VASCULITI
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Cosa Sono ?
Definizione:
Le Vasculiti sono caratterizzate da un processo
infiammatorio che interessa la parete dei vasi sanguigni che
conduce ad alterazioni del flusso ematico e ad un danno
dell'integrità del vaso. I vasi coinvolti possono essere di
diverso tipo o calibro con conseguenze su uno o più organi
o apparati. Le sindromi cliniche che ne derivano sono per lo
più conseguenza dell'ischemia tissutale, del danno vasale e
dell'infiammazione sistemica con febbre, anoressia e calo
ponderale.
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STORIA
-1801 Heberden descrisse il caso di un bambino di 5 anni
-1837 venne definito lo stesso quadro da Schöenlein
-1874 venne definita la porpora di Schöenlein-Henoch (HSP)
-1852 Rokitansky descrisse il quadro anatomo-clinico della poliarterite nodosa
-Nel 1903 la descrizione di Osler della vasculite in corso di Lupus eritematoso
sistemico ingenera le prime difficoltà diagnostiche in quanto il quadro è nettamente
distinto da quello della HSP e PAN conosciute in precedenza.
-1908 Takayasu descrisse una ischemia retinica derivante da un danno vasculitico
dei grossi vasi e che ora porta il nome di arterite di Takayasu.
-1936 Klinger descrive il primo caso di granulomatosi di Wegener
-1937 Behçhet descrive la vasculite che porta il suo nome
-1948 Zeek per primo parla di vasculiti da ipersensibiltà
-1951 Churg e Strauss delineano una sindrome simile alla PAN con ipereosinofilia.
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CLASSIFICAZIONE
Man mano che il numero delle sindromi vasculitiche
aumentava si ravvisava la necessità di criteri classificativi
per poterle distinguere le une dalle altre. In assenza di di
test specifici di laboratorio i primi tentativi di classificazione
furono basati fondamentalmente sulle dimensioni dei vasi
interessati. Nel 1990, dopo uno studio durato 10 anni,
l'American College of Rheumatology propose i suoi criteri
classificativi per le vasculiti primitive. In questo studio le
vasculiti secondarie ad altre malattie (Lupus, Artrite
Reumatoide,
Crioglobulinemia)
non
furono considerate dal momento che esse erano, sia da un
punto di vista clinico che per le caratteristiche sierologiche
facilmente distinguibili dal gruppo delle vasculiti idiopatiche.
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Un anno dopo, nella Chapel Hill Consensus Conference,
usando criteri istopatologici basati sulle dimensioni dei vasi
interessati venivano riclassificate le vasculiti. Il risultato più
evidente di questo lavoro fu l'identificazione di una nuova
entità chiamata Poliangioite microscopica (MP). Come la
PAN essa può interessare i vasi di piccolo e medio calibro
ma, a differenza di questa, può coinvolgere anche le
arteriole e come la granulomatosi di Wegener può
interessare polmoni e rene e condividere alcuni particolari
markers sierologici: gli ANCA (antibodies to neutrophil
cytoplasmic antigens).
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CLASSIFICAZIONE DELLE VASCULITI
Vasculiti dei grossi vasi
Arterite temporale a cellule giganti
Arterite di Takayasu
Vasculiti dei vasi di medio calibro
Poliarterite nodosa
Malattia di Kawasaki
Vasculiti dei vasi di piccolo calibro
Vasculiti di piccolo calibro associate ad ANCA
Poliangioite microscopica
Granulomatosi di Wegener
Sindrome di Churg-Strauss
Vasculiti ANCA associate indotte da farmaci
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Vasculiti da immunocomplessi dei piccoli vasi
Porpora di Schonlein Henoch
Crioglobulinemia
Vasculite lupica
Vasculite reumatoide
Vasculite della sindrome di Siogren
Vasculite orticarioide ipocomplementemica
Malattia di Behcet
Sindrome di Goodpasture
Vasculite da immunocomplessi indotte da farmaci
Vacsulite da immunocomplessi indotta da infezioni
Vasculiti dei piccoli vasi paraneoplastiche
Vasculiti indotte da disordini linfoproliferativi
Vasculiti indotte da disordini mieloproliferativi
Vasculiti indotte da carcinomi
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GENERALITA’ CLINICHE
La potenziale ubiquitarietà del danno anatomo-patologico
trova corrispettivo nella vasta gamma di quadri clinicopatologici estrinsecati nel corso di queste affezioni; fra i più
frequenti ricordiamo: perdita di peso, anemia, febbre, artrite,
dolori addominali con o senza emorragie gastrointestinali,
mono o polinevriti, insufficienza cardiaca ed infarto, asma,
infiltrati polmonari, emottisi, infarto splenico, miopatia,
pancreatite, dolori testicolari, disfunzione del sistema
nervoso centrale.
