GUIDA PER I
PARTECIPANTI
PROVA DI
COPERTURA
1.877.ICS.2525
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www.icsny.org
H4465_ComHbook 614_Approved
NY H4465_ComHbook REV 914
ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Manuale del Partecipante
1° gennaio 2015–31 dicembre 2015
Copertura delle cure e dei farmaci in base a ICS Community Care
Plus FIDA-MMP
Questo manuale spiega la copertura in base a ICS Community Care Plus FIDA-MMP (piano
Medicare-Medicaid) dalla data di iscrizione a ICS Community Care Plus FIDA-MMP al 31
dicembre 2015. Spiega le modalità con cui ICS Community Care Plus FIDA-MMP copre i
servizi Medicare e Medicaid, inclusa la copertura di farmaci su prescrizione, a titolo gratuito
per il Partecipante. Spiega i servizi sanitari, i servizi di salute comportamentale, i farmaci su
prescrizione e i servizi e supporti a lungo termine coperti da ICS Community Care Plus FIDAMMP. I servizi e supporti a lungo termine includono le cure presso strutture residenziali a
lungo termine e servizi e supporti a lungo termine basati nella comunità. I servizi e supporti a
lungo termine basati nella comunità forniscono le cure necessarie a domicilio e nella
comunità e aiutano a ridurre la probabilità che il Partecipante debba trasferirsi in una
residenza sanitaria o in ospedale.
Questo è un documento legale importante. Si prega di conservarlo in un luogo sicuro.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP è un piano di vantaggi completamente integrato per
candidati idonei per entrambi i sistemi (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA), che viene
offerto da Independence Care System (ICS). Quando in questo Manuale del partecipante
viene usato il termine "noi", "ci" o "nostro", ci si riferisce a Independence Care System.
Quando viene usato il termine "il piano" o "il nostro piano", ci si riferisce a ICS Community
Care Plus FIDA-MMP.
Esonero di responsabilità
ICS Community Care Plus FIDA-MMP è un piano di cure gestite basato su accordi sia con
Medicare che con il New York State Department of Health (Dipartimento della sanità dello
stato di New York, Medicaid) per offrire ai Partecipanti i benefici di entrambi i programmi
attraverso la dimostrazione FIDA.
Possono applicarsi limitazioni e restrizioni. Per ulteriori informazioni contattare i Servizi per i
partecipanti di ICS Community Care Plus FIDA-MMP o leggere il Manuale del partecipante
ICS Community Care Plus FIDA-MMP. Ciò significa che il Partecipante è tenuto a seguire
determinate regole perché ICS Community Care Plus FIDA-MMP paghi i servizi.
I benefici, l'Elenco dei farmaci coperti e le reti di farmacie e fornitori possono cambiare di
volta in volta nel corso dell'anno e il 1° gennaio di ciascun anno.
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Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/. Capitolo 1 pagina 1
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
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Capitolo 1: Da dove cominciare
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плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами
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по телефону 1-877-ICS—2525. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит
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问。如果您需要此翻译服务，请致电 1-877-ICS2525。我们的中文工作人员很乐意帮助 您。这是一项免费服务。
Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta
que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un
intérprete, por favor llame al 1-877-ICS-2525. Alguien que hable español le podrá
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konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan
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서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화1-877-ICS-2525
번으로문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이
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È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali
domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il
numero 1-877-ICS-2525. Un nostro incaricato che parla Italiano vi fornirà
l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito.
Questo manuale è disponibile gratuitamente anche in altri formati, quali Braille o stampa a
caratteri grandi. Contattare il numero 1.877.ICS.2525 e 1.855.4TTY dalle 8:00 alle 20:00.
Lo stato di New York ha creato un programma di tutela dei partecipanti, denominato
Independent Consumer Advocacy Network (ICAN), per offrire gratuitamente assistenza in
modo riservato su tutti i servizi offerti da ICS Community Care Plus FIDA-MMP. ICAN può
essere contattato al numero verde 1-844-614-8800 o all'indirizzo icannys.org.
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Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
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Capitolo 1: Da dove cominciare
Capitolo 1: Da dove cominciare
Sommario
A. Benvenuto a ICS Community Care Plus FIDA-MMP .....................................................................4
B. Che cosa sono Medicare e Medicaid? ...........................................................................................4
Medicare .......................................................................................................................................4
Medicaid ........................................................................................................................................5
C. Quali sono i vantaggi di questo Piano FIDA? .................................................................................5
D. Qual è l'area dei servizi di ICS Community Care Plus FIDA-MMP? ............................................... 6
E. Quali sono i criteri per potersi iscrivere al piano?...........................................................................6
F. Che cosa succede quando ci si iscrive a un Piano FIDA ...............................................................7
G. Che cos'è un Piano dei servizi incentrati sulla persona?................................................................ 8
H. ICS Community Care Plus FIDA-MMP ha un premio mensile del piano? ...................................... 9
I. Informazioni sul Manuale del partecipante.....................................................................................9
J. Quali altre informazioni otterrà da noi il Partecipante? ...................................................................9
La tessera identificativa del Partecipante a ICS Community Care Plus FIDA-MMP ....................... 9
Elenco dei fornitori e delle farmacie .............................................................................................10
Elenco dei farmaci coperti ...........................................................................................................11
La Spiegazione dei benefici .........................................................................................................11
K. Come si fa a tenere i propri dati del Partecipante aggiornati? ...................................................... 11
Come manteniamo la riservatezza dei dati sanitari personali? .................................................... 12
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Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
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Capitolo 1: Da dove cominciare
A. Benvenuto a ICS Community Care Plus FIDA-MMP
ICS Community Care Plus FIDA-MMP è un piano di vantaggi completamente integrato per
candidati idonei per entrambi i sistemi (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA). Un piano
FIDA è un'organizzazione composta da medici, ospedali, farmacie, fornitori di servizi e
supporti a lungo termine e altri fornitori. Il piano dispone inoltre di Responsabili delle cure
(Care Managers) ed Equipe interdisciplinari (Interdisciplinary Teams, IDTs) che assistono i
Partecipanti nella gestione di tutti i fornitori e servizi. Tali individui interagiscono per fornire al
Partecipante le cure di cui ha bisogno.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP è stato approvato dallo stato di New York e dai Centri
per i servizi Medicare e Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) per la
fornitura di servizi nell'ambito della Dimostrazione FIDA.
FIDA è un programma dimostrativo cogestito dallo stato di New York e dal governo federale
per fornire cure sanitarie migliori per le persone che dispongono sia di Medicare che di
Medicaid. Nell'ambito di tale dimostrazione, lo stato di New York e il governo federale stanno
verificando nuovi modi di migliorare le modalità con cui il Partecipante riceve i servizi di
assistenza sanitaria Medicare e Medicaid. Allo stato attuale, si prevede che la dimostrazione
si concluderà il 31 dicembre 2017.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP è concepito specificamente per le persone affette da
disabilità o condizioni croniche che ricevono Medicare e Medicaid e necessitano di cure a
domicilio e altri servizi assistenziali a lungo termine per poter vivere nella loro abitazione,
nella loro comunità. Grazie a ICS Community Care Plus FIDA-MMP, i Partecipanti ricevono
tutte le cure a domicilio, l'assistenza sanitaria e i servizi di assistenza sociale di cui
necessitano. Ciò include il Responsabile delle cure e l'Equipe interdisciplinare; l'accesso a
una rete estesa di medici, ospedali, farmacie e altri fornitori, ambulatori accessibili, trasporto
e appuntamenti tempestivi; accesso a esperti in gerontologia, disabilità e demenza; la
possibilità di contattare un infermiere 24 ore su 24, 7 giorni su 7; gli ausili per la mobilità più
adatti e riparazioni delle sedie a rotelle a domicilio; la scelta di cure a domicilio gestite da
un'agenzia o direttamente dal consumatore; e, soprattutto, nessun contributo a carico,
premio, co-assicurazione o deduzione.
B. Che cosa sono Medicare e Medicaid?
Medicare
Medicare è il programma di assicurazione sanitaria federale per:
 persone di età pari o superiore a 65 anni,
 determinate persone di età inferiore a 65 anni con determinate disabilità, e
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Capitolo 1: Da dove cominciare
 persone con malattia renale in stadio terminale (insufficienza renale).
Medicaid
Medicaid è un programma gestito dal governo federale e dallo Stato che aiuta le persone con
reddito e risorse limitati a pagare servizi e supporti a lungo termine e spese mediche. Copre
servizi e farmaci aggiuntivi che non sono coperti da Medicare.
I singoli stati decidono quali sono i livelli di reddito e risorse richiesti per essere idonei per
Medicaid. I singoli stati decidono inoltre quali servizi sono coperti e il costo dei servizi. Gli
stati possono decidere come gestire i propri programmi, a condizione che si attengano ai
regolamenti federali.
Medicare e lo stato di New York devono approvare ICS Community Care Plus FIDA-MMP
ogni anno. Il Partecipante può ottenere i servizi Medicare e Medicaid tramite il nostro piano
solo se:
 È idoneo a partecipare alla Dimostrazione FIDA,
 Noi scegliamo di offrire il Piano FIDA, e
 Medicare e lo stato di New York approvano la partecipazione di ICS Community Care
Plus FIDA-MMP alla Dimostrazione FIDA.
Se in qualsiasi momento il piano smette di operare, l'idoneità del Partecipante a usufruire dei
servizi Medicare e Medicaid non viene compromessa.
C. Quali sono i vantaggi di questo Piano FIDA?
Nell'ambito della Dimostrazione FIDA, il Partecipante riceverà tutti i servizi Medicare e
Medicaid da ICS Community Care Plus FIDA-MMP, inclusi i servizi e supporti a lungo
termine (long-term services and supports, LTSS) e i farmaci su prescrizione. Non è
necessario pagare alcuna quota per l'iscrizione o per ricevere i servizi da questo piano.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP aiuta a far funzionare i benefici Medicare e Medicaid
in sinergia tra loro e per il Partecipante. Di seguito vengono indicati alcuni dei vantaggi
dell'iscrizione a ICS Community Care Plus FIDA-MMP.
 Il Partecipante ha a disposizione una Equipe interdisciplinare che contribuisce a
formare. Una Equipe interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) è un gruppo di
persone che imparano a conoscere il Partecipante e le sue esigenze e collaborano
con il Partecipante per elaborare ed implementare un Piano dei servizi incentrati sulla
persona (Person-Centered Service Plan) specifico per le esigenze del Partecipante.
La IDT può includere un Responsabile delle cure, medici, fornitori di servizi e altri
professionisti sanitari che hanno il compito di assistere il Partecipante nell'ottenere le
cure di cui ha bisogno.
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Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
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Capitolo 1: Da dove cominciare
 Il Partecipante ha a disposizione un Responsabile delle cure. Il Responsabile delle
cure (Care Manager) è una persona che collabora con il Partecipante, con ICS
Community Care Plus FIDA-MMP e con i fornitori per assicurarsi che il Partecipante
riceva le cure di cui ha bisogno.
 Il Partecipante è in grado di dirigere le proprie cure grazie all'assistenza della IDT e
del Responsabile delle cure.
 La IDT e il Responsabile delle cure collaboreranno con il Partecipante per delineare
un Piano dei servizi incentrato sulla persona concepito specificamente per soddisfare
le esigenze del Partecipante. La IDT avrà la responsabilità di coordinare i servizi
richiesti. Ciò significa, per esempio, che:
» La IDT verificherà che i medici siano a conoscenza di tutti i farmaci che il
Partecipante assume, in modo da potere ridurre eventuali effetti collaterali.
» La IDT verificherà che i risultati delle analisi vengano condivisi con tutti i medici e
gli altri fornitori che si occupano del Partecipante.
» La IDT assisterà il Partecipante a programmare e organizzare gli appuntamenti
con i medici e gli altri fornitori.
D. Qual è l'area dei servizi di ICS Community Care Plus FIDA-MMP?
La nostra area dei servizi include i seguenti quattro distretti di New York: Brooklyn, il Bronx,
Manhattan e Queens.
Solo le persone che abitano all'interno della nostra area dei servizi possono iscriversi a ICS
Community Care Plus FIDA-MMP.
Se il Partecipante si trasferisce al di fuori di tale area, non può continuare a partecipare al
piano.
E. Quali sono i criteri per potersi iscrivere al piano?
Per iscriversi al piano il Partecipante deve:
 risiedere nella nostra area dei servizi;
 avere diritto a Medicare Parte A, essere iscritto a Medicare Parte B ed essere idoneo
per Medicare Parte D;
 essere idoneo per Medicaid;
 avere un'età pari o superiore a 21 anni al momento dell'iscrizione;
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Capitolo 1: Da dove cominciare
 necessitare di almeno 120 giorni di LTSS in comunità o in struttura, essere idoneo
clinicamente alle strutture infermieristiche e ricevere servizi di supporto a lungo
termine in struttura, oppure essere idoneo all'esenzione per la transizione e la
deviazione alle residenze sanitarie (Nursing Home Transition and Diversion, NHTD)
1915(c); e
 non essere escluso dall'iscrizione sulla base di uno dei criteri di esclusione indicati di
seguito.
Il Partecipante non potrà iscriversi al nostro piano se:
 risiede in una struttura dell'Ufficio per la salute mentale (Office of Mental Health,
OMH) dello stato di New York o in una struttura psichiatrica;
 sta ricevendo servizi dal sistema dell'Ufficio statale per le persone con disabilità dello
sviluppo (State Office for People with Developmental Disabilities, OPWDD), siano
essi in una struttura o in un centro di trattamento OPWDD, sta ricevendo servizi
tramite un'esenzione dell'OPWDD, indipendentemente dal fatto che potrebbe ricevere
i servizi in un ICF/IID ma ha scelto di non riceverli, o altrimenti;
 è previsto che il Partecipante sarà idoneo a Medicaid per meno di sei mesi;
 è idoneo ai benefici di Medicaid solo per i servizi relativi alla tubercolosi, al cancro
della mammella o al cancro cervicale;
 sta ricevendo servizi di ospizio (al momento dell'iscrizione);
 è idoneo per il programma di espansione della pianificazione familiare;
 è residente in un programma di trattamento residenziale a lungo termine per
l'alcoolismo/l'abuso di sostanze;
 è idoneo a Emergency Medicaid;
 è iscritto al programma di esenzione 1915(c) per lesioni cerebrali traumatiche
(Traumatic Brain Injury, TBI);
 partecipa a e risiede in un Programma di coabitazione assistita; oppure
 è inserito in una Dimostrazione di cure familiari in affidamento.
F. Che cosa succede quando ci si iscrive a un Piano FIDA
Nel momento in cui si iscrive al piano, il Partecipante riceverà una valutazione
complessiva delle sue esigenze entro i primi 30 o 60 giorni a seconda del tipo e della data di
iscrizione. La valutazione sarà condotta da un Infermiere professionale che lavora per ICS
Community Care Plus FIDA-MMP.
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Capitolo 1: Da dove cominciare
Se ICS Community Care Plus FIDA-MMP è un piano nuovo per il Partecipante, potrà
continuare a farsi visitare dai dottori da cui si reca normalmente e continuare a ottenere i
servizi correnti per un determinato periodo di tempo. Tale periodo è denominato "periodo di
transizione". Nella maggior parte dei casi, il periodo di transizione durerà 90 giorni o fino alla
finalizzazione e all'implementazione del Piano dei servizi incentrati sulla persona, a seconda
del periodo più lungo.
Dopo il periodo di transizione, il Partecipante dovrà vedere medici e altri fornitori che sono
iscritti alla rete ICS Community Care Plus FIDA-MMP. Un fornitore di rete è un fornitore che
collabora con ICS Community Care Plus FIDA-MMP. Per informazioni su come ottenere le
cure, vedere il capitolo 3, sezione E.
Vi sono due eccezioni al periodo di transizione descritto sopra:
 Se il Partecipante risiede in una residenza sanitaria, può continuare a vivere in tale
struttura per la durata della Dimostrazione FIDA, anche se la residenza sanitaria non
partecipa alla rete di ICS Community Care Plus FIDA-MMP.
 Se al momento dell'iscrizione il Partecipante sta ricevendo servizi da un fornitore di
servizi per la salute comportamentale, potrà continuare a ricevere i servizi di tale
fornitore fino a quando il trattamento sarà stato completato, ma per non più di due
anni. Ciò si applica anche se il fornitore non partecipa a ICS Community Care Plus
FIDA-MMP.
G. Che cos'è un Piano dei servizi incentrati sulla persona?
Dopo che l'Infermiere professionale di ICS Community Care Plus FIDA-MMP ha condotto la
valutazione completa, il Partecipante incontrerà i membri dell'Equipe interdisciplinare per
discutere le sue esigenze ed elaborare un Piano dei servizi incentrati sulla persona (PersonCentered Service Plan, PCSP). Un PCSP è il piano che indica quali servizi sanitari, servizi e
supporti a lungo termine e farmaci su prescrizione il Partecipante otterrà e secondo quali
modalità.
Una rivalutazione complessiva sarà eseguita secondo necessità, ma almeno ogni sei mesi.
Entro 30 giorni dalla rivalutazione complessiva la IDT aggiornerà il PCSP insieme al
Partecipante. Il Partecipante può richiedere una nuova valutazione o un aggiornamento del
PCSP in qualsiasi momento contattando il Responsabile delle cure.
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Capitolo 1: Da dove cominciare
H. ICS Community Care Plus FIDA-MMP ha un premio mensile del piano?
No, non c'è un premio mensile del piano e non ci sono altri costi per partecipare a ICS
Community Care Plus FIDA-MMP.
I. Informazioni sul Manuale del partecipante
Questo Manuale del partecipante fa parte del nostro contratto con il Partecipante. Ciò
significa che siamo tenuti a seguire tutte le regole contenute in questo documento. Se il
Partecipante ritiene che non ci siamo attenuti a tutte le regole, può presentare un ricorso,
ovvero contestare la nostra azione. Per informazioni su come presentare ricorso, vedere il
capitolo 9, contattare Medicare al numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o contattare
l’Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) al numero 1.844.614.8800. È inoltre
possibile presentare un reclamo relativo alla qualità dei servizi che forniamo contattando i
Servizi per i partecipanti al numero 1.877.ICS.2525.
Il contratto è valido per i mesi in cui il Partecipante è iscritto a ICS Community Care Plus
FIDA-MMP tra il 1° gennaio 2015 e il 31 dicembre 2015.
J. Quali altre informazioni otterrà da noi il Partecipante?
Il Partecipante dovrebbe avere già ricevuto una tessera identificativa del Partecipante a ICS
Community Care Plus FIDA-MMP, un Elenco dei fornitori e delle farmacie e un Elenco dei
farmaci coperti.
La tessera identificativa del Partecipante a ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Nell'ambito del nostro piano il Partecipante avrà un'unica tessera per i servizi Medicare e
Medicaid, inclusi i servizi e supporti a lungo termine e le prescrizioni. Per ottenere i servizi e
le prescrizioni il Partecipante è tenuto a presentare tale tessera. Di seguito viene fornito un
esempio di tessera:
Se la tessera viene danneggiata, smarrita o rubata, contattare immediatamente i Servizi per i
partecipanti per ottenerne un'altra.
Per l'intera durata della partecipazione al nostro piano, il Partecipante non è tenuto a usare la
tessera Medicare rossa, bianca e blu o la tessera Medicaid per ottenere servizi. Conservare
tali tessere in un luogo sicuro, qualora dovessero servire in futuro.
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Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
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Capitolo 1, pagina 9
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
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Capitolo 1: Da dove cominciare
Elenco dei fornitori e delle farmacie
L'Elenco dei fornitori e delle farmacie è un elenco dei fornitori e delle farmacie che sono
iscritti alla rete di ICS Community Care Plus FIDA-MMP. Per l'intera durata della
partecipazione al nostro piano, il Partecipante è tenuto a servirsi di fornitori di rete per
ottenere i servizi coperti. Si applicano alcune eccezioni nel periodo in cui il Partecipante si
iscrive per la prima volta al piano (vedere pagina 7). Si applicano inoltre alcune eccezioni se
il Partecipante non è in grado di trovare un fornitore nel nostro piano che soddisfi le sue
esigenze. Il Partecipante deve discutere questa situazione con la sua Equipe
interdisciplinare.
 Il Partecipante riceverà un Elenco dei fornitori e delle farmacie ogni anno.
 L'Elenco dei fornitori e delle farmacie è inoltre disponibile all'indirizzo www.icsny.org/careplus/provider-directory/. Sia i Servizi per i partecipanti che il sito Web possono fornire le
informazioni più aggiornate in merito ai cambiamenti nella nostra rete di fornitori.
Che cosa sono i "fornitori di rete"?
 I fornitori di rete (Network Providers) sono medici, infermieri, professionisti sanitari e
altri fornitori che il Partecipante può contattare in qualità di Partecipante al piano. I
fornitori di rete includono cliniche, ospedali, strutture infermieristiche e altri luoghi che
forniscono servizi sanitari nel nostro piano. Essi includono inoltre agenzie di servizi
sanitari a domicilio, fornitori di attrezzature mediche e altri che forniscono beni e
servizi che il Partecipante può ottenere tramite Medicare o Medicaid.
 I fornitori di rete hanno sottoscritto un accordo secondo il quale sono disposti ad
accettare il pagamento da parte del nostro piano per i servizi coperti come
pagamento completo. Se il Partecipante visita questi fornitori non deve pagare nulla
per i servizi coperti.
Che cosa sono le "farmacie di rete"?
 Le farmacie di rete (Network Pharmacies) sono farmacie che hanno sottoscritto un
accordo per cui sono disposte a fornire i farmaci su prescrizione per i nostri
Partecipanti al piano. Usare l'Elenco dei fornitori e delle farmacie per individuare la
farmacia di rete che si desidera utilizzare.
 Fatta eccezione per i casi di emergenza, il Partecipante deve presentare le sue
prescrizioni in una delle nostre farmacie di rete se desidera che il piano paghi tali
prescrizioni. Quando ottiene farmaci su prescrizione presso le farmacie di rete, il
Partecipante non incorre in alcun costo.
Per ulteriori informazioni sull'Elenco dei fornitori e delle farmacie, contattare i Servizi per i
partecipanti al numero 1.877.ICS.2525. L'Elenco dei fornitori e delle farmacie è inoltre
disponibile (e scaricabile) all'indirizzo www.icsny.org/care-plus/provider-directory/. Sia i
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Capitolo 1, pagina 10
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
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Capitolo 1: Da dove cominciare
Servizi per i partecipanti che il sito Web possono fornire le informazioni più aggiornate in
merito ai cambiamenti nella nostra rete di farmacie e fornitori.
Elenco dei farmaci coperti
Il piano ha un Elenco dei farmaci coperti Tale elenco può essere anche semplicemente
chiamato "Elenco dei farmaci". che indica quali farmaci su prescrizione sono coperti da ICS
Community Care Plus FIDA-MMP.
L'Elenco dei farmaci indica se vi sono regole o limitazioni per determinati farmaci, come per
esempio un limite alla quantità che il Partecipante può ottenere. Per ulteriori informazioni su
queste regole e limitazioni, vedere il capitolo 5, sezione A, pagine 8-9.
Ogni anno invieremo una copia dell'Elenco dei farmaci, tuttavia alcuni cambiamenti potranno
verificarsi durante l'anno. Per le informazioni più aggiornate su quali farmaci sono coperti,
visitare il sito www.icsny.org/care-plus/drug-list/ o contattare il numero 1.877.ICS.2525.
La Spiegazione dei benefici
Quando il Partecipante utilizza i benefici relativi ai farmaci su prescrizione di Parte D,
invieremo un resoconto riassuntivo per aiutarlo a capire e tenere traccia dei pagamenti per i
farmaci su prescrizione di Parte D. Tale resoconto riassuntivo è denominato Spiegazione dei
benefici (Explanation of Benefits, EOB).
La Spiegazione dei benefici indica l'ammontare totale che abbiamo pagato per ciascuno dei
farmaci su prescrizione di Parte D durante il mese. Per ulteriori informazioni sulla
Spiegazione dei benefici e come può aiutare a tenere traccia della propria copertura dei
farmaci, vedere il capitolo 6, sezione A, pagina 3.
Una Spiegazione dei benefici è inoltre disponibile su richiesta. Per ottenere una copia, si
prega di contattare i Servizi per i partecipanti. La sintesi EOB è inoltre disponibile sul sito
Web di Independence Care System all'indirizzo www.icsny.org/care-plus/.
K. Come si fa a tenere i propri dati del Partecipante aggiornati?
Per tenere aggiornati i dati del Partecipante è sufficiente informarci quando vi è un
cambiamento dei dati.
I fornitori e le farmacie di rete del piano devono avere le informazioni corrette sui Partecipanti
e usano i dati dei Partecipanti per sapere quali servizi e farmaci il Partecipante ottiene.
Per tale motivo è molto importante che il Partecipante ci aiuti a tenere i dati sempre
aggiornati.
Preghiamo i Partecipanti di informarci:
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1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
Capitolo 1, pagina 11
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 1: Da dove cominciare
 Se vi sono cambiamenti di nome, indirizzo o numero di telefono
 Se vi sono cambiamenti di altre coperture sanitarie, come per esempio quella fornita
dal datore di lavoro, dal datore di lavoro del coniuge o un compenso lavorativo
 Se il Partecipante ha sporto eventuali richieste di risarcimento, come nel caso di un
incidente automobilistico
 Se il Partecipante viene ammesso in una residenza sanitaria o ricoverato in ospedale
 Se il Partecipante ottiene cure in un ospedale o un pronto soccorso non iscritto alla
rete o al di fuori dell'area dei servizi
 Se vi sono cambiamenti di caregiver o persone responsabili per il Partecipante
 Se il Partecipante sta prendendo parte a uno studio di ricerca clinica
Se vi è un qualsiasi cambiamento di informazioni, preghiamo i Partecipanti di contattare i
Servizi per i partecipanti al numero 1.877.ICS.2525.
Come manteniamo la riservatezza dei dati sanitari personali?
Sì. La legge richiede che i dati delle cartelle cliniche e i dati sanitari personali vengano
mantenuti riservati e noi ci impegniamo a mantenere tale riservatezza. Per ulteriori
informazioni su come proteggiamo i dati sanitari personali, vedere il sito www.icsny.org/careplus/my-rights-and-plan-protections/.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
Capitolo 1, pagina 12
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
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Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti
Sommario
Come contattare i Servizi per i partecipanti (Participant Services) di ICS Community Care
Plus FIDA-MMP .................................................................................................................................3
Contattare i Servizi per i partecipanti per: ......................................................................................3
 Domande sul programma ....................................................................................................3
 Domande su rimborsi, fatture o tessere identificative del Partecipante ................................3
 Decisioni in merito alla copertura di servizi e beni per il Partecipante ..................................3
 Ricorsi relativi a servizi e beni..............................................................................................3
 Reclami relativi a servizi e beni............................................................................................4
 Decisioni in merito alla copertura di farmaci.........................................................................4
 Ricorsi relativi ai farmaci ......................................................................................................4
 Reclami relativi ai farmaci ....................................................................................................4
 Pagamento per cure sanitarie o farmaci per i quali si è già pagato ......................................5
A. Come contattare il proprio Responsabile delle cure .......................................................................6
Contattare il proprio Responsabile delle cure per: .........................................................................6
 Domande riguardanti le cure e i servizi, beni e farmaci coperti ............................................6
 Assistenza nel prendere appuntamenti e presentarsi agli appuntamenti stessi .................... 6
 Domande su come ottenere servizi di salute comportamentale, trasporto, nonché
servizi e supporti a lungo termine (Long-Term Services and Supports, LTSS) ....................6
 Richieste di servizi, beni e farmaci .......................................................................................6
 Richieste di ripetizione della Valutazione complessiva (Comprehensive
Reassessment) o modifiche al Piano dei servizi incentrati sulla persona (PersonCentered Service Plan)........................................................................................................6
B. Come contattare la Linea di chiamata per consulenza infermieristica (Nurse Advice Call
Line) 7
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY: 1.855.ICS.4TTY, dalle 8:00 alle 20:00, da lunedì a venerdì. La chiamata è
Capitolo 2, pagina 1
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Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse
importanti
Contattare la Linea di chiamata per consulenza infermieristica per: ..............................................7
 Domande immediate riguardo alla propria salute .................................................................7
C. Come contattare la Linea di chiamata per consulenza infermieristica ............................................8
Contattare la Linea per le crisi di salute comportamentale (Behavioral Health Crisis Line)
per: ................................................................................................................................................8
 Domande relative ai servizi di salute comportamentale .......................................................8
 Qualsiasi problema che si possa avere ...............................................................................8
D. Come contattare il Broker di iscrizione (Enrollment Broker) ...........................................................9
Contattare New York Medicaid Choice per: ...................................................................................9
 Domande sulle opzioni relative al Piano FIDA .....................................................................9
E. Come contattare il programma SHIP (State Health Insurance Assistance Program,
Programma di assistenza per l'assicurazione sanitaria statale) ........................................................10
Contattare HIICAP per:................................................................................................................10
 Domande relative all'assicurazione sanitaria Medicare ......................................................10
F. Come contattare l'Organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality Improvement
Organization, QIO) ...........................................................................................................................11
Contattare Livanta per: ................................................................................................................11
 Domande relative alle proprie cure sanitarie ......................................................................11
G. Come contattare Medicare ..........................................................................................................12
H. Come contattare Medicaid ...........................................................................................................13
I. Come contattare l’Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) ........................................14
J. Come contattare il Garante per le cure a lungo termine dello stato di New York (New York
State Long-Term Care Ombudsman) ...............................................................................................14
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY: 1.855.ICS.4TTY, dalle 8:00 alle 20:00, da lunedì a venerdì. La chiamata è
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Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse
importanti
Come contattare i Servizi per i partecipanti (Participant Services) di ICS Community Care
Plus FIDA-MMP
TELEFONO
1.877.ICS.2525 La chiamata è gratuita.
Dalle 8:00 alle 20:00, da lunedì a venerdì
Per le persone che non parlano l'inglese sono disponibili servizi di
interpretariato gratuiti.
TTY
1.855.ICS.4TTY La chiamata è gratuita.
Dalle 8:00 alle 20:00, da lunedì a venerdì
FAX
212-584-2555
POSTA
257 Park Avenue South, 2nd Floor, New York, NY 10010
E-MAIL
[email protected]
SITO WEB
www.icsny.org/care-plus/
Contattare i Servizi per i partecipanti per:
 Domande sul programma
 Domande su rimborsi, fatture o tessere identificative del Partecipante
 Decisioni in merito alla copertura di servizi e beni per il Partecipante
Una decisione in merito alla copertura è una decisione relativa alla capacità del
Partecipante di ottenere determinati servizi e beni o alla quantità di determinati servizi e
beni coperti che il Partecipante ha il diritto di ottenere.
Per eventuali domande relative a una decisione in merito alla copertura di servizi e beni
da parte di ICS Community Care Plus FIDA-MMP o della Equipe interdisciplinare
(Interdisciplinary Team, IDT) contattare i Servizi per i partecipanti o il Responsabile delle
cure (Care Manager).
 Per ulteriori informazioni sulle decisioni in merito alla copertura, vedere il capitolo 9,
sezione 4.
 Ricorsi relativi a servizi e beni
Un ricorso è un modo formale di chiederci di prendere in esame una decisione che è stata
presa da noi o dalla IDT del Partecipante in merito alla copertura del Partecipante e di
chiederci di modificarla se si ritiene che ICS o la IDT abbia commesso un errore.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY: 1.855.ICS.4TTY, dalle 8:00 alle 20:00, da lunedì a venerdì. La chiamata è
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Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse
importanti
 Per ulteriori informazioni su come presentare un ricorso, vedere il capitolo 9, sezione
5.3.
 Reclami relativi a servizi e beni
Il Partecipante può presentare un reclamo relativo a ICS o a qualsiasi fornitore (incluso un
fornitore non iscritto alla rete). Un fornitore di rete è un fornitore che collabora con ICS
Community Care Plus FIDA-MMP. Può inoltre presentare un reclamo relativo alla qualità
delle cure ottenute a noi oppure alla Organizzazione per il miglioramento della qualità
(Quality Improvement Organization, QIO); vedere la sezione G di seguito.
 Nota: se il Partecipante non è d'accordo con una decisione in merito alla copertura che
ICS Community Care Plus FIDA-MMP o la IDT ha preso riguardo a servizi o beni per il
Partecipante, può presentare un ricorso (vedere la sezione precedente).
È inoltre possibile inviare un reclamo riguardo a ICS Community Care Plus FIDA-MMP
direttamente a Medicare. A tale scopo è disponibile un modulo online all'indirizzo
https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. In alternativa chiamare il
numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) per assistenza.
 Per ulteriori informazioni sui reclami, vedere il capitolo 9, sezione 10.
 Decisioni in merito alla copertura di farmaci
Una decisione in merito alla copertura è una decisione relativa all'ottenimento, da parte
del Partecipante, di determinati farmaci o alla quantità di determinati farmaci coperti che il
Partecipante ha il diritto di ottenere. Tale decisione si applica ai farmaci Parte D, ai
farmaci su prescrizione Medicaid e ai farmaci da banco Medicaid coperti da ICS
Community Care Plus FIDA-MMP. Per ulteriori informazioni sui benefici riguardo ai
farmaci e a come ottenere farmaci coperti, vedere il capitolo 5 e l'Elenco dei farmaci
coperti (List of Covered Drugs).
 Per ulteriori informazioni sulle decisioni in merito alla copertura dei farmaci su
prescrizione, vedere il capitolo 9, sezioni 5 e 6.
 Ricorsi relativi ai farmaci
Un ricorso è un modo di chiederci di modificare una decisione in merito alla copertura. Per
istruzioni su come fare ricorso, contattare i Servizi per i partecipanti al numero
1.877.ICS.2525.
 Per ulteriori informazioni su come presentare un ricorso relativo a farmaci su
prescrizione, vedere il capitolo 9, sezione 5.
 Reclami relativi ai farmaci
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY: 1.855.ICS.4TTY, dalle 8:00 alle 20:00, da lunedì a venerdì. La chiamata è
Capitolo 2, pagina 4
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
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Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse
importanti
È possibile presentare un reclamo relativo a noi o a qualsiasi farmacia. Ciò include i
reclami relativi ai farmaci su prescrizione.
 Nota: Se il Partecipante non è d'accordo con una decisione in merito alla copertura di
farmaci su prescrizione, può presentare un ricorso (vedere la sezione precedente).
È inoltre possibile inviare un reclamo riguardo a ICS Community Care Plus FIDA-MMP
direttamente a Medicare. A tale scopo è disponibile un modulo online all'indirizzo
https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. In alternativa chiamare il
numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) per assistenza.
 Per ulteriori informazioni sulla presentazione di un reclamo relativo ai farmaci su
prescrizione, vedere il capitolo 9, sezioni 5 e 6.
 Pagamento per cure sanitarie o farmaci per i quali si è già pagato
Per informazioni su come chiedere un rimborso, vedere il capitolo 7.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY: 1.855.ICS.4TTY, dalle 8:00 alle 20:00, da lunedì a venerdì. La chiamata è
Capitolo 2, pagina 5
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
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Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse
importanti
A. Come contattare il proprio Responsabile delle cure
Al momento dell'iscrizione, al Partecipante viene assegnato un Responsabile delle cure. I
Partecipanti possono richiedere di cambiare Responsabile delle cure inoltrando richiesta
verbale o scritta al Leader dell'Equipe interdisciplinare.
Il Responsabile delle cure è il punto di contatto del Partecipante con la propria Equipe
interdisciplinare ed è disponibile per rispondere a domande riguardanti la salute, l'assistenza
a domicilio e le forniture per il Partecipante. Il Responsabile delle cure contatterà e visiterà
regolarmente il Partecipante per verificare che sia soddisfatto dei servizi che riceve. Per
contattare il Responsabile delle cure, contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al
numero 1.877.ICS.2525. Un Coordinatore dei servizi per i partecipanti risponderà e inoltrerà
la chiamata secondo necessità.
TELEFONO
1.877.ICS.2525 La chiamata è gratuita.
Dalle 8:00 alle 20:00, da lunedì a venerdì
Per le persone che non parlano l'inglese sono disponibili servizi di
interpretariato gratuiti.
TTY
1.855.ICS.4TTY La chiamata è gratuita.
Dalle 8:00 alle 20:00, da lunedì a venerdì
FAX
212-584-2555
POSTA
257 Park Avenue South, 2nd Floor, New York, NY 10010
E-MAIL
[email protected]
SITO WEB
www.icsny.org/care-plus/
Contattare il proprio Responsabile delle cure per:
 Domande riguardanti le cure e i servizi, beni e farmaci coperti
 Assistenza nel prendere appuntamenti e presentarsi agli appuntamenti stessi
 Domande su come ottenere servizi di salute comportamentale, trasporto, nonché
servizi e supporti a lungo termine (Long-Term Services and Supports, LTSS)
 Richieste di servizi, beni e farmaci
 Richieste di ripetizione della Valutazione complessiva (Comprehensive
Reassessment) o modifiche al Piano dei servizi incentrati sulla persona (PersonCentered Service Plan)
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY: 1.855.ICS.4TTY, dalle 8:00 alle 20:00, da lunedì a venerdì. La chiamata è
Capitolo 2, pagina 6
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
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Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse
importanti
B. Come contattare la Linea di chiamata per consulenza infermieristica
(Nurse Advice Call Line)
Contattare la Linea di chiamata per consulenza infermieristica per ottenere informazioni e
risposte riguardo alla propria salute. In caso di emergenza (per es. sintomi di infarto o ictus)
contattare il 911.
TELEFONO
1.877.ICS.2525 La chiamata è gratuita.
La linea è disponibile 24 ore su 24, 7 giorni su 7.
Per le persone che non parlano l'inglese sono disponibili servizi di
interpretariato gratuiti.
TTY
1.855.ICS.4TTY La chiamata è gratuita.
Questo numero è riservato alle persone che hanno problemi uditivi o
vocali. Per chiamare questo numero sono necessarie attrezzature
telefoniche speciali.
Il servizio con funzionalità TTY è disponibile dalle 8:00 alle 20:00, dal
lunedì al venerdì. Dopo le 20:00 e nel fine settimana, usare il servizio
"ponte" (711) e chiamare il numero 1.877.ICS.2525.
La linea è disponibile 24 ore su 24, 7 giorni su 7.
Contattare la Linea di chiamata per consulenza infermieristica per:
 Domande immediate riguardo alla propria salute
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY: 1.855.ICS.4TTY, dalle 8:00 alle 20:00, da lunedì a venerdì. La chiamata è
Capitolo 2, pagina 7
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Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse
importanti
C. Come contattare la Linea di chiamata per consulenza infermieristica
TELEFONO
Se il Partecipante ha un problema o una crisi di salute
comportamentale, potrà chiamare la Linea di chiamata per consulenza
infermieristica (Nurse Advice Call Line) al numero 1.877.ICS.2525. La
chiamata è gratuita.
La linea è disponibile 24 ore su 24, 7 giorni su 7.
Per le persone che non parlano l'inglese sono disponibili servizi di
interpretariato gratuiti.
TTY
1.855.ICS.4TTY La chiamata è gratuita.
Questo numero è riservato alle persone che hanno problemi uditivi o
vocali. Per chiamare questo numero sono necessarie attrezzature
telefoniche speciali.
Il servizio con funzionalità TTY è disponibile dalle 8:00 alle 20:00, dal
lunedì al venerdì. Dopo le 20:00 e nel fine settimana, usare il servizio
"ponte" (711) e chiamare il numero 1.877.ICS.2525.
La linea è disponibile 24 ore su 24, 7 giorni su 7.
Contattare la Linea per le crisi di salute comportamentale (Behavioral Health
Crisis Line) per:
 Domande relative ai servizi di salute comportamentale
 Qualsiasi problema che si possa avere
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY: 1.855.ICS.4TTY, dalle 8:00 alle 20:00, da lunedì a venerdì. La chiamata è
Capitolo 2, pagina 8
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
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Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse
importanti
D. Come contattare il Broker di iscrizione (Enrollment Broker)
New York Medicaid Choice è il Broker di iscrizione dello stato di New York per il programma
FIDA. New York Medicaid Choice offre consulenze gratuite riguardo alle opzioni del Piano
FIDA e può assistere nell'iscrizione o nel depennamento dal Piano FIDA.
New York Medicaid Choice non è collegato con alcuna compagnia assicurativa, piano di cure
gestite o Piano FIDA.
TELEFONO
1-855-600-FIDA La chiamata è gratuita.
Il Broker di iscrizione è disponibile da lunedì a venerdì, dalle 8:30 alle
20:00, e il sabato dalle 10:00 alle 18:00.
TTY
1-888-329-1541 La chiamata è gratuita.
Questo numero è riservato alle persone che hanno problemi uditivi o
vocali. Per chiamare questo numero sono necessarie attrezzature
telefoniche speciali.
POSTA
New York Medicaid Choices
P.O. Box 5081
New York, NY 10274
SITO WEB
http://www.nymedicaidchoice.com
Contattare New York Medicaid Choice per:
 Domande sulle opzioni relative al Piano FIDA
I consulenti di New York Medicaid Choice possono:
» assistere nella comprensione dei propri diritti,
» assistere nella comprensione delle scelte relative al Piano FIDA e
» rispondere a domande riguardo al passaggio a un nuovo Piano FIDA.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
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Capitolo 2, pagina 9
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Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse
importanti
E. Come contattare il programma SHIP (State Health Insurance
Assistance Program, Programma di assistenza per l'assicurazione
sanitaria statale)
Il programma SHIP offre consulenze gratuite relative all'assicurazione sanitaria alle persone
partecipanti a Medicare. Nello stato di New York il programma SHIP è denominato
programma HIICAP (Health Insurance Information, Counseling, and Assistance Program,
Programma di informazione, consulenza e assistenza sull'assicurazione sanitaria).
Il programma HIICAP non è collegato ad alcuna compagnia assicurativa, ad alcun piano di
cure gestite o al Piano FIDA.
TELEFONO
1-800-701-0501 La chiamata è gratuita.
SITO WEB
http://www.aging.ny.gov/healthbenefits
Il Partecipante può anche contattare direttamente l'ufficio HIICAP di zona:
UFFICIO DI ZONA
TELEFONO
POSTA
Contea di Nassau
516-485-3754
Office of Children and Family Services
400 Oak Street
Garden City, New York 11530
Città di New York
212-602-4180
Department for the Aging
Two Lafayette Street, 16th Floor
New York, NY 10007-1392
Contea di Suffolk
631-853-8200
Office for the Aging
H. Lee Dennison Building
100 Veterans Memorial Highway, 3rd Floor
Hauppauge, NY 11788-0099
Contea di
Westchester
914-813-6651
Department of Senior Programs & Services
9 South First Avenue, 10th Floor
Mt. Vernon, NY 10550
Contattare HIICAP per:
 Domande relative all'assicurazione sanitaria Medicare
I consulenti HIICAP possono:
» assistere nella comprensione dei propri diritti,
» assistere nella comprensione delle scelte relative al piano Medicare e
» rispondere a domande riguardo al passaggio a un nuovo piano Medicare.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY: 1.855.ICS.4TTY, dalle 8:00 alle 20:00, da lunedì a venerdì. La chiamata è
Capitolo 2, pagina 10
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
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Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse
importanti
F. Come contattare l'Organizzazione per il miglioramento della qualità
(Quality Improvement Organization, QIO)
L'organizzazione nel nostro stato si chiama Livanta. Si tratta di un gruppo di medici e altri
professionisti sanitari che contribuiscono a migliorare la qualità delle cure per le persone
partecipanti a Medicare. Livanta non è collegata al nostro piano.
TELEFONO
1-866-815-5440 La chiamata è gratuita.
Livanta è disponibile da lunedì a venerdì, dalle 9:00 alle 17:00, e
sabato e domenica dalle 11:00 alle 15:00.
POSTA
Programma BFCC-QIO
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701
E-MAIL
[email protected]
SITO WEB
http://bfccqioarea1.com
Contattare Livanta per:
 Domande relative alle proprie cure sanitarie
È possibile presentare un reclamo riguardo alle cure ricevute se:
» Esiste un problema relativo alla qualità delle cure,
» Si ritiene che il ricovero ospedaliero venga terminato troppo presto, oppure
» Si ritiene che le cure a domicilio, i servizi di assistenza infermieristica avanzata o i
servizi della struttura di riabilitazione ambulatoriale complessiva (comprehensive
outpatient rehabilitation facility, CORF) vengano terminati troppo presto.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY: 1.855.ICS.4TTY, dalle 8:00 alle 20:00, da lunedì a venerdì. La chiamata è
Capitolo 2, pagina 11
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
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Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse
importanti
G. Come contattare Medicare
Medicare è il programma di assicurazione sanitaria federale per le persone di età pari o
superiore a 65 anni, alcune persone di età inferiore a 65 anni con determinate disabilità e
persone con malattie renali di stadio terminale (solitamente le persone con insufficienza
renale permanente che necessitano di dialisi o trapianto di reni).
L'agenzia federale incaricata di gestire i servizi Medicare è Centers for Medicare & Medicaid
Services, o CMS.
TELEFONO
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
La chiamata a questo numero è gratuita, 24 ore su 24, 7 giorni su 7.
TTY
1-877-486-2048 La chiamata è gratuita.
Questo numero è riservato alle persone che hanno problemi uditivi o
vocali.
Per chiamare questo numero sono necessarie attrezzature telefoniche
speciali.
SITO WEB
http://www.medicare.gov
Questo è il sito Web ufficiale di Medicare. Il sito fornisce informazioni
aggiornate su Medicare e offre informazioni su ospedali, residenze
sanitarie, medici, agenzie di servizi domiciliari e strutture di dialisi. Il sito
include opuscoli stampabili dal proprio computer. Sono inoltre
disponibili i dettagli per contattare Medicare nel proprio stato: è
sufficiente selezionare "Help & Resources" (Guida e risorse) e quindi
fare clic su "Phone numbers & websites" (Numeri telefonici e siti Web).
Il sito Web di Medicare offre il seguente strumento per agevolare
l'individuazione dei piani disponibili nella propria area:
Medicare Plan Finder: offre informazioni personalizzate relative ai
piani di farmaci su prescrizione Medicare, ai piani sanitari Medicare
e alle prassi Medigap (assicurazione supplementare Medicare,
Medicare Supplement Insurance) nell'area di interesse. Selezionare
"Find health & drug plans" (Trova piani sanitari e di farmaci).
Se non si dispone di un computer, la biblioteca o il centro per gli anziani
di zona possono assistere nel visitare il sito Web usando i computer
disponibili nelle loro strutture. In alternativa, contattare Medicare al
numero indicato sopra e richiedere le informazioni desiderate. Il
personale incaricato individuerà le informazioni sul sito Web, stamperà
il documento d'interesse e lo invierà tramite posta.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY: 1.855.ICS.4TTY, dalle 8:00 alle 20:00, da lunedì a venerdì. La chiamata è
Capitolo 2, pagina 12
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse
importanti
H. Come contattare Medicaid
Medicaid assiste con i servizi medici e a lungo termine e supporta i costi per le persone con
reddito e risorse limitati.
Il Partecipante è iscritto a Medicare e Medicaid. In caso di domande relative all'assistenza
disponibile tramite Medicaid, contattare la Medicaid Helpline.
TELEFONO
1-800-541-2831 La chiamata è gratuita.
Medicaid Helpline è disponibile da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle
20:00, e il sabato dalle 9:00 alle 13:00.
TTY
1-877-898-5849 La chiamata è gratuita.
Questo numero è riservato alle persone che hanno problemi uditivi o
vocali. Per chiamare questo numero sono necessarie attrezzature
telefoniche speciali.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY: 1.855.ICS.4TTY, dalle 8:00 alle 20:00, da lunedì a venerdì. La chiamata è
Capitolo 2, pagina 13
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse
importanti
I. Come contattare l’Independent Consumer Advocacy Network (ICAN)
L’Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) assiste le persone iscritte a un Piano
FIDA nell'accedere a servizi e beni coperti, nel rispondere a domande riguardanti la
fatturazione e altre domande e problemi. Il Garante può assistere nella presentazione di un
reclamo o di un ricorso relativo al piano.
TELEFONO
1.844.614.8800. La chiamata è gratuita.
TTY
771- Questo numero è riservato alle persone che hanno problemi
uditivi o vocali. Per chiamare questo numero sono necessarie
attrezzature telefoniche speciali.
SITO WEB
www.icannys.org
J. Come contattare il Garante per le cure a lungo termine dello stato di
New York (New York State Long-Term Care Ombudsman)
Il Programma del Garante per le cure a lungo termine assiste le persone nell'ottenere
informazioni riguardo alle residenze sanitarie e altre strutture di cura a lungo termine. Assiste
inoltre nella risoluzione di problemi tra tali strutture e i residenti o i loro familiari.
TELEFONO
1-800-342-9871 La chiamata è gratuita.
SITO WEB
http://www.ltcombudsman.ny.gov
È inoltre possibile contattare direttamente il proprio garante per le cure a lungo termine di
zona. Le informazioni per contattare il garante della propria contea sono disponibili
nell'elenco sul sito Web al seguente indirizzo:
http://www.ltcombudsman.ny.gov/Whois/directory.cfm.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY: 1.855.ICS.4TTY, dalle 8:00 alle 20:00, da lunedì a venerdì. La chiamata è
Capitolo 2, pagina 14
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 3: Come usare la copertura del piano per le
proprie cure sanitarie e altri servizi e beni coperti
Sommario
A. Informazioni su "servizi e beni", "servizi e beni coperti", "fornitori" e "fornitori di rete" .................... 3
B. Regole generali per ottenere cure sanitarie, salute comportamentale e servizi e supporti a
lungo termine coperti da ICS Community Care Plus FIDA-MMP ...................................................3
C. L'Equipe interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) .................................................................5
D. Il Responsabile delle cure .............................................................................................................6
Che cosa fa un Responsabile delle cure?......................................................................................6
A chi viene assegnato un Responsabile delle cure? ......................................................................6
Come contattare il proprio Responsabile delle cure .......................................................................6
Come si fa a cambiare il proprio Responsabile delle cure? ...........................................................7
E. Come ottenere le cure da parte di Fornitori di assistenza primaria, specialisti, altri fornitori
di rete e fornitori non iscritti alla rete ..............................................................................................7
Come ottenere le cure da parte di un Fornitore di assistenza primaria .......................................... 7
Come ottenere cure da specialisti e altri fornitori di rete ................................................................8
Cosa succede se un fornitore di rete lascia il piano? .....................................................................8
Come ottenere cure da fornitori non iscritti alla rete .......................................................................9
F. Come ottenere l'approvazione per servizi e beni che richiedono l'autorizzazione preventiva ....... 10
G. Come ottenere servizi e supporti a lungo termine ........................................................................ 11
H. Come ottenere servizi di salute comportamentale ....................................................................... 12
I. Come ottenere cure autodirette ...................................................................................................12
J. Come ottenere servizi di trasporto ...............................................................................................13
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Capitolo 3, pagina 1
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTECapitolo 3: Come usare la copertura del piano per le proprie c
K. Come ottenere servizi convenzionati quando si ha un'emergenza medica o un'esigenza di
cure urgenti .................................................................................................................................13
Come ottenere cure quando si ha un'emergenza medica ............................................................ 13
Come ottenere cure necessarie con urgenza .............................................................................. 15
L. Cosa fare se si riceve una fattura diretta per l'intero costo dei servizi e beni coperti da ICS
Community Care Plus FIDA-MMP ...............................................................................................16
Cosa fare se i servizi o beni non sono coperti dal piano .............................................................. 16
M. Come vengono coperti i servizi di cura sanitaria quando il Partecipante è arruolato in uno
studio di ricerca clinico? ..............................................................................................................17
Cos'è uno studio di ricerca clinico? ..............................................................................................17
Durante la partecipazione a uno studio di ricerca clinico, chi paga per che cosa? ....................... 18
Per saperne di più .......................................................................................................................18
N. Come vengono coperti i servizi di cure sanitarie se ci si trova in un'istituzione sanitaria non
medica religiosa? ........................................................................................................................18
Che cos'è un'istituzione sanitaria non medica religiosa? ............................................................. 18
Quali cure da parte di un'istituzione sanitaria non medica religiosa sono coperte dal nostro
piano? .........................................................................................................................................19
O. Regole per la proprietà di attrezzature mediche durevoli (Durable Medical Equipment,
DME) ...........................................................................................................................................20
Il Partecipante sarà proprietario di attrezzature mediche durevoli? .............................................. 20
Cosa succede se il Partecipante perde la propria copertura Medicaid? ....................................... 20
Cosa succede se si cambia piano FIDA o si lascia FIDA per iscriversi a un altro piano
MLTC? ........................................................................................................................................21
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Capitolo 3, pagina 2
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTECapitolo 3: Come usare la copertura del piano per le proprie c
A. Informazioni su "servizi e beni", "servizi e beni coperti", "fornitori" e
"fornitori di rete"
Servizi e beni indica cure sanitarie, servizi e supporti a lungo termine, forniture, salute
comportamentale, farmaci su prescrizione e farmaci da banco (OTC) attrezzature e altri
servizi. Servizi e beni coperti sono i servizi e beni che vengono pagati da ICS Community
Care Plus FIDA-MMP. Cure sanitarie e servizi e supporti a lungo termine coperti includono
quelli indicati nell'elenco della Tabella dei beni e servizi coperti al capitolo 4, sezione D, ed
eventuali altri servizi che ICS Community Care Plus FIDA-MMP o la propria IDT o un
fornitore autorizzato stabiliscono come necessari per la cura del Partecipante.
Fornitori sono medici, infermieri e altro personale che forniscono servizi e cure. Il termine
fornitori include inoltre ospedali, agenzie di servizi sanitari a domicilio, cliniche e altre
strutture che offrono servizi, attrezzature mediche e servizi e supporti a lungo termine.
Fornitori di rete sono i fornitori che collaborano con il piano sanitario. Tali fornitori hanno
sottoscritto un accordo che prevede l'accettazione del nostro pagamento come pagamento
completo. I fornitori di rete fatturano a noi direttamente per le cure fornite al Partecipante.
Quando viene visitato da un fornitore di rete, il Partecipante non deve pagare nulla per i
servizi o i beni coperti.
B. Regole generali per ottenere cure sanitarie, salute comportamentale e
servizi e supporti a lungo termine coperti da ICS Community Care Plus
FIDA-MMP
ICS Community Care Plus FIDA-MMP copre tutti i servizi e i beni coperti da Medicare e
Medicaid, oltre ad alcuni servizi e beni aggiuntivi disponibili attraverso il programma FIDA,
inclusi salute comportamentale, supporti e servizi a lungo termine e farmaci su prescrizione.
In generale ICS Community Care Plus FIDA-MMP copre i servizi e i beni che sono necessari
per il Partecipante, a condizione che si rispettino le regole del piano per ottenere tali servizi e
beni. Per essere coperti:
 La cura che si ottiene deve essere un servizio o un bene coperto dal piano. Ciò
significa che la cura deve essere inclusa nella Tabella dei beni e servizi coperti
(Covered Items and Services Chart) del piano (la tabella si trova al capitolo 4, sezione
D, di questo manuale). Altri servizi e beni che non sono inclusi nella tabella possono
altresì essere coperti se la propria Equipe interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT)
determina che sono necessari per il Partecipante.
 La cura deve essere necessaria sotto il profilo medico. Necessario sotto il profilo
medico indica i servizi e i beni necessari a prevenire, diagnosticare, correggere o
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Capitolo 3, pagina 3
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTECapitolo 3: Come usare la copertura del piano per le proprie c
curare condizioni del Partecipante che causano sofferenza acuta, mettono in pericolo
la sopravvivenza, causano malattia o infermità, interferiscono con la capacità di
svolgere le normali attività o rischiano di causare handicap significativi. Ciò include le
cure che evitano al Partecipante di essere ricoverato in ospedale o in una residenza
sanitaria. Ciò significa inoltre che i servizi, le forniture o i farmaci soddisfano gli
standard di pratica medica comunemente accettati.
 Il Partecipante dovrà ed è tenuto a collaborare con una Equipe interdisciplinare. La
IDT del Partecipante valuterà le sue esigenze, collaborerà con il Partecipante e/o la
persona da lui/lei designata per pianificare le cure e i servizi ed assicurarsi che il
Partecipante riceva le cure e i servizi necessari. Ulteriori informazioni sulla IDT sono
disponibili nella sezione C, pagina 5.
»
Nella maggior parte dei casi, prima di poter accedere ai servizi e beni coperti è
necessario ottenere l'approvazione da parte di ICS Community Care Plus FIDAMMP, della propria IDT o di un fornitore autorizzato. Tale procedura è
denominata autorizzazione preventiva. Per ulteriori informazioni
sull'autorizzazione preventiva, vedere pagina 9.
»
L'autorizzazione preventiva non è necessaria in caso di cure di emergenza o
cure necessarie con urgenza oppure per essere visitati da un fornitore sanitario
specializzato in salute femminile. Anche altri tipi di cure sono disponibili senza
autorizzazione preventiva. Per ulteriori informazioni, vedere le pagine 9 e 10.
 Al Partecipante verrà assegnato un Responsabile delle cure (Care Manager) che
fungerà da punto di contatto principale con la IDT. Ulteriori informazioni sul
Responsabile delle cure (Care Manager) sono disponibili nella sezione D, pagina 6.
 Il Partecipante dovrà scegliere un fornitore di rete che funga da Fornitore di
assistenza primaria (Primary Care Provider, PCP). Il PCP sarà anche un membro
della IDT del Partecipante. Per ulteriori informazioni sulla scelta o il cambiamento del
PCP, vedere pagine 6 e 7.
 I servizi e i beni devono essere ottenuti da fornitori di rete. Normalmente, ICS
Community Care Plus FIDA-MMP non coprirà servizi o beni da un fornitore che non è
iscritto alla rete di ICS Community Care Plus FIDA-MMP. Di seguito vengono descritti
alcuni casi in cui questa regola non è applicabile:
» Il piano copre cure di emergenza o cure necessarie con urgenza da un fornitore
che non è iscritto alla rete. Per ulteriori informazioni e per la definizione di
emergenza o cure necessarie con urgenza, vedere le pagine 12-14.
» Se il Partecipante necessita di cure che sono coperte dal piano e non sono
disponibili presso i fornitori di rete, le cure potranno essere ottenute da un
fornitore non iscritto alla rete. In questa situazione copriremo le cure come se
fossero offerte da un fornitore di rete senza alcun costo per il Partecipante. Per
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Capitolo 3, pagina 4
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTECapitolo 3: Come usare la copertura del piano per le proprie c
ulteriori informazioni su come ottenere l'approvazione per essere visitati da un
fornitore non iscritto alla rete, vedere le pagine 8 e 9.
» Il piano copre i servizi e beni da parte di fornitori e farmacie non iscritti alla rete
quando un fornitore o una farmacia non è disponibile entro una distanza
ragionevole dal domicilio del Partecipante.
» Il piano copre i servizi di nefrodialisi quando il Partecipante si trova al di fuori
dell'area di servizio del piano per un breve periodo di tempo. Questi servizi
potranno essere ottenuti presso una struttura di dialisi certificata da Medicare.
» Al momento della sottoscrizione del piano, durante il "periodo di transizione" il
Partecipante può continuare a farsi visitare dai suoi fornitori attuali, Nella maggior
parte dei casi, il periodo di transizione durerà 90 giorni o fino alla finalizzazione e
all'implementazione del Piano dei servizi incentrati sulla persona, a seconda del
periodo più lungo. tuttavia il fornitore non iscritto alla rete deve accettare di offrire
trattamenti continuativi e accettare il pagamento in base alle nostre tariffe. Dopo
il periodo di transizione, se il Partecipante continua a farsi visitare da fornitori non
iscritti alla rete, non copriremo ulteriormente le cure.
» Se il Partecipante risiede in una residenza sanitaria, può continuare a vivere in
tale struttura per la durata del programma FIDA, anche se la residenza sanitaria
non partecipa alla rete di ICS Community Care Plus FIDA-MMP.
» Se al momento dell'iscrizione il Partecipante sta ricevendo servizi da un fornitore
di servizi per la salute comportamentale, potrà continuare a ricevere i servizi di
tale fornitore fino a quando il trattamento sarà stato completato, ma per non più
di due anni.
C. L'Equipe interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT)
A ciascun Partecipante viene assegnata una Equipe interdisciplinare (Interdisciplinary Team,
IDT). La IDT includerà i seguenti individui:
 Il Partecipante e uno o più suoi designati;
 Il Responsabile delle cure (Care Manager);
 Il Fornitore di assistenza primaria (Primary Care Provider, PCP) o un designato da
parte dello studio del PCP che abbia esperienza clinica e conoscenza delle esigenze
del Partecipante;
 Un Professionista di salute comportamentale (Behavioral Health, BH), se il
Partecipante ne ha uno, o un designato da parte dello studio del Professionista di BH
che abbia esperienza clinica e conoscenza delle esigenze del Partecipante;
 Gli assistenti domiciliari del Partecipante o un designato con esperienza clinica da
parte dell'agenzia di servizi domiciliari che abbia conoscenza delle esigenze del
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Capitolo 3, pagina 5
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTECapitolo 3: Come usare la copertura del piano per le proprie c
Partecipante, se il Partecipante riceve cure domiciliari e approva la partecipazione
dell'assistente o del designato alla IDT;
 Un rappresentante clinico della residenza sanitaria, se il Partecipante riceve cure da
una residenza sanitaria; e
 Ulteriori individui, inclusi:
» Altri fornitori secondo le necessità del Partecipante o in base alle richieste del
designato, oppure in base a quanto consigliato dai membri della IDT allo scopo di
garantire una pianificazione delle cure adeguata e previa approvazione da parte
del Partecipante o del suo designato; oppure
» L'infermiere professionale (Registered Nurse, RN) che ha completato la
valutazione del Partecipante, previa approvazione da parte del Partecipante o del
suo designato
Il Responsabile delle cure del Piano FIDA è il leader della IDT. La IDT conduce la
pianificazione dei servizi ed elabora il Piano dei servizi incentrati sulla persona (PersonCentered Service Plan, PCSP). La IDT autorizza i servizi inclusi nel PCSP. ICS Community
Care Plus FIDA-MMP non può modificare tali decisioni.
D. Il Responsabile delle cure
Che cosa fa un Responsabile delle cure?
Il Responsabile delle Cure (Care Manager) del piano FIDA coordina l'Equipe interdisciplinare
del Partecipante. Il Responsabile delle cure assicura l'integrazione dei servizi e supporti a
lungo termine (Long-Term Services and Supports, LTSS) medici, di salute comportamentale,
di uso di sostanze, basati nella comunità o in strutture, nonché le esigenze di assistenza
sociale. Il Responsabile delle cure coordina tali servizi come specificato nel Piano dei servizi
incentrati sulla persona (Person-Centered Service Plan).
A chi viene assegnato un Responsabile delle cure?
A ciascun Partecipante viene assegnato un Responsabile delle cure. L'assegnazione o la
selezione avviene inizialmente quando il Partecipante si iscrive a ICS Community Care Plus
FIDA-MMP.
Come contattare il proprio Responsabile delle cure
Quando il Responsabile delle cure viene assegnato o selezionato, ICS Community Care Plus
FIDA-MMP fornisce al Partecipante le informazioni per contattarlo. I Servizi per i partecipanti
(Participant Services) possono fornire tali informazioni in qualsiasi momento della
partecipazione a ICS Community Care Plus FIDA-MMP.
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Capitolo 3, pagina 6
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTECapitolo 3: Come usare la copertura del piano per le proprie c
Come si fa a cambiare il proprio Responsabile delle cure?
È possibile cambiare il proprio Responsabile delle cure in qualsiasi momento, ma il nuovo
responsabile dovrà essere scelto da un elenco di Responsabili delle cure di ICS Community
Care Plus FIDA-MMP. Se il Partecipante ha già un Responsabile delle cure (per es. dalle
Cure a lungo termine gestite) potrà chiedere di avere la stessa persona come Responsabile
delle cure del piano FIDA. Se il Responsabile delle cure è disponibile anche nel piano FIDA e
il suo carico di casi lo consente, ICS Community Care Plus FIDA-MMP deve conformarsi a
tale richiesta. Per cambiare Responsabile delle cure, contattare i Servizi per i partecipanti al
numero 1.877.ICS.2525, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00.
E. Come ottenere le cure da parte di Fornitori di assistenza primaria,
specialisti, altri fornitori di rete e fornitori non iscritti alla rete
Come ottenere le cure da parte di un Fornitore di assistenza primaria
Il Partecipante deve scegliere un Fornitore di assistenza primaria (Primary Care Provider,
PCP) che fornisca e gestisca le sue cure. ICS Community Care Plus FIDA-MMP offrirà al
Partecipante una scelta di almeno tre Fornitori di assistenza primaria tra cui scegliere. Se il
Partecipante non sceglie un PCP, esso verrà assegnato dal piano. Il PCP può essere
cambiato in qualsiasi momento contattando i Servizi per i partecipanti al numero
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Che cos'è un PCP e che cosa fa per il Partecipante?
Il Fornitore di assistenza primaria (Primary Care Provider, PCP) è il medico principale e avrà
la responsabilità di fornire numerosi dei servizi di cura preventiva e primaria al Partecipante.
Il PCP farà parte dell'Equipe interdisciplinare. Il PCP parteciperà all'elaborazione del Piano
dei servizi incentrati sulla persona, alla determinazione della copertura quale membro della
IDT del partecipante, e alla raccomandazione o richiesta di numerosi dei servizi e beni che la
IDT o ICS Community Care Plus FIDA-MMP autorizzerà.
Come viene assegnato un PCP?
Al Partecipante viene offerta una scelta di almeno tre PCP. Se il Partecipante non sceglie un
PCP, lo assegneremo noi. Nell'assegnazione del PCP, terremo in considerazione la distanza
del PCP dal domicilio del Partecipante, eventuali esigenze di cure sanitarie specialistiche che
il Partecipante potrebbe avere ed eventuali esigenze linguistiche specifiche.
Se al momento dell'iscrizione al piano il Partecipante ha già un PCP, potrà continuare a
essere visitato da tale PCP durante il periodo di transizione (per ulteriori informazioni vedere
pagina 9). Dopo il periodo di transizione, se tale PCP è iscritto alla nostra rete, il Partecipante
potrà continuare a essere visitato da tale PCP.
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Capitolo 3, pagina 7
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTECapitolo 3: Come usare la copertura del piano per le proprie c
Il PCP può essere una clinica?
No. Il PCP non può essere una clinica e deve essere un determinato tipo di fornitore che
soddisfa determinati requisiti. Se il PCP lavora presso una clinica e altrimenti soddisfa tutti i
criteri, tale fornitore potrà essere designato come PCP.
Cambiamento del PCP
È possibile cambiare PCP per qualsiasi motivo e in qualsiasi momento. È sufficiente
contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP e richiedere un nuovo PCP. Il piano
elaborerà la richiesta e comunicherà la data effettiva del cambiamento, che sarà entro cinque
giorni lavorativi dal momento della richiesta.
Se il PCP attuale lascia la nostra rete o non è più disponibile per altri motivi, ICS Community
Care Plus FIDA-MMP offrirà al Partecipante l'opportunità di scegliere un nuovo PCP.
Come ottenere cure da specialisti e altri fornitori di rete
Uno specialista è un medico che offre cure sanitarie per una malattia specifica o per una
parte specifica del corpo. Esistono numerosi tipi diversi di specialisti. Ecco alcuni esempi:
 Gli oncologi si prendono cura di pazienti affetti da cancro.
 I cardiologi si prendono cura di pazienti affetti da malattie del cuore.
 Gli ortopedici si prendono cura di pazienti affetti da problemi ossei, articolari o
muscolari.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP o la IDT del Partecipante autorizzeranno visite presso
specialisti appropriati per le condizioni del Partecipante. L'accesso a specialisti deve essere
approvato da ICS Community Care Plus FIDA-MMP o dalla IDT del Partecipante tramite
un'autorizzazione continuativa o pre-approvazione di un numero determinato di visite presso
lo specialista. Tali informazioni saranno incluse nel Piano dei servizi incentrati sulla persona.
Cosa succede se un fornitore di rete lascia il piano?
Un fornitore di rete che il Partecipante utilizza potrebbe lasciare il nostro piano. In tal caso,
entrano in vigore determinati diritti e tutele che sono riassunti di seguito:
 Anche se la nostra rete di fornitori può cambiare durante l'anno, ci impegniamo a
fornire accesso ininterrotto a fornitori qualificati per i nostri Partecipanti.
 Laddove possibile, daremo almeno 15 giorni di preavviso, di modo che il Partecipante
abbia tempo di scegliere un nuovo fornitore.
 Aiuteremo il Partecipante a selezionare un nuovo fornitore qualificato per continuare a
gestire le sue esigenze sanitarie senza interruzione.
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Capitolo 3, pagina 8
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTECapitolo 3: Come usare la copertura del piano per le proprie c
 Se il PCP assegnato al Partecipante lascia la rete, collaboreremo con il Partecipante
per aiutarlo a selezionare un altro PCP appropriato.
 Se il Partecipante sta ricevendo trattamenti medici, ha diritto di richiedere, e dal canto
nostro ci impegniamo ad assicurare, che il trattamento necessario sotto il profilo
medico che il Partecipante sta ricevendo non venga interrotto.
 Se il Partecipante ritiene che il PCP precedente non sia stato sostituito da un fornitore
qualificato, o che le cure non siano gestite in modo adeguato, egli ha diritto a inoltrare
ricorso riguardo alla nostra decisione.
Se il Partecipante viene informato che uno dei nostri fornitori sta per lasciare il piano, si
prega di contattare il programma, in modo da ricevere assistenza nell'individuare un nuovo
fornitore e nella gestione delle cure. Contattare i Servizi per i partecipanti al numero
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Come ottenere cure da fornitori non iscritti alla rete
Se il Partecipante necessita di cure che sono coperte dal piano e non sono disponibili presso
i nostri fornitori di rete, potrà ottenere il permesso da ICS Community Care Plus FIDA-MMP o
dalla IDT a ottenere tali cure da un fornitore non iscritto alla rete. In questa situazione
copriremo le cure come se fossero offerte da un fornitore di rete senza alcun costo per il
Partecipante. Il Responsabile delle cure del Partecipante potrà assistere nell'ottenere un
consulto presso un fornitore non iscritto alla rete, se necessario.
Tenere presente che, al momento dell'iscrizione al piano, durante il "periodo di transizione" il
Partecipante può continuare a farsi visitare dai suoi fornitori attuali. Nella maggior parte dei
casi, il periodo di transizione durerà 90 giorni o fino alla finalizzazione e all'implementazione
del Piano dei servizi incentrati sulla persona, a seconda del periodo più lungo. Durante il
periodo di transizione il Responsabile delle cure contatterà il Partecipante per assistere
nell'individuare fornitori che sono iscritti alla nostra rete e passare ai loro servizi. Dopo il
periodo di transizione, se il Partecipante continua a farsi visitare da fornitori non iscritti alla
rete non copriremo più le cure, a meno che ICS Community Care Plus FIDA-MMP o la IDT
del Partecipante abbia fornito l'autorizzazione a continuare a farsi visitare da tali fornitori non
iscritti alla rete.
 Nota: Se il Partecipante ritiene necessario visitare un fornitore al di fuori della rete, si
invita a collaborare con ICS Community Care Plus FIDA-MMP o la IDT per ottenere
l'approvazione a visitare un fornitore non iscritto alla rete e individuarne uno che soddisfi i
requisiti applicabili di Medicare o Medicaid. Se il Partecipante visita un fornitore non
iscritto alla rete senza previa autorizzazione da parte del Piano o della IDT, potrebbe
dover pagare il costo complessivo dei servizi ottenuti.
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Capitolo 3, pagina 9
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTECapitolo 3: Come usare la copertura del piano per le proprie c
F. Come ottenere l'approvazione per servizi e beni che richiedono
l'autorizzazione preventiva
L'Equipe interdisciplinare ha la responsabilità di autorizzare tutti i servizi e i beni che possono
essere anticipati durante l'elaborazione del Piano dei servizi incentrato sulla persona. ICS
Community Care Plus FIDA-MMP e determinati fornitori autorizzati hanno la responsabilità di
autorizzare la maggior parte dei beni e servizi di cura sanitaria di cui il Partecipante potrebbe
avere bisogno tra gli incontri di pianificazione dei servizi della IDT e gli aggiornamenti del
PCSP. Si tratta di servizi e beni che potrebbero non essere stati pianificati o previsti e
pertanto non erano stati inclusi nel PCSP.
Servizi che è possibile ottenere senza autorizzazione preventiva
Nella maggioranza dei casi sarà necessario ottenere l'approvazione da parte di ICS
Community Care Plus FIDA-MMP, della IDT o di determinati fornitori autorizzati prima di
recarsi da altri fornitori. Tale procedura è denominata "autorizzazione preventiva". I servizi
quali quelli indicati di seguito possono essere ottenuti senza approvazione preventiva:
 Servizi di emergenza da parte di fornitori di rete o fornitori non iscritti alla rete.
 Cure necessarie con urgenza da parte di fornitori di rete.
 Cure necessarie con urgenza da parte di fornitori non iscritti alla rete quando non è
possibile raggiungere fornitori di rete in quanto ci si trova al di fuori dell'area dei servizi
del piano.
 Servizi di nefrodialisi che si ottengono presso una struttura di dialisi certificata da
Medicare quando ci si trova al di fuori dell'area dei servizi del piano (si prega di
contattare i Servizi per i partecipanti prima di lasciare l'area dei servizi. Possiamo
fornire assistenza nell'ottenere servizi di dialisi quando il Partecipante si trova in altra
area).
 Immunizzazioni, inclusi vaccini anti-influenzali, vaccinazioni anti-epatite B e antipolmonite.
 Cure sanitarie per la salute femminile di routine, inclusi esami senologici, mammografie
di screening (radiografie del seno), Pap test ed esami pelvici a condizione che vengano
eseguiti da un fornitore di rete.
 Visite dal Fornitore di assistenza primaria.
 Cure palliative.
 Altri servizi di prevenzione.
 Servizi da strutture di agenzie sanitarie pubbliche per lo screening, la diagnosi e il
trattamento della tubercolosi, inclusa la terapia direttamente osservata (Directly
Observed Therapy, TB/DOT).
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Capitolo 3, pagina 10
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTECapitolo 3: Come usare la copertura del piano per le proprie c
 Servizi oculistici tramite cliniche di cui all'Articolo 28, che forniscono servizi di
optometria e sono affiliati al College of Optometry della State University of New York
per ottenere servizi di optometria convenzionati.
 Servizi dentistici tramite cliniche di cui all'Articolo 28, operate da Centri dentistici
accademici.
 Riabilitazione cardiaca per il primo corso di trattamento (per i corsi di trattamento
successivi al primo è richiesta l'autorizzazione di un Medico o RN).
 Servizi supplementari di formazione, benessere e gestione della salute.
 Inoltre se il Partecipante è idoneo a ricevere servizi da parte di fornitori sanitari indiani,
potrà visitare tali fornitori senza approvazione da parte di ICS Community Care Plus
FIDA-MMP o della IDT.
G. Come ottenere servizi e supporti a lungo termine
I servizi e supporti a lungo termine (Long-Term Services and Supports, LTSS) basanti nella
comunità sono una gamma di servizi medici, di abilitazione, riabilitazione, cura domiciliare o
servizi sociali, di cui una persona può avere bisogno per mesi o anni al fine di migliorare o
mantenere una funzione o la salute. Tali servizi vengono forniti al domicilio della persona o in
un contesto comunitario, come strutture di coabitazione assistita. I LTSS basati in strutture
sono servizi forniti in una residenza sanitaria o altro contesto di cure residenziali a lungo
termine.
I Partecipanti a ICS Community Care Plus FIDA-MMP riceveranno una valutazione completa
delle esigenze, incluse le esigenze di LTSS in comunità o in struttura. Tutte le esigenze del
Partecipante, così come vengono identificate nel corso della valutazione, saranno affrontate
nel Piano dei servizi incentrati sulla persona. Il PCSP delineerà quali LTSS il Partecipante
potrà ottenere, da chi e quanto spesso.
Se il Partecipante ha un piano di servizi preesistente alla sua iscrizione a ICS Community
Care Plus FIDA-MMP, continuerà a ricevere tutti gli eventuali LTSS in comunità o in struttura
che erano inclusi nel piano preesistente. Il piano di servizi preesistente sarà rispettato per 90
giorni o fino a quando il PCSP verrà finalizzato e implementato, a seconda della condizione
che si verifica per ultima.

