica Santa Chiara,
Locarno
ASSOCIATION OF AN
EDUCATIONAL
PROGRAM IN MINDFUL
COMMUNICATION WITH
BURNOUT, EMPATHY,
AND ATTITUDES
AMONG PRIMARY CARE
PHYSICIANS
Krasner e al.
JAMA, September 23/30, 2009-Vol 302, No. 12
Riassunto/Adattamento:
Dott. med. Stefano Balestra
Medicina interna FMH, Servizio di Medicina,
Clinica Santa Chiara, via S. Franscini 4,
6600 Locarno
Il medico di famiglia è oggigiorno sottoposto a livelli di stress preoccupanti,
sia sul piano professionale, sia personale, al punto che negli USA fino al
60% dei medici appartenenti a questa
categoria riporta sintomi di burnout
definito come esaurimento emotivo e
spersonalizzazione (i pazienti e sé stesso vengono trattati come oggetti).
Questa situazione è associata ad una
ridotta qualità delle cure prestate, ad
una scarsa soddisfazione nei pazienti,
ad un aumento degli errori medici e
delle cause legali a ed una ridotta capacità di manifestare empatia.
Sul piano personale ciò può tradursi in
un abuso di sostanze, in un aumento
degli incidenti d’auto, nella comparsa
di malattie legate allo stress e in un
peggioramento dei rapporti famigliari
e di coppia.
Malgrado si tratti di un problema noto, pochi programmi basati sulla prevenzione sono stati implementati e valutati.
Il burnout può essere legato ad una
mancanza di significati nella professione; in un sondaggio tra internisti, la
capacità di essere presenti con i propri
pazienti era correlata più con la possibilità di trovare un senso nel proprio
lavoro, che non i successi diagnostici o
terapeutici.
La qualità della “presenza” includeva
la comprensione dei propri pazienti
non come semplici oggetti delle cure
prestate, ma come esseri umani unici.
Lo studio si proponeva di sviluppare
una maggiore consapevolezza, definita come la qualità di essere presenti e
attenti nel momento, durante gli atti
quotidiani richiesti dalla professione.
Per testare l’ipotesi che una maggiore
consapevolezza sia in grado di prevenire i sintomi di burnout, gli autori hanno proposto un corso di educazione
continua (CME) basato su tre tecniche:
- “mindfulness meditation” (M. M)
- esercizi di narrazione
- appreciative inquiry (A. I)
La M. M è una pratica contemplativa
laica focalizzata sul coltivare l’attenzione individuale e la capacità di essere presenti e consapevoli.
Gli esercizi di narrazione e l’A. I portano a focalizzare l’attenzione e la consapevolezza attraverso il racconto, l’ascolto e la riflessione su vissuti personali dei partecipanti. L’ipotesi formulata era che questo tipo di approccio potesse migliorare il benessere del medico, ridurre lo stress psichico e il burnout, proponendo così cambiamenti
positivi nella capacità di istaurare una
relazione positiva con i propri pazienti.
Metodi
Tutti gli 871 medici generalisti, internisti e pediatri della regione di Rochester (NY), sono stati invitati a partecipare al programma. Il corso veniva offerto gratuitamente la compilazione di 5 batterie di questionari veniva retribuita.
Il corso comprendeva una fase intensiva di 8 settimane con sessioni di 2.5
ore settimanali, una giornata intera tra
la sesta e la settima settimana e una
fase di mantenimento con sessioni
mensili di 2.5 ore a partire dall’ottava
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settimana, per 10 mesi. La giornata intensiva comprendeva un ritiro durante
il quale i partecipanti venivano introdotti a pratiche di meditazione guidata in silenzio.
Le sessioni settimanali comprendevano 4 attività:
1. Materiale didattico 15 minuti di
presentazione del tema della settimana (consapevolezza dei pensieri e delle sensazioni, filtri percettivi, confronto con eventi piacevoli/spiacevoli, gestione dei conflitti, prevenzione del
burnout, porre dei limiti, studio dell’attrazione verso i pazienti, convivere
con la sofferenza, affrontare le cure a
pazienti terminali).
2. Mindfulness meditation: il termine mindfulness si riferisce ad una qualità della consapevolezza che comprende la capacità di prestare attenzione al momento presente, senza
frapporre giudizi, evitando di agire in
modo automatico.
Tecnicamente venivano proposti 4
esercizi specifici:
- body scan: portare i partecipanti a
notare le sensazioni corporee e le
reazioni emotive e cognitive che ne
derivano, senza modificarle.
- meditazione seduta: portare attenzione a pensieri, sensazioni e
sentimenti.
- meditazione in movimento: marcia lenta, portando attenzione all’esperienza.
- movimenti consapevoli: esercizi
guidati, improntati allo yoga che
permettono al partecipante di
esplorare il sensorio.
3. Esercizi di narrazione e
valorizzazione delle esperienze
Stesura di brevi racconti tratti da esperienze personali sul tema trattato; uso
di tecniche specifiche per esplorare e
valorizzare le modalità positive che hanno permesso di far fronte a situazioni
difficili; sviluppare le capacità di ascolto
senza interrompere e interferire.
TRIBUNA MEDICA TICINESE
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Journal club:Journal club GIUGNO.qxd 16.07.10 09:16 Pagina 266
SEZIONE SCIENTIFICA - JOURNAL CLUB
4. Discussione: condivisione delle
esperienze vissute (punti 2 e 3)
Commento e conclusione
I partecipanti hanno sperimentato un
accresciuto benessere personale, minore frustrazione e spersonalizza-zione, un miglioramento del tono dell’umore e in generale una riduzione dei
sintomi di burnout; alcuni miglioramenti ottenuti nel corto periodo non si
sono mantenuti a lungo termine (empatia, cure compassionevoli, allentamento delle tensioni), mentre altri benefici sono comparsi nel lungo periodo
(riduzione del burnout, della spersonalizzazione della depressione e della fatica; maggiore stabilità emotiva); i pazienti venivano inoltre messi maggiormente al centro delle cure.
I limiti dello studio derivano dal fatto
che non si sia trattato di uno studio
randomizzato e che i partecipanti si sono auto-selezionati; trattandosi tuttavia di una nuova modalità di intervento, lo scopo dello studio era piuttosto
di testarne l’efficacia.
Studi ulteriori potranno aiutare a capire se simili modalità di intervento potranno modificare a lungo termine l’attitudine dei medici verso le cure prestate e in generale nei confronti della
professione e se altre categorie di medici potranno trarre analoghi benefici;non è definito con quale ritmo debbano essere proposti corsi ulteriori per
mantenere i benefici ottenuti.
266
TRIBUNA MEDICA TICINESE
COMPARISON OF
DOPAMINE AND
NOREPINEPHRINE
IN THE TREATMENT
OF SHOCK
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston,
M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian
Madl, M.D., Didier Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre
Defrance, M.D., Philippe Gottignies, M.D.,
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., for the SOAP
II Investigators
The New England Journal of Medicine, March 4,
2010, Vol. 362 No.9
Riassunto/Adattamento:
Dott. med. Velimir Cvitkusic
Medicina generale FMH,
Medicina d’urgenza ospedaliera SSMUS,
Capo servizio di Pronto soccorso
Clinica Santa Chiara
Via Franscini 4, 6600 Locarno
Introduzione e obiettivi
Sia la dopamina che norepinefrina sono raccomandate in prima linea come
agenti vasopressori nel trattamento
dello shock. Vi è una continua polemica sul fatto che un agente sia superiore all’altro. Lo studio ha paragonato i
due medicamenti, valutando i loro beneficio e gli eventi avversi nel trattamento dello shock.
Metodi
In questo studio multicentrico, randomizzato, condotto in otto centri in Belgio, Austria e Spagna, dal XII/2003 al
X/2007, sono stati assegnati 1679 pazienti in stato di shock ad un trattamento con terapia vasopressoria (dopamina o norepinefrina) per ristabilire
e mantenere la pressione sanguigna
nei limiti adeguati.
I criteri di esclusione dallo studio riguardavano i pazienti di età inferiore a
18 anni, o che avevano già ricevuto un
agente vasopressore (dopamina, norepinefrina, epinefrina, o fenilefrina) per
più di 4 ore durante l'attuale episodio
di shock, o che hanno avuto una gra-
75 LUGLIO/AGOSTO 2010
ve aritmia, come la fibrillazione atriale
a risposta rapida (> 160 bpm) o tachicardia ventricolare, o erano stati dichiarati come pazienti in stato di
"morte cerebrale".
End points
L'end point primario dello studio era la
mortalità a 28 giorni. Gli end point secondari erano i tassi di mortalità nelle
cure intensive, in ospedale, e a 6 e 12
mesi; la durata di permanenza in terapia intensiva; il numero di giorni senza
necessità di un supporto d’organo (ad
esempio, supporto vasopressorio, ventilazione meccanica, emodialisi); il tempo di raggiungimento della stabilità
emodinamica (cioè il tempo per raggiungere una pressione arteriosa media di 65 mmHg); cambiamenti delle
variabili emodinamiche, ed uso di dobutamina o di altri agenti inotropi per
sostenere i parametri emodinamici.
Gli eventi avversi sono stati classificati
come aritmie, necrosi miocardica, necrosi della pelle, ischemia agli arti o
estremità distali, o infezioni secondarie.
Risultati
Tutti i pazienti sono stati seguiti per 28
giorni, i dati sui risultati durante il soggiorno in ospedale sono stati disponibili per 1656 pazienti (98.6%), dopo 6
mesi per 1.443 pazienti (85.9%), e per
1.036 pazienti (61.7%) dopo 12 mesi.
Dallo studio non è emersa alcuna differenza significativa nel tasso di mortalità a 28 giorni tra i due gruppi (52.5%
nel gruppo di dopamina e 48.5% nel
gruppo di norepinefrina), nel tasso di
mortalità a 6 mesi (63.8% nel gruppo
di dopamina e 62.9% nel gruppo di
norepinefrina) o nel tasso di mortalità
a 12 mesi tra i due gruppi (65.9% nel
gruppo di dopamina e 63.0% nel
gruppo di norepinefrina). Anche la
mortalità durante la degenza in cure
intensive o in ospedale è stata simile
nei due gruppi.