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CRITERI DIAGNOSTICI GENERALI
La diagnosi è spesso difficile, e sovente l’affezione resta
misconosciuta sino al momento della compromissione
renale, che rappresenta un importante punto di
orientamento nell’ambito di una patologia più aspecifica,
con interessamento poliorganico. Tale sintomatologia di
tipo sistemico non è tuttavia costante, e non
infrequentemente le manifestazioni renali costituiscono
l’unica espressione clinica ben caratterizzata della
malattia.Una vasculite sistemica va sospettata in tutti i casi
di nefropatia associata ad una patologia extrarenale, con
manifestazioni cliniche sia di carattere generale che a
carico di altri organi ed apparati, più frequentemente la
cute, le articolazioni, la muscolatura schelettrica e
cardiaca, i nervi periferici, l’apparato respiratorio e quello
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gastroenterico.
Dal punto di vista laboratoristico le anomalie più frequenti
sono la velocità di eritrosedimentazione elevata, l’anemia
spesso di tipo emolitico microangiopatico, la leucocitosi con
neutrofilia. L’ipergammaglobulinemia è frequente. Di riscontro
meno comune invece: riduzione del complemento, positività
del fattore reumatoide, presenza di crioglobuline.
Una positività degli ICC viene riferita con incidenza differente
nelle varie casistiche, in rapporto anche alle tecniche
impiegate; per quanto più frequente nelle fasi floride della
malattia non sembra tuttavia costituirne un affidabile indice di
attività.
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Tra gli esami strumentali particolarmente utile è
l’arteriografia, che può evidenziare, sopprattutto nella
panarterite macroscopica, dilatazioni aneurismatiche delle
arterie renali, epatiche e mesenteriche. Sia nelle fasi
precoci che in quelle tardive l’evidenza dell’aneurisma può
tuttavia mancare, o perchè ancora è in via di formazione
oppure perchè, come può avvenire nelle forme di lunga
durata di trattamento, è spontaneamente regredito in
evoluzione fibrosa.
Spesso importante è l’accertamento nefrobioptico, per
quanto non sempre consente di evidenziare le
caratteristiche lesioni vasculitiche, specie se la lesione è a
carico dei vasi più grossi. La biopsia cutanea, muscolare
o mucosa, purchè eseguita in aree con segni di lesione,
può fornire utili risultati.
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PATOGENESI
Ci sono prove sempre più evidenti che gli ANCA hanno un effetto
patofisiologico sui neutrofili e sui monociti e potrebbero giocare un
ruolo diretto nella patogenesi delle vasculiti ANCA associate.
Le ipotesi che postulano un ruolo patogenetico per gli ANCA
devono spiegare come gli ANCA sono in grado di interagire “in
vivo” con antigeni target che sono sequestrati nel citoplasma dei
leucociti.
I due maggiori antigeni la proteinasi 3 e la mieloperossidasi non
sono espressi sulla membrana dei leucociti quiescenti e quindi
non sono in grado di interagire con gli ANCA.
Nella preparazione della risposta infiammatoria, i macrofagi e i
neutrofili circolanti potrebbero essere attivati ad un più alto livello
di reattività da proinfiammatori come certe citochine (IL-1, TNFalfa, IL-8, TGF-beta) prodotti batterici (LPS).