Per eventuali domande riguardo ai LTSS, contattare i Servizi per i partecipanti o il proprio
Responsabile delle cure.
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
?
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per
ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
Capitolo 3, pagina 11
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTECapitolo 3: Come usare la copertura del piano per le proprie c
H. Come ottenere servizi di salute comportamentale
I servizi di salute comportamentale sono una varietà di servizi che possono supportare
eventuali esigenze nel campo della salute mentale e dell'abuso di sostanze che il
Partecipante potrebbe avere. Tale supporto può includere servizi di supporto e recupero
emotivo, sociale, educativo, vocazionale e di pari, oltre a servizi psichiatrici o medici più
tradizionali.
I Partecipanti a ICS Community Care Plus FIDA-MMP riceveranno una valutazione completa
delle esigenze, incluse le esigenze di servizi di salute comportamentale. Tutte le esigenze
del Partecipante, così come vengono identificate nel corso della valutazione, saranno
affrontate nel Piano dei servizi incentrati sulla persona. Il PCSP delineerà quali servizi di
salute comportamentale il Partecipante potrà ottenere, da chi e quanto spesso.
Se il Partecipante sta ricevendo servizi da un fornitore di servizi per la salute
comportamentale al momento dell'iscrizione a ICS Community Care Plus FIDA-MMP, potrà
continuare a ricevere i servizi di tale fornitore fino a quando il trattamento sarà stato
completato, ma per non più di due anni. Ciò si applica anche se il fornitore non partecipa a
ICS Community Care Plus FIDA-MMP.
Se il Partecipante ha un problema o una crisi di salute comportamentale, potrà chiamare la Linea
di chiamata per consulenza infermieristica (Nurse Advice Call Line) al numero 1.877.ICS.2525.
La linea è disponibile 24 ore su 24, 7 giorni su 7. La chiamata è gratuita.

Per eventuali domande riguardo ai servizi di salute comportamentale, contattare i Servizi
per i partecipanti o il proprio Responsabile delle cure.
I. Come ottenere cure autodirette
Il Partecipante ha l'opportunità di dirigere i propri servizi attraverso il programma CDPAS
(Consumer Directed Personal Assistance Services, Servizi di assistenza personale diretti dal
consumatore).
Se il Partecipante ha una malattia cronica o è fisicamente disabile e ha un'esigenza medica
di assistenza nelle attività quotidiane (Activities of Daily Living, ADLs) o di servizi
infermieristici avanzati, può ottenere servizi attraverso il programma CDPAS. Possono
essere inclusi tutti i servizi forniti da un assistente sanitario personale (assistente
domiciliare), un assistente sanitario domiciliare o altro personale infermieristico. Il
Partecipante ha flessibilità e libertà di scegliere i propri caregiver.
Il Partecipante deve essere in grado di fare e voler fare scelte informate riguardo alla
gestione dei servizi che riceve, oppure avere un tutore legale o un parente designato o altro
adulto in grado di contribuire a fare scelte informate.
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
?
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per
ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
Capitolo 3, pagina 12
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTECapitolo 3: Come usare la copertura del piano per le proprie c
Il Partecipante o la persona designata deve inoltre assumersi la responsabilità di cercare,
assumere, addestrare, monitorare e licenziare i caregiver, e deve organizzare la copertura di
riserva quando necessario, organizzare e coordinare gli altri servizi e mantenere i registri
delle buste paga.
Il Responsabile delle cure e l'Equipe interdisciplinare prenderanno in esame l'opzione
CDPAS con il Partecipante in occasione degli incontri della IDT. Il Partecipante può
selezionare questa opzione in qualsiasi momento contattando il proprio Responsabile delle
cure.
J. Come ottenere servizi di trasporto
ICS Community Care Plus FIDA-MMP fornirà al Partecipante trasporto di emergenza e non
di emergenza. L'Equipe interdisciplinare discuterà con il Partecipante le esigenze di trasporto
e pianificherà il modo in cui soddisfarle. Sarà sufficiente contattare il proprio Responsabile
delle cure ogni volta che il Partecipante ha bisogno di essere trasportato da un fornitore per
ottenere servizi e beni coperti.
La copertura del trasporto include un assistente al trasporto che accompagni il Partecipante,
se necessario.
È inoltre disponibile il trasporto a eventi o servizi non medici, quali servizi religiosi, attività
della comunità o supermercati.
K. Come ottenere servizi convenzionati quando si ha un'emergenza
medica o un'esigenza di cure urgenti
Come ottenere cure quando si ha un'emergenza medica
Che cos'è un'emergenza medica?
Un'emergenza medica è una condizione medica riconoscibile da sintomi quali
dolore grave o lesioni gravi. La condizione è talmente seria che, se non si interviene con cure
mediche immediate, il Partecipante o qualsiasi persona prudente con conoscenze sanitarie e
mediche nella media potrebbe ritenere che come conseguenza si potrebbe:
 esporre il Partecipante a un grave rischio; o
 causare grave danno alle funzioni corporee; o
 causare una seria disfunzione di un qualsiasi organo o parte; o
 se il Partecipante è una donna in stato di gravidanza, causare il travaglio in un
momento in cui si potrebbe verificare una delle condizioni seguenti:
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
?
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per
ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
Capitolo 3, pagina 13
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTECapitolo 3: Come usare la copertura del piano per le proprie c
» Non c'è tempo sufficiente per trasferire in modo sicuro la Partecipante a un altro
ospedale prima della nascita.
» Il trasferimento potrebbe porre un rischio alla salute o alla sicurezza della
Partecipante o del nascituro.
Che cosa si deve fare in caso di un'emergenza medica?
In caso di emergenza medica:
 Ottenere aiuto al più presto possibile. Chiamare il 911 o recarsi al pronto soccorso o
all'ospedale più vicino. Chiamare un'ambulanza, se necessario. Non è necessario
ottenere l'approvazione di ICS Community Care Plus FIDA-MMP o della IDT.
 Non appena possibile, accertarsi che il nostro piano sia stato informato
dell'emergenza. Per noi è necessario eseguire il follow-up delle cure di emergenza
fornite al Partecipante. Il Partecipante o un'altra persona dovrà contattarci per
informarci delle cure di emergenza, solitamente entro 48 ore.
Che cosa è coperto in caso di emergenza medica?
Il Partecipante può ricevere cure di emergenza coperte in qualsiasi momento ne abbia
bisogno, in qualsiasi luogo negli Stati Uniti o nei suoi territori. Se è necessaria un'ambulanza
per raggiungere il pronto soccorso, ICS Community Care Plus FIDA-MMP se ne fa carico.
Per ulteriori informazioni, vedere la Tabella dei beni e servizi coperti (Covered Items and
Services Chart) al capitolo 4, sezione D.
In caso di emergenza, il Responsabile delle cure del Partecipante parlerà con i medici che
forniscono le cure di emergenza. Tali medici informeranno il Responsabile delle cure quando
l'emergenza medica sarà terminata.
Una volta che l'emergenza medica è terminata, il Partecipante potrebbe necessitare di cure
di follow-up per riprendersi. Le cure di follow-up saranno coperte da ICS Community Care
Plus FIDA-MMP. Se il Partecipante ottiene cure di emergenza da fornitori non iscritti alla rete,
il Responsabile delle cure cercherà di fare in modo che i fornitori di rete si assumano la
responsabilità delle sue cure non appena possibile.
E se alla fine non si trattava di un'emergenza medica?
A volte può essere difficile capire se si tratta effettivamente di un'emergenza medica. Può
succedere di presentarsi per un'emergenza medica e sentirsi dire dal medico che non si
trattava effettivamente di un'emergenza medica. Se il Partecipante ha ragionevolmente
ritenuto che la sua salute potesse essere in grave pericolo, ci assumeremo la copertura delle
cure.
Tuttavia, una volta che il medico dichiara che non si tratta di un'emergenza, copriremo le
cure aggiuntive solo se:
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
?
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per
ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
Capitolo 3, pagina 14
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTECapitolo 3: Come usare la copertura del piano per le proprie c
 il Partecipante si reca da un fornitore di rete, o
 le cure aggiuntive vengono considerate "cure necessarie con urgenza" e il Paziente si
attiene alle regole per ottenere tali cure. Vedere la sezione successiva.
Come ottenere cure necessarie con urgenza
Che cosa sono le cure necessarie con urgenza?
Le cure necessarie con urgenza sono cure che si ottengono per una malattia, una lesione o
una condizione improvvisa che non costituisce un'emergenza ma necessita di cure
immediate. Per esempio, il Partecipante potrebbe presentare una recrudescenza di una
condizione esistente per la quale è necessario un trattamento.
Come ottenere cure necessarie con urgenza quando ci si trova nell'area dei servizi del piano
Nella maggior parte delle situazioni, copriremo le cure necessarie con urgenza solo se:
 il Partecipante ottiene tali cure da un fornitore di rete, e
 il Partecipante segue le altre regole indicate in questo capitolo.
Tuttavia, se non è possibile raggiungere un fornitore di rete, copriremo le cure necessarie
con urgenza ottenute da un fornitore non iscritto alla rete. Le cure urgenti devono essere
fornite in modo appropriato in una clinica, un ambulatorio medico o, qualora la clinica o
l'ambulatorio medico non siano accessibili, un reparto di pronto soccorso ospedaliero. Se il
Partecipante necessita di cure urgenti, dovrà innanzitutto cercare di recarsi alla clinica o
all'ambulatorio medico.
Se si ritiene di avere bisogno di cure urgenti, contattare la Linea di chiamata per consulenza
infermieristica al numero 1.877.ICS.2525. La linea è disponibile 24 ore su 24, 7 giorni su 7.
La chiamata è gratuita.
Come ottenere cure necessarie con urgenza quando ci si trova al di fuori dell'area dei servizi
del piano
Quando ci si trova al di fuori dell'area dei servizi, potrebbe non essere possibile ottenere cure
da un fornitore di rete. In tal caso, il nostro piano coprirà le cure necessarie con urgenza che
il Partecipante ottiene da qualsiasi fornitore.
 Il nostro piano non copre le cure necessarie con urgenza o qualsiasi altra cura che venga
ottenuta al di fuori degli Stati Uniti.
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ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
Capitolo 3, pagina 15
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTECapitolo 3: Come usare la copertura del piano per le proprie c
L. Cosa fare se si riceve una fattura diretta per l'intero costo dei servizi e
beni coperti da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
I fornitori dovrebbero inviare fattura solo a ICS Community Care Plus FIDA-MMP per i costi
dei servizi e beni coperti per il Partecipante. Se un fornitore invia una fattura al Partecipante
anziché a ICS Community Care Plus FIDA-MMP, essa potrà essere inoltrata a noi per il
pagamento. Il Partecipante non deve pagare tale fattura, tuttavia, qualora lo faccia, ICS
Community Care Plus FIDA-MMP potrà rimborsarne il costo.

Se il Partecipante ha pagato servizi o beni coperti, o se ha ricevuto una fattura per beni o
servizi coperti, vedere il capitolo 7 per istruzioni sulla procedura da seguire.
Cosa fare se i servizi o beni non sono coperti dal piano
ICS Community Care Plus FIDA-MMP copre tutti i servizi e beni che:
 sono necessari sotto il profilo medico, e
 sono indicati nella tabella dei beni e servizi coperti o che l'Equipe interdisciplinare
determina essere necessari per il Partecipante (vedere il capitolo 4, sezione D),e
 vengono ottenuti attenendosi alle regole del piano.
 Se il Partecipante ottiene servizi e beni che non sono coperti da ICS Community Care
Plus FIDA-MMP, dovrà pagarne il costo intero.
Il Partecipante ha il diritto di chiedere se copriremo qualsiasi servizio o bene di suo interesse.
Se risponderemo che non paghiamo tali servizi o beni, il Partecipante ha il diritto di fare
ricorso riguardo a tale decisione.
Il capitolo 9 spiega la procedura da seguire se si desidera che il piano copra un bene o
servizio medico e contiene informazioni su come fare ricorso per una decisione in merito alla
copertura. Per ulteriori informazioni sui diritti di ricorso, contattare i Servizi per i partecipanti.
Se il Partecipante non è d'accordo con una decisione presa dal piano, potrà contattare
l’Independent Consumer Advocacy Network (ICAN), che fornirà assistenza nel fare ricorso
per la decisione. ICAN fornisce informazioni e assistenza gratuitamente e può essere
contattato al numero 1.844.614.8800 o visitando il sito www.icannys.org per ulteriori
informazioni.
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
?
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ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
Capitolo 3, pagina 16
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTECapitolo 3: Come usare la copertura del piano per le proprie c
M. Come vengono coperti i servizi di cura sanitaria quando il Partecipante
è arruolato in uno studio di ricerca clinico?
Cos'è uno studio di ricerca clinico?
Uno studio di ricerca clinico (denominato anche sperimentazione clinica) consente ai medici
di sperimentare nuovi tipi di cure o farmaci. I medici chiedono a volontari di contribuire allo
studio. Questo tipo di studio aiuta i medici a decidere se un nuovo tipo di cura o farmaco
funziona ed è sicuro da usare.
Se il Partecipante si offre volontario per uno studio di ricerca clinico, pagheremo gli eventuali
costi se Medicare o il nostro piano approva lo studio. Se il Partecipante si arruola in uno
studio che non è stato approvato da Medicare o dal nostro piano, eventuali costi per la
partecipazione allo studio saranno a carico del Partecipante.
Una volta che Medicare o il nostro piano approva uno studio in cui il Partecipante desidera
arruolarsi, una persona che lavora a tale studio si metterà in contatto con il Partecipante per
fornire informazioni sullo studio e verificare l'idoneità del Partecipante. Se il Partecipante
soddisfa i requisiti dello studio, potrà essere arruolato. È necessario che il Partecipante
comprenda e accetti quali sono le sue responsabilità nello studio.
Se il Partecipante è arruolato in uno studio di ricerca clinico approvato da Medicare,
Medicare si assumerà il costo della maggior parte dei servizi coperti che il Partecipante
riceverà. Durante la partecipazione allo studio, il Partecipante può rimanere iscritto al nostro
piano. In tal modo continuerà a ricevere le cure che non sono correlate allo studio.
Se si desidera partecipare a uno studio di ricerca clinica approvato da Medicare, non è
necessario ottenere l'approvazione da parte di ICS Community Care Plus FIDA-MMP, della
IDT o del proprio Fornitore di assistenza primaria. Non è necessario che i fornitori che offrono
le cure nell'ambito dello studio siano fornitori di rete.
Il Partecipante deve informarci prima di iniziare a partecipare a uno studio di ricerca
clinico.
Ecco perché.
 Possiamo informare il Partecipante se lo studio di ricerca clinico è approvato da
Medicare.
 Possiamo informare il Partecipante di quali servizi otterrà dai fornitori dello studio di
ricerca clinico piuttosto che dal nostro piano.
Se intende partecipare a uno studio di ricerca clinico, il Partecipante o il suo Responsabile
delle cure deve contattare i Servizi per i partecipanti.
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
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Capitolo 3, pagina 17
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTECapitolo 3: Come usare la copertura del piano per le proprie c
Durante la partecipazione a uno studio di ricerca clinico, chi paga per che
cosa?
Una volta arruolato in uno studio di ricerca clinico approvato da Medicare, il Partecipante è
coperto per la maggior parte dei servizi e beni che ottiene nell'ambito dello studio. Sono
inclusi:
 Costi di degenza ospedaliera che Medicare coprirebbe anche se il Partecipante non
fosse arruolato in uno studio.
 Un'operazione o altra procedura medica che fa parte dello studio di ricerca.
 Trattamento di eventuali effetti collaterali e complicazioni correlati alla nuova cura.
Medicare si assume la maggior parte dei costi dei servizi coperti che il Partecipante ottiene
nell'ambito dello studio. Una volta che Medicare si è assunta la sua parte dei costi per tali
servizi, il nostro piano si assumerà i costi rimanenti.
Per saperne di più
Per ulteriori informazioni riguardo alla partecipazione a uno studio di ricerca clinico, leggere il
documento "Medicare & Clinical Research Studies" (Medicare e gli studi di ricerca clinici) sul
sito Web di Medicare (http://www.medicare.gov/publications/pubs/pdf/02226.pdf). In
alternativa, chiamare Medicare al numero 1.800.MEDICARE (1.800.633.4227), 24 ore su 24,
7 giorni su 7. Gli utenti con funzionalità TTY devono rivolgersi al numero 1-877-486-2048.
N. Come vengono coperti i servizi di cure sanitarie se ci si trova in
un'istituzione sanitaria non medica religiosa?
Che cos'è un'istituzione sanitaria non medica religiosa?
Una istituzione sanitaria non medica religiosa è un luogo che offre cure che normalmente
sarebbero fornite in un ospedale o in un centro di assistenza infermieristica avanzata. Se
l'ottenimento di cure presso un ospedale o un centro di assistenza infermieristica avanzata è
in contrasto con i propri principi religiosi, copriremo le cure in una istituzione sanitaria non
medica religiosa. Il Partecipante potrà scegliere di ottenere cure sanitarie in qualsiasi
momento e per qualsiasi motivo. Questo beneficio è disponibile solo per i servizi di ricovero
Medicare Parte A (servizi sanitari non medici). Medicare coprirà solamente i servizi sanitari
non medici forniti da istituzioni sanitarie non mediche religiose.
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1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per
ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
Capitolo 3, pagina 18
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTECapitolo 3: Come usare la copertura del piano per le proprie c
Quali cure da parte di un'istituzione sanitaria non medica religiosa sono
coperte dal nostro piano?
Per ottenere cure da un'istituzione sanitaria non medica religiosa, è necessario sottoscrivere
un documento legale che dichiari che il Partecipante è contrario ad ottenere trattamenti
medici che sono "non obbligatori".
 Per trattamento medico "non obbligatorio" si intende qualsiasi cura che è volontaria e
non è richiesta da alcuna legge federale, statale o locale.
 Per trattamento medico "obbligatorio" si intende qualsiasi cura che non è volontaria ed
è richiesta in base alla legge federale, statale o locale.
Per essere coperte dal nostro piano, le cure che si ottengono da una istituzione sanitaria non
medica religiosa devono soddisfare le seguenti condizioni:
 La struttura che fornisce le cure deve essere certificata da Medicare.
 La copertura dei servizi da parte di ICS Community Care Plus FIDA-MMP è limitata agli
aspetti non religiosi delle cure.
 ICS Community Care Plus FIDA-MMP coprirà i servizi ottenuti da tale istituzione a
domicilio solo se tali servizi sarebbero coperti qualora venissero offerti da agenzie
sanitarie domiciliari che non sono istituzioni sanitarie non mediche religiose.
 Se il Partecipante ottiene servizi da tale istituzione che vengono forniti in una struttura,
si applicano le seguenti regole:
»
La condizione medica del Partecipante deve consentire di ottenere servizi coperti
per cure in degenza ospedaliera o in un centro di assistenza infermieristica
avanzata.
»
È necessario ottenere l'approvazione da parte di ICS Community Care Plus
FIDA-MMP prima che il Partecipante venga ammesso nella struttura; in caso
contrario la permanenza non sarà coperta.
»
Si applicano tutte le regole di Medicare relative alla copertura di spese per
ricovero (vedere il capitolo 4, sezione D, pagina 30).
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?
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Capitolo 3, pagina 19
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTECapitolo 3: Come usare la copertura del piano per le proprie c
O. Regole per la proprietà di attrezzature mediche durevoli (Durable
Medical Equipment, DME)
Il Partecipante sarà proprietario di attrezzature mediche durevoli?
Per attrezzature mediche durevoli si intendono determinati beni che vengono ordinati da un
fornitore per l'uso domestico e/o nella comunità. Tali attrezzature possono essere, per
esempio, apparecchiature e forniture per la somministrazione di ossigeno, bastoni,
stampelle, deambulatori e letti ospedalieri.
Il Partecipante è automaticamente proprietario di determinati beni, come per esempio le
protesi. Altri tipi di attrezzature mediche durevoli potrebbero invece essere presi in affitto da
ICS Community Care Plus FIDA-MMP. Tali beni che possono essere presi in affitto sono, per
esempio, sedie a rotelle, letti ospedalieri e dispositivi per la pressione positiva continua delle
vie aeree (Continuous Positive Airway Pressure, CPAP).
In base alle regole di Medicare, le persone che affittano determinati tipi di attrezzature
mediche durevoli ne divengono proprietarie dopo 13 mesi. Quale membro di ICS Community
Care Plus FIDA-MMP, se un'attrezzatura viene concessa in affitto per il Partecipante e il
Partecipante la utilizza per l'intero periodo di affitto di 13 mesi, una volta trascorso tale
periodo il Partecipante ne diviene proprietario.
Nel momento in cui viene fatta richiesta di un DME a uso del Partecipante, viene determinato
se l'oggetto richiesto sarà acquistato oppure affittato. I criteri per l'acquisto rispetto all'affitto
includono l'uso precedente da parte del Partecipante dello stesso esatto tipo di attrezzatura
che viene richiesto. Per esempio, se il Partecipante ha utilizzato un letto ospedaliero per 8
anni e ha bisogno di sostituirlo, il letto sostitutivo verrà acquistato piuttosto che affittato, e
sarà proprietà del Partecipante. Se il Partecipante non ha alcuna esperienza dell'oggetto
richiesto e potrebbe trarre beneficio da un uso sperimentale di tale attrezzatura, il dispositivo
verrà affittato.
Per ulteriori informazioni sui requisiti da soddisfare e i documenti da presentare per essere
proprietari di DME, contattare i Servizi per i partecipanti.
Cosa succede se il Partecipante perde la propria copertura Medicaid?
Se il Partecipante perde la propria copertura Medicaid ed esce da ICS Community Care Plus
FIDA-MMP e sta usando attrezzature in affitto, l'oggetto affittato verrà ritirato dal fornitore e
una nuova richiesta dovrà essere inoltrata al nostro fornitore Medicare (programma originale
Medicare o un programma Advantage).
Nel momento in cui si iscrive a ICS Community Care Plus FIDA-MMP, eventuali attrezzature
in affitto per le quali l'affitto è pagato da Medicare dovranno essere ritirate dal fornitore, in
quanto sono "proprietà del fornitore".
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Capitolo 3, pagina 20
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTECapitolo 3: Come usare la copertura del piano per le proprie c
Il Paziente riceverà un prodotto sostitutivo in affitto che verrà pagato da ICS Community Care
Plus FIDA-MMP.
Cosa succede se si cambia piano FIDA o si lascia FIDA per iscriversi a un altro
piano MLTC?
Se ci si iscrive a un altro piano FIDA o ad altro piano di cure a lungo termine gestite, il proprio
Responsabile delle cure del nuovo piano assisterà il Partecipante nel mantenere la continuità
per l'accesso alle attrezzature mediche durevoli che il Partecipante sta ricevendo attraverso
ICS Community Care Plus FIDA-MMP.
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
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ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
Capitolo 3, pagina 21
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Sommario
A. Comprendere i propri beni e servizi coperti ...................................................................................2
B. ICS Community Care Plus FIDA-MMP non autorizza i fornitori ad addebitare al
Partecipante servizi o beni coperti. ................................................................................................2
C. Informazioni sulla Tabella dei beni e servizi coperti .......................................................................2
D. La Tabella dei beni e servizi coperti...............................................................................................4
E. Benefici non coperti da ICS Community Care Plus FIDA-MMP, Medicare o Medicaid .................64
F. Benefici coperti al di fuori di ICS Community Care Plus FIDA-MMP ............................................66
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/. Capitolo 4, pagina 1
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
A. Comprendere i propri beni e servizi coperti
Questo capitolo spiega quali beni e servizi sono coperti da ICS Community Care Plus FIDAMMP e quali non lo sono. Per informazioni sui benefici relativi ai farmaci, vedere il capitolo 5.
Questo capitolo spiega anche i limiti relativi a determinati servizi.
I Partecipanti al programma FIDA non devono pagare alcuno dei servizi e beni coperti,
sempre che si attengano al regolamento di ICS Community Care Plus FIDA-MMP. Per
ulteriori informazioni sul regolamento del piano, vedere il capitolo 3, sezione B, p. 3.
Per assistenza nel comprendere quali servizi sono coperti, contattare il proprio Responsabile
delle cure (Care manager) e/o i Servizi per i partecipanti (Participant Services) al numero
1.877.ICS.2525.
B. ICS Community Care Plus FIDA-MMP non autorizza i fornitori ad
addebitare al Partecipante servizi o beni coperti.
I fornitori ICS Community Care Plus FIDA-MMP non sono autorizzati ad inviare fattura al
Partecipante per servizi o beni coperti. Paghiamo i nostri fornitori direttamente e proteggiamo
il Partecipante da eventuali richieste di pagamento. Ciò si applica anche nel caso in cui
l'ammontare da noi pagato al fornitore è inferiore alla tariffa che il fornitore applica per un
servizio.