Non sono state osservate significative
differenze tra i due gruppi per quanto
concerneva il numero di giorni di per-
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SEZIONE SCIENTIFICA - JOURNAL CLUB
manenza presso l’unità di cure intensive o per la necessità di un supporto
d’organo.
Dallo studio emergono tuttavia più
eventi aritmici tra i pazienti trattati con
dopamina rispetto a quelli trattati con
norepinefrina; 207 eventi [24.1%] vs
102 eventi [12.4%]. Complessivamente, 309 pazienti (18.4%) hanno avuto
un’aritmia; il più delle volte una fibrillazione atriale, che si è verificata in 266
pazienti (86.1%). In 65 pazienti si è resa necessaria la sospensione del medicamento a causa di gravi aritmie; 52
pazienti (6.1%) nel gruppo di dopamina e 13 pazienti (1.6%) nel gruppo di
norepinefrina.
Inoltre è emerso che in un sottogruppo della dopamina, rispetto al gruppo
di norepinefrina, vi è stato un aumento del tasso di mortalità a 28 giorni fra
280 pazienti con shock cardiogeno,
ma non tra i 1044 pazienti con shock
settico o i 263 pazienti con shock ipovolemico.
Non ci sono state differenze significative tra i due gruppi nell'incidenza di altri eventi avversi.
chiara, ma la differenza nei primi mesi
nel tasso di mortalità, suggerisce che la
dopamina possa aver contribuito al verificarsi di eventi cardiaci ischemici.
Qualunque sia il meccanismo di questi
eventi, questi dati sfidano la correnti linee guida dell’ American College of
Cardiology e dell’ American Heart Association, che raccomandano la dopamina come l'agente di prima scelta per
aumentare la pressione arteriosa nei
pazienti che hanno ipotensione in seguito ad un infarto miocardico acuto.
In sintesi, anche se il tasso di mortalità
non differiva in modo significativo tra il
gruppo dei pazienti trattati con dopamina e di quelli trattati con la norepinefrina, questo studio solleva dubbi
circa la sicurezza della terapia con dopamina, dal momento che la dopamina, rispetto alla norepinefrina, è associata ad un maggior numero di casi di
aritmie e ad un tasso di mortalità aumentato nel sottogruppo di pazienti
affetti da shock cardiogeno.
Conclusioni e commento
Sebbene non vi era alcuna differenza
significativa nel tasso di mortalità tra i
pazienti con shock che sono stati trattati con dopamina come il primo agente vasopressorio, rispetto a quelli trattati con la norepinefrina, dallo studio è
emerso che l'uso di dopamina era associato a un maggior numero di eventi avversi cardiologici rispetto al gruppo
trattato con norepinefrina, in particolare nei pazienti affetti da shock cardiogeno.
Tra i pazienti con shock cardiogeno, il
tasso di morte è stato significativamente maggiore nel gruppo trattato
con dopamina rispetto al gruppo trattato con norepinefrina, anche se ci si
sarebbe potuti aspettare un miglior sostegno della gittata cardiaca con la dopamina che non con la norepinefrina.
L'esatta causa della maggior mortalità
nel gruppo dopamina non è del tutto
GLYCATED
HEMOGLOBIN,
DIABETES,
AND CARDIOVASCULAR
RISK IN NONDIABETIC
ADULTS
Elizabeth Selvin, Ph.D., M.P.H., Michael W.
Steffes, M.D., Ph.D., Hong Zhu, B.S., Kunihiro
Matsushita, M.D., Ph.D., Lynne Wagenknecht,
Dr.P.H., James Pankow, Ph.D., M.P.H., Josef Coresh, M.D., Ph.D., and Frederick L. Brancati, M.D.,
M.H.S.
The New England Journal of Medicine, March 4,
2010, Vol. 362 No.9
Riassunto/Adattamento:
Dott.ssa Susann Hasler e Dott.ssa Elisa Biacchi
Medici assistenti, Servizio di Medicina
Clinica Santa Chiara,
Via Franscini 4, 6600 Locarno
Introduzione
La glicemia è la misura standard per
diagnosticare il diabete secondo le
raccomandazioni dell’American Diabetes Association. La determinazione
dell’emoglobina glicata (HbA-1c) è
usata come mezzo di controllo in pazienti diabetici, ma non per la diagnosi. Rispetto al glucosio a digiuno
l’HbA-1c ha diversi vantaggi come test
diagnostico: ha maggiore ripetibilità,
può essere determinata in un paziente
non a digiuno e viene preferita per il
monitoraggio del controllo glicemico.
Lo scopo di questo studio è di confrontare i rapporti tra i valori di HbA1c e glicemia a digiuno ed il rischio di
diabete, malattia coronarica, ictus
ischemico e morte per qualsiasi causa
in un’ampia coorte di adulti non noti
per diabete mellito.
Metodi
Lo studio ARIC (Atherosclerosis Risk in
Communities) è uno studio prospettico di coorte su comunità di 15792
adulti statunitensi sottoposti ad un totale di 4 visite dal 1987-1998. Durante
la seconda visita (1990-1992) sono
stati eseguiti esami di laboratorio con i
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TRIBUNA MEDICA TICINESE
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SEZIONE SCIENTIFICA - JOURNAL CLUB
quali si è potuto misurare retrospettivamente l’emoglobina glicata per il seguente studio. Escludendo soggetti
non a digiuno, con qualsiasi tipo di
cardiopatia attiva o pregressa, nozione di diabete o uso di farmaci contro
il diabete, il campione finale è risultato essere di 11’092 persone di razza
bianca e nera (età media 57 anni).
Per definire una nuova diagnosi di
diabete sono stati usati due approcci:
uno basato sulla glicemia misurata
durante la visita; l’altro basato su
un’intervista telefonica nel follow-up
in cui i pazienti stessi (con glicemia
nella norma durante la visita) riportavano di essere diventati diabetici o di
usare farmaci per tale patologia.
La sorveglianza per nuova diagnosi di
malattia coronarica, stroke e morte
per qualsiasi causa sono state attuate
lungo tutta la durata dello studio.
Altre variabili considerate per costruire il campione dei partecipanti sono
state: BMI, rapporto waist-to-hip,
ipertensione, livello culturale, abitudini voluttuarie, come alcol e tabagismo e livello di attività fisica (questionario di Baecke).
Sulla base di tali variabili sono stati
identificati tre modelli adeguati in base alla stima con COX-modelli di rischio proporzionale: il primo aggiustato su età, razza, sesso; il secondo
comprendente il primo e tutti gli altri
fattori sopra citati; ed il terzo a cui si
aggiunge il valore di glicemia a digiuno.
Lo studio di popolazione ha diviso i
modelli secondo i valori di HbA-1c:
< 5%, da 5-5.5%, da 5.5-6%, da 66.5% e > di 6.5%.
Sono state così testate le interazioni
con razza e sesso, con morte per
eventi cardiovascolari in pazienti diabetici e non. L’analisi delle categorie
combinate inoltre ha valutato l’associazione tra glicemie e HbA-1c per
valutare il rischio rispetto alle sole glicemie.
268
TRIBUNA MEDICA TICINESE
Risultati
L’HbA-1c e la glicemia a digiuno sono
parametri altamente correlati. L’incidenza cumulativa nell’arco di 15 anni
di diabete mellito oscilla tra il 6% per i
soggetti con HbA-1c <5.0% e il 44%
per persone con HbA-1c tra 6-6.5%.
Questa associazione persiste dopo la
correzione delle altre variabili (glicemia
a digiuno ect.). Il valore dell’HbA-1c è
anche associato al rischio di sviluppare
una malattia cardiovascolare nell’arco
di 15 anni. Gli adulti con HbA-1c tra 6
e 6.5% hanno un rischio doppio di sviluppare sia una malattia coronarica sia
un ictus rispetto a quelli con HbA-1c di
5-5.5%. L’associazione di HbA-1c e
mortalità per qualsiasi causa ha una
curva di associazione a forma di J. Pertanto valori anche <5% mostrano un
rischio significativamente elevato di
morte per qualsivoglia causa.
Discussione
I risultati dello studio provano che
l’HbA-1c è un marker predittivo attendibile del rischio di malattia coronarica, superiore alla glicemia a digiuno nel determinare tali eventi a
lungo termine.
La relazione tra il valore dell’HbA-1c ed
il rischio di morte per qualsivoglia causa suggerisce che un’ulteriore indagine
sullo stato di salute in pazienti normoglicemici garantisce una stratificazione
dei rischi. In particolare la cardiopatia
ischemica, lo stroke e la morte sono
condizioni che possono sopraggiungere prima della diagnosi definitiva di
diabete.
Un valore di HbA-1c superiore al 6%
è un utile marcatore per identificare
soggetti a rischio di sviluppare non
solo diabete, ma anche una malattia
cardiovascolare e l’aumento della
mortalità.
In questo studio di popolazione tra
soggetti non diabetici di razza bianca e
nera si è dimostrata la superiorità della
determinazione dell’HbA-1c sulla glicemia a digiuno in entrambe le razze. I
risultati non supportano l’uso di un
75 LUGLIO/AGOSTO 2010
cut-off razza dipendente per l’HbA-1c
per identificare i rischi cardiovascolari e
di diabete.
Commento
La relazione trai livelli di HbA-1c (già a
partire da 5%) e l’outcome cardiovascolare è un interessante approccio per
l’uso di tale valore come predittore di
danno macrovascolare e come test
diagnostico per diabete. Il valore dell’emoglobina glicata rappresenta un
indice della glicazione non enzimatica
delle proteine, pertanto un danno già
presente, rispetto ad un valore influenzabile ed estemporaneo (farmaci, infezioni ecc.) della glicemia. Il vantaggio
dello studio è il grande campione raccolto e l’alta percentuale di pazienti di
razza nera. Il limite metodologico resta
invece la diagnosi di diabete basata
sulla sola intervista, in alcuni pazienti,
senza misurazione diretta della glicemia.