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L’attivazione risulterebbe nell’espressione di
piccole quantità di costituenti dei granuli sulla
superficie cellulare dove sono in grado di
interagire con gli ANCA. Una volta che i PMN
sono attivati, sono in grado di interagire con gli
ANCA “in vitro” esitando nella piena attivazione
che si manifesta con la degranulazione ed il burst
respiratorio. Una tale attivazione ANCA-indotta “in
vivo” risulterebbe in una infiammazione
vascolare.
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L’ipotesi patogenetica sin qui descritta, in particolare la
necessità di un evento che “inizializzi” i neutrofili
permettendo agli ANCA di reagire con i loro antigeni
target, è confortata da alcune caratteristiche cliniche
delle vasculiti ANCA-associate. Poco prima che si
manifestino i sintomi e i segni della vasculite circa il 90%
dei pazienti descrive una sindrome “flu-like”. Questo
potrebbe rappresentare un’infezione virale del tratto
respiratorio superiore o un’altra malattia che causa un
aumento delle citochine circolanti, che stimolerebbero
neutrofili e monociti, e che, in pazienti in cui sono
presenti gli ANCA, potrebbe precipitare in una vasculite
necrotizzante.
Se viene dimostrato il ruolo patogenetico degli ANCA,
queste scoperte potrebbero portare ad un nuovo
trattamento più efficace e mirato.
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Gli ANCA, identificati da Davies nel 1982 in pazienti con
glomerulonefrite
necrotizzante
segmentaria,
rappresentarono un importante passo in avanti nella
comprensione della patogenesi delle vasculiti. Dal 1985 al
1989 una serie di studi documentarono che questi anticorpi
erano diretti verso la proteinasi-3 contenuta nei granuli
azzurrofili dei neutrofili, conferivano alle cellule una diffusa
colorazione
citoplasmatica
(C-ANCA)
ed
erano
estremamente sensibili (80-90%) e relativamente specifici
(98%)
per
la
GW.
Anche il siero di pazienti con altre vasculiti (ma anche altre
malattie) può contenere ANCA ma in genere in un pattern
perinucleare (P-ANCA). Infatti il 50% dei casi di MP sono
C-ANCA positivi ma il rimanente è positivo per i P-ANCA.
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La specificità antigenica di questi ultimi è costituita dalla
mieloperossidasi, un altro enzima contenuto all'interno
dei granuli dei neutrofili. Dal momento che i P-ANCA
possono essere positivi in numerose altre patologie anche
non vasculitiche come la colite ulcerosa, l'artrite
reumatoide, la malattia di Crohn, l'epatite autoimmune, il
valore predittivo positivo di questo pattern è più basso di
quello dei C-ANCA.
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TEST ANCA
Le tecniche di valutazione della presenza di ANCA nel
siero di un paziente sono principalmente due:
- immunofluorescenza (IF)
-immunoenzimatica (ELISA)
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IMMUNOFLUORESCENZA
Storicamente è il primo test che è stato utilizzato per la
valutazione degli ANCA.
Si testa il siero nel paziente su di un citocentrifugato di PMN,
ottenuti da un donatore sano, fissati in etanolo, o
formaldeide. Il substrato lo si può ottenere nel seguente
modo oppure in commercio esistono vetrini già preparati.
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ALLESTIMENTO DEL SUBSTRATO
-10 ml di sangue eparinizzato diluito 1:2 con PBS.
-Eseguire una stratificazione su gradiente di FICOLLHYPAQUE (3ml di Ficoll + 4 ml di sangue diluito).
-Centrifugare per 20 minuti a 1400 giri.
-Con una pipetta Pasteur aspirare l'anello di granulociti (
posto all'interfaccia con il sangue).
-Eseguire due lavaggi con PBS, centrifugando a 2500 giri
per 10 minuti.
-Eseguire l'emolisi ponendo in provette “vacutiner” 1,5 cc
di H2O e 0.5 cc di sospensione; agitare vigorosamente la
provetta per 2', riempire velocemente la provetta con
soluzione fisiologica e centrifugare per 7' a 2200 giri. 19
Al pellet aggiungere 0.5 cc di fisiologica e poi 1,5 cc di H2O,
agitare per 1 min e ricentrifugare, oppure raccogliere tutti i
pellet ottenuti e ripetere il procedimento di emolisi.
