CORSO PER PERSONALE NON MEDICO
Riservato agli addetti degli Ambulatori di Fisiopatologia Respiratoria
La diagnostica in Pneumologia
Indicazioni Cliniche dei principali Test Funzionali
Attilio Pietra
UOC Pneumologia
Dipartimento Scienze Mediche
A.O. San Carlo Borromeo
Galeno di Pergamo
129-216 d.C.
“Ricordati che il miglior
medico è la natura:
guarisce i due terzi delle
malattie e non parla male
dei colleghi “
A Galeno vengono attribuiti molti scritti, tra cui
tre libri
“Sul movimento del torace e del
polmone” ,
in cui viene descritto un esperimento nel quale
egli fece ri-respirare ad un ragazzo l’aria
contenuta in una vescica e verificò che il
volume, dopo un certo periodo di tempo non
era cambiato
James Jurin
(1684-1750)
All’inizio del 18 ° secolo,
James Jurin è stato il primo
scienziato a registrare le
quantità precise di aria
soffiando in una vescica. Con
scostamenti di pochi
millimetri, misurò la quantità
massima di aria che si può
espirare.
Test di Funzionalità Respiratoria
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Spirometria semplice
Spirometria globale con determinazione volumi statici
Resistenze e conduttanza delle vie aeree
Test di reversibilità
Diffusione alveolo capillare del CO
Test alla metacolina – test con broncocostrittore aspecifico
diretto ed indiretto
7. 6 minuts walking test
8. Test cardio-polmonare
9. Misurazione Pressioni Inspiratorie ed Espiratorie
10. Emogasanalisi arteriosa in aria ambiente/ossigenoterapia
Attilio Pietra
Test di funzionalità respiratoria
Principali indicazioni

Diagnosi di patologie polmonari (segni, sintomi, esami di
laboratorio o esami strumentali alterati)

Valutazione della gravità o progressione della patologia
(asma bronchiale, BPCO, fibrosi cistica, patologie polmonari
interstiziali, scompenso cardiaco, patologie neuromuscolari)

Valutazione del rischio operatorio

Valutazione del grado di invalidità a fini medico-legali
Test di funzionalità respiratoria
La Ventilazione Polmonare
Prove di Funzionalità Ventilatoria

Volumi polmonari statici

Volumi polmonari dinamici
 Test di espirazione forzata
 Picco di flusso espiratorio
 Test di reversibilità
 Test di iperreattività bronchiale
Test di performance dei muscoli respiratori
Che cosa misura
la spirometria ?
Test di espirazione forzata
Volumi polmonari dinamici
Parametri e tracciato spirometrico
Dopo aver fatto compiere al paziente una
inspirazione massimale, lo si fa
espirare con la massima forza il
massimo volume di aria possibile.
V
VEMS
CVF
Misuriamo così:
 Il volume espiratorio massimo nel
primo secondo: VEMS
 La capacità vitale forzata: CVF
 Il rapporto VEMS / CVF %
1 sec
t
Spirometria lenta
Parametri e tracciato spirometrico
VRI

Volume Corrente (VC): volume d’aria
mobilizzato ad ogni respiro tranquillo

Volume di Riserva Inspiratoria (VRI):
volume d’aria mobilizzabile al di sopra
di un VC

Volume di Riserva Espiratoria (VRE):
volume d’aria mobilizzabile al di sotto
di un VC

Capacità Vitale (CV): massimo volume
d’aria che può essere espirato
completamente e lentamente dopo
un’inspirazione massimale.
CV
VC
VRE
Volumi polmonari statici