Il test dell'HIV:LA CORONOGRAFIA copia.qxd 16.07.10 09:18 Pagina 269
SEZIONE SCIENTIFICA
IL TEST DELL’HIV SU
INIZIATIVA DEL MEDICO:
RACCOMANDAZIONI
RELATIVE
ALL’ESECUZIONE DEL
TEST PER GLI ADULTI
M. Flepp, M. Cavassini, P. Vernazza, H. Furrer,
per la Commissione peritale clinica e
terapia HIV/Aids CCT
L'acronimo PICT (Provider Induced Counselling and Testing) designa un test dell'HIV e la relativa
consulenza per il paziente da eseguire su iniziativa del medico nel
caso in cui quest’ultimo consideri
possibile un’avvenuta infezione.
Le raccomandazioni attuali perseguono tre obiettivi: devono
permettere al medico di a) identificare una primoinfezione HIV, b)
prendere in considerazione un'infezione da HIV avanzata in presenza di sintomi e quadri clinici
non chiari, c) fornire una consulenza preventiva e proporre il
test dell'HIV se vi sono indizi di
un comportamento sessuale a rischio.
Sovente, l'infezione da HIV viene
diagnosticata troppo tardi, anche
perché non viene considerata come causa o malattia concomitante nel caso delle patologie seguenti: quadri clinici simili alla
mononucleosi, malattie sessualmente trasmissibili, tubercolosi,
quadri clinici neurologici, linfoma
di Hodgkin e herpes-zoster in
giovani adulti di età inferiore ai
40 anni.
In queste situazioni, così come
anche in caso di gravidanza o di
donazione di organi, la mancata
esecuzione di un test HIV costituisce un errore.
Introduzione
In Svizzera, il 30% delle infezioni HIV
sono diagnosticate soltanto ad uno
stadio avanzato di immunodeficienza (tasso di cellule CD4 inferiore a
200/ µl)1. Le conseguenze sono una
maggiore morbidità e una moltiplicazione del numero di nuove infezioni. In considerazione di ciò, nel
maggio 2007 l'Ufficio federale della
sanità pubblica UFSP e la Commissione peritale clinica e terapia
HIV/Aids CCT/FKT hanno pubblicato
delle raccomandazioni volte ad incrementare il numero di consulenze
e l'esecuzione di test HIV su iniziativa dei medici, una procedura denominata «provider induced counselling and testing (PICT)»2,3. Con PICT
s’intende l'esecuzione di test HIV e la
relativa consulenza al paziente su iniziativa del medico nei casi in cui tale
approccio è indicato per motivi clinici. Nelle situazioni in cui il quadro clinico e/o i risultati di laboratorio lascino supporre che un'infezione HIV
potrebbe essere la causa della patologia o essere all’origine di una malattia concomitante, il medico informa il paziente sulla necessità di effettuare un test HIV. Tale misura, che
permette di confermare o escludere
un'infezione da HIV, fa parte di un
approccio medico razionale. Analogamente il medico propone un test
HIV anche in presenza di indizi di un
comportamento sessuale a rischio.
La presente raccomandazione concerne esplicitamente gli adulti. Ovviamente, anche nel caso di bambini
esistono quadri clinici e situazioni
specifiche che richiederebbero il medesimo approccio, ma che tuttavia si
differenziano notevolmente da quelle degli adulti.
75 LUGLIO/AGOSTO 2010
A) Primoinfezione HIV
Benefici della diagnosi precoce
Durante la prima fase (primoinfezione), l'infezione da HIV è particolarmente contagiosa4. Pertanto, per poter consigliare la persona interessata
sulle modalità di proteggere i partner
sessuali, è indispensabile che la primoinfezione sia diagnosticata prima
possibile. Infatti i benefici di una modifica del comportamento (comportamento per impedire la trasmissione
dell’infezione da HIV) sono massimali nella fase della primoinfezione; invece più tempo sarà trascorso tra
l'infezione e la diagnosi (diagnosi tardiva), minori saranno tali benefici.
Nella fase della primoinfezione può
inoltre essere indicata una terapia
antiretrovirale (ART, antiretroviral
therapy). Questo tema è ancora oggetto di ricerche scientifiche5-9 e
quindi l’indicazione al trattamento
deve essere discussa caso per caso
con lo specialista HIV.
Come procedere in caso di
sospetta primoinfezione?
In presenza della relativa sintomatologia (Tabella 1), il medico comunica
al paziente che è indicata l’esecuzione di un test HIV. Inoltre lo informa
sul carattere particolarmente contagioso della primoinfezione e gli fornisce una consulenza sul comportamento da adottare per evitare la trasmissione dell’infezione. L’indicazione al test risulta dal quadro clinico ed
è valida anche se il paziente non ritiene di avere avuto un comportamento a rischio.
Sintomi della primoinfezione
da HIV
I sintomi di una primoinfezione da
HIV sono simili a quelli di una mononucleosi (Tabella 1).
TRIBUNA MEDICA TICINESE
269
Il test dell'HIV:LA CORONOGRAFIA copia.qxd 16.07.10 09:18 Pagina 270
SEZIONE SCIENTIFICA
Sintomi e reperti più frequenti:
– febbre
– spossatezza
– linfoadenopatie disseminate
– faringite eritematosa
– eruzione cutanea
– emicrania
– meningite asettica
– linfociti reattivi
Sintomi meno frequenti:
– mialgie e artralgie
– diarrea acuta
– nausea e vomito
– ulcere orali e genitali
Sintomi e reperti rari:
– epatosplenomegalia
– meningite asettica e altre manifestazioni
neurologiche
Tab. 1:
sintomi e reperti indicativi di una
primoinfezione
– Quadro clinico simile alla mononucleosi (Tabella 1)
– Infezioni sessualmente trasmissibili (sifilide,
gonorrea, clamidia, linfogranuloma venereo, herpes genitalis, condiloma acuminato,
epatite A, B e C)
– Quadri clinici neurologici (demenza, meningite, encefalite, paralisi facciale, polineuropatia)
– Linfoma di Hodgkin
– Lesioni muco-cutanee da Candida albicans,
Herpes zoster in persone di età inferiore a
40 anni, dermatite seborroica, leucoplachia
capelluta orale, esantemi inspiegabili; linfadenopatia periferica generalizzata, carcinoma anale, displasia del collo dell'utero
– Cachessia
– Gravidanza
– Donazione di sangue, di sperma e di organi
– Manifestazioni patognomoniche dell'Aids
(Tabella 2c)
Tab. 2a: indicazione clinica per un test HIV
– Tubercolosi
– Candidosi esofagea/bronchiale/tracheale
– Polmonite da Pneumocystis jiroveci (in precedenza carinii)
– Polmoniti batteriche recidivanti
– Lesioni croniche muco-cutanee/bronchite/
polmonite da Herpes simplex
– Encefalopatia HIV correlata
– Sarcoma di Kaposi
– Carcinoma invasivo del collo uterino
– Diarrea cronica causata da criptosporidi o
Isospora belli
– Leucoencefalopatia multifocale progressiva
– Toxoplasmosi cerebrale
– Linfoma cerebrale primitivo
– Linfoma non Hodgkin
– Meningite criptococcica
– Retinite/esofagite/colite da Cytomegalovirus
– Infezioni disseminate da micobatteri atipici
– Setticemia ricorrente da Salmonella
– Istoplasmosi extrapolmonare o coccidioidomicosi
– Wasting syndrome correlata all’HIV
Tab. 2c:
B) Il test HIV nel quadro di
accertamenti diagnostici
Nella prassi esistono situazioni in cui il
test HIV non viene effettuato sulla base dell'anamnesi del rischio, ma in maniera sistematica, previo consenso informato del paziente. Tali situazioni sono: gravidanza10, donazione di sangue, sperma e organi, oppure quando
un'infezione da HIV entra in linea di
conto sulla base del quadro clinico e/o
dei risultati di laboratorio (Tabelle 2ac). In questi casi la conferma o l'esclusione dell'infezione da HIV mediante il
relativo test fa parte di un accertamento medico razionale. Il medico informa
il paziente sul fatto che nel quadro degli accertamenti sarà effettuato anche
un test HIV. Se il paziente non intende
sottoporvisi, deve esplicitare il suo rifiuto. In pratica quando l’infezione da
HIV viene presa in considerazione nella
diagnosi differenziale, il medico esegue tutti gli esami necessari salvo che il
paziente rifiuti esplicitamente il test
HIV.
Nei seguenti casi è indicata l’esecuzione sistematica del test HIV (Tabelle 2a-c):
270
TRIBUNA MEDICA TICINESE
– Sierologia del virus di Epstein-Barr
– Sierologia del Cytomegalovirus
– Sierologia del Toxoplasma gondii su indicazione clinica
– Test di depistaggio della sifilide
– Test di depistaggio del virus dell'epatite B e C
– Sierologia del morbillo, della rosolia ecc.
(esantema inspiegabile con febbre in un
adulto)
Tab. 2b: prescrizione di esami di laboratorio
per adulti nell'ambito dei quali è indicato effettuare simultaneamente
un test HIV
Situazioni in cui un test HIV
dovrebbe essere preso
in considerazione
A volte un'infezione da HIV può essere causa di sintomi B inspiegabili
malgrado approfonditi accertamenti,
nonché di diarrea cronica, nefropatia
o ipertensione polmonare e di un’alterazione degli esami di laboratorio
(p.es. trombocitopenia, linfopenia,
ipergammaglobulinemia). Un'infezione da HIV non trattata aumenta inoltre il rischio di patologie cardiovascolari11, 12, per cui occorre prenderla in
considerazione anche in caso di infarto miocardico, di eventi cerebrova-
75 LUGLIO/AGOSTO 2010
manifestazioni patognomoniche
dell'Aids
scolari (compresi gli stadi preliminari),
d'impotenza di origine vascolare e di
patologie occlusive delle arterie periferiche. In queste situazioni il medico
deve comunicare al paziente che effettuerà un test HIV ed eventualmente valutare con lui eventuali comportamenti a rischio.