Lavare il pellet finale e lavare due volte con soluzione
fisiologica.
Risospendere in un piccolo volume di fisiologica.
Contare le cellule. (Su ogni vetrino ne verranno poste
100000-200000 cellule/100ml).
Per esempio, se ho 800 cellule/mm3, queste equivarranno a
80000 cellule/100 ml, per cui per concentrarle centrifugo ed
elimino il surnatante in eccesso.
.
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Nella citocentrifuga porre 100 ml della sospensione così
concentrata, evidenziare l'alone sul vetrino con penna
vetrografica e porre in alcool assoluto per 5' a +4°C, e
lasciare poi asciugare. (A questo punto si può conservare il
vetrino in frigo a +4°C per 1-2 settimane).
All’ANCA eventualmente legato ai PMN si aggiunge un
anticorpo anti Ig marcato con fluoresceina
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Possono essere messi in evidenza 3 pattern:
- fluorescenza citoplasmatica finemente granulare, allora si
parlerà di c-ANCA. Risultano avere una positività di questo
tipo i sieri di pazienti con Granulomatosi di Wegener e questi
ANCA risultano essere diretti contro la proteinasi 3.
- fluorescenza perinucleare, allora si parlerà di p-ANCA in
cui l’antigene più frequente è la mieloperossidasi.
-atipico
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Utilizzando G.N., fissati in etanolo, quale substrato
cellulare per la rilevazione di p-ANCA in IF, si ottiene, in
caso di positività, un quadro di fluorescenza perinucleare.
Questa immagine fluoroscopica è dovuta al processo di
fissazione con etanolo che rompe le membrane
lisosomiali, liberando le MPO (proteine basiche a carica
positiva che migrano verso la membrana nucleare,
caricata negativamente).
L’utilizzo della formaldeide al posto dell’etanolo,
determina una fissazione in situ delle varie strutture
cellulari, senza alterare le membrane lisosomiali: in
queste condizioni i c-ANCA e i p-ANCA determinano una
fluorescenza granulare citoplasmatica, del tutto identica.
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A complicare l’interpretazione dei quadri fluoroscopici, si
aggiunge l’eventuale presenza di Ab specifici per il nucleo
dei G.N., che danno lo stesso quadro di fluorescenza dei pANCA. Per questo motivo, diversi autori propongono
l’utilizzo contemporaneo di G.N. fissato in etanolo ed in
formaldeide.
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Il terzo pattern di lettura, ANCA atipico, ha una
fluorescenza citoplasmatica atipica ,sono stati descritti nel
siero di pazienti affetti da artrite reumatoide e sindrome di
Felty. Alcuni dei patterns fluoroscopici descritti ricordano i
cosiddetti GS-ANA; molti di questi autoanticorpi risultano
diretti verso antigeni citoplasmatici come la lattoferrina e
perciò andrebbero considerati come veri e propri ANCA.
Una positività degli ANCA atipici si trova nel 50-80% dei
sieri dei pazienti con Morbo di Crohn. Pazienti affetti da
altre malattie intestinali acute o croniche sono
generalmente negativi.
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Proteinasi 3 (PR3)
L’antigene riconosciuto dalla maggior parte dei sieri c- ANCA
positivi è la PR3, una serin proteasi dei granuli azzurrofili o
primari.
La PR3 è stata di recente sequenziata e clonata ed è
risultata essere una glicoproteina di 228 aminoacidi, identica
alla p29b, una proteina ad attività antibiotica recentemente
descritta, ed alla mieloblastina, una proteina promuovente la
crescita delle cellule mieloidi.
L’enzima è lievemente cationico, ha attività proteolitica ed è
fisiologicamente inibito dalla alfa1-antitripsina.
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Gli anticorpi umani diretti contro la proteinasi 3
sembrano riconoscere determinanti conformazionali
della molecola. L’epitopo o gli epitopi in questione
sono localizzati a livello o vicino al ”dominio” dove
risiede l’attività catalitica della molecola, dal
momento che gli A NCA anti-PR3 interferiscono con
l’inattivazione dell’enzima da parte delle antiproteasi, ma risulta anche in una inattivazione della
PR3 stessa.
