Università di Padova
Dipartimento di Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche
Clinica Chirurgica 1^
(Dir: Prof. D.F. D’Amico)
“Hot topics” sul M. di Crohn
Le stritturoplastiche
Dott. I. Angriman
Rischio cumulativo
di intervento chirurgico (%)
Tempo (anni)
Bernell Ann Surg 2000
Razionale per una chirurgia “bowel sparing”
nella M. di Crohn
Coinvolgimento intestinale diffuso
Reinterventi
~ 50% a 20 aa
Obiettivo della
chirurgia
Offrire una remissione clinica della
malattia, la più duratura possibile.
Chirurgia conservativa nella M. di Crohn
Chirurgia conservativa nella M. di Crohn
S.P. se. Mikulicz
S.P. sec. Finney
Chirurgia conservativa nella M. di Crohn
Indicazioni:
•
•
•
•
•
Stenosi fibrotiche con interessamento diffuso digiuno- ileale
Precedenti resezioni estese del piccolo intestino
Sindrome da intestino corto
Recidiva stenosante precoce
Stenosi in sede di precedenti anastomosi
Chirurgia conservativa nella M. di Crohn
Controindicazioni:
•
•
•
•
Perforazione intestinale
Fistola o flemmone in sede di stenosi
Tensione sulla linea di sutura
Albumina sierica < 2 g/dl
Chirurgia conservativa nella M. di Crohn
Side-to-side isoperistaltic strictureplasty
for multiple Crohn's strictures.
Michelassi F. Dis Colon Rectum 1996
Chirurgia conservativa nella M. di Crohn
Stritturoplastica ileo colica latero-laterale
Dipartimento di Scienze Chirurgiche e
Gastroenterologiche
Sezione di Clinica Chirurgica I
Dir. Prof. D. F. D’Amico
Chirurgia conservativa nella M. di Crohn
Casistica 1980 – 2008
Totale pazienti:
Totale interventi:
Età media:
M/F:
Piccolo intestino:
Sede di
Grosso intestino:
malattia
Piccolo e grosso int.:
Indicazione
stenosi:
sepsi-fistola:
res. terapia medica:
neoplasia:
325
430
37 (14 – 75)
188/137
334
64
32
228
115
77
10
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Dipartimento di scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche
Clinica Chirurgica 1^
(Dir. Prof. D.F. D’Amico)
Recidiva chirurgica
Cumulative re-operation free survival (Kaplan-Meier)
last follow up
Cumulative re-operation free surviving rate
1,0
0,9
Reintervento per
recidiva (22.1%)
0,8
0,7
0,6
Laparoscopy access
0,5
0
20
40
60
follow up (months)
80
100
120
Laparotomy access
Dipartimento di Scienze Chirurgiche e
Gastroenterologiche
Sezione di Clinica Chirurgica I
Dir. Prof. D. F. D’Amico
Chirurgia conservativa nella M. di Crohn
Casistica stritturoplastica 1980 – 2008
Totale pazienti:
44 (32 per recidiva)
Totale stritturoplastiche:
86
Mikuliz:
65
Tipo
Finney:
18
Side to side:
3
Età media:
35 (16-71)
M/F:
22/11
Localizzazione di malattia:
Piccolo intestino:
28
Grosso intestino:
0
Piccolo e grosso int.:
16
Indicazione
stenosi:
35
stenosi + fistola:
9
a
Side to side isoperistaltic
strictureplasty
40
Heineke-Mikulicz
strictureplaties
Ileo-cecal resection
100
Treitz legament
b
Ileocecal valve
Heineke-Mikulicz
strictureplaties
100
Treitz legament
115
Side to side isoperistaltic
strictureplasty
135
150
160
Ileo-ascending colon
resection
185
Ileocecal valve
Dipartimento di Scienze Chirurgiche e
Gastroenterologiche
Sezione di Clinica Chirurgica I
Dir. Prof. D. F. D’Amico
Chirurgia conservativa nella M. di Crohn