C) Comportamento sessuale a
rischio e Voluntary Counselling
and Testing (VCT)
I medici di famiglia e gli specialisti devono proporre ai loro pazienti una
consulenza ed un test HIV nel caso
suppongano o siano informati che
questi ultimi hanno un comportamento sessuale a rischio. In questo
ambito va applicata la regola del consenso informato: dopo un'anamnesi
sessuale approfondita ed una consulenza esaustiva, il paziente acconsente esplicitamente all'esecuzione di un
test HIV e di altri esami rilevanti. Senza tale consenso il test non può essere effettuato. La tabella Tabella 3
contiene le indicazioni per questa
procedura.
Il test dell'HIV:LA CORONOGRAFIA copia.qxd 16.07.10 09:18 Pagina 271
SEZIONE SCIENTIFICA
Bibliografia
a) il paziente fa parte di un gruppo a prevalenza elevata: maschi omosessuali, persone che si iniettano droghe per via intravenosa, persone provenienti da un
paese con elevata prevalenza dell'HIV
(area subsahariana);
b) il paziente riferisce di un rapporto sessuale a rischio con una persona nota sieropositiva o in un ambiente con prevalenza elevata (vedi a)
c) il paziente, persona sessualmente attiva,
desidera un controllo
d) il paziente è rientrato da un viaggio e desidera un controllo
Tab. 3:
indicazioni per una consulenza ed
un test HIV proposti dal medico
Lineee guida per la pratica
Per poter diagnosticare una primoinfezione da HIV, una malattia opportunistica o un’infezione da HIV, il medico deve avere l’accortezza di «pensarci».
La Commissione peritale clinica e terapia HIV/Aids raccomanda pertanto
l'introduzione di relative linee guida
presso i servizi di pronto soccorso e
gli studi medici privati. Inoltre, in caso di prescrizione di determinati esami sierologici (Tabella 2b), il laboratorio interessato deve indicare sul suo
commento la possibilità di un'infezione da HIV (diagnosi differenziale).
1
Wolbers M, Bucher HC, Furrer H, et al. Delayed diagnosis of HIV infection and late
initiation of antiretroviral therapy in the
Swss HIV Cohort Study. HIV Med 2008;
9:397-405.
2
Bundesamt für Gesundheit. HIV-Test und
Beratung auf Initiative des Arztes, der Ärztin. Bulletin des Bundesamtes für Gesundheit 2007; 21: 371-373.
3
WHO/UNAIDS. Guidance on provider initiated HIV testing and counselling in
health facilities. 30. May 2007.
4
Brenner BG, Roger M, Routy JP, et al. High
rates of forward transmission events after
acute/early HIV-1 infection. J Inf Dis 2007;
195, 951–959.
5
Pantazis N, Touloumi G, Vanhems P, et al.
(CASCADE collaboration). The effect of
antiretroviral treatment of different durations in primary HIV infection. AIDS 2008;
22: 2441-2450.
6
Seng R, Goujard C, Desquilbet L, et al.
(ANRS PRIMO and SEROCO Study
Groups). Rapid CD4+ Cell Decrease after
Transient cART Initiated During Primary
HIV Infection (ANRS PRIMO and SEROCO
Cohorts). Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 2008; 49: 251-258.
7
Hecht FM, Wang L, Collier A, et al. A multicenter observational study of the potential benefits of initiating combination antiretroviral therapy during acute HIV infection. J Inf Dis 2006; 194:725-33.
8
Steingrover R, Jurriaans S, Grijsen M et al.
Transient HAART during PHI prolongs total
time of HAART in patients presenting with
PHI: Data from the Dutch Primo SHM Cohort. 16th Conference on Retroviruses
and opportunistic infections, Montreal February 8-11, 2009, Abstract 70bLB.
9
Fidler S, Fox J, Touloumi G, Pantazis N, et
al. Slower CD4 cell decline following cessation of a 3 month course of HAART in
primary HIV infection: findings from an
observational cohort. AIDS. 2007 Jun 19;
21(10):1283-91.
Autori
Markus Flepp, Matthias Cavassini, Pietro Vernazza, Hansjakob Furrer, per la Commissione
peritale clinica e terapia HIV/Aids CCT
Membri della CCT
PD dr. Enos Bernasconi, Lugano; dr. med. Matthias Cavassini, Losanna; dr. med. Luigia Elzi,
Basilea; dr. med. Markus Flepp, Zurigo (presidente); prof. Hansjakob Furrer, Berna; prof.
Bernard Hirschel, Ginevra; dr. med. Josef Jost,
Zurigo; prof. Christoph Rudin, Basilea; prof.
Pietro Vernazza, San Gallo; prof. Rainer Weber,
Zurigo; dr. med. Anne Witschi, Basilea
Adattamento della versione in italiano:
Lorenzo Magenta, Enos Bernasconi
11 Grunfeld C, Delaney J, Wanke C, et al. HIV
Infection Is and Independent Risk Factor
for Atherosklerosis Similar in Magnitude
to Traditional Cardiovascular Disease Risk
Factors. 16th Conference on Retroviruses
and Opportunistic Infections. Montreal,
Can 2009, Abstr 146.
12 El-Sadr WM, Lundgren JD, Neaton JD, et
al. Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) Study Group,
CD4+ count-guided interruption of antiretroviral treatment. N Engl J Med. 2006
Nov 30; 355(22):2283-96.
10 Fachkommission Klinik und Therapie
HIV/Aids des BAG. HIV-Testung während
der Schwangerschaft. Bulletin des Bundesamtes für Gesundheit 2003; 9: 152-153.
75 LUGLIO/AGOSTO 2010
TRIBUNA MEDICA TICINESE
271
Patologia 51:Patologia 4.qxd 16.07.10 09:19 Pagina 273
SEZIONE SCIENTIFICA - Patologia in pillole
PATOLOGIA IN PILLOLE
Nr. 51
L. Mazzucchelli, L. Ceriani
1A
Storia clinica
Uomo di 35 anni HIV positivo conosciuto per esiti di linfoma di Hodgkin
trattato con radio- e chemioterapia, in
remissione completa da tre anni. Il
paziente consulta il medico per l’improvvisa comparsa di linfoadenopatie
nucali, ascellari ed inguinali non dolorose. L’esame obiettivo non rileva ulteriori particolarità. Gli esami di laboratorio sono nella norma. Un’indagine PET
mostra aumento dell’attività glucoossidativa a livello delle stazioni linfonodali sopra citate (Figura 1A).
Clinicamente si sospetta una recidiva
del noto linfoma e si procede pertanto
a biopsia di un linfonodo ascellare di 3
cm di diametro per esame anatomopatologico. Le analisi istologiche
mostrano numerosi follicoli linfatici in
parte deformati che si estendono nella
zona corticale e paracorticale del linfonodo (Figure 1B e 1C). A forte ingrandimento i follicoli linfatici sono caratterizzati da centro germinativo prominente ben demarcato dalla zona mantellare che appare polarizzata (Figura
1D). Nel centro germinativo si notano
elementi linfoidi di taglia medio-grande e numerosi macrofagi con fagocitosi di detrito nucleare (Figura 1E).
1B
1C
1D
1E
Indica la diagnosi corretta:
a
b
c
d
e
75 LUGLIO/AGOSTO 2010
Mononucleosi
Iperplasia follicolare reattiva
Recidiva di linfoma di Hodgkin
Linfoma follicolare di grado 3
Toxoplasmosi
TRIBUNA MEDICA TICINESE
273
Patologia 51:Patologia 4.qxd 16.07.10 09:19 Pagina 274
SEZIONE SCIENTIFICA - Patologia in pillole
Diagnosi
Iperplasia follicolare reattiva
Commento
L’aumento di volume di un linfonodo
oppure di tessuto linforeticolare di
altri organi può essere secondario ad
iperplasia di linfociti, plasmacellule
oppure istiociti a seguito di stimolazione da parte di una grande varietà
di antigeni. Si tratta di una condizione benigna e reversibile che istologicamente può essere suddivisa in iperplasia follicolare reattiva, iperplasia
paracorticale diffusa ed istiocitosi dei
seni.
L’iperplasia follicolare viene comunemente associata ad infezioni virali
oppure batteriche. Viene spesso
osservata in bambini ed adolescenti
mentre è più rara negli adulti.
Istologicamente è caratterizzata dalla
presenza di follicoli linfatici prominenti che non si limitano ad occupare la zona corticale del linfonodo ma
si estendono anche alla zona paracorticale e midollare assumendo
spesso forme distorte. I follicoli linfatici sono costituiti da centro germinativo espanso contenente elementi linfoidi prevalentemente immaturi, nettamente demarcato dalla zona mantellare. Quest’ultima è immediatamente adiacente, circonda il centro
germinativo ed è costituita da linfociti di aspetto maturo. I processi immunologici che avvengono nei follicoli
linfatici sono principalmente coinvolti
nei meccanismi di difesa umorale.
All’interno del centro germinativo
vengono infatti selezionati linfociti
della linea B che dimostrano forte
affinità per un particolare antigene e
che quindi possono differenziarsi in
plasmacellule in grado di produrre
anticorpi specifici. I linfociti non idonei in quanto non in grado di sviluppare un forte legame con l’antigene
vengono per contro eliminati tramite
apoptosi. Questi processi di maturazione cellulare necessitano energia e
274
TRIBUNA MEDICA TICINESE
questo si riflette in un aumento dell’attività gluco-ossiditava che può
essere rilevata da un esame PET.
Tra le diagnosi differenziali dell’iperplasia follicolare bisogna considerare
anche l’eventualità di un’infezione
HIV (human immunodeficiency virus).
Infatti nella fase acuta dell’infezione
si osserva tipicamente una forte
espansione dei follicoli linfatici che
può perdurare per lungo tempo. Se
non viene appropriatamente trattata,
l’infezione progredisce con graduale
scomparsa dei follicoli linfatici per
terminare con quadri di aplasia linfocitica. La presenza di HIV in un linfonodo può essere dimostrata con analisi immunoistochimiche tramite anticorpi diretti contro la proteina virale
p24. Questa proteina è infatti evidenziabile nei centri germinativi principalmente in corrispondenza di cellule dendritiche follicolari che a loro
volta sono identificabili con anticorpi
anti-CD21 (Figura 2) e che, a livelllo
funzionale, sono coinvolte nella presentazione di antigeni virali a linfociti. In pazienti non trattati, l’espressione di p24 in cellule dendritiche follicolari oppure in linfociti e macrofagi
è presente dalla fase acuta subito
dopo l’inizio dell’infezione fino alle
fasi terminali della malattia quando
le cellule dedritiche vengono progressivamente distrutte. Per questo
motivo le analisi immunoistochimiche
rappresentano un test molto robusto
ed utile per rilevare la presenza d’infezione HIV in linfonodi, tessuto linforeticolare extranodale oppure follicoli linfatici reattivi nel contesto di
processi flogistici di qualsiasi tessuto.