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La PR3 è presente sia nei monociti che nei granulociti e
appare precocemente nella differenziazione monomieloide.
La PR3 viene rilasciata dai neutrofili attivati tramite un
processo che comporta la fusione delle membrane dei
granuli azzurrofili con le membrane cellulari. Quando i
neutrofili sono pre-attivati, per esempio con una piccola
dose di TNF-alfa, la PR3 viene traslocata sule membrane
cellulari diventando disponibile all’interazione con il
corrispettivo anticorpo.
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Ab anti mieloperossidasi
La MPO è un enzima di 130 Kd contenuto nei granuli
azzurrofili dei GN e dei monociti che, in presenza di H2O2 e
di alogeni, catalizza l’alogenazione (clorurazione o
iodinazione) delle proteine di parete dei batteri. L’epitopo
riconosciuto dai sieri di pazienti con MPO-ANCA è presente
sulla molecola nativa di 130 Kd e non sulle catene isolate
dopo denaturazione e/o riduzione a 65, 43 e 15 Kd.
I p-ANCA anti MPO riconoscono un epitopo che non fa parte
del sito attivo dell’enzima, come è dimostrato dalla mancata
inibizione enzimatica della MPO da parte di IgG anti-MPO.
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Anche la MPO dei PMN, come già descritto peer la Pr3,
viene traslocata e presentata in membrana in
conseguenza dell’attivazione di PMN, potendo quindi
interagire con MPO-ANCA.
Le MPO con carica positiva, possono interagire con le
membrane cellulari in generale e con le membrane basali
del glomerulo.
Il sistema MPO-H2O2-alogenuri è responsabile
direttamente del danno tissutale sia attraverso la
generazione di ac. Ipocloroso che di radicali cloraminici.
Inoltre l’ac. Ipoclorico induce l’attivazione di collagenasi e
gelatinasi.
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Altri antigeni
Diversi sieri, che producono prevalentemente un pattern
perinucleare o patterns atipici su granulociti fissati in etanolo,
non contengono in realtà anticorpi anti MPO o anti PR3.
E’ ormai stato dimostrato che alcuni di questi sieri
contengono anticorpi verso altri costituenti dei granuli dei
neutrofili. In particolare, sono stati descritti autoanticorpi
contro la lattoferrina e il lisozima, che sono componenti dei
granuli specifici, contro l’elastasi e la catepsina G, che sono
altre due serin-proteasi presenti nei granuli azzurrofili e verso
la beta-glicuronidasi, la BPI e l’azurocidina, altri costituenti
degli stessi granuli.
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Inoltre, è stata riportata l’esistenza di anticorpi diretti verso
componenti citosoliche dei neutrofili quali l’alfa enolasi.
Alcuni Autori hanno riportato la presenza di lattoferrinaANCA nel 45% dei casi di vasculite reumatoide, altri la
presenza di pANCA e/o GS-ANA a specificità antigenica non
nota nel 30% circa dei pazienti con AR.
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ELISA
I test ELISA sono necessari per permettere di analizzare
rapidamente un elevato numero di sieri, per una migliore
quantificazione degli anticorpi, oltre che per determinarne la
specificità antigenica. I primi tests in fase solida per il
dosaggio degli ANCA utilizzavano estratti citoplasmatici.
Ovviamente tali preparazioni non erano in grado di
differenziare tra i vari ANCA.
Un grosso passo avanti è stato compiuto con l’identificazione
della Pr3 come principale antigene cANCA e della MPO come
importante antigene pANCA e dello sviluppo delle loro
tecniche di purificazione. Gli
antigeni possono venire
purificati utilizzando la cromatografia d’affinità utilizzando
anticorpi monoclonali anti-Pr3, o con una colonna di orange
A, reverse phase HPLC, a scambio ionico e gel
cromatografia.
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In genere l’IF correla abbastanza bene con i test in fase
solida per quel che riguarda la positività dei sieri, meno
bene per quel che riguarda i titoli anticorpali.
Circa il 90% dei campioni cANCA positivi in IF è positivo
per la Pr3 nei test ELISA; tale percentuale sarebbe del
95% nel caso di un utilizzo di un capture ELISA con un
particolare
anticorpo
monoclonale
anti
Pr3.