Il Partecipante non dovrebbe mai ricevere una fattura dal fornitore. In caso
contrario, vedere il capitolo 7, sezione A.
C. Informazioni sulla Tabella dei beni e servizi coperti
Questa Tabella dei beni e servizi coperti (Covered Items and Services Chart) spiega quali
beni e servizi sono coperti da ICS Community Care Plus FIDA-MMP. Le voci sono incluse in
ordine alfabetico, con una spiegazione dei beni e servizi coperti.
Pagheremo i beni e servizi indicati nella Tabella dei beni e servizi coperti solo se
vengono rispettate le regole seguenti. Il Partecipante non paga alcun bene e servizio
indicato nella Tabella dei beni e servizi coperti, a condizione che soddisfi i requisiti
relativi alla copertura indicati di seguito.
 I servizi e beni coperti da Medicare e Medicaid devono essere forniti in conformità al
regolamento definito da Medicare e Medicaid.
 I beni e servizi (inclusi cure mediche, servizi, forniture, attrezzature e farmaci) devono
essere necessari sotto il profilo medico. Necessario sotto il profilo medico indica i
servizi e i beni necessari a prevenire, diagnosticare, correggere o curare condizioni
che causano sofferenza acuta, mettono in pericolo la sopravvivenza, causano
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 2
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
malattia o infermità, interferiscono con la capacità di svolgere le normali attività o
rischiano di causare handicap significativi.
 Il Partecipante ottiene tali cure da un fornitore di rete. Un fornitore di rete è un
fornitore che collabora con ICS Community Care Plus FIDA-MMP. Nella maggior
parte dei casi ICS Community Care Plus FIDA-MMP non coprirà i servizi ottenuti da
un fornitore non iscritto alla rete, salvo approvazione da parte dell'Equipe
interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) o di ICS Community Care Plus FIDAMMP. Per ulteriori informazioni sull'uso di fornitori di rete e non iscritti alla rete,
vedere il capitolo 3, sezione E.
 Al Partecipante viene assegnata una Equipe interdisciplinare che organizza e
gestisce le cure per suo conto. Per ulteriori informazioni sulla IDT, vedere il capitolo 3,
sezione C.
 La maggior parte dei beni e servizi indicati nella Tabella dei beni e servizi coperti
sono coperti solo se la IDT, ICS Community Care Plus FIDA-MMP o un fornitore
autorizzato li approva. Tale procedura è denominata autorizzazione preventiva. La
Tabella dei beni e servizi coperti indica quando un bene o servizio non richiede
l'autorizzazione preventiva.
Tutti i servizi di prevenzione sono coperti da ICS Community Care Plus FIDA-MMP. Nella
tabella, i servizi di prevenzione sono indicati con una mela .
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 3
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
D. La Tabella dei beni e servizi coperti
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Screening di aneurisma dell'aorta addominale
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà solo una volta
per uno screening ecografico per le persone a rischio. Per
"persona a rischio" si intende una persona che ha
un'anamnesi familiare di aneurismi dell'aorta addominale o un
maschio di età compresa tra 65 e 75 anni che abbia fumato
almeno 100 sigarette in tutta la sua vita.
Per questo screening è necessaria la richiesta da parte del
proprio medico alla visita di prevenzione di benvenuto a
Medicare (Welcome to Medicare).
Assistenza sanitaria diurna per adulti
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà l'assistenza
sanitaria diurna per adulti per i Partecipanti con funzionalità
compromesse, non costretti a domicilio e che necessitano di
determinati beni o servizi di prevenzione, diagnostici,
terapeutici, riabilitativi o palliativi.
L'assistenza sanitaria diurna per adulti include i seguenti
servizi:
 Servizi medici
 Servizi infermieristici
 Servizi nutrizionali
 Servizi sociali
 Terapia della riabilitazione
 Attività del tempo libero, ovvero un programma pianificato
di attività significative diversificate
 Assistenza odontoiatrica
 Prodotti farmaceutici
 Altri servizi ausiliari
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 4
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Assistenza sanitaria diurna per adulti affetti da AIDS
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i programmi di
assistenza sanitaria diurna per adulti affetti da AIDS (AIDS
adult day health care programs, ADHCP) per i Partecipanti
affetti da HIV.
Le cure ADHCP includono i seguenti servizi:
 Consulenza/formazione individuale o di gruppo fornita
nell'ambito di programmi strutturati
 Cure infermieristiche (inclusi assegnazione del grado di
urgenza/valutazione di nuovi sintomi)
 Assistenza nella conformità all'assunzione dei farmaci
 Servizi nutrizionali (inclusi colazione e/o pranzo)
 Servizi di riabilitazione
 Servizi relativi all'abuso di sostanze
 Servizi per la salute mentale
 Servizi di riduzione del rischio di HIV
Screening e consulenza sull'uso inappropriato di alcool
$0
Il piano coprirà uno screening sull'uso inappropriato di alcool
per adulti che fanno uso inappropriato di alcool ma non sono
dipendenti dall'alcool. Tale servizio include le donne in stato di
gravidanza.
Se il Partecipante risulta positivo allo screening per uso
inappropriato di alcool, potrà usufruire di un massimo di
quattro brevi sedute di consulenza individuale all'anno (se è in
grado e conscio durante la consulenza) con un fornitore di
assistenza primaria o un medico di base nell'ambito
dell'assistenza primaria.
Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione
preventiva.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 5
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Servizi di ambulanza
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
I servizi di ambulanza coperti includono servizi tramite aereo
ed elicottero e i servizi di terra. L'ambulanza porterà il
Partecipante al luogo di cura più vicino.
Le condizioni del Partecipante devono essere
sufficientemente gravi da giustificare la necessità di una
ambulanza piuttosto che qualsiasi altro mezzo per
raggiungere il luogo di cura al fine di evitare rischi per la
sopravvivenza o la salute. I servizi di ambulanza per gli altri
casi devono essere approvati dalla IDT o da ICS Community
Care Plus FIDA-MMP.
La IDT o ICS Community Care Plus FIDA-MMP può
autorizzare l'uso di una ambulanza nei casi che non
costituiscono emergenza. Le condizioni del Partecipante
devono essere sufficientemente gravi da giustificare la
necessità di una ambulanza piuttosto che qualsiasi altro
mezzo per raggiungere il luogo di cura al fine di evitare rischi
per la sopravvivenza o la salute.
Servizi dei centri chirurgici giornalieri
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà le procedure
chirurgiche coperte fornite presso centri chirurgici giornalieri.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 6
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Visita generale annuale / esame obiettivo di routine
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
Se il Partecipante è iscritto a Medicare Parte B da più di 12
mesi, ha diritto a un controllo generale annuale. Tale controllo
ha l'obiettivo di elaborare o aggiornare il piano di prevenzione
sulla base dello stato di salute attuale e dei fattori di rischio
del Partecipante. ICS Community Care Plus FIDA-MMP
pagherà questo servizio ogni 12 mesi.
Nota: il controllo annuale non può essere eseguito entro
12 mesi dalla visita di prevenzione di benvenuto a Medicare
(Welcome to Medicare). Una volta che si è iscritti alla Parte B
per 12 mesi, si sarà coperti per i controlli annuali. Non è
necessario essere stati sottoposti alla visita di benvenuto a
Medicare (Welcome to Medicare) in precedenza.
Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione
preventiva.
Trattamenti assertivi di comunità (Assertive Community
Treatment, ACT)
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i servizi ACT.
ACT è un approccio basato su equipe mobili per la
somministrazione di trattamenti complessivi e flessibili,
riabilitazione, gestione dei casi e servizi di supporto agli
individui nell'ambiente in cui risiedono abitualmente.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 7
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Programma di coabitazione assistita
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i servizi del
programma di coabitazione assistita (Assisted Living
Program) forniti in una residenza per adulti o in un contesto
abitativo integrato.
I servizi comprendono:
 Cura della persona
 Lavori domestici
 Sorveglianza
 Assistenza sanitaria a domicilio
 Servizi di risposta di emergenza per la persona
 Servizi infermieristici
 Fisioterapia, ergoterapia e/o logoterapia
 Forniture cliniche e attrezzature
 Assistenza sanitaria diurna per adulti
 Una gamma di servizi sanitari domiciliari
 Servizi di gestione dei casi da parte di un infermiere
professionale iscritto all'albo
Tecnologia di assistenza
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà l'adattamento
fisico della residenza privata del Partecipante o della famiglia
del Partecipante. L'adattamento deve essere necessario per
assicurare la salute, il benessere e la sicurezza del
Partecipante o per consentire al Partecipante di funzionare
con una maggiore indipendenza in ambiente domestico.
Gli adattamenti coperti includono:
 Istallazione di rampe e maniglie
 Allargamento dei passaggi negli infissi
 Modifiche alle stanze da bagno
 Installazione di impianti elettrici e idraulici specialistici
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 8
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Misurazione della densità ossea
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà determinate
procedure per i Partecipanti che soddisfano i requisiti
(solitamente le persone a rischio di perdita di massa ossea o
a rischio di osteoporosi). Tali procedure identificano la massa
ossea, individuano la perdita ossea o la qualità del tessuto
osseo. ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i
servizi una volta ogni 24 mesi o più spesso a seconda della
necessità sotto il profilo medico. ICS Community Care Plus
FIDA-MMP pagherà inoltre un medico per leggere e
commentare i risultati.
Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione
preventiva.
Screening per il tumore al seno (mammografia)
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i seguenti
servizi:
 Una mammografia basale nell'età
tra 35 e 39 anni
 Una mammografia ogni 12 mesi per le donne di età pari o
superiore a 40 anni
 Esame clinico senologico una volta ogni 24 mesi
Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione
preventiva.
Servizi di riabilitazione cardiaca (del cuore)
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i servizi di
riabilitazione cardiaca quali l'esercizio fisico, la formazione e
la consulenza. I Partecipanti devono soddisfare determinate
condizioni e ottenere la richiesta da parte del fornitore. ICS
Community Care Plus FIDA-MMP copre inoltre i programmi di
riabilitazione cardiaca intensiva, che sono più intensivi degli
altri programmi di riabilitazione cardiaca.
Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione
preventiva.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 9
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Visita di riduzione del rischio di malattie cardiovascolari
(terapia per le cardiopatie o malattie del cuore)
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP paga una visita
all'anno con il proprio Fornitore di assistenza primaria
(Primary Care Provider, PCP) per contribuire a ridurre il
rischio di cardiopatie. Durante tale visita il medico può:
 discutere l'uso di aspirina,
 controllare la pressione arteriosa o
 offrire suggerimenti per assicurarsi che il Partecipante si
nutra correttamente.
Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione
preventiva.
Screening e analisi delle malattie cardiovascolari
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP paga le analisi del
sangue finalizzate a controllare l'insorgenza di malattie
cardiovascolari una volta ogni cinque anni (60 mesi). Queste
analisi del sangue verificano inoltre la presenza di eventuali
difetti dovuti all'alto rischio di cardiopatia.
Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione
preventiva.
Gestione delle cure (coordinamento dei servizi)
$0
La gestione delle cure è un intervento progettato per il
singolo individuo che è volto ad aiutare il Partecipante a
ottenere l'accesso ai servizi di cui ha bisogno. Questi
interventi di gestione delle cure sono concepiti per garantire
la salute e il benessere del Partecipante e migliorare
l'indipendenza e la qualità della vita del Partecipante.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 10
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Screening per il cancro cervicale e vaginale
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i seguenti
servizi:
 Per tutte le donne: Pap test ed esame pelvico una volta
ogni 24 mesi
 Per le donne che sono a rischio di cancro cervicale: un
Pap test e un esame pelvico ogni 12 mesi
 Per le donne che hanno presentato un Pap test
anormale e sono in età fertile: un Pap test e un esame
pelvico ogni 12 mesi
Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione
preventiva.
Chemioterapia
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà la
chemioterapia per i pazienti affetti da cancro. La
chemioterapia è coperta quando sia fornita in un reparto
ospedaliero ambulatoriale o in degenza, in un ambulatorio di
un fornitore o in una clinica indipendente.
Servizi chiropratici
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i seguenti
servizi:
 Aggiustamenti della colonna vertebrale per correggerne
l'allineamento
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 11
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Screening per il cancro colorettale
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà quanto
segue:
 Clisma opaco
» Coperto ogni 48 mesi per i Partecipanti di età pari o
superiore a 50 anni e ogni 24 mesi se i Partecipanti
sono a rischio di cancro colorettale, quando il test
viene usato al posto di una sigmoidoscopia o di una
colonoscopia flessibile.
 Colonoscopia
» Coperta ogni 24 mesi se il Partecipante è ad alto
rischio di cancro colorettale. Se il Partecipante non è
ad alto rischio di cancro colorettale, Medicare copre
questa analisi ogni 120 mesi oppure ogni 48 mesi
dopo una sigmoidoscopia flessibile.
 Ricerca di sangue occulto nelle feci
» Coperta una volta ogni 12 mesi per i Partecipanti di
età pari o superiore a 50 anni.
 Sigmoidoscopia flessibile
» Coperta una volta ogni 48 mesi per la maggior parte
dei Partecipanti di età pari o superiore a 50 anni. Se il
Partecipante non è ad alto rischio, Medicare copre
questa analisi ogni 120 mesi dopo una colonoscopia
di screening precedente.
Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione
preventiva.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 12
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Consulenza per l'integrazione in comunità
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà la consulenza
per l'integrazione in comunità. Si tratta di un servizio di
consulenza fornito ai Partecipanti che devono convivere con
abilità e capacità alterate, una revisione delle aspettative a
lungo termine o cambiamenti dei ruoli in relazione ad altre
persone significative.
Questo servizio viene fornito principalmente nell'ambulatorio
del fornitore o al domicilio del Partecipante. I servizi di
consulenza per l'integrazione in comunità sono solitamente
forniti in sedute di consulenza individuali (one-to-one).
Tuttavia a volte è appropriato fornire tale servizio al
Partecipante nel contesto di una consulenza familiare o di
una consulenza di gruppo.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 13
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Servizi di transizione in comunità
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i servizi di
transizione in comunità (Community Transitional Services,
CTS). Questi servizi assistono il Partecipante nella
transizione da una residenza sanitaria alla vita nella
comunità.
I CTS includono:
 Il costo del trasloco di arredamento e altri beni
 L'acquisto di determinati beni, quali biancheria e stoviglie
 Depositi cauzionali, incluse le parcelle dell'intermediario
necessarie per ottenere un appartamento o una casa in
affitto
 L'acquisto degli arredi essenziali
 Le tariffe di allacciamento o i depositi per i servizi
pubblici (per es. telefono, elettricità o riscaldamento)
 Le assicurazioni sanitarie e di sicurezza quali
disinfestazione, controllo degli allergeni o pulizie
straordinarie prima dell'ingresso nell'abitazione
I CTS non possono essere utilizzati per l'acquisto di beni
ricreativi quali televisori, videoregistratori/lettori DVD o
impianti stereo.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 14
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Servizi di assistenza per la persona diretti dal
consumatore (Consumer Directed Personal Assistance
Services, CDPAS)
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i CDPAS, che
forniscono servizi agli individui con malattie croniche o
disabilità fisiche che richiedono assistenza necessaria sotto il
profilo medico nelle attività quotidiane o servizi infermieristici
avanzati. Possono essere inclusi tutti i servizi forniti da un
assistente sanitario personale (assistente domiciliare), un
assistente sanitario domiciliare o altro personale
infermieristico.
I Partecipanti che scelgono i CDPAS hanno la flessibilità e la
libertà di scegliere i propri caregiver. Il Partecipante o la
persona che agisce per conto del Partecipante (come per es.
il genitore di un bambino con una malattia cronica) ha la
responsabilità di cercare, assumere, addestrare, sorvegliare
e, se necessario, licenziare i caregiver che forniscono servizi
CDPAS.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 15
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Trattamento diurno continuativo
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà il trattamento
diurno continuativo. Questi servizi contribuiscono a
mantenere o migliorare i livelli correnti di funzionamento e
capacità del Partecipante, a mantenere la partecipazione alla
vita in comunità e a sviluppare autoconsapevolezza e fiducia
in sé stessi.
I servizi comprendono:
 Pianificazione delle valutazioni e dei trattamenti
 Pianificazione della dimissione
 Terapie farmacologiche
 Formazione sulla medicazione
 Gestione dei casi
 Screening e richiesta di visite specialistiche
 Sviluppo dell'idoneità alla riabilitazione
 Determinazione dell'idoneità alla riabilitazione
psichiatrica e richiesta di visite specialistiche
 Gestione dei sintomi
Trattamento diurno
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà il trattamento
diurno per 6 (sei) mesi. Il trattamento diurno è una
combinazione di procedure diagnostiche, terapeutiche e
riabilitative che costituiscono i servizi di un programma di
trattamento clinico, nonché formazione sociale, formazione in
materia di compiti e capacità, e attività di socializzazione.
Defibrillatore (automatico impiantabile)
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i defibrillatori
per determinate persone con diagnosi di insufficienza
cardiaca, a seconda che l'intervento sia effettuato in un
contesto ospedaliero ambulatoriale o in degenza.
?
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gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 16
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Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Servizi dentistici
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i seguenti
servizi dentistici:
 Esame orale ogni sei mesi
 Igiene ogni sei mesi
 Radiografie dentali ogni sei mesi
 Servizi diagnostici
 Servizi di ripristino
 Endodonzia, perodonzia ed estrazioni
 Protesi dentali e apparecchi ortotici necessari per
alleviare condizioni gravi, incluse le condizioni che
influiscono sull'impiegabilità lavorativa del Partecipante
 Altri interventi chirurgici orali
 Emergenze dentali
 Altre cure dentali necessarie
Per gli esami orali e l'igiene è necessaria l'autorizzazione
preventiva da parte del piano o della IDT. Le radiografie e gli
altri servizi dentali devono essere autorizzati dal proprio
dentista. Tuttavia per i servizi dentali forniti in cliniche operate
da Centri dentistici accademici in base all'Articolo 28 (Article
28 Clinics operated by Academic Dental Centers) non è
necessaria l'autorizzazione preventiva.
Screening della depressione
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà uno screening
della depressione ogni anno. Lo screening deve essere
eseguito in un contesto di assistenza primaria che possa
fornire trattamenti di follow-up e consigli relativi a trattamenti
aggiuntivi.
Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione
preventiva.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 17
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Screening del diabete
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà questo
screening (incluse le analisi della glicemia a digiuno) se il
Partecipante presenta uno dei seguenti fattori di rischio:
 Pressione arteriosa alta (ipertensione)
 Livelli anormali di colesterolo e trigliceridi (dislipidemia)
nell'anamnesi
 Obesità
 Glicemia (zuccheri nel sangue) elevata nell'anamnesi
Le analisi possono essere coperte in alcuni altri casi, come
per es. se il Partecipante è in sovrappeso e presenta
un'anamnesi familiare di diabete.
A seconda dei risultati delle analisi, il Paziente potrà essere
idoneo a sottoporsi a un massimo di due screening del
diabete ogni 12 mesi.
Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione
preventiva.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 18
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Formazione, servizi e forniture per l'autogestione del
diabete
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i seguenti
servizi per tutte le persone affette da diabete
(indipendentemente dall'uso di insulina che esse fanno):
 Forniture per il monitoraggio della glicemia, incluso
quanto segue:
» Un monitor della glicemia
» Strisce reattive per la determinazione della glicemia
» Dispositivi a lancetta e lancette
» Soluzioni di controllo del glucosio per controllare
l'accuratezza delle strisce reattive e dei monitor
 Per le persone affette da diabete che presentano piede
del diabetico grave, ICS Community Care Plus FIDAMMP pagherà quanto segue:
» Un paio di scarpe terapeutiche a conformazione
personalizzata (inclusi i plantari) e due ulteriori paia di
plantari per ogni anno solare, oppure
» Un paio di scarpe profonde e tre paia di plantari ogni
anno (non sono inclusi i plantari rimovibili non
personalizzati che vengono forniti con tali calzature)
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà inoltre la
preparazione di calzature terapeutiche a conformazione
personalizzata o scarpe profonde.
 In alcuni casi, ICS Community Care Plus FIDA-MMP
pagherà la formazione volta ad assistere il Partecipante
nella gestione del diabete.
Test diagnostici
$0
Vedere "Test diagnostici ambulatoriali, servizi terapeutici e
forniture" (Outpatient diagnostic tests and therapeutic services
and supplies) in questa tabella.
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Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 19
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Attrezzature mediche durevoli e forniture correlate
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
Le attrezzature mediche durevoli includono beni quali:
 Sedie a rotelle
 Attrezzature per la
somministrazione
di ossigeno
 Stampelle
 Pompe per infusione
endovenosa (EV)
 Letti ospedalieri
 Deambulatori
 Nebulizzatori
Pagheremo tutte le attrezzature mediche durevoli necessarie
sotto il profilo medico che sono solitamente coperte da
Medicare e Medicaid. Se il nostro fornitore nell'area del
Partecipante non ha a disposizione un determinato marchio o
fabbricante, è possibile richiedere a tale fornitore di effettuare
un ordine speciale apposito.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 20
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
Cure di emergenza
$0
Per cure di emergenza si intendono i servizi che sono:
Se si ottengono cure di
emergenza da un
ospedale non iscritto
alla rete e si necessita
di cure in degenza
dopo che l'emergenza
si è stabilizzata, è
possibile rimanere
nell'ospedale non
iscritto alla rete per le
cure in degenza solo
se ICS Community
Care Plus FIDA-MMP
approva tale degenza.
 somministrati da un fornitore addestrato a offrire servizi di
emergenza, e
 necessari per trattare un'emergenza medica o di salute
comportamentale.
Una emergenza medica o di salute mentale è una condizione
che presenta sintomi gravi, dolore grave o lesioni gravi. La
condizione è talmente seria che, se non si interviene con cure
mediche immediate, qualsiasi persona con conoscenze
sanitarie e mediche nella media potrebbe ritenere che come
conseguenza si potrebbe:
 mettere a grave rischio la salute della persona (o, in
relazione a una donna in stato di gravidanza, la salute
della donna o del nascituro) o, nel caso di una condizione
di salute mentale, mettere a grave rischio la salute della
persona o di altri;
 costituire un serio impedimento alle funzioni corporee; o
 causare una seria disfunzione di un qualsiasi organo o
parte; o
 comportare uno sfiguramento grave della persona
interessata; o
 nel caso di una donna in stato di gravidanza, causare il
travaglio in un momento in cui si potrebbe verificare una
delle condizioni seguenti:
» Non c'è tempo sufficiente per trasferire in modo sicuro
la Partecipante a un altro ospedale prima della
nascita.
» Il trasferimento potrebbe porre un rischio alla salute o
alla sicurezza della Partecipante o del nascituro.
Le cure di emergenza sono coperte all'interno degli Stati Uniti.
In circostanze limitate, sono coperte al di fuori degli Stati Uniti.
Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione
preventiva.
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Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 21
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Modifiche ambientali e dispositivi adattivi
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà gli
adattamenti fisici interni ed esterni alle abitazioni che sono
necessari per assicurare la salute, il benessere e la sicurezza
del Partecipante.
Le modifiche ambientali possono includere:
 Istallazione di rampe e maniglie
 Allargamento dei passaggi negli infissi
 Modifiche alle strutture della stanza da bagno
 Installazione di impianti elettrici o idraulici specialistici per
agevolare l'installazione di attrezzature mediche
necessarie
 Qualsiasi altra modifica necessaria per assicurare la
salute, il benessere o la sicurezza del Partecipante
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Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 22
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Servizi di pianificazione familiare
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
La legge consente di scegliere un fornitore qualsiasi dal quale
ottenere servizi di pianificazione familiare. Ciò include
qualsiasi medico, clinica, ospedale, farmacia o ambulatorio di
pianificazione familiare.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i seguenti
servizi:
 Esami e trattamenti medici per la pianificazione familiare
 Analisi di laboratorio e diagnostiche per la pianificazione
familiare
 Metodi di pianificazione familiare [pillole, cerotti, anelli,
dispositivi intrauterini (IntraUterine Device, IUD), iniezioni
e/o impianti anticoncezionali]
 Forniture per la pianificazione familiare su prescrizione
(preservativi, tamponi contraccettivi, schiume, pellicole,
diaframmi, cappucci cervicali, anticoncezionali di
emergenza, test di gravidanza)
 Consulenza e diagnosi di infertilità e servizi correlati
 Consulenza e analisi per le infezioni a trasmissione
sessuale (Sexually Transmitted Infections, STIs), AIDS e
altre condizioni correlate all'HIV, nel contesto della visita
di pianificazione familiare
 Trattamento di infezioni a trasmissione sessuale (STIs)
 Sterilizzazione volontaria (l'età minima è 21 anni ed è
necessario sottoscrivere un modulo di consenso alla
sterilizzazione con validità federale. Dalla data della
sottoscrizione del modulo alla data dell'intervento devono
trascorrere almeno 30 giorni ma non più di 180 giorni).
 Aborto
Per questi servizi non è richiesta l'autorizzazione preventiva.
Servizi indipendenti dei centri per le nascite
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà tutti i servizi
presso i centri per le nascite indipendenti.
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Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 23
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Programmi formativi sulla salute e il benessere
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà la formazione
sulla salute e il benessere del Partecipante e dei suoi
caregiver, inclusi:
 Lezioni, gruppi di supporto e laboratori formativi
 Materiali formativi e risorse
 Comunicazioni tramite sito Web, e-mail e applicazioni per
smartphone
Questi servizi vengono forniti riguardo ad argomenti quali, in
modo non limitativo: prevenzione dell'infarto e dell'ictus,
asma, convivenza con condizioni croniche, cura della
schiena, gestione dello stress, alimentazione sana e controllo
del peso, igiene orale e osteoporosi.
Questo beneficio include anche promemoria relativi alle cure
di prevenzione annuali e risorse per i caregiver.
Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione
preventiva.
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Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 24
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Servizi per l'udito
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP paga gli esami
dell'udito e dell'equilibrio eseguiti dal fornitore del
Partecipante. Questi esami indicano se il Partecipante ha
bisogno di trattamenti medici e vengono coperti come cure
ambulatoriali quando eseguiti da un medico, un audiologo o
altro fornitore qualificato.
I prodotti e servizi per l'udito sono coperti quando necessari
sotto il profilo medico per alleviare disabilità causate dalla
perdita o dal danneggiamento dell'udito.
I servizi comprendono:
 Selezione, adattamento e consegna di apparecchi
acustici
 Controlli degli apparecchi acustici dopo la consegna
 Valutazioni della conformità e riparazioni degli apparecchi
acustici
 Servizi audiologici, inclusi esami e analisi
 Valutazioni degli apparecchi acustici e prescrizioni di
apparecchi acustici
 Prodotti per apparecchi acustici, inclusi apparecchi
acustici, auricolari, accessori speciali e pezzi di ricambio
se autorizzati da un audiologo
Screening dell'HIV
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP paga un esame di
screening dell'HIV ogni 12 mesi per le persone che:
 richiedono un test di screening dell'HIV, oppure
 presentano un rischio maggiore di infezione da HIV.
Per le donne in stato di gravidanza, ICS Community Care
Plus FIDA-MMP paga fino a tre test di screening dell'HIV
durante una gravidanza.
Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione
preventiva.
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Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 25
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Servizi di assistenza a domicilio e in comunità (Home and
community support services, HCSS)
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i servizi HCSS
per i Partecipanti:
 che necessitano di assistenza con compiti riguardanti
servizi per la cura della persona, e
 la cui salute e il cui benessere nella comunità è a rischio
in quanto il Partecipante necessita di sorveglianza
quando non vengono eseguiti compiti riguardanti la cura
della persona.
Pasti consegnati a domicilio e di aggregazione
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i pasti
consegnati a domicilio e di aggregazione. Si tratta di un
servizio su misura per la singola persona che fornisce pasti ai
Partecipanti che non sono in grado di preparare o ottenere
pasti adeguati sotto il profilo nutrizionale per se stessi, oppure
nei casi in cui la fornitura di tali pasti riduca la necessità di
preparare pasti in ambiente domestico che richiederebbero un
costo assistenziale maggiore. Questo beneficio include tre
pasti al giorno per 52 settimane all'anno.
Servizi sanitari a domicilio
$0
Prima di poter ottenere servizi sanitari a domicilio, il fornitore
deve informarci della necessità di tali servizi per il
Partecipante. I servizi devono essere forniti da una agenzia di
servizi sanitari a domicilio.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i servizi
seguenti, e potrebbe pagare altri servizi non elencati di
seguito:
 Fisioterapia, ergoterapia e logoterapia
 Servizi medici e sociali
 Attrezzature cliniche e forniture
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 26
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Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Infusione a domicilio
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i farmaci e le
forniture per la somministrazione di infusioni a domicilio.
Servizi di manutenzione domestica
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i servizi di
manutenzione domestica. I servizi di manutenzione domestica
includono i lavori domestici e i servizi che sono necessari per
mantenere l'abitazione dell'individuo in condizioni igieniche
sicure e vivibili. I lavori domestici vengono forniti su due livelli:
 Lavori domestici leggeri – Pulizia e/o lavaggio di finestre,
pareti e soffitti; rimozione di neve e/o lavori in giardino;
fissaggio di tappeti e/o piastrelle; e pulizia delle piastrelle
in bagno e/o cucina. I lavori domestici leggeri sono forniti
secondo necessità.
 Lavori domestici pesanti – Limitati a una sola volta, sforzi
di pulizia intensivi, a eccezione di situazioni straordinarie.
I lavori domestici pesanti possono includere, in modo non
limitativo, compiti quali la raschiatura e/o la pulizia dei
pavimenti.
Visite a domicilio da parte di personale medico
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP coprirà le visite a
domicilio da parte di personale medico per fornire diagnosi,
trattamenti e monitoraggio del benessere. Lo scopo di queste
visite domestiche è di preservare la capacità funzionale del
Partecipante in modo che possa rimanere nella comunità. Il
monitoraggio del benessere include la prevenzione di
malattie, la formazione alla salute e l'identificazione di rischi
per la salute che possono essere ridotti.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 27
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Vaccinazioni
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i seguenti
servizi:
 Vaccino anti-polmonite
 Iniezioni anti-influenzali una volta all'anno, in autunno o
inverno
 Vaccino anti-epatite B se il Partecipante presenta un
rischio intermedio o elevato di contrarre l'epatite B
 Altri vaccini se il Partecipante è a rischio e soddisfa le
regole di copertura Medicare Parte B
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà altri vaccini
che soddisfano le regole di copertura Medicare Parte D. Per
ulteriori informazioni, leggere il capitolo 6, sezione D.
Per questi servizi non è richiesta l'autorizzazione preventiva.
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Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
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gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 28
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Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Capacità e formazione per vivere in modo indipendente
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
I servizi ILST (Independent Living Skills Training and
Development, Formazione e sviluppo di capacità per vivere in
modo indipendente) sono progettati su misura per l'individuo
al fine di migliorare o mantenere la capacità del Partecipante
di vivere nel modo più indipendente possibile all'interno della
comunità. I servizi ILST possono essere forniti al domicilio del
Partecipante e nella comunità
e possono includere la valutazione, la formazione e la
sorveglianza o l'assistenza in relazione a:
 Cura di sé
 Gestione dei farmaci
 Svolgimento di mansioni
 Capacità comunicative
 Capacità interpersonali
 Socializzazione
 Capacità sensoriali/motorie
 Mobilità
 Capacità di trasporto nella comunità
 Riduzione/eliminazione di comportamenti di
maladattamento
 Capacità di risolvere problemi
 Gestione del denaro
 Capacità pre-vocazionali
 Capacità di mantenere la propria abitazione
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Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
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gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 29
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Cure ospedaliere acute in degenza, inclusi servizi per
abuso di sostanze e servizi di riabilitazione
Ad eccezione dei casi di emergenza, il medico deve informare
il piano che il Partecipante sarà ricoverato in ospedale.
Per determinati servizi è richiesta l'autorizzazione.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i servizi
seguenti, e potrebbe pagare altri servizi non elencati di
seguito:
 Camera semi-privata (o privata se necessario sotto il
profilo medico)
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
Una volta che
un'emergenza è stata
posta sotto controllo,
per continuare a
ottenere cure in
degenza presso un
ospedale non iscritto
alla rete è necessaria
l'approvazione da parte
di ICS Community Care
Plus FIDA-MMP.
 Pasti, incluse diete speciali
 Servizi infermieristici ordinari
 Costi di unità di cura specialistiche, quali terapia intensiva
o coronarica
 Farmaci e medicinali
 Analisi di laboratorio
 Radiografie e altri servizi radiologici
 Forniture mediche e chirurgiche necessarie
 Attrezzature, come per es. la sedia a rotelle
 Servizi di sala operatoria e rianimazione
 Fisioterapia, ergoterapia e logoterapia
 Servizi per abuso di sostanze in degenza
 Sangue, inclusa la conservazione e la somministrazione
 Servizi medici
 In alcuni casi, i seguenti tipi di trapianti: cornea, rene,
rene/pancreas, cuore, fegato, polmone, cuore/polmone,
midollo osseo, cellule staminali e intestino/multiviscerale.
Questo beneficio continua alla pagina successiva
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ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
Cure ospedaliere acute in degenza, inclusi servizi per
abuso di sostanze e servizi di riabilitazione
(segue)
Se il Partecipante necessita di un trapianto, un centro trapianti
approvato da Medicare prenderà in esame il caso e deciderà
se il Partecipante è un candidato idoneo per il trapianto. I
fornitori di trapianti possono essere locali oppure al di fuori
dell'area dei servizi. Se i fornitori di trapianti locali sono
disposti ad accettare la tariffa offerta da Medicare, sarà
possibile usufruire dei servizi di trapianto a livello locale. In
alternativa sarà possibile usufruire dei servizi di trapianto in
un'area al di fuori dell'area dei servizi. Se ICS Community
Care Plus FIDA-MMP fornisce i servizi di trapianto in un'area
distante e al di fuori dall'area dei servizi e il Partecipante
accetta tale destinazione, sarà nostra responsabilità
organizzare o pagare i costi di soggiorno e di trasporto per il
Partecipante e un'altra persona.
Cure per la salute mentale in degenza
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà servizi di cure
per la salute mentale che richiedano la degenza in ospedale,
inclusi i giorni in eccesso rispetto al massimo in vita di 190
giorni concesso da Medicare.
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ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Servizi in degenza coperti durante una degenza
ospedaliera non coperta
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
Se la degenza ospedaliera non è ragionevole e non è
necessaria, ICS Community Care Plus FIDA-MMP non
pagherà tale servizio.
Tuttavia, in alcuni casi ICS Community Care Plus FIDA-MMP
pagherà i servizi che il Partecipante ottiene mentre si trova in
ospedale o in un centro di assistenza infermieristica avanzata
(Skilled Nursing Facility, SNF). ICS Community Care Plus
FIDA-MMP pagherà i servizi seguenti, e potrebbe pagare altri
servizi non elencati di seguito:
 Servizi dei fornitori
 Analisi diagnostiche, analisi di laboratorio
 Radiografie, radioterapia e terapia radioisotopica, inclusi i
materiali e i servizi tecnici
 Bende e teli chirurgici
 Fasciature, ingessature e altri dispositivi utilizzati per
fratture e lussazioni
 Dispositivi protesici e ortotici, a esclusione di quelli
dentali, inclusa la sostituzione e la riparazione di tali
dispositivi. Questi dispositivi:
» sostituiscono interamente o in parte un organo
corporeo interno (incluso il tessuto adiacente), oppure
» sostituiscono interamente o in parte la funzione di un
organo corporeo interno non funzionante o mal
funzionante.
 Tutori; supporti per gambe, braccia, schiena e collo;
gambe, braccia e occhi artificiali. Ciò include le
regolazioni, riparazioni e sostituzioni necessarie a causa
di rottura, usura, perdita o cambiamenti delle condizioni
del Partecipante
 Fisioterapia, ergoterapia e logoterapia
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gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 32
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Programmi di trattamento riabilitativo psichiatrico
intensivo
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà la
riabilitazione psichiatrica attiva a tempo limitato progettata
per:
 Aiutare il Partecipante a formare e conseguire obiettivi
mutuamente concordati nel contesto esistenziale,
formativo, lavorativo e sociale
 Intervenire con tecnologie di riabilitazione psichiatrica per
aiutare il Partecipante a superare disabilità funzionali
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Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Servizi e forniture per malattie renali, inclusi i servizi per
le malattie renali di stadio terminale (End-Stage Renal
Disease, ESRD)
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i seguenti
servizi:
 Servizi di formazione sulla malattia renale per insegnare
la cura dei reni e aiutare i Partecipanti a prendere
decisioni consapevoli riguardo alla propria cura. Il
Partecipante deve essere affetto da malattia renale
cronica di stadio IV e ottenere l'approvazione da parte
della propria IDT o di ICS Community Care Plus FIDAMMP. ICS Community Care Plus FIDA-MMP coprirà fino
a sei sedute di servizi formativi sulla malattia renale in
vita.
 Trattamenti di dialisi ambulatoriali, inclusi i trattamenti di
dialisi quando il Partecipante si trova temporaneamente
al di fuori dell'area dei servizi, come spiegato al capitolo
3, sezione F, p. 9.
 Trattamenti di dialisi in degenza se il Partecipante viene
ricoverato in ospedale per cure specialistiche
 Addestramento per l'autodialisi, incluso l'addestramento
per il Partecipante e per eventuali persone che assistono
il Partecipante nei trattamenti di dialisi a domicilio
 Attrezzature e forniture per la dialisi a domicilio
 Determinati servizi di supporto, quali le visite necessarie
da parte di operatori di dialisi addestrati per controllare
l'esecuzione della dialisi a domicilio, per assistere durante
eventuali emergenze e per controllare l'attrezzatura di
dialisi e le forniture d'acqua
I benefici Medicare Parte B coprono alcuni farmaci per la
dialisi. Per informazioni, si prega di vedere "Farmaci su
prescrizione Medicare Parte B" di seguito.
Per i servizi di formazione sulle malattie renali non è
necessaria l'autorizzazione preventiva.
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gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 34
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Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Terapia nutrizionale medica
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
Questo beneficio è per i Partecipanti affetti da diabete o
malattia renale senza necessità di dialisi, nonché per i
Partecipanti sottoposti a trapianto del rene su richiesta da
parte del fornitore.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà tre ore di
servizi di consulenza individuale durante il primo anno in cui il
Partecipante riceve i servizi di terapia nutrizionale medica
coperti da Medicare (ciò include ICS Community Care Plus
FIDA-MMP, un piano Medicare Advantage o Medicare).
Successivamente pagheremo due ore di servizi di consulenza
individuale ogni anno. Se la condizione, il trattamento o la
diagnosi del Partecipante cambia, il Partecipante potrà
ottenere ulteriori ore di trattamento previa richiesta da parte
del fornitore e approvazione da parte della IDT o di ICS
Community Care Plus FIDA-MMP. Se il trattamento è
necessario nell'anno solare successivo, questi servizi devono
essere prescritti da un fornitore e la richiesta alla IDT o a ICS
Community Care Plus FIDA-MMP deve essere rinnovata ogni
anno.
Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione
preventiva.
Servizi sociali medici
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i servizi sociali
medici, inclusi la valutazione dei fattori sociali e ambientali
correlati alla malattia e alle esigenze di cure del Partecipante.
I servizi comprendono:
 Visite a domicilio per l'individuo, la famiglia o entrambi
 Visite per preparare il trasferimento del Partecipante nella
comunità
 Consulenza al paziente e ai familiari, inclusi servizi di
consulenza personale, finanziaria e altre forme di servizi
di consulenza
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 35
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Farmaci su prescrizione Medicare Parte B
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
Questi farmaci sono coperti in base alla Parte B di Medicare.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i seguenti
farmaci:
 Farmaci che solitamente il Partecipante non assume da
solo e vengono iniettati o infusi mentre il Partecipante
riceve servizi di un fornitore, in degenza ospedaliera o
presso un centro chirurgico ambulatoriale
 Farmaci che il Partecipante assume usando attrezzature
mediche durevoli (quali nebulizzatori) e che sono stati
autorizzati dalla IDT o da ICS Community Care Plus
FIDA-MMP
 Fattori coagulanti che il Partecipante si somministra da sé
tramite iniezione se affetto da emofilia
 Farmaci immunosoppressori, se il Partecipante era
iscritto a Medicare Parte A al momento del trapianto di
organi
 Farmaci per l'osteoporosi tramite iniezione. Questi
farmaci sono coperti se il paziente è costretto a domicilio,
ha una frattura ossea che il fornitore certifica essere
imputabile a osteoporosi post-menopausa, e non può
iniettare il farmaco da sé
 Antigeni
 Determinati farmaci anti-cancro orali e farmaci antinausea
 Determinati farmaci per la dialisi a domicilio, inclusi
eparina, antidoto per eparina (se necessario sotto il
profilo medico), anestetici topici e stimolatori
dell'eritropoiesi (quali Epogen o Procrit).
 Immunoglobulina IV per il trattamento a domicilio di
malattie da immunodeficienza primaria
?

Il capitolo 5 spiega i benefici relativi ai farmaci su
prescrizione ambulatoriale e le regole a cui attenersi
per ottenere la copertura delle prescrizioni.

Il capitolo 6 fornisce informazioni aggiuntive sulla
copertura dei farmaci su prescrizione ambulatoriale
per il Partecipante.
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 36
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Servizi di gestione delle terapie farmacologiche
(Medication therapy management, MTM)
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP fornisce servizi di
gestione delle terapie farmacologiche (Medication Therapy
Management, MTM) per i Partecipanti che assumono farmaci
per diverse condizioni mediche. I programmi MTM assistono i
Partecipanti e i loro fornitori ad accertarsi che i farmaci che
essi assumono stiano funzionando per migliorare la loro
salute.

Per ulteriori informazioni sui programmi MTM, vedere
il capitolo 5, sezione G, p. 16.
Trattamento mobile per la salute mentale
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà il trattamento
mobile per la salute mentale, che include la terapia individuale
che viene fornita a domicilio. Questo servizio è disponibile per
i Partecipanti che presentano una condizione medica o una
disabilità che ne limita la capacità di presentarsi regolarmente
presso un ambulatorio per sedute terapeutiche ambulatoriali.
Assistenza per i traslochi
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i servizi di
assistenza per i traslochi. Si tratta di servizi progettati su
misura per l'individuo volti a trasferire i beni e gli arredi del
Partecipante quando egli deve essere trasferito da un alloggio
inadeguato o non sicuro a un ambiente che soddisfi le
esigenze sanitarie e di benessere del Partecipante in modo
più adeguato e riduca il rischio di un trasferimento
indesiderato presso una residenza sanitaria.
L'assistenza per il trasferimento non include voci quali
depositi cauzionali, incluse le parcelle dell'intermediario per
ottenere un appartamento o una casa in affitto; le tariffe di
allacciamento o i depositi per l'accesso a servizi pubblici
(quali telefono, elettricità, riscaldamento); e le assicurazioni
sanitarie e di sicurezza quali disinfestazione, controllo degli
allergeni o pulizia prima dell'occupazione.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 37
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Residenze comunitarie su licenza dell'Ufficio di salute
mentale dello stato di New York (New York Office of
Mental Health)
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i programmi
residenziali di salute comportamentale in questi contesti che
forniscono servizi di riabilitazione e supporto. I servizi sono
incentrati su interventi intensivi e orientati agli obiettivi, nel
contesto di un programma strutturato, per affrontare i bisogni
dei residenti in relazione all'integrazione in comunità. Tali
servizi includono inoltre interventi orientati agli obiettivi,
incentrati sul miglioramento o il mantenimento delle capacità
del residente per consentirne l'esistenza in abitazioni
comunitarie.
Linea di chiamata per consulenza infermieristica (Nurse
advice call line)
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP dispone di una linea di
consulenza infermieristica tramite servizio telefonico gratuito
che i Partecipanti possono contattare 24 ore su 24, 7 giorni su
7. I Partecipanti possono chiamare la linea di consulenza
infermieristica per ottenere risposte a domande generali
riguardo alla salute e per assistenza nell'accedere ai servizi
tramite ICS Community Care Plus FIDA-MMP.
Cure presso residenze sanitarie
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà le residenze
sanitarie per i Partecipanti che necessitano di cure
infermieristiche continuative e sorveglianza al di fuori del
contesto ospedaliero.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 38
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Nutrizione (inclusi i servizi di consulenza e formazione
nutrizionale)
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i servizi
nutrizionali forniti da un nutrizionista qualificato. I servizi
comprendono:
 Valutazione delle esigenze nutrizionali e delle abitudini
alimentari
 Pianificazione per la fornitura di alimenti e bevande
appropriati per le esigenze mediche e fisiche
dell'individuo e le condizioni ambientali in cui si trova
Per questi servizi non è richiesta l'autorizzazione preventiva.
Screening dell'obesità e terapia per il mantenimento di un
peso ridotto
$0
Se l'indice di massa corporea del Partecipante è pari o
superiore a 30, ICS Community Care Plus FIDA-MMP
pagherà i servizi di consulenza per aiutare il Partecipante a
perdere peso. La consulenza dovrà essere ottenuta in un
contesto di assistenza primaria. In tal modo potrà essere
gestita insieme al piano complessivo di prevenzione del
Partecipante. Per ulteriori informazioni rivolgersi al proprio
Responsabile delle cure o Fornitore di assistenza primaria.
Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione
preventiva.
Altri servizi che la IDT determina essere necessari
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà ulteriori servizi
di supporto o beni che la IDT del Partecipante ritiene essere
necessari per il Partecipante. Tale provvedimento è inteso a
coprire beni e servizi che non sono convenzionalmente inclusi
nei programmi Medicare o Medicaid ma che sono necessari e
appropriati per il Partecipante. Per esempio, ICS Community
Care Plus FIDA-MMP pagherà un frullatore per
omogeneizzare il cibo per un Partecipante che non è in grado
di masticare.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 39
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Servizi ematici ambulatoriali
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
Sangue, inclusa la sua conservazione e somministrazione, a
partire dalla prima pinta necessaria per il Partecipante.
Test diagnostici ambulatoriali, servizi terapeutici e
forniture
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i servizi
seguenti, e potrebbe pagare altri servizi non elencati di
seguito:
 Scansioni TAC, RMI, ECG e radiografie quando sono
richieste dal fornitore nell'ambito del trattamento di un
problema medico
 Radiografie, radioterapia e terapia radioisotopica, inclusi i
materiali e i servizi tecnici
 Forniture chirurgiche, quali bende e teli chirurgici
 Fasciature, ingessature e altri dispositivi utilizzati per
fratture e lussazioni
 Servizi e analisi di laboratorio clinico necessari sotto il
profilo medico, richiesti da un fornitore per contribuire a
diagnosticare o escludere una malattia o condizione
sospetta
 Sangue, inclusa la conservazione e la somministrazione
 Altre analisi diagnostiche ambulatoriali
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 40
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Servizi ospedalieri ambulatoriali (day hospital)
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP paga i servizi
necessari sotto il profilo medico che il Partecipante ottiene nel
reparto di day hospital di un ospedale per la diagnosi o il
trattamento di una malattia o lesione.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i servizi
seguenti, e potrebbe pagare altri servizi non elencati di
seguito:
 Servizi in un reparto di emergenza o in una clinica
ambulatoriale, quali servizi di osservazione o chirurgia
ambulatoriale
 Analisi di laboratorio e diagnostiche per le quali
l'ospedale emette fattura
 Cure di salute mentale, incluse le cure in un programma
di ospedalizzazione parziale, se il fornitore certifica che
senza tale programma sarebbe necessario un
trattamento in degenza
 Radiografie e altri servizi radiologici per i quali l'ospedale
emette fattura
 Forniture mediche, quali fasciature e ingessature
 Determinati servizi di screening e prevenzione
 Determinati farmaci che il Partecipante non può
autosomministrarsi
Nota: A meno che il fornitore non abbia presentato una
richiesta scritta di ricovero del Partecipante in ospedale, il
Partecipante è un paziente ambulatoriale. Anche se il
Partecipante pernotta in ospedale, può comunque essere
considerato un paziente ambulatoriale. In caso di dubbi sulla
propria condizione di paziente ambulatoriale, si raccomanda
di chiedere al personale ospedaliero.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 41
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Cure ambulatoriali per la salute mentale
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i servizi di
salute mentale forniti da:
 un medico o psichiatra autorizzato dallo stato,
 uno psicologo clinico,
 un operatore sociale clinico,
 un infermiere clinico specialista,
 un infermiere specializzato,
 un assistente medico, o
 qualsiasi altro professionista di salute mentale qualificato
da Medicare in base a quanto consentito dalle leggi
statali pertinenti.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i seguenti
servizi:
 Sedute terapeutiche individuali
 Sedute terapeutiche di gruppo
 Servizi clinici
 Trattamento diurno
 Servizi di riabilitazione psicosociale
I partecipanti potranno accedere direttamente a una
valutazione da parte di un fornitore di rete per ciascun periodo
di 12 (dodici) mesi senza bisogno di autorizzazione
preventiva.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 42
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Servizi ambulatoriali di riabilitazione
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà fisioterapia
(Physical Therapy, PT), ergoterapia (Occupational Therapy,
OT) e logopedia (Speech Therapy, ST).
Il Partecipante potrà ottenere servizi ambulatoriali di
riabilitazione da reparti ospedalieri ambulatoriali, ambulatori di
terapeuti indipendenti, strutture di riabilitazione ambulatoriale
complessive (Comprehensive Outpatient Rehabilitation
Facilities, CORFs) e altre strutture.
I servizi di OT, PT e ST sono limitati a 20 (venti) visite per
terapia per anno solare, a eccezione degli individui affetti da
disabilità intellettuali, individui con lesioni cerebrali
traumatiche e individui di età inferiore a 21 anni.
Chirurgia ambulatoriale
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i servizi e gli
interventi chirurgici ambulatoriali presso strutture ospedaliere
ambulatoriali e centri chirurgici ambulatoriali.
Cure palliative
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà le cure
interdisciplinari di fine vita e le consultazioni con il
Partecipante e i suoi familiari. Questi servizi sono volti a
prevenire o alleviare il dolore e le sofferenze e a migliorare la
qualità della vita del Partecipante.
I servizi comprendono:
 Formazione alle cure palliative per i familiari
 Gestione di sintomi e dolore
 Servizi di elaborazione del lutto
 Massoterapia
 Terapie espressive
Per questi servizi non è richiesta l'autorizzazione preventiva.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 43
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Ospedalizzazione parziale
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
L'ospedalizzazione parziale è un programma strutturato di
trattamenti psichiatrici attivi forniti in un contesto ospedaliero
ambulatoriale o presso un centro di salute mentale
comunitario. L'ospedalizzazione parziale è più intensa delle
cure ricevute presso l'ambulatorio di un fornitore o di un
terapeuta e costituisce un'alternativa al ricovero ospedaliero.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà
l'ospedalizzazione parziale come alternativa al ricovero
ospedaliero o per ridurre la durata di una degenza
ospedaliera nell'ambito di un programma di sorveglianza
medica. I servizi comprendono:
 Pianificazione delle valutazioni e dei trattamenti
 Screening e richiesta di visite specialistiche
 Gestione dei sintomi
 Terapie farmacologiche
 Formazione sulla medicazione
 Terapia verbale
 Gestione dei casi
 Determinazione dell'idoneità alla riabilitazione psichiatrica
 Richiesta di visite specialistiche e intervento in caso di
crisi
Dal momento che nella nostra rete non vi sono centri di salute
mentale comunitari, copriamo l'ospedalizzazione parziale solo
in un contesto di ricovero ospedaliero.
Servizi offerti da pari
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i servizi di
supporto di pari offerti da fornitori di supporto di pari. Si tratta
di persone in grado di assistere gli individui durante il
recupero da malattie mentali e disturbi da abuso di sostanze.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 44
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Affiancamento di pari
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i servizi di
affiancamento di pari per i Partecipanti che sono
recentemente rientrati nella comunità dopo la permanenza in
una residenza sanitaria o un periodo di crisi. Si tratta di un
servizio progettato su misura per il singolo individuo, volto a
migliorare l'autosufficienza, l'indipendenza e la capacità del
Partecipante di accedere ai servizi, ai beni e alle opportunità
di cui ha bisogno nella comunità. Tali obiettivi saranno
perseguiti attraverso la formazione, l'insegnamento,
l'istruzione, la condivisione di informazioni e l'addestramento
all'auto-affermazione.
Servizi di cura della persona (Personal Care Services,
PCS)
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i servizi PCS
per assistere i Partecipanti in attività quali l'igiene personale,
vestirsi e alimentarsi e i compiti funzionali di supporto
ambientale e nutrizionale (preparazione dei pasti e lavori
domestici). I servizi PCS devono essere necessari sotto il
profilo medico, richiesti dal medico del Partecipante e forniti
da una persona qualificata in conformità a un piano di
assistenza.
Servizi di risposta di emergenza per la persona (Personal
Emergency Response Services, PERS)
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i servizi
PERS, ovvero un dispositivo elettronico che permette a
determinati Partecipanti ad alto rischio di chiedere aiuto in
caso di emergenza.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 45
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Servizi orientati al recupero personalizzato (Personalized
Recovery Oriented Services, PROS)
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i servizi
PROS volti ad assistere gli individui nel recupero dagli effetti
disabilitanti di una malattia mentale. Ciò include l'erogazione
coordinata di una serie personalizzata di servizi di
riabilitazione, trattamento e supporto in ambienti
convenzionali e in sedi decentrate.
Benefici farmaceutici (ambulatoriali)
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà determinati
farmaci generici, con marchio e non su prescrizione per il
trattamento della malattia o condizione del Partecipante. Per
ulteriori informazioni sui benefici farmaceutici, vedere i capitoli
5 e 6.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 46
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Servizi di medici/fornitori, incluse le visite ambulatoriali
da parte del Fornitore di assistenza primaria
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i seguenti
servizi:
 Servizi chirurgici o cure sanitarie necessari sotto il profilo
medico somministrati in luoghi quali:
» ambulatorio medico
» centro chirurgico ambulatoriale certificato
» reparto ambulatoriale ospedaliero
 Consulenza, diagnosi e trattamento da parte di uno
specialista
 Esami audiologici e dell'equilibrio di base forniti dal
proprio PCP o da uno specialista, se il medico del
Partecipante li richiede per verificare se sono necessari
trattamenti
 Seconda opinione da parte di un altro fornitore di rete
prima di una procedura medica. Se ICS Community Care
Plus FIDA-MMP determina che non è disponibile un altro
fornitore di rete con la formazione e l'esperienza
pertinente, autorizzerà il Partecipante a ricevere una
seconda opinione da un fornitore pertinente non iscritto
alla rete.
I Partecipanti possono essere visitati dai PCP senza dover
ottenere previa autorizzazione.
?
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1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 47
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Servizi di podologia
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i seguenti
servizi:
 Cure per condizioni mediche per la parte inferiore delle
gambe, inclusa la diagnosi e il trattamento medico o
chirurgico di lesioni e malattie del piede (quali dito a
martello o sperone calcaneale)
 Cure del piede di routine per i Partecipanti affetti da
condizioni che riguardano gli arti inferiori, come per es. il
diabete
Intervento e supporto comportamentale positivo (Positive
Behavioral Interventions and Support, PBIS)
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i servizi PBIS
per i Partecipanti che soffrono di difficoltà comportamentali
significative che mettono in pericolo la loro abilità di rimanere
nella comunità. L'obiettivo principale di questo servizio è
quello di ridurre l'intensità e/o la frequenza dei comportamenti
d'interesse e di insegnare comportamenti socialmente più
appropriati o sicuri.
Esempi di PBIS includono:
 Valutazione complessiva del Partecipante
 Elaborazione e implementazione di un piano di
trattamento comportamentale strutturato olistico
 Formazione della famiglia, supporti naturali e altri fornitori
 Ripetizione regolare della valutazione dell'efficacia del
piano di trattamento comportamentale del Partecipante
?
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1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 48
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Servizi di prevenzione
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà tutte le analisi
e gli screening di prevenzione coperti da Medicare e Medicaid
per contribuire a prevenire, individuare o gestire un problema
medico. Ciò include, in modo non limitativo, tutti i servizi di
prevenzione in questa tabella. Nella tabella, i servizi di
prevenzione sono indicati con una mela .
Servizi infermieristici privati
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i servizi
infermieristici privati coperti per servizi infermieristici avanzati
continuativi o intermittenti. Tali servizi vengono forniti al
domicilio del Partecipante e si sommano a quelli forniti da
un'agenzia di servizi sanitari domiciliari certificata.
Esami di screening del cancro alla prostata
$0
Per i maschi di età pari o superiore ai 50 anni, ICS
Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i seguenti servizi
una volta ogni 12 mesi:
 Esame rettale digitale
 Analisi del PSA (antigene prostatico specifico)
Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione
preventiva.
?
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1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 49
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Dispositivi protesici e forniture correlate
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
I dispositivi protesici sostituiscono interamente o parzialmente
una parte o funzione corporea. ICS Community Care Plus
FIDA-MMP pagherà i dispositivi protesici seguenti, e potrebbe
pagare altri dispositivi non elencati di seguito:
 Sacche per colostomia e forniture correlate alla cura della
colostomia
 Pacemaker
 Tutori
 Calzature protesiche
 Braccia e gambe artificiali
 Protesi mammarie (incluso reggiseno chirurgico postmastectomia)
 Attrezzature e dispositivi ortotici
 Calze elastiche
 Calzature ortopediche
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà anche alcune
forniture correlate ai dispositivi protesici. Pagherà inoltre la
riparazione o la sostituzione di dispositivi protesici.
Servizi di riabilitazione polmonare
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i programmi di
riabilitazione polmonare per i Partecipanti con malattia
polmonare ostruttiva cronica (Chronic Obstructive Pulmonary
Disease, COPD) da moderata a molto grave. Il Partecipante
deve avere una richiesta di riabilitazione polmonare da parte
del fornitore che tratta la COPD che sia stata approvata dalla
IDT o da ICS Community Care Plus FIDA-MMP .
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 50
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Servizi di cure respiratorie
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà la terapia
respiratoria, che è un servizio progettato su misura per
l'individuo e fornito a domicilio. La terapia respiratoria include
tecniche e procedure volte a prevenire, mantenere e riabilitare
le vie aeree.
Servizi di sollievo dal carico assistenziale
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i servizi di
sollievo dal carico assistenziale per offrire sollievo pianificato
ad assistenti non retribuiti che forniscono assistenza primaria
e supporto a un Partecipante. Il servizio può essere fornito
secondo necessità in un periodo di 24 ore.
L'ubicazione principale per questo servizio è il domicilio del
Partecipante, ma i servizi di sollievo dal carico assistenziale
possono essere forniti anche in altre abitazioni o strutture
comunitarie accettabili per il Partecipante.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 51
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Screening delle infezioni a trasmissione sessuale
(Sexually Transmitted Infections, STIs) e consulenza
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà gli screening
di clamidia, gonorrea, sifilide ed epatite B. Tali screening sono
coperti per le donne in stato di gravidanza e determinate
persone che sono a rischio maggiore di STI. Le analisi
devono essere richieste da un PCP o da altro professionista
di assistenza primaria. Queste analisi sono coperte una volta
ogni 12 mesi o in determinati momenti durante la gravidanza.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà inoltre le
sedute individuali di consulenza comportamentale ad alta
intensità ogni anno per adulti sessualmente attivi a rischio
maggiore di STI. Ciascuna seduta può avere una durata di
20-30 minuti. ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà
tali sedute di consulenza quale servizio di prevenzione solo
se sono somministrate da un PCP. Le sedute devono
avvenire in un contesto di assistenza primaria, come per
esempio un ambulatorio medico.
Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione
preventiva.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 52
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Servizi del Centro di assistenza infermieristica avanzata
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP copre un numero
illimitato di giorni di servizi da parte di un centro di assistenza
infermieristica avanzata, e non è necessaria una precedente
degenza ospedaliera.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i servizi
seguenti, e potrebbe pagare altri servizi non elencati di
seguito:
 Camera semi-privata, o privata se necessario sotto il
profilo medico
 Pasti, incluse diete speciali
 Servizi infermieristici
 Fisioterapia, ergoterapia e logoterapia
 Farmaci che si assumono nell'ambito del proprio piano di
cure, incluse sostanze che esistono naturalmente nel
corpo, quali i fattori di coagulazione del sangue
 Sangue, inclusa la conservazione e la somministrazione
 Forniture mediche e chirurgiche fornite dalle residenze
sanitarie
 Analisi di laboratorio fornite dalle residenze sanitarie
 Radiografie e altri servizi radiologici forniti dalle residenze
sanitarie
 Attrezzature, come le sedie a rotelle, solitamente fornite
dalle residenze sanitarie
 Servizi del medico/fornitore
Solitamente il Partecipante otterrà le cure da strutture di rete,
tuttavia potrebbe essere in grado di ottenerle da strutture che
non sono iscritte alla rete. È possibile ottenere cure dalle
seguenti strutture, se accettano le tariffe di pagamento di ICS
Community Care Plus FIDA-MMP:
 Una residenza sanitaria o comunità per pensionati con
cure continuative nella quale il Partecipante risiedeva
prima di essere ricoverato in ospedale (a condizione che
fornisca cure infermieristiche)
 Una residenza sanitaria in cui vive il/la partner nel
?
momento in cui il Partecipante viene dimesso
dall'ospedale
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 53
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Cessazione del tabagismo e del fumo (consulenza per
smettere di fumare)
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
Se il Partecipante fa uso di tabacco ma non presenta segni o
sintomi di malattie ad esso correlate, se fa uso di tabacco e
ha ricevuto una diagnosi di malattia correlata al tabacco o se
sta assumendo farmaci con cui il tabacco potrebbe interferire:
 ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà due
tentativi di smettere di fumare tramite consulenza in un
periodo di 12 mesi quale servizio di prevenzione. Questo
servizio è gratuito per il Partecipante. Ogni tentativo di
consulenza include fino a quattro visite individuali.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà le consulenze
per smettere di fumare per le donne in stato di gravidanza e
fino a sei mesi dopo il parto. Questo servizio di consulenza
per smettere di fumare è in aggiunta ai benefici relativi ai
prodotti per smettere di fumare da banco e su prescrizione.
Per questo servizio non è richiesta l'autorizzazione
preventiva.
Supporti sociali e ambientali
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i servizi e i
beni a supporto delle esigenze mediche del Partecipante. I
servizi possono comprendere:
 Lavori di manutenzione domestica
 Lavori casalinghi/domestici
 Miglioramento dell'abitazione
 Servizi di sollievo del carico assistenziale
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 54
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Assistenza sociale diurna
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà l'assistenza
sociale diurna per i Partecipanti con funzionalità
compromesse per meno di 24 ore al giorno.
I servizi inclusi in questo beneficio offrono ai Partecipanti
opportunità di socializzazione, sorveglianza e osservazione,
cura della persona e nutrizione in un contesto protettivo.
Trasporto per l'assistenza sociale diurna
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà il trasporto tra
il domicilio del Partecipante e la struttura di assistenza sociale
diurna.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 55
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Programma diurno strutturato
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i servizi di
programma diurno strutturato forniti in un contesto
ambulatoriale aggregativo o nella comunità. I servizi sono
concepiti per migliorare o mantenere le capacità e le abilità
del Partecipante di vivere nel modo più indipendente possibile
all'interno della comunità.
I servizi possono comprendere:
 Valutazione
 Formazione e sorveglianza per le cure della persona
 Svolgimento di mansioni
 Capacità comunicative
 Capacità interpersonali
 Capacità di risolvere problemi
 Socializzazione
 Capacità sensoriali/motorie
 Mobilità
 Capacità di trasporto nella comunità
 Riduzione/eliminazione di comportamenti di
maladattamento
 Capacità di gestire il denaro
 Capacità di mantenere la propria abitazione
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 56
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Servizi relativi all'abuso di sostanze: Servizi di
trattamento della dipendenza da oppioidi
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i servizi di
trattamento della dipendenza da oppioidi per assistere i
Partecipanti a gestire la dipendenza da oppioidi quali l'eroina.
I programmi di trattamento della dipendenza da oppioidi
prevedono la somministrazione di farmaci, generalmente
metadone su prescrizione, insieme a numerosi altri servizi
clinici.
Questi programmi assistono i Partecipanti nel controllare i
problemi fisici associati alla dipendenza da oppiacei e nel
fornire loro l'opportunità di apportare significativi cambiamenti
dello stile di vita nel corso del tempo. Questo servizio non
include il mantenimento con metadone, che è disponibile
tramite Medicaid ma non tramite ICS Community Care Plus
FIDA-MMP.
Servizi relativi all'abuso di sostanze: Sorveglianza medica
dell'astinenza in contesto ambulatoriale
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà la
sorveglianza medica di Partecipanti che:
 Stanno sperimentando un'astinenza da lieve a moderata
 Sono a rischio di astinenza da lieve a moderato
 Manifestano complicazioni fisiche o psichiatriche non
acute associate alla dipendenza chimica
I servizi devono essere forniti sotto la sorveglianza e la
direzione di un medico autorizzato.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 57
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Servizi relativi all'abuso di sostanze: Servizi per abuso di
sostanze in contesto ambulatoriale
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i servizi per
abuso di sostanze in contesto ambulatoriale, incluse le visite
individuali e di gruppo.
I partecipanti potranno accedere direttamente a una
valutazione da parte di un fornitore di rete per ciascun periodo
di 12 (dodici) mesi senza bisogno di autorizzazione
preventiva.
Servizi relativi all'abuso di sostanze: Programma contro
l'abuso di sostanze
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i servizi dei
programmi contro l'abuso di sostanze per fornire interventi
progettati su misura per l'individuo volti a ridurre/eliminare
l'uso da parte del Partecipante di alcool e/o altre sostanze
che, se non affrontato, potrà interferire con la capacità
dell'individuo di rimanere nella comunità.
Servizi di telesalute
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i servizi di
telesalute per i Partecipanti con condizioni che richiedono una
sorveglianza frequente e/o necessitano della presenza
frequente di un medico, di personale infermieristico avanzato
o di servizi di cura in acuto per ridurre la necessità di visite
ambulatoriali.
I Partecipanti idonei per questo servizio includono coloro che
presentano le seguenti condizioni: insufficienza cardiaca
congestizia, diabete, malattia polmonare ostruttiva cronica,
cura di ferite, polifarmacia, problemi mentali o
comportamentali che limitano l'autogestione della persone, e
cure dipendenti da tecnologie, quali l'ossigenoterapia
continuativa, la ventilazione, la nutrizione parenterale
completa o l'alimentazione enterale.
Per questi servizi non è richiesta l'autorizzazione preventiva.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 58
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Servizi di trasporto (di emergenza e non di emergenza)
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà il trasporto di
emergenza e non di emergenza. Il trasporto viene fornito per
appuntamenti e servizi medici. Il trasporto è inoltre disponibile
per eventi o servizi non di carattere medico, quali servizi
religiosi, attività comunitarie o supermercati, tramite mezzi di
trasporto tra i quali, in modo non limitativo:
 Taxi
 Autobus
 Metropolitana
 Furgone
 Trasporto medico
 Ambulanza
 Trasporto aereo
 Autobus per invalidi
 Mezzi di trasporto privati
 Altri mezzi
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 59
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Cure necessarie con urgenza
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
Le cure necessarie con urgenza sono cure che vengono
fornite per trattare:
 una non emergenza, o
 una malattia medica improvvisa, o
 un infortunio, o
 una condizione che richiede cure immediate.
In caso di cure mediche necessarie con urgenza, il
Partecipante dovrà cercare innanzitutto di ottenerle da un
fornitore di rete. Tuttavia, se non è possibile ottenere i servizi
di un fornitore di rete, è possibile ricorrere ai servizi di fornitori
non iscritti alla rete.
Le cure urgenti non includono i servizi di assistenza primaria
o i servizi forniti per trattare una condizione medica di
emergenza.
Le cure urgenti includono i servizi medici necessari
tempestivamente per evitare un deterioramento dello stato di
salute causato da sintomi che non costituiscono una
condizione di emergenza ma sono il risultato di una malattia,
un infortunio o una condizione imprevista per la quale sono
necessari servizi medici immediati. Le cure urgenti devono
essere fornite in una clinica, un ambulatorio medico o, qualora
la clinica o l'ambulatorio medico non siano accessibili, un
reparto di pronto soccorso ospedaliero.
Le cure necessarie con urgenza sono coperte all'interno degli
Stati Uniti. In circostanze limitate, sono coperte al di fuori degli
Stati Uniti.
Per questi servizi non è richiesta l'autorizzazione preventiva.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 60
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Cure per la vista: Esame degli occhi e della vista e cura
degli occhi
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà la diagnosi e il
trattamento di difetti della vista, malattie dell'occhio e lesioni
oculari. Ciò include il trattamento della degenerazione
maculare senile. Gli esami per la rifrazione sono limitati a una
volta ogni due (2) anni, se non necessari sotto il profilo
medico.
Per le persone a elevato rischio di glaucoma, ICS Community
Care Plus FIDA-MMP pagherà uno screening del glaucoma
ogni anno. Le persone a elevato rischio di glaucoma
includono:
 persone con anamnesi familiare di glaucoma,
 diabetici e
 afroamericani di età pari o superiore ai 50 anni.
Per accedere ai servizi clinici in base all'Articolo 28 non è
necessaria l'autorizzazione preventiva di ICS Community
Care Plus FIDA-MMP o della IDT.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 61
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Cure per la vista: Occhiali da vista (lenti e montatura) e
lenti a contatto
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà gli occhiali da
vista, le lenti a contatto necessarie sotto il profilo medico e le
lenti in policarbonato, gli occhi artificiali (standard o su
misura), dispositivi ausiliari per ipovedenti e servizi per
ipovedenti, se autorizzati da un optometrista o da un
oftalmologo. La copertura include inoltre la riparazione e i
pezzi di ricambio.
Gli occhiali da vista e le lenti a contatto vengono forniti una
volta ogni due anni, a meno che non sia necessario sotto il
profilo medico ottenerli più spesso o a meno che gli occhiali o
le lenti a contatto non vengano smarriti, danneggiati o distrutti.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà un paio di
occhiali o lenti a contatto dopo ciascun intervento chirurgico di
cataratta quando il medico inserisce una lente intraoculare (se
il Partecipante viene sottoposto a due interventi di cataratta
separati, deve ottenere un paio di occhiali dopo ciascun
intervento. Non è possibile ottenere due paia di occhiali dopo
il secondo intervento, anche se non si era ottenuto un paio di
occhiali dopo il primo intervento). ICS Community Care Plus
FIDA-MMP pagherà inoltre le lenti correttive, le montature e le
sostituzioni se necessarie dopo un intervento di rimozione
della cataratta senza impianto di lente.
Per accedere ai servizi clinici in base all'Articolo 28 non è
necessaria l'autorizzazione preventiva di ICS Community
Care Plus FIDA-MMP o della IDT.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 62
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Servizi pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Visita di prevenzione di benvenuto a Medicare ("Welcome
to Medicare")
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
Pagamento a carico
del Partecipante
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP copre la visita unica di
prevenzione "Welcome to Medicare". La visita include:
 esame dello stato di salute,
 formazione e consulenza sui servizi di prevenzione di cui
il Partecipante necessita (inclusi screening e inoculazioni)
e
 richieste di visite specialistiche, secondo necessità.
Importante: La visita di prevenzione "Welcome to Medicare"
è coperta solo durante i primi 12 mesi di partecipazione a
Medicare Parte B. Quando si prende l'appuntamento, dire
all'ambulatorio medico che si desidera prendere un
appuntamento per la visita di prevenzione "Welcome to
Medicare".
Consulenza sul benessere
$0
ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà una
consulenza sul benessere per assistere i Partecipanti stabili
sotto il profilo medico a mantenere il proprio stato di salute
ottimale.
Un Infermiere professionale iscritto all'albo (Registered Nurse,
RN) collabora con il Partecipante per rafforzare o insegnare
abitudini sane, quali la necessità di praticare esercizio fisico
ogni giorno, il controllo del peso o l'importanza di non fumare.
L'RN sarà inoltre in grado di offrire ulteriore supporto per il
controllo di malattie o disturbi quali pressione alta, diabete,
obesità patologica, asma o colesterolo alto. L'RN può
assistere il Partecipante a identificare segni e sintomi che
possono richiedere un intervento per prevenire ulteriori
complicazioni derivanti da tale malattia o disturbo.
Per questi servizi non è richiesta l'autorizzazione preventiva.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 63
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
E. Benefici non coperti da ICS Community Care Plus FIDA-MMP,
Medicare o Medicaid
Questa sezione spiega quali tipi di benefici sono esclusi da ICS Community Care Plus FIDAMMP. "Escluso" significa che ICS Community Care Plus FIDA-MMP non paga per tali
benefici.
L'elenco di seguito descrive alcuni servizi e beni che non sono coperti da ICS Community
Care Plus FIDA-MMP in alcun caso e alcuni altri beni e servizi che sono esclusi da ICS
Community Care Plus FIDA-MMP solo in determinati casi.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP non pagherà i benefici medici esclusi in questa
sezione (o in qualsiasi altra sezione di questo Manuale del Partecipante). Tali beni e servizi
non sono coperti nemmeno da Medicare e Medicaid. Se il Partecipante ritiene di avere diritto
alla copertura di un servizio che non è coperto, può presentare un ricorso. Per informazioni
su come presentare ricorso, vedere il Capitolo 9.
Oltre alle eventuali esclusioni o limitazioni descritte nella Tabella dei beni e servizi coperti o
altrove in questo Manuale del Partecipante o nel Riassunto dei benefici di ICS Community
Care Plus FIDA-MMP, i seguenti beni e servizi non sono coperti da ICS Community
Care Plus FIDA-MMP:
 Servizi considerati non necessari sotto il
profilo medico in base agli standard di
Medicare e Medicaid, a meno che tali
servizi non siano elencati nel piano
come servizi coperti.
 Farmaci, beni e trattamenti chirurgici e
medici sperimentali, a meno che non
siano coperti da Medicare o nell'ambito
di uno studio di ricerca clinico approvato
da Medicare o da ICS Community Care
Plus FIDA-MMP. Per ulteriori
informazioni sugli studi di ricerca clinici,
vedere il capitolo 3, sezione M. I
trattamenti e beni sperimentali sono
quelli che non sono generalmente
accettati dalla comunità medica.
 Trattamento chirurgico per l'obesità
patologica, a eccezione di quando è
?
necessario sotto il profilo medico e
Medicare paga tale costo.
 Una camera privata in ospedale, a meno
che non sia necessaria sotto il profilo
medico.
 Beni personali nella camera di ospedale
o nella residenza sanitaria, quali un
telefono o un televisore.
 Parcelle da parte di parenti immediati o
membri della stessa unità familiare del
Partecipante.
 Procedure o servizi di miglioramento
elettivo o volontario (inclusi la perdita di
peso, la crescita di capelli, le prestazioni
sessuali, le prestazioni atletiche, le
procedure a scopo cosmetico e le
prestazioni antietà e mentali), se non
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 64
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
quando necessarie sotto il profilo
medico.
 Interventi di chirurgia cosmetica o altri
interventi cosmetici, a meno che non
siano necessari a causa di un incidente
o per migliorare una parte del corpo che
ha una forma anormale. Tuttavia ICS
Community Care Plus FIDA-MMP
pagherà la ricostruzione di un seno dopo
la mastectomia e il trattamento dell'altro
seno in modo che corrisponda.
 Cure chiropratiche, fatta eccezione per
la manipolazione manuale della colonna
vertebrale in conformità con le linee
guida di copertura di Medicare.
 Dispositivi di supporto per i piedi, a
eccezione di calzature ortopediche o
terapeutiche per persone affette da
piede del diabetico.
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
 Inversione delle procedure di
sterilizzazione, operazioni per il
cambiamento di sesso e forniture
anticoncezionali non su prescrizione.
 Agopuntura.
 Servizi di naturopatia (l'uso di
trattamenti naturali o alternativi).
 Servizi forniti ai veterani nelle strutture
VA (Veteran Affairs, affari per i veterani).
Tuttavia quando un veterano ottiene
servizi di emergenza presso un
ospedale VA e la compartecipazione ai
costi di VA è superiore alla
compartecipazione ai costi in base a ICS
Community Care Plus FIDA-MMP,
rimborseremo la differenza al veterano. I
partecipanti rimangono responsabili
della tariffa di compartecipazione ai
costi.
 Cheratotomia radiale, chirurgia LASIK,
terapia della vista e altri servizi ausiliari
per gli ipovedenti.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 65
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
F. Benefici coperti al di fuori di ICS Community Care Plus FIDA-MMP
I seguenti quattro servizi non sono coperti da ICS Community Care Plus FIDA-MMP ma sono
disponibili tramite Medicare o Medicaid. L'Equipe interdisciplinare del Partecipante potrà assistere
nell'accedere a tali servizi.
Servizi di pianificazione familiare da fornitori non iscritti alla rete
I servizi di pianificazione familiare da fornitori non iscritti alla rete sono pagati direttamente da
Medicaid. I servizi includono la diagnosi e tutti i trattamenti necessari sotto il profilo medico,
la sterilizzazione, lo screening e il trattamento di malattie a trasmissione sessuale e lo
screening di malattie e gravidanza. Sono inoltre inclusi i servizi di analisi e consulenza per
HIV, se forniti nell'ambito della visita di pianificazione familiare. Inoltre le cure per la salute
riproduttiva includono la copertura di eventuali aborti necessari sotto il profilo medico. I
servizi per la fertilità non sono coperti.
Programma di trattamento di mantenimento con metadone (Methadone
Maintenance Treatment Program, MMTP)
Il programma MMTP consiste nella disintossicazione da droghe, la consulenza in relazione
alla dipendenza da droghe e i servizi di riabilitazione, inclusa la gestione chimica del paziente
con metadone. Ciò non include i servizi di trattamento della dipendenza da oppioidi, che
sono coperti da ICS Community Care Plus FIDA-MMP (vedere la Tabella dei beni e servizi
coperti, sopra). Le strutture che forniscono il trattamento di mantenimento con metadone
svolgono tale funzione come loro missione principale e sono certificate dall'OASAS (Office of
Alcohol and Substance Abuse Services, Ufficio dei servizi relativi all'abuso di sostanze e di
alcool), in base al Titolo 14 NYCRR, Parte 828.
Terapia di osservazione diretta per la tubercolosi (TB)
La terapia di osservazione diretta per la tubercolosi (Tuberculosis directly observed therapy,
TB/DOT) consiste nell'osservazione diretta dell'ingestione orale di farmaci per la TB in modo
da assicurare che il Partecipante assuma debitamente il regime farmaceutico prescritto dal
medico. Sebbene la gestione clinica della TB sia coperta da ICS Community Care Plus FIDAMMP, i servizi TB/DOT sono coperti da Medicaid, se forniti da un fornitore di servizi TB/DOT
approvato.
Servizi di ospizio
I servizi di ospizio forniti ai Partecipanti da parte di fornitori di servizi di ospizio approvati da
Medicare vengono pagati direttamente da Medicare. L'ospizio è un programma coordinato di cure
a domicilio e in degenza che fornisce servizi medici e di supporto non curativi a persone che sono
state certificate da un medico come malati terminali con un'aspettativa di vita pari o inferiore a sei
(6) mesi. I programmi di ospizio forniscono ai Partecipanti e ai familiari cure palliative e di
supporto per soddisfare le esigenze speciali che derivano dallo stress fisico, psicologico,
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 66
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e beni coperti
spirituale, sociale ed economico al quale le persone sono sottoposte nell'affrontare gli stadi finali
di una malattia, la morte e il lutto.
Gli ospizi sono organizzazioni che devono essere certificate in base all'Articolo 40 della
Normativa sulla sanità pubblica dello stato di New York (New York State Public Health Law) e
approvate da Medicare. Tutti i servizi devono essere forniti da dipendenti e volontari qualificati
dell'ospizio o da personale qualificato tramite accordi contrattuali nella misura consentita dalla
legge federale e statale. Tutti i servizi devono essere forniti in conformità a un piano di cure
scritto, che deve essere incorporato nel Piano dei servizi incentrati sulla persona (PersonCentered Service Plan, PCSP) e deve riflettere le esigenze mutevoli del Partecipante e della
famiglia.
Se un Partecipante al Piano FIDA diventa malato terminale e riceve servizi di ospizio, potrà
rimanere iscritto e continuare ad accedere al pacchetto di benefici del Piano FIDA. I servizi di
ospizio e i servizi coperti da Medicare Parti A e B relativi alla malattia terminale del Partecipante
sono coperti da Original Medicare.
Per i servizi di ospizio e i servizi coperti da Medicare Parte A o B relativi alla malattia
terminale del Partecipante:
 Il fornitore di servizi di ospizio emetterà fattura a Medicare per i servizi offerti al Partecipante.
Medicare pagherà i servizi di ospizio ed eventuali servizi Medicare Parte A o B. I Partecipanti
non devono pagare nulla per questi servizi.
Per i servizi coperti da Medicare Parte A o B che non sono correlati alla malattia terminale
del Partecipante (a eccezione delle cure di emergenza o delle cure necessarie con urgenza):
 Il fornitore emetterà fattura a Medicare per i servizi offerti al Partecipante. Medicare pagherà i
servizi coperti da Medicare Parte A o B. I Partecipanti non devono pagare nulla per questi
servizi.
Per i servizi coperti da ICS Community Care Plus FIDA-MMP ma non da Medicare Parte A o
B:
 ICS Community Care Plus FIDA-MMP coprirà i servizi coperti dal piano che non sono coperti
da Medicare Parte A o B. Il piano coprirà i servizi indipendentemente dal fatto che siano
correlati alla malattia terminale del Partecipante. I Partecipanti non devono pagare nulla per
questi servizi.
Per i farmaci che potrebbero essere coperti dal beneficio Medicare Parte D di ICS
Community Care Plus FIDA-MMP:
 I farmaci non sono mai coperti contemporaneamente sia dai servizi di ospizio che dal nostro
piano. Per ulteriori informazioni, vedere il capitolo 5, sezione F.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.Capitolo 4, pagina 67
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Come ottenere i farmaci su prescrizione
ambulatoriale e altri farmaci coperti tramite il piano
Sommario
Introduzione .......................................................................................................................................3
Regole per la copertura dei farmaci ambulatoriali del piano ...................................................3
A. Come presentare le prescrizioni ....................................................................................................4
La prescrizione deve essere presentata presso una farmacia di rete ............................................4
Quando si presenta una prescrizione è necessario mostrare la propria tessera
identificativa ..................................................................................................................................4
Cosa fare se si desidera passare a un'altra farmacia di rete? ........................................................4
Cosa succede se la farmacia che si usa lascia la rete? .................................................................5
Cosa fare se ci si deve rivolgere a una farmacia specializzata? ....................................................5
È possibile usare i servizi postali per ottenere farmaci?.................................................................5
È possibile ottenere una fornitura a lungo termine di farmaci?.......................................................6
È possibile usare una farmacia che non è iscritta alla rete del piano? ...........................................7
Il piano rimborsa il Partecipante se paga una prescrizione presso una farmacia non iscritta
alla rete del piano? ........................................................................................................................7
B. Elenco dei farmaci del piano..........................................................................................................8
Cosa è incluso nell'Elenco dei farmaci?.........................................................................................8
Come si fa a sapere se un farmaco è incluso nell'Elenco dei farmaci? ..........................................8
Cosa non è incluso nell'Elenco dei farmaci? ..................................................................................8
Cosa sono i livelli? .........................................................................................................................9
C. Limiti relativi alla copertura di alcuni farmaci................................................................................10
Perché alcuni farmaci hanno limiti? .............................................................................................10
Che tipi di regole si applicano? ....................................................................................................10
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/. Capitolo 5, pagina 1
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTECapitolo 5: Come ottenere i farmaci su prescrizione ambulator
Quali di queste regole si applicano ai farmaci d'interesse? ..........................................................11
D. Motivi per cui il farmaco potrebbe non essere coperto .................................................................11
Il Partecipante può ottenere una fornitura temporanea ................................................................12
E. Cambiamenti alla copertura per i farmaci del Partecipante ..........................................................15
F. Copertura del farmaco in casi speciali .........................................................................................16
Se il Partecipante si trova in una struttura sanitaria a lungo termine ............................................ 16
Se il Partecipante si trova in una struttura sanitaria a lungo termine e diventa un nuovo
membro del piano........................................................................................................................16
G. Programmi per la sicurezza e la gestione dei farmaci ..................................................................17
Programmi per assistere i Partecipanti nella gestione dei farmaci ...............................................18
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Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/. Capitolo 5, pagina 2
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTECapitolo 5: Come ottenere i farmaci su prescrizione ambulator
Introduzione
Questo capitolo spiega le regole per ottenere farmaci su prescrizione ambulatoriale e altri
farmaci coperti, ovvero farmaci che il fornitore ordina per il Partecipante e che il Partecipante
otterrà da una farmacia o tramite ordine postale. Sono inclusi i farmaci coperti in base a
Medicare Parte D e Medicaid.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP copre inoltre i seguenti farmaci, anche se non saranno
discussi in questo capitolo:
 Farmaci coperti in base a Medicare Parte A, che includono alcuni farmaci somministrati
al paziente mentre si trova in ospedale o in una residenza sanitaria.
 Farmaci coperti in base a Medicare Parte B, che includono i farmaci per chemioterapia,
alcuni farmaci per iniezione somministrati durante le visite ambulatoriali da un medico o
altro fornitore e i farmaci che vengono somministrati presso la clinica di dialisi. Per
ulteriori informazioni sui farmaci coperti in base a Medicare Parte B, vedere la Tabelle
dei beni e servizi coperti al capitolo 4.
Regole per la copertura dei farmaci ambulatoriali del piano
Il piano solitamente coprirà i farmaci a condizione che il Partecipante rispetti le regole
indicate in questa sezione.
1. La prescrizione deve essere effettuata da un medico o altro fornitore. È necessaria una
prescrizione scritta sia per i farmaci su prescrizione sia per quelli da banco (over-thecounter, OTC).
2. In generale è necessario presentare la prescrizione a una farmacia di rete, a meno che
ICS Community Care Plus FIDA-MMP o l'Equipe interdisciplinare (Interdisciplinary Team,
IDT) non abbia autorizzato il Partecipante a usare una farmacia non iscritta alla rete.
3. Il farmaco prescritto deve essere incluso nell'Elenco dei farmaci coperti del piano. Tale
elenco può essere anche semplicemente chiamato "Elenco dei farmaci".
 Se il farmaco non è incluso nell'Elenco dei farmaci, può essere possibile ottenerne la
copertura richiedendo un'eccezione. Per informazioni su come chiedere un'eccezione,
vedere pagina 10.
4. Il farmaco deve essere usato per un'indicazione accettata sotto il profilo medico. Ciò
significa che l'uso del farmaco è approvato dalla Food and Drug Administration oppure è
supportato in determinati riferimenti bibliografici.
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Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/. Capitolo 5, pagina 3
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTECapitolo 5: Come ottenere i farmaci su prescrizione ambulator
A. Come presentare le prescrizioni
La prescrizione deve essere presentata presso una farmacia di rete
Nella maggior parte dei casi pagheremo i farmaci solo se la prescrizione viene presentata
presso una farmacia di rete del piano. Una farmacia di rete è una farmacia che ha sottoscritto
un accordo per la fornitura di farmaci su prescrizione per i membri del nostro piano. Il
Partecipante può utilizzare una qualsiasi farmacia di rete.