Evidentemente, in un contesto clinico
usuale, la diagnosi d’infezione HIV
viene confermata da test sierologici.
Tuttavia alcuni pazienti si presentano
con la comparsa improvvisa di linfoadenopatie diffuse senza lamentare
sintomi sospetti d’infezione HIV e
vengono pertanto indagati con biopsie per escludere tra l’altro un processo neoplastico. In pazienti HIV+ in
trattamento con antiretrovirali l’espressione di HIV p24 resta documentabile per diversi mesi e non è
correlata al tasso di viremia.
Alla luce dell’alta specificità e sensitività delle analisi immunoistochimiche, l’espressione di HIV p24 andrebbe ricercata in tutti i casi di linfoadenopatia con iperplasia follicolare
oppure in presenza di follicoli linfatici
iperplastici del tessuto linforeticolare
extranodale. L’espressione di HIV p24
negli ultimi anni è stata infatti documentata in diversi tessuti di pazienti
HIV+ quali tonsille, timo, ghiandole
salivari, encefalo e midollo spinale,
retina, muscolatura striata, stomaco,
intestino, fegato, placenta ecc.
Ciononostante persiste ancora tra
A
B
Fig 2:
Espressione di p24 in un centro germinativo, principalmente in cellule dendritiche follicolari (A). Quest’ultime possono essere evidenziate tramite anticorpi anti-CD21 (B)
75 LUGLIO/AGOSTO 2010
Patologia 51:Patologia 4.qxd 16.07.10 09:19 Pagina 275
SEZIONE SCIENTIFICA - Patologia in pillole
anatomo-patologi una certa riluttanza ad impiegare questo test in contesti di iperplasia follicolare. Questa
situazione è sicuramente dovuta al
timore di trovarsi in difficoltà medicolegali per aver eseguito un test per
HIV senza aver ottenuto il permesso
del paziente. Si tratta di una situazione unica in patologia dal momento
che l’essenza di un esame istopatologico è proprio quella di diagnosticare
una malattia. Una situazione che
peraltro non è giustificata da nessuna
restrizione etica o medico-legale ma
piuttosto riflette falsi pregiudizi a
fronte di un’infezione HIV. Nessun
patologo si potrebbe infatti immaginare di non diagnosticare un cancro
per paura di ledere il diritto del
paziente di essere informato su una
malattia potenzialmente pericolosa. Il
patologo, d’altronde, diagnostica già
senza nessuna riserva altre malattie
infettive che tra l’altro si trasmettono
per via sessuale come ad esempio
infezioni HBV, oppure infezioni legate a HPV o Trichomonas. Non bisogna inoltre dimenticare che la diagnosi precoce d’infezione HIV va a
beneficio del paziente in quanto permette di iniziare un trattamento antiretrovirale riducendo tra l’altro le
possibilità di contagio di terzi. Infine
è anche importante sottolineare che
la diagnosi anatomo-patologica non
viene comunicata direttamente al
paziente ma al medico curante che
dovrà poi informare in maniera
appropriata il paziente.
che e virali, devono essere considerati nella diagnosi differenziale di linfomi o altri processi neoplastici linfonodali agli esami PET.
L. Mazzucchelli
Istituto cantonale di patologia, Locarno
L. Ceriani
Servizio di medicina nucleare, OSG Bellinzona
Bibliografia
Moonim MT et al. Identifying HIV infection in
diagnostic histopathology tissue samples – the
role of HIV-1 p24 immunohistochemistry in
identifying clinically unsuspected HIV infection: a 3-year analysis. Histopathology, 2010,
56:530-541
Mahadeva U et al. P24 immunohistochemistry
on lymphoid tissue: the histopathologist’s role
in HIV diagnosis. Histopathology, 2010, 56:
542-547
In conclusione, le analisi immunoistochimiche per p24 rappresentano un
metodo valido per diagnosticare
un’infezione HIV e devono essere utilizzate di routine e senza riserva dall’anatomo-patologo ogni volta che è
confrontato con un quadro di iperplasia follicolare del tessuto linforeticolare senza cause conosciute. Per
contro il clinico deve ricordare che
quadri di iperplasia follicolare, principalmente dovuti a infezioni batteri-
75 LUGLIO/AGOSTO 2010
TRIBUNA MEDICA TICINESE
275
attività :attività 16.07.10 09:21 Pagina 277
ATTIVITÀ E COMUNICAZIONI DELL’OMCT
DATE DA RICORDARE
15.12.2010
Corso di aggiornamento OMCT – Storia della
medicina (In onore di TMT)
Manno – Sala Aragonite – 14.00- 17.15
Info: Segretariato OMCT, tel 091 930 63 00
[email protected]
20.01.2011
Corso di aggiornamento OMCT – Angiologia
Manno – Sala Aragonite – 14.00- 17.15
Info: Segretariato OMCT, tel 091 930 63 00
[email protected]
16.02.2011
Corso di aggiornamento OMCT – Infeziologia
Manno – Sala Aragonite – 14.00- 17.15
Info: Segretariato OMCT, tel 091 930 63 00
[email protected]
17.03.2011
Corso di aggiornamento OMCT – Pneumologia
Manno – Sala Aragonite – 14.00- 17.15
Info: Segretariato OMCT, tel 091 930 63 00
[email protected]
20.04.2011
Corso di aggiornamento OMCT – Casistica
Manno – Sala Aragonite – 14.00- 17.15
Info: Segretariato OMCT, tel 091 930 63 00
[email protected]
Consultare anche www.aggiornati.ch
8.09.2010
Oncolunches 2010 – Aggiornamenti sulla terapia
sistemica del carcinoma polmonare non a
piccole cellule
Bellinzona – IOSI – 12.00-13.00
Info: Signora N. Landré, tel. 091 811 94 10
[email protected]
16.09.2010
Simposio autunnale 2010 di pediatria
Manno – Centro UBS – 15.45-19.10
Info: Signora Maneri-Mutti, tel. 079 214 65 70
Sig. Pedrazzini, tel. 079 301 79 26
6.10.2010
Oncolunches 2010 – Melanoma maligno
avanzato, novità
Bellinzona – IOSI – 12.00-13.00
Info: Signora N. Landré, tel. 091 811 94 10
[email protected]
6-9.10.2010
8° Corso di aggiornamento per il medico di base
Giubiasco – Mercato Coperto
Info: Signora Marchetti Renata, tel. 091 811 80 23
14.10.2010
Festa 75° Tribuna Medica Ticinese
Lugano – 17.00
Info: Segretariato OMCT, tel. 091 930 63 00
14.10.2010
Traumatologia: evidenza ed esperienza –
Il trauma del bacino
Lugano – Ospedale Civico – Aula Magna – 14.30-18.00
Info: Servizio Chirurgia: tel. 091 811 61 17
20.10.2010
Corso di aggiornamento OMCT – Endocrinologia
Manno – Sala Aragonite – 14.00- 17.15
Info: Segretariato OMCT, tel. 091 930 63 00
[email protected]
27.10.2010
Assemblea ordinaria generale autunnale
Manno – sala Aragonite – 20.00
Info: Segretariato OMCT, tel. 091 930 63 00
[email protected]
3.11.2010
Oncolunches 2010 – Acqua si o acqua no?
Pensieri e considerazioni sull’idratazione
Bellinzona – IOSI – 12.00-13.00
Info: Signora N. Landré, tel. 091 811 94 10
[email protected]
11.11.2010
1.12.2010
Corso di aggiornamento OMCT –
Gastroenterologia
Manno – Sala Aragonite – 14.00- 17.15
Info: Segretariato OMCT, tel. 091 930 63 00
[email protected]
Oncolunches 2010 – Verso l’individualizzazione
del trattamento nei linfomi
Bellinzona – IOSI – 12.00-13.00
Info: Signora N. Landré, tel. 091 811 94 10
[email protected]
OFFERTE E DOMANDE D’IMPIEGO
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TRIBUNA MEDICA TICINESE
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attività :attività 16.07.10 09:21 Pagina 278
ATTIVITÀ E COMUNICAZIONI DELL’OMCT
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apprendisti (novembre 2009). Laboratorio, radiologia (certificato di radioprotezione), EGC, piccola chirurgia, uso PC, segretariato e amministrazione (programma Cassa dei Medici). Lingue: conoscenze scolastiche. Libera
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sono da inoltrare a cifra 72, Segretariato OMCT, 6805 Mezzovico
STUDIO MEDICO pediatrico nel Mendrisiotto cerca assistente di studio
medico diplomata al 100% per data da convenire. Sono richieste buone
conoscenze di laboratorio, informatica e fatturazione Tarmed, certificato di
radiologia e facilità nel lavoro d’equipe. Interessate scrivere e-mail: [email protected] o contattare direttamente il numero 091 646 39 22
STUDIO MEDICO pediatrico a Lugano cerca (preferibilmente da subito)
assistente di studio medico all’80-100% con certificato di radioprotezione necessario. Offriamo attività interessante e variata. Interessate inoltrare offerta corredata da curriculum vitae a cifra 75, Segretariato OMCT,
6805 Mezzovico
MUTAZIONI OMCT
Nuovi membri
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Saporito Andrea, Bellinzona
Mosconi Monighetti Elena, Monte Carasso
Marcollo Pini Amanda, Locarno
Vitalini Francesco, Morbio Inferiore
Vadilonga Dario, Pregassona
Spoto Maria Rosaria, Castagnola
Lindenberg Peter, Lugano
Sturini Evelina, Bellinzona
Viganò Giorgio, Lugano
Rizzi Fabio, Lugano
Casso Vesna, Lugano
Bonvini John Michael, Zurigo
Effettivo membri OMCT al 15.07.2010: 1101
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TRIBUNA MEDICA TICINESE
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attività :attività 16.07.10 09:21 Pagina 279
ATTIVITÀ E COMUNICAZIONI DELL’OMCT
PERSONE
In questa rubrica si dà spazio a notizie, profili, nomine, onorificenze, inizio e cessazione di attività, nonché a volti noti e meno noti
di medici attivi nella Svizzera italiana. Gli interessati alla pubblicazione sono invitati a scrivere alla Redazione di TMT.