V

VRI
CPT
CV


VC
VRE
CFR

VR
t

Volume Corrente (VC): volume d’aria
mobilizzato ad ogni respiro tranquillo
Volume di Riserva Inspiratoria (VRI): volume
d’aria mobilizzabile al di sopra di un VC
Volume di Riserva Espiratoria (VRE): volume
d’aria mobilizzabile al di sotto di un VC.
Capacità Vitale (CV): massimo volume d’aria
che può essere espirato completamente e
lentamente dopo un’inspirazione massimale
Capacità Funzionale Residua (CFR):
massima quantità d’aria contenuta nel
polmone al termine di una espirazione
tranquilla
Volume Residuo (VR): volume d’aria presente
nel polmone al termine di una espirazione
massimale
Capacità Polmonare Totale (CPT): massima
quantità d’aria contenuta nel polmone all’apice
di una inspirazione massimale.
Curva flusso-volume
Curva flusso-volume normale
.
V
E’ possibile rappresentare la manovra di
espirazione forzata con una curva flussovolume: ad ogni momento si riportano il
flusso istantaneo ed il volume
corrispondente
V
2
4
6
8
Nella fase espiratoria la velocità di flusso
aumenta fino al limite massimo della
curva, ma non oltre per il fenomeno della
compressione dinamica delle vie aeree.
La parte di curva a sinistra della riga è
sforzo dipendente; quella a destra sforzo
indipendente (dipende dalle proprietà
intrinseche del polmone)
Curva flusso-volume patologica
Normale
.
V
Deficit ostruttivo
Riduzione dei flussi a tutti i
volumi polmonari espiratori
con riduzione del PEF e
concavità verso l’alto della
curva espiratoria (freccia)
Deficit restrittivo
2
4
6
8
V
Armonica riduzione dei volumi
polmonari, aumentate
pressioni di ritorno elastico,
velocità di flusso ridotte e
normale calibro delle vie aeree
Insufficienza
ventilatoria
di tipo OSTRUTTIVO
 Asma bronchiale

BPCO

Bronchiectasie
di tipo RESTRITTIVO
 Patologie della gabbia
toracica
 Patologie neuromuscolari
 Lesioni occupanti spazio
 Fibrosi polmonare
Test di broncodilatazione o
reversibilità
Si effettua in:

in soggetti con ostruzione bronchiale accertata mediante esame
spirometrico

somministrando un SABA (di solito 400 mcg di salbutamolo)

