Per ulteriori informazioni: Chiamate il Servizio iscritti: (855) 776-7545 Oppure visitate il sito: NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell North Shore-LIJ FIDA LiveWell (programma Medicare-Medicaid) Elenco dei farmaci soggetti a copertura (prontuario) 2015 Per un’assistenza sanitaria semplice ed efficace. LEGGERE ATTENTAMENTE: QUESTO DOCUMENTO CONTIENE INFORMAZIONI SUI FARMACI SOGGETTI A COPERTURA IN QUESTO PROGRAMMA Servizio iscritti: (855) 776-7545 NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell H3129_RX15_52V3_IT Alternate Format H3129_RX15_52V3_IT Alternate Format North Shore-LIJ FIDA LiveWell (programma Medicare-Medicaid) | Elenco dei farmaci soggetti a copertura (prontuario) 2015 Questo elenco riporta i farmaci che possono essere richiesti dai soggetti aderenti a North Shore-LIJ FIDA LiveWell (programma Medicare-Medicaid). North Shore-LIJ Health Plan, Inc. è un programma di assistenza sanitaria gestita che offre agli iscritti le prestazioni dei due programmi Medicare e Medicaid, il programma di assistenza del Dipartimento della salute (Department of Health) dello stato di New York, mediante il programma dimostrativo Doppi vantaggi integrati (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA). Le prestazioni, l’elenco dei farmaci soggetti a copertura e le reti di farmacie e fornitori di servizi convenzionati sono soggetti a variazioni nel corso dell’anno e al 1° gennaio di ogni anno. È sempre possibile consultare la versione aggiornata dell’elenco dei farmaci soggetti a copertura di North Shore-LIJ FIDA LiveWell visitando il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell o chiamando il Servizio iscritti (Participant Services) di North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545. Il programma può essere soggetto a limiti e restrizioni. Per maggiori informazioni, chiamare il Servizio iscritti (Participant Services) di North Shore-LIJ FIDA LiveWell o leggere il Manuale per gli iscritti (Participant Handbook) di North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Non è previsto il pagamento di una quota di partecipazione per i farmaci soggetti a copertura. È possibile richiedere queste informazioni gratuitamente in altri formati, ad esempio in Braille o a caratteri grandi. Telefonate al numero (855) 776-7545. La chiamata è gratuita. You can get this information for free in other languages. Call (855) 776-7545 and TTY/TDD 711 during Monday through Sunday, 8 a.m. to 8 p.m. The call is free. Puede obtener esta información de manera gratuita en otros idiomas. Llame al (855) 776-7545 y TTY/TDD 711 de lunes a domingos de 8:00 am a 8:00 pm. La llamada es gratuita. 您可免費取得以其他語言撰寫的資訊。請於週一至週日上午 8 時至下午 8 時致電(855) 776-7545， TTY/TDD 使用者：711。此為免付費電話。 Данная информация доступна бесплатно на других языках. Звоните по номеру (855) 776-7545 или 711 (линия TTY/TDD) с понедельника по воскресенье с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный. ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 1 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 이 정보는 다른 언어로도 제공됩니다(무료). 월요일-일요일 8:00 am – 8:00 pm 중 (855) 776-7545 나 TTY/TDD 711 로 전화 주십시오. 통화료는 무료입니다. Ou ka jwenn enfòmasyon sa a gratis nan lòt lang. Rele nan (855) 776-7545 ak nan TTY/TDD (pou moun ki gen pwoblèm tande oswa moun ki bèbè) 711 de lendi a dimanch 8:00 am 8:00 pm. Apèl la gratis. È possibile ricevere queste informazioni in altre lingue gratuitamente. Contatta il (855) 776-7545 e TTY/TDD 711 dal lunedì alla domenica dalle ore 8:00 alle ore 20:00. Il servizio è gratuito. Lo Stato di New York ha istituito una rete indipendente di tutela dei consumatori (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) per fornire agli iscritti un'assistenza gratuita e riservata sui servizi offerti dal programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell. L'ICAN può essere contattato telefonicamente al numero verde 1-844-614-8800, oppure tramite il sito web icannys.org. ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 2 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Domande frequenti (FAQ) Questa sezione fornisce risposte a una serie di domande sull’elenco dei farmaci soggetti a copertura. È possibile leggere tutte le domande frequenti a titolo di approfondimento o cercare un quesito specifico. 1. Quali farmaci da prescrizione sono inclusi nell’elenco dei farmaci soggetti a copertura? (Per brevità, definiremo l’elenco dei farmaci soggetti a copertura “prontuario”.) L’elenco dei farmaci soggetti a copertura, che inizia a pagina 11 del presente documento, include I medicinali coperti dal programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell e disponibili presso le farmacie convenzionate della nostra rete. Una farmacia fa parte della nostra rete se ha sottoscritto un accordo di collaborazione con il nostro programma per l’erogazione dei relativi servizi agli iscritti. Queste farmacie sono denominate “farmacie convenzionate”. North Shore-LIJ FIDA LiveWell coprirà i costi di tutti i farmaci del prontuario purché: il medico o il soggetto convenzionato che ha effettuato la prescrizione ne dichiari la necessità per la vostra guarigione o per mantenervi in salute, il farmaco sia necessario dal punto di vista medico per il trattamento della vostra malattia e il farmaco prescritto venga ritirato presso una farmacia convenzionata con North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Il programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell può prevedere un sistema di accesso condizionato a determinati farmaci (consultare la domanda n. 5 di seguito). In alcuni casi, è possibile che dobbiate seguire un iter prestabilito, ad esempio provare altri medicinali, prima di poter ottenere un determinato farmaco. È possibile consultare l’elenco aggiornato dei farmaci coperti dal nostro programma visitando il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell o chiamando il Servizio iscritti (Participant Services) al numero (855) 776-7545. ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 3 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 2. Il prontuario è soggetto a modifiche? Sì. North Shore-LIJ FIDA LiveWell può modificare il prontuario nel corso dell’anno, aggiungendo o rimuovendo farmaci. In linea generale, il prontuario verrà modificato solo se: viene introdotto un nuovo farmaco che ha la stessa efficacia di un medicinale già presente nel prontuario o un farmaco viene dichiarato non sicuro. Potremmo inoltre modificare le regole relative ai farmaci. Ad esempio, abbiamo facoltà di: Decidere di richiedere o meno l’approvazione anticipata per un farmaco (l’approvazione anticipata è un’autorizzazione concessa da North Shore-LIJ FIDA LiveWell o dal vostro team interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) prima che possiate ottenere un farmaco). Aggiungere o modificare la quantità di un farmaco che potete ottenere (i cosiddetti “limiti quantitativi”). Aggiungere o modificare le restrizioni applicate a un farmaco nell’ambito della terapia a gradini (la terapia a gradini prevede che dobbiate provare un farmaco prima che il programma copra i costi di un altro farmaco). (Per ulteriori informazioni su queste regole relative ai farmaci, consultare la pagina 5.) Sarà nostro compito comunicarvi l’eventuale rimozione dal prontuario di un farmaco da voi assunto, nonché le eventuali modifiche apportate alle regole sulla copertura di un farmaco. Le domande 3, 4 e 7 di seguito forniscono maggiori informazioni sulle procedure applicate in caso di modifica del prontuario. È sempre possibile consultare il prontuario aggiornato di North Shore-LIJ FIDA LiveWell visitando il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Per conoscere il prontuario aggiornato, potete anche chiamare il Servizio iscritti (Participant Services) al numero (855) 776-7545. 3. Cosa succede quando viene introdotto un farmaco più economico che ha la stessa efficacia di un medicinale già presente nel prontuario? Se viene reso disponibile un farmaco più economico che ha la stessa efficacia di un medicinale già presente nel prontuario: ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 4 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Il vostro farmacista potrebbe fornirvi il farmaco più economico al successivo ritiro del farmaco prescritto. Qualora, con l’aiuto del vostro fornitore di servizi, abbiate stabilito che il farmaco più economico non è adatto a voi, il fornitore di servizi può comunicare al farmacista di continuare a fornirvi il farmaco che state assumendo. North Shore-LIJ FIDA LiveWell può decidere di eliminare il farmaco più costoso dal prontuario. Se il farmaco che state assumendo viene rimosso dal prontuario a seguito dell’introduzione di un farmaco più economico di pari efficacia, tale modifica del prontuario vi verrà comunicata con un preavviso di almeno 60 giorni o al successivo ritiro del farmaco prescritto. Potrete quindi procurarvi una fornitura del farmaco di 60 giorni prima che la modifica venga apportata al prontuario. L’avviso sarà riportato nella vostra Spiegazione delle prestazioni se avete recentemente ritirato il farmaco prescritto in oggetto. Se ciò non fosse avvenuto, ma avete assunto il farmaco negli ultimi 180 giorni, vi invieremo una lettera per comunicarvi la modifica. In entrambi i casi, riceverete la comunicazione con un preavviso di almeno 60 giorni dall’applicazione della modifica. 4. Cosa succede se scopriamo che un farmaco non è sicuro? Se l’Agenzia federale di controllo degli alimenti e dei farmaci (Food and Drug Administration, FDA) dichiara che un farmaco da voi assunto non è sicuro, provvederemo tempestivamente alla sua rimozione dal prontuario. Inoltre, vi invieremo una lettera e vi telefoneremo per informarvi che il farmaco pericoloso è stato rimosso dal prontuario. Oltre a metterci in contatto con voi, invieremo una lettera al vostro medico curante o allo specialista che ha effettuato la prescrizione, che vi aiuterà a trovare un altro farmaco adatto per la vostra patologia. In caso di domande, potete contattare direttamente il vostro medico o chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545. ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 5 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 5. Si applicano restrizioni o limiti alla copertura dei farmaci? Oppure sono previste azioni obbligatorie per poter ottenere determinati medicinali? Sì, alcuni farmaci sono soggetti a regole sulla copertura o sono accessibili in quantità limita. In alcuni casi, è necessario seguire un iter specifico prima di poter ottenere il farmaco. Ad esempio: Approvazione anticipata (o autorizzazione anticipata): per alcuni farmaci è previsto che voi, il vostro medico o il soggetto che ha effettuato la prescrizione dobbiate ricevere l’approvazione di North Shore-LIJ FIDA LiveWell o del vostro team interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) prima di ritirare il farmaco prescritto. In caso di mancata approvazione, North Shore-LIJ FIDA LiveWell non potrà coprire il costo del farmaco. Limiti quantitativi: in alcuni casi, North Shore-LIJ FIDA LiveWell limita la quantità di un farmaco che è possibile ottenere. Terapia a gradini: in alcuni casi, North Shore-LIJ FIDA LiveWell richiede di procedere con la terapia a gradini. Ciò significa che vi verrà richiesto di provare i farmaci per la vostra patologia in un determinato ordine. Potreste dover provare un farmaco prima di poter usufruire della copertura per un altro medicinale. Se il vostro medico ritiene che il primo farmaco non sia quello giusto per voi, copriremo i costi del secondo. Per verificare se il vostro farmaco è soggetto a limiti o requisiti aggiuntivi, consultate le tabelle disponibili da pagina 11 in poi. È anche possibile reperire maggiori informazioni visitando il nostro sito web all’indirizzo www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Abbiamo pubblicato online i documenti che illustrano la procedura di autorizzazione anticipata e le restrizioni relative alla terapia a gradini. Su richiesta, possiamo inviarvi una copia cartacea di questi documenti. È possibile richiedere una “deroga” ai limiti prescritti. Consultate la domanda n. 11 per ulteriori informazioni sulle deroghe. Se vi trovate in una casa di cura o un’altra struttura di assistenza sanitaria a lungo termine e necessitate di un farmaco non incluso nel prontuario, o qualora non siate in grado di reperire facilmente il farmaco che vi serve, possiamo esservi d’aiuto. Il programma coprirà i costi di una fornitura d’emergenza di 31 giorni del farmaco necessario (salvo il caso in cui la prescrizione valga per un periodo più breve), anche per i nuovi iscritti al programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell. In questo modo avrete il tempo di consultare il vostro medico o lo specialista che ha effettuato la prescrizione. Il medico o lo specialista potranno valutare se voi possiate assumere un farmaco alternativo presente nel nostro prontuario o se sia preferibile richiedere una deroga. Consultate la domanda n. 11 per ulteriori informazioni sulle deroghe. ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 6 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 6. Cosa dovete fare per sapere se un farmaco è soggetto a limiti o se il suo accesso è vincolato ad azioni obbligatorie? Nell’elenco dei farmaci soggetti a copertura, disponibile a pagina 11, è presente una colonna denominata “Azioni obbligatorie, restrizioni o limiti d’uso”. 7. Cosa succede se modifichiamo le regole sulle modalità di copertura di alcuni farmaci, ad esempio se aggiungiamo l’autorizzazione (approvazione) anticipata, i limiti quantitativi e/o le restrizioni con terapia a gradini tra i requisiti per un farmaco? Sarà nostro compito comunicarvi l’eventuale aggiunta dell’approvazione anticipata, di limiti quantitativi e/o restrizioni con terapia a gradini su un farmaco. Sarete informati con un preavviso di almeno 60 giorni dall’applicazione della restrizione o al successivo ritiro del farmaco prescritto. Potrete quindi procurarvi una fornitura del farmaco di 60 giorni prima che la modifica venga apportata al prontuario. In questo modo avrete il tempo di consultare il vostro medico o lo specialista che ha effettuato la prescrizione per decidere come procedere in futuro. 8. Come potete individuare un farmaco nel prontuario? Ci sono due modi per individuare un farmaco: La ricerca alfabetica (se conoscete il nome del farmaco in lingua inglese) oppure La ricerca per patologia Per effettuare la ricerca alfabetica, andate alla sezione di pagina 79 che riporta l’elenco alfabetico (in lingua inglese), quindi cercate il nome del farmaco desiderato. Per effettuare la ricerca per patologia, accedete alla sezione denominata “Elenco dei farmaci per patologia” a pagina 11, quindi cercate la vostra patologia. Ad esempio, i cardiopatici dovranno effettuare la ricerca nella categoria corrispondente, dove troveranno farmaci per il trattamento dei disturbi cardiaci. ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 7 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 9. Cosa dovete fare se il farmaco che vi serve non è incluso nel prontuario? Se non trovate il vostro farmaco nel prontuario, chiamate il Servizio iscritti (Participant Services) al numero (855) 776-7545 per richiedere informazioni in merito. Se vi viene comunicato che North Shore-LIJ FIDA LiveWell non coprirà il costo del farmaco, potete scegliere di procedere in uno dei modi seguenti. Richiedere al Servizio iscritti (Participant Services) un elenco di farmaci equivalenti a quello che dovete assumere per mostrarlo al vostro medico o allo specialista che ha effettuato la prescrizione. Il medico o lo specialista potrà prescrivervi un farmaco equivalente incluso nel prontuario. Oppure Richiedere una deroga al programma o al vostro team interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) per ottenere la copertura dei costi del farmaco. Consultate la domanda n. 11 per ulteriori informazioni sulle deroghe. 10. Cosa dovete fare se siete un nuovo iscritto al programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell e non riuscite a trovare il vostro farmaco nel prontuario o avete problemi a reperirlo? Siamo qui per aiutarvi. Nei primi 90 giorni di iscrizione al programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell, se necessario, siamo tenuti a coprire i costi di una fornitura temporanea di 90 giorni del vostro farmaco. In questo modo avrete il tempo di consultare il vostro medico o lo specialista che ha effettuato la prescrizione. Il medico o lo specialista potranno valutare se voi possiate assumere un farmaco alternativo presente nel nostro prontuario o se sia preferibile richiedere una deroga. Copriremo i costi di una fornitura temporanea di 90 giorni del vostro farmaco se: state assumendo un farmaco non incluso nel nostro prontuario, o le regole del programma sanitario non vi consentono di ottenere la quantità ordinata dal vostro specialista, o il farmaco richiede l’approvazione anticipata di North Shore-LIJ FIDA LiveWell o del vostro team interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT), o state assumendo un farmaco soggetto a restrizione con terapia a gradini. Se vivete in una casa di cura o un’altra struttura di assistenza sanitaria a lungo termine, potete riutilizzare la vostra prescrizione per un periodo di 93 giorni. Dal momento che potrete procurarvi il farmaco più volte nel corso di questo periodo, il soggetto che ha effettuato la prescrizione avrà il tempo necessario per sostituire il farmaco con un medicinale del prontuario o richiedere una deroga. ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 8 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Ci impegniamo ad agevolare la transizione per coloro che seguono una terapia farmacologica i cui costi potrebbero non essere coperti dal programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell o i cui farmaci sono soggetti ad autorizzazione anticipata, terapia a gradini o limiti quantitativi. Ad esempio: Nuovi aderenti che si sono iscritti al programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell all’inizio dell’anno Soggetti aderenti ad altra copertura che risultano idonei per il programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell all’inizio dell’anno Soggetti che passano da un piano all’altro dopo l’inizio dell’anno Soggetti aderenti che risiedono in strutture di assistenza sanitaria a lungo termine (Long-Term Care, LTC), compresi gli iscritti ricoverati o dimessi da una struttura LTC In alcuni casi, i soggetti attualmente iscritti interessati da modifiche del prontuario da un anno contrattuale all’altro. Oltre alla fornitura temporanea di 90 giorni, North Shore-LIJ FIDA LiveWell fornirà una scorta di emergenza fino a 31 giorni in caso di ricovero o dimissione da una struttura di assistenza sanitaria a lungo termine, se necessario. Per ulteriori informazioni, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545. 11. Potete richiedere una deroga per coprire i costi del vostro farmaco? Sì. Potete richiedere una deroga a North Shore-LIJ FIDA LiveWell o al vostro team interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) per ottenere la copertura dei costi di un farmaco escluso dal prontuario. Inoltre, potete chiedere a North Shore-LIJ FIDA LiveWell o al vostro IDT di modificare le regole relative al vostro farmaco. Ad esempio, North Shore-LIJ FIDA LiveWell può applicare un limite quantitativo a un farmaco soggetto a copertura. Se il vostro farmaco è soggetto a un limite, potete richiedere al programma o al vostro IDT di modificare tale limite, aumentando la copertura. Altri esempi: potete richiedere al programma o al vostro IDT di abolire le restrizioni della terapia a gradini o i requisiti di approvazione anticipata. ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 9 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 12. Quanto tempo occorre per ottenere una deroga? Innanzitutto, North Shore-LIJ FIDA LiveWell o il vostro team interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) deve ricevere una dichiarazione giustificativa della vostra richiesta di deroga dal soggetto che ha effettuato la prescrizione. Una volta ricevuta la dichiarazione, vi comunicheremo la nostra decisione in merito alla vostra richiesta di deroga entro 72 ore. Se voi o il soggetto che ha effettuato la prescrizione ritenete che aspettare 72 ore per una decisione possa comportare rischi per la vostra salute, potete richiedere una deroga rapida, ovvero una decisione in tempi più brevi. Se il soggetto che ha effettuato la prescrizione supporta la vostra richiesta, la decisione vi sarà comunicata entro 24 ore dalla ricezione della sua dichiarazione giustificativa. 13. Come potete richiedere una deroga? Per richiedere una deroga, chiamate il vostro referente sanitario, che aiuterà voi e il vostro fornitore di servizi a richiedere una deroga. 14. Cosa sono i farmaci generici? I farmaci generici contengono gli stessi ingredienti dei farmaci di marca. In genere, costano meno rispetto ai farmaci di marca e non hanno nomi noti. I farmaci generici sono approvati dall’Agenzia federale di controllo degli alimenti e dei farmaci (Food and Drug Administration, FDA). North Shore-LIJ FIDA LiveWell copre sia farmaci di marca che generici. 15. Cosa sono i farmaci OTC? L’acronimo inglese OTC (“over-the-counter”) indica i farmaci da banco. North Shore-LIJ FIDA LiveWell copre alcuni farmaci OTC, laddove prescritti dal vostro fornitore di servizi. Per conoscere i farmaci OTC soggetti a copertura, è possibile consultare il prontuario di North Shore-LIJ FIDA LiveWell. ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 10 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 16. Il programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell copre i parafarmaci? North Shore-LIJ FIDA LiveWell copre alcuni parafarmaci, quali bende, cerotti e integratori di fibre, laddove prescritti dal vostro fornitore di servizi. Per conoscere i parafarmaci soggetti a copertura, è possibile consultare il prontuario di North Shore-LIJ FIDA LiveWell. 17. Importo della quota di partecipazione? I farmaci inclusi nel prontuario non prevedono l’addebito agli iscritti di una quota di partecipazione diretta. 18. Cosa sono i livelli dei farmaci? I livelli sono gruppi di farmaci. Ciascun medicinale incluso nel prontuario di North Shore-LIJ FIDA LiveWell rientra in uno dei tre livelli riportati di seguito. Nessuno dei farmaci inclusi in questi livelli prevede l’applicazione di una quota di partecipazione. Il livello 1 contiene farmaci generici. Il livello 2 contiene farmaci di marca. Il livello 3 contiene farmaci che non rientrano nel programma Medicare (Medicaid). ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 11 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Prontuario dei farmaci soggetti a copertura Il prontuario dei farmaci soggetti a copertura, che inizia alla pagina seguente, fornisce informazioni sui medicinali coperti dal programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Se avete difficoltà a individuare il vostro farmaco in questa tabella, passate all’elenco alfabetico che inizia a pagina 79. La prima colonna della tabella riporta il nome del farmaco. I nomi dei farmaci di marca sono scritti in maiuscolo (es. TYLENOL), mentre i farmaci generici sono riportati in minuscolo corsivo (es. acetaminofene). Il codici della colonna “Azioni obbligatorie, restrizioni o limiti d’uso” specificano le eventuali regole di copertura del farmaco stabilite dal programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Di seguito è riportato il significato dei codici utilizzati nella colonna “Azioni obbligatorie, restrizioni o limiti d’uso”. * = Farmaco Medicaid soggetto a regole diverse per la presentazione di un ricorso. NM = Ordine postale non consentito: non disponibile tramite ordine postale. B/D = Il farmaco può essere coperto dalla Parte B o Parte D LA = Disponibilità limitata: medicinali che potrebbero non essere disponibili in tutte le farmacie o presentano requisiti speciali di spedizione, consegna o accesso da parte dei pazienti. PA = Autorizzazione (approvazione) anticipata: l’iscritto deve ottenere un’autorizzazione da North Shore-LIJ FIDA LiveWell o dal team interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) prima di poter ottenere il farmaco. QL = Limite quantitativo: il farmaco è soggetto a limite quantitativo. ST = Terapia a gradini: è necessario provare un altro farmaco prima di poter ottenere questo medicinale. PA = Autorizzazione anticipata (approvazione): l’iscritto deve ottenere un’autorizzazione da North Shore-LIJ FIDA LiveWell o dal team interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) prima di poter ottenere il farmaco. ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 12 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nota: l’asterisco (*) accanto al nome di un farmaco indica che il medicinale non è un “farmaco coperto dalla Parte D”. Questi medicinali sono soggetti a regole diverse per i ricorsi. Un ricorso è una procedura formale per chiedere il riesame e la modifica di una decisione relativa alla copertura, laddove si ritenga vi sia stato un errore. Ad esempio, North Shore-LIJ FIDA LiveWell o il vostro team interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) potrebbero decidere che un farmaco da voi utilizzato non sia soggetto a copertura o non sia più coperto da Medicare o Medicaid. Se voi, il vostro medico o il soggetto che ha effettuato la prescrizione non siete d’accordo con tale decisione, potete presentare un ricorso. Per ricevere istruzioni su come presentare un ricorso, contattate il Servizio iscritti (Participant Services) al numero (855) 776-7545 o rivolgetevi al difensore civico per gli iscritti (Participant Ombudsman) al programma FIDA chiamando il numero (844) 614-8800. Le modalità per la presentazione dei ricorsi sono descritte anche nel Manuale per gli iscritti. ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 13 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso ANALGESICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI DOLORI E INFIAMMAZIONI GOTTA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA GOTTA allopurinol tab 100 mg 1 $0 allopurinol tab 300 mg 1 $0 colchicine w/ probenecid tab 0.5-500 mg 1 $0 COLCRYS TAB 0.6MG 2 $0 QL (120 compresse / 30 giorni) probenecid tab 500 mg 1 $0 ULORIC TAB 40MG 2 $0 ST ULORIC TAB 80MG 2 $0 ST VARI acetamin jr tab 160mg rt 3 $0 NM; * ACETAMINOPHE TAB 650MG 3 $0 NM; * acetaminophen soln 160 mg/5ml 3 $0 NM; * ADULT ASA TAB 81MG QM 3 $0 NM; * ADVIL JR ST TAB 100MG 3 $0 NM; * all day pain tab 220mg 3 $0 NM; * APAP 500 LIQ 500/5ML 3 $0 NM; * ASCRIPTIN TAB 3 $0 NM; * ASPIRIN SUP 60MG 3 $0 NM; * ASPIRIN SUP 120MG 3 $0 NM; * ASPIRIN SUP 200MG 3 $0 NM; * aspirin suppos 300 mg 3 $0 NM; * aspirin suppos 600 mg 3 $0 NM; * aspirin tab 81 mg 3 $0 NM; * aspirin tab 325 mg 3 $0 NM; * ASPIRIN TAB 650MG EC 3 $0 NM; * aspirin tab delayed release 325 mg 3 $0 NM; * aspirin tab delayed release 500 mg 3 $0 NM; * aspirin tab delayed release 650 mg 3 $0 NM; * bayer low chw 81mg 3 $0 NM; * BUFFERIN TAB 81MG 3 $0 NM; * BUFFERIN TAB 500MG 3 $0 NM; * CHILD MOTRIN CHW 50MG 3 $0 NM; * chld asafree elx 80/2.5ml 3 $0 NM; * doans ex st tab 580mg 3 $0 NM; * ed-apap liq 80mg/2.5 3 $0 NM; * ELIXSURE GEL F/P BGUM 3 $0 NM; * eq aspirin tab 500mg ec 3 $0 NM; * FEBROL SOL 325/5ML 3 $0 NM; * FEVERALL INF SUP 80MG 3 $0 NM; * FEVERALL SUP 120MG 3 $0 NM; * FEVERALL SUP 325MG 3 $0 NM; * FEVERALL SUP 650MG 3 $0 NM; * * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 14 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso 8 hour pain tab 650mg 3 $0 NM; * ibuprofen cap 200 mg 3 $0 NM; * ibuprofen dro 50/1.25 3 $0 NM; * ibuprofen jr chw 100mg 3 $0 NM; * ibuprofen sus 100/5ml 3 $0 NM; * motrin ib tab 200mg 3 $0 NM; * NAPROXEN SODIUM CAP 220 MG 3 $0 NM; * non-asa jr tab 160mg 3 $0 NM; * non-aspirin chw 80mg 3 $0 NM; * non-aspirin chw 160mg jr 3 $0 NM; * NON-ASPIRIN TAB 500MG QM 3 $0 NM; * pain relief dro 80/0.8ml 3 $0 NM; * pain relief liq 500/15ml 3 $0 NM; * pain relief sus 160/5ml 3 $0 NM; * pain relief tab 325mg 3 $0 NM; * pain relief tab 500mg 3 $0 NM; * pain relievr tab 325mg 3 $0 NM; * q-pap infant dro 80/0.8ml 3 $0 NM; * ra aspirin tab 500mg 3 $0 NM; * st joseph as chw 81mg 3 $0 NM; * ST JOSEPH CHW 75MG ADU 3 $0 NM; * STANBACK AF POW 950MG 3 $0 NM; * tri-buff asa tab 325mg 3 $0 NM; * TRIAMINIC SYP INFANT 3 $0 NM; * tylenol chld tab 80mg 3 $0 NM; * FANS - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI DOLORI E INFIAMMAZIONI CELEBREX CAP 50MG 2 $0 QL (60 capsule / 30 giorni) CELEBREX CAP 100MG 2 $0 QL (60 capsule / 30 giorni) CELEBREX CAP 200MG 2 $0 QL (60 capsule / 30 giorni) CELEBREX CAP 400MG 2 $0 QL (60 capsule / 30 giorni) diclofenac potassium tab 50 mg 1 $0 diclofenac sodium tab delayed 1 $0 release 25 mg diclofenac sodium tab delayed 1 $0 release 50 mg diclofenac sodium tab delayed 1 $0 release 75 mg diclofenac sodium tab sr 24hr 100 mg 1 $0 diflunisal tab 500 mg 1 $0 etodolac cap 200 mg 1 $0 etodolac cap 300 mg 1 $0 etodolac tab 400 mg 1 $0 etodolac tab 500 mg 1 $0 etodolac tab sr 24hr 400 mg 1 $0 etodolac tab sr 24hr 500 mg 1 $0 * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 15 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso etodolac tab sr 24hr 600 mg 1 $0 flurbiprofen tab 50 mg 1 $0 flurbiprofen tab 100 mg 1 $0 ibuprofen susp 100 mg/5ml 1 $0 ibuprofen tab 400 mg 1 $0 ibuprofen tab 600 mg 1 $0 ibuprofen tab 800 mg 1 $0 ketoprofen cap 50 mg 1 $0 ketoprofen cap 75 mg 1 $0 MELOXICAM SUSP 7.5 MG/5ML 1 $0 meloxicam tab 7.5 mg 1 $0 meloxicam tab 15 mg 1 $0 nabumetone tab 500 mg 1 $0 nabumetone tab 750 mg 1 $0 naproxen dr tab 375mg 1 $0 naproxen dr tab 500mg 1 $0 naproxen sodium tab 275 mg 1 $0 naproxen sodium tab 550 mg 1 $0 naproxen susp 125 mg/5ml 1 $0 naproxen tab 250 mg 1 $0 naproxen tab 375 mg 1 $0 naproxen tab 500 mg 1 $0 piroxicam cap 10 mg 1 $0 piroxicam cap 20 mg 1 $0 sulindac tab 150 mg 1 $0 sulindac tab 200 mg 1 $0 ANALGESICI OPPIACEI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL DOLORE acetaminophen w/ codeine soln 1 $0 QL (5000 mL / 30 giorni) 120-12 mg/5ml acetaminophen w/ codeine tab 300-15 mg 1 $0 QL (400 compresse / 30 giorni) acetaminophen w/ codeine tab 300-30 mg 1 $0 QL (400 compresse / 30 giorni) acetaminophen w/ codeine tab 300-60 mg 1 $0 QL (400 compresse / 30 giorni) butorphanol tartrate inj 1 mg/ml 1 $0 butorphanol tartrate inj 2 mg/ml 1 $0 hydrocodone-acetaminophen soln 1 $0 QL (5400 mL / 30 giorni) 7.5-325 mg/15ml hydrocodone-acetaminophen tab 5-325 mg 1 $0 QL (360 compresse / 30 giorni) hydrocodone-acetaminophen tab 1 $0 QL (360 compresse / 7.5-325 mg 30 giorni) hydrocodone-acetaminophen tab 1 $0 QL (360 compresse / 10-325 mg 30 giorni) * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 16 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello hydrocodone-ibuprofen tab 7.5-200 mg 1 tramadol hcl tab 50 mg 1 tramadol-acetaminophen tab 37.5-325 mg 1 Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso $0 QL (150 compresse / 30 giorni) $0 QL (240 compresse / 30 giorni) $0 QL (240 compresse / 30 giorni) ANALGESICI OPPIACEI CII - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL DOLORE DURAMORPH INJ 0.5MG/ML 1 $0 B/D DURAMORPH INJ 1MG/ML 1 $0 B/D endocet tab 5-325mg 1 $0 QL (360 compresse / 30 giorni) endocet tab 7.5-325 1 $0 QL (360 compresse / 30 giorni) endocet tab 10-325mg 1 $0 QL (360 compresse / 30 giorni) fentanyl citrate lozenge on a handle 2 $0 QL (120 losanghe / 200 mcg 30 giorni), PA fentanyl citrate lozenge on a handle 2 $0 QL (120 losanghe / 400 mcg 30 giorni), PA fentanyl citrate lozenge on a handle 2 $0 QL (120 losanghe / 600 mcg 30 giorni), PA fentanyl citrate lozenge on a handle 2 $0 QL (120 losanghe / 800 mcg 30 giorni), PA fentanyl citrate lozenge on a handle 2 $0 QL (120 losanghe / 1200 mcg 30 giorni), PA fentanyl citrate lozenge on a handle 2 $0 QL (120 losanghe / 1600 mcg 30 giorni), PA fentanyl td patch 72hr 12 mcg/hr 1 $0 QL (10 cerotti / 30 giorni) fentanyl td patch 72hr 25 mcg/hr 1 $0 QL (10 cerotti / 30 giorni) fentanyl td patch 72hr 50 mcg/hr 1 $0 QL (10 cerotti / 30 giorni), PA fentanyl td patch 72hr 75 mcg/hr 1 $0 QL (10 cerotti / 30 giorni), PA fentanyl td patch 72hr 100 mcg/hr 1 $0 QL (10 cerotti / 30 giorni), PA hydromorphone hcl liqd 1 mg/ml 1 $0 hydromorphone hcl preservative free (pf) 1 $0 B/D inj 10 mg/ml hydromorphone hcl tab 2 mg 1 $0 QL (270 compresse / 30 giorni) hydromorphone hcl tab 4 mg 1 $0 QL (270 compresse / 30 giorni) hydromorphone hcl tab 8 mg 1 $0 QL (270 compresse / 30 giorni) * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 17 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello LAZANDA SPR 100MCG 2 LAZANDA SPR 400MCG 2 methadone con 10mg/ml methadone hcl soln 5 mg/5ml methadone hcl soln 10 mg/5ml methadone hcl tab 5 mg 1 1 1 1 methadone hcl tab 10 mg 1 MORPHINE SUL INJ 2MG/ML MORPHINE SUL INJ 4MG/ML MORPHINE SUL INJ 8MG/ML MORPHINE SULFATE (CONCENTRATE) ORAL SOLN 20 MG/ML morphine sulfate beads cap sr 24hr 30 mg morphine sulfate beads cap sr 24hr 45 mg morphine sulfate beads cap sr 24hr 60 mg morphine sulfate beads cap sr 24hr 75 mg morphine sulfate beads cap sr 24hr 90 mg morphine sulfate beads cap sr 24hr 120 mg morphine sulfate cap sr 24hr 10 mg morphine sulfate cap sr 24hr 20 mg morphine sulfate cap sr 24hr 30 mg morphine sulfate cap sr 24hr 50 mg morphine sulfate cap sr 24hr 60 mg morphine sulfate cap sr 24hr 80 mg morphine sulfate cap sr 24hr 100 mg morphine sulfate inj pf 0.5 mg/ml morphine sulfate inj pf 1 mg/ml MORPHINE SULFATE IV SOLN 1 MG/ML MORPHINE SULFATE IV SOLN PF 10 MG/ML MORPHINE SULFATE IV SOLN PF 15 MG/ML MORPHINE SULFATE ORAL SOLN 10 MG/5ML MORPHINE SULFATE ORAL SOLN 20 MG/5ML MORPHINE SULFATE TAB 15 MG 1 1 1 1 MORPHINE SULFATE TAB 30 MG Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso $0 QL (30 flacones / 30 giorni), PA $0 QL (30 flacones / 30 giorni), PA $0 QL (120 mL / 30 giorni) $0 QL (600 mL / 30 giorni) $0 QL (600 mL / 30 giorni) $0 QL (240 compresse / 30 giorni) $0 QL (240 compresse / 30 giorni) $0 B/D $0 B/D $0 B/D $0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 QL (60 capsule / 30 giorni) QL (60 capsule / 30 giorni) QL (60 capsule / 30 giorni) QL (60 capsule / 30 giorni) QL (60 capsule / 30 giorni) QL (60 capsule / 30 giorni) QL (60 capsule / 30 giorni) QL (60 capsule / 30 giorni) QL (60 capsule / 30 giorni) QL (60 capsule / 30 giorni) QL (60 capsule / 30 giorni) QL (60 capsule / 30 giorni) QL (60 capsule / 30 giorni) B/D B/D B/D B/D 1 $0 B/D 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 QL (180 compresse / 30 giorni) QL (180 compresse / 30 giorni) * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 18 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso $0 QL (90 compresse / 30 giorni) $0 QL (90 compresse / 30 giorni) $0 QL (90 compresse / 30 giorni) $0 QL (90 compresse / 30 giorni) $0 QL (60 compresse / 30 giorni) $0 QL (180 capsule / 30 giorni) $0 morphine sulfate tab cr 15 mg 1 morphine sulfate tab cr 30 mg 1 morphine sulfate tab cr 60 mg 1 morphine sulfate tab cr 100 mg 1 morphine sulfate tab cr 200 mg 1 oxycodone hcl cap 5 mg 1 OXYCODONE HCL CONC 100 MG/5ML (20 MG/ML) oxycodone hcl soln 5 mg/5ml oxycodone hcl tab 5 mg 1 1 1 $0 $0 oxycodone hcl tab 10 mg 1 $0 oxycodone hcl tab 15 mg 1 $0 oxycodone hcl tab 