Per individuare una farmacia di rete, consultare l'Elenco dei fornitori e delle farmacie,
visitare il nostro sito Web o contattare i Servizi per i partecipanti o il proprio Responsabile
delle cure (Care Manager).
Quando si presenta una prescrizione è necessario mostrare la propria tessera
identificativa
Per presentare una prescrizione, mostrare la tessera identificativa del piano alla farmacia
di rete. La farmacia di rete invierà fattura al piano per i farmaci su prescrizione o da banco
coperti.
Se il Partecipante non ha con sé la propria tessera identificativa quando presenta la
prescrizione, può chiedere alla farmacia di contattare il piano per ottenere le informazioni
necessarie.
Se la farmacia non è in grado di ottenere le informazioni necessarie, il Partecipante potrebbe
dovere pagare l'intero costo della prescrizione nel momento in cui riceve i farmaci. Potrò
quindi chiedere a ICS Community Care Plus FIDA-MMP di rimborsarlo. Se il Partecipante
non è in grado di pagare per i farmaci, si prega di contattare immediatamente i Servizi per i
partecipanti. Faremo quanto ci è possibile per assistere il Partecipante.

Per informazioni su come chiedere un rimborso, vedere il capitolo 7.

Se il Partecipante necessita di assistenza nel presentare una prescrizione, può contattare
i Servizi per i partecipanti o il Responsabile delle cure.
Cosa fare se si desidera passare a un'altra farmacia di rete?
Se il Partecipante cambia farmacia e deve ripresentare una prescrizione, può chiedere alla
farmacia di trasferire la prescrizione alla nuova farmacia.

?
Per assistenza nel cambiare farmacia di rete, si prega di contattare i Servizi per i
partecipanti o il Responsabile delle cure.
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/. Capitolo 5, pagina 4
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTECapitolo 5: Come ottenere i farmaci su prescrizione ambulator
Cosa succede se la farmacia che si usa lascia la rete?
Se la farmacia che il Partecipante usa lascia la rete del piano, il Partecipante dovrà trovare
una nuova farmacia di rete.

Per individuare una nuova farmacia di rete, consultare l'Elenco dei fornitori e delle
farmacie, visitare il nostro sito Web o contattare i Servizi per i partecipanti o il proprio
Responsabile delle cure.
Cosa fare se ci si deve rivolgere a una farmacia specializzata?
A volte le prescrizioni devono essere presentate a una farmacia specializzata. Le farmacie
specializzate includono:
 Farmacie che forniscono farmaci per le terapie per infusione a domicilio.
 Farmacie che forniscono farmaci per i residenti di strutture che offrono cure a lungo
termine, come una residenza sanitaria. Solitamente le residenze sanitarie a lungo
termine hanno la loro farmacia e i residenti possono ottenere farmaci su prescrizione o
da banco attraverso tale farmacia, a condizione che essa sia iscritta alla nostra rete.
Se la farmacia della residenza sanitaria a lungo termine non è iscritta alla nostra rete,
si prega di contattare il proprio Responsabile delle cure o i Servizi per i partecipanti.
 Farmacie che servono il Servizio sanitario per indiani/Programma sanitario per indiani
tribali/urbani (Indian Health Service/Tribal/Urban Indian Health Program). Fatta
eccezione per le emergenze, solo i nativi americani o dell'Alaska sono autorizzati a
usare tali farmacie.
 Farmacie che forniscono farmaci che richiedono trattamenti speciali e istruzioni sul loro
utilizzo.

Per individuare una farmacia specializzata, consultare l'Elenco dei fornitori e delle
farmacie, visitare il nostro sito Web o contattare i Servizi per i partecipanti o il proprio
Responsabile delle cure.
È possibile usare i servizi postali per ottenere farmaci?
Il servizio postale del nostro piano consente di ordinare forniture per un massimo di 90 giorni.
Come si fa a presentare le prescrizioni per posta?
Per ottenere i moduli per l'ordine e informazioni su come presentare le prescrizioni per posta,
contattare i Servizi per i partecipanti al numero 1.877.ICS.2525.
In genere la prescrizione tramite servizi postali sarà consegnata entro 3 giorni. Se l'ordine
postale subisce un ritardo, chiamare i Servizi per i partecipanti o il Responsabile delle cure,
di modo che ICS possa autorizzare la presentazione una tantum della prescrizione presso
una farmacia al dettaglio.
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Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/. Capitolo 5, pagina 5
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTECapitolo 5: Come ottenere i farmaci su prescrizione ambulator
Come viene processata la prescrizione dai servizi di ordinazione tramite posta?
Il servizio postale ha procedure diverse a seconda che si tratti di prescrizioni nuove
presentate dal Partecipante, prescrizioni nuove presentate direttamente dal fornitore e
ripresentazioni di prescrizioni tramite servizi postali.
1. Nuove prescrizioni presentate dal Partecipante
La farmacia evaderà automaticamente le nuove prescrizioni che riceve dal Partecipante.
2. Nuove prescrizioni ricevute direttamente dall'ambulatorio del fornitore
Una volta che la farmacia riceve una prescrizione da un fornitore di servizi sanitari,
contatterà il Partecipante per verificare se desidera ricevere le forniture immediatamente o
in un secondo momento. Ciò fornisce al Partecipante un'opportunità per verificare che la
farmacia stia consegnando il farmaco corretto (inclusi concentrazione, quantità e formato)
e, se necessario, interrompere o ritardare l'ordine prima della spedizione. È importante
che il Partecipante risponda ogni volta che viene contattato dalla farmacia, per informarla
di cosa fare con la nuova prescrizione ed evitare ritardi di spedizione.
3. Ripresentazione di prescrizioni tramite servizi postali
Per ripresentare la prescrizione, è possibile scegliere di iscriversi a un programma di
rifornimento automatico. In base a questo programma avviamo automaticamente il
processo di rifornimento quando i nostri dati dimostrano che il Partecipante sta per finire la
fornitura di farmaco a sua disposizione. La farmacia contatterà il Partecipante prima di
spedire il rifornimento per assicurarsi che il Partecipante ne abbia effettivamente bisogno,
e il Partecipante può annullare i rifornimenti programmati se ha ancora farmaco a
sufficienza o se ha cambiato farmaco. Se il Partecipante sceglie di non usufruire del
programma di rifornimento automatico, si prega di contattare la farmacia 7 giorni prima di
quando si ritiene che i farmaci che si hanno a disposizione finiranno, in modo da
assicurarsi che l'ordine successivo venga spedito per tempo.
Per non partecipare al nostro programma che prepara automaticamente i rifornimenti
tramite servizi postali, si prega di contattare i Servizi per i partecipanti al numero
1.877.ICS.2525.
Si prega di verificare con la farmacia i propri dettagli per essere contattati, per assicurarsi che
la farmacia sia in grado di contattare il Partecipante per confermare un ordine prima della
spedizione. Si raccomanda di fornire tali informazioni al momento dell'iscrizione al
programma di rifornimento automatico.
È possibile ottenere una fornitura a lungo termine di farmaci?
È possibile ottenere una fornitura a lungo termine di farmaci di mantenimento inclusi
nell'Elenco dei farmaci del piano. I farmaci di mantenimento sono farmaci che si prendono
regolarmente per condizioni mediche croniche o a lungo termine.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/. Capitolo 5, pagina 6
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTECapitolo 5: Come ottenere i farmaci su prescrizione ambulator
Alcune farmacie di rete permettono di ottenere una fornitura a lungo termine di farmaci di
mantenimento. L'Elenco dei fornitori e delle farmacie indica quali farmacie offrono forniture a
lungo termine di farmaci di mantenimento. Per ulteriori informazioni contattare i Servizi per i
partecipanti o il proprio Responsabile delle cure.
Per ottenere forniture a lungo termine di farmaci di mantenimento è inoltre possibile usare i
servizi di ordine tramite posta della rete del piano. Per ulteriori informazioni sui servizi di
ordine tramite posta, vedere la sezione precedente.
È possibile usare una farmacia che non è iscritta alla rete del piano?
In generale, paghiamo i farmaci che vengono forniti da una farmacia non iscritta alla rete solo
quando il Partecipante non è in grado di usare una farmacia di rete. Disponiamo di farmacie
di rete al di fuori della nostra area dei servizi, presso le quali è possibile presentare
prescrizioni in qualità di Partecipanti al nostro piano.
Pagheremo per le prescrizioni presentate a farmacie non iscritte alla rete nei seguenti casi:
 In casi limitati, inclusi limiti di fornitura giornaliera, uso di ordine tramite posta durante
un soggiorno prolungato al di fuori dell'area dei servizi, autorizzazione o notifica del
piano.

In tali casi, si prega di verificare innanzitutto con i Servizi per i partecipanti se esiste una
farmacia di rete nelle vicinanze.
Il piano rimborsa il Partecipante se paga una prescrizione presso una farmacia
non iscritta alla rete del piano?
A volte una farmacia che non è iscritta alla rete del piano può chiedere al Partecipante di
pagare l'intero costo del farmaco e quindi di farsi rimborsare da noi. Il Partecipante potrà
quindi chiedere a ICS Community Care Plus FIDA-MMP di rimborsarlo.

?
Per ulteriori informazioni a riguardo, vedere il capitolo 7.
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/. Capitolo 5, pagina 7
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTECapitolo 5: Come ottenere i farmaci su prescrizione ambulator
B. Elenco dei farmaci del piano
Il piano ha un Elenco dei farmaci coperti. Tale elenco può essere anche semplicemente
chiamato "Elenco dei farmaci".
I farmaci inclusi nell'Elenco dei farmaci sono selezionati dal piano con l'assistenza di un team
di medici e farmacisti. L'Elenco dei farmaci indica inoltre se vi sono regole da seguire per
ottenere determinati farmaci.
In generale, copriremo un farmaco incluso nell'Elenco dei farmaci a condizione che il
Partecipante rispetti le regole spiegate in questo capitolo.
Cosa è incluso nell'Elenco dei farmaci?
L'Elenco dei farmaci include i farmaci coperti in base a Medicare Parte D e alcuni farmaci su
prescrizione e da banco che sono coperti in base ai benefici Medicaid.
L'Elenco dei farmaci include sia farmaci con marchio che farmaci generici. I farmaci generici
sono composti dagli stessi ingredienti dei farmaci con marchio. In generale, funzionano
altrettanto bene rispetto al farmaco con marchio e solitamente costano meno.
Il nostro piano copre inoltre determinati farmaci e prodotti da banco. Alcuni farmaci da banco
costano meno dei farmaci su prescrizione e funzionano altrettanto bene. Per ulteriori
informazioni, contattare i Servizi per i partecipanti o il proprio Responsabile delle cure.
Come si fa a sapere se un farmaco è incluso nell'Elenco dei farmaci?
Per sapere se un farmaco che si assume è incluso nell'Elenco dei farmaci:
 Controllare l'Elenco dei farmaci più recente che abbiamo inviato per posta.
 Visitare il sito Web del piano all'indirizzo www.icsny.org/care-plus/pharmacy-benefits.
L'Elenco dei farmaci sul sito Web è sempre il più aggiornato.
 Contattare i Servizi per i partecipanti per sapere se un farmaco è incluso nell'Elenco
dei farmaci o chiedere una copia dell'elenco.
Cosa non è incluso nell'Elenco dei farmaci?
Il piano non copre tutti i farmaci su prescrizione o tutti i farmaci da banco. Alcuni farmaci non
sono inclusi nell'Elenco dei farmaci perché la legge non consente al piano di coprirli. In altri
casi, la decisione di non includere un farmaco nell'Elenco dei farmaci è nostra.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP non coprirà i farmaci indicati in questa sezione, a
eccezione di determinati farmaci coperti in base alla nostra copertura potenziata. Tali farmaci
sono denominati farmaci esclusi. Se il Partecipante ottiene una prescrizione per un farmaco
escluso, dovrà pagarlo da sé. Se il Partecipante ritiene che dovremmo pagare un farmaco
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/. Capitolo 5, pagina 8
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTECapitolo 5: Come ottenere i farmaci su prescrizione ambulator
escluso a causa della situazione particolare, può presentare un ricorso. Per informazioni su
come presentare un ricorso, vedere il capitolo 9.
Di seguito vengono spiegate le regole generali per i farmaci esclusi:
 La copertura di farmaci ambulatoriali del nostro piano non può coprire un farmaco che
sarebbe coperto in base a Medicare Parte a o Parte B. Tali farmaci sono coperti in
base ai benefici medici del nostro piano.
 Il nostro piano non può coprire un farmaco acquistato al di fuori degli Stati Uniti e dei
suoi territori.
 L'uso del farmaco deve essere approvato dalla Food and Drug Administration oppure
supportato in determinati riferimenti bibliografici come trattamento per la condizione del
Partecipante. Il medico può prescrivere un determinato farmaco per trattare la
condizione del Partecipante anche se non è approvato per trattare la condizione. Tale
uso viene definito "off-label". Il nostro piano solitamente non copre i farmaci quando
sono prescritti per uso off-label.
Inoltre, per legge, i tipi di farmaci indicati di seguito non sono coperti da Medicare o Medicaid.
 Farmaci per promuovere la fertilità
 Farmaci usati per scopi cosmetici o per promuovere la crescita dei capelli
 Farmaci usati per il trattamento delle disfunzioni erettili o sessuali, quali Viagra®,
Cialis®, Levitra® e Caverject®
 Farmaci usati per il trattamento di anoressia, perdita di peso o aumento di peso
 Farmaci ambulatoriali quando l'azienda che li produce dichiara che il Partecipante deve
sottoporsi a test o servizi effettuati solo da tale azienda.
Cosa sono i livelli?
Ogni farmaco nell'Elenco dei farmaci del piano è incluso in uno di 4 livelli. Il Partecipante non
è soggetto ad alcun costo per i farmaci in tutti i livelli.
 I farmaci di livello 1 sono farmaci generici.
 I farmaci di livello 2 dono farmaci con marchio.
 I farmaci di livello 3 sono farmaci generici non coperti da Medicare
 I farmaci di livello 4 sono farmaci da banco non coperti da Medicare.
Per determinare in quale livello è incluso il farmaco d'interesse, individuare il farmaco
nell'Elenco dei farmaci del piano.
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Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/. Capitolo 5, pagina 9
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTECapitolo 5: Come ottenere i farmaci su prescrizione ambulator
C. Limiti relativi alla copertura di alcuni farmaci
Perché alcuni farmaci hanno limiti?
Per determinati farmaci su prescrizione e da banco coperti, vi sono regole specifiche che
limitano come e quando essi sono coperti dal piano. In generale, le nostre regole
incoraggiano il Partecipante ad ottenere un farmaco che funziona per la condizione medica e
che è sicuro ed efficace. Quando un farmaco che è sicuro e costa meno funziona altrettanto
bene di un farmaco che costa di più, il piano esige che il fornitore prescriva il farmaco meno
costoso.
Se vi è una regola speciale per il farmaco d'interesse, ciò solitamente significa che il
fornitore che effettua la prescrizione dovrà fornire ulteriori informazioni a noi o
all'Equipe interdisciplinare, oppure il Partecipante o il fornitore dovrà seguire una
determinata procedura prima che noi copriamo il farmaco. Per esempio, il fornitore
potrebbe prima doverci informare della diagnosi o fornire i risultati delle analisi del sangue.
Se il Partecipante o il fornitore ritiene che la regola non dovrebbe essere applicata alla
situazione particolare, può chiedere a ICS Community Care Plus FIDA-MMP o alla IDT di
fare un'eccezione. ICS Community Care Plus FIDA-MMP o la IDT potrebbe essere o non
essere d'accordo ad autorizzare l'uso del farmaco senza ulteriori procedure.

Per ulteriori informazioni sulla richiesta di eccezioni, vedere il capitolo 9.
Che tipi di regole si applicano?
1. Limitazione dell'uso di un farmaco con marchio quando è disponibile la versione
generica
Generalmente un farmaco generico funziona allo stesso modo di un farmaco con marchio, e
solitamente costa meno. Se esiste una versione generica di un farmaco con marchio, le
nostre farmacie di rete forniranno la versione generica. Solitamente non paghiamo i farmaci
con marchio se esiste una versione generica. Tuttavia se il fornitore ha informato noi o la IDT
del motivo medico per cui il farmaco generico e altri farmaci coperti che trattano la stessa
condizione non funzionerebbero per il Partecipante e ha scritto "DAW" (Dispense as Written,
dispensare esattamente come da prescrizione) sulla prescrizione per un farmaco con
marchio, ICS Community Care Plus FIDA-MMP o la IDT approverà il farmaco con marchio.
2. Approvazione preventiva da parte del piano o della IDT
Per alcuni farmaci è necessario che il Partecipante o il suo medico ottenga l'approvazione da
parte del piano o della IDT prima di presentare la prescrizione. Se non ottiene
l'approvazione, il farmaco potrebbe non essere coperto. La IDT può approvare farmaci
nell'ambito del Piano di servizi incentrati sulla persona (Person-Centered Service Plan,
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/. Capitolo 5, pagina 10
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTECapitolo 5: Come ottenere i farmaci su prescrizione ambulator
PSCP) oppure il Partecipante può chiedere l'approvazione a ICS Community Care Plus
FIDA-MMP.
Durante i primi 90 giorni di partecipazione al piano, il Partecipante non necessita
dell'approvazione del piano o della IDT per ripresentare una prescrizione esistente, anche se
il farmaco interessato non è incluso nel nostro Elenco dei farmaci o è in qualche modo
limitato. Per ulteriori informazioni su come ottenere una fornitura temporanea, vedere pagina
12.
3. Prova preventiva di un farmaco diverso
In generale, il piano richiede ai Partecipanti di provare farmaci meno costosi (e spesso
altrettanto efficaci) prima di coprire farmaci più costosi. Per esempio, se il Farmaco A e il
Farmaco B trattano la stessa condizione medica e il Farmaco A costa meno del Farmaco B,
le regole di ICS Community Care Plus FIDA-MMP prevedono che il Partecipante provi prima
il Farmaco A. Se il Farmaco A non funziona per il Partecipante, il piano coprirà quindi il
Farmaco B. Tale procedura è denominata terapia per fasi.
4. Limiti di quantità
Per determinati farmaci limitiamo la quantità di farmaci che il Partecipante può ottenere. Per
esempio il piano
potrebbe limitare:
 quante volte si può ripresentare la prescrizione, o
 quale quantità di farmaco si può ottenere ogni volta che si presenta la prescrizione.
Quali di queste regole si applicano ai farmaci d'interesse?
Per determinare se le regole indicate sopra si applicano a un farmaco che il Partecipante
assume o intende assumere, controllare l'
Elenco dei farmaci. Per le informazioni più aggiornate, contattare i Servizi per i partecipanti o
visitare il sito Web all'indirizzo www.icsny.org/care-plus/pharmacy-benefits.
D. Motivi per cui il farmaco potrebbe non essere coperto
Cerchiamo di offrire sempre una buona copertura per il Partecipante, ma a volte un farmaco
potrebbe non essere coperto nel modo auspicato dal Partecipante. Per esempio:
 Il farmaco che il Partecipante intende assumere non è coperto dal piano. Il
farmaco potrebbe non essere incluso nell'Elenco dei farmaci. Una versione generica
del farmaco potrebbe essere coperta, ma non quella con marchio che il Partecipante
potrebbe preferire. Un farmaco potrebbe essere nuovo e la sua sicurezza ed efficacia
potrebbero non essere ancora state prese in esame.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/. Capitolo 5, pagina 11
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTECapitolo 5: Come ottenere i farmaci su prescrizione ambulator
 Il farmaco è coperto, ma ci sono regole o limiti speciali per la sua copertura.
Come spiegato nella sezione precedente, alcuni dei farmaci coperti dal piano hanno
regole che ne limitano l'uso. In alcuni casi, il Partecipante o il professionista che
effettua la prescrizione può decidere di chiedere a ICS Community Care Plus FIDAMMP o all'Equipe interdisciplinare di fare un'eccezione alla regola.
Vi sono azioni che è possibile intraprendere se il farmaco non è coperto nel modo auspicato
dal Partecipante.
Il Partecipante può ottenere una fornitura temporanea
In alcuni casi, se il farmaco non è incluso nell'Elenco dei farmaci o è in qualche modo
limitato, il piano può fornire al Partecipante una fornitura temporanea di farmaco. In tal modo
il Partecipante ha il tempo di discutere con il fornitore la selezione di un altro farmaco o di
chiedere a ICS Community Care Plus FIDA-MMP o alla IDT di approvare il farmaco.
Per ottenere una fornitura temporanea di farmaco, è necessario rispettare le due
regole seguenti:
1. Il farmaco che il Partecipante sta assumendo:
 non è più incluso nell'Elenco dei farmaci del piano, o
 non è mai stato incluso nell'Elenco dei farmaci del piano, o
 ora è in qualche modo limitato.
2. Il Partecipante deve trovarsi in una delle seguenti situazioni:
 Il Partecipante si è iscritto al piano nell'anno precedente e non abita in una
residenza sanitaria a lungo termine.
Copriremo una fornitura (o forniture) temporanea di farmaco per i primi 90 giorni
dell'anno solare. Questa fornitura (o forniture) temporanea sarà per un massimo di 90
giorni. Se la prescrizione è stata scritta per meno giorni, consentiremo la sua
ripresentazione per fornire farmaco sufficiente per un massimo di 90 giorni. Il
Partecipante deve presentare la prescrizione presso una farmacia di rete.
 Il Partecipante è un nuovo iscritto al piano e non abita in una residenza sanitaria
a lungo termine.
Copriremo una fornitura (o forniture) temporanea di farmaco per i primi 90 giorni
dell'iscrizione del Partecipante al piano. Questa fornitura (o forniture) temporanea
sarà per un massimo di 90 giorni. Se la prescrizione è stata scritta per meno giorni,
consentiremo la sua ripresentazione per fornire farmaco sufficiente per un massimo di
90 giorni. Il Partecipante deve presentare la prescrizione presso una farmacia di rete.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/. Capitolo 5, pagina 12
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTECapitolo 5: Come ottenere i farmaci su prescrizione ambulator
 Il Partecipante si è iscritto al piano nell'anno precedente e abita in una residenza
sanitaria a lungo termine.
Copriremo una fornitura (o forniture) temporanea di farmaco per i primi 90 giorni
dell'anno solare. La fornitura totale potrà essere per un massimo di 98 giorni. Se la
prescrizione è stata scritta per meno giorni, consentiremo la sua ripresentazione per
fornire farmaco sufficiente per un massimo di 98 giorni (si prega di notare che la
farmacia della residenza sanitaria a lungo termine può fornire il farmaco in quantità più
piccole ogni volta, per evitare sprechi).
 Il Partecipante è un nuovo iscritto al piano e abita in una residenza sanitaria a
lungo termine.
Copriremo una fornitura (o forniture) temporanea/e di farmaco per i primi 90 giorni
dell'iscrizione del Partecipante al piano. La fornitura totale potrà essere per un
massimo di 98 giorni. Se la prescrizione è stata scritta per meno giorni, consentiremo
la sua ripresentazione per fornire farmaco sufficiente per un massimo di 91 giorni (si
prega di notare che la farmacia della residenza sanitaria a lungo termine può fornire il
farmaco in quantità più piccole ogni volta, per evitare sprechi).
 Il Partecipante è iscritto al piano da più di 90 giorni, abita in una residenza
sanitaria a lungo termine e ha bisogno di una fornitura immediata.
Copriremo una fornitura per 31 giorni , o meno se la prescrizione è stata scritta per
meno giorni. Ciò è in aggiunta alla fornitura di transizione per le cure a lungo termine di
cui sopra.

Se il Partecipante è interessato da un cambiamento di livello di cura da un tipo di
trattamento a un altro, può essere idoneo per una fornitura di farmaco non incluso
nell'Elenco dei farmaci per un massimo di 90 giorni, in modo che il medico o il
professionista che effettua la prescrizione abbia il tempo di individuare un farmaco idoneo
in elenco o di richiedere un'eccezione. Il Partecipante potrà essere idoneo per una
fornitura di transizione del livello di cura se:
 fa ingresso in una struttura di cura a lungo termine (Long-Term Care, LTC) da
un ospedale o da altra struttura
 lascia una struttura LTC e rientra nella comunità
 viene dimesso dall'ospedale per recarsi a casa
 termina una permanenza in un centro di assistenza infermieristica avanzata
coperto da Medicare, Parte A (inclusi i costi farmaceutici), e ritorna alla
copertura come alla Parte D
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Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/. Capitolo 5, pagina 13
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTECapitolo 5: Come ottenere i farmaci su prescrizione ambulator
 ritorna dallo stato di ricoverato in ospizio ai benefici standard Medicare Parte
A e B oppure
 viene dimesso da un ospedale psichiatrico con regimi farmaceutici altamente
individualizzati.
 Per chiedere una fornitura temporanea di farmaco, contattare i Servizi per i partecipanti.
Quando il Partecipante riceve una fornitura temporanea di farmaco, dovrebbe rivolgersi al
fornitore per decidere cosa fare quando tale fornitura sarà finita. Di seguito vengono indicate
le opzioni:
 Il Partecipante può passare a un altro farmaco.
Potrebbe esserci un altro farmaco che è coperto dal piano e funziona per il
Partecipante. Contattare i Servizi per i partecipanti e chiedere un elenco dei farmaci
coperti che trattano la stessa condizione medica. L'elenco può aiutare il fornitore a
individuare un farmaco coperto che può funzionare per il Partecipante.
OPPURE
 Il Partecipante può chiedere un'eccezione.
Il Partecipante e il fornitore possono chiedere a ICS Community Care Plus FIDA-MMP
o alla IDT di fare un'eccezione. Per esempio, è possibile chiedere a ICS Community
Care Plus FIDA-MMP o alla IDT di approvare un farmaco anche se non è incluso
nell'Elenco dei farmaci. È inoltre possibile chiedere a ICS Community Care Plus FIDAMMP o alla IDT di approvare e coprire il farmaco senza limiti. Se il fornitore ritiene che
vi sia un valido motivo medico per l'eccezione, può assistere il Partecipante a
richiederla.
Se un farmaco che il Partecipante sta assumendo verrà depennato dall'Elenco dei farmaci o
in qualche modo limitato per l'anno successivo, consentiremo al Partecipante di chiedere
un'eccezione. Informeremo il Partecipante riguardo a qualsiasi cambiamento alla copertura
per i farmaci prevista per l'anno successivo. Il Partecipante potrà quindi chiedere a noi o alla
IDT di fare un'eccezione e coprire il farmaco nel modo in cui lo si vorrebbe coperto per l'anno
successivo. ICS Community Care Plus FIDA-MMP o la IDT risponderà alla richiesta di
un'eccezione entro 72 ore dal ricevimento della richiesta (o della dichiarazione di supporto da
parte del professionista che effettua la prescrizione).
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
Per ulteriori informazioni sulla richiesta di eccezioni, vedere il capitolo 9.

Per assistenza nel richiedere un'eccezione, contattare i Servizi per i partecipanti o il
proprio Responsabile delle cure.
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
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gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/. Capitolo 5, pagina 14
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E. Cambiamenti alla copertura per i farmaci del Partecipante
La maggior parte dei cambiamenti alla copertura dei farmaci ha effetto con decorrenza dal 1°
gennaio. Tuttavia il piano potrebbe apportare cambiamenti all'Elenco dei farmaci anche
durante l'anno. Il piano potrebbe:
 Aggiungere farmaci perché nuovi farmaci, inclusi farmaci generici, sono diventati
disponibili o perché il governo ha approvato un nuovo utilizzo per un farmaco esistente.
 Rimuovere farmaci perché sono stati ritirati o perché farmaci meno costosi funzionano
altrettanto bene.
 Aggiungere o rimuovere un limite alla copertura per un farmaco.
 Sostituire un farmaco con marchio con un farmaco generico.
Se uno qualsiasi dei cambiamenti indicati di seguito interessa un farmaco che il Partecipante
sta assumendo, tale cambiamento non avrà effetto fino al 1° gennaio dell'anno successivo.
 Nuovo limite all'uso del farmaco.
 Rimozione del farmaco dall'Elenco dei farmaci, ma non a causa di un ritiro o di una
sostituzione con un nuovo farmaco generico.
Solitamente un aumento dei pagamenti o limiti aggiunti all'uso del farmaco non verranno
imposti al Partecipante prima del 1° gennaio dell'anno successivo. I cambiamenti avranno
effetto con decorrenza dal 1° gennaio dell'anno successivo.
Nei seguenti casi il cambiamento alla copertura avrà effetto prima del 1° gennaio.
 Se un farmaco con marchio che il Partecipante sta assumendo viene sostituito con un
nuovo farmaco generico, il piano deve fornire almeno 60 giorni di preavviso.
» Il piano potrebbe offrire un rifornimento del farmaco con marchio per 60 giorni
presso una farmacia di rete.
» Durante i 60 giorni, il Partecipante potrà collaborare con il proprio Responsabile
delle cure o con il proprio fornitore per passare al farmaco generico o a un altro
farmaco coperto dal piano.
» Il Partecipante e il Responsabile delle cure o il fornitore potranno chiedere al piano
di continuare a coprire il farmaco con marchio per il Partecipante. Per le modalità,
vedere il capitolo 9.
» Se un farmaco viene ritirato perché è stato determinato che non è sicuro o per altri
motivi, il piano eliminerà il farmaco dall'Elenco dei farmaci. Il Partecipante verrà
informato di tale modifica immediatamente.
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Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
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gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/. Capitolo 5, pagina 15
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTECapitolo 5: Come ottenere i farmaci su prescrizione ambulator
» Anche il Responsabile delle cure e il fornitore ne saranno informati e potranno
collaborare con il Partecipante per individuare un altro farmaco per la condizione
d'interesse.

Se viene apportato un cambiamento alla copertura per un farmaco che il Partecipante sta
assumendo, il piano invierà una notifica al Partecipante. Solitamente il piano informerà
il Partecipante con almeno 60 giorni di anticipo.
F. Copertura del farmaco in casi speciali
Se il Partecipante si trova in una struttura sanitaria a lungo termine
Solitamente le strutture sanitarie a lungo termine, quali le residenze sanitarie, hanno la
propria farmacia o una farmacia che fornisce i farmaci a tutti i residenti. Se il Partecipante
risiede in una di tali strutture, potrà ottenere i farmaci su prescrizione tramite la farmacia di
tale struttura, se fa parte della nostra rete.
Per determinare se la farmacia della struttura sanitaria a lungo termine fa parte della nostra
rete, consultare l'Elenco dei fornitori e delle farmacie. In caso negativo o per ulteriori
informazioni, contattare il proprio Responsabile delle cure o i Servizi per i partecipanti.
Se il Partecipante si trova in una struttura sanitaria a lungo termine e diventa
un nuovo membro del piano
Se il Partecipante ha bisogno di un farmaco che non è incluso nel nostro Elenco dei farmaci
o è in qualche modo limitato, il piano coprirà una fornitura temporanea o forniture multiple
temporanee per un massimo di 98 giorni nel caso in cui il Partecipante richieda un
rifornimento entro i primi 90 giorni di partecipazione al piano.
Se il Partecipante è iscritto al piano da più di 90 giorni e necessita di un farmaco che non è
incluso nel nostro Elenco dei farmaci, copriremo una fornitura per 31 giorni. Copriremo una
fornitura per 31 giorni anche nel caso in cui il piano disponga di un limite alla copertura del
farmaco. Se la prescrizione è stata scritta per meno di 31 giorni, copriremo la quantità più
piccola.
Quando il Partecipante riceve una fornitura temporanea di farmaco, dovrebbe rivolgersi al
Responsabile delle cure o al fornitore per decidere cosa fare quando tale fornitura sarà finita.
Un farmaco diverso coperto dal piano potrebbe funzionare altrettanto bene per il
Partecipante. Oppure il Partecipante e il Responsabile delle cure o il fornitore possono
chiedere al piano di fare un'eccezione e coprire il farmaco secondo le modalità auspicate dal
Partecipante.

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Per ulteriori informazioni su come chiedere un'eccezione, vedere il capitolo 9 Se il
Partecipante è inserito in un programma di servizi di ospizio certificato da Medicare
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/. Capitolo 5, pagina 16
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTECapitolo 5: Come ottenere i farmaci su prescrizione ambulator
Se il Partecipante è inserito in un programma di servizi di ospizio certificato da
Medicare
I farmaci non sono mai coperti sia dai servizi di ospizio che dal nostro piano. Se il
Partecipante è iscritto a un servizio di ospizio Medicare e richiede un farmaco che non è
coperto dall'ospizio in quanto non è correlato alla malattia terminale e alle condizioni
associate, prima di poter coprire il farmaco il piano deve ricevere una notifica dal
professionista che effettua la prescrizione o dal fornitore dei servizi di ospizio dichiarante che
il farmaco non è correlato. Per evitare ritardi nella fornitura di farmaci non correlati che
dovrebbero essere coperti dal nostro piano, il Partecipante può chiedere al fornitore dei
servizi di ospizio o al professionista che effettua la prescrizione di ottenere la notifica
dichiarante che il farmaco non è correlato prima di presentare la prescrizione alla farmacia.
Se il Partecipante lascia il servizio di ospizio, il nostro piano dovrebbe coprire tutti i farmaci
per il Partecipante. Per evitare ritardi nella fornitura quando il beneficio dei servizi di ospizio
Medicare finisce, il Partecipante dovrebbe portare la documentazione alla farmacia, che in tal
modo potrà verificare che il Partecipante ha lasciato i servizi di ospizio. Per informazioni sulle
regole per ottenere la copertura in base alla Parte D, vedere le parti precedenti di questo
capitolo.