APERTURE NUOVI STUDI / TRASFERIMENTI
Sementina
Il dr. med. Franco Posa, specialista FMH in medicina interna, annuncia l’apertura dello studio in via Chicherio 2, 6514 Sementina. Tel. 079 53 50 423.
Giubiasco
Il dr. med. Mattia Maggi, specialista FMH in medicina interna e medicina dello sport SSMS informa di aver ripreso l’attività dello studio medico del dr. med. Peter Muehlemann in via Linoleum 2, 6512 Giubiasco. Tel. 091 857 46 66
NOMINE / RICONOSCIMENTI
Bellinzona / Mendrisio
Il Prof. dr. med. Mario Bianchetti, primario del Servizio integrato di pediatria degli ospedali Regionali di Bellinzona e Mendrisio
ha ricevuto il Premio Fanconi dalla Società Svizzera di pediatria riunita in Vallese in occasione del congresso annuale.
CIRCOLO DI QUALITÀ SEMINE BELLINZONA MEDICI/FARMACISTI
5.09.2010 Sistema respiratorio / 24.11.2010 Antidemenza
Le serate si terranno alla Casa Anziani Greina di Bellinzona dalle 18.30 alle 20.00.
Per informazioni: Signora Francesca Celio, tel. 091 825 25 35
FORMAZIONE POST-GRADUATA DEL SERVIZIO DI MEDICINA INTERNA - 2° parte
Clinical problem solving, colloquio di pneumologia, medicina di laboratorio, etica nella medicina
giovedì, 12h30-13h45 c/o aula magna (OCL), aula 2 (OCL), sala ovest (OIL)
9.9.10
aula magna
Colloquio di pneumologia
16.9.10
aula magna
Medicina d’urgenza | Rianimazione cardiopolmonare
Dr. R. Sieber
23.9.10
aula 2
Formazione medicina di laboratorio
M. Niosi
30.9.10
aula magna
Gastroenterologia - M. Crohn / colite ulcerosa
PD Dr. F. Delcò
7.10.10
aula magna
Colloquio di pneumologia
Dr M. Pons
14.10.10
aula magna
Infettivologia / HIV/AIDS
21.10.10
aula 2
Formazione medicina di laboratorio
28.10.10
aula magna
Ematologia / Anemie
11.11.10
aula magna
Colloquio di pneumologia
12.30-13.30
Dr M. Pons
18.11.10
aula 2
Formazione medicina di laboratorio
12.15-13.45
M. Niosi
25.11.10
aula magna
Neurologia / Malattie cerebrovascolari
2 o 9.12.10 aula magna
Colloquio di pneumologia
16.12.10
Epatologia / Epatiti
aula magna
12.30-13.30
12.15-13.45
12.30-13.30
Dr M. Pons
PD Dr. E. Bernasconi
12.15-13.45
M. Niosi
Dr. S. Regazzoni
Dr. C. Staedler
12.30-13.30
Dr M. Pons
Dr. F. Bihl
Per informazioni: [email protected]
75 LUGLIO/AGOSTO 2010
TRIBUNA MEDICA TICINESE
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attività :attività 16.07.10 09:21 Pagina 280
ATTIVITÀ E COMUNICAZIONI DELL’OMCT
SIMPOSIO AUTUNNALE 2010 DI PEDIATRIA
FORMAZIONE DEL REPARTO DI MEDICINA INTERNA
DELL’OBV - 2010/2011
Giovedì 16 settembre 2010 ore 15.45
Manno – Centro UBS
Sede e orario:
Ospedale Beata Vergine; Auditorio -1 dalle 12:30 alle 13:30
Programma:
Informazioni:
Dr B. Balestra, Primario medicina OBV, tel. 091/811.32.27
2010
Martedì 7 settembre:
12.30 - 13.30
Discussione di casi clinici
Dr med. B. Balestra e Colleghi
Giovedì 23 settembre: Gestosi: State of the art 2010
12.30 - 13.30
Dr.ssa med. C. Ferrier
Martedì 5 ottobre:
12.30 - 13.30
Discussione di casi clinici
Dr med. B. Balestra e Colleghi
Giovedì 28 ottobre:
12.30 - 13.30
Casi di gastroenterologia
Dr.ssa med. H. Schaufelberger
Martedì 9 novembre:
12.30 - 13.30
Discussione di casi clinici
Dr med. B. Balestra e Colleghi
Giovedì 18 novembre: Sindrome coronarica acuta:
state of the art 2010
12.30 - 13.30
Dr med. F. Bomio
Martedì 7 dicembre:
12.30 - 13.30
Discussione di casi clinici
Dr med. B. Balestra e Colleghi
Giovedì 16 dicembre: Indicazione agli esami radiologici
12.30 - 13.30
Dr.ssa med. P. Rodoni-Cassis
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2011
Martedì 11 gennaio:
12.30 - 13.30
Discussione di casi clinici
Dr med. B. Balestra e Colleghi
Martedì 1. febbraio:
12.30 - 13.30
Discussione di casi clinici
Dr med. B. Balestra e Colleghi
Martedì 1. marzo:
12.30 - 13.30
Discussione di casi clinici
Dr med. B. Balestra e Colleghi
Martedì 5 aprile:
12.30 - 13.30
Discussione di casi clinici
Dr med. B. Balestra e Colleghi
Martedì 3 maggio:
12.30 - 13.30
Discussione di casi clinici
Dr med. B. Balestra e Colleghi
Martedì 7 giugno:
12.30 - 13.30
Discussione di casi clinici
Dr med. B. Balestra e Colleghi
TRIBUNA MEDICA TICINESE
75 LUGLIO/AGOSTO 2010
Vaccinazioni
15.45 - 15.50 Introduzione
Dr. med. A. Wechsler, pres. APSI
15.50 - 16.25 Pneumococchi, oggi e domani
Dr. med. A. Diana, Chêne-Bougeries
15.25 - 17.00 Come vacciniamo il bambino in Ticino
Signora A. Galfetti, UMC, Bellinzona
Malattie cardiache e vascolari
17.15 - 17.50 Trombosi nel bambino:
un nemico troppo sottovalutato
PD Dr. med. M. Albisetti,Zurigo
17.50 - 18.25 Nuove modalità diagnostiche in cardiologia
pediatrica: la risonanza magnetica
cardiovascolare
PD Dr. med. E. Valsangiacomo, Zurigo
18.25 - 19.00 Ipertensione arteriosa: il bambino è padre
dell’uomo
PD Dr. med. G. Simonetti, Berna
19.00
conclusione
19.10
aperitivo
Info e iscrizioni:
Signora Maneri-Mutti, tel. 079 214 65 70
Sig. Pedrazzini, tel. 079 301 79 26
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RASSEGNA DELLA STAMPA
OGGI AL NAZIONALE
Cassis sull’importante revisione della LaMal
permettendo un maggiore controllo dell'evoluzione dei costi e
una maggiore stabilità dei premi per l'assicurato.
Reti di cura:
“Diamo più fiducia ai medici”
E chi non volesse entrare a far parte di una rete?
Potrà continuare a farlo. Tuttavia, chi preferisce avere una
mentalità da “servisol” in campo sanitario, è giusto che paghi di più. Per questo a chi entra in una rete verrebbe attribuito un incentivo a livello di premi.
Approda oggi al Nazionale un importante progetto di riforma
della legge sull'assicurazione malattia (LaMal): il cosiddetto
“managed care”. II deputato PLR lgnazio Cassis, relatore per
la Commissione competente, puntualizza subito: “La parola
“managed” suggerisce “manager”, e da lì a “UBS” o a “bonus” il passo è breve”. Invece, spiega, non si tratta di “medicina dei manager”, ma di “cure gestite”: “Per questo abbiamo cambiato il titolo della legge optando per termini nelle tre lingue nazionali: in italiano “reti di cura integrate”.
Che cos'è, allora, una “rete di cura integrata”?
È un'organizzazione che ha forma giuridica composta da un
gruppo di medici che condividono un certo approccio al lavoro, o cultura professionale. Essi si uniscono e, al posto di lavorare assieme informalmente, lo fanno formalmente dandosi delle regole, ossia un contratto. Ad esempio, decidono di
trovarsi regolarmente in un cosiddetto “circolo di qualita”
per discutere dei vari casi clinici (succede già ora, ma in modo non organizzato e non ricompensato). Tutto ciò contribuisce ovviamente a una cura di maggiore qualità.
Quali e quanti medici compongono La rete? La Libera
scelta del medico da parte del paziente non resta almeno in parte limitata?
Innanzitutto va detto che la libera scelta del medico è una sorta di mito: alzi la mano chi nella vita ne ha scelti più di dieci...
In ospedale, poi, non si effettua una scelta! Inoltre, si tenga
presente che in Svizzera tedesca, dove il modello è già diffuso
e funziona bene, abbiamo reti composte dai 20 ai 50 medici,
un numero quindi ampio. Lo zoccolo duro è composto da medici di famiglia: sono loro che svolgono la funzione di “guida
nelle cure” e poi, se necessario, mandano iI paziente dallo
specialista. Se però parliamo di un paziente con un diabete
cronico allora la sua guida potrà essere un diabetologo.
C'è chi pensa che un tale modello faccia entrare dalla finestra quella “Libertà di contrarre” (per le casse matati)
respinta non molto tempo fa in votazione popolare...
Questo è un grande fraintendimento. Se approvata, questa
legge entrerà in vigore iI 10 gennaio 2012, in concomitanza
con la fine della moratoria degli studi medici: a partire da
questa data, l'obbligo di contrarre diventerà assoluto! Ogni
medico, od ogni rete di medici, potrà lavorare a carico delle
casse malati. II nostro modello propone un obbligo contrattuale tra medici e casse malati, che è tutta un’altra cosa.