20 mg 1 $0 oxycodone hcl tab 30 mg 1 $0 oxycodone w/ acetaminophen tab 1 2.5-325 mg oxycodone w/ acetaminophen tab 5-325 mg 1 $0 oxycodone w/ acetaminophen tab 7.5-325 mg oxycodone w/ acetaminophen tab 10-325 mg roxicet sol 5-325/5 1 $0 1 $0 2 $0 roxicet tab 5-325mg 1 $0 1 1 1 1 1 $0 $0 $0 $0 $0 $0 QL (180 compresse / 30 giorni) QL (180 compresse / 30 giorni) QL (180 compresse / 30 giorni) QL (180 compresse / 30 giorni) QL (180 compresse / 30 giorni) QL (360 compresse / 30 giorni) QL (360 compresse / 30 giorni) QL (360 compresse / 30 giorni) QL (360 compresse / 30 giorni) QL (1800 mL / 30 giorni soln) QL (360 compresse / 30 giorni) ANESTETICI - FARMACI ANESTETIZZANTI ANESTETICI LOCALI lidocaine hcl local inj 0.5% lidocaine hcl local inj 1% lidocaine hcl local inj 1.5% lidocaine hcl local inj 2% lidocaine hcl local preservative free (pf) inj 0.5% B/D B/D B/D B/D B/D * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 19 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso $0 B/D lidocaine hcl local preservative free (pf) 1 inj 1% ANTINFETTIVI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI ANTIBATTERICI - VARI amikacin sulfate inj 1 gm/4ml (250 mg/ml) 1 $0 amikacin sulfate inj 500 mg/2ml (250 mg/ml) 1 $0 gentam/nacl inj 0.9mg/ml 1 $0 gentam/nacl inj 1.4mg/ml 1 $0 gentamicin in saline inj 0.8 mg/ml 1 $0 gentamicin in saline inj 1 mg/ml 1 $0 gentamicin in saline inj 1.2 mg/ml 1 $0 gentamicin in saline inj 1.6 mg/ml 1 $0 gentamicin in saline inj 2 mg/ml 1 $0 gentamicin sulfate inj 10 mg/ml 1 $0 gentamicin sulfate inj 40 mg/ml 1 $0 gentamicin sulfate iv soln 10 mg/ml 1 $0 neomycin sulfate tab 500 mg 1 $0 paromomycin sulfate cap 250 mg 1 $0 streptomycin sulfate for inj 1 gm 1 $0 sulfadiazine tab 500mg 2 $0 tobra/nacl inj 80/0.9 2 $0 tobramycin nebu soln 300 mg/5ml 2 $0 tobramycin sulfate for inj 1.2 gm 1 $0 tobramycin sulfate inj 1.2 gm/30ml 1 $0 (40 mg/ml) tobramycin sulfate inj 2 gm/50ml (40 mg/ml) 1 $0 tobramycin sulfate inj 10 mg/ml 1 $0 tobramycin sulfate inj 80 mg/2ml (40 mg/ml) 1 $0 ANTINFETTIVI - VARI ALBENZA TAB 200MG 2 $0 ALINIA SUS 100/5ML 2 $0 ALINIA TAB 500MG 2 $0 atovaquone susp 750 mg/5ml 2 $0 AZACTAM INJ 1GM 2 $0 AZACTAM INJ 2GM 2 $0 AZACTAM/DEX INJ 1GM 2 $0 AZACTAM/DEX INJ 2GM 2 $0 aztreonam for inj 1 gm 1 $0 aztreonam for inj 2 gm 1 $0 BILTRICIDE TAB 600MG 2 $0 CAYSTON INH 75MG 2 $0 clindamycin hcl cap 75 mg 1 $0 clindamycin hcl cap 150 mg 1 $0 clindamycin hcl cap 300 mg 1 $0 B/D, NM NM, LA, PA * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 20 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco clindamycin palmitate hcl for soln 75 mg/5ml (base equiv) clindamycin phosphate inj 9 gm/60ml clindamycin phosphate inj 300 mg/2ml clindamycin phosphate inj 600 mg/4ml clindamycin phosphate inj 900 mg/6ml clindamycin phosphate iv soln 300 mg/2ml clindamycin phosphate iv soln 600 mg/4ml clindamycin phosphate iv soln 900 mg/6ml colistimethate sodium for inj 150 mg CUBICIN SOL 500MG dapsone tab 25 mg dapsone tab 100 mg DARAPRIM TAB 25MG e.s.p. sus 200-600 erythromycin-sulfisoxazole for susp 200-600 mg/5ml imipenem-cilastatin intravenous for soln 250 mg imipenem-cilastatin intravenous for soln 500 mg INVANZ INJ 1GM meropenem iv for soln 1 gm meropenem iv for soln 500 mg methenamine hippurate tab 1 gm metronidazole in nacl 0.79% iv soln 500 mg/100ml metronidazole tab 250 mg metronidazole tab 500 mg NEBUPENT INH 300MG nitrofurantoin macrocrystalline cap 50 mg nitrofurantoin macrocrystalline cap 100 mg nitrofurantoin monohydrate macrocrystalline cap 100 mg PENTAM 300 INJ 300MG SIVEXTRO INJ 200MG SIVEXTRO TAB 200MG sulfamethoxazole-trimethoprim iv soln 400-80 mg/5ml sulfamethoxazole-trimethoprim susp 200-40 mg/5ml sulfamethoxazole-trimethoprim tab 400-80 mg sulfamethoxazole-trimethoprim tab 800-160 mg Livello 1 Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso $0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 1 $0 1 $0 2 1 1 1 1 $0 $0 $0 $0 $0 1 1 2 2 2 2 $0 $0 $0 $0 $0 $0 2 2 2 1 $0 $0 $0 $0 1 $0 1 $0 1 $0 B/D B/D PA; 90 day limit if >64 yr PA; 90 day limit if >64 yr PA; 90 day limit if >64 yr * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 21 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco SYNERCID INJ 500MG trimethoprim tab 100 mg TYGACIL INJ 50MG vancomycin hcl cap 125 mg vancomycin hcl cap 250 mg vancomycin hcl for inj 10 gm vancomycin hcl for inj 500 mg vancomycin hcl for inj 1000 mg vancomycin hcl for inj 5000 mg vancomycin inj 750mg ZYVOX SOL 2MG/ML ZYVOX SUS 100MG/5M ZYVOX TAB 600MG Livello 2 1 2 2 2 1 1 1 1 1 2 2 2 Costo a vostro carico $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 Azioni obbligatorie, restrizioni o limiti d’uso B/D B/D B/D B/D B/D ANTIMICOTICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI INFEZIONI FUNGINE ABELCET INJ 5MG/ML 2 $0 B/D AMBISOME INJ 50MG 2 $0 B/D amphotericin b for inj 50 mg 1 $0 B/D CANCIDAS INJ 50MG 2 $0 CANCIDAS INJ 70MG 2 $0 ERAXIS INJ 50MG 2 $0 ERAXIS INJ 100MG 2 $0 fluconazole for susp 10 mg/ml 1 $0 fluconazole for susp 40 mg/ml 1 $0 fluconazole in dextrose inj 200 mg/100ml 1 $0 fluconazole in dextrose inj 400 mg/200ml 1 $0 fluconazole in nacl 0.9% inj 200 mg/100ml 1 $0 fluconazole in nacl 0.9% inj 400 mg/200ml 1 $0 fluconazole tab 50 mg 1 $0 fluconazole tab 100 mg 1 $0 fluconazole tab 150 mg 1 $0 fluconazole tab 200 mg 1 $0 flucytosine cap 250 mg 2 $0 flucytosine cap 500 mg 2 $0 griseofulvin microsize susp 125 mg/5ml 1 $0 griseofulvin microsize tab 500 mg 1 $0 griseofulvin ultramicrosize tab 125 mg 1 $0 griseofulvin ultramicrosize tab 250 mg 1 $0 itraconazole cap 100 mg 1 $0 PA ketoconazole tab 200 mg 1 $0 PA MYCAMINE INJ 50MG 2 $0 MYCAMINE INJ 100MG 2 $0 NOXAFIL SUS 40MG/ML 2 $0 NOXAFIL TAB 100MG 2 $0 nystatin tab 500000 unit 1 $0 * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 22 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso terbinafine hcl tab 250 mg 1 $0 QL (90 compresse / 365 giorni) voriconazole for inj 200 mg 1 $0 voriconazole for susp 40 mg/ml 2 $0 voriconazole tab 50 mg 2 $0 voriconazole tab 200 mg 2 $0 ATIMALARICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA MALARIA atovaquone-proguanil hcl tab 62.5-25 mg 1 $0 atovaquone-proguanil hcl tab 250-100 mg 1 $0 chloroquine phosphate tab 250 mg 1 $0 chloroquine phosphate tab 500 mg 1 $0 COARTEM TAB 20-120MG 2 $0 mefloquine hcl tab 250 mg 1 $0 PRIMAQUINE TAB 26.3MG 2 $0 quinine sulfate cap 324 mg 1 $0 PA AGENTI ANTIRETROVIRALI - FARMACI PER LA SOPPRESSIONE DI INFEZIONI DA HIV/AIDS abacavir sulfate tab 300 mg (base equiv) 1 $0 APTIVUS CAP 250MG 2 $0 APTIVUS SOL 2 $0 CRIXIVAN CAP 200MG 2 $0 CRIXIVAN CAP 400MG 2 $0 didanosine delayed release capsule 125 mg 1 $0 didanosine delayed release capsule 200 mg 1 $0 didanosine delayed release capsule 250 mg 1 $0 didanosine delayed release capsule 400 mg 1 $0 EDURANT TAB 25MG 2 $0 EMTRIVA CAP 200MG 2 $0 EMTRIVA SOL 10MG/ML 2 $0 EPIVIR SOL 10MG/ML 2 $0 FUZEON INJ 90MG 2 $0 NM INTELENCE TAB 25MG 2 $0 INTELENCE TAB 100MG 2 $0 INTELENCE TAB 200MG 2 $0 INVIRASE CAP 200MG 2 $0 INVIRASE TAB 500MG 2 $0 ISENTRESS CHW 25MG 2 $0 ISENTRESS CHW 100MG 2 $0 ISENTRESS POW 100MG 1 $0 ISENTRESS TAB 400MG 2 $0 lamivudine tab 150 mg 1 $0 lamivudine tab 300 mg 1 $0 LEXIVA SUS 50MG/ML 2 $0 LEXIVA TAB 700MG 2 $0 NEVIRAPINE SUSP 50 MG/5ML 1 $0 * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 23 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso nevirapine tab 200 mg 1 $0 nevirapine tab sr 24hr 400 mg 1 $0 NORVIR CAP 100MG 2 $0 NORVIR SOL 80MG/ML 2 $0 NORVIR TAB 100MG 2 $0 PREZISTA SUS 100MG/ML 2 $0 PREZISTA TAB 75MG 2 $0 PREZISTA TAB 150MG 2 $0 PREZISTA TAB 600MG 2 $0 PREZISTA TAB 800MG 2 $0 RESCRIPTOR TAB 100 MG 2 $0 RESCRIPTOR TAB 200MG 2 $0 RETROVIR INJ 10MG/ML 2 $0 REYATAZ CAP 150MG 2 $0 REYATAZ CAP 200MG 2 $0 REYATAZ CAP 300MG 2 $0 SELZENTRY TAB 150MG 2 $0 SELZENTRY TAB 300MG 2 $0 stavudine cap 15 mg 1 $0 stavudine cap 20 mg 1 $0 stavudine cap 30 mg 1 $0 stavudine cap 40 mg 1 $0 stavudine for oral soln 1 mg/ml 1 $0 SUSTIVA CAP 50MG 2 $0 SUSTIVA CAP 200MG 2 $0 SUSTIVA TAB 600MG 2 $0 TIVICAY TAB 50MG 2 $0 TYBOST TAB 150MG 2 $0 VIDEX SOL 2GM 2 $0 VIDEX SOL 4GM 2 $0 VIRACEPT TAB 250MG 2 $0 VIRACEPT TAB 625MG 2 $0 VIRAMUNE XR TAB 100MG 2 $0 VIREAD POW 40MG/GM 2 $0 VIREAD TAB 150MG 2 $0 VIREAD TAB 200MG 2 $0 VIREAD TAB 250MG 2 $0 VIREAD TAB 300MG 2 $0 ZIAGEN SOL 20MG/ML 2 $0 zidovudine cap 100 mg 1 $0 zidovudine syrup 10 mg/ml 1 $0 zidovudine tab 300 mg 1 $0 AGENTI PER TERAPIA ANTIRETROVIRALE COMBINATA - FARMACI PER LA SOPPRESSIONE DI INFEZIONI DA HIV/AIDS * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 24 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine tab 300-150-300 mg ATRIPLA TAB COMPLERA TAB EPZICOM TAB 600-300 KALETRA SOL KALETRA TAB 100-25MG KALETRA TAB 200-50MG lamivudine-zidovudine tab 150-300 mg STRIBILD TAB TRIUMEQ TAB TRUVADA TAB 200-300 Livello 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) AGENTI ANTITUBERCOLARI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA TUBERCOLOSI CAPASTAT SUL INJ 1GM 2 $0 cycloserine cap 250 mg 1 $0 ethambutol hcl tab 100 mg 1 $0 ethambutol hcl tab 400 mg 1 $0 isoniazid inj 100 mg/ml 1 $0 isoniazid syrup 50 mg/5ml 1 $0 isoniazid tab 100 mg 1 $0 isoniazid tab 300 mg 1 $0 paser gra 4gm 2 $0 PRIFTIN TAB 150MG 2 $0 pyrazinamide tab 500 mg 1 $0 rifabutin cap 150 mg 1 $0 rifampin cap 150 mg 1 $0 rifampin cap 300 mg 1 $0 rifampin for inj 600 mg 1 $0 RIFATER TAB 2 $0 SIRTURO TAB 100MG 2 $0 LA, PA TRECATOR TAB 250MG 2 $0 ANTIVIRALI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI INFEZIONI VIRALI acyclovir cap 200 mg 1 $0 acyclovir sodium for inj 500 mg 1 $0 B/D acyclovir sodium for inj 1000 mg 1 $0 B/D acyclovir sodium iv soln 50 mg/ml 1 $0 B/D acyclovir susp 200 mg/5ml 1 $0 acyclovir tab 400 mg 1 $0 acyclovir tab 800 mg 1 $0 adefovir dipivoxil tab 10 mg 2 $0 BARACLUDE SOL .05MG/ML 2 $0 BARACLUDE TAB 0.5MG 2 $0 BARACLUDE TAB 1MG 2 $0 entecavir tab 0.5 mg 2 $0 * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 25 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso entecavir tab 1 mg 2 $0 EPIVIR HBV SOL 5MG/ML 2 $0 famciclovir tab 125 mg 1 $0 famciclovir tab 250 mg 1 $0 famciclovir tab 500 mg 1 $0 foscarnet sodium inj 24 mg/ml 1 $0 ganciclovir sodium for inj 500 mg 1 $0 B/D lamivudine tab 100 mg 1 $0 moderiba pak 600/day 2 $0 NM, PA moderiba pak 800/day 2 $0 NM, PA moderiba pak 1000/day 2 $0 NM, PA moderiba pak 1200/day 2 $0 NM, PA OLYSIO CAP 150MG 2 $0 NM, PA REBETOL SOL 40MG/ML 2 $0 NM, PA RELENZA MIS DISKHALE 2 $0 ribapak pak 600/day 2 $0 NM, PA ribapak pak 800/day 2 $0 NM, PA ribapak pak 1000/day 2 $0 NM, PA ribapak pak 1200/day 2 $0 NM, PA ribasphere cap 200mg 1 $0 NM, PA ribasphere tab 200mg 1 $0 NM, PA ribasphere tab 400mg 1 $0 NM, PA ribasphere tab 600mg 2 $0 NM, PA ribavirin cap 200 mg 1 $0 NM, PA ribavirin tab 200 mg 1 $0 NM, PA rimantadine hydrochloride tab 100 mg 1 $0 SOVALDI TAB 400MG 2 $0 NM, PA TAMIFLU CAP 30MG 2 $0 TAMIFLU CAP 45MG 2 $0 TAMIFLU CAP 75MG 2 $0 TAMIFLU SUS 6MG/ML 2 $0 TYZEKA TAB 600MG 2 $0 valacyclovir hcl tab 1 gm 1 $0 valacyclovir hcl tab 500 mg 1 $0 VALCYTE SOL 50MG/ML 2 $0 VALCYTE TAB 450MG 2 $0 VICTRELIS CAP 200MG 2 $0 NM, PA CEFALOSPORINE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI cefaclor cap 250 mg 1 $0 cefaclor cap 500 mg 1 $0 cefaclor er tab 500mg 2 $0 cefaclor for susp 125 mg/5ml 1 $0 cefaclor for susp 250 mg/5ml 1 $0 cefaclor for susp 375 mg/5ml 1 $0 cefadroxil cap 500 mg 1 $0 * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? Livello In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 26 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco cefadroxil for susp 250 mg/5ml cefadroxil for susp 500 mg/5ml cefadroxil tab 1 gm cefazolin inj 1gm/50ml cefazolin sodium for inj 1 gm cefazolin sodium for inj 10 gm cefazolin sodium for inj 20 gm cefazolin sodium for inj 500 mg