Per ulteriori informazioni sul beneficio del programma di ospizio, vedere il capitolo 4,
Programmi per la sicurezza e la gestione dei farmaci
G. Programmi per la sicurezza e la gestione dei farmaci
Programmi per assistere i Partecipanti a usare i farmaci in sicurezza
Ogni volta che il Partecipante presenta una prescrizione, verifichiamo potenziali problemi,
quali:
 Errori relativi ai farmaci
 I farmaci potrebbero non essere necessari perché il Partecipante sta assumendo un
farmaco che ha lo stesso effetto
 Farmaci che non sono sicuri per l'età o il sesso del Partecipante
 Farmaci che potrebbero essere dannosi se assunti insieme ad altri farmaci
 Farmaci che contengono componenti a cui il Partecipante è allergico
Se rileviamo un potenziale problema relativo al farmaco su prescrizione che il Partecipante
potrebbe usare, notificheremo il Responsabile delle cure e chiederemo all'Equipe
interdisciplinare di collaborare con il fornitore per risolvere il problema.
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Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/. Capitolo 5, pagina 17
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTECapitolo 5: Come ottenere i farmaci su prescrizione ambulator
Programmi per assistere i Partecipanti nella gestione dei farmaci
Se il Partecipante assume farmaci per diverse condizioni mediche, può essere idoneo a
ricevere servizi a titolo gratuito tramite un programma di gestione delle terapie mediche
(Medication Therapy Management, MTM). Il programma assiste il Partecipante e il fornitore
nel verificare che i farmaci siano efficaci per migliorare la salute del Partecipante. Un
farmacista o altro professionista sanitario fornirà una revisione completa di tutti i farmaci e
discuterà con il Partecipante:
 Come ottenere il massimo beneficio dai farmaci che sta assumendo
 Eventuali perplessità, quali il costo dei farmaci e le reazioni ai farmaci
 Come assumere i farmaci nel miglior modo possibile
 Eventuali problemi che il Partecipante può avere riguardo al farmaco su prescrizione e
da banco
Il Partecipante riceverà una sintesi scritta di tale discussione. La sintesi contiene un piano
d'azione medica che raccomanda che cosa fare per ottenere il massimo dai farmaci che si
assumono. Il Partecipante riceverà inoltre un elenco personale dei farmaci che includerà tutti
i farmaci che sta assumendo e il motivo per cui li sta assumendo.
È buona prassi richiedere una revisione dei farmaci prima della visita annuale di "Wellness",
in modo da poter discutere con il medico il proprio piano d'azione e l'elenco dei farmaci.
Portare con sé il piano d'azione e l'elenco dei farmaci alla visita o in qualsiasi momento si
interagisca con medici, farmacisti o altri fornitori sanitari. Inoltre, portare con sé l'elenco dei
farmaci se ci si reca in ospedale o al pronto soccorso.
I programmi di gestione delle terapie mediche sono volontari e gratuiti per i Partecipanti
idonei. Se abbiamo a disposizione un programma che si adatta alle esigenze del
Partecipante, l'Equipe interdisciplinare discuterà se sia opportuno iscrivere il Partecipante al
programma.
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Per eventuali domande riguardo a questi programmi, contattare i Servizi per i partecipanti
o il proprio Responsabile delle cure.
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/. Capitolo 5, pagina 18
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTECapitolo 6: Comprendere la copertura dei farmaci del piano
Capitolo 6: Comprendere la copertura dei farmaci del piano
Sommario
Introduzione .......................................................................................................................................2
A. La Spiegazione dei benefici ...........................................................................................................3
B. Come tenere traccia dei propri farmaci ..........................................................................................3
1. Usare la tessera identificativa del piano.....................................................................................3
2. Assicurarsi di avere le informazioni che ci servono se dobbiamo effettuare un rimborso. .......... 3
3. Controllare i resoconti che inviamo. ...........................................................................................4
C. Un riassunto della copertura dei farmaci del Partecipante .............................................................4
I livelli del piano .............................................................................................................................4
Come ottenere una fornitura a lungo termine di un farmaco ..........................................................4
D. Vaccinazioni ..................................................................................................................................6
Prima di ottenere una vaccinazione ...............................................................................................6
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gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
Capitolo 6, pagina 1
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTECapitolo 6: Comprendere la copertura dei farmaci del piano
Introduzione
Questo capitolo spiega la copertura dei farmaci ambulatoriali tramite ICS Community Care
Plus FIDA-MMP. Per "farmaci" si intendono:
 farmaci su prescrizione Medicare Parte D e
 farmaci e beni coperti in base a Medicaid, e
 farmaci e beni coperti dal piano come benefici aggiuntivi.
Poiché il Partecipante è iscritto nella Dimostrazione FIDA (Fully Integrated Duals Advantage,
piano di vantaggi completamente integrato per candidati idonei per entrambi i sistemi), non è
responsabile di alcun costo per alcuno dei farmaci coperti.
Per ulteriori informazioni sui farmaci su prescrizione, consultare le seguenti fonti:
 Elenco dei farmaci coperti di ICS Community Care Plus FIDA-MMP. Tale
documento è anche denominato "Elenco dei farmaci" e indica:
» Quali farmaci vengono pagati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
» In quale dei 4 livelli è incluso ciascun farmaco
» Se vi sono limiti relativi a un farmaco
Per richiedere una copia dell'Elenco dei farmaci, chiamare i Servizi per i partecipanti.
L'Elenco dei farmaci è inoltre disponibile sul sito Web all'indirizzo www.icsny.org/careplus/drug-list. L'Elenco dei farmaci sul sito Web è sempre il più aggiornato.
 Capitolo 5 di questo Manuale del partecipante. Il capitolo 5, sezione A, spiega come
ottenere i farmaci su prescrizione ambulatoriale tramite ICS Community Care Plus
FIDA-MMP. Include le regole da seguire e indica quali farmaci su prescrizione non
sono coperti da ICS Community Care Plus FIDA-MMP.
 Elenco dei fornitori e delle farmacie di ICS Community Care Plus FIDA-MMP.
Nella maggior parte dei casi è necessario usare una farmacia di rete per ottenere i
farmaci coperti. Le farmacie di rete sono farmacie che hanno sottoscritto un accordo di
collaborazione con ICS Community Care Plus FIDA-MMP e sono indicate nell'Elenco
dei fornitori e dei farmaci. Per ulteriori informazioni sulle farmacie di rete, vedere il
capitolo 5, sezione A, p. 4.
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Capitolo 6, pagina 2
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTECapitolo 6: Comprendere la copertura dei farmaci del piano
A. La Spiegazione dei benefici
ICS Community Care Plus FIDA-MMP tiene traccia dei farmaci e dei costi totali dei farmaci
del Partecipante, incluso l'ammontare che Medicare paga per il Partecipante.
Quando il Partecipante ottiene i farmaci su prescrizione tramite ICS Community Care Plus
FIDA-MMP, gli inviamo un resoconto denominato Spiegazione dei benefici (Explanation of
Benefits). Per brevità, il resoconto può essere chiamato EOB. L'EOB include:
 Informazioni per il mese. Il resoconto indica quali farmaci su prescrizione il
Partecipante ha ottenuto. Mostra i costi totali dei farmaci, l'ammontare pagato dal piano
e l'ammontare pagato da Medicare. L'EOB non è una fattura. È semplicemente un
documento di resoconto per il Partecipante.
 Informazioni sulla parte di anno trascorsa. Questi sono i farmaci utilizzati dal
Partecipante durante l'anno e i pagamenti totali effettuati da ICS Community Care Plus
FIDA-MMP e da Medicare a partire dal 1° gennaio.
 Offriamo la copertura di farmaci che non sono coperti da Medicare. Inoltre copriamo alcuni
farmaci da banco. Per determinare quali farmaci sono coperti da ICS Community Care
Plus FIDA-MMP, consultare l'Elenco dei farmaci.
B. Come tenere traccia dei propri farmaci
Per tenere traccia dei farmaci del Partecipante usiamo i dati che otteniamo dal Partecipante
e dalla sua farmacia. Ecco come il Partecipante può aiutarci:
1. Usare la tessera identificativa del piano.
Mostrare la tessera identificativa di ICS Community Care Plus FIDA-MMP ogni volta che si
presenta una prescrizione. In tal modo possiamo sapere quali prescrizioni il Partecipante
presenta.
2. Assicurarsi di avere le informazioni che ci servono se dobbiamo effettuare
un rimborso.
Il Partecipante non è tenuto a pagare per alcun farmaco coperto da ICS Community Care
Plus FIDA-MMP. Qualora venga commesso un errore in farmacia o per qualsiasi altro
motivo, e il Partecipante finisca per pagare un farmaco coperto, può fornirci una copia delle
ricevute di pagamento e chiederci di rimborsare il costo di tale farmaco.
Di seguito vengono indicati alcuni casi esemplificativi nei quali il Partecipante ci dovrà fornire
una copia delle ricevute di pagamento:
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Capitolo 6, pagina 3
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTECapitolo 6: Comprendere la copertura dei farmaci del piano
 Quando acquista un farmaco coperto presso una farmacia di rete a un prezzo speciale
o usando una tessera di sconto che non fa parte dei benefici di ICS Community Care
Plus FIDA-MMP
 Quando effettua un copagamento per farmaci che ottiene tramite un programma di
assistenza ai pazienti del produttore del farmaco
 Quando acquista farmaci coperti presso una farmacia non iscritta alla rete
 Quando paga il prezzo intero per un farmaco coperto
 Per informazioni su come richiedere un rimborso per un farmaco, vedere il capitolo 7,
sezione B, pagina 4.
3. Controllare i resoconti che inviamo.
Quando riceve una Spiegazione dei benefici, invitiamo il Partecipante a verificare che sia
completa e corretta. Se ritiene che vi siano errori o omissioni o per eventuali domande, la
preghiamo di contattare i Servizi per i partecipanti. Conservare i resoconti in un luogo sicuro.
C. Un riassunto della copertura dei farmaci del Partecipante
I livelli del piano
I livelli sono gruppi di farmaci. Ogni farmaco nell'Elenco dei farmaci del piano è incluso in uno
di 4 livelli. Il Partecipante non è soggetto ad alcun costo per i farmaci in tutti i livelli.
 I farmaci di livello 1 sono farmaci generici.
 I farmaci di livello 2 dono farmaci con marchio.
 I farmaci di livello 3 sono farmaci generici non coperti da Medicare.
 I farmaci di livello 4 sono farmaci da banco non coperti da Medicare.
Come ottenere una fornitura a lungo termine di un farmaco
Per alcuni farmaci è possibile ottenere una fornitura a lungo termine (chiamata anche
"rifornimento prolungato") quando si presenta la prescrizione. Per fornitura a lungo termine si
intende una fornitura che copre un periodo fino a 90 giorni. La fornitura a lungo termine non
comporta alcun costo aggiuntivo per il Partecipante.
 Per informazioni su dove ottenere una fornitura a lungo termine di un farmaco e sulle
modalità per ottenerla, vedere il capitolo 5, sezione A, pagina 7, oppure l'Elenco dei
fornitori e delle farmacie.
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Capitolo 6, pagina 4
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTECapitolo 6: Comprendere la copertura dei farmaci del piano
La copertura di una fornitura per un mese o a lungo termine di un farmaco su
prescrizione coperto da:
Una farmacia di
rete
Una fornitura per
un mese o fino a
30 giorni
Livello 1
Il servizio di
ordine postale
del piano
Una fornitura per
un mese o fino a
90 giorni
Una farmacia
di una
struttura di
assistenza a
lungo termine
Una fornitura
fino a 90 giorni
Una farmacia non
iscritta alla rete
Una fornitura fino a
30 giorni. In
determinati casi la
copertura è limitata.
Per ulteriori
informazioni vedere
il capitolo 5,
sezione A, a pagina
7.
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Farmaci generici
Livello 2
Farmaci con
marchio
Livello 3
Farmaci generici
non coperti da
Medicare
Livello 4
Farmaci da banco
non coperti da
Medicare
 Per informazioni su quali farmacie sono autorizzate a offrire forniture a lungo termine,
vedere l'Elenco dei fornitori e delle farmacie del piano.
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Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
Capitolo 6, pagina 5
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTECapitolo 6: Comprendere la copertura dei farmaci del piano
D. Vaccinazioni
ICS Community Care Plus FIDA-MMP copre i vaccini in base a Medicare Parte D. Non vi
sono costi per le vaccinazioni che sono coperte da ICS Community Care Plus FIDA-MMP.
Prima di ottenere una vaccinazione
Si raccomanda di consultare il proprio Responsabile delle cure (Care Manager) per discutere
l'intenzione di ottenere una vaccinazione. L'Equipe interdisciplinare (Interdisciplinary Team,
IDT) discuterà con il Partecipante le vaccinazioni appropriate.
Si raccomanda di usare un fornitore e una farmacia di rete per ottenere le vaccinazioni. Se il
Partecipante non è in grado di usare un fornitore e una farmacia di rete, potrebbe dover
pagare l'intero costo sia per il vaccino in sé che per la procedura di iniezione. Se si trova in
tale situazione, si raccomanda di contattare innanzitutto il Responsabile delle cure. Se il
Partecipante paga l'intero costo della vaccinazione presso l'ambulatorio del fornitore,
potremo fornire informazioni su come richiederci un rimborso.
 Per informazioni su come richiedere un rimborso, vedere il capitolo 7, sezione A, pagina
4.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
Capitolo 6, pagina 6
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 7: Richiesta di pagamento per fatture ricevute dal
Partecipante per servizi, beni o farmaci coperti
Sommario
A. Quando è possibile chiedere a ICS Community Care Plus FIDA-MMP di pagare per
servizi, beni o farmaci di cui il Partecipante ha usufruito? ..............................................................1
B. Come e dove inviare la richiesta di pagamento .............................................................................4
C. ICS Community Care Plus FIDA-MMP o la IDT prenderà una decisione in merito alla
copertura .......................................................................................................................................4
D. Il Partecipante ha il diritto di presentare un ricorso per la decisione in merito alla copertura .......... 5
A. Quando è possibile chiedere a ICS Community Care Plus FIDA-MMP
di pagare per servizi, beni o farmaci di cui il Partecipante ha
usufruito?
Il Partecipante non dovrebbe mai ricevere una fattura per alcun servizio, bene o farmaco
ottenuto da fornitori di rete. I nostri fornitori di rete devono presentare fattura a ICS
Community Care Plus FIDA-MMP per i servizi, beni e farmaci che il Partecipante ha già
ottenuto. Un fornitore di rete è un fornitore che collabora con il Piano FIDA.
Se il Partecipante riceve una fattura per cure sanitarie o farmaci, non deve pagare tale
fattura e deve inviarla a ICS Community Care Plus FIDA-MMP o alla propria Equipe
interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT). Per inviare una fattura a ICS Community Care
Plus FIDA-MMP o alla IDT, vedere la pagina 4 di questo capitolo.
 Se i servizi, beni o farmaci sono coperti, ICS Community Care Plus FIDA-MMP
pagherà il fornitore direttamente.
 Se i servizi, beni o farmaci sono coperti e il Partecipante ha già pagato la fattura, ICS
Community Care Plus FIDA-MMP rimborserà il Partecipante. È diritto del Partecipante
essere rimborsato se ha pagato per i servizi, beni o farmaci.
 Se i servizi, beni o farmaci non sono coperti, ICS Community Care Plus FIDA-MMP o
la IDT informerà il Partecipante. È possibile presentare ricorso per tale decisione.
 Per eventuali domande, contattare i Servizi per i partecipanti (Participant Services) o il
proprio Responsabile delle cure (Care Manager). Se il Partecipante riceve una fattura e
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
Capitolo 7, pagina 1
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP PARTICIPANT HANDBOOKCapitolo 7: Richiesta di pagamento per fatture ricevute dal Partecipa
per servizi, beni o farmaci coperti
non sa cosa fare a riguardo, i Servizi per i partecipanti possono offrire assistenza. È
inoltre possibile rivolgersi ai Servizi per i partecipanti per fornire ulteriori informazioni su
una richiesta di pagamento che è già stata inviata a ICS Community Care Plus FIDA-MMP
o alla IDT.
 Anche l’Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) può offrire informazioni e
assistenza a titolo gratuito sulla copertura e i diritti relativi al Piano FIDA. Per contattare
l’ICAN, chiamare il 1.844.614.8800. Per maggiorni informazioni visitare il sito
www.icannys.org.
Di seguito vengono forniti alcuni esempi di casi in cui il Partecipante potrebbe ricevere una
fattura e potrebbe dover chiedere a ICS Community Care Plus FIDA-MMP o alla IDT di
decidere se il piano rimborserà il Partecipante o pagherà la fattura che ha ricevuto:
1. Il Partecipante riceve cure di emergenza o cure necessarie con urgenza da un fornitore
che non è iscritto alla rete
In tal caso si dovrebbe chiedere al fornitore di inviare fattura a ICS Community Care Plus
FIDA-MMP.
 Se il Partecipante paga l'ammontare totale nel momento in cui riceve le cure, potrà
chiederci di rimborsare tali spese. In tal caso, inviare la fattura e la prova di pagamento
di qualsiasi pagamento effettuato a ICS Community Care Plus FIDA-MMP o alla IDT.
 Il Partecipante potrebbe ricevere una fattura dal fornitore con una richiesta di
pagamento che il Partecipante ritiene di non dovere soddisfare. In tal caso, inviare la
fattura e la prova di pagamento di qualsiasi pagamento effettuato a ICS Community
Care Plus FIDA-MMP o alla IDT.
» Se il fornitore deve essere pagato, ICS Community Care Plus FIDA-MMP
provvederà a pagare il fornitore direttamente.
» Se il Partecipante ha già pagato per il servizio, ICS Community Care Plus FIDAMMP rimborserà il Partecipante.
2. Il Partecipante riceve una fattura da un fornitore di rete
I fornitori di rete devono sempre inviare fattura a ICS Community Care Plus FIDA-MMP.
 Se il Partecipante riceve una fattura da un fornitore di rete, lo preghiamo di inviarcela.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP contatterà il fornitore direttamente e risolverà il
problema.
 Se il Partecipante ha già pagato una fattura ricevuta da un fornitore di rete, dovrà
inviare la fattura e la prova di pagamento per qualsiasi pagamento effettuato a ICS
Community Care Plus FIDA-MMP o alla IDT. ICS Community Care Plus FIDA-MMP
rimborserà il Partecipante per i servizi, beni e farmaci coperti.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
Capitolo 7, pagina 2
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP PARTICIPANT HANDBOOKCapitolo 7: Richiesta di pagamento per fatture ricevute dal Partecipa
per servizi, beni o farmaci coperti
3. Il Partecipante utilizza una farmacia non iscritta alla rete per presentare una prescrizione
Se utilizza una farmacia non iscritta alla rete, il Partecipante deve farsi carico dell'intero
costo della prescrizione.
 In alcuni casi, ICS Community Care Plus FIDA-MMP o la IDT potranno approvare la
presentazione di prescrizioni presso farmacie non iscritte alla rete. Quando si richiede un
rimborso a ICS Community Care Plus FIDA-MMP, inviare a ICS Community Care Plus
FIDA-MMP o alla IDT una copia della ricevuta di pagamento. Per ulteriori informazioni
sulle farmacie non iscritte alla rete, vedere il capitolo 5, pagina 8.
4. Il Partecipante paga l'intero costo di una prescrizione perché non ha con sé la tessera
identificativa di ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Se il Partecipante non ha con sé la tessera identificativa del piano, può chiedere alla
farmacia di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP per verificare le informazioni
di iscrizione al piano. Se la farmacia non è in grado di ottenere le informazioni necessarie
immediatamente, il Partecipante potrebbe dover pagare l'intero costo della prescrizione.
 Quando si richiede un rimborso a ICS Community Care Plus FIDA-MMP, inviare a ICS
Community Care Plus FIDA-MMP o alla IDT una copia della ricevuta di pagamento.
5. Il Partecipante paga l'intero costo di una prescrizione per un farmaco che non è coperto
Il Partecipante potrebbe pagare l'intero costo della prescrizione perché il farmaco non è
coperto.
 Il farmaco potrebbe non essere incluso nell'Elenco dei farmaci coperti di ICS
Community Care Plus FIDA-MMP (Elenco dei farmaci), o potrebbe avere un requisito o
una limitazione di cui il Partecipante non era consapevole o che ritiene non dovrebbe
essere applicabile nel suo caso. Se il Partecipante decide di ottenere comunque il
farmaco, potrebbe dover pagare l'intero costo di tale acquisto.
» Se non paga il farmaco ma ritiene che dovrebbe essere coperto, potrà chiedere una
decisione in merito alla copertura da parte di ICS Community Care Plus FIDA-MMP
o della IDT (vedere il capitolo 9).
» Se il Partecipante e il suo medico o altro professionista che emette la prescrizione
ritiene che il farmaco sia necessario immediatamente, è possibile richiedere una
decisione accelerata in merito alla copertura da parte di ICS Community Care Plus
FIDA-MMP o della IDT (vedere il capitolo 9).
 Quando si richiede un rimborso a ICS Community Care Plus FIDA-MMP, inviare a ICS
Community Care Plus FIDA-MMP o alla IDT una copia della ricevuta di pagamento. In
alcune situazioni, ICS Community Care Plus FIDA-MMP o la IDT potrà richiedere
ulteriori informazioni da parte del medico o altro professionista che emette la
prescrizione al fine di rimborsare il farmaco.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
Capitolo 7, pagina 3
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP PARTICIPANT HANDBOOKCapitolo 7: Richiesta di pagamento per fatture ricevute dal Partecipa
per servizi, beni o farmaci coperti
Quando il Partecipante invia a ICS Community Care Plus FIDA-MMP o alla IDT una
richiesta di pagamento, tale richiesta verrà presa in esame e ICS Community Care Plus
FIDA-MMP deciderà se il servizio, bene o farmaco deve essere coperto. Tale procedura
viene definita "decisione in merito alla copertura". Se ICS Community Care Plus FIDAMMP o la IDT decide in senso favorevole, ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà
per il servizio, bene o farmaco. Se ICS Community Care Plus FIDA-MMP o la IDT decide
di non approvare la richiesta di pagamento da parte del Partecipante, è possibile
presentare ricorso per tale decisione.
Per informazioni su come presentare un ricorso, vedere il capitolo 9.
B. Come e dove inviare la richiesta di pagamento
Inviare la fattura e la prova di pagamento di qualsiasi pagamento effettuato a ICS Community
Care Plus FIDA-MMP o alla propria Equipe interdisciplinare. La prova di pagamento può
essere una copia dell'assegno firmato o una ricevuta da parte del fornitore. È
raccomandabile fare una copia della fattura e delle ricevute da conservare. È possibile
richiedere l'assistenza del Responsabile delle cure.
Inviare la propria richiesta di pagamento insieme alle fatture o alle ricevute al seguente
indirizzo:
ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Attn: Participant Services
257 Park Avenue South, 2nd Floor
New York, NY 10010-7304
La richiesta deve essere inviata entro 90 giorni dalla data in cui il servizio, bene o
farmaco è stato ottenuto.
C. ICS Community Care Plus FIDA-MMP o la IDT prenderà una decisione
in merito alla copertura
Quando ICS Community Care Plus FIDA-MMP o l'Equipe interdisciplinare del Partecipante
riceve la richiesta di pagamento, essa viene presa in esame e viene adottata una decisione
in merito alla copertura. Ciò significa che ICS Community Care Plus FIDA-MMP o la IDT
deciderà se le cure sanitarie o il farmaco sono coperti dal piano. ICS Community Care Plus
FIDA-MMP o la IDT deciderà inoltre in merito all'ammontare, se del caso, che il Partecipante
dovrà pagare per tali cure sanitarie o farmaci.
 Se necessario, ICS Community Care Plus FIDA-MMP o la IDT potrà chiedere al
Partecipante di fornire ulteriori informazioni.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
Capitolo 7, pagina 4
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP PARTICIPANT HANDBOOKCapitolo 7: Richiesta di pagamento per fatture ricevute dal Partecipa
per servizi, beni o farmaci coperti
 Se ICS Community Care Plus FIDA-MMP o la IDT decide che il servizio, bene o
farmaco è coperto e il Partecipante ha rispettato tutte le regole, il piano pagherà tale
servizio, bene o farmaco. Se il Partecipante ha già pagato per il servizio, bene o
farmaco, ICS Community Care Plus FIDA-MMP invierà un assegno per tale pagamento
a titolo di rimborso al Partecipante. Se il Partecipante non ha già pagato per il servizio,
bene o farmaco, ICS Community Care Plus FIDA-MMP provvederà a pagare il fornitore
direttamente.
 Il capitolo 3 spiega le regole per ottenere i servizi coperti. Il Capitolo 5 spiega le regole
per ottenere i farmaci su prescrizione coperti da Medicare Parte D.
 Se ICS Community Care Plus FIDA-MMP o la IDT decide che il piano non è tenuto a
pagare il servizio, bene o farmaco, il piano invierà una lettera al Partecipante
spiegando il motivo di tale decisione. Nella lettera verrà anche spiegato come
presentare un ricorso.
 Per ulteriori informazioni sulle decisioni in merito alla copertura, vedere il capitolo 9.
D. Il Partecipante ha il diritto di presentare un ricorso per la decisione in
merito alla copertura
Se il Partecipante ritiene che ICS Community Care Plus FIDA-MMP o la propria Equipe
interdisciplinare abbia commesso un errore nel rigettare la richiesta di pagamento, è
possibile chiedere a ICS Community Care Plus FIDA-MMP di cambiare tale decisione. Tale
processo viene denominato presentazione di un ricorso. È possibile presentare un ricorso
anche se non si è d'accordo con l'ammontare che ICS Community Care Plus FIDA-MMP o la
IDT decide che il piano coprirà.
 Il processo di ricorso è un processo formale che prevede procedure dettagliate e
scadenze importanti. Per ulteriori informazioni sui ricorsi, vedere il capitolo 9.
 Se si desidera presentare un ricorso in relazione a un rimborso per un servizio o bene,
vedere pagina 4.
 Se si desidera presentare un ricorso in relazione a un rimborso per un farmaco, vedere
pagina 4.
 Anche l’Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) FIDA può fornire informazioni
e assistenza a titolo gratuito in relazione ad eventuali ricorsi da presentare a ICS
Community Care Plus FIDA-MMP. Per contattare l’ICAN, chiamare il numero
1.844.614.8800. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icannys.org.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
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ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità
Sommario
Introduzione .......................................................................................................................................3
A. You have a right to get information in a way that meets your needs ..............................................3
B. Tutte le interazioni con il Partecipante devono essere rispettose, giuste e dignitose in
qualsiasi momento. .......................................................................................................................8
C. È nostro dovere assicurarci che il Partecipante ottenga l'accesso ai servizi, beni e farmaci
coperti in modo tempestivo. .........................................................................................................10
D. Abbiamo il dovere di proteggere le informazioni sanitarie personali del Partecipante. ................. 11
Come proteggiamo le informazioni sanitarie ................................................................................12
Il Partecipante ha il diritto di vedere la propria cartella clinica. ..................................................... 12
E. Siamo tenuti a fornire informazioni su ICS Community Care Plus FIDA-MMP, sui fornitori
di rete e sui servizi coperti per il Partecipante. ............................................................................. 13
F. I fornitori di rete non sono autorizzati a inviare fattura direttamente al Partecipante. ................... 14
G. Il Partecipante ha il diritto di lasciare ICS Community Care Plus FIDA-MMP in qualsiasi
momento. ....................................................................................................................................14
H. Il Partecipante ha il diritto di prendere decisioni sulle sue cure sanitarie. ..................................... 15
Il Partecipante ha il diritto di sapere quali sono le opzioni di trattamento disponibili e
prendere decisioni relative ai servizi. ...........................................................................................15
Il Partecipante ha il diritto di dichiarare che cosa desidera che succeda se dovesse non
essere più in grado di prendere decisioni sulle cure sanitarie per se stesso. ............................... 16
Cosa fare se le istruzioni del Partecipante non vengono seguite ................................................. 17
I. Il Partecipante ha il diritto di richiedere assistenza. ..................................................................... 18
J. Il Partecipante ha il diritto di presentare un reclamo e di chiederci di riconsiderare
decisioni che abbiamo preso. ......................................................................................................18
Cosa fare se si ritiene di essere statti trattati ingiustamente o se i propri diritti non sono
rispettati.......................................................................................................................................18
?
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1.877.ICS.2525, TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per
Capitolo 8, pagina 1
ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità
Come ottenere ulteriori informazioni sui propri diritti .................................................................... 19
Come ottenere assistenza per comprendere o esercitare i propri diritti ....................................... 19
K. Il Partecipante ha il diritto di suggerire cambiamenti. ................................................................... 20
L. Il Partecipante a ICS Community Care Plus FIDA-MMP deve a sua volta assumersi
determinate responsabilità. .........................................................................................................20
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY: 1.855.ICS.4TTY da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00: La chiamata è
Capitolo 8, pagina 2
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità
Introduzione
In questo capitolo vengono definiti i diritti e le responsabilità del Partecipante a ICS
Community Care Plus FIDA-MMP. ICS Community Care Plus FIDA-MMP è tenuta a
rispettare i diritti del Partecipante.
A. You have a right to get information in a way that meets your needs
We must tell you about ICS Community Care Plus FIDA-MMP benefits and your rights in a
way that you can understand. We must tell you about your rights each year that you are a
Participant in ICS Community Care Plus FIDA-MMP. We must also tell you about all of your
rights and how to exercise your rights in writing prior to the effective date of coverage.
You have the right to receive timely information about ICS Community Care Plus FIDA-MMP
changes. This includes the right to receive annual updates to the Marketing, Outreach and
Participant Communications materials. This also means you have the right to receive notice
of any significant change in the way in which services are provided to you at least 30 days
prior to the intended effective date of the change.
You have the right to have all plan options, rules, and benefits fully explained, including
through the use of a qualified interpreter if needed. To get information in a way that you can
understand, please call Participant Services. ICS Community Care Plus FIDA-MMP has
people who can answer questions in English, Spanish, Russian, Chinese, Haitian Creole,
Italian, and Korean. We can also give you information in other formats such as Braille, audio
and large print. This information is free.
 If you are having trouble getting information from ICS Community Care Plus FIDA-MMP
because of language problems or a disability and you want to file a grievance, call
Medicare at 1.800.MEDICARE (1.800.633.4227). You can call 24 hours a day, 7 days a
week. TTY users should call 1.877.486.2048.
 To file a grievance with the New York State Department of Health (NYSDOH), call the
NYSDOH Helpline at 1.866.712.7197. Your grievance will be sent to the Medicare and
Medicaid team overseeing ICS Community Care Plus FIDA-MMP and the FIDA Program.
Usted tiene derecho a recibir información de una manera que se adapte a sus
necesidades
Debemos informarle sobre los beneficios de Community Care Plus FIDA-MMP de ICS y
sobre sus derechos de una manera que usted pueda entender. Debemos informarle sobre
los derechos que usted tiene cada año como participante de Community Care Plus FIDA-
?
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1.877.ICS.2525, TTY: 1.855.ICS.4TTY da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00: La chiamata è
Capitolo 8, pagina 3
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità
MMP de ICS. También debemos informarle sobre todos sus derechos y sobre cómo
ejercerlos por escrito antes de la fecha de entrada en vigencia de su cobertura.
Usted tiene derecho a recibir información de manera puntual sobre los cambios en
Community Care Plus FIDA-MMP de ICS. Esto incluye el derecho a recibir actualizaciones
anuales de los materiales de comercialización, difusión y comunicaciones de los
participantes. Esto también significa que usted tiene derecho a recibir una notificación sobre
cualquier cambio importante que se realice en la manera en que se le proporcionan los
servicios, al menos 30 días antes de la fecha prevista en la que el cambio entre en vigencia.
Usted tiene derecho a recibir una explicación completa de todas las opciones, reglas y
beneficios de los planes, inclusive a través de un intérprete calificado si fuese necesario.
Para obtener información de una manera que usted pueda comprender, comuníquese con el
Servicio de Atención a los Participantes. Community Care Plus FIDA-MMP de ICS cuenta
con personal que responderá a sus preguntas en inglés, español, ruso, chino, criollo
haitiano, italiano y coreano. También podemos proporcionarle información en otros formatos
como braille, audios y letra grande. Esta información es gratuita.
 Si tiene problemas para obtener información de Community Care Plus FIDA-MMP de ICS
debido al idioma o a alguna discapacidad y desea presentar una queja formal, llame a
Medicare al 1.800.MEDICARE (1.800.633.4227). Puede llamar las 24 del día, los 7 días
de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.877.486.2048.
 Para presentar una queja formal ante el Departamento de Salud del Estado de Nueva
York (New York State Department of Health, NYSDOH), llame a la línea de asistencia del
NYSDOH al 1.866.712.7197. Su queja formal será enviada al equipo de Medicare y
Medicaid encargados de supervisar Community Care Plus FIDA-MMP de ICS y el
programa FIDA.
Вы имеете право получать информацию приемлемым для себя
образом
Мы обязуемся рассказывать вам о положительных сторонах программы ICS
Community Care Plus FIDA-MMP и ваших правах в доступной для вас форме. Мы
обязуемся напоминать вам о ваших правах каждый год, пока вы являетесь клиентом
программы ICS Community Care Plus FIDA-MMP. Мы также обязуемся в письменной
форме сообщить вам о ваших правах и способах их реализации до даты вступления в
силу страхового покрытия.
Вы имеете право получать своевременные уведомления об изменениях программы
ICS Community Care Plus FIDA-MMP. Сюда входят ежегодные обновления материалов
по маркетингу, внешним связям и связям с клиентами. Это также означает, что вы
имеете право получать уведомления о любых значительных изменениях порядка
?
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1.877.ICS.2525, TTY: 1.855.ICS.4TTY da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00: La chiamata è
Capitolo 8, pagina 4
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ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità
предоставления услуг по крайней мере за 30 дней до запланированной даты
вступления этих изменений в силу.
У вас есть право получать полные объяснения по всем вариантам плана, правилам и
выплатам, в том числе при посредничестве квалифицированного переводчика, если
это необходимо. Чтобы получить информацию в понятной для вас форме, позвоните в
отдел обслуживания участников. Сотрудники программы ICS Community Care Plus
FIDA-MMP могут ответить на ваши вопросы на английском, испанском, русском,
китайском, гаитянском креольском, итальянском и корейском языках. Мы также можем
предоставить информацию в других форматах, таких как шрифт Брайля, аудиозаписи и
крупный шрифт. Эта информация бесплатна.
 Если при получении информации от команды ICS Community Care Plus FIDA-MMP у
вас возникли трудности из-за языковых барьеров или физических ограничений и вы
хотите подать жалобу, позвоните в Medicare по телефону 1-800-MEDICARE (1-800633-4227). Вы можете обращаться по этому телефону круглосуточно, 7 дней в
неделю. Люди с нарушениями слуха могут позвонить по телефону 1-877-486-2048.
 Чтобы подать жалобу в Департамент здравоохранения штата Нью-Йорк (NYSDOH),
позвоните по телефону горячей линии NYSDOH 1-866-712-7197. Ваша жалоба будет
направлена команде Medicare и Medicaid, осуществляющей надзор за программами
ICS Community Care Plus FIDA-MMP и FIDA.
您有权利按照符合自己需求的方式来获取信息
我们必须以您能够理解的方式告知您有关 ICS 社区护理增值 FIDA-MMP
计划的福利以及您的权利。我们每年必须告知您作为 ICS 社区护理增值 FIDA-MMP
计划参与者的权利。我们还必须告知您有关您享有的所有权利以及如何在保险有效期范围内以
书面形式行使您的权利。
您有权利及时收到有关 ICS 社区护理增值 FIDA-MMP
计划变更的信息。这包括接收每年更新的营销、外展和参与者沟通材料的权利。这也意味着您
有权利在变更拟定生效期前至少 30 天以正常获得服务的方式接收任何重大变更的通知。
您有权利要求对所有的计划方案、规则和福利进行充分解释，包括采用一名合格的翻译员（如
需要）。想要以您所能理解的方式获取信息，请致电参与者服务部。ICS 社区护理增值 FIDAMMP
计划拥有能够用英语、西班牙语、俄语、汉语、海地克里奥尔语、意大利语和韩语来解答咨询
的工作人员。我们也可以用其他形式为您提供信息，如盲文、音频和大字印刷等。这些信息是
免费的。
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY: 1.855.ICS.4TTY da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00: La chiamata è
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ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità
 如果您在从 ICS 社区护理增值 FIDA-MMP
计划获取信息时因语言问题或残障遇到难题以及您如想要投诉，请致电 1.800.MEDICARE
(1.800.633.4227) 联系医疗保险团队。您可以每周 7 天、每天 24 小时致电。TTY
使用者请致电 1.877.486.2048。
 如想要向纽约州卫生部 (New York State Department of Health, NYSDOH) 投诉，请拨打
NYSDOH 服务热线电话 1.866.712.7197。您的投诉将发送给负责监督 ICS 社区护理增值
FIDA-MMP 计划和 FIDA 计划的医疗保险和医疗补助团队。
Ougen dwa pou jwenn enfòmasyon ki satisfè bezwen ou
Nou dwe pale avèk ou sou avantaj ICS Community Care Plus FIDA-MMP nou yo ak dwa ou
genyen yo yon fason w ap ka konprann. Nou dwe pale avèk ou sou dwa ou genyen chak ane
ou se yon Patisipan nan ICS Community Care Plus FIDA-MMP. Epi tou nou dwe pale ak ou
sou dwa ou genyen ak jan pou w egzèse dwa w alekri avan dat asirans ou ap kòmanse.
Ou gen dwa pou resevwa enfòmasyon atan sou chanjman nan ICS Community Care Plus
FIDA-MMP. Sa gen ladann dwa pou resevwa mizajou anyèl pou kontni Maketing,
Sansibilizasyon ak Kominikasyon ak Patisipan. Sa vle di tou ou gen dwa pou resevwa anons
sou nenpòt gwo chanjman nan fason ou resevwa sèvis n ap ba ou yo omwen 30 jou avan dat
mizanplas chanjman yo.
Ou gen dwa pou yo eksplike w tout opsyon, règ, ak avantaj plan an nèt, ikonpri pou se yon
entèprèt kalifye ki esplike w tout sa si w bezwen youn. Pou jwenn enfòmasyon yon fason w
ap ka konprann, tanpri rele Sèvis pou Patisipan. ICS Community Care Plus FIDA-MMP gen
yon moun ki ka reponn kesyon ou yo nan lang Angle, Panyòl, Ris, Chinwa, Kreyòl ayisyen,
Italyen ak Koreyen. Epi tou nou ka ba ou enfòmasyon nan lòt fòma tankou Bray, odyo, ak
gwo lèt. Enfòmasyon sa a gratis.
 Si w gen difikilte pou jwenn enfòmasyon sou ICS Community Care Plus FIDA-MMP pou
pwoblèm lang oswa yon andikap epi w vle depoze yon plent, rele Medicare nan
1.800.MEDICARE (1.800.633.4227). Ou ka rele 24 è sou 24, 7 jou sou 7. Moun ki
malantandan ki itilize TTY yo dwe rele 1.877.486.2048.
 Pou depoze yon plent ak Depatman Lasante New York (New York State Department of
Health, NYSDOH), rele liy telefòn NYSDOH a nan 1.866.712.7197. Y ap voye plent ou a
bay ekip Medicare ak Medicaid k ap sipèvize ICS Community Care Plus FIDA-MMP ak
pwogram FIDA.
Ognuno ha il diritto di ricevere informazioni nel modo più consono
alle proprie esigenze
È nostro dovere ragguagliarLa sui vantaggi del programma FIDA-MMP nell’ambito del piano
Community Care Plus di ICS e sui diritti che Le spettano usando un linguaggio facilmente
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY: 1.855.ICS.4TTY da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00: La chiamata è
Capitolo 8, pagina 6
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
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Capitolo 8: Diritti e responsabilità
comprensibile. Dobbiamo informarLa sui diritti da Lei acquisiti ogni anno per la Sua
partecipazione al programma FIDA-MMP di Community Care Plus di ICS. Vogliamo inoltre
elencarLe dettagliatamente tutti i Suoi diritti e spiegarLe come esercitarli per iscritto prima
dell’effettiva entrata in vigore.
Lei ha il diritto di ricevere tempestivamente informazioni su eventuali variazioni del
programma FIDA-MMP di Community Care Plus di ICS. Ciò include il diritto a ricevere
annualmente aggiornamenti per quanto concerne gli strumenti di marketing, coinvolgimento
e comunicazione ai partecipanti. Questo significa anche che Lei ha il diritto di essere
informato in merito ai cambiamenti significativi nella modalità di erogazione dei servizi offerti
almeno 30 giorni prima dell’effettiva data di applicazione prevista.
Lei ha diritto a ricevere spiegazioni esaustive riguardo a tutte le opzioni, le regole e i vantaggi
del piano, anche attraverso l’impiego di un interprete qualificato, se necessario. Per ricevere
informazioni che siano chiare e comprensibili, La invitiamo a contattare il Servizio di
Assistenza Partecipanti. Il programma FIDA-MMP di Community Care Plus di ICS dispone di
personale in grado di rispondere alle domande in inglese, spagnolo, russo, cinese, creolo
haitiano, italiano e coreano. Possiamo fornire informazioni anche in altri formati come Braille,
stampa ingrandita e messaggi vocali. Queste informazioni sono gratuite.
 In caso di problemi nell’ottenere informazioni da ICS sul programma FIDA-MMP di
Community Care Plus per ragioni linguistiche o a causa di disabilità, laddove desiderasse
inoltrare un reclamo, contatti Medicare al numero 1.800.MEDICARE (1.800.633.4227). Il
servizio è attivo 24 ore al giorno per 7 giorni alla settimana. Gli utenti TTY dovranno
chiamare il numero +1.877.486.2048.
 Per inoltrare un reclamo presso il Dipartimento di Salute dello Stato di New York (New
York State Department of Health, NYSDOH), chiamare la Helpline del NYSDOH al
numero +1.866.712.7197. Il reclamo sarà inoltrato al team Medicare e Medicaid che si
occupa dei programmi FIDA e FIDA-MMP nell’ambito del piano Community Care Plus di
ICS.
귀하는 자신의 필요에 맞게 정보를 얻을 권리가 있습니다
ICS Community Care Plus FIDA-MMP 혜택과 귀하의 권리에 대해 이해하실 수 있도록 알려드리는
것이 저희의 의무입니다. ICS Community Care Plus FIDA-MMP 가입자에게 매년 그 권리를 설명해
드리는 것이 저희의 의무입니다. 또한 저희는 귀하의 모든 권리와 그 권리를 행사하는 방법에
대해 보험 커버가 시작되는 유효일 이전에 서면으로 알려드려야 합니다.
귀하는 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 변경 사항에 관한 정보를 제때에 받을 권리가
있습니다. 여기에는 마케팅, 정보 전달, 가입자 커뮤니케이션 자료의 연간 업데이트를 받을
권리가 포함됩니다. 여기에는 또한 귀하에게 제공되는 서비스에 중요한 변경 사항이 있을 때,
이에 관한 통보를 적어도 변경 사항이 적용되는 날로부터 30일 이전에 받을 권리도
포함됩니다.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY: 1.855.ICS.4TTY da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00: La chiamata è
Capitolo 8, pagina 7
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Capitolo 8: Diritti e responsabilità
귀하에게는 모든 보험 옵션, 규정, 혜택에 관해 자세한 설명을 들을 권리가 있으며, 필요한
경우에는 자격을 갖춘 통역을 사용해서 설명을 들을 수도 있습니다. 귀하께서 이해할 수 있는
방식으로 정보를 받으시려면, 가입자 서비스(Participant Services)로 전화하십시오. ICS
Community Care Plus FIDA-MMP는 영어, 스페인어, 러시아어, 중국어, 아이티 크레올어,
이탈리아어, 한국어로 응답할 수 있는 직원을 보유하고 있습니다. 또한 점자와 오디오 및 큰
글씨 등의 기타 형식으로 정보를 드릴 수도 있습니다. 이런 정보는 무료입니다.
 언어 문제나 신체장애 때문에 ICS Community Care Plus FIDA-MMP로부터 정보를 받는 데
어려움이 있으시거나 불만사항을 접수하기 원하시면 메디케어에 전화번호
1.800.MEDICARE (1.800.633.4227) 번으로 전화하십시오. 하루 24시간 일주일에 7일,
연중무휴로 통화하실 수 있습니다. TTY 사용자는 1.877.486.2048 번으로 전화하십시오.
 뉴욕 주 보건국(NYSDOH)에 불만사항을 접수하려면, NYSDOH 헬프라인에 1.866.712.7197
번으로 전화하십시오. 귀하의 불만사항은 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 및 FIDA
프로그램을 감독하는 메디케어 및 메디케이드 팀으로 전달됩니다.
B. Tutte le interazioni con il Partecipante devono essere rispettose,
giuste e dignitose in qualsiasi momento.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP è tenuta a rispettare le leggi che proteggono il
Partecipante da discriminazioni o trattamenti ingiusti. Ci impegniamo a non discriminare i
Partecipanti a causa di nessuno dei seguenti elementi:
 Razza
 Colore
 Etnia
 Stato civile
 Nazionalità di origine
 Ricevimento di cure sanitarie
 Religione
 Uso di servizi
 Sesso
 Richieste di indennizzo
 Orientamento sessuale
 Ricorsi in appello
 Età
 Anamnesi medica
 Capacità mentali
 Informazioni genetiche
 Comportamento
 Evidenza di assicurabilità
 Invalidità fisiche o mentali
 Posizione geografica all'interno
 Stato di salute generale
dell'area dei servizi
Il regolamento di ICS Community Care Plus FIDA-MMP sancisce che il Partecipante ha
diritto di essere libero da qualsiasi forma di restrizione fisica o reclusione che potrebbe
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY: 1.855.ICS.4TTY da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00: La chiamata è
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Capitolo 8: Diritti e responsabilità
essere utilizzata come mezzo per esercitare coercizione, forza, disciplina, convenienza o
rappresaglia. Il Partecipante ha il diritto di non essere trascurato, intimidito, sottoposto ad
abuso fisico o verbale, maltrattamento o sfruttamento. Il Partecipante ha inoltre il diritto di
essere trattato con considerazione, rispetto e pieno riconoscimento della sua dignità,
riservatezza e individualità.
Non siamo autorizzati a negare servizi al Partecipante o a punirlo per aver esercitato i propri
diritti. L'esercizio dei propri diritti non influirà negativamente sul modo in cui ICS Community
Care Plus FIDA-MMP e i suoi fornitori, lo stato di New York o CMS forniscono o organizzano
la fornitura di servizi al Partecipante.
 Per ulteriori informazioni o in caso di segnalazioni riguardo a discriminazioni e trattamento
ingiusto, contattare l'Ufficio per i diritti civili (Office for Civil Rights) del Dipartimento
della sanità e dei servizi umani (Department of Health and Human Services) al numero
1.800.368.1019 (gli utenti con funzionalità TTY devono rivolgersi al numero
1.800.537.7697). In alternativa è possibile chiamare o scrivere all'Ufficio per i diritti civili di
zona:
»
Regional Manager
Office for Civil Rights
U.S. Department of Health and Human Services
Jacob Javits Federal Building
26 Federal Plaza - Suite 3312
New York, NY 10278
Telefono: (800) 368-1019
FAX: (212) 264-3039
TDD: (800) 537-7697
 Se il Partecipante ha una disabilità e necessita di assistenza nell'ottenere le cure o nel
raggiungere un fornitore, si prega di contattare i Servizi per i partecipanti. In caso di
reclami, quali problemi di accesso con sedia a rotelle, richiedere l'assistenza dei Servizi
per i partecipanti. Contattare i Servizi per i partecipanti al numero 1.877.ICS.2525, da
lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. Gli utenti con funzionalità TTY devono rivolgersi al
numero 1.855.ICS.4TTY.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY: 1.855.ICS.4TTY da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00: La chiamata è
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gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
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Capitolo 8: Diritti e responsabilità
C. È nostro dovere assicurarci che il Partecipante ottenga l'accesso ai
servizi, beni e farmaci coperti in modo tempestivo.
Di seguito vengono indicati i diritti del Partecipante a ICS Community Care Plus FIDA-MMP:
 Il Partecipante ha il diritto di ricevere servizi, beni e farmaci necessari sotto il profilo
medico, secondo quanto necessario per soddisfarne le esigenze, secondo modalità
sensibili alla sua lingua e cultura e in un contesto di cura appropriato, inclusi
l'ambiente domestico e la comunità.
 Il Partecipante ha il diritto di scegliere un Fornitore di assistenza primaria (Primary
Care Provider, PCP) che sia iscritto alla rete di ICS Community Care Plus FIDAMMP. Un fornitore di rete è un fornitore che collabora con ICS Community Care Plus
FIDA-MMP. Il Partecipante può anche richiedere di avere come PCP uno specialista.
»
Per informazioni su quali fornitori accettano nuovi pazienti, contattare i Servizi per i
partecipanti o consultare l'Elenco dei fornitori e delle farmacie (Provider and Pharmacy
Directory).
 Il Partecipante ha il diritto di prendere decisioni sui fornitori e la copertura, incluso il
diritto di scegliere e cambiare fornitori all'interno della nostra rete.
 Il Partecipante ha il diritto di visitare un ginecologo o altro specialista di salute
femminile senza dover richiedere una lettera impegnativa o altra autorizzazione
preventiva.
»
Una lettera impegnativa costituisce l'approvazione da parte del Fornitore di assistenza
primaria a visitare un altro fornitore. Le lettere impegnative non sono necessarie
all'interno di ICS Community Care Plus FIDA-MMP.
»
Autorizzazione preventiva significa che il Partecipante deve ottenere l'approvazione da
parte della propria Equipe interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT), di ICS
Community Care Plus FIDA-MMP o di altro fornitore specificato prima di poter ottenere
determinati servizi, beni o farmaci o di visitare un fornitore non iscritto alla rete.
 Il Partecipante ha il diritto di accedere ad altri servizi che non richiedono
l'autorizzazione preventiva, quali cure di emergenza e cure necessarie con urgenza,
servizi di dialisi al di fuori dell'area e visite al Fornitore di assistenza primaria. Per
ulteriori informazioni su quali servizi necessitano di autorizzazione preventiva, vedere
il capitolo 4, sezione C, pagina 3.
 Il Partecipante ha il diritto di ottenere la copertura per servizi da parte di fornitori di
rete entro un periodo di tempo ragionevole. Medicare o il nostro piano determina
quale periodo di tempo viene considerato ragionevole per la fornitura di un servizio.
»
?
Ciò include il diritto a ottenere servizi tempestivi da parte di specialisti.
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY: 1.855.ICS.4TTY da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00: La chiamata è
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Capitolo 8: Diritti e responsabilità
 Il Partecipante ha il diritto di avere accesso telefonico ai propri fornitori tramite servizi
di chiamata. Ha inoltre il diritto di accedere gratuitamente alla Linea di chiamata per
consulenza infermieristica di ICS Community Care Plus FIDA-MMP (Nurse Advice
Call Line, 1. 877.ICS.2525) 24 ore su 24, 7 giorni su 7, al fine di ottenere eventuali
cure di emergenza o cure necessarie con urgenza o assistenza.
 Il Partecipante ha diritto di presentare le proprie prescrizioni presso qualsiasi farmacia
di rete senza ritardi protratti.
 Il Partecipante ha il diritto di accedere alle cure senza barriere fisiche. Ciò include il
diritto di essere in grado di entrare e uscire da un ambulatorio di un fornitore, incluso
l'accesso senza barriere nel caso in cui il Partecipante abbia disabilità o altre
condizioni che limitino la mobilità, in conformità con la legge statunitense in materia di
persone con disabilità (Americans with Disabilities Act).
 Il Partecipante ha il diritto di accedere a una rete adeguata di fornitori di assistenza
primaria e specialisti che siano in grado di soddisfare le sue esigenze in termini di
accessibilità fisica, comunicazione e programmazione delle visite.
 Il Partecipante ha il diritto di prendere accordi ragionevoli per accedere alle cure,
interagire con ICS Community Care Plus FIDA-MMP e con i fornitori e ottenere
informazioni sulle cure e la copertura.
 Il Partecipante ha il diritto di essere informato su dove, quando e come ottenere i
servizi di cui ha bisogno, incluso come ottenere i benefici coperti da fornitori non
iscritti alla rete se i fornitori di cui ha bisogno non sono disponibili nella rete di ICS
Community Care Plus FIDA-MMP. Per informazioni sui fornitori non iscritti alla rete,
vedere il capitolo 3, sezione E.
Il capitolo 9, sezione 10, spiega che cosa fare se si ritiene di non ricevere i servizi, beni o
farmaci di cui si ha bisogno entro un periodo di tempo ragionevole. Il capitolo 9, sezione 3,
spiega inoltre cosa fare se abbiamo negato la copertura per servizi, beni o farmaci e il
Partecipante non è d'accordo con tale decisione.
D. Abbiamo il dovere di proteggere le informazioni sanitarie personali
del Partecipante.
Proteggiamo i dati sanitari personali del Partecipante in base ai requisiti delle leggi federali e
statali.
 Il Partecipante ha il diritto alla privacy durante il trattamento e alla riservatezza di tutti i
dati e le comunicazioni.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY: 1.855.ICS.4TTY da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00: La chiamata è
Capitolo 8, pagina 11
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Capitolo 8: Diritti e responsabilità
 I dati sanitari personali del Partecipante includono i dati che ci sono stati forniti al
momento dell'iscrizione a ICS Community Care Plus FIDA-MMP. I dati includono
inoltre le conversazioni con i fornitori, la cartella clinica e altri dati medici e sanitari.
 Il Partecipante ha il diritto di ottenere informazioni e controllare il modo in cui tali
informazioni sanitarie vengono utilizzate. Il Partecipante riceverà una notifica scritta,
denominata "Informativa sulla tutela della privacy" (Notice of Privacy Practice), nella
quale vengono spiegati questi diritti. La notifica spiega inoltre come proteggiamo la
privacy dei dati sanitari.
 Il Partecipante ha il diritto di richiedere che qualsiasi comunicazione da parte di ICS
Community Care Plus FIDA-MMP che contenga informazioni sanitarie protette venga
inviata tramite mezzi alternativi oppure a un indirizzo alternativo.
Come proteggiamo le informazioni sanitarie
 Ci assicuriamo che persone non autorizzate non vedano o modifichino i dati del
Partecipante.
 Nella maggior parte delle situazioni non forniamo informazioni sanitarie del
Partecipante ad alcuna persona che non stia fornendo cure o pagando per le cure del
Partecipante. In caso contrario, prima di farlo abbiamo il dovere di ottenere il
permesso scritto da parte del Partecipante. Il permesso scritto può essere fornito dal
Partecipante o da una persona che ha l'autorità giuridica per prendere decisioni per il
Partecipante.
 In determinati casi non siamo tenuti a ottenere previo permesso scritto. Tali eccezioni
sono consentite o richieste dalla legge.
»
Abbiamo il dovere di divulgare informazioni sanitarie alle agenzie governative che
controllano la qualità delle nostre cure.
»
Abbiamo il dovere di fornire a Medicare e Medicaid informazioni sanitarie e
farmaceutiche relative al Partecipante. Se Medicare o Medicaid divulga informazioni
per la ricerca o altri utilizzi, tale divulgazione sarà eseguita in conformità alle leggi
federali. Il Partecipante ha il diritto di richiedere informazioni sulle modalità con cui le
sue informazioni sanitarie e di altro tipo sono state divulgate da ICS Community Care
Plus FIDA-MMP.
Il Partecipante ha il diritto di vedere la propria cartella clinica.
 Il Partecipante ha il diritto di consultare la propria cartella clinica e di ottenere una
copia dei suoi dati.
 Il Partecipante ha il diritto di chiederci di aggiornare o correggere la propria cartella
clinica. In tal caso, collaboreremo con il fornitore di cure sanitarie per decidere se le
modifiche devono essere effettuate.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY: 1.855.ICS.4TTY da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00: La chiamata è
Capitolo 8, pagina 12
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
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Capitolo 8: Diritti e responsabilità
 Il Partecipante ha il diritto di sapere se e come le proprie informazioni sanitarie sono
state condivise con altri.
 Per eventuali domande o perplessità riguardo alla privacy delle informazioni sanitarie
personali, contattare i Servizi per i partecipanti al numero 1.877.ICS.2525, da lunedì a
venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. Gli utenti con funzionalità TTY devono rivolgersi al numero
1.855.ICS.4TTY.
E. Siamo tenuti a fornire informazioni su ICS Community Care Plus
FIDA-MMP, sui fornitori di rete e sui servizi coperti per il
Partecipante.
Il Partecipante a ICS Community Care Plus FIDA-MMP ha il diritto di ottenere informazioni e
aggiornamenti tempestivi da parte nostra. Se il Partecipante non parla l'inglese, siamo tenuti
a fornire gratuitamente le informazioni in una lingua comprensibile per il Partecipante. Siamo
inoltre tenuti a fornire gratuitamente un interprete qualificato, qualora il Partecipante ne
richieda uno durante gli appuntamenti con i fornitori. Per eventuali domande su ICS
Community Care Plus FIDA-MMP o per ottenere servizi di interpretariato, chiamare il numero
1.877.ICS.2525. È un servizio gratuito. Possiamo fornire informazioni in spagnolo, russo,
cinese, haitiano-creolo, italiano o coreano, oltre che in inglese. Possiamo inoltre fornire
informazioni in altri formati, quali Braille, audio e stampa a caratteri grandi.
Si prega di contattare i Servizi per i partecipanti per ottenere le informazioni indicate di
seguito:
 Informazioni su come scegliere o modificare i piani
 Informazioni su ICS Community Care Plus FIDA-MMP, incluse:
»
Informazioni finanziarie
»
Valutazione di ICS Community Care Plus FIDA-MMP da parte dei Partecipanti al piano
»
Numero di ricorsi presentati da parte dei Partecipanti
»
Modalità per lasciare ICS Community Care Plus FIDA-MMP
 Informazioni sui fornitori di rete e le farmacie di rete, incluse:
»
Informazioni su come scegliere o cambiare i Fornitori di assistenza primaria
»
Qualifiche dei fornitori di rete e delle farmacie di rete
»
Modalità di pagamento dei fornitori iscritti alla nostra rete
 Per un elenco dei fornitori e delle farmacie iscritti alla rete di ICS Community Care
Plus FIDA-MMP, consultare l'Elenco dei fornitori e delle farmacie. Per informazioni
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY: 1.855.ICS.4TTY da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00: La chiamata è
Capitolo 8, pagina 13
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
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Capitolo 8: Diritti e responsabilità
più dettagliate sui fornitori o le farmacie, contattare i Servizi per i partecipanti oppure
visitare il sito Web www.icsny.org/care-plus/pharmacy-benefits.
 Informazioni sui servizi, beni e farmaci coperti e sulle regole da seguire, inclusi:
»
Servizi, beni e farmaci coperti da ICS Community Care Plus FIDA-MMP
»
Limiti relativi alla copertura e ai farmaci
»
Regole da seguire per ottenere i servizi, beni e farmaci coperti
 Informazioni sui motivi per cui un servizio, bene o farmaco non è coperto e
cosa fare a riguardo, incluso:
»
Richiedere di fornire una motivazione scritta per cui un determinato servizio, bene o
farmaco non è coperto
»
Richiedere di modificare una decisione presa
»
Richiedere di pagare per una fattura che il Partecipante ha ricevuto
F. I fornitori di rete non sono autorizzati a inviare fattura direttamente
al Partecipante.
Medici, ospedali e altri fornitori iscritti alla nostra rete non sono autorizzati a richiedere al
Partecipante di pagare per servizi, beni o farmaci coperti. Inoltre non sono autorizzati a
chiedere al Partecipante di pagare se il pagamento da noi effettuato è inferiore a quanto il
fornitore ha richiesto o se non è stato eseguito affatto. Al Partecipante non dovrà essere
richiesto alcun contributo, premio, deduzione o altra compartecipazione ai costi. Per
informazioni su cosa fare se un fornitore di rete tenta di richiedere un pagamento per servizi,
beni o farmaci coperti, vedere il capitolo 7, sezione A, pagina 2 o chiamare i Servizi per i
partecipanti.
G. Il Partecipante ha il diritto di lasciare ICS Community Care Plus
FIDA-MMP in qualsiasi momento.
Nessuno ha il potere di trattenere il Partecipante nel nostro piano se il Partecipante stesso
non lo desidera. Potrà lasciare il piano in qualsiasi momento. Se lascia ICS Community Care
Plus FIDA-MMP, il Partecipante continuerà comunque a essere incluso nei programmi
Medicare e Medicaid. Il Partecipante ha il diritto di ottenere il massimo possibile dei servizi
sanitari attraverso Original Medicare o un piano Medicare Advantage. Il Partecipante può
ottenere benefici di Medicare Parte D relativi ai farmaci su prescrizione da un piano per le
prescrizioni o da un piano Medicare Advantage. Il Partecipante ha inoltre il diritto di ottenere i
servizi di Medicaid tramite altri programmi, incluso il programma PACE (Program of AllInclusive Care for the Elderly, Programma di cure "all-inclusive" per gli anziani), Medicaid
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY: 1.855.ICS.4TTY da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00: La chiamata è
Capitolo 8, pagina 14
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità
Advantage Plus, Managed Long-Term Care (Cure a lungo termine gestite) o i servizi a
pagamento Medicaid (Medicaid Fee-For-Service, Original Medicaid).
H. Il Partecipante ha il diritto di prendere decisioni sulle sue cure
sanitarie.
Il Partecipante ha il diritto di sapere quali sono le opzioni di trattamento
disponibili e prendere decisioni relative ai servizi.
Il Partecipante ha il diritto di ottenere informazioni esaustive dai medici e da altri fornitori di
cure sanitarie nel momento in cui ottiene servizi. Il Partecipante ha inoltre il diritto di accedere
a medici e altri fornitori che siano in grado di soddisfare le sue esigenze. Ciò include fornitori
che siano in grado di assisterlo nel soddisfare le sue esigenze di cure sanitarie, comunicare
con il Partecipante in modo per lui comprensibile e fornire servizi in luoghi a cui il
Partecipante possa avere agevole accesso. Il Partecipante può inoltre scegliere di
coinvolgere un familiare o un caregiver nelle discussioni relative ai suoi servizi e trattamenti.
Il Partecipante ha il diritto di nominare una persona che parli in sua vece in relazione alle
cure di cui ha bisogno.
 Conoscere le scelte. Il Partecipante ha il diritto di essere informato su tutti i tipi di
trattamento. Ha il diritto di parlare con e ricevere informazioni dai fornitori riguardo a
tutte le opzioni e alternative di trattamento disponibili, indipendentemente dal costo, e
di ricevere informazioni su tali opzioni in modo per lui comprensibile.
 Conoscere i rischi. Il Partecipante ha il diritto di essere informato di eventuali rischi
possibili. Deve essere informato in anticipo se un servizio o un trattamento fa parte di
un esperimento di ricerca. Ha il diritto di rifiutare i trattamenti sperimentali.
 Ha il diritto di ottenere una seconda opinione. Ha il diritto di vedere un altro
fornitore prima di prendere una decisione su un trattamento.
 Il Partecipante ha il diritto di dire "no". Il Partecipante ha il diritto di accettare o
rifiutare qualsiasi trattamento. Ciò include il diritto di lasciare l'ospedale o altra
struttura medica anche se il fornitore lo sconsiglia. Il Partecipante ha il diritto di
interrompere l'assunzione di una cura. Se rifiuta un trattamento o smette di prendere
un farmaco, non verrà escluso da ICS Community Care Plus FIDA-MMP, tuttavia in
tal caso il Partecipante deve accettare l'intera responsabilità di ciò che gli può
accadere.
 Il Partecipante può chiederci di spiegare il motivo per cui un fornitore ha negato
una cura. Ha il diritto di ottenere una spiegazione se il fornitore ha negato una cura
che egli ritiene di dover ottenere.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY: 1.855.ICS.4TTY da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00: La chiamata è
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Capitolo 8: Diritti e responsabilità
 Ha il diritto di ricevere una spiegazione scritta. Se sono stati negati servizi, beni o
farmaci coperti, ha il diritto di ottenere una spiegazione scritta senza doverla
richiedere.
 Può chiederci di coprire un servizio, bene o farmaco che era stato negato o che
solitamente non è coperto. Il capitolo 9, sezione 4, spiega come chiedere a ICS
Community Care Plus FIDA-MMP o alla propria Equipe interdisciplinare una
decisione in merito alla copertura.
 Il Partecipante può prendere parte alla pianificazione delle proprie cure. Al
momento dell'iscrizione, il Partecipante a ICS Community Care Plus FIDA-MMP sarà
sottoposto a una Valutazione complessiva (Comprehensive Assessment). Inoltre
incontrerà la propria IDT per elaborare il proprio Piano dei servizi incentrati sulla
persona (Person-Centered Service Plan, PCSP) ed aggiornarlo quando necessario.
Ha il diritto di richiedere una nuova Valutazione complessiva o un aggiornamento del
suo PCSP in qualsiasi momento. Per ulteriori informazioni, vedere il capitolo 1,
sezione G, pagina 8.
 Il Partecipante ha il diritto di ricevere informazioni complete e accurate in
relazione al proprio stato di salute e funzionale da parte del fornitore, della IDT
e di ICS Community Care Plus FIDA-MMP.
Il Partecipante ha il diritto di dichiarare che cosa desidera che succeda se
dovesse non essere più in grado di prendere decisioni sulle cure sanitarie per
se stesso.
A volte le persone non sono in grado di prendere decisioni sulle cure mediche per se stesse.
Prima che ciò accada, il Partecipante può:
 Compilare un modulo scritto per concedere ad altra persona il diritto di prendere
decisioni sulle cure sanitarie in sua vece.
 Dare ai fornitori istruzioni scritte riguardo alle modalità con cui desidera che essi
approccino le sue cure sanitarie nel caso il Partecipante non sia più in grado di
prendere decisioni per se stesso.
Il documento legale che può utilizzare per dare tali istruzioni è denominato "testamento
biologico" (advance directive). Esistono diversi tipi di testamento biologico e diversi nomi per
tale documento. Tra questi, per esempio, vi sono il testamento in vita e la delega per i servizi
sanitari. Quando si iscrive al piano, il Partecipante sarà informato del suo diritto di depositare
un testamento biologico. Verrà inoltre informato di tale diritto ogni qual volta il Piano dei
servizi incentrati sulla persona viene aggiornato.
Non è obbligato a depositare un testamento biologico, ma se lo desidera lo può fare. Cosa
fare:
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY: 1.855.ICS.4TTY da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00: La chiamata è
Capitolo 8, pagina 16
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
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Capitolo 8: Diritti e responsabilità
 Richiedere il modulo. Il Partecipante può ottenere il modulo dal Fornitore di
assistenza primaria, da un'agenzia di servizi legali o da un assistente sociale. I moduli
per la delega per i servizi sanitari (Health Care Proxy Form) e le relative istruzioni
sono disponibili in inglese, spagnolo, cinese e russo chiamando il Dipartimento della
sanità (Department of Health) dello stato di New York al numero 1.800.628.5972; i
residenti della città di New York potranno ottenere i moduli contattando il numero 311.
Anche altre organizzazioni che assistono le persone nell'ottenere informazioni su
Medicare o Medicaid, quali NYLAG (New York Legal Assistance Group, gruppo di
assistenza legale di New York, nylag.org) possono avere a disposizione moduli per il
testamento biologico. Può inoltre richiedere tale modulo contattando i Servizi per i
partecipanti.
 Compilare e firmare il modulo. Il modulo ha valore legale. Si raccomanda di
richiedere l'assistenza di un legale per la compilazione.
 Darne copia alle persone che devono esserne a conoscenza. Si raccomanda di
dare una copia del modulo al proprio Fornitore di assistenza primaria. Si raccomanda
inoltre di darne una copia alla persona che viene incaricata di prendere decisioni per
proprio conto. Il Partecipante può scegliere di darne una copia anche a familiari e
amici intimi. Accertarsi di conservarne una copia in casa.
Nel caso di un ricovero ospedaliero, se il Partecipante ha firmato un testamento biologico, lo
invitiamo a presentarne una copia all'ospedale.
 L'ospedale chiederà al Partecipante se ha firmato un testamento biologico e se lo ha
con sé.
 Se il Partecipante non ha firmato un testamento biologico, l'ospedale ha moduli a
disposizione e chiederà al Partecipante se desidera compilarne uno.
Tenere presente che la sottoscrizione di un testamento biologico è una scelta del
Partecipante.
Cosa fare se le istruzioni del Partecipante non vengono seguite
ICS Community Care Plus FIDA-MMP e i nostri fornitori sono tenuti a rispettare le istruzioni
del Partecipante. Se il Partecipante ha sottoscritto un testamento biologico e ritiene che un
fornitore non ne abbia rispettato le istruzioni, può inoltrare un reclamo presso la linea per i
reclami sugli ospedali del dipartimento della sanità dello stato di New York (New York State
Department of Health Hospital Complaint Line) al numero 1.800.804.5447 oppure presso il
Centro di assistenza tecnica per le cure a lungo termine gestite (Managed Long Term Care
Technical Assistance Center) al numero 1.866.712.7197.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY: 1.855.ICS.4TTY da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00: La chiamata è
Capitolo 8, pagina 17
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
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Capitolo 8: Diritti e responsabilità
I. Il Partecipante ha il diritto di richiedere assistenza.
Il capitolo 2 contiene i numeri da contattare per numerose risorse utili. Il Partecipante ha il
diritto di richiedere assistenza senza interferenze da parte di ICS Community Care Plus
FIDA-MMP. Può richiedere l'assistenza da agenzie quali l’Independent Consumer Advocacy
Network (ICAN) o il Garante per le cure a lungo termine dello stato di New York (NY State
Long Term Care Ombudsman).
 L’Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) può fornire informazioni e
assistenza in relazione alla copertura ICS Community Care Plus FIDA-MMP e può
essere contattato al numero 1.844.614.8800. Per ulteriori informazioni visitare il sito
www.icannys.org.
 Il Garante per le cure a lungo termine dello stato di New York può fornire informazioni e
assistenza in relazione ai diritti in qualità di residente di una struttura di cura a lungo
termine. Per informazioni su come contattare il Garante locale, chiamare il numero
1.800.342.9871.
Sono inoltre disponibili altre risorse, incluse quelle indicate nel capitolo 2. Il Partecipante ha il
diritto di chiedere assistenza dalle entità indicate nel capitolo 2 o da qualsiasi altra entità che
possa avere identificato.
J. Il Partecipante ha il diritto di presentare un reclamo e di chiederci di
riconsiderare decisioni che abbiamo preso.
Il capitolo 9, sezione 10, spiega che cosa fare qualora si abbiano problemi o perplessità
riguardo alla propria copertura di servizi o cure. Per esempio, il Partecipante potrà chiederci
di prendere una decisione sulla copertura, fare ricorso per chiederci di modificare una
decisione in merito alla copertura, o presentare un reclamo.
Il Partecipante ha il diritto di ottenere informazioni in merito ai ricorsi e ai reclami che altri
Partecipanti hanno presentato contro ICS Community Care Plus FIDA-MMP. Per ottenere tali
informazioni, contattare i Servizi per i partecipanti.
Cosa fare se si ritiene di essere statti trattati ingiustamente o se i propri diritti
non sono rispettati
Se il Partecipante ritiene di essere stato trattato ingiustamente, e non si tratta di un caso di
discriminazione per i motivi indicati a pagina 4, può ottenere assistenza nei modi seguenti:
 Chiamare i Servizi per i partecipanti e presentare un reclamo nei confronti di ICS
Community Care Plus FIDA-MMP, secondo le modalità delineate al capitolo 9,
sezione 10.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY: 1.855.ICS.4TTY da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00: La chiamata è
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gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
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Capitolo 8: Diritti e responsabilità
 Chiamare il programma HIICAP (Health Insurance Information, Counseling and
Assistance Program, Programma di informazione, consulenza e assistenza
sull'assicurazione sanitaria) al numero 1.800.701.0501.
 Chiamare Medicare al numero 1.800.MEDICARE (1.800.633.4227), 24 ore su 24, 7
giorni su 7. Gli utenti con funzionalità TTY devono rivolgersi al numero
1.877.486.2048.
 Chiamare Medicaid al numero 1.800.541.2831. Gli utenti con funzionalità TTY
devono rivolgersi al numero 1.877.898.5849.
 Chiamare l’Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) al numero
1.844.614.8800.
Il Partecipante ha comunque il diritto di presentare un reclamo interno ad ICS Community
Care Plus FIDA-MMP, un reclamo interno a Medicare o al Dipartimento della sanità dello
stato di New York (New York State Department of Health, NYSDOH) oppure un ricorso
avverso qualsiasi decisione in merito alla copertura. Le procedure per la presentazione di
reclami o ricorsi sono delineate nel capitolo 9, sezione 10.
Come ottenere ulteriori informazioni sui propri diritti
Vi sono vari modi per ottenere ulteriori informazioni sui propri diritti:
 Chiamare i Servizi per i partecipanti al numero 1.877.ICS.2525. Gli utenti con
funzionalità TTY devono rivolgersi al numero 1.855.ICS.4TTY.
 Chiamare il programma HIICAP al numero 1.800.701.0501.
 Chiamare Medicare.
»
Visitare il sito Web di Medicare per leggere o scaricare il documento "Diritti e tutele di
Medicare" (Medicare Rights & Protections), all'indirizzo
http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11534.pdf.
»
In alternativa, chiamare Medicare al numero 1.800.MEDICARE (1.800.633.4227), 24
ore su 24, 7 giorni su 7. Gli utenti con funzionalità TTY devono rivolgersi al numero
1.877.486.2048.
 Chiamare Medicaid al numero 1.800.541.2831. Gli utenti con funzionalità TTY devono
rivolgersi al numero 1.877.898.5849.
 Chiamare l’Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) al numero
1.844.614.8800.
Come ottenere assistenza per comprendere o esercitare i propri diritti
Chiamare l’Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) al numero 1.844.614.8800.
ICAN fornisce informazioni e assistenza gratuitamente e non è affiliato al nostro piano.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY: 1.855.ICS.4TTY da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00: La chiamata è
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gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
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Capitolo 8: Diritti e responsabilità
K. Il Partecipante ha il diritto di suggerire cambiamenti.
Il Partecipante ha il diritto di suggerire cambiamenti alle prassi e ai servizi presso ICS
Community Care Plus FIDA-MMP, Medicare, Dipartimento della sanità dello stato di New
York (NY State Department of Health) o qualsiasi altro rappresentante esterno di sua scelta.
L. Il Partecipante a ICS Community Care Plus FIDA-MMP deve a sua
volta assumersi determinate responsabilità.
Il Partecipante a ICS Community Care Plus FIDA-MMP ha la responsabilità di fare quanto è
indicato di seguito. Per eventuali domande, chiamare i Servizi per i Partecipanti.
 Leggere il Manuale del partecipante per apprendere quale copertura è prevista
e quali regole si devono rispettare per ottenere servizi, beni e farmaci coperti.
Ciò include la scelta di un Fornitore di assistenza primaria e l'uso di fornitori di rete
per servizi, beni e farmaci coperti. Per eventuali chiarimenti si prega di contattare i
Servizi per i partecipanti al numero 1.877.ICS.2525, dal lunedì al venerdì, dalle 8:00
alle 20:00. La chiamata è gratuita.
»
Per ulteriori informazioni sui servizi e i beni coperti, vedere i capitoli 3 e 4, dove viene
spiegato che cosa è coperto e che cosa non lo è, quali sono le regole da seguire e di
quali pagamenti è responsabile il Partecipante.
»
Per ulteriori informazioni sui farmaci coperti, vedere i capitoli 5 e 6.
 Informarci di eventuali altre coperture sanitarie o di farmaci su prescrizione che
il Partecipante potrebbe avere. Si invita il Partecipante a contattare i Servizi per i
partecipanti per informarci.
»
Siamo tenuti ad accertarci che il Partecipante stia usando tutte le opzioni di copertura
a sua disposizione quando riceve dei servizi. Tale procedura è denominata
coordinamento dei benefici.
»
Per ulteriori informazioni sul coordinamento dei benefici, vedere il capitolo 1, sezione
C.
 Informare il Fornitore di assistenza primaria e gli altri fornitori che si è iscritti a
ICS Community Care Plus FIDA-MMP. Mostrare la propria tessera ICS Community
Care Plus FIDA-MMP in qualsiasi luogo dove si ottengano servizi, beni o farmaci.
 Collaborare con il proprio Fornitore di assistenza primaria e altri fornitori per
ottenere le cure migliori.
» In caso di malattia o lesione, chiamare immediatamente il Fornitore di assistenza
primaria o il Responsabile delle cure per ottenere istruzioni. Qualora siano
necessarie cure di emergenza da fornitori non iscritti alla rete, notificare ICS
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY: 1.855.ICS.4TTY da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00: La chiamata è
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gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
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Capitolo 8: Diritti e responsabilità
Community Care Plus FIDA-MMP non appena possibile. In caso di emergenza,
chiamare il numero 911.
» Dare ai fornitori le informazioni personali e sanitarie richieste. Tenersi informati il più
possibile riguardo ai propri problemi sanitari. Attenersi ai piani e alle istruzioni di
trattamento accordati con i fornitori.
» Accertarsi che il Fornitore di assistenza primaria e gli altri fornitori siano a
conoscenza dei farmaci che il Partecipante sta assumendo, inclusi farmaci su
prescrizione, farmaci da banco, vitamine e integratori.
» In caso di domande, non esitare a chiedere. I fornitori sono tenuti a spiegare tutto in
modo comprensibile per il Partecipante. Se la risposta a una domanda non risulta
chiara, non esitare a porre ulteriori domande.
» Comprendere il ruolo del proprio Fornitore di assistenza primaria, Responsabile
delle cure e dell'Equipe interdisciplinare nel fornire cure o organizzare altri servizi
sanitari di cui il Partecipante potrebbe avere bisogno.
» Partecipare all'elaborazione del proprio Piano dei servizi incentrati sulla persona
insieme alla IDT e rispettare gli appuntamenti oppure informare il Responsabile
delle cure o la IDT se non è possibile rispettare un appuntamento.
 Collaborare con ICS Community Care Plus FIDA-MMP per ottenere le cure
migliori.
» Essere disponibili per le visite a 180 giorni da parte dell'infermiere incaricato della
valutazione (Assessment Nurse).
» Informare il proprio Responsabile delle cure o Assistente sociale (Social Worker)
quando si viene ricoverati in ospedale o si accede al pronto soccorso.
» Completare la ricertificazione Medicaid in modo tempestivo, in modo da rimanere
iscritti al piano.
 Essere ragionevoli. Ci aspettiamo che tutti i nostri Partecipanti rispettino i diritti degli
altri Partecipanti. Ci aspettiamo inoltre che il Partecipante agisca nel rispetto
dell'ambulatorio del Fornitore di assistenza primaria, dell'ospedale e delle strutture di
altri fornitori e che agisca con rispetto nei confronti dei dipendenti di ICS Community
Care Plus FIDA-MMP.
 Assumersi la responsabilità dei propri pagamenti. Il Partecipante a ICS
Community Care Plus FIDA-MMP ha la responsabilità di pagare l'intero costo di
eventuali servizi, beni o farmaci che non sono coperti dal piano.
 Se il Partecipante non è d'accordo con la decisione della IDT o di ICS Community
Care Plus FIDA-MMP di non coprire un servizio, bene o farmaco, può presentare un
ricorso. Per informazioni su come presentare un ricorso, vedere il capitolo 9,
sezione 4.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY: 1.855.ICS.4TTY da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00: La chiamata è
Capitolo 8, pagina 21
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
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Capitolo 8: Diritti e responsabilità
 Informarci di eventuali cambiamenti di domicilio. Se sta per trasferirsi, è
importante che il Partecipante ci informi immediatamente. Chiamare i Servizi per i
partecipanti al numero 1.877.ICS.2525, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La
chiamata è gratuita.
»
Se si trasferisce al di fuori della nostra area dei servizi, non potrà più essere un
Partecipante a ICS Community Care Plus FIDA-MMP. Per informazioni sulla nostra
area dei servizi, vedere il capitolo 1, sezione D, pagina 6. Il broker di iscrizione
(Enrollment Broker) può assistere nel determinare se ci si sta trasferendo all'esterno
della nostra area dei servizi e nell'identificare una copertura Medicare e Medicaid
alternativa. Ricordarsi di informare anche Medicare e Medicaid del nuovo indirizzo in
caso di trasferimento. Per i numeri di telefono di Medicare e Medicaid, vedere il
capitolo 2, sezione H e I.
»
È necessario informarci anche qualora il Partecipante si trasferisca all'interno
della nostra area dei servizi. Dobbiamo mantenere i nostri dati sui membri sempre
aggiornati e sapere sempre come poter contattare i nostri Partecipanti.
 Informarci in caso di cambiamenti dei dati personali, inclusi il reddito o il
patrimonio. Il Partecipante è tenuto a fornire a ICS Community Care Plus FIDA-MMP
informazioni accurate e complete.
»
È importante che il Partecipante ci informi immediatamente se si verifica un
cambiamento delle informazioni personali, quali numero di telefono, indirizzo, stato
civile, aggiunte alla propria famiglia, idoneità o altra copertura assicurativa sanitaria.
»
Se il patrimonio del Partecipante in conti bancari, contanti, certificati di deposito,
azioni, polizze assicurative sulla vita o qualsiasi altro capitale cambiano in alcun modo,
si prega di informare i Servizi per i partecipanti e lo stato di New York.
 Per eventuali domande o perplessità, contattare i Servizi per i partecipanti al
numero 1.877.2525, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Informarci immediatamente di eventuali problemi.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY: 1.855.ICS.4TTY da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00: La chiamata è
Capitolo 8, pagina 22
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Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi con un reclamo
(decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
Contenuto di questo capitolo
Questo capitolo contiene informazioni sulle decisioni in merito alla copertura e sui diritti di
reclamo e ricorso da parte del Partecipante. Leggere questo capitolo per informazioni su
cosa fare se:
 Il Partecipante ha un problema o un reclamo riguardo a ICS Community Care Plus
FIDA-MMP.
 Il Partecipante ha bisogno di un servizio, bene o farmaco che la sua Equipe
interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) o ICS Community Care Plus FIDA-MMP
ha dichiarato non essere tenuta a coprire.
 Il Partecipante non è d'accordo con una decisione che la IDT o ICS Community Care
Plus FIDA-MMP ha preso in merito alle cure per il Partecipante.
 Il Partecipante ritiene che i servizi e beni coperti terminino troppo presto.
Se il Partecipante ha un problema o una perplessità, è sufficiente che legga le parti di questo
capitolo riguardanti la situazione specifica. Questo capitolo è suddiviso in varie sezioni per
assistere il Partecipante a reperire le informazioni su cosa fare per determinati problemi o
perplessità.
Se il Partecipante ha un problema relativo alla salute o a servizi
e supporti a lungo termine
Il Partecipante deve ricevere le cure sanitarie, i farmaci e i servizi e supporti a lungo termine
che la sua Equipe interdisciplinare determina essere necessari per il Partecipante,
indipendentemente dal fatto che siano inclusi nel Piano di servizi incentrati sulla persona
(Person-Centered Service Plan, PCSP) o che sia emersa una necessità al di fuori del PCSP.
Se il Partecipante ha un problema relativo alle cure, può contattare l’Independent Consumer
Advocacy Network (ICAN) al numero 1.844.614.8800 per assistenza o visitare il sito
www.icannys.org per ulteriori informazioni. Questo capitolo spiega le varie opzioni che il
Partecipante ha per diversi problemi e reclami. Tuttavia è anche possibile contattare ICAN
per ottenere assistenza nell'affrontare un problema.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
Capitolo 9, pagina 1
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Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
Sommario
Contenuto di questo capitolo ..............................................................................................................1
Se il Partecipante ha un problema relativo alla salute o a servizi e supporti a lungo termine.............. 1
Sezione 1: Introduzione .....................................................................................................................4
Sezione 1.1: Cosa fare in caso di problemi....................................................................................4
Sezione 1.2: Che cosa significano i termini legali? .......................................................................4
Sezione 2: Dove chiedere assistenza ................................................................................................5
Sezione 2.1: Dove ottenere ulteriori informazioni e assistenza ......................................................5
Sezione 3: Problemi relativi alla copertura .........................................................................................6
Sezione 3.1: Come decidere se presentare un ricorso o un reclamo ............................................ 6
Sezione 4: Decisioni e ricorsi relativi alla copertura ............................................................................7
Sezione 4.1: Presentazione generale delle decisioni in merito alla copertura e dei ricorsi ............. 7
Sezione 4.2: Come ottenere assistenza per le decisioni in merito alla copertura e per i
ricorsi ............................................................................................................................................7
Sezione 4.3: In quale sezione di questo capitolo è possibile trovare aiuto? ................................... 9
Sezione 5: Problemi riguardanti servizi, beni e farmaci (esclusi i farmaci coperti in base a
Medicare Parte D) .......................................................................................................................11
Sezione 5.1: Quando usare questa sezione ................................................................................11
Sezione 5.2: Richiesta di una decisione in merito alla copertura ................................................. 12
Sezione 5.3: Ricorso di Livello 1 per servizi, beni o farmaci (esclusi i farmaci coperti in
base a Medicare Parte D) ............................................................................................................15
Sezione 5.4: Ricorso di Livello 2 per servizi, beni o farmaci (esclusi i farmaci coperti in
base a Medicare Parte D) ............................................................................................................19
Sezione 5.5: Problemi di pagamento ...........................................................................................21
Sezione 6: Farmaci Medicare Parte D ..............................................................................................23
Sezione 6.1: Cosa fare in caso di problemi nell'ottenere un farmaco di Parte D o per farsi
rimborsare un farmaco di Parte D ................................................................................................23
?
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1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
Capitolo 9, pagina 2
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Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
Sezione 6.2: Che cosa si intende per eccezione? ....................................................................... 25
Sezione 6.3: Cose importanti da sapere per richiedere eccezioni ................................................ 26
Sezione 6.4: Come richiedere una decisione in merito alla copertura riguardo a un
farmaco di Parte D o un rimborso per un farmaco di Parte D, inclusa un'eccezione .................... 27
Sezione 6.5: Ricorso di Livello 1 per farmaci di Parte D .............................................................. 31
Sezione 6.6: Ricorso di Livello 2 per farmaci di Parte D .............................................................. 33
Sezione 7: Richiesta di copertura di una degenza ospedaliera prolungata ....................................... 35
Sezione 7.1: Conoscere i propri diritti Medicare........................................................................... 35
Sezione 7.2: Ricorso di Livello 1 presso l'Organizzazione per il miglioramento della qualità
per modificare la data di dimissione dall'ospedale ....................................................................... 36
Sezione 7.3: Ricorso di Livello 2 presso l'Organizzazione per il miglioramento della qualità
per modificare la data di dimissione dall'ospedale ....................................................................... 39
Sezione 7.4: Cosa succede se non si rispetta la scadenza per un ricorso? ................................. 40
Sezione 8: Cosa fare se si ritiene che le cure a domicilio, i servizi di assistenza infermieristica
avanzata o i servizi della struttura di riabilitazione ambulatoriale complessiva
(comprehensive outpatient rehabilitation facility, CORF) vengano terminati troppo presto ........... 42
Sezione 8.1: Informeremo il Partecipante in anticipo del momento in cui la copertura
terminerà .....................................................................................................................................43
Sezione 8.2: Ricorso di Livello 1 all'Organizzazione per il miglioramento della qualità per
proseguire le cure........................................................................................................................43
Sezione 8.3: Ricorso di Livello 2 all'Organizzazione per il miglioramento della qualità per
proseguire le cure........................................................................................................................46
Sezione 8.4: Cosa succede se non si rispetta la scadenza per presentare un ricorso di
Livello 1 presso la QIO? ..............................................................................................................47
Sezione 9: Avanzamento del ricorso oltre il Livello 2 ........................................................................ 49
Sezione 9.1: Fasi successive per i servizi, beni e farmaci (esclusi i farmaci coperti in base
a Medicare Parte D) ....................................................................................................................49
Sezione 9.2: Fasi successive per i farmaci coperti in base a Medicare Parte D ........................... 49
Sezione 10: Come presentare un reclamo .......................................................................................50
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Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
Sezione 10.1: Reclami interni ......................................................................................................52
Sezione 10.2: Reclami esterni .....................................................................................................52
Sezione 1: Introduzione
Sezione 1.1: Cosa fare in caso di problemi
Questo capitolo contiene istruzioni su cosa fare se si ha un problema relativo a ICS
Community Care Plus FIDA-MMP o ai servizi o a un pagamento. I processi indicati sono stati
approvati da Medicare e Medicaid. Ciascun processo include un elenco di regole, procedure
e scadenze che devono essere rispettate da noi e dal Partecipante.
Sezione 1.2: Che cosa significano i termini legali?
Per alcune delle regole e delle scadenze in questo capitolo vengono utilizzati termini legali
complessi. Molti di tali termini possono risultare difficili da comprendere, pertanto abbiamo
utilizzato parole più semplici al posto di determinati termini legali. Abbiamo utilizzato quante
meno abbreviazioni possibile.
Per esempio, scriveremo:
 "decisione in merito alla copertura" anziché "deliberazione aziendale" o "deliberazione
sulla copertura"
 "decisione accelerata in merito alla copertura" anziché "deliberazione celere"
La comprensione e conoscenza del significato dei termini legali formali può essere d'aiuto
per comunicare in modo più chiaro, pertanto forniamo anche tali termini.
?
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Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
Sezione 2: Dove chiedere assistenza
Sezione 2.1: Dove ottenere ulteriori informazioni e assistenza
A volte può essere difficile iniziare o seguire un processo per la risoluzione di un problema.
Ciò può accadere in particolare quando non ci si sente bene o si ha poca energia. Altre volte
può accadere che non si abbiano le conoscenze necessarie per fare il passo successivo.
L’Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) può fornire assistenza in
questi casi
Per capire da dove cominciare, è sempre possibile contattare ICAN. ICAN può rispondere
alle domande del Partecipante e assistere nel comprendere che cosa fare per affrontare un
problema. ICAN non è collegato in alcun modo con ICS Community Care Plus FIDA-MMP o
con compagnie di assicurazione o piani sanitari. ICAN può assistere nel comprendere i propri
diritti e come condividere le proprie perplessità o il proprio disaccordo. ICAN può inoltre
assistere nel comunicare le proprie perplessità o il proprio disaccordo a noi. Il numero verde
dell’ICAN è 1-844-614-8800. I servizi sono gratuiti.
È possibile ottenere assistenza dal Programma statale di assistenza per
l'assicurazione sanitaria (State Health Insurance Assistance Program, SHIP)
È inoltre possibile contattare il programma SHIP. Nello stato di New York, il programma SHIP
è denominato HIICAP (Health Insurance Information, Counseling, and Assistance Program,
Programma di informazione, consulenza e assistenza sull'assicurazione sanitaria). I
consulenti HIICAP possono rispondere alle domande del Partecipante e assistere nel
comprendere cosa fare per affrontare un problema. Il programma HIICAP non è collegato in
alcun modo con noi o con alcuna compagnia di assicurazioni o piano sanitario. Il programma
HIICAP dispone di consulenti addestrati e i servizi sono gratuiti. Il numero di telefono per il
programma HIICAP è 1-800-701-0501.
Come ottenere assistenza da Medicare
Per ottenere assistenza con eventuali problemi è inoltre possibile contattare Medicare
direttamente. Vi sono due modi per contattare Medicare:
 Chiamare il numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore su 24, 7 giorni su 7.
Gli utenti con funzionalità TTY devono rivolgersi al numero 1-877-486-2048. La
chiamata è gratuita.
 Visitare il sito Web di Medicare (http://www.medicare.gov).
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
Capitolo 9, pagina 5
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
Sezione 3: Problemi relativi alla copertura
Sezione 3.1: Come decidere se presentare un ricorso o un reclamo
Se il Partecipante ha un problema o una perplessità, è sufficiente che legga le parti di questo
capitolo che descrivono il processo per il determinato tipo di problematica. La tabella
seguente può aiutare a individuare la sezione corretta di questo capitolo per i ricorsi e i
reclami.
Il problema o la perplessità riguarda la copertura
(inclusi problemi relativi al fatto che determinati servizi, beni o farmaci su prescrizione
siano coperti o meno, riguardo al modo in cui essi sono coperti, e riguardo al pagamento di
servizi, beni o farmaci su prescrizione)?
Sì.
No.
Il problema riguarda la copertura.
Il problema non riguarda la copertura.
Andare alla sezione successiva di questo
capitolo, Sezione 4, "Decisioni e ricorsi
relativi alla copertura".
?
Andare alla Sezione 10 alla fine di questo
capitolo: "Come presentare un reclamo".
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
Capitolo 9, pagina 6
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
Sezione 4: Decisioni e ricorsi relativi alla copertura
Sezione 4.1: Presentazione generale delle decisioni in merito alla
copertura e dei ricorsi
Il processo per chiedere decisioni in merito alla copertura e presentare ricorsi affronta i
problemi relativi ai benefici e alla copertura per il Partecipante e include anche i problemi
relativi ai pagamenti.
Che cos'è una decisione in merito alla copertura?
Una decisione in merito alla copertura è una decisione iniziale presa dalla Equipe
interdisciplinare del Partecipante, da ICS Community Care Plus FIDA-MMP o da uno
specialista autorizzato in merito ai benefici e alla copertura o in merito all'ammontare che ICS
Community Care Plus FIDA-MMP pagherà per i servizi sanitari, beni e farmaci per il
Paziente. La IDT, ICS Community Care Plus FIDA-MMP o uno specialista autorizzato prende
una decisione in merito alla copertura ogni volta che decide che cosa viene coperto per il
Partecipante e quanto ICS Community Care Plus FIDA-MMP pagherà. Gli specialisti
autorizzati includono dentisti, optometristi, oftalmologi e audiologi.
Qualora il Partecipante o il fornitore non sia sicuro se un servizio, bene o farmaco è coperto
da ICS Community Care Plus FIDA-MMP, può chiedere una decisione in merito alla
copertura prima che il servizio, bene o farmaco venga fornito.
Che cos'è un ricorso?
Un ricorso è un modo formale di chiederci di prendere nuovamente in esame una decisione
presa dalla IDT, da ICS Community Care Plus FIDA-MMP o da uno specialista autorizzato e
di cambiarla se si ritiene che sia stato commesso un errore. Per esempio, la IDT, ICS
Community Care Plus FIDA-MMP o uno specialista autorizzato potrebbero decidere che un
servizio, bene o farmaco che il Partecipante richiede non è coperto. Se il Partecipante o il
fornitore non è d'accordo con tale decisione, il Partecipante può presentare ricorso.