Questo obbligo contrattuale introduce anche una responsabilità finanziaria?
Esatto. I medici fissano con l'assicuratore un budget annuale,
Qual è l'intento politico di un simile progetto?
Vogliamo allontanarci dall'attuale movimento di centralizzazione di competenze nelle mani dello Stato (si è capito che
non funziona) per ridare maggiore fiducia e responsabilità ai
medici: diamo loro libertà contrattuale.
Salvadé: “Occhio però alla libera scelta del paziente”
Dottor Giorgio Salvadé, qual è il suo giudizio su questo
progetto di “reti di cura integrate”?
Devo dire innanzitutto che ho un atteggiamento positivo verso tutto ciò che porta i medici ad avvicinarsi, a scambiarsi
idee fra loro. Per moltissimi anni i medici sono restati isolati,
soprattutto se si trovavano in periferia.
Ma ci sono dei rischi in questo progetto?
Io vedo una possibile limitazione della libera scelta del medico. Potrà sembrare uno spauracchio, si potrà dire che già oggi è di fatto limitata. Io credo però che oggi ci sia una libertà
di spostamento di cui non ci rendiamo conto (se uno vuole
cambiare reparto, o medico, lo fa...).
Non può essere positivo che il paziente venga consigliato nella scelta del medico?
lo parlo della libera scelta del medico di famiglia: quello non
puoi imporlo, perché ti offre ben di più di una prestazione,
deve ricucire l'esperienza di malattia del paziente, dipanarla
ed annodarla. Ci deve essere un rapporto di fiducia. Che poi
il paziente si possa fidare a tal punto da affidare al medico di
famiglia la scelta dello specialista, è un altro discorso: è il cosiddetto “gatekeeper”, sistema già utilizzato e che ha già
portato ad offrire al paziente le prime riduzioni di premi. Anch'io mi oriento quindi verso una certa limitazione della libertà di scelta, ma a fini essenzialmente di cura, e non di risparmio o di ricatto.
I fautori del progetto sostengono che i medici otterrebbero una maggiore libertà di movimento...
Questo è interessante, purché i medici non siano costretti a
stare assieme! Queste reti di cura dovrebbero essere basate
su una grande libertà di associazione fra i medici, e non essere influenzate dalle scelte degli assicuratori. Le casse malati devono riconoscere la formazione spontanea di queste reti. Se esse sorgono su una base di stima reciproca, allora potranno anche essere vincenti dal punto di vista del risparmio
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TRIBUNA MEDICA TICINESE
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RASSEGNA DELLA STAMPA
(vedo male invece iI fatto che all'interno di queste reti organizzate i medici vengano retribuiti a seconda del risparmio
che fanno: se superano il budget, possono essere “puniti”).
Anna Fazioli
(“Giornale del Popolo” 16.06.2010)
Il Nazionale promuove le reti di cura
Revisione della LaMal: primo sì al modello “managed care”.
Più spese per chi non vi aderirà
Berna – Nel dibattito parlamentare di ieri sulle reti di cure sanitarie integrate, il Consiglio nazionale ha ampiamente seguito la linea tracciata dalla sua commissione della sicurezza
sociale e della sanità. Significa che in futuro le assicurazioni
potranno offrire modelli di cure sanitarie integrate, che permettono l'accesso all'alta qualità della medicina moderna
mediante una più intensa collaborazione tra i fornitori di prestazioni medico-sanitarie.
Per iI relatore della commissione, iI ticinese Ignazio Cassis
(Plr), la questione centrale è quale medicina vogliamo in Svizzera nel 2020. Ci si continua a lamentare dell'aumento dei
costi, ma “ora abbiamo la possibilità di fare qualcosa, non di
improvvisato come purtroppo abbiamo fatto l'anno scorso
con le misure urgenti per il contenimento dei costi, ma qualcosa di strutturato, che nasce da un Iavoro approfondito e diligente”, ha detto Cassis.
Questo qualcosa si chiama “managed care”, che significa semplicemente “cure gestite”, ma che secondo Cassis è meglio
chiamare “reti di cure integrate”. Si tratta di una “governanza
delle cure, di modo che il tutto avvenga in maniera razionale,
senza dispersione di risorse e senza inefficienze, doppioni e insicurezze talvolta anche problematiche o nefaste per i pazienti”.
Oggi, questo modello di funzionamento del sistema sanitario
esiste soltanto nella Svizzera tedesca, ma è assente nella Svizzera italiana e nella Svizzera romanda, con l'eccezione di Ginevra. Il sistema migliorato con l'introduzione delle reti di cure integrate – al cui centro vi sono il pilotaggio del processo
di cura lungo l'intera catena dei trattamenti e la corresponsabilità budgetaria dei fornitori di prestazioni – dovrebbe
quindi avere anche un effetto risparmio, che è I'altro obiettivo di fondo perseguito dai politici. Ma per arrivare a risparmiare davvero occorre far si che il maggior numero possibile
di assicurati scelga di aderire ad una rete integrata; e che i pazienti continuino a pagare iI 10 per cento dei costi eccedenti
l'ammontare della franchigia annua.
Per incoraggiare la gente ad aderire alle reti integrate si è deciso di punire chi non lo fa, chi cioè vuole rimanere legato al
sistema di libera scelta del medico di famiglia, portandone la
quota di partecipazione ai costi dal 10 al 20 per cento. L'importo massimo annuo della partecipazione ai costi, attualmente di 700 franchi, sarà fissato dal Consiglio federale. Ma
in questa revisione parziale della legge sull'assicurarione malattia si vorrebbe tale importo due volte più elevato per gli as-
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TRIBUNA MEDICA TICINESE 75 LUGLIO/AGOSTO 2010
sicurati che non aderiscono a un modello di cure integrate.
Per la sinistra, è inammissibile che i costi della riforma vengano riversati sugli assicurati. Con un finanziamento del genere si va direttamente verso una medicina a due velecità, ha
criticato la socialista e sindacalista zurighese Christine Goll.
Non sono passati i tentativi di limitare la quota parte al 5 per
cento per chi aderisce a una rete e al 15 per cento per gli altri. Come non è passata la differenziazione del limite annuo
rispettivamente a 500 e a 1000 franchi, che per il ministro
della sanità, Didier Burkhalter, rimane una “ipotesi di lavoro”.
Cassis: ”Una soluzione moderna”
“La fiducia tra gli “attori” del sistema (assicuratori e fornitori di
prestazioni) è un elemento fondamentale”, dice a laRegione iI
Plr Ignazio Cassis. “La qualità migliora perché all'interno di queste reti di cure integrate il paziente viene condotto sempre nel
punto dove riceve le cure ottimali, evitando quindi doppioni, errori, esami inutili, eccetera. Purtroppo, la complessità del sistema è tale che un paziente che si muove liberamente finisce in
macchinerie diagnostiche per cui nessuno ha più una visione
d'assieme, una regia. Questa non è qualità, è solo quantità.
Spesso però nella popolazione si tende ad assimilare la qualità
alla quantità o al costo maggiore. Quando un paziente è nelle
mani del professionista giusto, ha più qualità di vita (perché perde meno tempo) e fa spendere meno soldi in ripetizioni inutili
di esami ed accertamenti. Insomma, la rete integrata è come un
grande medico di famiglia dei tempi moderni, cioè con a disposizione tutta la tecnologia moderna. La sinistra l'ha capito ed
è stata molto costruttiva. La parte sindacale della sinistra invece
non capisce che occorre cambiare e che questo cambiamento è
in meglio. La sua sfiducia negli assicuratori e nel sistema è tale
che non crede che si possa fare davvero qualcosa di buono.
Carobbio: “Servono criteri chiari”
“Sono convinta che questo modello di reti integrate – ci ha
spiegato la deputata socialista Marina Carobbio – migliori la
qualita delle cure, perché permette di lavorare in équipe e quindi di prendere a carico in misura maggiore le patologie e i malati cronici. Si eviterebbero anche gli esami inutili, perché si ha il
medico di base come prima figura di riferimento che valuta se
inviare o meno dallo specialista. Ci sono però due problemi in
questo modello. Uno è quello della partecipazione degli assicurati, per cui chi non aderisce a una rete di cure integrate viene
penalizzato. Secondo me bisognerebbe partire dal punto di vista opposto e favorire chi aderisce a questo modello e lasciare
la quota invariata per chi non vi aderisce. L'altro problema è il
potere delle Cassse malattia. Noi riteniamo che queste reti debbano essere presenti su tutto il territorio e quindi esserci un'offerta per tutto il territorio, con criteri definiti chiaramente e non
differenti da una Cassa malati all'altra. Il dibattito ha dimostrato che, ancora una volta, si vogliono scaricare i costi sulle spalle degli assicurati. Non vi è quindi una reale volontà di far si che
si eviti questo ribaltamento. Ma confido che, sotto la minaccia
del referendum, vi sia una correzione in tal senso”.
Silvano De Pietro
(“La Regione” 17.06.2010)
stampa:stampa 16.07.10 09:23 Pagina 283
RASSEGNA DELLA STAMPA
Managed care, i medici vogliono
garanzie
OMCT critico sulla riforma: “Inaccettabile promuoverla con
riduzioni di premio”
tia, perché il finanziamento attraverso i premi sta ormai diventando insostenibile per una parte sempre crescente degli
assicurati. I prezzi delle prestazioni mediche infine, sostiene
l'OMCT, dovranno essere fissati sulla base delle regole che
reggono l'economia d'impresa e non applicando sistematicamente misure di risparmio che penalizzano i fonitori di prestazioni.