cefazolin sodium for iv soln 1 gm cefdinir cap 300 mg cefdinir for susp 125 mg/5ml cefdinir for susp 250 mg/5ml cefepime hcl for inj 1 gm cefepime hcl for inj 2 gm cefotaxime sodium for inj 1 gm cefotaxime sodium for inj 2 gm cefotaxime sodium for inj 10 gm cefotaxime sodium for inj 500 mg cefoxitin sodium for inj 1 gm cefoxitin sodium for inj 2 gm cefoxitin sodium for inj 10 gm cefpodoxime proxetil for susp 50 mg/5ml cefpodoxime proxetil for susp 100 mg/5ml cefpodoxime proxetil tab 100 mg cefpodoxime proxetil tab 200 mg cefprozil for susp 125 mg/5ml cefprozil for susp 250 mg/5ml cefprozil tab 250 mg cefprozil tab 500 mg ceftazidime for inj 1 gm ceftazidime for inj 2 gm ceftazidime for inj 6 gm CEFTAZIDIME/ SOL D5W 1GM CEFTAZIDIME/ SOL D5W 2GM ceftriaxone sodium for inj 1 gm ceftriaxone sodium for inj 2 gm ceftriaxone sodium for inj 10 gm ceftriaxone sodium for inj 250 mg ceftriaxone sodium for inj 500 mg ceftriaxone sodium for iv soln 1 gm ceftriaxone sodium for iv soln 2 gm cefuroxime axetil tab 250 mg cefuroxime axetil tab 500 mg cefuroxime inj 7.5gm cefuroxime sodium for inj 1.5 gm Livello 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 27 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso cefuroxime sodium for inj 7.5 gm 1 $0 cefuroxime sodium for inj 750 mg 1 $0 cefuroxime sodium for iv soln 1.5 gm 1 $0 cephalexin cap 250 mg 1 $0 cephalexin cap 500 mg 1 $0 cephalexin for susp 125 mg/5ml 1 $0 cephalexin for susp 250 mg/5ml 1 $0 SUPRAX CAP 400MG 2 $0 suprax chw 100mg 2 $0 suprax chw 200mg 2 $0 suprax sus 100/5ml 2 $0 suprax sus 200/5ml 2 $0 SUPRAX SUS 500/5ML 2 $0 suprax tab 400mg 2 $0 tazicef inj 1gm 1 $0 tazicef inj 2gm 1 $0 tazicef inj 6gm 1 $0 TEFLARO INJ 400MG 2 $0 TEFLARO INJ 600MG 2 $0 ERITROMICINA/MACROLIDI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI azithromycin for susp 100 mg/5ml 1 $0 azithromycin for susp 200 mg/5ml 1 $0 azithromycin iv for soln 500 mg 1 $0 AZITHROMYCIN POWD PACK FOR 1 $0 SUSP 1 GM azithromycin tab 250 mg 1 $0 azithromycin tab 500 mg 1 $0 azithromycin tab 600 mg 1 $0 clarithromycin for susp 125 mg/5ml 1 $0 clarithromycin for susp 250 mg/5ml 1 $0 clarithromycin tab 250 mg 1 $0 clarithromycin tab 500 mg 1 $0 clarithromycin tab sr 24hr 500 mg 1 $0 DIFICID TAB 200MG 2 $0 e.e.s. 400 tab 400mg 1 $0 E.E.S. GRAN SUS 200/5ML 2 $0 ery-tab tab 250mg ec 2 $0 ery-tab tab 333mg ec 2 $0 ery-tab tab 500mg ec 2 $0 ERYPED SUS 200/5ML 2 $0 ERYPED SUS 400/5ML 2 $0 erythrocin inj 500mg 2 $0 erythrocin tab 250mg 1 $0 erythromycin ethylsuccinate tab 400 mg 1 $0 erythromycin tab 250 mg 1 $0 * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 28 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco erythromycin tab 500 mg erythromycin w/ delayed release particles cap 250 mg ZMAX SUS 2GM Livello 1 1 2 Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso $0 $0 $0 FLUOROCHINOLONI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI ciprofloxacin 200 mg/100ml in d5w 1 $0 ciprofloxacin 400 mg/200ml in d5w 1 $0 ciprofloxacin for oral susp 250 mg/5ml (5%) 1 $0 (5 gm/100ml) ciprofloxacin for oral susp 500 mg/5ml 1 $0 (10%) (10 gm/100ml) ciprofloxacin hcl tab 100 mg (base equiv) 1 $0 ciprofloxacin hcl tab 250 mg (base equiv) 1 $0 ciprofloxacin hcl tab 500 mg (base equiv) 1 $0 ciprofloxacin hcl tab 750 mg (base equiv) 1 $0 ciprofloxacin iv soln 200 mg/20ml (1%) 1 $0 ciprofloxacin iv soln 400 mg/40ml (1%) 1 $0 ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl tab 1 $0 sr 24hr 500 mg (base eq) ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl tab 1 $0 sr 24hr 1000 mg(base eq) levofloxacin in d5w iv soln 250 mg/50ml 1 $0 levofloxacin in d5w iv soln 500 mg/100ml 1 $0 levofloxacin in d5w iv soln 750 mg/150ml 1 $0 levofloxacin iv soln 25 mg/ml 1 $0 levofloxacin oral soln 25 mg/ml 1 $0 levofloxacin tab 250 mg 1 $0 levofloxacin tab 500 mg 1 $0 levofloxacin tab 750 mg 1 $0 PENICILLINE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI amoxicillin & k clavulanate chew tab 1 $0 200-28.5 mg amoxicillin & k clavulanate chew tab 1 $0 400-57 mg amoxicillin & k clavulanate for susp 1 $0 200-28.5 mg/5ml amoxicillin & k clavulanate for susp 1 $0 250-62.5 mg/5ml amoxicillin & k clavulanate for susp 1 $0 400-57 mg/5ml amoxicillin & k clavulanate for susp 1 $0 600-42.9 mg/5ml amoxicillin & k clavulanate tab 250-125 mg 1 $0 amoxicillin & k clavulanate tab 500-125 mg 1 $0 amoxicillin & k clavulanate tab 875-125 mg 1 $0 * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 29 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco amoxicillin & k clavulanate tab sr 12hr 1000-62.5 mg amoxicillin (trihydrate) cap 250 mg amoxicillin (trihydrate) cap 500 mg amoxicillin (trihydrate) chew tab 125 mg amoxicillin (trihydrate) chew tab 250 mg amoxicillin (trihydrate) for susp 125 mg/5ml amoxicillin (trihydrate) for susp 200 mg/5ml amoxicillin (trihydrate) for susp 250 mg/5ml amoxicillin (trihydrate) for susp 400 mg/5ml amoxicillin (trihydrate) tab 500 mg amoxicillin (trihydrate) tab 875 mg ampicillin & sulbactam sodium for inj 1-0.5 gm ampicillin & sulbactam sodium for inj 2-1 gm ampicillin & sulbactam sodium for inj 10-5 gm ampicillin & sulbactam sodium for iv soln 1-0.5 gm ampicillin & sulbactam sodium for iv soln 2-1 gm ampicillin & sulbactam sodium for iv soln 10-5 gm ampicillin cap 250 mg ampicillin cap 500 mg ampicillin for susp 125 mg/5ml ampicillin for susp 250 mg/5ml ampicillin sodium for inj 1 gm ampicillin sodium for inj 2 gm ampicillin sodium for inj 125 mg ampicillin sodium for inj 250 mg ampicillin sodium for inj 500 mg ampicillin sodium for iv soln 1 gm ampicillin sodium for iv soln 2 gm ampicillin sodium for iv soln 10 gm BICILLIN L-A INJ 600000 BICILLIN L-A INJ 1200000 BICILLIN L-A INJ 2400000 dicloxacillin sodium cap 250 mg dicloxacillin sodium cap 500 mg nafcillin sodium for inj 1 gm nafcillin sodium for inj 2 gm nafcillin sodium for inj 10 gm nafcillin sodium for iv soln 1 gm nafcillin sodium for iv soln 2 gm Livello 1 Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso $0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 1 1 $0 $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 1 2 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 30 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 oxacillin sodium for inj 1 gm 1 oxacillin sodium for inj 2 gm 1 oxacillin sodium for inj 10 gm 2 pen g proc inj 600000 2 PENICILL GK/ INJ DEX 2MU 2 PENICILL GK/ INJ DEX 3MU 2 penicillin g potassium for inj 5000000 unit 1 penicillin g potassium for inj 20000000 unit 1 penicillin g sodium for inj 5000000 unit 1 penicillin v potassium for soln 125 mg/5ml 1 penicillin v potassium for soln 250 mg/5ml 1 penicillin v potassium tab 250 mg 1 penicillin v potassium tab 500 mg 1 piperacillin sodium-tazobactam sodium for 1 inj 2-0.25 gm piperacillin sodium-tazobactam sodium for 1 $0 inj 3-0.375 gm piperacillin sodium-tazobactam sodium for 1 $0 inj 4-0.5 gm piperacillin sodium-tazobactam sodium for 1 $0 inj 36-4.5 gm TIMENTIN INJ 3.1GM 2 $0 TIMENTIN INJ 31GM 2 $0 TETRACICLINE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI doxycycline hyclate cap 50 mg 1 $0 doxycycline hyclate cap 100 mg 1 $0 doxycycline hyclate for inj 100 mg 1 $0 doxycycline hyclate tab 20 mg 1 $0 doxycycline hyclate tab 100 mg 1 $0 doxycycline monohydrate cap 50 mg 1 $0 doxycycline monohydrate cap 100 mg 1 $0 doxycycline monohydrate tab 50 mg 1 $0 doxycycline monohydrate tab 75 mg 1 $0 doxycycline monohydrate tab 100 mg 1 $0 doxycycline monohydrate tab 150 mg 1 $0 minocycline hcl cap 50 mg 1 $0 minocycline hcl cap 75 mg 1 $0 minocycline hcl cap 100 mg 1 $0 VIBRAMYCIN SYP 50MG/5ML 2 $0 * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 31 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso AGENTI ANTINEOPLASTICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL CANCRO AGENTI ALCHILANTI BICNU INJ 100MG 2 $0 B/D BUSULFEX INJ 6MG/ML 2 $0 B/D CYCLOPHOSPH CAP 25MG 2 $0 B/D CYCLOPHOSPH CAP 50MG 2 $0 B/D cyclophosphamide for inj 1 gm 1 $0 B/D cyclophosphamide for inj 2 gm 1 $0 B/D cyclophosphamide for inj 500 mg 1 $0 B/D cyclophosphamide tab 25 mg 1 $0 B/D cyclophosphamide tab 50 mg 1 $0 B/D dacarbazine for inj 200 mg 1 $0 B/D EMCYT CAP 140MG 2 $0 HEXALEN CAP 50MG 2 $0 IFEX INJ 3GM 2 $0 B/D ifosfamide for inj 1 gm 1 $0 B/D IFOSFAMIDE INJ 3GM 2 $0 B/D ifosfamide iv inj 1 gm/20ml (50 mg/ml) 1 $0 B/D ifosfamide iv inj 3 gm/60ml (50 mg/ml) 1 $0 B/D LEUKERAN TAB 2MG 2 $0 LOMUSTINE CAP 10 MG 1 $0 LOMUSTINE CAP 40 MG 1 $0 LOMUSTINE CAP 100 MG 1 $0 melphalan hcl for inj 50 mg (base equiv) 2 $0 B/D MUSTARGEN INJ 10MG 2 $0 B/D TREANDA INJ 25MG 2 $0 B/D, NM TREANDA INJ 100MG 2 $0 B/D, NM ANTRACICLINE adriamyc inj 50mg 1 $0 B/D daunorubicin hcl inj 5 mg/ml (base equiv) 1 $0 B/D doxorubicin hcl for inj 50 mg 1 $0 B/D doxorubicin hcl inj 2 mg/ml 1 $0 B/D doxorubicin hcl liposomal inj (for iv infusion) 2 $0 B/D 2 mg/ml epirubicin hcl inj 50 mg/25ml (2 mg/ml) 1 $0 B/D epirubicin hcl inj 200 mg/100ml (2 mg/ml) 1 $0 B/D idarubicin hcl iv inj 5 mg/5ml (1 mg/ml) 2 $0 B/D idarubicin hcl iv inj 10 mg/10ml (1 mg/ml) 2 $0 B/D idarubicin hcl iv inj 20 mg/20ml (1 mg/ml) 2 $0 B/D ANTIBIOTICI bleomycin sulfate for inj 15 unit bleomycin sulfate for inj 30 unit mitomycin for inj 5 mg mitomycin for inj 20 mg 1 1 1 1 $0 $0 $0 $0 B/D B/D B/D B/D * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 32 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello mitomycin for inj 40 mg ANTIMETABOLITI adrucil inj 2.5g/50m adrucil inj 5gm/100m adrucil inj 500/10ml ALIMTA INJ 100MG ALIMTA INJ 500MG azacitidine for inj 100 mg cladribine inj 1 mg/ml cytarabine inj 20 mg/ml fludarabine phosphate for inj 50 mg fludarabine phosphate inj 25 mg/ml fluorouracil inj 1 gm/20ml (50 mg/ml) fluorouracil inj 2.5 gm/50ml (50 mg/ml) fluorouracil inj 500 mg/10ml (50 mg/ml) gemcitabine hcl for inj 1 gm gemcitabine hcl for inj 2 gm gemcitabine hcl for inj 200 mg GEMCITABINE INJ 1GM GEMCITABINE INJ 2GM GEMCITABINE INJ 200MG mercaptopurine tab 50 mg methotrexate sodium for inj 1 gm methotrexate sodium inj 25 mg/ml methotrexate sodium inj pf 25 mg/ml NIPENT INJ 10MG TABLOID TAB 40MG ANTIMITOTICI, TASSOIDI DOCETAXEL FOR INJ CONC 20 MG/ML DOCETAXEL FOR INJ CONC 80 MG/4ML (20 MG/ML) DOCETAXEL INJ 80MG/8ML docetaxel inj 140/7ml paclitaxel iv conc 30 mg/5ml (6 mg/ml) paclitaxel iv conc 100 mg/16.7ml (6 mg/ml) paclitaxel iv conc 150 mg/25ml (6 mg/ml) paclitaxel iv conc 300 mg/50ml (6 mg/ml) ANTIMITOTICI, ALCALOIDI DELLA VINCA vinblastine inj 1mg/ml vincasar pfs inj 1mg/ml vincristine sulfate iv soln 1 mg/ml vinorelbine tartrate inj 10 mg/ml vinorelbine tartrate inj 50 mg/5ml (10 mg/ml) 1 Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso $0 B/D 1 1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 B/D B/D B/D B/D B/D B/D, NM B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D 2 2 $0 $0 B/D B/D 2 2 1 1 1 1 $0 $0 $0 $0 $0 $0 B/D B/D B/D B/D B/D B/D 2 1 1 1 1 $0 $0 $0 $0 $0 B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 33 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello MODIFICATORI DELLA RISPOSTA BIOLOGICA AVASTIN INJ 2 ERIVEDGE CAP 150MG 2 HERCEPTIN INJ 440MG 2 ISTODAX INJ 10MG 2 KADCYLA INJ 100MG 2 KADCYLA INJ 160MG 2 PROLEUKIN INJ 22MU 2 RITUXAN INJ 500MG 2 VELCADE INJ 3.5MG 2 ZOLINZA CAP 100MG 2 AGENTI ORMONALI ANTINEOPLASTICI anastrozole tab 1 mg 1 bicalutamide tab 50 mg 1 DEPO-PROVERA INJ 400/ML 2 exemestane tab 25 mg 1 FARESTON TAB 60MG 2 FASLODEX INJ 250MG 2 flutamide cap 125 mg 1 letrozole tab 2.5 mg 1 leuprolide acetate inj kit 5 mg/ml 1 LUPR DEP-PED INJ 7.5MG 2 LUPR DEP-PED INJ 11.25MG 2 LUPR DEP-PED INJ 15MG 2 LUPR DEP-PED INJ 30MG 2 LUPRON DEPOT INJ 3.75MG 2 LUPRON DEPOT INJ 11.25MG 2 LYSODREN TAB 500MG 2 MEGACE ES SUS 625/5ML 2 megestrol acetate susp 40 mg/ml 2 megestrol acetate tab 20 mg 2 megestrol acetate tab 40 mg 2 NILANDRON TAB 