Nota: il Partecipante è un membro della propria IDT, tuttavia può presentare un ricorso
anche se ha partecipato alle discussioni che hanno condotto alla decisione in merito alla
copertura per la quale il Partecipante desidera presentare un ricorso.
Sezione 4.2: Come ottenere assistenza per le decisioni in merito alla
copertura e per i ricorsi
Chi è possibile contattare per ottenere assistenza nel chiedere una decisione in merito
alla copertura o presentare un ricorso?
Il Partecipante può contattare una delle seguenti persone per ottenere assistenza:
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
Capitolo 9, pagina 7
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
 I Servizi per i partecipanti (Participant Services) al numero 1.877.ICS.2525.
 Il proprio Responsabile delle cure (Care Manager) al numero 1.877.ICS.2525.
 L’Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) per assistenza a titolo gratuito.
Il numero di telefono è 1.844.614.8800. Per ulteriori informazioni visitare il sito
www.icannys.org.
 Il programma HIICAP (Health Insurance Information, Counseling and Assistance
Program - Programma di informazione, consulenza e assistenza
sull'assicurazione sanitaria) per assistenza gratuita. Il programma HIICAP è
un'organizzazione indipendente e non è collegato in alcun modo a questo piano. Il
numero di telefono è 1-800-701-0501.
 Il proprio fornitore. Il fornitore può richiedere una decisione in merito alla copertura o
presentare un ricorso per conto del Partecipante.
 Un amico o un familiare che possa aiutare il Partecipante o prenderne le veci. È
possibile nominare un'altra persona che agisca per conto del Partecipante in qualità di
suo "rappresentante" per chiedere una decisione in merito alla copertura o presentare
un ricorso.
» Se il Partecipante desidera che un amico, un parente o un'altra persona funga da
suo rappresentante, può compilare un modulo di "Nomina di rappresentante"
(Appointment of Representative) o può scrivere e firmare una lettera che indichi la
persona che desidera come rappresentante.
o
Per compilare un modulo di "Nomina di rappresentante", contattare i Servizi
per i partecipanti e richiedere il modulo. Il modulo è inoltre disponibile sul sito
Web di Medicare all'indirizzo
http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf
o
Il modulo darà alla persona il permesso di agire per conto del Partecipante. Il
Partecipante deve consegnarci una copia del modulo firmato; OPPURE
o
Il Partecipante può scrivere una lettera e inviarla a ICS Community Care Plus
FIDA-MMP oppure chiedere alla persona indicata come rappresentante nella
lettera di inviarla a ICS Community Care Plus FIDA-MMP.
 Il Partecipante ha inoltre il diritto di chiedere che un legale agisca per suo conto.
Può contattare il proprio legale o ottenere il nome di un legale da una associazione
locale o da altro servizio di referenza. Alcuni gruppi legali forniscono servizi legali a
titolo gratuito per persone con determinati requisiti. Se il Partecipante desidera essere
rappresentato da un legale, deve compilare il modulo di Nomina di rappresentante.
Tuttavia, non è necessario essere rappresentati da un legale per chiedere una
decisione in merito alla copertura o per presentare un ricorso di qualsiasi tipo.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
Capitolo 9, pagina 8
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
Sezione 4.3: In quale sezione di questo capitolo è possibile trovare
aiuto?
Vi sono quattro diversi tipi di situazioni che prevedono decisioni in merito alla copertura e
ricorsi. Ciascuna situazione ha regole e scadenze diverse. Questo capitolo è suddiviso in
diverse sezioni per aiutare il Partecipante a individuare le regole da seguire. È sufficiente
leggere la sezione relativa al proprio problema:
•
La sezione 5 di questo capitolo fornisce informazioni su cosa fare se si hanno
problemi relativi a servizi, beni o farmaci (esclusi i farmaci Medicare Parte D). Per
esempio, usare la sezione 5 se:
o
Il Partecipante non sta ottenendo le cure mediche di cui ha bisogno e ritiene
che tali cure siano coperte da ICS Community Care Plus FIDA-MMP.
o
L'Equipe interdisciplinare, ICS Community Care Plus FIDA-MMP o uno
specialista autorizzato non hanno approvato servizi, beni o farmaci che il
fornitore intende fornire al Partecipante, e il Partecipante ritiene che tali cure
dovrebbero essere coperte.

o
Il Partecipante ha ricevuto servizi o beni che ritiene dovrebbero essere coperti,
ma la IDT, ICS Community Care Plus FIDA-MMP o uno specialista autorizzato
hanno deciso che ICS Community Care Plus FIDA-MMP non pagherà tali
cure.
o
Il Partecipante ha ottenuto e pagato servizi o beni che riteneva fossero
coperti, e vuole un rimborso da parte di ICS Community Care Plus FIDAMMP.
o
Il Partecipante viene informato che la copertura per le cure che sta ottenendo
è stata ridotta o interrotta, e non è d'accordo con tale decisione.

?
NOTA: usare la sezione 5 solo se si tratta di farmaci non coperti in
base alla Parte D. I farmaci che nell'Elenco dei farmaci coperti sono
contrassegnati da un asterisco (*) non sono coperti in base alla Parte
D. Per istruzioni relative al processo di ricorso per farmaci coperti in
base alla Parte D, vedere la sezione 6.
NOTA: se la copertura che verrà interrotta è per cure ospedaliere,
cure sanitarie a domicilio, cure presso centri di servizi
infermieristici avanzati o strutture di riabilitazione ambulatoriale
complessive (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility,
CORF), leggere un'altra sezione di questo capitolo, in quanto per tali
tipi di cure si applicano regole specifiche. Vedere le sezioni 7 e 8.
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
Capitolo 9, pagina 9
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
•
•
La sezione 6 di questo capitolo fornisce informazioni relative ai farmaci coperti in
base alla Parte D. Per esempio, usare questa sezione se:
o
Il Partecipante desidera chiedere a ICS Community Care Plus FIDA-MMP o
alla IDT di fare un'eccezione per coprire un farmaco di Parte D che non è
incluso nell'Elenco dei farmaci coperti (Elenco dei farmaci) del piano.
o
Il Partecipante desidera chiedere a ICS Community Care Plus FIDA-MMP o
alla IDT di revocare i limiti sulla quantità di farmaco che il Partecipante può
ottenere.
o
Il Partecipante desidera chiedere a ICS Community Care Plus FIDA-MMP o
alla IDT di coprire un farmaco che richiede l'approvazione preventiva.
o
ICS Community Care Plus FIDA-MMP o la IDT non approva la richiesta di
eccezione e il Partecipante o il fornitore ritiene che tale eccezione avrebbe
dovuto essere approvata.
o
Il Partecipante desidera chiedere a ICS Community Care Plus FIDA-MMP di
pagare farmaci su prescrizione già acquistati (ciò significa chiedere a ICS
Community Care Plus FIDA-MMP o alla IDT di prendere una decisione in
merito alla copertura su un pagamento).
La sezione 7 di questo capitolo fornisce informazioni su come chiedere una degenza
ospedaliera prolungata se si ritiene che il fornitore stia dimettendo il Partecipante
troppo presto. Usare questa sezione se:
o
•
Il Partecipante è in ospedale e ritiene che il fornitore abbia richiesto la
dimissione del Partecipante dall'ospedale troppo presto.
La sezione 8 di questo capitolo fornisce informazioni per i casi in cui si ritiene che le
cure a domicilio, i servizi di assistenza infermieristica avanzata o i servizi della
struttura di riabilitazione ambulatoriale comprensoriale (comprehensive outpatient
rehabilitation facility, CORF) vengano terminati troppo presto.
In caso di dubbi su quale sezione consultare, si prega di contattare i Servizi per i partecipanti
al numero 1.877.ICS.2525. È possibile ottenere assistenza o informazioni anche
dall’Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) contattando il numero 1.844.614.8800
o visitando il sito www.icannys.org.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
Capitolo 9, pagina 10
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
Sezione 5: Problemi riguardanti servizi, beni e farmaci (esclusi i
farmaci coperti in base a Medicare Parte D)
Sezione 5.1: Quando usare questa sezione
Questa sezione riguarda i casi in cui vi sono problemi con la copertura di servizi medici, di
salute comportamentale e di cure a lungo termine. Riguarda inoltre i problemi con farmaci
che non sono coperti in base alla Parte D. I farmaci nell'Elenco dei farmaci coperti che sono
contrassegnati con un asterisco (*) non sono coperti in base alla Parte D. Per ulteriori
informazioni sui ricorsi relativi a farmaci coperti in base alla Parte D, vedere la sezione 6 di
questo capitolo.
Questa sezione indica cosa fare se ci si trova in una delle situazioni seguenti:
1. Il Partecipante ritiene che ICS Community Care Plus FIDA-MMP copra un
servizio medico, di salute comportamentale o di cure a lungo termine di
cui ha bisogno ma che non sta ottenendo.
Cosa fare: Il Partecipante può chiedere alla sua Equipe interdisciplinare, a
ICS Community Care Plus FIDA-MMP o a uno specialista autorizzato di
prendere una decisione in merito alla copertura. Per informazioni su come
chiedere una decisione in merito alla copertura, andare alla sezione 5.2
(pagina 12). Se il Partecipante non è d'accordo con la decisione in merito alla
copertura, può presentare un ricorso.
2. La IDT, ICS Community Care Plus FIDA-MMP o uno specialista
autorizzato non ha approvato le cure che il fornitore intende
somministrare al Partecipante, e il Partecipante ritiene che tali cure
avrebbero dovuto essere approvate.
Cosa fare: Il Partecipante può presentare un ricorso riguardo alla decisione di
non approvare i servizi. Per informazioni su come presentare un ricorso,
andare alla sezione 5.3 (pagina 14).
3. Il Partecipante ha ricevuto servizi o beni che ritiene siano coperti dal
piano, ma la IDT, ICS Community Care Plus FIDA-MMP o uno specialista
autorizzato ha deciso che il piano non coprirà tali servizi o beni.
Cosa fare: Il Partecipante può presentare un ricorso riguardo alla decisione di
ICS Community Care Plus FIDA-MMP di non pagare. Per informazioni su
come presentare un ricorso, andare alla sezione 5.4 (pagina 18).
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
Capitolo 9, pagina 11
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
4. Il Partecipante ha ottenuto e pagato servizi o beni che riteneva fossero
coperti, e vuole un rimborso da parte di ICS Community Care Plus FIDAMMP per tali servizi o beni.
Cosa fare: Il Partecipante può chiedere alla IDT, a ICS Community Care Plus
FIDA-MMP o a uno specialista autorizzato di autorizzare il piano a rimborsare
tali servizi o beni. Per informazioni su come chiedere un pagamento, andare
alla sezione 5.5 (pagina 19).
5. La copertura per un determinato servizio sta per essere ridotta, cambiata
o interrotta e il Partecipante non è d'accordo con tale decisione.
Cosa fare: Il Partecipante può presentare un ricorso riguardo alla decisione di
ridurre, cambiare o interrompere il servizio.
NOTA: Se la copertura che verrà interrotta è per cure ospedaliere, cure
sanitarie a domicilio, cure presso centri di assistenza infermieristica avanzata
o strutture di riabilitazione ambulatoriale complessive (Comprehensive
Outpatient Rehabilitation Facility, CORF), si applicano regole specifiche. Per
ulteriori informazioni, consultare le sezioni 7 o 8.

In tutti i casi in cui il Partecipante viene informato che i servizi che sta
ottenendo saranno interrotti, usare le informazioni nella sezione 5.2 di questo
capitolo (questa pagina) come guida per sapere cosa fare.
Sezione 5.2: Richiesta di una decisione in merito alla copertura
Come chiedere una decisione in merito alla copertura per ottenere servizi medici, di
salute comportamentale o di cure a lungo termine
Se vi è un servizio o un bene di cui il Partecipante ritiene di avere bisogno, chiedere alla
propria Equipe interdisciplinare, a ICS Community Care Plus FIDA-MMP o a uno specialista
autorizzato di approvare tale servizio o bene. A tale scopo è sufficiente contattare il
Responsabile delle cure e spiegare che si desidera una decisione in merito alla copertura. In
alternativa, è possibile chiamare, scrivere o inviare un fax, o chiedere a un rappresentante o
fornitore di contattarci e chiedere una decisione in merito alla copertura.
o
Il numero da chiamare è: 1.877.ICS.2525. Gli utenti con funzionalità TTY devono
rivolgersi al numero 1.855.ICS.4TTY.
o
Il numero di fax è: 718.907.1601
o
L'indirizzo a cui scrivere è: 257 Park Ave South, 2nd Floor, New York NY 10010
Una volta inoltrata la richiesta, IDT, ICS Community Care Plus FIDA-MMP o uno specialista
autorizzato prenderà una decisione in merito alla copertura.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
Capitolo 9, pagina 12
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
Quanto tempo è necessario per ottenere una decisione in merito alla copertura?
Solitamente sono necessari fino a 3 giorni lavorativi dopo che la richiesta è stata inoltrata. Se
il Partecipante non riceve una decisione entro 3 giorni lavorativi, può presentare un ricorso.

A volte la IDT, ICS Community Care Plus FIDA-MMP o uno specialista autorizzato può
necessitare di più tempo per prendere una decisione. In tal caso il Partecipante riceverà
una lettera indicante che potrebbero occorrere fino ad altri 3 giorni solari. La lettera
spiegherà il motivo per cui è necessario più tempo.
La scadenza per la decisione descritta sopra ha tre eccezioni:
 Per decisioni in merito alla copertura riguardo a servizi sanitari continuativi o in
aggiunta ai servizi correnti, la decisione verrà presa entro 1 giorno lavorativo.
 Per le decisioni in merito alla copertura riguardanti i servizi di cure sanitarie a
domicilio dopo una degenza ospedaliera, la decisione verrà presa entro 1 giorno
lavorativo. Tuttavia se il giorno successivo alla richiesta è un giorno festivo o del fine
settimana, la decisione verrà presa entro 72 ore.
 Per decisioni in merito alla copertura riguardanti un servizio o un bene che il
Partecipante ha già ricevuto, la decisione verrà presa entro 14 giorni solari.
È possibile ottenere una decisione in merito alla copertura in modo più rapido?
Sì. Se è necessaria una decisione più rapida per motivi di salute, è possibile richiedere una
"decisione accelerata in merito alla copertura". Se la IDT, ICS Community Care Plus FIDAMMP o uno specialista autorizzato approva la richiesta, la decisione verrà presa entro 24
ore.
Tuttavia a volte la IDT, ICS Community Care Plus FIDA-MMP o uno specialista autorizzato
può necessitare di più tempo per prendere una decisione. In tal caso il Partecipante riceverà
una lettera indicante che potrebbero occorrere fino ad altri 3 giorni solari. La lettera
spiegherà il motivo per cui è necessario più tempo.
Il termine legale per una "decisione accelerata in merito alla copertura" è
"deliberazione celere".
Per chiedere una decisione accelerata in merito alla copertura, è possibile procedere
in tre modi:
?
•
Chiamare il proprio Responsabile delle cure;
•
Chiamare i Servizi per i partecipanti al numero 1.877.ICS.2525 o inviare un fax al
numero 718.907.1601; oppure
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
Capitolo 9, pagina 13
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
•
Chiedere al proprio fornitore o rappresentante di contattare i Servizi per i partecipanti.
Di seguito vengono indicate le regole per chiedere una decisione accelerata in merito
alla copertura:
Per ottenere una decisione accelerata in merito alla copertura, il Partecipante deve
soddisfare due requisiti:
?
o
Il Partecipante può ottenere una decisione accelerata in merito alla copertura solo se
sta chiedendo la copertura di cure mediche o un bene che non ha ancora ricevuto
(non è possibile chiedere una decisione accelerata in merito alla copertura se la
richiesta riguarda un pagamento di cure mediche o beni che si sono già ricevuti).
o
Il Partecipante può ottenere una decisione accelerata in merito alla copertura solo se
la scadenza standard di 3 giorni lavorativi potrebbe mettere in serio pericolo la vita, la
salute o la capacità del Partecipante di conseguire, mantenere o riguadagnare la
funzionalità massima.

Se il fornitore dichiara che il Partecipante necessita di una decisione
accelerata in merito alla copertura, il Partecipante la ottiene
automaticamente.

Se il Partecipante richiede una decisione accelerata in merito alla copertura
senza il supporto del fornitore, la IDT, ICS Community Care Plus FIDA-MMP o
uno specialista autorizzato deciderà se accordare la decisione accelerata in
merito alla copertura.

Se la IDT, ICS Community Care Plus FIDA-MMP o uno specialista
autorizzato decide che la salute del Partecipante non soddisfa i
requisiti per una decisione accelerata in merito alla copertura, il
Partecipante riceverà una lettera. In tal caso la IDT, ICS Community
Care Plus FIDA-MMP o uno specialista autorizzato adotterà la
scadenza standard di 3 giorni lavorativi.

La lettera informerà il Partecipante che se il fornitore richiede una
decisione accelerata in merito alla copertura, tale decisione viene
accordata automaticamente.

La lettera indicherà inoltre le modalità con cui presentare un "reclamo
accelerato" riguardo alla decisione di offrire una decisione standard in
merito alla copertura piuttosto che una decisione accelerata (per
ulteriori informazioni sul processo per presentare un reclamo, inclusi i
reclami accelerati, vedere la sezione 10 di questo capitolo).
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
Capitolo 9, pagina 14
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
Se la decisione in merito alla copertura riceve risposta affermativa, quando
sarà possibile ottenere il servizio o bene?
Il Partecipante potrà ottenere il servizio o bene entro 3 giorni lavorativi (per una decisione
standard in merito alla copertura) o entro 24 ore (per una decisione accelerata in merito alla
copertura) dal momento in cui ha presentato la richiesta. Se la IDT, ICS Community Care
Plus FIDA-MMP o uno specialista autorizzato estende il tempo richiesto per prendere una
decisione in merito alla copertura, il Partecipante potrà ricevere il servizio entro la fine di tale
periodo esteso.
Se la decisione in merito alla copertura riceve risposta negativa, come viene
informato il Partecipante?
Se la risposta è negativa, il Partecipante riceverà una lettera contenente una spiegazione.
Inoltre ne riceverà notifica telefonica dal piano o dalla IDT.
•
Se la IDT, ICS Community Care Plus FIDA-MMP o uno specialista autorizzato dà una
risposta negativa, il Partecipante ha il diritto di chiederci di riconsiderare e modificare la
decisione. Tale diritto viene esercitato presentando un ricorso. Presentare un ricorso
significa chiedere a ICS Community Care Plus FIDA-MMP di prendere nuovamente in
esame la decisione di negare la copertura.
•
Se il Partecipante decide di presentare un ricorso, ciò significa passare al Livello 1 del
processo di reclamo descritto di seguito nella sezione 5.3.
Sezione 5.3: Ricorso di Livello 1 per servizi, beni o farmaci (esclusi i
farmaci coperti in base a Medicare Parte D)
Che cos'è un ricorso?
Un ricorso è un modo formale di richiedere la revisione e il cambiamento di una decisione in
merito alla copertura se si ritiene che sia stato commesso un errore. Se il Partecipante o il
fornitore non è d'accordo con tale decisione, il Partecipante può presentare ricorso.
In ogni caso è necessario iniziare con un ricorso al Livello 1.
Che cos'è un ricorso di Livello 1?
Un ricorso di Livello 1 è il primo ricorso presentato a ICS Community Care Plus FIDA-MMP.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP prenderà in esame la decisione in merito alla
copertura per verificare se è corretta. L'incaricato alla revisione sarà una persona all'interno
di ICS Community Care Plus FIDA-MMP che non fa parte della Equipe interdisciplinare e non
è stata coinvolta nella decisione iniziale in merito alla copertura. Una volta completata le
revisione, il Partecipante riceverà da parte nostra una decisione scritta. Se è necessaria una
decisione accelerata per motivi di salute, cercheremo inoltre di notificare il Partecipante
telefonicamente.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
Capitolo 9, pagina 15
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
Se la decisione sul ricorso di Livello 1 non è favorevole per il Partecipante, invieremo
automaticamente il ricorso all'Ufficio delle udienze amministrative integrate (Integrated
Administrative Hearing Office) per un ricorso di Livello 2.
Come si presenta un ricorso di Livello 1?
o
Per iniziare un ricorso, il Partecipante, il suo fornitore o un suo rappresentante deve
contattarci. È possibile chiamare il numero 1.877.ICS.2525 o presentare un ricorso
scritto. Per ulteriori informazioni su come contattarci per un ricorso, vedere il capitolo
2, sezione A, pagina 3.
o
È possibile richiedere un "ricorso standard" o un "ricorso accelerato".
o
In caso di ricorso accelerato, contattare il numero 1.877.ICS.2525. Gli utenti con
funzionalità TTY devono rivolgersi al numero 1.855.ICS.4TTY.
o
In caso di ricorso standard, il ricorso può essere presentato in forma scritta o
telefonicamente.
•
La richiesta può essere inviata al seguente indirizzo:
257 Park Ave South, 2nd Floor, New York NY 10010
•
Il ricorso può essere richiesto anche contattandoci al numero 1.877.ICS.2525. Gli
utenti con funzionalità TTY devono rivolgersi al numero 1.855.ICS.4TTY.
Il termine legale per un "ricorso accelerato" è "ricorso celere".
Quali altre persone possono presentare il ricorso per conto del Partecipante?
Sì. Il fornitore può presentare un ricorso per conto del Partecipante. Oltre al fornitore, anche
altre persone possono presentare un ricorso per conto del Partecipante, ma innanzitutto è
necessario compilare un modulo di "Nomina di rappresentante" o scrivere e firmare una
lettera indicante la persona che si desidera nominare come rappresentante. Il modulo o la
lettera darà alla persona il permesso di agire per conto del Partecipante.
 Per compilare un modulo di "Nomina di rappresentante", contattare i Servizi per i
partecipanti e richiedere il modulo. Il modulo è inoltre disponibile sul sito Web di
Medicare all'indirizzo http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf. Il
modulo darà alla persona il permesso di agire per conto del Partecipante. Il
Partecipante deve consegnarci una copia del modulo firmato; OPPURE
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
Capitolo 9, pagina 16
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
 Il Partecipante può scrivere una lettera e inviarla a ICS Community Care Plus FIDAMMP oppure chiedere alla persona indicata come rappresentante nella lettera di
inviarla a ICS Community Care Plus FIDA-MMP.

Se il ricorso viene inviato da una persona diversa dal Partecipante o dal suo fornitore,
dobbiamo ricevere il modulo di Nomina di rappresentante compilato o la relativa lettera
prima di prendere in esame il ricorso.
Entro quanto tempo si può presentare un ricorso?
Il ricorso deve essere presentato entro 60 giorni solari dalla data della lettera ricevuta con il
risultato della decisione in merito alla copertura.
Se la scadenza è trascorsa ma il Partecipante ha un valido motivo per non averla rispettata,
possiamo concedere ulteriore tempo per presentare il ricorso. Esempi di motivi validi
includono: una malattia grave del Partecipante o informazioni errate da parte nostra riguardo
alla scadenza per la presentazione di un ricorso.
 Nota: se il Partecipante sta presentando ricorso perché è stato informato del fatto che un
servizio che sta ottenendo verrà cambiato o interrotto, il ricorso deve essere presentato
più rapidamente se si desidera che il piano continui a fornire tale servizio mentre il
processo di ricorso è in atto. Per ulteriori informazioni leggere "I benefici per il
Partecipante continueranno durante il ricorso di Livello 1?" a pagina 17.
È possibile ottenere una copia della propria documentazione del caso?
Sì. La copia può essere ottenuta su richiesta.
Il fornitore del Partecipante può fornire ulteriori informazioni sul ricorso?
Sì, sia il Partecipante che il suo fornitore possono fornirci ulteriori informazioni a supporto del
ricorso.
In che modo ICS Community Care Plus FIDA-MMP prende la decisione in
merito al ricorso?
Prendiamo accuratamente in considerazione tutte le informazioni relative alla richiesta di
copertura di servizi o beni. Quindi verifichiamo che tutte le regole siano state rispettate nel
momento in cui la IDT, ICS Community Care Plus FIDA-MMP o uno specialista autorizzato
ha dato risposta negativa alla richiesta del Partecipante. L'incaricato alla revisione sarà una
persona che non fa parte della IDT del Partecipante e non è stata coinvolta nella decisione
originale.
Se ci sono necessarie ulteriori informazioni, potremo richiederle al Partecipante o al suo
fornitore.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
Capitolo 9, pagina 17
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
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Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
Quando si ricevono informazioni su una decisione in merito a un ricorso
"standard"?
Se il ricorso riguarda farmaci su prescrizione Medicaid, siamo tenuti a fornire una risposta
entro 7 giorni solari dalla data in cui riceviamo il ricorso. Per tutti gli altri ricorsi, siamo tenuti a
fornire una risposta entro 30 giorni solari dalla data in cui riceviamo il ricorso. Se le condizioni
di salute del Partecipante lo richiedono, forniremo la nostra decisione più presto.
 Tuttavia, se il Partecipante richiede ulteriore tempo o se ci sono necessarie ulteriori
informazioni, possiamo richiedere fino a 14 giorni solari ulteriori. Se decidiamo di
allocare ulteriore tempo per prendere una decisione, invieremo al Partecipante una
lettera che spiega il motivo per cui ci serve ulteriore tempo.
 Se il Partecipante ritiene che non dovremmo allocare ulteriore tempo per prendere una
decisione, può presentare un "reclamo accelerato" riguardo alla nostra decisione di
allocare ulteriore tempo. In tal caso risponderemo al reclamo accelerato entro 24 ore.
 Se non forniamo una risposta al ricorso "standard" del Partecipante entro 7 giorni solari
(per i ricorsi relativi a farmaci su prescrizione Medicaid) o 30 giorni solari (per tutti gli
altri ricorsi), o entro la fine del tempo ulteriore (se del caso), invieremo
automaticamente il caso al Livello 2 del processo di ricorso. In tal caso al Partecipante
sarà inviata una notifica.

Se la nostra risposta è affermativa per tutte o parte delle richieste del Partecipante,
siamo tenuti ad approvare il servizio o bene entro 7 giorni solari dal momento in cui
riceviamo il ricorso per un farmaco su prescrizione Medicaid o 30 giorni dal momento in
cui riceviamo un altro tipo di ricorso.

Se la nostra risposta è negativa per tutte o parte delle richieste del Partecipante,
invieremo al Partecipante una lettera che spiega che il caso è stato inviato all'Ufficio delle
udienze amministrative integrate (Integrated Administrative Hearing Office) per un ricorso
di Livello 2. Per ulteriori informazioni sul processo di ricorso di Livello 2, andare alla
sezione 5.4 di questo capitolo.
Cosa succede nel caso di un ricorso "accelerato"?
Se il Partecipante richiede un ricorso accelerato, forniremo una risposta entro 72 ore dal
momento in cui riceviamo il ricorso. Se le condizioni di salute del Partecipante lo richiedono,
forniremo la nostra risposta più presto.
 Tuttavia, se il Partecipante richiede ulteriore tempo o se ci sono necessarie ulteriori
informazioni, possiamo richiedere fino a 14 giorni solari ulteriori. Se decidiamo di
allocare ulteriore tempo per prendere una decisione, invieremo al Partecipante una
lettera che spiega il motivo per cui ci serve ulteriore tempo.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
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gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
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Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
 Se non forniamo una risposta entro 72 ore o entro la fine del tempo ulteriore (se del
caso), invieremo automaticamente il caso al processo di ricorso di Livello 2. In tal caso
al Partecipante sarà inviata una notifica.

Se la nostra risposta è affermativa per tutte o parte delle richieste del Partecipante,
siamo tenuti ad autorizzare o fornire la copertura entro 72 ore dal momento in cui
riceviamo il ricorso.

Se la nostra risposta è negativa per tutte o parte delle richieste del Partecipante,
invieremo al Partecipante una lettera che spiega che il caso è stato inviato all'Ufficio delle
udienze amministrative integrate (Integrated Administrative Hearing Office) per un ricorso
di Livello 2. Per ulteriori informazioni sul processo di ricorso di Livello 2, andare alla
sezione 5.4 di questo capitolo.
I benefici del Partecipante continuano durante i ricorsi di Livello 1?
Se la IDT, ICS Community Care Plus FIDA-MMP o uno specialista autorizzato ha deciso di
cambiare o interrompere la copertura per un servizio, bene o farmaco che il Partecipante sta
ricevendo, invieremo una notifica prima che l'azione proposta venga implementata.
Se il Partecipante non è d'accordo con l'azione, potrà presentare un ricorso di Livello 1.
Continueremo a coprire il servizio, bene o farmaco se la domanda di ricorso di Livello 1 viene
presentata entro 10 giorni solari dalla data del timbro postale sulla nostra notifica o entro la
data effettiva prevista per l'azione, a seconda del periodo più lungo.
Se il Partecipante rispetta tale scadenza, potrà continuare a ricevere il servizio, bene o
farmaco senza costi mentre il processo di ricorso è in atto. Tutti gli altri servizi, beni o farmaci
(non interessati dal ricorso) continueranno a essere disponibili senza costo.
Sezione 5.4: Ricorso di Livello 2 per servizi, beni o farmaci (esclusi i
farmaci coperti in base a Medicare Parte D)
Se ICS Community Care Plus FIDA-MMP risponde negativamente al Livello 1,
che cosa succede in seguito?
Se rispondiamo negativamente a tutte o parte delle richieste del ricorso di Livello 1,
invieremo automaticamente il caso al processo di ricorso di Livello 2 per la revisione da parte
dell'Ufficio delle udienze amministrative integrate.
Che cos'è un ricorso di Livello 2?
Un ricorso di Livello 2 è un secondo ricorso che viene preso in considerazione dall'Ufficio
delle udienze amministrative integrate (Integrated Administrative Hearing Office, IAHO).
L'IAHO è un'organizzazione indipendente che non è collegata a ICS Community Care Plus
FIDA-MMP. L'IAHO è parte dell'Unità delle udienze amministrative FIDA (FIDA
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
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gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
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Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
Administrative Hearing Unit) presso l'Ufficio statale di assistenza temporanea e per la
disabilità (Office of Temporary and Disability Assistance, OTDA).
Che cosa succede durante il ricorso di Livello 2?
ICS Community Care Plus FIDA-MMP invierà automaticamente tutti i ricorsi negati di Livello
1 all'IAHO per un ricorso di Livello 2. ICS Community Care Plus FIDA-MMP notificherà il
Partecipante che il caso è stato inviato al Livello 2 e che l'IAHO si metterà in contatto con il
Partecipante. La notifica fornirà inoltre le informazioni per contattare l'IAHO qualora non vi sia
alcun contatto per programmare l'udienza del ricorso di Livello 2. Il Partecipante dovrebbe
ricevere una Notifica di udienza amministrativa (Notice of Administrative Hearing) da parte
dell'IAHO almeno 10 giorni solari prima della data dell'udienza. L'udienza sarà condotta da
un consigliere-auditore di persona o al telefono. Il Partecipante potrà richiedere a ICS
Community Care Plus FIDA-MMP una copia della documentazione del caso.
Il ricorso di Livello 2 potrà essere "standard" o "accelerato". Se il ricorso di Livello 1 era di
tipo accelerato, anche il ricorso di Livello 2 sarà automaticamente di tipo accelerato. Inoltre
se l'IAHO determina che il Partecipante ha diritto a un ricorso accelerato, il processo
accelerato sarà applicato automaticamente. In caso contrario, il ricorso sarà standard.

Ricorso di Livello 2 standard: Se il ricorso standard riguarda farmaci su prescrizione
Medicaid, l'IAHO deve fornire una risposta entro 7 giorni solari dal momento in cui riceve
il ricorso. Per tutti gli altri ricorsi standard, l'IAHO deve fornire una risposta entro 90 giorni
solari dalla data in cui il ricorso è stato presentato presso ICS Community Care Plus
FIDA-MMP. Se le condizioni di salute del Partecipante lo richiedono, l'IAHO fornirà una
risposta più presto.

Ricorso di Livello 2 accelerato: L'IAHO deve fornire una risposta entro 72 ore dal
momento in cui riceve il ricorso.
I benefici del Partecipante continuano durante i ricorsi di Livello 2?
Se il Partecipante è risultato idoneo per la continuazione dei benefici nel momento in cui ha
presentato il ricorso di Livello 1, tali benefici per i servizi, beni o farmaci interessati dal ricorso
continueranno a essere disponibili durante il Livello 2. Per informazioni su come continuare a
ottenere i benefici durante i ricorsi di Livello 1, andare a pagina 17.
Tutti gli altri servizi, beni o farmaci (non interessati dal ricorso) continueranno a essere
disponibili senza costo.
Il Partecipante come viene a conoscenza della decisione?
Quando l'IAHO prende una decisione, invia una lettera al Partecipante in cui spiega la
decisione e fornisce le informazioni riguardo a ulteriori diritti di ricorso. Se era stato approvato
un ricorso accelerato, l'IAHO comunicherà la decisione anche telefonicamente.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
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Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)

Se l'IAHO risponde affermativamente a tutte o parte delle richieste del Partecipante, ICS
Community Care Plus FIDA-MMP deve autorizzare i beni o servizi immediatamente
(entro non più di 1 giorno lavorativo dalla data della decisione).

Se l'IAHO risponde negativamente a tutte o parte delle richieste del Partecipante, ciò
significa che concorda con la decisione di Livello 1. Tale situazione viene definita
"conferma della decisione" o "rigetto del ricorso". La decisione dell'IAHO può essere
ulteriormente sottoposta a ricorso.
Se la decisione dell'IAHO è negativa per tutte o parte delle richieste del
Partecipante, è possibile presentare un altro ricorso?
Se il Partecipante non è d'accordo con la decisione dell'IAHO, può presentare ulteriore
ricorso al Consiglio dei ricorsi di Medicare (Medicare Appeals Council, MAC) per un ricorso di
Livello 3. La decisione dell'IAHO non viene inoltrata automaticamente al MAC. Tale ricorso
deve essere richiesto dal Partecipante. Le istruzioni per la presentazione di un ricorso al
MAC saranno allegate alla notifica della decisione dell'IAHO.
Per ulteriori informazioni sugli ulteriori livelli di ricorso, vedere la sezione 9 di questo capitolo.
Sezione 5.5: Problemi di pagamento
ICS Community Care Plus FIDA-MMP ha regole per l'ottenimento di servizi, beni e farmaci.
Una delle regole prevede che i servizi, beni e farmaci che il Partecipante riceve devono
essere coperti da ICS Community Care Plus FIDA-MMP. Un'altra regola prevede che il
Partecipante debba ottenere i servizi da fornitori con cui ICS Community Care Plus FIDAMMP collabora. Il capitolo 3 spiega le regole. Se il Partecipante rispetta tutte le regole, ICS
Community Care Plus FIDA-MMP pagherà i servizi.
In caso di dubbi in merito al fatto che ICS Community Care Plus FIDA-MMP paghi un
servizio, consultare il proprio Responsabile delle cure. Il Responsabile delle cure sarà in
grado di dire se è probabile che ICS Community Care Plus FIDA-MMP paghi i servizi o se è
necessario chiedere una decisione in merito alla copertura a ICS Community Care Plus
FIDA-MMP.
Se il Partecipante sceglie di ottenere un servizio, bene o farmaco che non è coperto da ICS
Community Care Plus FIDA-MMP o se ottiene un servizio, bene o farmaco da un fornitore
con cui ICS Community Care Plus FIDA-MMP non collabora, ICS Community Care Plus
FIDA-MMP non paga automaticamente tale servizio, bene o farmaco. In tal caso il
Partecipante potrebbe dover pagare tali servizi, beni e farmaci per suo conto. Se il
Partecipante vuole chiederci il pagamento di cure mediche, si consiglia di leggere il capitolo
7 di questo opuscolo: Richiesta di pagamento per fatture ricevute dal Partecipante per
servizi, beni o farmaci coperti. Il capitolo 7 descrive le situazioni in cui il Partecipante
potrebbe dover richiedere un rimborso o il pagamento di una fattura che ha ricevuto da un
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
Capitolo 9, pagina 21
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
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Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
fornitore. Il capitolo spiega anche come inviarci la documentazione per richiederci di
effettuare un pagamento.
Come chiedere a ICS Community Care Plus FIDA-MMP di rimborsare servizi o
beni per i quali il Partecipante ha pagato
Se il Partecipante richiede un rimborso, in effetti sta chiedendo una decisione in merito alla
copertura da parte di ICS Community Care Plus FIDA-MMP o della Equipe interdisciplinare
(Interdisciplinary Team, IDT). ICS Community Care Plus FIDA-MMP o la IDT deciderà se un
servizio, bene o farmaco che il Partecipante ha pagato è coperto e verificherà che il
Partecipante abbia rispettato tutte le regole per l'uso della copertura.
 Se i servizi, beni o farmaci che il Partecipante ha pagato sono coperti e il Partecipante
ha rispettato tutte le regole, rimborseremo il costo di tali servizi, beni o farmaci entro 60
giorni solari dalla data in cui abbiamo ricevuto la richiesta.
Oppure, se il Partecipante non ha pagato i servizi, beni o farmaci, invieremo il
pagamento direttamente al fornitore. Quando inviamo il pagamento, ciò corrisponde a
una risposta affermativa alla richiesta di decisione in merito alla copertura.
 Se i servizi, beni o farmaci non sono coperti, o se il Partecipante non ha rispettato tutte
le regole, invieremo una lettera per informare il Partecipante che non pagheremo i
servizi, beni o farmaci e spiegarne il motivo.
Cosa succede se ICS Community Care Plus FIDA-MMP dichiara che non
pagherà?
Se il Partecipante non è d'accordo con la decisione di ICS Community Care Plus FIDA-MMP
o della IDT, è possibile presentare un ricorso. A tale scopo, attenersi al processo descritto
nella sezione 5.3. Nell'attenersi a queste istruzioni, tenere presente che:
 Se il Partecipante presenta un ricorso per un rimborso, siamo tenuti a fornire una
risposta entro 60 giorni solari dalla data in cui riceviamo il ricorso.
 Se il Partecipante ci chiede di rimborsare servizi, beni o farmaci che ha già ricevuto e
pagato, non è autorizzato a chiedere un ricorso accelerato.

Se rispondiamo negativamente al ricorso, invieremo automaticamente il caso all'Ufficio
delle udienze amministrative integrate. In tal caso invieremo al Partecipante una notifica
scritta.
o Se l'IAHO ribalta la decisione del piano e dichiara che siamo tenuti a rimborsare il
Partecipante, siamo tenuti a inviare il pagamento al Partecipante o al fornitore
entro 30 giorni solari. Se la risposta al ricorso del Partecipante è affermativa a
qualsiasi stadio del processo di ricorso dopo il Livello 2, ICS Community Care Plus
FIDA-MMP è tenuta a inviare il pagamento richiesto dal Partecipante al
Partecipante stesso o al fornitore entro 60 giorni solari.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
Capitolo 9, pagina 22
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
o Se l'IAHO risponde negativamente al ricorso, significa che è d'accordo con la
decisione del piano di non approvare la richiesta del Partecipante. Tale situazione
viene definita "conferma della decisione" o "rigetto del ricorso". Il Partecipante può
fare ricorso riguardo a tale decisione appellandosi al Consiglio dei ricorsi di
Medicare (Medicare Appeals Council, MAC) come indicato nella sezione 9 di
questo capitolo.
Sezione 6: Farmaci Medicare Parte D
Sezione 6.1: Cosa fare in caso di problemi nell'ottenere un farmaco
di Parte D o per farsi rimborsare un farmaco di Parte D
La copertura per il Partecipante a ICS Community Care Plus FIDA-MMP include numerosi farmaci
su prescrizione. La maggior parte di tali farmaci sono "Farmaci di Parte D". Vi sono alcuni farmaci
che non sono coperti in base a Medicare Parte D ma sono coperti da Medicaid. Questa sezione si
applica solo ai ricorsi relativi ai farmaci di Parte D.
o
L'Elenco dei farmaci coperti (Elenco dei farmaci) include alcuni farmaci contrassegnati con
un asterisco (*). Tali farmaci non sono "Farmaci di Parte D". I ricorsi o le decisioni in merito
alla copertura riguardo ai farmaci contrassegnati con un asterisco (*) seguono il processo di
cui alla sezione 5.
È possibile chiedere una decisione in merito alla copertura o presentare un
ricorso riguardo a farmaci su prescrizione di Parte D?
Sì. Di seguito vengono forniti degli esempi di decisioni in merito alla copertura che è possibile
richiedere a ICS Community Care Plus FIDA-MMP o alla propria Equipe interdisciplinare di
prendere riguardo a farmaci di Parte D:
 È possibile chiedere a ICS Community Care Plus FIDA-MMP o alla IDT di fare
un'eccezione, per esempio:
» Chiedere a ICS Community Care Plus FIDA-MMP o alla IDT di coprire un farmaco di
Parte D che non è incluso nell'Elenco dei farmaci coperti (Elenco dei farmaci) del
piano.
» Chiedere a ICS Community Care Plus FIDA-MMP o alla IDT di revocare una
limitazione alla copertura per un farmaco (come per esempio i limiti sulla quantità di
farmaco che il Partecipante può ottenere).
 È possibile chiedere a ICS Community Care Plus FIDA-MMP o alla IDT se un farmaco
è coperto per il Partecipante (per esempio quando il farmaco è nell'Elenco dei farmaci
di ICS Community Care Plus FIDA-MMP ma è necessaria l'approvazione da parte
nostra prima che sia coperto per il Partecipante).
?
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1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
Capitolo 9, pagina 23
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
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Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
» Nota: se la farmacia ci informa che la prescrizione del Partecipante non può essere
accettata, il Partecipante riceverà una notifica con spiegazioni riguardo a chi
contattare per una decisione in merito alla copertura.
 È possibile chiedere a ICS Community Care Plus FIDA-MMP o alla IDT di decidere che
ICS Community Care Plus FIDA-MMP deve pagare per un farmaco su prescrizione che
il Partecipante ha già acquistato. Ciò significa chiedere una decisione in merito alla
copertura riguardo a un pagamento.
Il termine legale per una decisione in merito alla copertura riguardo ai farmaci di
Parte D è "deliberazione sulla copertura".
Se il Partecipante non è d'accordo con la decisione in merito alla copertura, presa dal piano
o dalla IDT, può presentare un ricorso. Questa sezione fornisce informazioni sia sulle
modalità per chiedere decisioni in merito alla copertura sia sulle modalità per presentare un
ricorso.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
Capitolo 9, pagina 24
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
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Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
Usare la tabella di seguito per determinare quale parte contiene informazioni per la propria
situazione:
In quale di queste situazioni si trova il
Partecipante?
Ha bisogno di un
farmaco che non è
incluso nell'Elenco
dei farmaci o
desidera che
revochiamo una
regola o una
limitazione
riguardo a un
farmaco che
copriamo?
È possibile chiedere
al piano o alla IDT di
fare una eccezione
(si tratta di un tipo di
decisione in merito
alla copertura).
Iniziare dalla
sezione 6.2 di
questo capitolo.
Vedere anche le
sezioni 6.3 e 6.4.
Il Partecipante
desidera che
copriamo un
farmaco incluso nel
nostro Elenco dei
farmaci e ritiene di
soddisfare le
eventuali regole e
limitazioni del
piano (quali
l'approvazione
preventiva) per il
farmaco di cui ha
bisogno?
È possibile chiedere
al piano o alla IDT di
prendere una
decisione in merito
alla copertura.
Andare alla Sezione
6.4 di questo
capitolo.
Il Partecipante
desidera chiederci
un rimborso per
un farmaco che ha
già ricevuto e
pagato?
È possibile chiedere
al piano o alla IDT
di effettuare un
rimborso. (si tratta
di un tipo di
decisione in merito
alla copertura).
Andare alla
Sezione 6.4 di
questo capitolo.
Il Partecipante è
già stato informato
del fatto che non
copriremo o
pagheremo un
farmaco nel modo
in cui il
Partecipante
desiderava fosse
coperto o pagato?
È possibile
presentare un
ricorso (ciò significa
che si chiede al
piano di
riconsiderare una
decisione presa).
Andare alla Sezione
6.5 di questo
capitolo.
Sezione 6.2: Che cosa si intende per eccezione?
Un'eccezione è il permesso di ottenere la copertura per un farmaco che normalmente non è
coperto o di usare un farmaco senza determinate regole e limitazioni. Se un farmaco non è
nel nostro Elenco dei farmaci coperti o non è coperto nel modo che il Partecipante
desidererebbe, è possibile chiedere al piano o alla Equipe interdisciplinare di fare
un'"eccezione".
Quando si richiede un'eccezione, il professionista che effettua la prescrizione deve spiegare i
motivi medici per cui l'eccezione è necessaria per il Partecipante.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
Capitolo 9, pagina 25
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
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Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
Di seguito vengono forniti esempi di eccezioni che il Partecipante o il professionista che
effettua la prescrizione può richiedere al piano o alla IDT:
1. Copertura di un farmaco di Parte D che non è incluso nel nostro Elenco dei farmaci coperti
(Elenco dei farmaci).
2. Revoca di una limitazione alla nostra copertura. Per determinati farmaci inclusi nel nostro Elenco
dei farmaci si applicano regole e limitazioni aggiuntive (per ulteriori informazioni andare al capitolo 5,
sezione 3, pagina 10).
 Le regole e limitazioni aggiuntive relative alla copertura di determinati farmaci
includono:
» L'obbligo di usare la versione generica di un farmaco piuttosto che quella con
marchio.
» L'obbligo di ottenere l'approvazione prima che ICS Community Care Plus FIDAMMP copra il farmaco per il Partecipante (tale procedura è denominata
"autorizzazione preventiva").
» L'obbligo di provare un farmaco diverso prima che ICS Community Care Plus FIDAMMP copra il farmaco che il Partecipante sta richiedendo (tale procedura è
denominata "terapia per fasi").
» Limiti di quantità. Per alcuni farmaci ICS Community Care Plus FIDA-MMP limita la
quantità di farmaco che è possibile ottenere.
Il termine legale per chiedere di revocare una limitazione relativa alla copertura
di un farmaco è denominata richiesta di "eccezione al formulario".
Sezione 6.3: Cose importanti da sapere per richiedere eccezioni
Il professionista che effettua la prescrizione deve spiegarci i motivi medici
Il professionista che effettua la prescrizione deve fornire a ICS Community Care Plus FIDAMMP o all'Equipe interdisciplinare del Partecipante una dichiarazione in cui spiega i motivi
medici per cui l'eccezione viene richiesta. La decisione in merito all'eccezione sarà più rapida
se tali informazioni vengono incluse nel momento in cui l'eccezione viene richiesta.
Solitamente il nostro Elenco dei farmaci include più di un farmaco per il trattamento di una
condizione particolare. Tali diverse possibilità sono denominate farmaci "alternativi". Se un
farmaco alternativo è altrettanto efficace del farmaco che il Partecipante richiede e non
causa ulteriori effetti collaterali o altri problemi sanitari, in genere ICS Community Care Plus
FIDA-MMP o la IDT non approverà la richiesta di un'eccezione.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
Capitolo 9, pagina 26
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
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Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
ICS Community Care Plus FIDA-MMP o la IDT fornirà una risposta affermativa o
negativa alla richiesta di eccezione.
 Se ICS Community Care Plus FIDA-MMP o la IDT risponde affermativamente alla
richiesta di eccezione, l'eccezione solitamente ha validità fino alla fine dell'anno solare.
Ciò si applica a condizione che il fornitore continui a prescrivere il farmaco per il
Partecipante e tale farmaco continui a essere sicuro ed efficace per il trattamento della
condizione del Partecipante.
 Se ICS Community Care Plus FIDA-MMP o la IDT risponde negativamente alla
richiesta di eccezione, il Partecipante può richiedere un riesame della decisione
presentando un ricorso. Per informazioni su come presentare un ricorso, vedere la
sezione 6.5, pagina 28.
La sezione successiva spiega come chiedere una decisione in merito alla copertura, inclusa
un'eccezione.
Sezione 6.4: Come richiedere una decisione in merito alla copertura
riguardo a un farmaco di Parte D o un rimborso per un farmaco di
Parte D, inclusa un'eccezione
Cosa fare
 Richiedere il tipo di
decisione in merito alla
copertura che si desidera.
Chiamare, scrivere o
inviare un fax al
Responsabile delle cure o
ai Servizi per i partecipanti
per presentare la richiesta.
Tale compito può essere
svolto dal Partecipante, un
suo rappresentante o il
professionista che effettua
la prescrizione. Chiamare i
Servizi per i partecipanti al
numero 1.877.ICS.2525.
Chiamare il proprio
Responsabile delle cure al
numero 1.877.ICS.2525.
 La decisione in merito alla
copertura può essere
richiesta dal Partecipante,
?
In sintesi: Come chiedere una decisione in merito alla
copertura relativa a un farmaco o pagamento
Chiamare, scrivere o inviare un fax al Responsabile delle
cure o ai Servizi per i partecipanti. In alternativa chiedere
al proprio rappresentante o al professionista che effettua
la prescrizione di richiedere una decisione in merito alla
copertura per conto del Partecipante. Per una decisione
standard in merito alla copertura verrà fornita una risposta
entro 72 ore. Per una richiesta di rimborso per un farmaco
di Parte D che il Partecipante ha già pagato verrà fornita
una risposta entro 14 giorni solari.
 Nel caso di un'eccezione, includere la dichiarazione di
supporto da parte del professionista che effettua la
prescrizione.
 Il Partecipante o il professionista che effettua la
prescrizione può richiedere una decisione accelerata
(tali decisioni solitamente vengono prese entro 24 ore).
 Leggere questo capitolo per assicurarsi di avere le
caratteristiche necessarie per una decisione accelerata
e per ottenere informazioni in merito alle scadenze
relative alle decisioni.
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
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gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
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Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
dal professionista che effettua la prescrizione o da altra persona che agisce per conto
del Partecipante. In alternativa è possibile richiedere l'assistenza di un legale che
agisca per proprio conto.
Per informazioni su come dare a una terza persona il permesso di agire come
rappresentante, leggere la sezione 4, pagina 7.