Uno o più epitopi della Pr3 potrebbero venire perduti
durante il processo di copulazione della Pr3 alla plastica.
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Nel capture ELISA è invece l’anticorpo monoclonale che
viene fatto aderire alla micropiastra e la Pr3
successivamente legata al monoclonale, senza un
contatto diretto con la plastica.
Ancora più complesso è il discorso tra per quel che
riguarda i rapporti tra pANCA e e test ELISA. Se esiste
una buona correlazione tra p ANCA positivi e MPOELISA nelle casistiche di pazienti affetti da vasculiti
primitive, tale corrispondenze sono assenti nelle
casistiche costituite da pazienti con collagenopatie o
con malattie infiammatorie intestinali croniche, nelle
quali gli antigeni bersaglio non sono ancora stati
identificati
con
sicurezza.
I test in fase solida per il dosaggio degli anticorpi anti
Pr3 e anti-MPO sono stati di recente standardizzati.
La disponibilità degli antigeni ricombinanti potrebbe
rappresentare una alternativa alla loro purificazione
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SIGNIFICATO CLINICO DEGLI ANCA
Significato diagnostico
C-ANCA
Dopo la descrizione originale della presenza degli ANCA
nella
granulomatosi di Wegner, numerosi studi hanno confermato
l’elevata sensibilità dei C-ANCA con specificità per la PR3.
Tre ampi studi comprendenti più di 200 pazienti hanno
dimostrato una sensibilità del 90% per le cosiddette forme
generalizzate di granulomatosi di Wegener caratterizzate
dalla triade: infiammazione granulomatosa delle vie aeree,
vasculite sistemica e glomerulonefrite necrosante focale.
La sensibilità si riduce a circa il 50% nelle forme limitate o
locoregionali, cioè nei casi in cui i sintomi sono confinati alle
sole vie respiratorie. Questi dati si riferiscono a pazienti con
malattia in fase attiva. Durante la remissione, generalmente
gli ANCA risultano negativi o positivi ad un titolo molto
36
basso.
Una positività persistente o intermittente nei pazienti in
remissione è un considerevole fattore di rischio per una
riacutizzazione. Inoltre, un aumento del titolo anticorpale può
non solo predire una riacutizzazione ma può anche aiutare a
discriminare una riacutizzazione da una sovrainfezione
insorta durante la terapia immunosoppressiva.
La specificità dei C-ANCA con attività anti-PR3 supera
nella maggior parte degli studi il 95%.
37
Va sottolineato che questo risultato viene ottenuto
abbinando l’immunofluorescenza al test ELISA Inoltre
anticorpi
anti-PR3
si
possono
ritrovare
meno
frequentemente (Tab.3), come vedremo in seguito, in
pazienti con altre forme di vasculite e in pazienti con
glomerulonefrite necrosante pauci-immune; sono invece
generalmente assenti nelle seguenti malattie: arterite a
cellule giganti (temporale), malattia di Takayasu, sindrome
di Kawasaki, poliartrite nodosa classica, porpora di
Schonlein-Henoch, vasculite leucocitoclastica cutanea,
vasculite crioglobulinemica e malattia di Behcet.
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C-ANCA (PR3-positivi) si ritrovano in circa il 20% dei pazienti
con poliangioite microscopica, nel 20-30% dei pazienti con
glomerulonefrite necrosante
focale extracapillare pauciimmune, nel 30-40% dei casi di granulomatosi allergica di
Churg-Strauss ed in una piccola percentuale di pazienti con
sindrome di Goodpasture (Tab.3).
La proteina cationica anti-microbica 57 (CAP 57), che è
identica alla BPI, è stata descritta quale possibile antigene C.ANCA; comunque meno del 10% dei sieri C-ANCA positivi
possiede attività anti-BPI.
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Un pattern C-ANCA omogeneo (ANCA atipico) è stato
osservato in diverse malattie infettive (HIV, endocardite,
fibrosi cistica con infezioni croniche sovrapposte,
tubercolosi). Questi sieri non riconoscono però nella
stragrande maggioranza dei casi la PR3 come bersaglio.