si ripete la prova di espirazione forzata dopo 15-20 minuti
Test di broncodilatazione o reversibilità
Si possono verificare 3 possibilità:
1. il FEV1 aumenta di > 12% e 200 ml rispetto al
basale tornando a valori normali ( > 80% del
predetto): DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO
OSTRUTTIVO COMPLETAMENTE
REVERSIBILE. (Asma Bronchiale)
.
V
2
4
2. il FEV1 è aumentato del 12% o di 200 ml
rispetto al valore basale ma resta < 80% del
teorico e VEMS/CVF < 70: DEFICIT
VENTILATORIO DI TIPO OSTRUTTIVO
PARZIALMENTE REVERSIBILE (BPCO
parzialmente reversibile)
8
6
V
3. il FEV1 aumenta < 12% o di 200 ml rispetto al
valore basale: DEFICIT VENTILATORIO NON
REVERSIBILE (tipico della BPCO non
reversibile)
Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies.
American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1991; 144: 1202-18
Inspirazione
Flusso
Espirazione
Test di broncodilatazione o reversibilità
Volume
Nel BPCO con grave limitazione al flusso per minimi incrementi dei flussi espiratori non si
ha significativo miglioramento del FEV1 ma si assiste ad una riduzione della CFR con
conseguente aumento della CI rispetto al valore di partenza.
CI in tali pazienti è l’INDICE FUNZIONALE meglio correlato con la tolleranza allo sforzo.
Maestrelli Fisiopatologia della BPCO Ann Ist Super Sanità 2003
Pensereste mai di
curare l’ipertensione
senza misurare la
pressione arteriosa ?
Thomas Petty
(1932-2009)
Asma Bronchiale
Flow chart diagnostica
Sintomi: tosse, sibili, dispnea,
intolleranza allo sforzo
Sospetto clinico
di Asma
Spirometria
NO
Test di
broncostimolazione
Sindrome ostruttiva?
SI
Diagnosi
alternative
all’Asma
NO
Test di reversibilità
Iperreattività
bronchiale?
SI
si
Ostruzione
reversibile?
Trattamento ex
adiuvantibus 4-6
settimane
no
si
Diagnosi di
Asma
© 2013 PROGETTO LIBRA •
www.ginasma.it
no
Diagnosi
alternative
all’Asma
Test di provocazione bronchiale
aspecifica con metacolina
Significato del test con metacolina
test positivo = asma?
test negativo = no asma?
non necessariamente!
probabilmente!
Il test con Metacolina è più utile nell’escludere la
diagnosi di asma piuttosto che nel confermarla, in
quanto il suo potere predittivo negativo è maggiore
del potere positivo
Significato del test con metacolina
test positivo =
test negativo =
presenza di IBA
assenza di IBA
Obiettivi del trattamento
dell’ Asma Bronchiale
Asma bronchiale: il controllo
LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA
CARATTERISTICHE
Sintomi giornalieri
CONTROLLATO
Nessuno (<2/settimana)
PARZIALMENTE
CONTROLLATO
>2/settimana
Limitazione delle attività
Nessuna
Qualche
Sintomi notturni / risvegli
Nessuno
Qualche
Necessità di farmaco al
bisogno
Funzione polmonare (PEF o
FEV1) §
Riacutizzazioni
NON CONTROLLATO
Nessuna (<2/settimana)
3 o più aspetti presenti
nell’asma parzialmente
controllato
>2/settimana
Normale
<80% del predetto o del
personal best (se noto)
Nessuna
1 o più per anno *
1 in qualsiasi settimana $
* Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per
assicurarsi che esso sia adeguato
$ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non controllata
§ La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni
Gina 2013
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27
Il concetto di rischio futuro
Relativo al
Rischio di future riacutizzazioni
Possibile deterioramento clinico e/o funzionale
Possibili effetti collaterali dal trattamento
Definibile
sulla base
del controllo
recentepuò
e neglisuggerire
anni precedentiun
Un
elevato
rischio
futuro
Numero e gravità di riacutizzazioni
atteggiamento terapeutico diverso da quello
Altri potenziali indicatori di elevato rischio futuro
Livello di funzione polmonare
Livello di compliance controllo
Marcatori diretti o indiretti di infiammazione bronchiale (?)
consigliato sulla base del solo livello attuale di
Gina 2013
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28
Obiettivi del trattamento dell’asma:
controllo attuale e rischio futuro
Controllo della malattia
Raggiungere
Il controllo attuale
Sintomi
Attività fisica
Uso del farmaco al
bisogno
Funzione
polmonare
Prevenire
Il “rischio futuro”
Instabilità
Decadimento f.
polmonare
Riacutizzazioni
Effetti avversi della
terapia
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© 2013 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
29
Lo studio GOAL ( fluticasone/salmeterolo) ha dimostrato che il controllo
completo della malattia è raggiungibile solo in una minoranza di soggetti, ma
che il buon controllo è ottenibile in una elevata percentuale di pz. (fino al
70%)
(Bateman AJRCCM 2004)
Studi successivi hanno dimostrato la non inferiorità di altre associazioni,
come formoterolo/ budesonide ad alte dosi nello studio FACET (O’Byrne
CHEST 2008) e formoterolo/beclometasone (Papi Eur Resp J 2007, Papi Allergy 2007)
rispetto a fluticasone/salmeterolo nel raggiungimento del controllo della
malattia.
Studio clinico condotto in real life su quasi
300 pazienti che prevedeva controlli periodici
finalizzati alla progressiva titolazione del
dosaggio della terapia in funzione del
“controllo dei sintomi”, di riacutizzazioni
e del monitoraggio della funzione respiratoria
conferma
che la terapia continuativa con l’associazione
di ICS - LABA era la modalità più efficace per
ottenere e mantenere il miglior controllo dei
sintomi con progressivo miglioramento anche
dell’ iperreattività bronchiale aspecifica
Asthma control over 3 years in a real-life study
Lindberg Respiratory Medicine 2009
Controllo dell’asma
Controllo dei Sintomi e dei Fattori di Rischio
Asma Bronchiale - Rischio Futuro
Il controllo delle alterazioni fisiopatologiche alla base dell’asma è
in grado di influenzare il rischio futuro:
- riacutizzazioni
- cronicizzazione della malattia
- deterioramento funzionale
Un cattivo controllo attuale predice un futuro cattivo controllo ed alto
utilizzo di risorse sanitarie (Sullivan Allergy 2007)
Asthmatics with frequent exacerbations had a
significantly larger annual decline in FEV1
p<0.05
Annual decline in FEV1
(ml/yr)
35
30
25
20
15
10
5
0
Infrequent