(“Corriere del Ticino” 15.06.2010)
La categoria è preoccupata per la revisione della LaMal. “Le
cure integrate non devono essere sostenute con l’obiettivo
sottinteso di limitare la scelta del medico”
A partire da domani l'Assemblea federale si chinerà sul dossier “managed care”, le cosiddette “reti di cura integrate”, in
cui gruppi di medici e operatori sanitari si uniscono allo scopo di razionalizzare e migliorare le prestazioni fornite. I medici ticinesi nutrono forti perplessità suIl'operazione e soprattutto su una sua imposizione generalizzata. L'OMCT, con iI
sostegno delle società di medici dei cantoni romandi, ha scritto alla deputazione alla Camere, sottoponendole una serie di
richieste. Tre gli obiettivi di fondo: prevenire qualsiasi decisione arbitraria da parte delle autorità, garantire la qualità e la
disponibilità delle cure, e fare in modo che vi sia un finanziamento dell'assicurazione malattia obbligatoria corrispondente alla sua vocazione di assicurazione sociale. “Anche per noi
la libera scelta del medico è di capitale importanza e dev'essere garantita”, scrive il presidente dell'Ordine Franco Denti,
sottolineando che le cure integrate non devono essere sostenute con l'obiettivo sottinteso di limitarla. Non è accettabile,
prosegue, che queste reti vengano promosse attraverso riduzioni di premi, franchigie o partecipazioni che superino la reale diminuzione dei costi realizzata grazie a questo modello. In
caso contrario, “sarebbe una sovvenzione arbitraria” a favore di un modello di cure che non ha ancora dato prova dei
vantaggi che gli vengono attribuiti. Le cure integrate dovranno quindi poter essere scelte in tutta libertà, senza il supporto di incentivi economici. Secondo l'OMCT, imporre una partecipazione maggiorata a coloro che non opteranno per la rete di cure integrate costituirebbe una pressione insopportabile nei confronti dei malati cronici, in particolare quelli psichici, che spesso hanno una situazione economica precaria e
non sono in grado di sopportare un tale carico.
Chi sceglie di non aderire, a detta dei medici, non dovrà essere oggetto di penalità, quale il forte aumento della partecipazione individuale come lo propone la Commissione. Quanto al controllo delle reti di cura deve essere di competenza dei
medici, perché “una conduzione fondata sull'aspetto unicamente contabile che non rispetti né la quaIità né l'etica delle
cure è inaccettabile”.
Secondo l'OMCT la libera concorrenza tra le reti di cura deve
essere preservata e lo sviluppo di monopoli prevenuto.
La categoria inoltre chiede che la solidarietà fra assicurati sia
garantita e la selezione dei rischi impedita, nel senso che i pazienti cronici o costosi non devono essere esclusi dalle reti per
ragioni economiche.
In questo senso viene sollecitato anche un modo di finanziamento coerente con il ruolo sociale dell'assicurazione malat-
ISTITUTO KOF
Previsioni riviste al rialzo: +3,7% nel 2010 2011
L’economia svizzera riparte e i costi
della sanità pure
Secondo il centro di ricerche congiunturali del Politecnico di
Zurigo (KOF) la ripresa economica si è rivelata più rapida e sostenuta del previsto, influenzando anche il settore sanitario
per il quale si prevede inoltre una crescita dei costi salariali
ZURIGO (ATS) I costi della sanità dovrebbero aumentare del
3,7% sia nel 2010 che nel 2011. Il centro di ricerche congiunturali del Politecnico di Zurigo (KOF) ha corretto verso
l'alto le sue previsioni, adducendo come motivazione principale la ripresa dell'economia. Sei mesi fa, il KOF aveva pronosticato una crescita del 2,4% per il 2010 e del 2,5% nel
2011. La ripresa economica si e però rivelata più rapida e più
sostenuta di quanto si poteva prevedere sei mesi fa e “anche
i costi salariali aumenteranno più del previsto”, ha dichiarato
ieri davanti alla stampa il direttore del KOF Jan-Egbert Sturm.
PIù personale e pazienti
Nel settore sanitario lavorano più di 365'000 persone, ha ricordato Sturm. I costi del personale dovrebbero aumentare
dell'1,6% quest'anno e dello 0,8% il prossimo, mentre le ultime previsioni attestavano incrementi molto più moderati,
dello 0,3% e rispettivamente dello 0,1%. A questo fattore si
aggiunge un aumento del tasso di crescita della popolazione
superiore agli scenari elaborati dall'Ufficio federale di statistica, e che rispetto alle previsioni di un anno fa è passato dallo 0,7 all'1,2%. Ciò significa 28'000 persone in più.
Nel 2010 oltre 63 miliardi
Il KOF prevede che quest'anno le spese complessive per la sanità pubblica raggiungeranno 63,3 miliardi di franchi e I'anno prossimo 65,6 miliardi. Le previsioni confermano anche
per i prossimi anni il trend verso una forte crescita delle spese per le “cure ambulatoriali in ospedale”, che quest'anno
aumenteranno del 9,4% per un totale di 4,9 miliardi di franchi. Per il 2011 è previsto un incremento dell'8,8% a 5,3 miliardi di franchi.
La fetta più grande è comunque rappresentata dalle “cure
stazionarie”, che dovrebbero raggiungere 29 miliardi di franchi nel 2010 e 30 miliardi nel 2011.
75 LUGLIO/AGOSTO 2010
TRIBUNA MEDICA TICINESE
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RASSEGNA DELLA STAMPA
Un settore che negli ultimi anni ha registrato una crescita superiore alla media è quello degli istituti medico sociali – come
le case di cura per anziani, per i malati cronici e i di-sabili –
con spese destinate ad aumentare di circa 1,4 millardi di franchi all'anno. “Questa evoluzione è da mettere in relazione all'invecchiamento della popolazione”, ha detto Sturm.
Costi dei farmaci in calo
Le misure di risparmio degli ultimi anni hanno invece permesso
di frenare i costi dei medicamenti: la quota parte delle vendite
di medicinali sul totale della spesa è scesa per la prima volta sotto la soglia del 10% e dovrebbe raggiungere 119,8% nell'anno in corso e il 9,9% l'anno prossimo. Sturm ha citato in proposito il controllo dei prezzi dei medicamenti e le riduzioni decise dal Consiglio federale, che hanno permesso di risparmiare
circa 400 milioni di franchi. Sulla base delle nuove previsioni, la
quota parte delle spese per la sanità pubblica sul Prodotto interno lordo (Pil) dovrebbe attestarsi all'11,5% nel 2010 e
all'11,6% nel 2011.
(“Giornale del Popolo” 20.05.2010)
ELEZIONI 2011
“La sanità richiede un professionista della materia”
cantonale che federale richiedano un professionista della materia. Dovremo affrontare iI continuo rialzo ingiustificato dei
premi delle casse malati, la nuova pianificazione sanitaria, il
finanziamento pubblico alle cliniche private, l'entrata in vigore del nuovo tariffario per gli ospedali, il finanziamento delle
case per anziani e degli Spitex. Come si vede sono tutte problematiche che meriterebbero d'essere affrontate da uno
specialista della sanità e io credo di poter portare il mio valore aggiunto. In una società dove anche nella sanità vige la logica economica che sta mettendo in discussione l'intero sistema così come lo conosciamo, credo sia necessario apportare la razionalità del medico (fare tutto quel che è ragionevole per tutelare la salute e guarire il mio paziente). Queste
due razionalità devono interagire e io credo d'essere la persona che possa tentare di fare questo discorso, già portato
avanti da un certo numero di direttori cantonali della sanità.
Perché ha scelto di proporsi quale candidato proprio al
PPD?
Sono uno di quei rappresentanti della società civile che, sollecitato da più parti, ha avuto modo di confrontarsi con questo partito su idee e progetti individuando sinergie e convergenze di pensiero e di intenti.
(F.D.E.)
(“Giornale del Popolo” 02.06.2010)
Il dottor Franco Denti pronto
a candidarsi per il PPD in Governo
TRIBUNALE FEDERALE – Accordo con Zurigo
II dr. Franco Denti potrebbe essere fra i candidati di peso del
PPD al Consiglio di Stato. Ce lo ha confermato ieri il granconsigliere Fabio Regazzi, presidente della Commissione cerca del partito. “II dr. Denti ha manifestato disponibilità e
grande interesse a candidarsi sulla nostra lista” spiega Regazzi. “È una proposta che valuto sicuramente in modo positivo. Ne discuteremo nella Commissione cerca, vagliando il
suo nome con quelli di tutti gli altri potenziali candidati”.
Franco Denti, 52 anni, è medico di famiglia a Lugano-Barbengo e da 4 anni presidente dell'Ordine dei medici del Cantone
Ticino e delegato della FMH (Federazione dei medici svizzeri).
Da sempre attento alla politica (a quella sanitaria in particolare), è però la prima volta che si mette a disposizione per svolgere un ruolo attivo in quest'ambito.
Logico dunque chiedergli innanzitutto perché lo faccia.
Sono un libero professionista che ha avuto la fortuna di realizzare tutto quello che ha desiderato (bel lavoro, attività di
successo, bella famiglia). Considerato l'imminente “ricambio” al DSS, credo possa essere il momento opportuno di
mettermi a disposizione del mio Cantone restituendo così, almeno in parte, quanto mi è stato permesso di costruire.
Vittoria dei medici cattolici
contro Exit
LOSANNA (ATS) Il Tribunale federale (TF) ha dichiarato nullo
l'accordo firmato lo scorso anno fra l'associazione di assistenza al suicidio Exit e il ministero pubblico zurighese, il quale regola precisamente le condizioni e i metodi utilizzati nell'accompagnamento alla morte. Stando ai giudici losannesi il diritto vigente non dà spazio a simili intese.
Contro questa convenzione, la prima in materia a livello svizzero, avevano inoltrato ricorso l'Associazione dei medici cattolici svizzeri (VKAS), la Società svizzera di etica biomedica
(SSEB) e la sezione svizzera dell'associazione cattolica anti
abortista americana Human Life International (HLI). I giudici di
Mon Repos non sono entrati in materia sul ricorso in quanto
tale, ma hanno nel contempo invalidato l'accordo. Nella sua
seduta pubblica tenutasi ieri, il TF è giunto alla conclusione
che il diritto vigente non permette la conclusione di simili convenzioni visto l'importanza dell'oggetto della regolamentazione: il diritto alla vita.
(“Giornale del Popolo” 17.06.2010)
La sua è dunque una proposta di candidatura espressamente rivolta verso la direzione del DSS?
Oltre alla partenza dell'attuale consigliera di Stato, ritengo
che le problematiche aperte in campo sanitario, sia a livello
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TRIBUNA MEDICA TICINESE 75 LUGLIO/AGOSTO 2010