Casistica stritturoplastica 1980 – 2008
Complicanze : 9%
• Sub-occlusione:
2
• Enterorragia:
2 (1 reintervento)
Recidiva chirugica: 16/44 (36.3%)
• in sede di s.p.:
2
• intervento/paz:
1.65
• max int./paz
4
Chirurgia conservativa nella M. di Crohn
Chirurgia conservativa nella M. di Crohn
Dopo il secondo intervento di stritturoplastica il rischio di recidiva
aumenta significativamente
Chirurgia conservativa nella M. di Crohn
La stritturoplastica da sola rappresenta un fattore di rischio
significativo per reintervento per recidiva
Chirurgia conservativa nella M. di Crohn
La stritturoplastica + resezione non rappresenta un fattore di rischio
significativo per reintervento per recidiva
Chirurgia conservativa nella M. di Crohn
Chirurgia conservativa nella M. di Crohn
Regressione macroscopica
della malattia
Chirurgia conservativa nella M. di Crohn
Stritturoplastica prima linea di trattamento chirurgico
Morbilità 6%
Chirurgia conservativa nella M. di Crohn
Stenosi duodenali
Risultati controversi
Chirurgia conservativa nella M. di Crohn
Adenocarcinoma nella sede della stritturoplastica
4 casi descritti in letteratura
(Marchetti et al 1996, Michelassi 2001, Partridge 2004, Menon 2006,)
Chirurgia conservativa nella M. di Crohn
Stenosi
> pressione endoluminale
> permeabilità intestinale
Processo infiammatorio cronico
Chirurgia conservativa nella M. di Crohn
5 pts resezione ileale
+ ileostomia
Endoscopia a 6 mesi
non recidiva macro o microscopica
75 pts resezione +anastomosi
Endoscopia a 6 mesi
recidiva in 53/75 pts
Chiusura di stomia
Endoscopia 6 mesi : recidiva
macro e microscopica
Rutgeerts P. et al The Lancet 1991
Chirurgia conservativa nella M. di Crohn
Chirurgia conservativa nella M. di Crohn
Parete intestinale normale
Parete intestinale di Morbo di Crohn
Nella parete
intestinale dei
pazienti con Morbo di
Crohn è evidente la
trasformazione in
senso fibrogenico
delle cellule
mesenchimali (cellule
vimentina positive)
McKaig BC, Hughes K,. Tighe PJ, Mahida YR. Differential expression of
TGF-b isoforms by normal and inflammatory bowel disease intestinal
myofibroblasts Am J Physiol Cell Physiol 282: C172–C182, 2002.
TGFβ
• Inibizione della proliferazione dei linfociti T
helper 1
• Induzione di IL-10 e inibizione della catena
β2 di IL-12
• Attivazione della famiglia di proteine di
trasduzione Smad
• Differenziazione delle cellule
mesenchimali in senso fibrogenico
• Proliferazione della cellule
mesenchimali
• Attivazione della sintesi del collagene
tipo III
Elevata espressione di TGF b1 è un fattore di rischio
significativo di recidiva
Il versante antimesenterico presenta una ridotta espressione dei fattori
di riparazione e di fibrogenesi (TGF β1)
Stato nutrizionale
dopo resezione
Chirurgia conservativa nella M. di Crohn
Chirurgia conservativa nella M. di Crohn
Fattori predittivi di peggiore HRQL dopo intervento
Chirurgia conservativa nella M. di Crohn
Stritturoplastica = resezione
(IBDQ)
Chirurgia conservativa nella M. di Crohn
Conclusioni
• Stritturoplastica tecnica sicura ed efficace
• Poco definito il ruolo per stenosi coliche e
duodenali
Problemi aperti
• Funzionalità dell’intestino trattato?
• Prima linea di trattamento chirurgico?