Frequent
93 non-smoking asthmatics
median follow-up 11 years
many followed in period before launch of ICS.
frequent exacerbations: > 0.1/yr
Bai Eur Respir J 2007
Fattori di Rischio Potenzialmente
Modificabili per Riacutizzazioni

Sintomi di asma non controllati

Trattamento ICS non adeguato: ICS non prescritto, bassa aderenza; tecnica
inalatoria non corretta

Eccessivo uso di SABA (piu di un inalatore di 200 dosi al mese)
 FEV1 ridotto, specialmente se
<60% del teorico

Rilevanti problemi psicologici o socio-economici

Esposizioni: fumo di sigaretta; allergeni se sensibilizzati

Comorbidita: obesita; rinosinusiti; allergie alimentari documentate

Eosinofilia nell’espettorato o nel sangue periferico

Gravidanza
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2009
Indicatori indipendenti dal controllo attuale che predicono il rischio futuro:
FENO è predittivo di un futuro cattivo controllo (Jones AJRCCM 2001; Pijnenburg Clin Exp Allergy
2005; Gelb CHEST 2006)
FEV1 pre-BD ridotto( Osborne CHEST 2007, Ulrick CHEST 1995; Fuhlbrigge Pediatrics 2006) oppure un
ridotto FEV1 random on-treatment ( Li AJRCCM 1995; Fuhlbrigge JACI 2001; Kicht CHEST 2001) sono
predittivi di future esacerbazioni di asma
La reversibilità al broncodilatatore è fattore predittivo indipendente di morte
per asma (Ulrick CHEST 1995 ).
La IBA è strettamente correlata con il decorso clinico dell’asma, ed è un fattore di
rischio significativo ed indipendente per lo sviluppo di un danno funzionale
irreversibile (Groll AJRCCM 1999; Limb JACI 2005)
Qual è il ruolo della misurazione della
funzione polmonare nel monitoraggio
dell’asma bronchiale
Una volta che è stata diagnosticata l’asma, la
funzione polmonare diventa molto utile
come indicatore del rischio futuro.
Dovrebbe essere registrata durante la
diagnosi, 3–6 mesi dopo aver iniziato il
trattamento e periodicamente in seguito
(almeno una volta all’anno)
DISTRIBUTION OF ASTHMA CONTROL IN
EUROPE
36%
32%
Perché?
Controlled
Partially controlled
Uncontrolled
32%
Cazzoletti JACI 2007
Obiettivi della terapia cronica dell’asma
Il p.d.v del medico