150MG 2 SOLTAMOX SOL 10MG/5ML 2 tamoxifen citrate tab 10 mg (base 1 equivalent) tamoxifen citrate tab 20 mg (base 1 equivalent) TRELSTAR DEP INJ 3.75MG 2 TRELSTAR LA INJ 11.25MG 2 XTANDI CAP 40MG 2 ZYTIGA TAB 250MG 2 Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 B/D, NM NM, LA, PA B/D, NM B/D, NM B/D, NM B/D, NM B/D, NM NM, PA B/D, NM NM, PA B/D B/D NM, PA NM, PA NM, PA NM, PA NM, PA NM, PA NM, PA PA PA PA PA $0 $0 $0 $0 $0 NM, PA NM, PA NM, LA, PA NM, PA * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 34 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso INIBITORI DELLA CHINASI AFINITOR DIS TAB 2MG 2 $0 NM, PA AFINITOR DIS TAB 3MG 2 $0 NM, PA AFINITOR DIS TAB 5MG 2 $0 NM, PA AFINITOR TAB 2.5MG 2 $0 NM, PA AFINITOR TAB 5MG 2 $0 NM, PA AFINITOR TAB 7.5MG 2 $0 NM, PA AFINITOR TAB 10MG 2 $0 NM, PA BOSULIF TAB 100MG 2 $0 NM, PA BOSULIF TAB 500MG 2 $0 NM, PA CAPRELSA TAB 100MG 2 $0 NM, LA, PA CAPRELSA TAB 300MG 2 $0 NM, LA, PA COMETRIQ KIT 60MG 2 $0 NM, PA COMETRIQ KIT 100MG 2 $0 NM, PA COMETRIQ KIT 140MG 2 $0 NM, PA GILOTRIF TAB 20MG 2 $0 NM, LA, PA GILOTRIF TAB 30MG 2 $0 NM, LA, PA GILOTRIF TAB 40MG 2 $0 NM, LA, PA GLEEVEC TAB 100MG 2 $0 NM, PA GLEEVEC TAB 400MG 2 $0 NM, PA ICLUSIG TAB 15MG 2 $0 NM, LA, PA ICLUSIG TAB 45MG 2 $0 NM, LA, PA IMBRUVICA CAP 140MG 2 $0 NM, LA, PA INLYTA TAB 1MG 2 $0 NM, LA, PA INLYTA TAB 5MG 2 $0 NM, LA, PA JAKAFI TAB 5MG 2 $0 NM, LA, PA JAKAFI TAB 10MG 2 $0 NM, LA, PA JAKAFI TAB 15MG 2 $0 NM, LA, PA JAKAFI TAB 20MG 2 $0 NM, LA, PA JAKAFI TAB 25MG 2 $0 NM, LA, PA MEKINIST TAB 0.5MG 2 $0 NM, PA MEKINIST TAB 2MG 2 $0 NM, PA NEXAVAR TAB 200MG 2 $0 NM, LA, PA SPRYCEL TAB 20MG 2 $0 NM, PA SPRYCEL TAB 50MG 2 $0 NM, PA SPRYCEL TAB 70MG 2 $0 NM, PA SPRYCEL TAB 80MG 2 $0 NM, PA SPRYCEL TAB 100MG 2 $0 NM, PA SPRYCEL TAB 140MG 2 $0 NM, PA STIVARGA TAB 40MG 2 $0 NM, LA, PA SUTENT CAP 12.5MG 2 $0 NM, PA SUTENT CAP 25MG 2 $0 NM, PA SUTENT CAP 37.5MG 2 $0 NM, PA SUTENT CAP 50MG 2 $0 NM, PA TAFINLAR CAP 50MG 2 $0 NM, PA * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 35 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco TAFINLAR CAP 75MG TARCEVA TAB 25MG TARCEVA TAB 100MG TARCEVA TAB 150MG TASIGNA CAP 150MG TASIGNA CAP 200MG TYKERB TAB 250MG VOTRIENT TAB 200MG XALKORI CAP 200MG XALKORI CAP 250MG ZELBORAF TAB 240MG ZYDELIG TAB 100MG ZYDELIG TAB 150MG ZYKADIA CAP 150MG VARI DROXIA CAP 200MG DROXIA CAP 300MG DROXIA CAP 400MG hydroxyurea cap 500 mg MATULANE CAP 50MG mitoxantrone hcl inj conc 20 mg/10ml (2 mg/ml) mitoxantrone hcl inj conc 25 mg/12.5ml (2 mg/ml) mitoxantrone hcl inj conc 30 mg/15ml (2 mg/ml) POMALYST CAP 1MG POMALYST CAP 2MG POMALYST CAP 3MG POMALYST CAP 4MG SYLATRON KIT 296MCG SYLATRON KIT 444MCG SYLATRON KIT 888MCG TARGRETIN CAP 75MG tretinoin cap 10 mg TRISENOX SOL 10MG/10M Livello 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 Costo a vostro carico $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 Azioni obbligatorie, restrizioni o limiti d’uso NM, PA NM, PA NM, PA NM, PA NM, PA NM, PA NM, LA, PA NM, PA NM, LA, PA NM, LA, PA NM, LA, PA NM, LA, PA NM, LA, PA NM, LA, PA 2 2 2 1 2 1 $0 $0 $0 $0 $0 $0 B/D, NM 1 $0 B/D, NM 1 $0 B/D, NM 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 NM, LA, PA NM, LA, PA NM, LA, PA NM, LA, PA NM, PA NM, PA NM, PA NM, PA B/D AGENTI A BASE DI PLATINO carboplatin iv soln 50 mg/5ml 1 $0 B/D carboplatin iv soln 150 mg/15ml 1 $0 B/D carboplatin iv soln 450 mg/45ml 1 $0 B/D carboplatin iv soln 600 mg/60ml 1 $0 B/D cisplatin inj 50 mg/50ml (1 mg/ml) 1 $0 B/D cisplatin inj 100 mg/100ml (1 mg/ml) 1 $0 B/D cisplatin inj 200 mg/200ml (1 mg/ml) 1 $0 B/D oxaliplatin for iv inj 50 mg 2 $0 B/D * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 36 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello Costo a vostro carico $0 $0 $0 Azioni obbligatorie, restrizioni o limiti d’uso B/D B/D B/D oxaliplatin for iv inj 100 mg 2 oxaliplatin iv soln 50 mg/10ml 2 oxaliplatin iv soln 100 mg/20ml 2 AGENTI PROTETTIVI amifostine crystalline for inj 500 mg 2 $0 B/D dexrazoxane for inj 250 mg 2 $0 B/D ELITEK INJ 1.5MG 2 $0 B/D ELITEK INJ 7.5MG 2 $0 B/D leucovorin calcium for inj 50 mg 1 $0 B/D leucovorin calcium for inj 100 mg 1 $0 B/D leucovorin calcium for inj 200 mg 1 $0 B/D leucovorin calcium for inj 350 mg 1 $0 B/D leucovorin calcium tab 5 mg 1 $0 leucovorin calcium tab 10 mg 1 $0 leucovorin calcium tab 15 mg 1 $0 leucovorin calcium tab 25 mg 1 $0 leucovorin inj calcium 1 $0 B/D mesna inj 100 mg/ml 1 $0 B/D MESNEX TAB 400MG 2 $0 INIBITORI DELLA TOPOISOMERASI etoposide inj 500mg/25ml (20 mg/ml) 1 $0 B/D irinotecan hcl inj 40 mg/2ml (20 mg/ml) 2 $0 B/D irinotecan hcl inj 100 mg/5ml (20 mg/ml) 2 $0 B/D irinotecan hcl inj 500 mg/25ml (20 mg/ml) 2 $0 B/D toposar inj 1gm/50ml 1 $0 B/D topotecan hcl for inj 4 mg 2 $0 B/D SISTEMA CARDIOVASCOLARE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI DISTURBI CARDIACI E CIRCOLATORI COMBINAZIONI DI ACE-INIBITORI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE amlodipine besylate-benazepril hcl cap 1 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) 2.5-10 mg amlodipine besylate-benazepril hcl cap 1 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) 5-10 mg amlodipine besylate-benazepril hcl cap 1 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) 5-20 mg amlodipine besylate-benazepril hcl cap 1 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) 5-40 mg amlodipine besylate-benazepril hcl cap 1 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) 10-20 mg amlodipine besylate-benazepril hcl cap 1 $0 10-40 mg benazepril & hydrochlorothiazide tab 1 $0 5-6.25 mg * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 37 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso $0 benazepril & hydrochlorothiazide tab 1 10-12.5 mg benazepril & hydrochlorothiazide tab 1 $0 20-12.5 mg benazepril & hydrochlorothiazide tab 1 $0 20-25 mg captopril & hydrochlorothiazide tab 1 $0 25-15 mg captopril & hydrochlorothiazide tab 1 $0 25-25 mg captopril & hydrochlorothiazide tab 1 $0 50-15 mg captopril & hydrochlorothiazide tab 1 $0 50-25 mg enalapril maleate & hydrochlorothiazide tab 1 $0 5-12.5 mg enalapril maleate & hydrochlorothiazide tab 1 $0 10-25 mg fosinopril sodium & hydrochlorothiazide tab 1 $0 10-12.5 mg fosinopril sodium & hydrochlorothiazide tab 1 $0 20-12.5 mg lisinopril & hydrochlorothiazide tab 1 $0 10-12.5 mg lisinopril & hydrochlorothiazide tab 1 $0 20-12.5 mg lisinopril & hydrochlorothiazide tab 1 $0 20-25 mg moexipril-hydrochlorothiazide tab 1 $0 7.5-12.5 mg moexipril-hydrochlorothiazide tab 1 $0 15-12.5 mg moexipril-hydrochlorothiazide tab 15-25 mg 1 $0 quinapril-hydrochlorothiazide tab 1 $0 10-12.5 mg quinapril-hydrochlorothiazide tab 1 $0 20-12.5 mg quinapril-hydrochlorothiazide tab 20-25 mg 1 $0 ACE-INIBITORI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE benazepril hcl tab 5 mg 1 $0 benazepril hcl tab 10 mg 1 $0 benazepril hcl tab 20 mg 1 $0 benazepril hcl tab 40 mg 1 $0 captopril tab 12.5 mg 1 $0 captopril tab 25 mg 1 $0 * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 38 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso captopril tab 50 mg 1 $0 captopril tab 100 mg 1 $0 enalapril maleate tab 2.5 mg 1 $0 enalapril maleate tab 5 mg 1 $0 enalapril maleate tab 10 mg 1 $0 enalapril maleate tab 20 mg 1 $0 fosinopril sodium tab 10 mg 1 $0 fosinopril sodium tab 20 mg 1 $0 fosinopril sodium tab 40 mg 1 $0 lisinopril tab 2.5 mg 1 $0 lisinopril tab 5 mg 1 $0 lisinopril tab 10 mg 1 $0 lisinopril tab 20 mg 1 $0 lisinopril tab 30 mg 1 $0 lisinopril tab 40 mg 1 $0 moexipril hcl tab 7.5 mg 1 $0 moexipril hcl tab 15 mg 1 $0 perindopril erbumine tab 2 mg 1 $0 perindopril erbumine tab 4 mg 1 $0 perindopril erbumine tab 8 mg 1 $0 quinapril hcl tab 5 mg 1 $0 quinapril hcl tab 10 mg 1 $0 quinapril hcl tab 20 mg 1 $0 quinapril hcl tab 40 mg 1 $0 ramipril cap 1.25 mg 1 $0 ramipril cap 2.5 mg 1 $0 ramipril cap 5 mg 1 $0 ramipril cap 10 mg 1 $0 trandolapril tab 1 mg 1 $0 trandolapril tab 2 mg 1 $0 trandolapril tab 4 mg 1 $0 ANTAGONISTI RECETTORIALI DELL'ALDOSTERONE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE eplerenone tab 25 mg 1 $0 eplerenone tab 50 mg 1 $0 spironolactone tab 25 mg 1 $0 spironolactone tab 50 mg 1 $0 spironolactone tab 100 mg 1 $0 ALFABLOCCANTI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE doxazosin mesylate tab 1 mg 1 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) doxazosin mesylate tab 2 mg 1 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 39 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso doxazosin mesylate tab 4 mg 1 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) doxazosin mesylate tab 8 mg 1 $0 prazosin hcl cap 1 mg 1 $0 prazosin hcl cap 2 mg 1 $0 prazosin hcl cap 5 mg 1 $0 terazosin hcl cap 1 mg 1 $0 terazosin hcl cap 2 mg 1 $0 terazosin hcl cap 5 mg 1 $0 terazosin hcl cap 10 mg 1 $0 COMBINAZIONI DI ANTAGONISTI DEL RECETTORE DELL'ANGIOTENSINA II - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE amlodipine besylate-valsartan tab 5-160 mg 1 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) amlodipine besylate-valsartan tab 5-320 mg 1 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) amlodipine besylate-valsartan tab 1 $0 QL (30 compresse / 10-160 mg 30 giorni) amlodipine besylate-valsartan tab 1 $0 10-320 mg AZOR TAB 5-20MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) AZOR TAB 5-40MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) AZOR TAB 10-20MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) AZOR TAB 10-40MG 2 $0 BENICAR HCT TAB 20-12.5 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) BENICAR HCT TAB 40-12.5 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) BENICAR HCT TAB 40-25MG 2 $0 EXFORGE TAB 5-160MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) EXFORGE TAB 5-320MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) EXFORGE TAB 10-160MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) EXFORGE TAB 10-320MG 2 $0 EXFORGEH/5- TAB 160-12.5 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) EXFORGEH/5- TAB 160-25 2 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) EXFORGEH/10- TAB 160-12.5 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 40 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso $0 QL (30 compresse / 30 giorni) $0 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) $0 QL (30 compresse / 30 giorni) $0 EXFORGEH/10- TAB 160-25 2 EXFORGEH/10- TAB 320-25 losartan potassium & hydrochlorothiazide tab 50-12.5 mg losartan potassium & hydrochlorothiazide tab 100-12.5 mg losartan potassium & hydrochlorothiazide tab 100-25 mg TRIBENZOR20- TAB 5-12.5MG 2 1 2 $0 TRIBENZOR40- TAB 5-12.5MG 2 $0 TRIBENZOR40- TAB 5-25MG 2 $0 TRIBENZOR40- TAB 10-12.5 2 $0 1 1 QL (30 compresse / 30 giorni) QL (30 compresse / 30 giorni) QL (30 compresse / 30 giorni) QL (30 compresse / 30 giorni) TRIBENZOR40- TAB 10-25MG 2 $0 valsartan-hydrochlorothiazide tab 1 $0 QL (30 compresse / 80-12.5 mg 30 giorni) valsartan-hydrochlorothiazide tab 1 $0 QL (30 compresse / 160-12.5 mg 30 giorni) valsartan-hydrochlorothiazide tab 1 $0 QL (30 compresse / 160-25 mg 30 giorni) valsartan-hydrochlorothiazide tab 1 $0 320-12.5 mg valsartan-hydrochlorothiazide tab 1 $0 320-25 mg ANTAGONISTI DEL RECETTORE DELL'ANGIOTENSINA II - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE BENICAR TAB 5MG 2 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) BENICAR TAB 20MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) BENICAR TAB 40MG 2 $0 DIOVAN TAB 40MG 2 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) DIOVAN TAB 80MG 2 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) DIOVAN TAB 160MG 2 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) DIOVAN TAB 320MG 2 $0 losartan potassium tab 25 mg 1 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 41 