Non è richiesto il permesso scritto nel caso in cui sia il professionista che effettua la
prescrizione a richiedere la decisione in merito alla copertura per conto del
Paziente.
 Per richiedere a ICS Community Care Plus FIDA-MMP il rimborso di un farmaco,
leggere il capitolo 7 di questo manuale. Il capitolo 7 descrive i casi in cui può essere
necessario richiedere un rimborso e spiega come inviarci la documentazione per
chiedere a ICS Community Care Plus FIDA-MMP di rimborsare il costo di un farmaco
che il Partecipante ha pagato.
 Per richiedere un'eccezione, si raccomanda di fornire la "dichiarazione di supporto". Il
fornitore deve indicare al piano o all'Equipe interdisciplinare del Partecipante i motivi
medici per i quali l'eccezione è richiesta. Tali informazioni sono denominate
"dichiarazione di supporto".
Il professionista che effettua la prescrizione può inviarci tale dichiarazione via fax o
posta oppure può parlarcene al telefono e quindi inviare una dichiarazione via fax o
posta.
Se lo stato di salute del Partecipante lo richiede, è possibile chiedere una
"decisione accelerata in merito alla copertura".
A meno che il piano o la IDT non abbiano accettato di adottare le "scadenze accelerate", si
applicano le "scadenze standard".
 Una decisione standard in merito alla copertura significa che il piano o la IDT fornirà
una risposta entro 72 ore dal momento in cui ha ricevuto la dichiarazione del
professionista che effettua la prescrizione.
 Una decisione accelerata in merito alla copertura significa che il piano o la IDT fornirà
una risposta entro 24 ore dal momento in cui ha ricevuto la dichiarazione del
professionista che effettua la prescrizione.
» Il Partecipante può ottenere una decisione accelerata in merito alla copertura solo
se sta chiedendo la copertura di un farmaco che non ha ancora ricevuto (non è
possibile ottenere una decisione accelerata in merito alla copertura se si sta
chiedendo un rimborso per un farmaco già acquistato).
» Il Partecipante può ottenere una decisione accelerata in merito alla copertura solo
se l'adozione delle scadenze standard potrebbe causare grave danno alla salute o
compromettere la funzionalità del Partecipante.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
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Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
» Se il professionista che effettua la prescrizione dichiara che lo stato di salute del
Partecipante richiede una "decisione accelerata in merito alla copertura", il piano o
la IDT accorderà automaticamente una decisione accelerata e lo comunicherà nella
lettera.
Se il Partecipante richiede una decisione accelerata in merito alla copertura da sé
(senza il supporto da parte del professionista che effettua la prescrizione), il piano o
la IDT deciderà se tale decisione verrà accordata.
Se il piano o la IDT decide di accordare la decisione standard, il Partecipante
riceverà una lettera per informarlo a riguardo. La lettera fornirà informazioni su come
presentare un ricorso riguardo alla decisione di accordare una decisione standard. È
possibile presentare un "ricorso accelerato" e ottenere una decisione entro 24 ore.
» Se il piano o la IDT decide che la condizione medica del Partecipante non soddisfa i
requisiti per una decisione accelerata in merito alla copertura, il Partecipante ne
riceverà notifica tramite lettera (e si applicheranno le scadenze standard).
Il termine legale per una "decisione accelerata in merito alla copertura" è "deliberazione
celere sulla copertura".
Scadenze per una "decisione accelerata in merito alla copertura"
 Se il piano o la IDT adottano le scadenze accelerate, il Partecipante riceverà una
risposta entro 24 ore. Ciò significa entro 24 ore dal momento in cui il piano o la IDT
riceve la richiesta. Oppure, se il Partecipante ha richiesto un'eccezione, 24 ore dopo
che il piano o la IDT ha ricevuto la dichiarazione di supporto della richiesta da parte del
professionista che effettua la prescrizione. Se lo stato di salute del Partecipante lo
richiede, il Partecipante riceverà una risposta più presto.
 Se il piano o la IDT non rispetta tale scadenza, invieremo una richiesta all'Ente
indipendente di revisione (Independent Review Entity), un'organizzazione indipendente
esterna che prenderà in esame la richiesta e prenderà una decisione.
?

Se la risposta è affermativa per tutte o parte delle richieste del Partecipante, siamo
tenuti a fornire la copertura entro 24 ore dal momento in cui abbiamo ricevuto la richiesta
o la dichiarazione di supporto da parte del professionista che effettua la prescrizione.

Se la nostra risposta è negativa per tutte o parte delle richieste del Partecipante,
invieremo al Partecipante una lettera spiegandone il motivo e le modalità con cui il
Partecipante può presentare un ricorso riguardo alla nostra decisione.
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
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Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
Scadenze per una "decisione standard in merito alla copertura" riguardo a un
farmaco che il Partecipante non ha ancora ricevuto
 Se il piano o la IDT adotta le scadenze standard, il Partecipante riceverà una risposta
entro 72 ore dal momento in cui è stata ricevuta la richiesta oppure, se si richiede
un'eccezione, dal momento in cui è stata ricevuta la dichiarazione di supporto da parte
del professionista che effettua la prescrizione. Se lo stato di salute del Partecipante lo
richiede, il Partecipante riceverà una risposta più presto.
 Se il piano o la IDT non rispetta questa scadenza, invieremo la richiesta del
Partecipante a un Ente indipendente di revisione perché prenda in esame la richiesta.

Se la risposta è affermativa per tutte o parte delle richieste del Partecipante, siamo
tenuti a fornire la copertura entro 72 ore dal momento in cui abbiamo ricevuto la richiesta
o, se il Partecipante richiede un'eccezione, la dichiarazione di supporto da parte del
professionista che effettua la prescrizione.

Se la nostra risposta è negativa per tutte o parte delle richieste del Partecipante,
invieremo al Partecipante una lettera spiegandone il motivo e le modalità con cui il
Partecipante può presentare un ricorso riguardo alla nostra decisione.
Scadenze per una "decisione standard in merito alla copertura" riguardo a un
pagamento per un farmaco che il Partecipante ha già acquistato
 Il piano o la IDT deve fornire una risposta entro 14 giorni solari dalla data di
ricevimento della richiesta.
 Se il piano o la IDT non rispetta questa scadenza, invieremo la richiesta del
Partecipante a un Ente indipendente di revisione perché prenda in esame la richiesta.
?

Se la risposta è affermativa per tutte o parte delle richieste del Partecipante,
effettueremo un pagamento entro 14 giorni solari dalla data di ricevimento della richiesta.

Se la nostra risposta è negativa per tutte o parte delle richieste del Partecipante,
invieremo al Partecipante una lettera spiegandone il motivo La lettera spiegherà inoltre le
modalità con cui il Partecipante può presentare un ricorso riguardo alla nostra decisione.
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
Capitolo 9, pagina 30
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Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
Sezione 6.5: Ricorso di Livello 1 per farmaci di Parte D
 Per iniziare un ricorso, il
Partecipante, il professionista
che effettua la prescrizione o un
rappresentante del Partecipante
deve contattarci.
 Se la richiesta riguarda un
ricorso standard, la domanda di
ricorso può essere inviata per
iscritto. Il ricorso può essere
richiesto anche contattandoci al
numero 1.877.ICS.2525.
 Per un ricorso accelerato, la
richiesta di ricorso può essere
presentata per iscritto o
telefonicamente.
In sintesi: Come presentare un ricorso di Livello 1
Il Partecipante, il professionista che effettua la
prescrizione o un rappresentante del Partecipante
può presentare una richiesta scritta tramite posta o
fax. In alternativa è possibile presentare un ricorso
contattandoci telefonicamente.
 La richiesta deve essere presentata entro 60 giorni
dalla decisione per cui si sta presentando il ricorso.
Se la scadenza non viene rispettata per un motivo
valido, è comunque possibile presentare un
ricorso.
 Il Partecipante, il professionista che effettua la
prescrizione o un rappresentante del Partecipante
può contattarci per richiedere un ricorso
accelerato.
 La domanda di ricorso deve
essere presentata entro 60 giorni
solari dalla data della
 Leggere questo capitolo per assicurarsi di avere le
comunicazione che informa il
caratteristiche necessarie per una decisione
Partecipante della decisione. Se
accelerata e per ottenere informazioni in merito
la scadenza è trascorsa ma il
alle scadenze relative alle decisioni.
Partecipante ha un valido motivo
per non averla rispettata,
possiamo concedere ulteriore tempo per presentare il ricorso. Per esempio, un valido
motivo per non avere rispettato la scadenza potrebbe essere il fatto che il Partecipante
abbia una malattia grave che abbia impedito di contattarci oppure se al Partecipante
sono state fornite informazioni errate o incomplete riguardo alla scadenza per la
presentazione di un ricorso.
Il termine legale per un ricorso al piano riguardo alla decisione in merito alla
copertura di un farmaco di Parte D è "rideterminazione".
 Il Partecipante può richiedere una copia delle informazioni incluse nel ricorso e ulteriori
informazioni.
 Il Partecipante ha il diritto di chiederci una copia delle informazioni riguardanti il ricorso.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
Capitolo 9, pagina 31
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Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
» Se il Partecipante lo desidera, insieme al professionista che effettua la prescrizione
può fornirci ulteriori informazioni a supporto del ricorso.
Se lo stato di salute del Partecipante lo richiede, è possibile richiedere un
"ricorso accelerato".
 Se il ricorso riguarda una decisione che il piano o la IDT ha preso in merito a un
farmaco che il Partecipante non ha ancora ricevuto, il Partecipante e il professionista
che effettua la prescrizione possono decidere che è necessario un "ricorso accelerato".
 I requisiti per ottenere un "ricorso accelerato" sono gli stessi della "decisione accelerata
in merito alla copertura" nella sezione 6.4, pagina 25 di questo capitolo.
Il termine legale per un "ricorso accelerato" è "ricorso celere".
ICS Community Care Plus FIDA-MMP prenderà in esame il ricorso e fornirà una
decisione al Partecipante.
 Prendiamo accuratamente in considerazione tutte le informazioni relative alla richiesta
di copertura. Verifichiamo che tutte le regole siano state rispettate nel momento in cui il
piano o la IDT hanno dato risposta negativa alla richiesta del Partecipante. Ci
riserviamo di contattare il Partecipante o il professionista che effettua la prescrizione
per ottenere ulteriori informazioni.
Scadenze per un "ricorso accelerato"
 Se adottiamo le scadenze accelerate, forniremo una risposta al Partecipante entro 72
ore dal ricevimento del ricorso o prima se lo stato di salute del Partecipante lo richiede.
 Se non forniamo alcuna risposta entro 72 ore, invieremo la richiesta del Partecipante al
Livello 2 del processo di ricorso. Al Livello 2, la decisione viene presa in esame da un
Ente indipendente di revisione.

Se la nostra risposta è affermativa per tutte o parte delle richieste del Partecipante,
siamo tenuti a fornire la copertura entro 72 ore dal momento in cui riceviamo il ricorso.

Se la nostra risposta è negativa per tutte o parte delle richieste del Partecipante,
invieremo una lettera che spiega i motivi della risposta negativa e le modalità per
presentare ricorso riguardo alla nostra decisione.
Scadenze per un "ricorso standard"
?
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Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
 Se adottiamo le scadenze accelerate, forniremo una risposta al Partecipante entro 7
giorni solari dalla data di ricevimento del ricorso o prima se lo stato di salute del
Partecipante lo richiede. Se Il Partecipante ritiene che il suo stato di salute lo richieda,
è possibile richiedere un "ricorso accelerato".
 Se non forniamo alcuna risposta entro 7 giorni solari, invieremo la richiesta del
Partecipante al Livello 2 del processo di ricorso. Al Livello 2, la decisione viene presa in
esame da un Ente indipendente di revisione.

Se la nostra risposta è affermativa per tutte o parte delle richieste del Partecipante:
» Se approviamo la richiesta di copertura, siamo tenuti a fornire al Partecipante tale
copertura con la rapidità richiesta dalla condizione di salute del Partecipante, ma
non oltre 7 giorni solari dalla data di ricevimento del ricorso.
» Se approviamo la richiesta di rimborso per un farmaco che il Partecipante ha già
acquistato, invieremo un pagamento entro 30 giorni solari dalla data di ricevimento
del ricorso.

Se la nostra risposta è negativa per tutte o parte delle richieste del Partecipante,
invieremo una lettera che spiega i motivi della risposta negativa e le modalità per
presentare ricorso riguardo alla nostra decisione.
Sezione 6.6: Ricorso di Livello 2 per farmaci di Parte D
Se la nostra risposta al ricorso è
negativa, il Partecipante può decidere
di accettare la decisione o di continuare
presentando un ulteriore ricorso. Se
decide di presentare un ricorso di
Livello 2, la nostra decisione verrà
presa in esame dall'Ente indipendente
di revisione.
 Se il Partecipante desidera che il
caso venga preso in esame
dall'Ente indipendente di
revisione, deve presentare la
domanda di ricorso per iscritto.
La lettera che invieremo per
comunicare la decisione riguardo
al ricorso di Livello 1 spiegherà
come presentare un ricorso di
Livello 2.
?
In sintesi: Come presentare un ricorso di Livello 2
Se il Partecipante desidera che il caso venga preso in
esame dall'Organizzazione indipendente di revisione,
deve presentare la domanda di ricorso per iscritto.
 La domanda deve essere presentata entro 60
giorni dalla decisione per cui si presenta il ricorso.
Se la scadenza non viene rispettata per un motivo
valido, è comunque possibile presentare un
ricorso.
 Il Partecipante, il professionista che effettua la
prescrizione o un rappresentante del Partecipante
può presentare la domanda di ricorso di Livello 2.
 Leggere questo capitolo per assicurarsi di avere le
caratteristiche necessarie per una decisione
accelerata e per ottenere informazioni in merito
alle scadenze relative alle decisioni.
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Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
 Quando il ricorso viene presentato all'Ente indipendente di revisione, invieremo la
documentazione del caso all'ente. Il Partecipante ha il diritto di chiederci una copia
della documentazione del caso.
 Il Paziente ha il diritto di fornire all'Ente indipendente di revisione informazioni
aggiuntive di supporto al ricorso.
 L'Ente indipendente di revisione è un'organizzazione indipendente che viene impiegata
da Medicare, non è collegato a ICS Community Care Plus FIDA-MMP e non è
un'agenzia governativa.
 I revisori dell'Ente indipendente di revisione prenderanno attentamente in esame tutte
le informazioni relative al ricorso. L'organizzazione invierà al Partecipante una lettera
spiegando la decisione presa.
Scadenze per gli "appelli accelerati" di Livello 2
 Se la salute del Partecipante lo richiede, è possibile chiedere all'Ente indipendente di
revisione un "ricorso accelerato".
 Se l'ente di revisione accetta di offrire un "ricorso accelerato", si impegna a fornire una
risposta al ricorso di Livello 2 entro 72 ore dal ricevimento della domanda di ricorso.
 Se l'Ente indipendente di revisione risponde affermativamente a tutte o parte delle
richieste del Partecipante, siamo tenuti ad autorizzare o fornire la copertura del
farmaco entro 24 ore dalla comunicazione della decisione.
Scadenze per gli "appelli standard" di Livello 2
 Se il Partecipante ha presentato un ricorso standard di Livello 2, l'Ente indipendente di
revisione deve fornire una risposta entro 7 giorni solari dalla data di ricevimento del
ricorso.
» Se l'Ente indipendente di revisione risponde affermativamente a tutte o parte delle
richieste del Partecipante, siamo tenuti ad autorizzare o fornire la copertura del
farmaco entro 72 ore dalla comunicazione della decisione.
» Se l'Ente indipendente di revisione approva la domanda di rimborso per un farmaco
che il Partecipante ha già acquistato, invieremo un pagamento entro 30 giorni solari
dalla data di comunicazione della decisione.
Cosa succede se l'Ente indipendente di revisione risponde negativamente al
ricorso di Livello 2?
Una risposta negativa significa che l'Ente indipendente di revisione concorda con la nostra
decisione di non approvare la richiesta del Partecipante. Tale situazione viene definita
"conferma della decisione" Tale situazione è denominata "rigetto del ricorso".
?
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Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
Se il valore in dollari della copertura del farmaco che il Partecipante richiede corrisponde a
una determinata quantità minima, è possibile presentare un ulteriore ricorso di Livello 3. La
lettera che il Partecipante riceverà dall'Ente indipendente di revisione indicherà il valore in
dollari necessario per continuare il processo di ricorso. Il ricorso di Livello 3 viene gestito da
un Giudice di diritto amministrativo (Administrative Law Judge, ALJ).
Sezione 7: Richiesta di copertura di una degenza ospedaliera
prolungata
Quando il Partecipante viene ricoverato in ospedale, ha il diritto di ottenere tutti i servizi
ospedalieri che copriamo e che sono necessari per la diagnosi e il trattamento della malattia
o lesione.
Durante la degenza ospedaliera, l'Equipe interdisciplinare e il personale ospedaliero
collaboreranno con il Partecipante alla preparazione del giorno in cui il Partecipante verrà
dimesso dall'ospedale e assisteranno nell'organizzazione delle cure che potrebbero essere
necessarie dopo la dimissione.
 Il giorno in cui il Partecipante lascia l'ospedale è denominato il "giorno di dimissione".
La copertura della degenza ospedaliera da parte di ICS Community Care Plus FIDAMMP termina in tale data.
 Il medico, la IDT o il personale ospedaliero informerà il Partecipante della data di
dimissione.
Se il Partecipante ritiene che gli venga chiesto di lasciare l'ospedale troppo presto, può
richiedere una degenza ospedaliera prolungata. Per le decisioni sui ricorsi relativi alla
dimissione ospedaliera è disponibile un processo speciale più veloce, che viene gestito da
un'Organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality Improvement Organization,
QIO) designata da Medicare. Si raccomanda vivamente di usare il processo accelerato
piuttosto che il processo di ricorso regolare descritto nella sezione 5 sopra; tuttavia entrambi i
processi sono disponibili. Questa sezione fornisce informazioni su come richiedere un ricorso
QIO e spiega nuovamente le opzioni di ricorso con ICS Community Care Plus FIDA-MMP.
Sezione 7.1: Conoscere i propri diritti Medicare
Entro due giorni dal ricovero in ospedale, un assistente sociale o un infermiere darà al
Partecipante una notifica denominata "Un messaggio importante da Medicare riguardo ai
diritti del Partecipante" (An Important Message from Medicare about Your Rights). Se il
Partecipante non riceve tale notifica, può richiederla a un dipendente dell'ospedale. Se è
necessaria assistenza, contattare i Servizi per i partecipanti; i numeri di telefono sono
stampati sul retro di questo opuscolo. In alternativa, chiamare Medicare al numero
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Gli utenti con funzionalità
TTY devono rivolgersi al numero 1-877-486-2048.
?
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Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
Leggere attentamente la notifica e porre domande se non risulta chiara. Il Messaggio
importante indica i diritti del Partecipante in qualità di paziente ospedaliero, inclusi:
 Il diritto di ottenere servizi coperti da Medicare durante e dopo la degenza ospedaliera.
Il diritto di sapere quali sono tali servizi, chi li paga e dove ottenerli.
 Il diritto di prendere parte al processo decisionale relativo alla durata della degenza
ospedaliera.
 Il diritto di sapere dove discutere eventuali perplessità riguardo alla qualità delle cure
ospedaliere che il Partecipante riceve.
 Il diritto di presentare ricorso se il Partecipante ritiene di essere dimesso troppo presto
dall'ospedale.
Il Partecipante deve firmare la notifica Medicare per dimostrare di averla ricevuta e di avere
compreso i suoi diritti. La firma della notifica non significa che il Partecipante è d'accordo con
la data di dimissione comunicata dal medico o dal personale ospedaliero.
Conservare una copia della notifica firmata, in modo da avere le informazioni a disposizione
se necessario.
 Per prendere visione di una copia di questa notifica in anticipo, contattare i Servizi per i
partecipanti al numero 1.877.ICS.2525. In alternativa, chiamare Medicare al numero
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Gli utenti con
funzionalità TTY devono rivolgersi al numero 1-877-486-2048. La chiamata è gratuita.
La notifica è inoltre disponibile online all'indirizzo
https://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp.

Per ottenere assistenza, si prega di contattare i Servizi per i partecipanti al numero
1.877.ICS.2525. In alternativa, chiamare Medicare al numero 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Gli utenti con funzionalità TTY devono
rivolgersi al numero 1-877-486-2048. La chiamata è gratuita.
Sezione 7.2: Ricorso di Livello 1 presso l'Organizzazione per il
miglioramento della qualità per modificare la data di dimissione
dall'ospedale
Se il Partecipante desidera richiedere la copertura della degenza ospedaliera per un periodo
più lungo, deve presentare un ricorso. Questa sezione spiega come presentare un ricorso di
Livello 1 presso l'Organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality Improvement
Organization, QIO). La QIO prenderà in esame il ricorso di Livello 1 per verificare se la data
di dimissione pianificata è appropriata sotto il profilo medico per il Partecipante.
Per presentare un ricorso di Livello 1 per modificare la data di dimissione, contattare Livanta
(la QIO per lo stato di New York) al numero 1-866-815-5440.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
Capitolo 9, pagina 36
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
Chiamare subito.
Chiamare l'Organizzazione per il miglioramento della qualità prima di lasciare l'ospedale e
non più tardi della data di dimissione pianificata. Il Messaggio importante da Medicare
riguardo ai diritti del Partecipante contiene informazioni su come contattare l'Organizzazione
per il miglioramento della qualità.
 Se il Partecipante chiama prima di
lasciare l'ospedale, ha la possibilità di
rimanere in ospedale dopo la data di
dimissione pianificata senza dovere
pagare per la degenza mentre attende
una decisione riguardo al ricorso da
parte dell'Organizzazione per il
miglioramento della qualità.
 Se il Partecipante non chiama per
presentare un ricorso e decide di
rimanere in ospedale dopo la data di
dimissione pianificata, potrebbe dover
pagare tutti i costi delle cure ospedaliere
che ottiene dopo la data di dimissione
pianificata.

In sintesi: Come presentare un ricorso di
Livello 1 presso la QIO per modificare la
data di dimissione
Contattare l'Organizzazione per il
miglioramento della qualità per il proprio
stato al numero 1-866-815-5440 e
richiedere una "revisione accelerata".
Chiamare prima di lasciare l'ospedale e
prima della data di dimissione pianificata.
Se il Partecipante non rispetta la scadenza per contattare l'Organizzazione per il
miglioramento della qualità riguardo a un ricorso, in alternativa può presentare un ricorso
direttamente a ICS Community Care Plus FIDA-MMP. Per dettagli, consultare la sezione
7.4.
Desideriamo essere certi che il Partecipante comprenda che cosa deve fare e quali sono le
scadenze.
 Chiedere aiuto quando serve. Per eventuali domande o per ottenere assistenza in
qualsiasi momento, si prega di contattare i Servizi per i partecipanti al numero
1.877.ICS.2525. È inoltre possibile chiamare il programma HIICAP (Health Insurance
Information, Counseling and Assistance Program - Programma di informazione,
consulenza e assistenza sull'assicurazione sanitaria) al numero 1.800.701.0501. In
alternativa, chiamare l’Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) al numero
1.844.614.8800 o visitare il sito www.icannys.org per ulteriori informazioni.
Che cos'è un'Organizzazione per il miglioramento della qualità?
È un gruppo di medici e altri professionisti sanitari che vengono pagati dal governo federale e
non fanno parte di ICS Community Care Plus FIDA-MMP. Medicare paga tali esperti per
verificare e contribuire a migliorare la qualità delle cure per le persone iscritte a Medicare.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
Capitolo 9, pagina 37
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
Chiedere una "revisione accelerata"
Il Partecipante deve chiedere all'Organizzazione per il miglioramento della qualità una
"revisione accelerata" della dimissione. Ciò significa chiedere all'organizzazione di usare le
scadenze più veloci per un ricorso piuttosto che le scadenze standard.
Il termine legale per una "revisione accelerata" è "revisione immediata".
Cosa succede durante la revisione?
 I revisori dell'Organizzazione indipendente di revisione chiederanno al Partecipante o
al suo rappresentante il motivo per cui ritiene che la copertura dovrebbe continuare
dopo la data di dimissione pianificata. Non è necessaria alcuna documentazione
scritta, tuttavia il Partecipante può scegliere di fornire informazioni per iscritto.
 I revisori prenderanno in esame la cartella clinica del Partecipante, parleranno con il
fornitore e prenderanno in esame tutte le informazioni relative alla degenza
ospedaliera.
 Entro mezzogiorno del giorno successivo i revisori ci informeranno del ricorso e il
Partecipante riceverà una lettera di notifica della data di dimissione pianificata. La
lettera spiega i motivi per cui il fornitore, l'ospedale e il piano ritengono che la data di
dimissione sia appropriata per il caso.
Il termine legale per questa spiegazione scritta è "Notifica dettagliata di dimissione"
(Detailed Notice of Discharge). Per un esempio di tale notifica, contattare i Servizi per i
partecipanti al numero 1.877.ICS.2525. In alternativa, chiamare Medicare al numero
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore su 24, 7 giorni su 7. (gli utenti con funzionalità
TTY devono rivolgersi al numero 1-877-486-2048).In alternativa, è possibile prendere
visione di un esempio di notifica online all'indirizzo http://www.cms.hhs.gov/BNI/
Cosa succede in caso di risposta affermativa?
 Se l'organizzazione di revisione risponde affermativamente al ricorso del Partecipante,
siamo tenuti a continuare a coprire i servizi ospedalieri fino a quando sono necessari
sotto il profilo medico.
Cosa succede in caso di risposta negativa?
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
Capitolo 9, pagina 38
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
 Se l'organizzazione di revisione risponde negativamente al ricorso del Partecipante, ciò
significa che ritengono che la data di dimissione pianificata sia appropriata sotto il
profilo medico. In tal caso la nostra copertura per i servizi di degenza ospedaliera
terminerà a mezzogiorno del giorno successivo alla risposta da parte
dell'Organizzazione per il miglioramento della qualità.
 Se l'organizzazione di revisione risponde negativamente e il Partecipante decide di
rimanere in ospedale, potrebbe dover pagare l'intero costo delle cure ospedaliere che
riceverà dopo il mezzogiorno del giorno successivo alla risposta da parte
dell'Organizzazione per il miglioramento della qualità.
 Se l'Organizzazione per il miglioramento della qualità rigetta il ricorso del Partecipante
e il Partecipante rimane in ospedale dopo la data di dimissione pianificata, è possibile
presentare un ricorso di Livello 2.
Sezione 7.3: Ricorso di Livello 2 presso l'Organizzazione per il
miglioramento della qualità per modificare la data di dimissione
dall'ospedale
Se l'Organizzazione per il miglioramento della qualità ha rigettato il ricorso del Partecipante e
il Partecipante rimane in ospedale dopo la data di dimissione pianificata, è possibile
presentare un ricorso di Livello 2. Sarà necessario contattare l'Organizzazione per il
miglioramento della qualità e richiedere un'ulteriore revisione.
Richiedere la revisione di Livello 2 entro 60 giorni solari dalla data in cui l'Organizzazione
per il miglioramento della qualità ha risposto negativamente al ricorso di Livello 1. Il
Partecipante può richiedere questa revisione solo se è rimasto in ospedale dopo la data in
cui la copertura per le cure è terminata.
Chiamare Livanta (la QIO per lo stato di New York) al numero 1-866-815-5440.
 I revisori dell'Organizzazione per il
miglioramento della qualità
prenderanno nuovamente in esame le
informazioni relative al ricorso del
Partecipante
 e prenderanno una decisione entro 14
giorni solari.
In sintesi: Come presentare un ricorso
di Livello 2 presso la QIO per
modificare la data di dimissione
Contattare l'Organizzazione per il
miglioramento della qualità per il proprio
stato e chiedere un'ulteriore revisione.
Cosa succede in caso di risposta
affermativa?
 Siamo tenuti a rimborsare la nostra
quota dei costi per le cure ospedaliere che il Partecipante ha ricevuto a partire dal
mezzogiorno del giorno successivo alla data della prima decisione in merito al ricorso.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
Capitolo 9, pagina 39
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
Siamo tenuti a continuare a fornire la copertura per le cure ospedaliere in degenza per
il Partecipante fino a quando sono necessarie sotto il profilo medico.
 Il Partecipante è tenuto a pagare la propria quota dei costi e potrebbero essere
applicate limitazioni alla copertura.
Cosa succede in caso di risposta negativa?
Ciò significa che l'Organizzazione per il miglioramento della qualità concorda con la
decisione di Livello 1 e non la modificherà. Il Partecipante riceverà una lettera con
spiegazioni su cosa fare se desidera continuare il processo di ricorso.
Se l'Organizzazione per il miglioramento della qualità rigetta il ricorso di Livello 2, il
Partecipante potrebbe dover pagare l'intero costo della degenza ospedaliera dopo la data di
dimissione pianificata.
Sezione 7.4: Cosa succede se non si rispetta la scadenza per un
ricorso?
Se non si rispetta la scadenza per il ricorso di Livello 1 presso la QIO, è comunque possibile
presentare un ricorso direttamente a ICS Community Care Plus FIDA-MMP attenendosi allo
stesso processo descritto nella sezione 5 sopra, che viene riassunto di seguito per comodità.
Ricorso di Livello 1 per modificare la data di dimissione dall'ospedale
Se il Partecipante non rispetta la scadenza per contattare l'Organizzazione per il
miglioramento della qualità, in alternativa può presentare un ricorso direttamente a ICS
Community Care Plus FIDA-MMP. Chiedere una "revisione accelerata". Una revisione
accelerata è un ricorso che adotta le scadenze accelerate piuttosto che le scadenze
standard.
 Durante la revisione, prenderemo in
esame tutte le informazioni relative alla
degenza ospedaliera del Partecipante e
verificheremo se la decisione in merito alla
data di dimissione dall'ospedale è giusta e
se tutte le regole sono state rispettate.
In sintesi: Come presentare un
ricorso alternativo di Livello 1
Contattare i Servizi per i partecipanti e
chiedere una "revisione accelerata" della
data di dimissione dall'ospedale.
 Per rispondere a questa revisione
Prenderemo una decisione entro 72 ore.
adotteremo le scadenze accelerate
piuttosto che quelle standard. Forniremo
una decisione con la rapidità richiesta
dalla condizione del Partecipante ma non
oltre 72 ore dopo la richiesta di una "revisione accelerata".
 Se rispondiamo affermativamente alla revisione accelerata, ciò significa che
accettiamo che il Partecipante necessita di rimanere in ospedale oltre la data di
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
Capitolo 9, pagina 40
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
dimissione. Continueremo a coprire i servizi ospedalieri per il Partecipante per la
durata necessaria sotto il profilo medico.
Ciò significa inoltre che accettiamo di rimborsare il Partecipante per la nostra quota dei
costi delle cure che il Partecipante ha ricevuto dalla data in cui avevamo dichiarato che
la copertura sarebbe terminata.
 Se rispondiamo negativamente alla revisione accelerata, ciò significa che riteniamo
che la data di dimissione pianificata era appropriata sotto il profilo medico. La nostra
copertura per i servizi ospedalieri in degenza terminerà nella data in cui abbiamo
dichiarato che sarebbe terminata.
» Se il Partecipante era rimasto in ospedale dopo la data di dimissione pianificata,
potrebbe dover pagare l'intero costo delle cure ospedaliere ottenute dopo la data
di dimissione pianificata.

Per assicurarci di esserci attenuti a tutte le regole nel dare una risposta negativa al
ricorso accelerato, invieremo il ricorso all'Ufficio delle udienze amministrative integrate.
Ciò significa che il caso viene automaticamente passato al Livello 2 del processo di
ricorso.
Il termine legale per una "revisione accelerata" o un "ricorso accelerato" è "ricorso
celere".
Ricorso di Livello 2 per modificare la data di dimissione dall'ospedale
Se non siamo d'accordo con il Partecipante riguardo alla necessità di modificare la data di
dimissione dall'ospedale, invieremo le informazioni per il ricorso di Livello 2 all'Ufficio delle
udienze amministrative integrate entro 24 ore dalla comunicazione della decisione di Livello
1. Se il Partecipante ritiene che non stiamo rispettando tale scadenza o altre scadenze, può
presentare un reclamo. Per informazioni su come presentare un reclamo, vedere la sezione
10, pagina 45, di questo capitolo.
Durante il ricorso di Livello 2 l'IAHO prende in
esame la decisione che abbiamo preso quando
abbiamo dato risposta negativa alla "revisione
accelerata". L'organizzazione decide se la decisione
che abbiamo preso deve essere modificata.
 L'IAHO effettua una "revisione accelerata" del
ricorso. I revisori forniranno una risposta al
Partecipante entro 72 ore.
?
In sintesi: Come presentare
un ricorso alternativo di
Livello 2
Non è necessario fare nulla. Il
piano invia automaticamente il
ricorso all'Ufficio delle udienze
amministrative integrate.
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
Capitolo 9, pagina 41
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
 L'IAHO non è collegata in alcun modo a ICS Community Care Plus FIDA-MMP.
 Un consigliere-auditore dell'IAHO prenderà attentamente in esame tutte le informazioni
relative al ricorso sulla dimissione dall'ospedale.
 Se l'IAHO risponde affermativamente al ricorso, siamo tenuti a rimborsare il
Partecipante per la nostra quota dei costi delle cure ospedaliere che ha ricevuto dalla
data della dimissione pianificata. Siamo inoltre tenuti a continuare la copertura di ICS
Community Care Plus FIDA-MMP per i servizi ospedalieri fino a quando sono
necessari sotto il profilo medico.
 Se l'IAHO risponde negativamente al ricorso, ciò significa che concorda con la nostra
decisione che la data di dimissione pianificata dall'ospedale era appropriata sotto il
profilo medico.
Il Partecipante riceverà una lettera dall'IAHO con spiegazioni su cosa fare se desidera
continuare il processo di revisione e dettagli sulle modalità per presentare un ricorso di
Livello 3, che viene gestito dal Consiglio dei ricorsi di Medicare (Medicare Appeals
Council, MAC). Per ulteriori informazioni sugli ulteriori livelli di ricorso, vedere la
sezione 9 di questo capitolo.
Sezione 8: Cosa fare se si ritiene che le cure a domicilio, i
servizi di assistenza infermieristica avanzata o i servizi della
struttura di riabilitazione ambulatoriale complessiva
(comprehensive outpatient rehabilitation facility, CORF)
vengano terminati troppo presto
Questa sezione riguarda solo i seguenti tipi di cure:
 Servizi sanitari a domicilio.
 Cure infermieristiche avanzate in una apposita struttura.
 Cure di riabilitazione ottenute come paziente ambulatoriale presso una struttura di
riabilitazione ambulatoriale complessiva approvata da Medicare. Solitamente ciò
significa che il Partecipante sta ottenendo un trattamento per una malattia o un
incidente oppure si sta riprendendo dopo un'operazione importante.
?

Nel contesto di questi tre tipi di cure, il Partecipante ha il diritto di continuare a ottenere i
servizi coperti per tutto il tempo che il fornitore o l'Equipe interdisciplinare lo ritiene
necessario.

Quando decidiamo di interrompere la copertura di uno qualsiasi di questi tipi di cure,
siamo tenuti a informare il Partecipante prima che il servizio termini. Quando la copertura
per le cure termina, interromperemo il pagamento di tali servizi per il Partecipante.
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
Capitolo 9, pagina 42
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
Se il Partecipante ritiene che stiamo terminando la copertura per le cure troppo presto, può
presentare un ricorso riguardo a tale decisione. È disponibile un processo speciale, più
veloce, per presentare ricorso riguardo a questi tipi di decisioni in merito alla copertura. che
viene gestito da un'Organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality Improvement
Organization, QIO) designata da Medicare. Si raccomanda vivamente di usare il processo
accelerato piuttosto che il processo di ricorso regolare descritto nella sezione 5 sopra;
tuttavia entrambi i processi sono disponibili. Questa sezione fornisce informazioni su come
richiedere un ricorso QIO e spiega nuovamente le opzioni di ricorso con ICS Community
Care Plus FIDA-MMP.
Sezione 8.1: Informeremo il Partecipante in anticipo del momento in
cui la copertura terminerà
L'agenzia o la struttura che sta fornendo le cure notificherà il Partecipante almeno due giorni
prima che noi interrompiamo il pagamento per i suoi servizi.
 La notifica scritta indicherà la data in cui interromperemo la copertura dei servizi per il
Partecipante
 e le modalità per presentare ricorso riguardo a tale decisione.
Il Partecipante o il suo rappresentante deve firmare la notifica scritta a titolo di conferma. La
firma non significa che il Partecipante è d'accordo con la decisione di ICS Community Care
Plus FIDA-MMP relativa all'interruzione dei servizi.
Quando la copertura termina, interromperemo il pagamento di tali servizi per il Partecipante.
Sezione 8.2: Ricorso di Livello 1 all'Organizzazione per il
miglioramento della qualità per proseguire le cure
Se il Partecipante ritiene che stiamo terminando la copertura per le cure troppo presto, può
presentare un ricorso. Questa sezione spiega come presentare un ricorso di Livello 1 presso
l'Organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality Improvement Organization, QIO).
Prima di iniziare, desideriamo essere certi che il Partecipante comprenda che cosa deve fare e
quali sono le scadenze.
?
•
Rispettare le scadenze. Le scadenze sono importanti. Verificare di avere compreso e di
rispettare le scadenze relative alle azioni che il Partecipante deve intraprendere. Anche
ICS Community Care Plus FIDA-MMP è tenuta a rispettare determinate scadenze (se il
Partecipante ritiene che il piano non rispetti le scadenze, può presentare un reclamo. Per
informazioni su come presentare un reclamo, vedere la sezione 10 di questo capitolo).
•
Chiedere aiuto quando serve. Per eventuali domande o per ottenere assistenza in
qualsiasi momento, si prega di contattare i Servizi per i partecipanti al numero
1.877.ICS.2525. È inoltre possibile chiamare il programma HIICAP al numero
1-800-701-0501.
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
Capitolo 9, pagina 43
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
Durante un ricorso di Livello 1 presso la QIO,
l'Organizzazione per il miglioramento della
qualità prenderà in esame il ricorso e
deciderà se modificare la decisione che
abbiamo preso. Per informazioni su come
contattare la QIO, leggere la Notifica di non
copertura Medicare (Notice of Medicare NonCoverage).
Che cos'è un'Organizzazione per il
miglioramento della qualità?
È un gruppo di medici e altri professionisti
sanitari che vengono pagati dal governo
federale Questi esperti non fanno parte del
nostro piano. Medicare paga tali esperti per
verificare e contribuire a migliorare la qualità
delle cure per le persone iscritte a Medicare.
In sintesi: Come presentare un ricorso di
Livello 1 presso la QIO per chiedere a ICS
Community Care Plus FIDA-MMP di
proseguire le cure
Contattare l'Organizzazione per il
miglioramento della qualità per il proprio
stato al numero 1-866-815-5440 e chiedere
un'ulteriore revisione.
Chiamare prima di lasciare l'agenzia o la
struttura che sta fornendo le cure e prima
della data di dimissione pianificata.
Che cosa deve chiedere il Partecipante?
Chiedere una revisione indipendente per verificare se è appropriato sotto il profilo medico il
fatto che interrompiamo la copertura per i servizi forniti al Partecipante.
Qual è la scadenza per contattare l'organizzazione?
 È necessario contattare l'Organizzazione per il miglioramento della qualità entro e non
oltre il mezzogiorno del giorno successivo al ricevimento della notifica scritta che indica
quando interromperemo la copertura delle cure per il Partecipante.
 Se il Partecipante non rispetta la scadenza per contattare l'Organizzazione per il
miglioramento della qualità riguardo a un ricorso, in alternativa può presentare un
ricorso direttamente a ICS Community Care Plus FIDA-MMP. Per i dettagli su questo
modo alternativo per presentare un ricorso, vedere la sezione 8.4, pagina 42.
Il termine legale per la notifica scritta è "Notifica di non copertura Medicare".
Per ottenere una copia esemplificativa, contattare i Servizi per i partecipanti al numero
1.877.ICS.2525 o 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore al giorno, 7 giorni su 7 (gli
utenti con funzionalità TTY devono rivolgersi al numero
1-877-486-2048). In alternativa, prendere visione della copia online all'indirizzo
http://www.cms.hhs.gov/BNI/
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
Capitolo 9, pagina 44
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
Che cosa succede durante la revisione da parte dell'Organizzazione per il
miglioramento della qualità?
 I revisori dell'Organizzazione per il miglioramento della qualità chiederanno al
Partecipante o al suo rappresentante il motivo per cui ritiene che la copertura per i
servizi dovrebbe continuare. Non è necessaria alcuna documentazione scritta, tuttavia
il Partecipante può scegliere di fornire informazioni per iscritto.
 Quando il Partecipante presenta un ricorso, ICS Community Care Plus FIDA-MMP
deve scrivere una lettera per spiegare per quale motivo i servizi dovrebbero terminare.
 I revisori inoltre prenderanno in esame la cartella clinica del Partecipante, parleranno
con il suo fornitore e prenderanno in esame le informazioni fornite loro da ICS
Community Care Plus FIDA-MMP.
 Entro un giorno intero, i revisori avranno le informazioni di cui hanno bisogno e
comunicheranno la decisione al Partecipante. Il Partecipante riceverà una lettera
che spiega la decisione.
Il termine legale per la lettera che spiega i motivi per cui i servizi dovrebbero terminare è
"Spiegazione dettagliata di non copertura".
Cosa succede se i revisori rispondono affermativamente?
 Se i revisori rispondono affermativamente al ricorso del Partecipante, siamo tenuti a
continuare a fornire i servizi coperti fino a quando sono necessari sotto il profilo
medico.
Cosa succede se i revisori rispondono negativamente?
 Se i revisori rispondono negativamente al ricorso, la copertura sarà terminata a partire
dalla data comunicata. Smetteremo di pagare la nostra quota dei costi per tali cure.
 Se il Partecipante decide di continuare a ottenere le cure sanitarie a domicilio, le cure
presso la struttura infermieristica avanzata o i servizi della struttura di riabilitazione
ambulatoriale complessiva dopo la data in cui la copertura termina, il Partecipante
stesso dovrà pagare l'intero costo di tali cure.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
Capitolo 9, pagina 45
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
Sezione 8.3: Ricorso di Livello 2 all'Organizzazione per il
miglioramento della qualità per proseguire le cure
Se l'Organizzazione per il miglioramento della qualità ha risposto negativamente al ricorso di
Livello 1 alla QIO e il partecipante sceglie di continuare a ottenere le cure dopo che la
copertura è terminata, può presentare un ricorso di Livello 2 alla QIO.
Il Partecipante può chiedere all'Organizzazione per il miglioramento della qualità di prendere
nuovamente in esame la decisione presa al Livello 1. Se la QIO concorda con la decisione
presa al Livello 1, il Partecipante potrebbe dover pagare l'intero costo delle cure sanitarie a
domicilio, delle cure presso la struttura infermieristica avanzata o dei servizi della struttura di
riabilitazione ambulatoriale complessiva dopo la data in cui avevamo dichiarato che la
copertura sarebbe terminata. L'Organizzazione per il miglioramento della qualità prenderà in
esame il ricorso e deciderà se modificare la decisione che abbiamo preso. Per informazioni
su come contattare la QIO, leggere la Notifica di non copertura Medicare (Notice of Medicare
Non-Coverage).
Richiedere la revisione di Livello 2 entro 60
giorni solari dalla data in cui
l'Organizzazione per il miglioramento della
qualità ha risposto negativamente al ricorso
di Livello 1 presso la QIO. Il Partecipante
può richiedere questa revisione solo se ha
continuato a ottenere le cure dopo la data in
cui la copertura per le cure è terminata.
 I revisori dell'Organizzazione per il
miglioramento della qualità
prenderanno nuovamente in esame le
informazioni relative al ricorso del
Partecipante
In sintesi: Come presentare un ricorso di
Livello 2 presso la QIO per chiedere a ICS
Community Care Plus FIDA-MMP di
coprire le cure più a lungo
Contattare l'Organizzazione per il
miglioramento della qualità per il proprio
stato al numero 1-866-815-5440 e chiedere
un'ulteriore revisione.
Chiamare prima di lasciare l'agenzia o la
struttura che sta fornendo le cure e prima
della data di dimissione pianificata.
 L'Organizzazione per il miglioramento
della qualità prenderà una decisione
entro 14 giorni solari.
Cosa succede se l'organizzazione di revisione risponde affermativamente?
 Siamo tenuti a rimborsare il Partecipante per la nostra quota dei costi delle cure che il
Partecipante ha ricevuto dalla data in cui avevamo dichiarato che la copertura sarebbe
terminata. Siamo tenuti a continuare a fornire la copertura per le cure per il
Partecipante fino a quando sono necessarie sotto il profilo medico.
Cosa succede se l'organizzazione di revisione risponde negativamente?
 Ciò significa che concorda con la decisione presa per il ricorso di Livello 1 presso la
QIO e che tale decisione non sarà modificata.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
Capitolo 9, pagina 46
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
 Il Partecipante riceverà una lettera con spiegazioni su cosa fare se desidera continuare
il processo di revisione e dettagli sul modo per procedere al livello di ricorso
successivo, che viene gestito da un giudice.
Sezione 8.4: Cosa succede se non si rispetta la scadenza per
presentare un ricorso di Livello 1 presso la QIO?
Se non si rispetta la scadenza per il ricorso di Livello 1 presso la QIO, è comunque possibile
presentare un ricorso direttamente a ICS Community Care Plus FIDA-MMP attenendosi allo
stesso processo descritto nella sezione 5 sopra, che viene riassunto di seguito per comodità.
Ricorso di Livello 1 per continuare le cure più a lungo
Se il Partecipante non rispetta la scadenza
per contattare l'Organizzazione per il
miglioramento della qualità, in alternativa
può presentare un ricorso direttamente a
ICS Community Care Plus FIDA-MMP.
Chiedere una "revisione accelerata". Una
revisione accelerata è un ricorso che adotta
le scadenze accelerate piuttosto che le
scadenze standard.
In sintesi: Come presentare un ricorso
alternativo di Livello 1
Contattare il numero per i Servizi per i
partecipanti e chiedere una "revisione
accelerata".
Prenderemo una decisione entro 72 ore.
 Durante la revisione, prenderemo in
esame tutte le informazioni relative
alla degenza ospedaliera del Partecipante Verificheremo se la decisione in merito
all'interruzione dei servizi è giusta e se tutte le regole sono state rispettate.
 Per rispondere a questa revisione adotteremo le scadenze accelerate piuttosto che
quelle standard. Forniremo una decisione con la rapidità richiesta dalla condizione del
Partecipante ma non oltre 72 ore dopo la richiesta di una "revisione accelerata".
 Se rispondiamo alla revisione accelerata affermativamente, ciò significa che
continueremo a coprire i servizi per il Partecipante fino a quando sono necessari sotto
il profilo medico.
Ciò significa inoltre che accettiamo di rimborsare il Partecipante per la nostra quota dei
costi delle cure che il Partecipante ha ricevuto dalla data in cui avevamo dichiarato che
la copertura sarebbe terminata.
 Se rispondiamo negativamente alla revisione accelerata, ciò significa che riteniamo
che l'interruzione dei servizi era appropriata sotto il profilo medico. La nostra copertura
termina nel giorno in cui avevamo indicato che sarebbe terminata.
» Se il Partecipante continua a ottenere i servizi dopo il giorno in cui avevamo indicato
che i servizi sarebbero terminati, potrebbe dovere pagare l'intero costo dei
servizi.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
Capitolo 9, pagina 47
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
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Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)

Per assicurarci di esserci attenuti a tutte le regole nel dare una risposta negativa al
ricorso accelerato, invieremo il ricorso all'Ufficio delle udienze amministrative integrate.
Ciò significa che il caso viene automaticamente passato al Livello 2 del processo di
ricorso.
Il termine legale per una "revisione accelerata" o un "ricorso accelerato" è "ricorso celere".
Ricorso di Livello 2 per continuare le cure più a lungo
Se non siamo d'accordo con il Partecipante riguardo alla necessità di continuare i servizi,
invieremo le informazioni per il ricorso di Livello 2 all'Ufficio delle udienze amministrative
integrate entro 24 ore dalla comunicazione della decisione di Livello 1. Se il Partecipante
ritiene che non stiamo rispettando tale scadenza o altre scadenze, può presentare un
reclamo. Per informazioni su come presentare un reclamo, vedere la sezione 10, pagina 45,
di questo capitolo.
Durante il ricorso di Livello 2 l'IAHO prende in esame la decisione che abbiamo preso
quando abbiamo dato risposta negativa alla "revisione accelerata". L'organizzazione decide
se la decisione che abbiamo preso deve
essere modificata.
In sintesi: Come presentare un
 L'IAHO effettua una "revisione
ricorso di Livello 2 per richiedere
accelerata" del ricorso. I revisori
che il piano continui le cure
forniranno una risposta al
Non è necessario fare nulla. Il piano
Partecipante entro 72 ore.
invia automaticamente il ricorso
 La IAHO non è collegata al nostro
all'Ufficio delle udienze amministrative
piano.
integrate.
 Un consigliere-auditore dell'IAHO
prenderà attentamente in esame tutte
le informazioni relative al ricorso.
 Se l'organizzazione risponde affermativamente al ricorso, siamo tenuti a pagare la
nostra quota dei costi delle cure. Siamo inoltre tenuti a continuare la copertura dei
servizi fino a quando sono necessari sotto il profilo medico.
 Se l'organizzazione risponde negativamente al ricorso, ciò significa che concorda
con la nostra decisione che interrompere la copertura dei servizi è appropriato sotto il
profilo medico.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
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gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
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Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
Il Partecipante riceverà una lettera dall'IAHO con spiegazioni su cosa fare se desidera
continuare il processo di revisione L'organizzazione fornirà i dettagli sulle modalità per
presentare un ricorso di Livello 3, che viene gestito dal Consiglio dei ricorsi di Medicare
(Medicare Appeals Council, MAC). Per ulteriori informazioni sugli ulteriori livelli di ricorso,
vedere la sezione 9 di questo capitolo.
Sezione 9: Avanzamento del ricorso oltre il Livello 2
Sezione 9.1: Fasi successive per i servizi, beni e farmaci (esclusi i
farmaci coperti in base a Medicare Parte D)
Se il Partecipante ha presentato un ricorso di Livello 1 e un ricorso di Livello 2 come descritto
nelle sezioni 5, 7 o 8 ed entrambi i ricorsi sono stati rigettati, può avere diritto a ulteriori livelli
di ricorso. La lettera che il Partecipante riceve dall'Ufficio delle udienze amministrative
integrate indicherà cosa fare se si desidera continuare il processo di ricorso.
Il Livello 3 del processo di ricorso è una revisione da parte del Consiglio per gli appelli di
Medicare (Medicare Appeals Council, MAC). Dopo tale fase, il Partecipante può avere diritto
a chiedere a una corte federale di prendere in esame il ricorso.
Per assistenza in qualsiasi momento durante il processo di ricorso, contattare l’Independent
Consumer Advocacy Network (ICAN) al numero 1.844.614.8800 o visitare il sito
www.icannys.org per ulteriori informazioni.
Sezione 9.2: Fasi successive per i farmaci coperti in base a
Medicare Parte D
Se il Partecipante ha presentato un ricorso di Livello 1 e un ricorso di Livello 2 per farmaci
coperti in base a Medicare Parte D come descritto nella sezione 6 ed entrambi i ricorsi sono
stati rigettati, può avere diritto a ulteriori livelli di ricorso. La lettera che il Partecipante
riceverà dall'Ente indipendente di revisione spiegherà cosa fare se si desidera continuare il
processo di ricorso.
Il Livello 3 del processo di ricorso è un'udienza di un Giudice di diritto amministrativo
(Administrative Law Judge, ALJ). Se il Partecipante desidera che un ALJ prenda in esame il
caso, i farmaci che sta richiedendo devono avere un determinato valore minimo in dollari. Se
il valore in dollari è inferiore al livello minimo, non è possibile presentare ulteriore ricorso. Se
il valore in dollari è sufficientemente elevato, è possibile chiedere a un ALJ di prendere in
udienza il ricorso.
Se il Partecipante non è d'accordo con la decisione dell'ALJ, può rivolgersi al Consiglio per i
ricorsi di Medicare. Dopo tale fase, il Partecipante può avere diritto a chiedere a una corte
federale di prendere in esame il ricorso.
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Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
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Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
Per assistenza in qualsiasi momento durante il processo di ricorso, contattare l’Independent
Consumer Advocacy Network (ICAN) al numero 1.844.614.8800 o visitare il sito
www.icannys.org per ulteriori informazioni.
Sezione 10: Come presentare un reclamo
Che tipo di problemi possono essere considerati per i reclami?
"Presentazione di un reclamo" è un altro termine per dire "fare una lamentela". Il processo di
reclamo viene usato solo per determinati tipi di problemi, quali i problemi correlati alla qualità
delle cure, ai tempi di attesa e al servizio di assistenza ai clienti. Di seguito vengono forniti
esempi dei tipi di problemi che vengono gestiti tramite il processo di reclamo.
Reclami relativi alla qualità
 Il Partecipante non è soddisfatto della
qualità delle cure, per esempio le cure
ricevute in ospedale.
Reclami relativi alla riservatezza
 Il Partecipante ritiene che i suoi diritti
alla riservatezza non siano stati
rispettati oppure che siano state
divulgate informazioni che sono
riservate.
Reclami relativi al servizio di assistenza
ai clienti
 Un fornitore di servizi sanitari o il
personale di una struttura è stato
scortese o ha mancato di rispetto nei
confronti del Partecipante.
In sintesi: Come presentare un reclamo
Contattare i Servizi per i partecipanti o inviare
una lettera spiegando il reclamo.
 Se il reclamo riguarda la qualità delle cure,
sono disponibili varie scelte. Sarà
possibile:
1. Presentare un reclamo all'Organizzazione
per il miglioramento della qualità,
2. Presentare un reclamo ai Servizi per i
partecipanti e all'Organizzazione per il
miglioramento della qualità, o
3. Presentare un reclamo a Medicare.
 Il personale di ICS Community Care Plus FIDA-MMP si è comportato male nei confronti
del Partecipante.
 Il Partecipante ritiene di essere stato espulso da ICS Community Care Plus FIDAMMP.
Reclami relativi all'accessibilità fisica
 Il Partecipante non è in grado di accedere fisicamente ai servizi e alle strutture
sanitarie in un ambulatorio di un fornitore.
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Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
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Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
Reclami relativi ai tempi di attesa
 Il Partecipante ha problemi a ottenere un appuntamento o l'attesa è troppo lunga.
 Il Partecipante è stato messo in attesa per troppo tempo da fornitori, farmacisti o altri
professionisti sanitari o dai Servizi per i partecipanti o da altro personale ICS
Community Care Plus FIDA-MMP.
Reclami relativi alla pulizia
 Il Partecipante ritiene che la clinica, l'ospedale o l'ambulatorio del fornitore non sia
pulito.
Reclami riguardo all'accesso linguistico
 Il fornitore del Partecipante non fornisce un interprete durante un appuntamento.
Reclami riguardo alle nostre comunicazioni
 Il Partecipante ritiene che non abbiamo fornito una notifica o una lettera che avrebbe
dovuto ricevere.
 Il Partecipante ritiene che le informazioni scritte che abbiamo inviato siano troppo
difficili da comprendere.
Reclami riguardo alla tempestività delle nostre azioni correlate alle decisioni in merito
alla copertura o ai ricorsi
 Il Partecipante ritiene che non stiamo rispettando le scadenze per prendere una
decisione in merito alla copertura o per rispondere a un ricorso.
 Il Partecipante ritiene che, dopo avere ottenuto una decisione in merito alla copertura o
a un ricorso in suo favore, non stiamo rispettando le scadenze per approvare o fornire
il servizio o per rimborsare determinati servizi al Partecipante.
 Il Partecipante ritiene che non abbiamo inoltrato il caso all'Ufficio delle udienze
amministrative integrate o all'Ente indipendente di revisione entro i tempi utili.
Esistono diversi tipi di reclamo?
È possibile presentare un reclamo interno o esterno. Il reclamo interno viene presentato a, e
preso in esame da, ICS Community Care Plus FIDA-MMP. Il reclamo esterno viene
presentato a, e preso in esame da, un'organizzazione che non è affiliata a ICS Community
Care Plus FIDA-MMP. Se il Partecipante ha bisogno di assistenza nel presentare un reclamo
interno e/o esterno, può contattare contattare l’Independent Consumer Advocacy Network
(ICAN) al numero 1.844.614.8800 o visitare il sito www.icannys.org per ulteriori informazioni.
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Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
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Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
Sezione 10.1: Reclami interni
Per presentare un reclamo interno, contattare i Servizi per i partecipanti al numero
1.877.ICS.2525. Il reclamo deve essere presentato entro 60 giorni solari dall'insorgenza del
problema per il quale si desidera presentare il reclamo.
 Se è necessario fare altro, i Servizi per i partecipanti daranno istruzioni in merito.
 È inoltre possibile presentare un reclamo in forma scritta tramite posta. Se il reclamo
viene presentato in forma scritta, risponderemo in forma scritta.
La maggior parte dei reclami riceve risposta entro 30 giorni solari. Se possibile, rispondiamo
immediatamente. Se il Partecipante chiama per presentare un reclamo, potremmo non
essere in grado di dare una risposta durante la stessa chiamata. Se le condizioni di salute
del Partecipante richiedono una risposta rapida, forniremo una risposta rapida.
 Se il Partecipante necessita di una risposta più rapida a causa del proprio stato di
salute, forniremo una risposta entro 48 ore dal momento in cui riceviamo tutte le
informazioni necessarie (ma non oltre 7 giorni solari dalla data di ricevimento del
reclamo).
 Se il Partecipante sta presentando un reclamo perché la sua richiesta di "decisione
accelerata in merito alla copertura" o di "ricorso accelerato" è stata rigettata,
risponderemo al reclamo entro 24 ore.
 Se il Partecipante sta presentando un reclamo perché una decisione sulla copertura ha
richiesto troppo tempo, risponderemo al reclamo entro 24 ore.
Se non siamo d'accordo con tutto o parte del reclamo presentato dal Partecipante, lo
informeremo e ne forniremo i motivi. Risponderemo sia se siamo d'accordo con il reclamo sia
se non lo siamo. Se il Partecipante non è d'accordo con la nostra decisione, può presentare
un reclamo esterno.
Sezione 10.2: Reclami esterni
Il Partecipante può informare Medicare del suo reclamo
Il reclamo può essere inviato a Medicare. Il Modulo di reclamo Medicare (Medicare
Complaint Form) è disponibile all'indirizzo
https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx
Medicare prende in seria considerazione i reclami e utilizza tali informazioni per cercare di
migliorare la qualità del programma Medicare.
Se il Partecipante ha altri commenti o perplessità, o se ritiene che il piano non stia
affrontando il suo problema, si prega di contattare Medicare al numero 1-800-MEDICARE
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
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gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
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Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni in merito alla copertura, ricorsi, reclami)
(1-800-633-4227) (gli utenti con funzionalità TTY/TDD possono rivolgersi al numero
1-877-486-2048). La chiamata è gratuita.
Il reclamo sarà inviato al team Medicare e Medicaid che si occupa di ICS Community Care
Plus FIDA-MMP e del Programma FIDA.
Il reclamo può essere inviato al Dipartimento della sanità dello stato di New
York
Per presentare un reclamo al Dipartimento della sanità dello stato di New York (New York
State Department of Health, NYSDOH), chiamare la Helpline NYSDOH al numero
1-866-712-7197. Il reclamo sarà inviato al team Medicare e Medicaid che si occupa di ICS
Community Care Plus FIDA-MMP e del Programma FIDA.
Se il reclamo riguarda l'accesso per i disabili o l'assistenza linguistica, il
reclamo può essere presentato all'Ufficio dei diritti civili
Se il Partecipante desidera presentare un reclamo riguardo all'accesso per disabili o
all'assistenza linguistica, può presentarlo all'Ufficio dei diritti civili (Office of Civil Rights)
presso il Dipartimento della sanità e dei servizi per le persone degli Stati Uniti (U.S.
Department of Health and Human Services), Jacob Javits Federal Building, 26 Federal Plaza
- Suite 3312, New York, NY 10278. L'ufficio può essere contattato telefonicamente al numero
(800) 368-1019, via fax al numero (212) 264-3039 o per gli utenti con funzionalità TDD al
numero (800) 537-7697. Il Partecipante può inoltre avere diritti in base all'Americans with
Disabilities Act (legge statunitense in materia di disabilità) e alla legge dello stato di New
York. Per assistenza, contattare l’Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) al
numero 1.844.614.8800 o visitare il sito www.icannys.org per ulteriori informazioni.
I reclami relativi alla qualità delle cure possono essere presentati all'Organizzazione
per il miglioramento della qualità.
Se il reclamo riguarda la qualità delle cure, sono disponibili due scelte:
 Il Partecipante può scegliere di presentare il reclamo riguardo alla qualità delle cure
direttamente all'Organizzazione per il miglioramento della qualità senza presentarlo
anche a noi.
 Oppure può scegliere di presentare il reclamo a noi e anche all'Organizzazione per il
miglioramento della qualità. Se il Partecipante presenta un reclamo all'organizzazione,
collaboreremo con loro per risolvere il reclamo.
L'Organizzazione per il miglioramento della qualità è un gruppo di medici praticanti e altri
esperti sanitari pagati dal governo federale per controllare e migliorare le cure offerte ai
pazienti Medicare.
Il numero di telefono dell'Organizzazione per il miglioramento della qualità è 1-866-815-5440.
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Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
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H4465_ComHbook
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Capitolo 10: Terminazione della partecipazione al nostro piano
FIDA
Sommario
A. Quando è possibile terminare la partecipazione al Piano FIDA? ...................................................2
B. Come si fa a terminare la partecipazione al Piano FIDA? ..............................................................3
C. Come ci si iscrive a un altro Piano FIDA? ......................................................................................3
D. Se il Partecipante lascia il nostro Piano FIDA e non desidera partecipare a un altro Piano
FIDA, come fa a ottenere i servizi Medicare e Medicaid da un unico piano? ................................. 4
E. Se il Partecipante lascia il nostro Piano FIDA e non desidera un altro Piano FIDA, PACE o
MAP, come fa a ottenere i servizi Medicare e Medicaid? ...............................................................4
Come ottenere i servizi Medicare ..................................................................................................4
Come ottenere i servizi Medicaid ...................................................................................................6
F. Fino al termine della partecipazione, il Partecipante riceverà i servizi medici e i farmaci
tramite il nostro Piano FIDA ...........................................................................................................7
G. La partecipazione terminerà in determinate situazioni anche se il Partecipante non ha
richiesto di terminarla ....................................................................................................................7
H. Non siamo autorizzati a richiedere che il Partecipante venga depennato dal nostro Piano
FIDA per alcun motivo correlato alla sua salute .............................................................................9
I. Se il Programma FIDA termina la partecipazione al nostro Piano FIDA, il Partecipante
potrebbe avere diritto a richiedere un'audizione in contraddittorio .................................................9
J. Il Partecipante ha il diritto di presentare un reclamo a ICS Community Care Plus FIDAMMP se chiediamo al Programma FIDA di terminare la sua partecipazione al nostro Piano
FIDA ..............................................................................................................................................9
K. Dove si possono ottenere ulteriori informazioni riguardo alla terminazione della
partecipazione al nostro Piano FIDA? .........................................................................................10
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/. Capitolo 10, pagina 1
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 10: Terminazione
della partecipazione al nostro piano FIDA
Introduzione
Questo capitolo spiega come terminare la partecipazione al nostro Piano FIDA e accedere
alle opzioni di copertura Medicare e Medicaid dopo avere lasciato ICS Community Care Plus
FIDA-MMP. Se lascia ICS Community Care Plus FIDA-MMP, il Partecipante sarà comunque
idoneo a ricevere i benefici sia di Medicare che di Medicaid.
A. Quando è possibile terminare la partecipazione al Piano FIDA?
La partecipazione a ICS Community Care Plus FIDA-MMP può essere terminata in qualsiasi
momento. La partecipazione terminerà l'ultimo giorno del mese in cui riceviamo la richiesta di
modificare il piano. Per esempio, se riceviamo la richiesta il 25 gennaio, la copertura con il
nostro piano terminerà il 31 gennaio. La nuova copertura inizierà il primo giorno del mese
successivo.