Il p.d.v del paziente
La infiammazione
La iperreattività
Il rimodellamento
Il rischio futuro
La assenza di
sintomi
Spirometria , IBA
NO, Espettorato indotto
Sintomi
Qualità di vita
Terapia precoce, per tempi
Terapia “al bisogno” per
lunghi, a dosi più elevate,
tempi necessari per
misurazioni strumentali,
controllare stabilmente i
controlli frequenti
sintomi
BPCO
BPCO
Bronchiolo normale
Ostruzione bronchiale
Normale
BPCO
Contrazione s.m.c.
Edema da flogosi
Fibrosi m.b.
Enfisema
Ipertrofia s.m.c.
Secrezioni
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della
BPCO:
DEFINIZIONE DI BPCO
La BPCO, malattia frequente, prevenibile e trattabile, è
caratterizzata da una limitazione persistente al flusso
aereo, che è in genere evolutiva e si associa ad una
aumentata risposta infiammatoria cronica agli inquinanti
inalatori a carico delle vie aeree e dei polmoni
Riacutizzazioni dei sintomi e comorbidità croniche
contribuiscono alla gravità complessiva nel singolo
paziente
©2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione
della BPCO:
Diagnosi e valutazione di gravità: Key point
Va sempre presa in considerazione una diagnosi clinica di
BPCO in pazienti che si presentino con dispnea, tosse o
espettorato cronici, e esposizione a fattori di rischio
L’esame spirometrico è indispensabile per poter
porre diagnosi di BPCO;
un VEMS/CVF < 0,70 post-broncodilatatore conferma la
presenza di ostruzione bronchiale e quindi la diagnosi di
BPCO
©2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione
della BPCO:
Diagnosi di BPCO
SINTOMI
Dispnea
Tosse cronica
Espettorato cronico
FATTORI DI RISCHIO
Fumo di tabacco
Esposizione lavorativa
Inquinamento domestico
o ambientale
SPIROMETRIA
indispensabile per porre diagnosi di BPCO
©2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione
della BPCO:
Valutazione di gravità della BPCO
Determinare la gravità della malattia, il suo impatto sullo stato
di salute del paziente, e il rischio di eventi futuri (es.
Riacutizzazioni) per guidare la scelta del trattamento.
Considerare le seguenti caratteristiche della malattia
singolarmente:
gravità dei sintomi in atto
severità dell’alterazione spirometrica
frequenza delle riacutizzazioni
presenza di comorbidità
©2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione
della BPCO:
Valutazione di gravità della BPCO
Valutazione
della gravità BPCO
Valutare i sintomi
Valutare
il grado
di ostruzione
bronchiale
Valutare
il grado
di ostruzione
bronchiale
con la
con spirometria
la spirometria
Valutare il rischio di riacutizzazioni
Valutare la presenza di comorbidità
©2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Attilio Pietra
Ma dobbiamo pensare solo in termini
di FEV 1?
…..ovvero perché la spirometria globale?
Perché la dispnea?
Attilio Pietra
Impatto della BPCO sull’attività
quotidiana
Pitta Attilio
AJRCCM
Pietra 2005
La attività fisica si riduce con la
progressione della BPCO
COPD patients are
very inactive compared
with healthy subjects of
the same age
This inactivity may
be present in all
GOLD-stages
Pitta AJRCCM
2005
Attilio Pietra
Physical activity and survival
Survival curves
according to
WHO categories
of physical
activity level
(PAL)
Waschki
Chest
2011
Attilio
Pietra
Time walking in COPD
Espinosa de los Monteros
Arch Bronconeumol 2012
Attilio Pietra
TV viewing in COPD
Espinosa de los
Monteros
Attilio
Pietra Arch Bronconeumol 2012
Il circolo vizioso della BPCO
Emphysema and loss of lung elastic recoil
Iperinflazione statica
Definizione di iperinflazione
 Iperinflazione statica


E’ il risultato di alterazioni delle forze elastiche a riposo
La ventilazione corrente avviene a volumi polmonari più alti
del normale
 Iperinflazione dinamica


È il risultato di una limitazione del flusso aereo e si verifica
quando il tempo di espirazione è insufficiente a riportare il
polmone nel normale volume di FRC (volume polmonare di
fine espirazione)
Aumento della EELV (volume polmonare dinamico di fine
espirazione) e aumento del lavoro respiratorio
 Air trapping