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello losartan potassium tab 50 mg 1 losartan potassium tab 100 mg valsartan tab 40 mg 1 1 valsartan tab 80 mg 1 valsartan tab 160 mg 1 valsartan tab 320 mg 1 Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso $0 QL (60 compresse / 30 giorni) $0 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) $0 QL (60 compresse / 30 giorni) $0 QL (60 compresse / 30 giorni) $0 ANTIARITMICI - FARMACI PER IL CONTROLLO DEL RITMO CARDIACO amiodarone hcl inj 150 mg/3ml (50 mg/ml) 1 $0 amiodarone hcl inj 450 mg/9ml (50 mg/ml) 1 $0 amiodarone hcl inj 900 mg/18ml (50 mg/ml) 1 $0 amiodarone hcl tab 100 mg 1 $0 amiodarone hcl tab 200 mg 1 $0 amiodarone hcl tab 400 mg 1 $0 disopyramide phosphate cap 100 mg 2 $0 PA disopyramide phosphate cap 150 mg 2 $0 PA flecainide acetate tab 50 mg 1 $0 flecainide acetate tab 100 mg 1 $0 flecainide acetate tab 150 mg 1 $0 mexiletine hcl cap 150 mg 1 $0 mexiletine hcl cap 200 mg 1 $0 mexiletine hcl cap 250 mg 1 $0 MULTAQ TAB 400MG 2 $0 NORPACE CAP 100MG CR 2 $0 PA NORPACE CAP 150MG CR 2 $0 PA pacerone tab 100mg 1 $0 pacerone tab 200mg 1 $0 pacerone tab 400mg 1 $0 propafenone hcl cap sr 12hr 225 mg 1 $0 propafenone hcl cap sr 12hr 325 mg 1 $0 propafenone hcl cap sr 12hr 425 mg 1 $0 propafenone hcl tab 150 mg 1 $0 propafenone hcl tab 225 mg 1 $0 propafenone hcl tab 300 mg 1 $0 quinidine gluconate tab cr 324 mg 1 $0 quinidine sulfate tab 200 mg 1 $0 quinidine sulfate tab 300 mg 1 $0 sorine tab 80mg 1 $0 sorine tab 120mg 1 $0 sorine tab 160mg 1 $0 sorine tab 240mg 1 $0 sotalol hcl (afib/afl) tab 80 mg 1 $0 * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 42 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco sotalol hcl (afib/afl) tab 120 mg sotalol hcl (afib/afl) tab 160 mg sotalol hcl tab 80 mg sotalol hcl tab 120 mg sotalol hcl tab 160 mg sotalol hcl tab 240 mg TIKOSYN CAP 125MCG TIKOSYN CAP 250MCG TIKOSYN CAP 500MCG Livello 1 1 1 1 1 1 2 2 2 Costo a vostro carico $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 Azioni obbligatorie, restrizioni o limiti d’uso NM NM NM ANTILIPEMICI, INIBITORI DELLA HMG-CoA REDUTTASI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERCOLESTEROLEMIA atorvastatin calcium tab 10 mg 1 $0 QL (30 compresse / (base equivalent) 30 giorni) atorvastatin calcium tab 20 mg 1 $0 QL (30 compresse / (base equivalent) 30 giorni) atorvastatin calcium tab 40 mg 1 $0 QL (30 compresse / (base equivalent) 30 giorni) atorvastatin calcium tab 80 mg 1 $0 QL (30 compresse / (base equivalent) 30 giorni) CRESTOR TAB 5MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) CRESTOR TAB 10MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) CRESTOR TAB 20MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) CRESTOR TAB 40MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) lovastatin tab 10 mg 1 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) lovastatin tab 20 mg 1 $0 QL (120 compresse / 30 giorni) lovastatin tab 40 mg 1 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) pravastatin sodium tab 10 mg 1 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) pravastatin sodium tab 20 mg 1 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) pravastatin sodium tab 40 mg 1 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) pravastatin sodium tab 80 mg 1 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) simvastatin tab 5 mg 1 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) simvastatin tab 10 mg 1 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 43 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello simvastatin tab 20 mg 1 simvastatin tab 40 mg 1 simvastatin tab 80 mg 1 Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso $0 QL (30 compresse / 30 giorni) $0 QL (30 compresse / 30 giorni) $0 QL (30 compresse / 30 giorni) ANTILIPEMICI, VARI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERCOLESTEROLEMIA cholestyramine light powder packets 4 gm 1 $0 cholestyramine powder 4 gm/dose 1 $0 cholestyramine powder packets 4 gm 1 $0 choline fenofibrate cap dr 45 mg (fenofibric 1 $0 acid equiv) choline fenofibrate cap dr 135 mg (fenofibric 1 $0 acid equiv) colestipol hcl granule packets 5 gm 1 $0 colestipol hcl granules 5 gm 1 $0 colestipol hcl tab 1 gm 1 $0 fenofibrate micronized cap 43 mg 1 $0 fenofibrate micronized cap 67 mg 1 $0 fenofibrate micronized cap 130 mg 1 $0 fenofibrate micronized cap 134 mg 1 $0 fenofibrate micronized cap 200 mg 1 $0 fenofibrate tab 48 mg 1 $0 fenofibrate tab 54 mg 1 $0 fenofibrate tab 145 mg 1 $0 fenofibrate tab 160 mg 1 $0 gemfibrozil tab 600 mg 1 $0 niacin tab cr 500 mg (antihyperlipidemic) 1 $0 QL (90 compresse / 30 giorni) niacin tab cr 750 mg (antihyperlipidemic) 1 $0 niacin tab cr 1000 mg (antihyperlipidemic) 1 $0 niacor tab 500mg 1 $0 omega-3-acid ethyl esters cap 1 gm 1 $0 prevalite pow 4gm 1 $0 VASCEPA CAP 1GM 2 $0 WELCHOL PAK 3.75GM 2 $0 WELCHOL TAB 625MG 2 $0 ZETIA TAB 10MG 2 $0 COMBINAZIONI DI BETABLOCCANTI/DIURETICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE E DEI DISTURBI CARDIACI atenolol & chlorthalidone tab 50-25 mg 1 $0 atenolol & chlorthalidone tab 100-25 mg 1 $0 bisoprolol & hydrochlorothiazide tab 1 $0 2.5-6.25 mg * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 44 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso $0 bisoprolol & hydrochlorothiazide tab 1 5-6.25 mg bisoprolol & hydrochlorothiazide tab 1 $0 10-6.25 mg metoprolol & hydrochlorothiazide tab 1 $0 50-25 mg metoprolol & hydrochlorothiazide tab 1 $0 100-25 mg metoprolol & hydrochlorothiazide tab 1 $0 100-50 mg propranolol & hydrochlorothiazide tab 1 $0 40-25 mg propranolol & hydrochlorothiazide tab 1 $0 80-25 mg BETABLOCCANTI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE E DEI DISTURBI CARDIACI acebutolol hcl cap 200 mg 1 $0 acebutolol hcl cap 400 mg 1 $0 atenolol tab 25 mg 1 $0 atenolol tab 50 mg 1 $0 atenolol tab 100 mg 1 $0 bisoprolol fumarate tab 5 mg 1 $0 bisoprolol fumarate tab 10 mg 1 $0 BYSTOLIC TAB 2.5MG 2 $0 BYSTOLIC TAB 5MG 2 $0 BYSTOLIC TAB 10MG 2 $0 BYSTOLIC TAB 20MG 2 $0 carvedilol tab 3.125 mg 1 $0 carvedilol tab 6.25 mg 1 $0 carvedilol tab 12.5 mg 1 $0 carvedilol tab 25 mg 1 $0 labetalol hcl tab 100 mg 1 $0 labetalol hcl tab 200 mg 1 $0 labetalol hcl tab 300 mg 1 $0 metoprolol succinate tab sr 24hr 25 mg 1 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) metoprolol succinate tab sr 24hr 50 mg 1 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) metoprolol succinate tab sr 24hr 100 mg 1 $0 QL (45 compresse / 30 giorni) metoprolol succinate tab sr 24hr 200 mg 1 $0 metoprolol tartrate inj 1 mg/ml 1 $0 metoprolol tartrate tab 25 mg 1 $0 metoprolol tartrate tab 50 mg 1 $0 metoprolol tartrate tab 100 mg 1 $0 * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 45 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco nadolol tab 20 mg nadolol tab 40 mg nadolol tab 80 mg pindolol tab 5 mg pindolol tab 10 mg propranolol hcl cap sr 24hr 60 mg propranolol hcl cap sr 24hr 80 mg propranolol hcl cap sr 24hr 120 mg propranolol hcl cap sr 24hr 160 mg propranolol hcl inj 1 mg/ml propranolol hcl oral soln 20 mg/5ml propranolol hcl oral soln 40 mg/5ml propranolol hcl tab 10 mg propranolol hcl tab 20 mg propranolol hcl tab 40 mg propranolol hcl tab 60 mg propranolol hcl tab 80 mg timolol maleate tab 5 mg timolol maleate tab 10 mg timolol maleate tab 20 mg Livello 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 CALCIO-ANTAGONISTI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE E DEI DISTURBI CARDIACI afeditab tab 30mg cr 1 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) afeditab tab 60mg cr 1 $0 amlodipine besylate tab 2.5 mg 1 $0 QL (45 compresse / 30 giorni) amlodipine besylate tab 5 mg 1 $0 QL (45 compresse / 30 giorni) amlodipine besylate tab 10 mg 1 $0 diltiazem hcl cap sr 12hr 60 mg 1 $0 diltiazem hcl cap sr 12hr 90 mg 1 $0 diltiazem hcl cap sr 12hr 120 mg 1 $0 diltiazem hcl cap sr 24hr 120 mg 1 $0 diltiazem hcl cap sr 24hr 180 mg 1 $0 diltiazem hcl cap sr 24hr 240 mg 1 $0 diltiazem hcl coated beads cap sr 24hr 1 $0 120 mg diltiazem hcl coated beads cap sr 24hr 1 $0 180 mg diltiazem hcl coated beads cap sr 24hr 1 $0 240 mg diltiazem hcl coated beads cap sr 24hr 1 $0 300 mg * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 46 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello diltiazem hcl coated beads cap sr 24hr 360 mg diltiazem hcl extended release beads cap sr 24hr 120 mg diltiazem hcl extended release beads cap sr 24hr 180 mg diltiazem hcl extended release beads cap sr 24hr 240 mg diltiazem hcl extended release beads cap sr 24hr 300 mg diltiazem hcl extended release beads cap sr 24hr 360 mg diltiazem hcl extended release beads cap sr 24hr 420 mg diltiazem hcl iv soln 25 mg/5ml (5 mg/ml) diltiazem hcl iv soln 50 mg/10ml (5 mg/ml) diltiazem hcl iv soln 125 mg/25ml (5 mg/ml) diltiazem hcl tab 30 mg diltiazem hcl tab 60 mg diltiazem hcl tab 90 mg diltiazem hcl tab 120 mg diltzac cap 120mg/24 diltzac cap 180mg/24 diltzac cap 240mg/24 diltzac cap 300mg/24 felodipine tab sr 24hr 2.5 mg 1 Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 felodipine tab sr 24hr 5 mg 1 $0 felodipine tab sr 24hr 10 mg isradipine cap 2.5 mg isradipine cap 5 mg nicardipine hcl cap 20 mg nicardipine hcl cap 30 mg nifedical xl tab 30mg 1 1 1 1 1 1 $0 $0 $0 $0 $0 $0 nifedical xl tab 60mg nifedipine tab sr 24hr 30 mg 1 1 $0 $0 nifedipine tab sr 24hr 60 mg nifedipine tab sr 24hr 90 mg nifedipine tab sr 24hr osmotic 30 mg 1 1 1 $0 $0 $0 nifedipine tab sr 24hr osmotic 60 mg nifedipine tab sr 24hr osmotic 90 mg 1 1 $0 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) QL (60 compresse / 30 giorni) QL (30 compresse / 30 giorni) QL (60 compresse / 30 giorni) QL (30 compresse / 30 giorni) * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 47 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco nimodipine cap 30 mg NYMALIZE SOL 60/20ML taztia xt cap 120mg/24 taztia xt cap 180mg/24 taztia xt cap 240mg/24 taztia xt cap 300mg/24 taztia xt cap 360mg/24 verapamil hcl cap sr 24hr 100 mg verapamil hcl cap sr 24hr 120 mg verapamil hcl cap sr 24hr 180 mg verapamil hcl cap sr 24hr 200 mg verapamil hcl cap sr 24hr 240 mg verapamil hcl cap sr 24hr 300 mg VERAPAMIL HCL CAP SR 24HR 360 MG verapamil hcl iv soln 2.5 mg/ml verapamil hcl tab 40 mg verapamil hcl tab 80 mg verapamil hcl tab 120 mg verapamil hcl tab cr 120 mg verapamil hcl tab cr 180 mg verapamil hcl tab cr 240 mg Livello 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 GLICOSIDI DIGITALICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI CARDIACI digoxin inj 0.25 mg/ml 1 $0 DIGOXIN ORAL SOLN 0.05 MG/ML 1 $0 PA digoxin tab 125 mcg (0.125 mg) 1 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) digoxin tab 250 mcg (0.25 mg) 1 $0 PA LANOXIN TAB 0.25MG 2 $0 PA LANOXIN TAB 0.125MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) COMBINAZIONI/INIBITORI DIRETTI DELLA RENINA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI CARDIACI AMTURNIDE150 TAB -5-12.5 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) AMTURNIDE300 TAB -5-12.5 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) AMTURNIDE300 TAB -5-25MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) AMTURNIDE300 TAB -10-12.5 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) AMTURNIDE300 TAB -10-25MG 2 $0 TEKAMLO TAB 150-5MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) TEKAMLO TAB 150-10MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 48 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso TEKAMLO TAB 300-5MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) TEKAMLO TAB 300-10MG 2 $0 TEKTURNA HCT TAB 150-12.5 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) TEKTURNA HCT TAB 150-25MG 2 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) TEKTURNA HCT TAB 300-12.5 