Per informazioni sulle opzioni Medicare quando si lascia ICS Community Care Plus
FIDA-MMP, vedere la tabella a pagina 4, sezione E.

Per informazioni sui servizi Medicaid quando si lascia ICS Community Care Plus FIDAMMP, vedere pagina 5, sezione E.
Per ulteriori informazioni su quando è possibile terminare la partecipazione:
 Contattare il Broker di iscrizione (Enrollment Broker, New York Medicaid Choice) al
numero 1.855.600.FIDA, da lunedì a venerdì dalle 8:30 alle 20:00 e sabato dalle
10:00 alle 18:00. Gli utenti con funzionalità TTY devono rivolgersi al numero
1.888.329.1541.
 Contattare il programma HIICAP (Health Insurance Information, Counseling and
Assistance Program - Programma di informazione, consulenza e assistenza
sull'assicurazione sanitaria). Il numero di telefono per il programma HIICAP è
1.800.701.0501.
 Chiamare Medicare al numero 1-800-MEDICARE (1.800.633.4227), 24 ore su 24, 7
giorni su 7. Gli utenti con funzionalità TTY devono rivolgersi al numero
1.877.486.2048.
Per informazioni e assistenza a titolo gratuito riguardo a eventuali problemi con il Piano FIDA
è possibile contattare l’Independent Consumer Advocacy Network (ICAN). Per contattare
ICAN chiamare il numero 1.844.614.8800 o visitare il sito www.icannys.org per ulteriori
informazioni.
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Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/. Capitolo 10, pagina 2
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Capitolo 10: Terminazione
della partecipazione al nostro piano FIDA
B. Come si fa a terminare la partecipazione al Piano FIDA?
Per terminare la partecipazione a ICS Community Care Plus FIDA-MMP, è sufficiente
contattare il Broker di iscrizione o Medicare e dire che si desidera lasciare ICS Community
Care Plus FIDA-MMP:
 Contattare il Broker di iscrizione (Enrollment Broker, New York Medicaid Choice) al
numero 1.855.600.FIDA, da lunedì a venerdì dalle 8:30 alle 20:00 e sabato dalle
10:00 alle 18:00. Gli utenti con funzionalità TTY devono rivolgersi al numero
1.888.329.1541; OPPURE
 Chiamare Medicare al numero 1-800-MEDICARE (1.800.633.4227), 24 ore su 24, 7
giorni su 7. Gli utenti con funzionalità TTY devono rivolgersi al numero
1.877.486.2048. Quando si chiama il numero 1.800.MEDICARE è inoltre possibile
iscriversi a un altro piano di servizi sanitari o farmaci di Medicare. Per ulteriori
informazioni su come ottenere i servizi Medicare dopo avere lasciato ICS Community
Care Plus FIDA-MMP, vedere la tabella a pagina 4, sezione E.
C. Come ci si iscrive a un altro Piano FIDA?
Se si desidera continuare a ricevere i benefici Medicare e Medicaid insieme da un singolo
piano, è possibile iscriversi a un altro Piano FIDA.
Per iscriversi a un altro Piano FIDA:
 Contattare il Broker di iscrizione (Enrollment Broker, New York Medicaid Choice) al
numero 1.855.600.FIDA, da lunedì a venerdì dalle 8:30 alle 20:00 e sabato dalle
10:00 alle 18:00. Gli utenti con funzionalità TTY devono rivolgersi al numero
1.888.329.1541. Spiegare al Broker di iscrizione che si desidera lasciare ICS
Community Care Plus FIDA-MMP e iscriversi a un altro Piano FIDA. In caso di dubbi
su quale piano scegliere, il Broker di iscrizione potrà fornire informazioni riguardo ad
altri piani disponibili nell'area d'interesse; OPPURE
 Se si conosce il nome del Piano FIDA che si intende scegliere, inviare al Broker di
iscrizione un Modulo di modifica dell'iscrizione (Enrollment Change Form). Il modulo è
disponibile all'indirizzo http://www.nymedicaidchoice.com o, per ricevere un modulo
cartaceo via posta, contattando il Broker di iscrizione al numero 1.855.600.FIDA. Gli
utenti con funzionalità TTY devono rivolgersi al numero 1.888.329.1541.
La copertura con ICS Community Care Plus FIDA-MMP terminerà l'ultimo giorno del mese in
cui riceviamo la richiesta. La copertura con il nuovo Piano FIDA selezionato inizierà il primo
giorno del mese successivo.
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1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/. Capitolo 10, pagina 3
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Capitolo 10: Terminazione
della partecipazione al nostro piano FIDA
D. Se il Partecipante lascia il nostro Piano FIDA e non desidera
partecipare a un altro Piano FIDA, come fa a ottenere i servizi Medicare
e Medicaid da un unico piano?
Se il Partecipante lascia ICS Community Care Plus FIDA-MMP e desidera continuare a
ottenere i servizi Medicare e Medicaid insieme da un singolo piano, può essere idoneo per
iscriversi al Programma di cure "all-inclusive" per gli anziani (Program of All-Inclusive Care
for the Elderly, PACE) o al programma Medicaid Advantage Plus (MAP).
Per iscriversi al programma PACE o MAP:
 Contattare il Broker di iscrizione (Enrollment Broker, New York Medicaid Choice) al
numero 1.855.600.FIDA, da lunedì a venerdì dalle 8:30 alle 20:00 e sabato dalle
10:00 alle 18:00. Gli utenti con funzionalità TTY devono rivolgersi al numero
1.888.329.1541. Spiegare al Broker di iscrizione che si desidera lasciare ICS
Community Care Plus FIDA-MMP e iscriversi al programma PACE o MAP. In caso di
dubbi su quale Piano PACE o MAP scegliere, il Broker di iscrizione potrà fornire
informazioni riguardo ad altri piani disponibili nell'area d'interesse.
E. Se il Partecipante lascia il nostro Piano FIDA e non desidera un altro
Piano FIDA, PACE o MAP, come fa a ottenere i servizi Medicare e
Medicaid?
Se il Partecipante non desidera iscriversi a un altro Piano FIDA, PACE o MAP dopo avere
lasciato ICS Community Care Plus FIDA-MMP, tornerà a ottenere i servizi Medicare e
Medicaid separatamente come descritto di seguito.
Come ottenere i servizi Medicare
Il Partecipante può scegliere come ottenere i servizi Medicare a cui ha diritto.
A tale fine sono disponibili tre opzioni per ottenere i servizi Medicare. Iscrivendosi a una di
queste opzioni, il Partecipante termina automaticamente la sua partecipazione a ICS
Community Care Plus FIDA-MMP.
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Capitolo 10: Terminazione
della partecipazione al nostro piano FIDA
1. È possibile passare a:
Cosa fare:
Un piano sanitario Medicare, come per
esempio il piano Medicare Advantage
Chiamare Medicare al numero
1-800-MEDICARE (1.800.633.4227), 24 ore
su 24, 7 giorni su 7. Gli utenti con funzionalità
TTY dovranno chiamare il numero
1.877.486.2048 per iscriversi al nuovo piano
solo Medicare.
Per ulteriori informazioni:
•
Contattare il programma HIICAP
(Health Insurance Information,
Counseling and Assistance Program Programma di informazione,
consulenza e assistenza
sull'assicurazione sanitaria) al numero
1.800.701.0501.
Il Partecipante verrà depennato
automaticamente da ICS Community Care
Plus FIDA-MMP nel momento in cui inizierà la
nuova copertura.
2. È possibile passare a:
Cosa fare:
Original Medicare con un piano per i
farmaci su prescrizione Medicare
separato
Chiamare Medicare al numero
1-800-MEDICARE (1.800.633.4227), 24 ore
su 24, 7 giorni su 7. Gli utenti con funzionalità
TTY devono rivolgersi al numero
1.877.486.2048.
Per ulteriori informazioni:
•
Contattare il programma HIICAP
(Health Insurance Information,
Counseling and Assistance Program Programma di informazione,
consulenza e assistenza
sull'assicurazione sanitaria) al numero
1.800.701.0501.
Il Partecipante verrà depennato
automaticamente da ICS Community Care
Plus FIDA-MMP nel momento in cui inizierà la
copertura Original Medicare.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/. Capitolo 10, pagina 5
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 10: Terminazione
della partecipazione al nostro piano FIDA
3. È possibile passare a:
Cosa fare:
Original Medicare senza un piano per i
farmaci su prescrizione Medicare
separato
Chiamare Medicare al numero
1-800-MEDICARE (1.800.633.4227), 24 ore
su 24, 7 giorni su 7. Gli utenti con funzionalità
TTY devono rivolgersi al numero
1.877.486.2048.
NOTA: Se il Partecipante passa a Original
Medicare e non si iscrive a un piano per i
farmaci su prescrizione Medicare separato,
Medicare potrà iscrivere il Partecipante a
un piano per i farmaci, a meno che il
Partecipante non comunichi a Medicare
che non desidera essere iscritto.
Non è consigliabile lasciare un piano di
copertura dei farmaci su prescrizione a
meno che non si abbia tale copertura da un
datore di lavoro, un sindacato o altra fonte.
Per eventuali domande sull'opportunità di
avere una copertura per i farmaci,
contattare il programma HIICAP al numero
1.800.701.0501.
Per ulteriori informazioni:
•
Contattare il programma HIICAP
(Health Insurance Information,
Counseling and Assistance Program Programma di informazione,
consulenza e assistenza
sull'assicurazione sanitaria) al numero
1.800.701.0501.
Il Partecipante verrà depennato
automaticamente da ICS Community Care
Plus FIDA-MMP nel momento in cui inizierà la
copertura Original Medicare.
Come ottenere i servizi Medicaid
Se il Partecipante lascia il Piano FIDA è comunque idoneo per ricevere i servizi Medicaid.
 Avrà l'opportunità di passare a un piano di cure a lungo termine gestite Medicaid
(Medicaid Managed Long-Term Care) per i servizi e supporti a lungo termine e
ricevere i servizi per la salute fisica e comportamentale tramite i servizi a pagamento
Medicaid (Medicaid Fee-for-Service). Il Partecipante può scegliere di interrompere
completamente i servizi e supporti a lungo termine che riceve. Tuttavia potrebbe
essere necessario tempo aggiuntivo per completare un processo di dimissione in
sicurezza.
»
?
Se il Partecipante decide di interrompere completamente i servizi e supporti a
lungo termine che riceve, dobbiamo accertarci della sua sicurezza in assenza di
tali servizi. A tale scopo completeremo un processo di dimissione in sicurezza. Il
processo può richiedere alcune settimane dalla data in cui ci comunica che
desidera interrompere i servizi e supporti a lungo termine. Durante tale periodo il
Partecipante sarà iscritto al piano di cure a lungo termine gestite di Medicaid
operato dalla stessa azienda che opera ICS Community Care Plus FIDA-MMP. La
richiesta di modifica alla copertura Medicare non sarà ritardata e avrà effetto il
primo giorno del mese successivo alla richiesta di modifica.
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/. Capitolo 10, pagina 6
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 10: Terminazione
della partecipazione al nostro piano FIDA
 Se il Partecipante stava ricevendo servizi tramite l'esenzione per la transizione e la
deviazione alle residenze sanitarie (Nursing Home Transition and Diversion, NHTD)
1915(c) prima di iscriversi a un Piano FIDA, avrà l'opportunità di fare nuovamente
richiesta per tale esenzione. Il Partecipante continuerà a ricevere eventuali servizi di
transizione e deviazione alle residenze sanitarie da ICS Community Care Plus FIDAMMP o potrà iscriversi a un piano di cure a lungo termine gestite di Medicaid per
ricevere i servizi Medicaid fino a quando la richiesta di esenzione viene approvata. Il
Broker di iscrizione (New York Medicaid Choice) potrà assistere con la richiesta.
 Il Partecipante riceverà una nuova tessera identificativa come Partecipante Medicaid,
un nuovo Manuale del partecipante e un nuovo Elenco dei fornitori e delle farmacie.
F. Fino al termine della partecipazione, il Partecipante riceverà i servizi
medici e i farmaci tramite il nostro Piano FIDA
Se il Partecipante lascia ICS Community Care Plus FIDA-MMP, potrebbe trascorrere del
tempo prima che la partecipazione termini e la nuova copertura Medicare e Medicaid abbia
inizio. Per ulteriori informazioni vedere pagina 4, sezione E. Durante tale periodo il
Partecipante continuerà a ricevere i servizi, beni e farmaci tramite ICS Community Care Plus
FIDA-MMP.
 Si raccomanda pertanto di usare le farmacie di rete per presentare le
prescrizioni. Solitamente i farmaci su prescrizione sono coperti solo se la
prescrizione viene presentata presso una farmacia di rete, inclusi i servizi
farmaceutici tramite ordine postale.
 Se il Partecipante viene ricoverato in ospedale il giorno in cui la partecipazione
termina, la degenza ospedaliera sarà solitamente coperta dal piano fino alla
dimissione del Partecipante, anche nel caso in cui la nuova copertura inizi prima
della dimissione.
G. La partecipazione terminerà in determinate situazioni anche se il
Partecipante non ha richiesto di terminarla
Di seguito vengono indicati i casi in cui le regole del Programma FIDA richiedono che la
partecipazione termini:
 Se vi è un'interruzione della copertura Medicare Parte A e Parte B.
 Se il Partecipante non è più idoneo a Medicaid.
 Se il Partecipante si trasferisce in modo permanente al di fuori dell'area dei servizi.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/. Capitolo 10, pagina 7
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 10: Terminazione
della partecipazione al nostro piano FIDA
 Se il Partecipante si allontana dall'area dei servizi per un periodo superiore a sei mesi
consecutivi.
»
Se il Partecipante si trasferisce o intraprende un lungo viaggio, dovrà contattare i
Servizi per i partecipanti per determinare se il luogo in cui si trasferisce o viaggia
è incluso nell'area dei servizi di ICS Community Care Plus FIDA-MMP.
 Se il Partecipante va in prigione, in carcere o in una struttura correttiva.
 Se il Partecipante mente o nasconde informazioni riguardo ad altre assicurazioni che
detiene per cure sanitarie e farmaci su prescrizione.
In ciascuna delle situazioni descritte sopra, il Broker di iscrizione (New York Medicaid
Choice) invierà al Partecipante una notifica di depennamento e sarà disponibile per spiegare
quali altre opzioni di copertura sono disponibili.
Inoltre ci riserviamo di richiedere che il Programma FIDA rimuova il Partecipante da ICS
Community Care Plus FIDA-MMP per i seguenti motivi:
 Se il Partecipante ci fornisce intenzionalmente informazioni errate al momento
dell'iscrizione a ICS Community Care Plus FIDA-MMP e tali informazioni influiscono
sull'idoneità al piano.
 Se il Partecipante si comporta continuamente in un modo che disturba e ci rende
difficile fornire le cure mediche al Partecipante stesso e ad altri Partecipanti di ICS
Community Care Plus FIDA-MMP, anche dopo che abbiamo tentato di risolvere
eventuali problemi e documentato tali tentativi.
 Se il Partecipante consapevolmente non compila e inoltra eventuali moduli di
consenso o liberatori necessari che consentono a ICS Community Care Plus FIDAMMP e ai fornitori di accedere ai dati relativi alle cure e ai servizi sanitari che sono
necessari per poter fornire le cure al Partecipante.
 Se il Partecipante permette a terzi di usare la propria tessera identificativa per
ottenere cure mediche.
»
Se terminiamo la partecipazione per questo motivo, Medicare potrebbe sottoporre
il caso a investigazione da parte dell'Ispettore generale.
In ciascuna delle situazioni descritte sopra, notificheremo il Partecipante delle nostre
perplessità prima di richiedere l'approvazione del Programma FIDA per il depennamento da
ICS Community Care Plus FIDA-MMP. Tale procedura è concepita per offrire al Partecipante
un'opportunità di risolvere gli eventuali problemi. Se i problemi persistono, notificheremo
nuovamente il Partecipante dopo avere inoltrato la richiesta di depennamento. Se il
Programma FIDA approva la nostra richiesta, il Partecipante riceverà una notifica di
depennamento. Il Broker di iscrizione sarà a disposizione per illustrare le altre opzioni di
copertura.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/. Capitolo 10, pagina 8
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 10: Terminazione
della partecipazione al nostro piano FIDA
H. Non siamo autorizzati a richiedere che il Partecipante venga
depennato dal nostro Piano FIDA per alcun motivo correlato alla sua
salute
Se il Partecipante ritiene che stiamo richiedendo il suo depennamento da ICS Community
Care Plus FIDA-MMP per motivi correlati alla sua salute, dovrà contattare Medicare al
numero 1.800.MEDICARE (1.800.633.4227), 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Gli utenti con
funzionalità TTY devono rivolgersi al numero 1.877.486.2048. Dovrà inoltre contattare
Medicaid al numero 1.800.541.2831.
I. Se il Programma FIDA termina la partecipazione al nostro Piano FIDA,
il Partecipante potrebbe avere diritto a richiedere un'audizione in
contraddittorio
Se il Programma FIDA termina la partecipazione a ICS Community Care Plus FIDA-MMP, il
Programma FIDA è tenuto a spiegarne i motivi per iscritto al Partecipante. Dovrà inoltre
spiegare le modalità con cui il Partecipante può richiedere un'audizione in contraddittorio
riguardo alla decisione di terminare la sua partecipazione.
J. Il Partecipante ha il diritto di presentare un reclamo a ICS Community
Care Plus FIDA-MMP se chiediamo al Programma FIDA di terminare la
sua partecipazione al nostro Piano FIDA
Se chiediamo al Programma FIDA di terminare la partecipazione di un Partecipante al nostro
piano, siamo tenuti a spiegarne i motivi per iscritto. Siamo inoltre tenuti a spiegare le
modalità con cui il Partecipante può presentare un reclamo riguardo alla nostra richiesta di
interrompere la sua partecipazione. Per ulteriori informazioni su come presentare un
reclamo, vedere il capitolo 9.

?
Nota: Il processo di reclamo può essere utilizzato per esprimere la propria
insoddisfazione in merito alla nostra richiesta di terminare la partecipazione. Tuttavia se il
Partecipante desidera chiedere che la decisione venga modificata, dovrà presentare una
richiesta di audizione in contraddittorio, come indicato nella sezione I sopra.
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/. Capitolo 10, pagina 9
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 10: Terminazione
della partecipazione al nostro piano FIDA
K. Dove si possono ottenere ulteriori informazioni riguardo alla
terminazione della partecipazione al nostro Piano FIDA?
Per eventuali domande o per ulteriori informazioni sulle modalità con cui possiamo terminare
la partecipazione, contattare i Servizi per i partecipanti al numero 1.877.ICS.2525, da lunedì
a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. Gli utenti con funzionalità TTY potranno contattare il numero
1.855.ICS.4TTY.
Per informazioni e assistenza a titolo gratuito riguardo a eventuali problemi con il Piano FIDA
è possibile contattare l’Independent Consumer Advocacy Network (ICAN). Per contattare
ICAN, chiamare il 1.844.614.8800 o visitare il sito www.icannys.org per ulteriori informazioni.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/. Capitolo 10, pagina 10
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 11: Comunicazioni legali
Sommario
A. Comunicazioni di legge .................................................................................................................1
B. Informazioni sulla non discriminazione ..........................................................................................1
C. Informazioni su ICS Community Care Plus FIDA-MMP come secondo pagante ............................2
Diritto di surrogazione di ICS Community Care Plus FIDA-MMP ...................................................2
Diritto di rimborso di ICS Community Care Plus FIDA-MMP ..........................................................2
Responsabilità del Partecipante ....................................................................................................3
D. Riservatezza del partecipante e informazioni sulle prassi di tutela della privacy ............................3
E. Notifica di azione ...........................................................................................................................3
A. Comunicazioni di legge
Il presente Manuale del partecipante è soggetto a numerose leggi vigenti. Tali leggi
determinano i diritti e le responsabilità del Partecipante anche se non sono incluse o
spiegate in questo manuale. Le leggi principali a cui questo manuale è soggetto sono le
normative federali sui programmi Medicare e Medicaid. Potrebbe essere inoltre soggetto
anche ad altre normative federali e statali.
B. Informazioni sulla non discriminazione
Tutte le aziende o agenzie che collaborano con Medicare sono tenute a rispettare la legge. Il
Partecipante non può essere trattato diversamente a causa della sua razza, colore, origine
nazionale, disabilità, età, religione, sesso, orientamento sessuale, identità di genere, salute,
etnia o credo. Se il Partecipante ritiene di non essere stato trattato in modo equo per uno
qualsiasi di tali motivi, potrà contattare il Dipartimento dei servizi sanitari e umani, Ufficio dei
diritti civili (Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights) al numero
1-800-368-1019. Gli utenti con funzionalità TTY (persone non udenti, con problemi dell'udito
o con disabilità del linguaggio) dovranno chiamare il numero 1-800-537-7697. Per ulteriori
informazioni è inoltre possibile visitare il sito http://www.hhs.gov/ocr.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
Capitolo 11, pagina 1
gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 11: Comunicazioni legali
C. Informazioni su ICS Community Care Plus FIDA-MMP come secondo
pagante
A volte può succedere che terzi debbano pagare inizialmente per i servizi, beni e farmaci che
forniamo. Per esempio, se il Partecipante ha un incidente automobilistico o se subisce un
infortunio sul lavoro, l'assicurazione o la previdenza sociale è tenuta a coprire i costi in prima
istanza.
ICS Community Care Plus FIDA-MMP ha il diritto e la responsabilità di ottenere il pagamento
per tali servizi, beni e farmaci coperti quando una terza parte deve pagare in prima istanza.
Diritto di surrogazione di ICS Community Care Plus FIDA-MMP
La surrogazione è il processo per cui ICS Community Care Plus FIDA-MMP ottiene un
rimborso per alcuni o tutti i costi delle cure sanitarie da parte di un altro assicuratore. Esempi
di altri assicuratori includono:
•
L'assicurazione automobilistica o della casa
•
L'assicurazione automobilistica o della casa di un individuo che ha causato la malattia
o l'infortunio
•
Indennizzo per infortunio sul lavoro
Se un assicuratore diverso da ICS Community Care Plus FIDA-MMP paga i servizi, beni o
farmaci correlati a una malattia o a un infortunio, ICS Community Care Plus FIDA-MMP ha il
diritto di chiedere un rimborso da parte di tale assicuratore. Fatta eccezione per quanto
altrimenti stabilito dalla legge, la copertura in base a questa polizza da parte di ICS
Community Care Plus FIDA-MMP sarà secondaria quando un altro piano, incluso un altro
piano assicurativo, fornisce al Partecipante la copertura per servizi, beni o farmaci coperti in
base alla Dimostrazione FIDA.
Diritto di rimborso di ICS Community Care Plus FIDA-MMP
Se il Partecipante ottiene un compenso pecuniario da una causa giudiziaria o da una
procedura di conciliazione per una malattia o un infortunio, ICS Community Care Plus FIDAMMP ha il diritto di chiedere al Partecipante di ripagare il costo dei servizi coperti sostenuti
dal piano. Non siamo autorizzati a richiedere un pagamento superiore all'ammontare in
denaro che il Partecipante ha ottenuto dalla causa giudiziaria o dalla procedura di
conciliazione.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/. Capitolo 11, pagina 2
ICS Community Care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 11: Comunicazioni legali
Responsabilità del Partecipante
Il Partecipante a ICS Community Care Plus FIDA-MMP accetta di:
•
Informarci di qualsiasi evento che potrebbe influire sul diritto di surrogazione o di
rimborso di ICS Community Care Plus FIDA-MMP.
•
Collaborare con ICS Community Care Plus FIDA-MMP quando chiediamo
informazioni e assistenza per il Coordinamento dei benefici, la Surrogazione o il
Rimborso.
•
Firmare i documenti per assistere ICS Community Care Plus FIDA-MMP con i diritti di
Surrogazione e Rimborso.
•
Autorizzare ICS Community Care Plus FIDA-MMP a investigare, richiedere e
rilasciare informazioni che sono necessarie per eseguire il Coordinamento dei
benefici, la Surrogazione e il Rimborso nella misura stabilita dalla legge.
Se il Partecipante non collabora, potrebbe doverci ripagare tutti i costi, inclusi i
ragionevoli onorari degli avvocati, che abbiamo sostenuto per difendere i nostri diritti
nell'ambito di questo piano.
D. Riservatezza del partecipante e informazioni sulle prassi di tutela
della privacy
Ci assicureremo che tutte le informazioni, le registrazioni, i dati e gli elementi di dati correlati
al Partecipante, utilizzati dalla nostra organizzazione, da dipendenti, subappaltatori e
associati aziendali, saranno protetti da divulgazione non autorizzata in conformità a 42 CFR
Parte 431, Sottoparte F; 45 CFR Parte 160; e 45 CFR Parte 164, Sottoparti A e E.
Per legge siamo tenuti a fornire al Partecipante una Informativa che descrive le modalità
secondo le quali le informazioni sanitarie potrebbero essere utilizzate e divulgate, e le
modalità secondo le quali il Partecipante può ottenere tali informazioni. Si prega di leggere
l'Informativa sulla tutela della privacy con attenzione. Per eventuali domande, contattare i
Servizi per i Partecipanti al numero 1.877.ICS.2525.
E. Notifica di azione
Siamo tenuti a usare il modulo Notifica di negazione di copertura medica (Notice of Denial of
Medical Coverage) per informare il Partecipante di una negazione, una terminazione e un
ritardo o modifica relativi ai benefici. Se desidera contestare tale decisione, il Partecipante
può presentare ricorso presso il nostro piano. Il Partecipante non dovrà sostenere alcun
costo per alcuno di tali procedimenti. Per informazioni sui ricorsi, vedere il capitolo 9.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/. Capitolo 11, pagina 3
ICS Community care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
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A. Capitolo 12: Definizioni di termini importanti
Attività della vita quotidiana (Activities of daily living): le cose che le persone
fanno normalmente durante il giorno, come mangiare, andare al bagno, vestirsi, lavarsi,
camminare o lavarsi i denti.
Assistenza pagata in sospeso (Aid paid pending): il Partecipante può continuare
a ricevere i servizi o beni che sono oggetto di un ricorso mentre è in attesa di una decisione
riguardo a un Ricorso di livello 1, 2 o 3. Questa copertura continuativa viene denominata
"assistenza pagata in sospeso" o "benefici continuativi". Durante il ricorso, tutti gli altri servizi
e beni continuano automaticamente ai livelli approvati.
Ricorso (Appeal): un modo che il Partecipante ha di opporsi a una decisione in merito
alla copertura se ritiene che tale decisione sia sbagliata. Il Partecipante può chiedere di
cambiare una decisione in merito alla copertura presentando un ricorso. Per una spiegazione
dei ricorsi e di come presentarli, vedere il capitolo 9, sezione 5.
Fatturazione della differenza (Balance billing): situazione in cui un fornitore (quale
un medico o un ospedale) richiede un pagamento a una persona quando solo ICS
Community Care Plus FIDA-MMP è tenuto a pagare. Non consentiamo ai fornitori di
fatturare la differenza al Partecipante. ICS Community Care Plus FIDA-MMP paga l'intero
costo dei servizi per il Partecipante, pertanto il Partecipante non dovrebbe ricevere alcuna
fattura da parte dei fornitori. Se si ricevono fatture che non sono comprensibili, si prega di
contattare i Servizi per i partecipanti.
Farmaco con marchio (Brand name drug): un farmaco su prescrizione che viene
prodotto e commercializzato dall'azienda che lo ha prodotto in prima istanza. I farmaci con
marchio hanno gli stessi ingredienti attivi rispetto alle versioni generiche degli stessi farmaci.
I farmaci generici sono prodotti e commercializzati da altre aziende farmaceutiche.
Responsabile delle cure (Care manager): una persona principale che collabora con
il Partecipante, il piano FIDA, i fornitori di cure e l'Equipe interdisciplinare per assicurarsi che
il Partecipante ottenga le cure di cui ha bisogno.
Centri per i servizi Medicare e Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid
Services, CMS): l'agenzia federale responsabile per Medicare e Medicaid. Per
spiegazioni su come contattare CMS, vedere il capitolo 2, sezione H, pagina 12.
Valutazione complessiva (Comprehensive assessment): un esame
dell'anamnesi, delle esigenze, delle preferenze e delle condizioni attuali del partecipante.
Viene usata dal Partecipante e dall'Equipe interdisciplinare per elaborare il Piano dei servizi
incentrati sulla persona. Il termine si riferisce sia alla valutazione complessiva iniziale cui il
Partecipante verrà sottoposto quando si iscrive inizialmente a ICS Community Care Plus
FIDA-MMP, sia alle valutazioni complessive successive cui il Partecipante viene sottoposto
ogni sei mesi o più spesso, se necessario a causa di cambiamenti delle esigenze del
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/.
ICS Community care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 12: Definizioni di termini importanti
Partecipante stesso. La valutazione complessiva e le ripetizioni della valutazione saranno
completate da un Infermiere professionale a domicilio, incluso l'ospedale, la residenza
sanitaria o qualsiasi altro luogo in cui il Partecipante risiede al momento della valutazione.
Struttura riabilitativa ambulatoriale complessiva (Comprehensive outpatient
rehabilitation facility, CORF): una struttura che fornisce principalmente servizi di
riabilitazione dopo una malattia, un incidente o un'operazione importante. Fornisce una
varietà di servizi, inclusi fisioterapia, servizi sociali o psicologici, terapia della respirazione,
ergoterapia, logoterapia e servizi di valutazione dell'ambiente domestico.
Benefici continuativi (Continuing benefits): vedere Assistenza pagata in sospeso
(Aid paid pending).
Decisione in merito alla copertura (Coverage decision): una decisione presa
dalla IDT, da ICS Community Care Plus FIDA-MMP o da altro fornitore autorizzato in merito
alla copertura di un servizio da parte di ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il
Partecipante. Ciò include le decisioni riguardo ai servizi, beni e farmaci coperti. Per una
spiegazione delle modalità di richiesta di una decisione in merito alla copertura, vedere il
capitolo 9, sezione 4.
Farmaci coperti (Covered drugs): il termine che usiamo per indicare tutti i farmaci su
prescrizione o di altro tipo coperti da ICS Community Care Plus FIDA-MMP.
Servizi e beni coperti (Covered services and items): il termine generico che
usiamo per indicare tutti gli altri servizi e supporti, forniture, farmaci su prescrizione e da
banco, attrezzature e altri servizi sanitari a lungo termine coperti da ICS Community Care
Plus FIDA-MMP. I servizi e beni coperti sono indicati singolarmente nel capitolo 4, sezione D.
Depennamento (Disenrollment): il processo di terminazione dell'iscrizione a ICS
Community Care Plus FIDA-MMP. Il depennamento può essere volontario (per scelta del
Partecipante) o involontario (non per scelta del Partecipante).
Livello del farmaco (Drug tier): un gruppo di farmaci dello stesso tipo (per esempio,
farmaci con marchio, farmaci generici o farmaci da banco). Ogni farmaco contenuto
nell'Elenco dei farmaci coperti è incluso in uno di quattro livelli.
Emergenza (Emergency): per emergenza medica si intende una situazione in cui il
Partecipante o qualsiasi altra persona con conoscenze sanitarie e mediche nella media
ritiene che il Partecipante presenti sintomi medici tali da necessitare di attenzione medica
immediata al fine di evitare il decesso, la perdita di una parte del corpo o la perdita della
funzionalità di una parte del corpo. I sintomi medici possono essere una lesione grave o un
dolore grave.
Cure di emergenza (Emergency care): i servizi coperti che vengono forniti da un
fornitore addestrato a offrire servizi di emergenza e necessari a trattare un'emergenza
medica. Il piano copre cure di emergenza da fornitori che non sono iscritti alla rete.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/. Capitolo 12, pagina 2
ICS Community care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 12: Definizioni di termini importanti
Broker di iscrizione (Enrollment Broker): l'entità indipendente (New York Medicaid
Choice) che gestisce le iscrizioni e i depennamenti dal Piano FIDA per lo stato di New York.
Eccezione (Exception): il permesso di ottenere la copertura per un farmaco che
normalmente non è coperto o di usare un farmaco senza determinate regole e limitazioni.
Spiegazione dei benefici (Explanation of Benefits, EOB): un riassunto dei
farmaci che il Partecipante ha ricevuto durante un determinato mese. Mostra anche i
pagamenti totali effettuati da ICS Community Care Plus FIDA-MMP e Medicare per i servizi a
partire dal 1° gennaio.
Assistenza aggiuntiva (Extra Help): un programma Medicare che assiste le persone
con reddito e risorse limitati a pagare per i farmaci su prescrizione Medicare Parte D. Viene
anche denominato "sussidio per basso reddito" (Low-Income Subsidy, LIS).
Audizione in contraddittorio (Fair hearing): un'opportunità per il Partecipante di
spiegare il proprio problema in un tribunale dello stato di New York e dimostrare che una
decisione che abbiamo preso in merito alla sua idoneità a un Programma Medicaid o FIDA è
errata.
Piano di vantaggi completamente integrato per candidati idonei per
entrambi i sistemi [Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) Plan]:
un'organizzazione che si occupa di cure gestite su contratto con Medicare e Medicaid per
fornire a individui idonei tutti i servizi disponibili attraverso entrambi i programmi, oltre ad altri
servizi nuovi. Il piano è composto da medici, ospedali, farmacie, fornitori di servizi a lungo
termine e altri fornitori. Il piano dispone inoltre di Responsabili delle cure che assistono nella
gestione di tutti i fornitori e servizi per il Partecipante. Tali individui interagiscono per fornire al
Partecipante le cure di cui ha bisogno.
Programma di vantaggi completamente integrato per candidati idonei per
entrambi i sistemi [Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) Program]: Un
programma dimostrativo cogestito dallo stato di New York e dal governo federale per fornire
cure sanitarie migliori per le persone che dispongono sia di Medicare che di Medicaid.
Nell'ambito di tale dimostrazione, lo stato di New York e il governo federale stanno
verificando nuovi modi di migliorare le modalità con cui il Partecipante riceve i servizi di cure
sanitarie Medicare e Medicaid.
Farmaco generico (Generic drug): un farmaco su prescrizione che è approvato dal
governo federale per l'uso al posto di un farmaco con marchio. Il farmaco generico ha gli
stessi ingredienti attivi del corrispondente farmaco con marchio, solitamente costa meno e
funziona altrettanto bene rispetto al farmaco con marchio.
Reclamo (Grievance): una dichiarazione scritta o orale con cui si indica di avere un
problema o una perplessità in merito a servizi o cure coperti per il Partecipante. Ciò include
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/. Capitolo 12, pagina 3
ICS Community care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 12: Definizioni di termini importanti
eventuali perplessità riguardo alla qualità delle cure, dei fornitori di rete o delle farmacie di
rete.
Programma HIICAP (Health Insurance Information, Counseling and
Assistance Program - Programma di informazione, consulenza e assistenza
sull'assicurazione sanitaria): HIICAP è il Programma di assistenza sanitaria dello
stato di New York e fornisce consulenza sull'assicurazione sanitaria a titolo gratuito alle
persone iscritte a Medicare. Il programma HIICAP non è collegato ad alcuna compagnia
assicurativa, ad alcun piano di cure gestite o al Piano FIDA.
Ospizio (Hospice): un programma di cure e assistenza per le persone con malattie
terminali, per aiutarle a vivere in modo confortevole. Una equipe di professionisti e caregiver
addestrati specificamente fornisce cure olistiche per la persona, incluse le esigenze fisiche,
emotive, sociali e spirituali. I Partecipanti a cui rimangono sei mesi di vita o meno hanno il
diritto di scegliere questo programma. ICS Community Care Plus FIDA-MMP deve fornire un
elenco di fornitori di servizi di ospizio nell'area geografica del Partecipante.
Independent Consumer Advocacy Network (ICAN): Ufficio volto a risolvere le eventuali
problematiche con ICS Community Care Plus FIDA-MMP. I servizi offerti da ICAN sono
gratuiti. Vedere il capitolo 2, sezione J, pagina 14 per avere ulteriori informazioni per
contattare ICAN.
Paziente ricoverato (Inpatient): termine utilizzato quando si viene formalmente
ricoverati in ospedale per servizi medici qualificati. Se non si viene ricoverati formalmente, si
può essere comunque considerati pazienti ambulatoriali piuttosto che pazienti ricoverati,
anche se si pernotta in ospedale.
Udienza amministrativa integrata (Integrated Administrative Hearing): un
incontro al cospetto dell'Ufficio delle udienze amministrative integrate (Integrated
Administrative Hearing Office) durante il quale è possibile spiegare per quale motivo si ritiene
che ICS Community Care Plus FIDA-MMP o la propria Equipe interdisciplinare abbia preso
una decisione sbagliata.
Ufficio delle udienze amministrative integrate (Integrated Administrative
Hearing Office): un'unità all'interno dell'Ufficio di assistenza temporanea e per la
disabilità (Office of Temporary and Disability Assistance) dello stato di New York che
conduce numerosi Ricorsi di livello 2, come spiegato nel capitolo 9, sezione 5.4, p. 18.
Equipe interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT): la IDT del Partecipante
includerà il Fornitore di assistenza primaria, il Responsabile delle cure e altri professionisti
sanitari che hanno il compito di assistere il Partecipante nell'ottenere le cure di cui ha
bisogno. La IDT assisterà inoltre il Partecipante a prendere decisioni sulla copertura e a
realizzare il Piano dei servizi incentrati sulla persona.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/. Capitolo 12, pagina 4
ICS Community care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 12: Definizioni di termini importanti
Elenco dei farmaci coperti (Elenco dei farmaci) [List of Covered Drugs (Drug
List)]: un elenco dei farmaci su prescrizione coperti da ICS Community Care Plus FIDAMMP. ICS Community Care Plus FIDA-MMP determina quali farmaci sono inseriti in questo
elenco con l'assistenza di medici e farmacisti. L'Elenco dei farmaci indica al Partecipante se
vi sono regole da seguire per ottenere determinati farmaci. L'Elenco dei farmaci viene anche
denominato "formulario" (formulary).
Servizi e supporti a lungo termine (Long-Term Services and Supports,
LTSS) i servizi e supporti a lungo termine sono servizi che aiutano a migliorare una
condizione medica a lungo termine. La maggior parte di tali servizi aiutano il Partecipante a
rimanere a casa piuttosto che doversi recare in una residenza sanitaria o in un ospedale. I
LTSS a volte vengono anche denominati cure a lungo termine, supporti e servizi a lungo
termine, o servizi a domicilio e basati nella comunità.
Programma di cure a lungo termine gestite [Managed Long-Term Care
Program (MLTCP)]: il Programma di cure a lungo termine gestite è il programma
Medicaid attraverso il quale gli individui idonei possono ottenere servizi e supporti a lungo
termine (LTSS) basati nella comunità o in strutture attraverso un piano di cure gestite su
contratto per fornire questi e altri servizi Medicaid.
Medicaid [o assistenza medica (Medical Assistance)]: un programma gestito dal
governo federale e dallo Stato che aiuta le persone con reddito e risorse limitati a pagare per
cure sanitarie, servizi e supporti a lungo termine e spese mediche. Copre servizi e farmaci
aggiuntivi che non sono coperti da Medicare. I programmi Medicaid variano da stato a stato
ma, se si possiedono i requisiti per Medicare e Medicaid, la maggior parte dei costi sanitari
sono coperti. Per informazioni su come contattare Medicaid nel proprio stato, vedere il
capitolo 2, sezione I, pagina 13.
Programma Medicaid Advantage Plus (MAP): un programma di piani di cure
gestite di Medicare e Medicaid che è disponibile per gli individui idonei come alternativa al
Programma FIDA. Per ulteriori informazioni sulla selezione del programma MAP, si prega di
vedere il capitolo 10, sezione E, pagina 4.
Necessario sotto il profilo medico: indica i servizi e i beni necessari a prevenire,
diagnosticare, correggere o curare condizioni che causano sofferenza acuta, mettono in
pericolo la sopravvivenza, causano malattia o infermità, interferiscono con la capacità di
svolgere le normali attività o rischiano di causare handicap significativi. ICS Community Care
Plus FIDA-MMP fornirà la copertura in conformità con i regolamenti sulla copertura correnti di
Medicare e del Dipartimento della sanità dello stato di New York (New York State
Department of Health, NYSDOH) e secondo quanto fissato dalle normative e linee guida
sulla copertura federali e dello NYSDOH.
Medicare: il programma di assicurazione sanitaria federale per le persone di età pari o
superiore a 65 anni, alcune persone di età inferiore a 65 anni con determinate disabilità e
persone con malattie renali di stadio terminale (solitamente le persone con insufficienza
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
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gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/. Capitolo 12, pagina 5
ICS Community care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 12: Definizioni di termini importanti
renale permanente che necessitano di dialisi o trapianto di reni). Le persone che hanno
diritto a Medicare possono ottenere la loro copertura sanitaria Medicare tramite Original
Medicare o tramite un piano di cure gestite.
Consiglio dei ricorsi di Medicare (Medicare Appeals Council): l'entità che
conduce i Ricorsi di livello 3, come indicato nel capitolo 9, sezione 9.
Servizi e beni coperti da Medicare (Medicare-covered services and items):
servizi e beni coperti da Medicare Parte A e Parte B. Tutti i piani sanitari Medicare, incluso
ICS Community Care Plus FIDA-MMP, devono coprire tutti i servizi e beni che sono coperti
da Medicare Parte A e Parte B.
Medicare Parte A (Medicare Part A): il programma Medicare che copre le cure
ospedaliere, di strutture infermieristiche avanzate, domiciliari e di ospizio più necessarie sotto
il profilo medico.
Medicare Parte B (Medicare Part B): il programma Medicare che copre i servizi (quali
analisi di laboratorio, interventi chirurgici e visite mediche) e le forniture (quali sedie a rotelle
e deambulatori) che sono necessari sotto il profilo medico per trattare una malattia o una
condizione. Medicare Parte B copre inoltre numerosi servizi di prevenzione e di screening.
Medicare Parte C (Medicare Part C): il programma Medicare che consente alle
compagnie di assicurazione sanitaria di fornire benefici Medicare tramite un Piano dei
vantaggi Medicare (Medicare Advantage Plan).
Medicare Parte D (Medicare Part D): il programma di benefici relativi ai farmaci su
prescrizione Medicare (per brevità, questo programma viene chiamato "Parte D"). Parte D
copre i farmaci su prescrizione ambulatoriale, i vaccini e alcune forniture che non sono
coperte da Medicare Parte A o Parte B o da Medicaid. ICS Community Care Plus FIDA-MMP
include Medicare Parte D.
Farmaci Medicare Parte D: farmaci che possono essere coperti in base a Medicare
Parte D. Il Congresso ha escluso specificamente determinate categorie di farmaci dalla
copertura come farmaci di Parte D. Medicaid potrebbe coprire alcuni di tali farmaci.
Farmacia di rete (Network pharmacy): una farmacia che ha sottoscritto un contratto
per ricevere prescrizioni per i Partecipanti a ICS Community Care Plus FIDA-MMP. Vengono
denominate "farmacie di rete" perché hanno sottoscritto un contratto di collaborazione con
ICS Community Care Plus FIDA-MMP. Nella maggior parte dei casi, le prescrizioni del
Partecipante sono coperte solo se vengono presentate presso una delle nostre farmacie di
rete.
Fornitore di rete (Network provider): "fornitore" è il termine generico che viene usato
per medici, infermieri e altre persone che forniscono servizi e cure. Il termine include inoltre
ospedali, agenzie di servizi sanitari a domicilio, cliniche e altre strutture che offrono servizi,
attrezzature mediche e servizi e supporti a lungo termine. I fornitori sono muniti di licenza o
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero
1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/. Capitolo 12, pagina 6
ICS Community care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 12: Definizioni di termini importanti
certificazione da parte di Medicare e dello Stato per fornire servizi di cure sanitarie. Vengono
definiti "fornitori di rete" se hanno sottoscritto un contratto di collaborazione con il piano
sanitario e di accettazione dei nostri pagamenti senza addebitare ulteriori costi ai
Partecipanti. Il Partecipante a ICS Community Care Plus FIDA-MMP deve usare i fornitori di
rete per ottenere i servizi e beni coperti, a meno che non sussistano determinate condizioni,
come in caso di emergenza o cure necessarie con urgenza. I fornitori di rete sono
denominati anche "fornitori del piano" (plan providers).
Residenza o struttura residenziale sanitaria (Nursing home or facility): un
luogo che fornisce cure per persone che non possono riceverle a domicilio ma non
necessitano di essere in ospedale.
Deliberazione aziendale (Organization determination): ICS Community Care Plus
FIDA-MMP ha adottato una deliberazione aziendale nel momento in cui ICS o uno dei suoi
fornitori prende una decisione in merito a quali servizi e beni sono coperti o a quanto il
Partecipante deve pagare per i servizi e beni coperti. In questo manuale le deliberazioni
aziendali sono denominate "decisioni in merito alla copertura" (coverage decisions). Per una
spiegazione delle modalità di richiesta di una decisione in merito alla copertura, vedere il
capitolo 9, sezione 4.
Original Medicare [Medicare tradizionale o Medicare con servizi a
pagamento (fee-for-service)]: Original Medicare è offerto dal governo federale.
nell'ambito di Original Medicare, i servizi Medicare sono coperti pagando a medici, ospedali e
altri fornitori di cure sanitarie tariffe che vengono definite dal Congresso. È possibile farsi
visitare da qualsiasi medico, ospedale o altro fornitore di cure sanitarie che accetta Medicare.
Original Medicare si compone di due parti: Parte A (assicurazione ospedaliera) e Parte B
(assicurazione medica). Original Medicare è disponibile ovunque negli Stati Uniti. Se non si
desidera partecipare a ICS Community Care Plus FIDA-MMP, è possibile scegliere Original
Medicare.
Farmacia non iscritta alla rete (Out-of-network pharmacy): una farmacia che
non ha sottoscritto un contratto di collaborazione con ICS Community Care Plus FIDA-MMP
per il coordinamento o la fornitura di farmaci coperti ai Partecipanti di ICS Community Care
Plus FIDA-MMP. La maggior parte dei farmaci che il Partecipante ottiene da farmacie non
iscritte alla rete non sono coperti da ICS Community Care Plus FIDA-MMP a meno che non
si applichino determinate condizioni.
Fornitore non iscritto alla rete o Struttura non iscritta alla rete (Out-ofnetwork provider or Out-of-network facility): un fornitore o una struttura la cui
assunzione, proprietà o il cui funzionamento non è operato da ICS Community Care Plus
FIDA-MMP e che non ha sottoscritto un contratto per fornire servizi e beni coperti ai
Partecipanti a ICS Community Care Plus FIDA-MMP. Per informazioni sui fornitori o le
strutture non iscritti alla rete, vedere il capitolo 3, sezione E, p.8.
Parte A (Part A): vedere "Medicare Parte A (Medicare Part A)".
?
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1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/. Capitolo 12, pagina 7
ICS Community care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 12: Definizioni di termini importanti
Parte B (Part B): vedere "Medicare Parte B (Medicare Part B)".
Parte C (Part C): vedere "Medicare Parte C (Medicare Part C)".
Parte D (Part D): vedere "Medicare Parte D (Medicare Part D)".
Farmaci Parte D (Part D drugs): vedere "Farmaci Medicare Parte D (Medicare Part D
drugs)".
Piano parziale/MLTC (Partial/MLTC Plan): un programma di piani di cure gestite di
Medicaid che è disponibile per gli individui idonei come alternativa al Programma FIDA per i
Servizi e supporti a lungo termine di Medicaid.
Partecipante (Participant, partecipante al nostro piano o partecipanti al
piano): persona con diritto ai servizi Medicare o Medicaid che risulta idonea a ottenere i
servizi e beni coperti dal Programma FIDA, che è iscritta a ICS Community Care Plus FIDAMMP e la cui iscrizione è stata confermata dai Centri per i servizi Medicare e Medicaid
(Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) e dallo stato.
Manuale del partecipante e informazioni sulla divulgazione dei dati: il
presente documento, insieme al modulo di iscrizione ed eventuali altri allegati, opuscoli o altri
documenti selezionati per la copertura opzionale, che spiega la copertura, che cosa il
Partecipante deve fare, quali sono i suoi diritti e che cosa fare in qualità di Partecipante a
ICS Community Care Plus FIDA-MMP.
Servizi per i partecipanti (Participant Services): un dipartimento all'interno di ICS
Community Care Plus FIDA-MMP che ha la responsabilità di rispondere alle domande dei
Partecipanti in merito alla partecipazione, ai benefici, ai reclami e ai ricorsi. Per informazioni
su come contattare i Servizi per i partecipanti, vedere il capitolo 2, sezione A, pagina 3.
Piano dei servizi incentrati sulla persona [Person-Centered Service Plan
(PCSP)]: un piano che definisce quali servizi e beni il Partecipante riceverà, come li
riceverà e gli obiettivi delle cure. Il PCSP viene elaborato dalla Equipe interdisciplinare con la
collaborazione del Partecipante.
Fornitore di assistenza primaria (Primary Care Provider, PCP): il medico o altro
fornitore principale che ha la responsabilità di fornire molti dei servizi di assistenza preventiva
e primaria al Partecipante. Il PCP farà parte dell'Equipe interdisciplinare. Il PCP partecipa
all'elaborazione del Piano dei servizi incentrati sulla persona, contribuendo a determinare i
servizi e beni richiesti da o per il Partecipante e approvando le autorizzazioni per i servizi e
beni che saranno inclusi nel PCSP del Partecipante. Il PCP può essere un medico di base,
un infermiere o un assistente medico. Per ulteriori informazioni, vedere il capitolo 3, sezione
E, pagina 7.
Autorizzazione preventiva (Prior authorization): approvazione necessaria prima di
poter ottenere determinati servizi, beni o farmaci coperti. Alcuni servizi, beni e farmaci sono
?
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1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/. Capitolo 12, pagina 8
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Capitolo 12: Definizioni di termini importanti
coperti solo se ICS Community Care Plus FIDA-MMP, la IDT o altro fornitore specifico li
autorizza per il Partecipante. I servizi e beni coperti che necessitano di autorizzazione
preventiva sono contrassegnati nella Tabella dei beni e servizi coperti al capitolo 4, sezione
D. Alcuni farmaci sono coperti solo se si ottiene l'autorizzazione preventiva da parte di ICS
Community Care Plus FIDA-MMP. I farmaci coperti che necessitano di autorizzazione
preventiva sono contrassegnati nell'Elenco dei farmaci coperti.
Programma PACE (Program of All-Inclusive Care for the Elderly, Programma
di cure "all-inclusive" per gli anziani): un programma di piani di cure gestite di
Medicare e Medicaid che è disponibile per gli individui idonei come alternativa al Programma
FIDA. per ulteriori informazioni sulla selezione del programma PACE, si prega di vedere il
capitolo 10, sezione D, pagine 3-4.
Organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality improvement
organization, QIO): un gruppo di medici e altri esperti sanitari che contribuiscono a
migliorare la qualità delle cure per i pazienti partecipanti a Medicare. Tali individui sono
impiegati dal governo federale per controllare e migliorare le cure offerte ai Partecipanti. Per
informazioni su come contattare il QIO per il proprio stato, vedere il capitolo 2, sezione G,
pagina 11.
Limiti di quantità (Quantity limits): un limite alla quantità di un farmaco che il
Partecipante può assumere. Il limite può riguardare la quantità di farmaco che copriamo per
prescrizione oppure il numero di volte che la prescrizione può essere presentata.
Cure autodirette (Self-directed care): un programma che offre al Partecipante la
flessibilità di scegliere e gestire i propri caregiver. Il Partecipante, o una persona designata,
ha la responsabilità di cercare, assumere, formare, controllare e licenziare i caregiver. Per
ulteriori informazioni, vedere il capitolo 3, sezione I, e il capitolo 4, sezione D, p. 13.
Area dei servizi (Service area): un'area geografica all'interno della quale il piano
sanitario accetta Partecipanti. Per i piani che limitano quali medici e ospedali possono essere
usati dal Partecipante, l'Area dei servizi è anche in generale l'area in cui si possono ottenere
servizi di routine (non di emergenza). ICS Community Care Plus FIDA-MMP può richiedere al
Programma FIDA di depennare il Partecipante dal Piano FIDA se il Partecipante si
trasferisce al di fuori dell'area dei servizi del Piano FIDA. Per ulteriori informazioni sull'area
dei servizi del Piano FIDA, vedere il capitolo 1, sezione D, pagina 6.
Centro di assistenza infermieristica avanzata (Skilled nursing facility, SNF):
un centro di assistenza infermieristica con personale e attrezzature per fornire assistenza
infermieristica avanzata e, nella maggior parte dei casi, servizi professionali di riabilitazione e
altri servizi sanitari correlati.
Servizi del Centro di assistenza infermieristica avanzata (Skilled nursing
facility, SNF): servizi di assistenza infermieristica avanzata e di riabilitazione forniti su
base continuativa, quotidiana in un centro di assistenza infermieristica avanzata. Esempi di
?
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gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito http://www.icsny.org/care-plus/. Capitolo 12, pagina 9
ICS Community care Plus FIDA-MMP - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 12: Definizioni di termini importanti
servizi di assistenza infermieristica avanzata includono la fisioterapia o le iniezioni
endovenose (EV) che possono essere somministrate da un infermiere professionale o da un
medico.
Specialista (Specialist): un medico che offre cure sanitarie per una malattia specifica o
per una parte specifica del corpo.
Agenzia Medicaid dello stato (State Medicaid agency): l'Agenzia Medicaid dello
stato di New York è il Dipartimento della sanità dello stato di New York (New York State
Department of Health, NYSDOH), Ufficio dei programmi di assicurazione sanitaria (Office of
Health Insurance Programs, OHIP).
Terapia per fasi (Step therapy): una regola di copertura che prevede che il
Partecipante provi innanzitutto un altro farmaco prima che il piano copra il farmaco che il
Paziente sta richiedendo.
Cure necessarie con urgenza (Urgently needed care): cure che si ottengono per
una malattia, una lesione o una condizione improvvisa che non costituisce un'emergenza ma
necessita di cure immediate. Quando i fornitori di rete non sono disponibili o il Partecipante
non è in grado di raggiungerli, le cure necessarie con urgenza possono essere ottenute da
fornitori non iscritti alla rete.
?
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