L’air trapping è causato dall’iperinflazione dinamica e
contribuisce alla sensazione di dispnea
Ferguson, ERS rev 2004
O’Donnell, Pulm.Med.Exp.Int.2005
Collasso espiratorio delle vie aeree
Iperinflazione dinamica
Corsico
JAP 2003
Attilio Pietra
Ostruzione
Iperinflazione
sfavorevole geometria
della gabbia toracica
Attilio Pietra
BPCO
Normale
PL
X
.
V
PL
.
V
 Aumento della resistenza delle vie aeree
 Riduzione pressione di ritorno elastico del polmone
Air Trapping
Occurs in patients with COPD.
Results in an increase in the work of breathing.
Places respiratory muscles at a mechanical disadvantage.
Contributes to the sensation of breathlessness (dyspnea).
Normal
Hyperinflation
Modificato da O’Donnell
Modificazione dei volumi polmonari con l’esercizio
fisico nei normali e nei BPCO
(dynamic hyperinflation)
O’ Donnel 2006
Curva pressione/volume
Normale
Curva pressione/volume
Normale
Curva pressione/volume
BPCO
Normale
perlui
69 aa
178 cm x 85kg
Tabagista attivo 60 peaks/year
Attilio Pietra
La terapia broncodilatatrice provoca
desuflazione polmonare
BPCO
 Flusso aereo
DESUFLAZIONE
BRONCODILATATORE
 Aumento del flusso – FEV1
Aumento dei volumi – FVC e CI
 Aumento della tolleranza all’esercizio
Mahler ERJ 2009
“Riduzione di volume” farmacologica
Volume polmonare
(%teoorico CPT)
140
CPT
120
CI
100
CFR
80
60
40
20
0
Pre
Post
Inspirazione
Flusso
Espirazione
Test di broncodilatazione o reversibilità
Volume
Nel BPCO con grave limitazione al flusso per minimi incrementi dei flussi espiratori non si
ha significativo miglioramento del FEV1 ma si assiste ad una riduzione della CFR con
conseguente aumento della CI rispetto al valore di partenza.
CI in tali pazienti è l’INDICE FUNZIONALE meglio correlato con la tolleranza allo sforzo.
Maestrelli Fisiopatologia della BPCO Ann Ist Super Sanità 2003
La DLCO: virtù e limiti
La Ventilazione:
– Prove di Funzionalità
Ventilatoria
– Test di performance dei
muscoli respiratori
Gli scambi gassosi:
– Test della Diffusione del CO
– Emogasanalisi arteriosa
Indicazioni cliniche per la misura della DLCO nelle
Pneumopatie Ostruttive (BPCO fenotipo enfisematoso)
Eccellente indice del grado anatomico di enfisema in fumatori con
ostruzione delle vie aeree.
Una ridotta DLCO correla (r>0.85) con una bassa densità media del
parenchima polmonare alla HRCT e con il grado anatomico di
enfisema.
(Miniati Am J Respir Crit Care Med 1995; Gould Eur Respir J 1991; D’Anna Respiration
2012)
Indicazioni cliniche per la misura della
DLCO nelle Pneumopatie Restrittive
Diagnostica interstiziopatie (ILD) precliniche: stadiazione di sarcoidosi, alveolite
allergica estrinseca, terapia radiante, tossicità da farmaci (amiodarone,
bleomicina, nitrofurantoina), trapianto polmonare o midollo osseo, HIV con alto
rischio per Pneumocystis.
Luserma PB. Am Rev Respir Dis 1983;128:880
Nieman RB. Thorax 1993;48:481
Crawford SW. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:690
Bassi valori suggeriscono una ILD.
Watters LC. Am Rev Respir Dis 1986;133:97.
Conclusion: Our results demonstrated that patients with
reduced DLCO, particularly when < 20% of predicted, are
more likely to have reduced PaO2 at rest and are more
likely to require supplemental oxygen with low levels of
activity.
Thus, DLCO is useful in evaluating whether
supplemental oxygen is required for exercise.
CHEST 2003
ORIGINAL ARTICLE
Effect of Thrombolytic Therapy on Pulmonary-Capillary Blood Volume in
Patients with Pulmonary Embolism
G. V. R. K. Sharma, M.D., V. A. Burleson, B.S., N. Mondello, and H. Guilford
N Engl J Med 1980
Eur Respir J 2000
. Measurement of diffusing capacity in pulmonary embolism.
Wimalaratna HSK, Farrell J, Lee HY
Respir Med 1989
Attilio Pietra
Indicazioni cliniche per la misura della
DLCO nelle Vasculopatie Polmonari
La riduzione della DLCO è un indice sensibile di ostruzione
embolica di parte dei capillari polmonari :correla con il grado
angiografico di ostruzione vascolare; DLCO e Vc aumentano
dopo trombolisi .
Sharma N Engl J Med 1980
Prost Presse Med 1984
Wimalaratina HSK. Respir Med 1989
Steenhuis Eur Respir J 2000
DLCO è ridotta nell’ipertensione polmonare cronica post-embolica:
il defict della diffusione persiste dopo tromboarteriectomia
nonostante la presenza di miglioramenti clinici ed emodinamici.
Kapitan Chest 1990
Bernstein Chest 1996
Valutazione preoperatoria in chirurgia
oncologica polmonare
Bapoje Chest 2007
Bapoje Chest 2007
Bapoje Chest 2007
Bapoje Chest 2007
Bapoje Chest 2007
Grazie per l’attenzione
[email protected]