Recentemente C-ANCA anti PR3 sono stati descritti in
pazienti con amebiasi ed in pazienti con tireopatie trattati
con
propil-tiouracile.
Questi
ultimi
sviluppano
contemporaneamente sia anticorpi contro la MPO e
l’elastasi sia segni clinici di vasculite, per una probabile
attivazione policlonale autoimmune indotta dal farmaco.
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Sebbene i sieri C-ANCA anti-PR3 positivi siano assai rari nei
pazienti con malattie infettive, va tenuto comunque conto di
questa possibilità e la diagnosi di vasculite ANCA-associata
dovrebbe essere sempre confermata istologicamente.
C-ANCA e/o PR3-ANCA sono estremamente infrequenti
nelle collagenopatie e nelle malattie reumatiche in genere.
Per concludere, la presenza di C-ANCA (PR3-ANCA)
suggerisce una diagnosi di vasculite, ed in particolare di
granulomatosi di Wegener, anche se l’associazione non è
assoluta.
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P-ANCA
Mentre la presenza dei C-ANCA (PR3 positivi) è assai
suggestiva per una patologia vasculitica (granulomatosi di
Wegener o sindromi correlate), non altrettanto si può dire
per quanto riguarda i P_ANCA.
P-ANCA si possono infatti ritrovare nel siero di pazienti
affetti da numerose malattie quali sindromi vasculitiche,
collagenopatie e altre malattie reumatiche, malattie
infiammatorie intestinali croniche ed epatopatie
autoimmuni.
Anche in questo caso è fondamentale identificare la
specificità antigenica degli ANCA per migliorare il loro
potenziale diagnostico (Tab. 3 e 4).
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P-ANCA (MPO-ANCA)
ANCA sono descritti in circa l’80% dei pazienti con
poliangioite microscopica, inclusa la sua variante limitata
al rene (glomerulonefrite ncrosante focale extracapillare
pauci-immune). In queste due patologie si tratta, in circa
¾ dei casi, di P-ANCA con specificità per la MPO. Per
contro, MPO-ANCA si trovano solo nel 10-20% dei
pazienti con granulomatosi di Wegener ANCA-positivi, che
sono nell’80-90% dei casi, come precedentemente
ricordato, C-ANCA (PR3-positivi)).
MPO-ANCA si trovano anche nel 60% dei pazienti con
sindrome di Churg-Strauss ANCA-positivi.
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Degno di nota è il fatto che anticorpi anti-MPO sono stati
descritti del 20-30% dei pazienti con malattia da anticorpi
anti-membrana basale glomerulare (GBM) (sindrome di
Goodpasture).
Come già visto per i C-ANCA, anche i P-ANCA
con
specificità per la MPO risultano assenti nelle altre forme di
vasculite quali le forme a cellule giganti (arterite temporale
e malattia di Takayasu), la poliartrite nodosa classica, la
sindrome di Kawasaki, la porpora di Schonlein-Henoch, la
grioglobulinemia, la malattia di Behcet.
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I pazienti che presentano sia anticorpi anti-MPO che anticorpi
anti-GBM sono più anziani dei pazienti con soli anticorpi antiGBM. In alcuni di questi pazienti si evidenziano dati clinici e
istologici che suggeriscono la coesistenza di vasculite sistemica e
di malattia da anticorpi anti-membrana basale glomerulare. La
prognosi di questi casi sarebbe diversa, in quanto è possibile un
recupero della funzione renale anche quando quest’ultima sia
gravemente compromessa (casi oligoanurici e/o dialisidipendenti).
MPO-ANCA
si possono riscontrare in forme di
glomerulonefrite necrosante indotte da idralazina, una patologia
associata a vasculite dei piccoli vasi ed in pazienti con Lupus
Eritematoso Sistemico (LES) indotto dallo stesso farmaco; sono
invece generalmente assenti nel LES idiomatico, nell’artrite
reumatoide ed in altre collagenopatie quali la sclerosi sistemica
progressiva, dove la loro presenza, raramente descritta, si può
associare a segni di vasculite.
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Patogenesi
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Patogenesi 2
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C-ANCA e P-ANCA
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