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) TEKTURNA HCT TAB 300-25MG 2 $0 TEKTURNA TAB 150MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) TEKTURNA TAB 300MG 2 $0 DIURETICI- FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI CARDIACI acetazolamide cap sr 12hr 500 mg 1 $0 acetazolamide tab 125 mg 1 $0 acetazolamide tab 250 mg 1 $0 amiloride & hydrochlorothiazide tab 5-50 mg 1 $0 amiloride hcl tab 5 mg 1 $0 bumetanide inj 0.25 mg/ml 1 $0 bumetanide tab 0.5 mg 1 $0 bumetanide tab 1 mg 1 $0 bumetanide tab 2 mg 1 $0 chlorothiazide tab 250 mg 1 $0 chlorothiazide tab 500 mg 1 $0 chlorthalidone tab 25 mg 1 $0 chlorthalidone tab 50 mg 1 $0 DIURIL SUS 250/5ML 2 $0 DYRENIUM CAP 50MG 2 $0 DYRENIUM CAP 100MG 2 $0 EDECRIN TAB 25MG 2 $0 furosemide inj 10 mg/ml 1 $0 furosemide oral soln 10 mg/ml 1 $0 furosemide sol 8mg/ml 1 $0 furosemide tab 20 mg 1 $0 furosemide tab 40 mg 1 $0 furosemide tab 80 mg 1 $0 hydrochlorothiazide cap 12.5 mg 1 $0 hydrochlorothiazide tab 12.5 mg 1 $0 hydrochlorothiazide tab 25 mg 1 $0 hydrochlorothiazide tab 50 mg 1 $0 indapamide tab 1.25 mg 1 $0 indapamide tab 2.5 mg 1 $0 methazolamide tab 25 mg 1 $0 methazolamide tab 50 mg 1 $0 * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 49 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso $0 $0 $0 $0 $0 methyclothiazide tab 5 mg 1 metolazone tab 2.5 mg 1 metolazone tab 5 mg 1 metolazone tab 10 mg 1 spironolactone & hydrochlorothiazide tab 1 25-25 mg torsemide inj 20mg/2ml 1 $0 torsemide inj 50mg/5ml 1 $0 torsemide tab 5 mg 1 $0 torsemide tab 10 mg 1 $0 torsemide tab 20 mg 1 $0 torsemide tab 100 mg 1 $0 triamterene & hydrochlorothiazide cap 1 $0 37.5-25 mg triamterene & hydrochlorothiazide tab 1 $0 37.5-25 mg triamterene & hydrochlorothiazide tab 1 $0 75-50 mg VARI clonidine hcl tab 0.1 mg 1 $0 clonidine hcl tab 0.2 mg 1 $0 clonidine hcl tab 0.3 mg 1 $0 clonidine hcl td patch weekly 0.1 mg/24hr 1 $0 clonidine hcl td patch weekly 0.2 mg/24hr 1 $0 clonidine hcl td patch weekly 0.3 mg/24hr 1 $0 DEMSER CAP 250MG 2 $0 hydralazine hcl inj 20 mg/ml 1 $0 hydralazine hcl tab 10 mg 1 $0 hydralazine hcl tab 25 mg 1 $0 hydralazine hcl tab 50 mg 1 $0 hydralazine hcl tab 100 mg 1 $0 midodrine hcl tab 2.5 mg 1 $0 midodrine hcl tab 5 mg 1 $0 midodrine hcl tab 10 mg 1 $0 minoxidil tab 2.5 mg 1 $0 minoxidil tab 10 mg 1 $0 RANEXA TAB 500MG 2 $0 RANEXA TAB 1000MG 2 $0 NITRATI- FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI CARDIACI isosorbide dinitrate tab 5 mg 1 $0 isosorbide dinitrate tab 10 mg 1 $0 isosorbide dinitrate tab 20 mg 1 $0 isosorbide dinitrate tab 30 mg 1 $0 isosorbide dinitrate tab cr 40 mg 1 $0 isosorbide mononitrate tab 10 mg 1 $0 * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 50 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso isosorbide mononitrate tab 20 mg 1 $0 isosorbide mononitrate tab sr 24hr 30 mg 1 $0 isosorbide mononitrate tab sr 24hr 60 mg 1 $0 isosorbide mononitrate tab sr 24hr 120 mg 1 $0 minitran dis 0.1mg/hr 1 $0 minitran dis 0.2mg/hr 1 $0 minitran dis 0.4mg/hr 1 $0 minitran dis 0.6mg/hr 1 $0 nitro-bid oin 2% 2 $0 NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR 2 $0 NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR 2 $0 nitroglycerin td patch 24hr 0.1 mg/hr 1 $0 nitroglycerin td patch 24hr 0.2 mg/hr 1 $0 nitroglycerin td patch 24hr 0.4 mg/hr 1 $0 nitroglycerin td patch 24hr 0.6 mg/hr 1 $0 NITROLINGUAL SPR PUMPSPRA 2 $0 NITROSTAT SUB 0.3MG 2 $0 NITROSTAT SUB 0.4MG 2 $0 NITROSTAT SUB 0.6MG 2 $0 IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE POLMONARE ADCIRCA TAB 20MG 2 $0 QL (60 compresse / 30 giorni), NM, PA ADEMPAS TAB 0.5MG 2 $0 QL (90 compresse / 30 giorni), NM, PA ADEMPAS TAB 1.5MG 2 $0 QL (90 compresse / 30 giorni), NM, PA ADEMPAS TAB 1MG 2 $0 QL (90 compresse / 30 giorni), NM, PA ADEMPAS TAB 2.5MG 2 $0 QL (90 compresse / 30 giorni), NM, PA ADEMPAS TAB 2MG 2 $0 QL (90 compresse / 30 giorni), NM, PA LETAIRIS TAB 5MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni), NM, LA, PA LETAIRIS TAB 10MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni), NM, LA, PA REMODULIN INJ 1MG/ML 2 $0 B/D, NM, LA REMODULIN INJ 2.5MG/ML 2 $0 B/D, NM, LA REMODULIN INJ 5MG/ML 2 $0 B/D, NM, LA REMODULIN INJ 10MG/ML 2 $0 B/D, NM, LA REVATIO SUS 10MG/ML 2 $0 QL (2 bottles / 30 giorni), NM, PA sildenafil citrate tab 20 mg 2 $0 QL (90 compresse / 30 giorni), NM, PA * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 51 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso TRACLEER TAB 62.5MG 2 $0 QL (120 compresse / 30 giorni), NM, LA, PA TRACLEER TAB 125MG 2 $0 QL (60 compresse / 30 giorni), NM, LA, PA SISTEMA NERVOSO CENTRALE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DEL SISTEMA NERVOSO ANSIOLITICI- FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'ANSIA alprazolam con 1 mg/ml 1 $0 alprazolam tab 0.5 mg 1 $0 alprazolam tab 0.25 mg 1 $0 alprazolam tab 1 mg 1 $0 alprazolam tab 2 mg 1 $0 buspirone hcl tab 5 mg buspirone hcl tab 7.5 mg buspirone hcl tab 10 mg buspirone hcl tab 15 mg buspirone hcl tab 30 mg fluvoxamine maleate tab 25 mg 1 1 1 1 1 1 $0 $0 $0 $0 $0 $0 fluvoxamine maleate tab 50 mg 1 $0 fluvoxamine maleate tab 100 mg lorazepam con 2mg/ml lorazepam inj 2 mg/ml lorazepam inj 4 mg/ml lorazepam tab 0.5 mg 1 1 1 1 1 $0 $0 $0 $0 $0 QL (300 mL / 30 giorni) QL (240 compresse / 30 giorni) QL (480 compresse / 30 giorni) QL (120 compresse / 30 giorni) QL (150 compresse / 30 giorni) QL (45 compresse / 30 giorni) QL (45 compresse / 30 giorni) QL (150 mL / 30 giorni) QL (150 compresse / 30 giorni) lorazepam tab 1 mg 1 $0 QL (150 compresse / 30 giorni) lorazepam tab 2 mg 1 $0 QL (150 compresse / 30 giorni) ANTICONVULSIVANTI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE CRISI EPILETTICHE APTIOM TAB 200MG 2 $0 QL (180 compresse / 30 giorni) APTIOM TAB 400MG 2 $0 QL (90 compresse / 30 giorni) APTIOM TAB 600MG 2 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) APTIOM TAB 800MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) BANZEL SUS 40MG/ML 2 $0 PA * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 52 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello BANZEL TAB 200MG BANZEL TAB 400MG carbamazepine cap sr 12hr 100 mg carbamazepine cap sr 12hr 200 mg carbamazepine cap sr 12hr 300 mg carbamazepine chew tab 100 mg carbamazepine susp 100 mg/5ml carbamazepine tab 200 mg carbamazepine tab sr 12hr 200 mg carbamazepine tab sr 12hr 400 mg CELONTIN CAP 300MG clonazepam orally disintegrating tab 0.5 mg 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 Costo a vostro carico $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 clonazepam orally disintegrating tab 0.25 mg clonazepam orally disintegrating tab 0.125 mg clonazepam orally disintegrating tab 1 mg 1 $0 1 $0 1 $0 clonazepam orally disintegrating tab 2 mg 1 $0 clonazepam tab 0.5 mg 1 $0 clonazepam tab 1 mg 1 $0 clonazepam tab 2 mg 1 $0 clorazepate dipotassium tab 3.75 mg 1 $0 clorazepate dipotassium tab 7.5 mg 1 $0 clorazepate dipotassium tab 15 mg 1 $0 diazepam con 5mg/ml diazepam inj 5 mg/ml DIAZEPAM RECTAL GEL DELIVERY SYSTEM 2.5 MG DIAZEPAM RECTAL GEL DELIVERY SYSTEM 10 MG DIAZEPAM RECTAL GEL DELIVERY SYSTEM 20 MG diazepam soln 1 mg/ml 1 1 1 $0 $0 $0 1 $0 1 $0 1 $0 diazepam tab 2 mg 1 $0 Azioni obbligatorie, restrizioni o limiti d’uso PA PA QL (1200 compresse / 30 giorni) QL (2400 compresse / 30 giorni) QL (4800 compresse / 30 giorni) QL (600 compresse / 30 giorni) QL (300 compresse / 30 giorni) QL (1200 compresse / 30 giorni) QL (600 compresse / 30 giorni) QL (300 compresse / 30 giorni) QL (120 compresse / 30 giorni), PA QL (120 compresse / 30 giorni), PA QL (180 compresse / 30 giorni), PA QL (240 mL / 30 giorni), PA QL (1200 mL / 30 giorni), PA QL (120 compresse / 30 giorni), PA * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 53 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello diazepam tab 5 mg 1 diazepam tab 10 mg 1 dilantin cap 30mg dilantin cap 100mg dilantin chw 50mg DILANTIN-125 SUS 125/5ML divalproex sodium cap sprinkle 125 mg divalproex sodium tab delayed release 125 mg divalproex sodium tab delayed release 250 mg divalproex sodium tab delayed release 500 mg divalproex sodium tab sr 24 hr 250 mg divalproex sodium tab sr 24 hr 500 mg epitol tab 200mg ethosuximide cap 250 mg ethosuximide soln 250 mg/5ml felbamate susp 600 mg/5ml felbamate tab 400 mg felbamate tab 600 mg FYCOMPA TAB 2MG 2 2 2 2 1 1 Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso $0 QL (120 compresse / 30 giorni), PA $0 QL (120 compresse / 30 giorni), PA $0 $0 $0 $0 $0 $0 1 $0 1 $0 1 1 1 1 1 2 1 2 2 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 QL (180 compresse / 30 giorni), PA FYCOMPA TAB 4MG 2 $0 QL (90 compresse / 30 giorni), PA FYCOMPA TAB 6MG 2 $0 QL (60 compresse / 30 giorni), PA FYCOMPA TAB 8MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni), PA FYCOMPA TAB 10MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni), PA FYCOMPA TAB 12MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni), PA gabapentin cap 100 mg 1 $0 QL (1080 capsule / 30 giorni) gabapentin cap 300 mg 1 $0 QL (360 capsule / 30 giorni) gabapentin cap 400 mg 1 $0 QL (270 capsule / 30 giorni) gabapentin oral soln 250 mg/5ml 1 $0 QL (2160 mL / 30 giorni) gabapentin tab 600 mg 1 $0 QL (180 compresse / 30 giorni) gabapentin tab 800 mg 1 $0 QL (120 compresse / 30 giorni) * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 54 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello GABITRIL TAB 12MG GABITRIL TAB 16MG lamotrigine tab 25 mg lamotrigine tab 100 mg lamotrigine tab 150 mg lamotrigine tab 200 mg lamotrigine tab chewable dispersible 5 mg lamotrigine tab chewable dispersible 25 mg lamotrigine tab sr 24hr 25 mg lamotrigine tab sr 24hr 50 mg lamotrigine tab sr 24hr 100 mg lamotrigine tab sr 24hr 200 mg lamotrigine tab sr 24hr 250 mg lamotrigine tab sr 24hr 300 mg levetiracetam inj 500 mg/5ml (100 mg/ml) levetiracetam oral soln 100 mg/ml levetiracetam tab 250 mg levetiracetam tab 500 mg levetiracetam tab 750 mg levetiracetam tab 1000 mg levetiracetam tab sr 24hr 500 mg levetiracetam tab sr 24hr 750 mg LYRICA CAP 25MG 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 LYRICA CAP 50MG 2 LYRICA CAP 75MG 2 LYRICA CAP 100MG 2 LYRICA CAP 150MG 2 LYRICA CAP 200MG LYRICA CAP 225MG LYRICA CAP 300MG LYRICA SOL 20MG/ML ONFI SUS 2.5MG/ML ONFI TAB 10MG ONFI TAB 20MG oxcarbazepine susp 300 mg/5ml (60 mg/ml) oxcarbazepine tab 150 mg oxcarbazepine tab 300 mg oxcarbazepine tab 600 mg PEGANONE TAB 250MG PHENOBARB INJ 65MG/ML 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 QL (120 capsule / 30 giorni) $0 QL (120 capsule / 30 giorni) $0 QL (120 capsule / 30 giorni) $0 QL (120 capsule / 30 giorni) $0 QL (120 capsule / 30 giorni) $0 QL (90 capsule / 30 giorni) $0 QL (60 capsule / 30 giorni) $0 QL (60 capsule / 30 giorni) $0 QL (946 mL / 30 giorni) $0 PA $0 PA $0 PA $0 $0 $0 $0 $0 $0 PA * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 55 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello phenobarbital elixir 20 mg/5ml phenobarbital sodium inj 130 mg/ml phenobarbital tab 15 mg phenobarbital tab 16.2 mg phenobarbital tab 30 mg phenobarbital tab 32.4 mg phenobarbital tab 60 mg phenobarbital tab 64.8 mg phenobarbital tab 97.2 mg phenobarbital tab 100 mg phenytek cap 200mg phenytek cap 300mg phenytoin chew tab 50 mg phenytoin sodium extended cap 100 mg phenytoin sodium extended cap 200 mg phenytoin sodium extended cap 300 mg phenytoin sodium inj 50 mg/ml phenytoin susp 125 mg/5ml POTIGA TAB 50MG POTIGA TAB 200MG 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 Costo a vostro carico $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 POTIGA TAB 300MG 2 $0 POTIGA TAB 400MG 2 $0 primidone tab 50 mg primidone tab 250 mg SABRIL POW 500MG 1 1 2 $0 $0 $0 SABRIL TAB 500MG 2 $0 TEGRETOL SUS 100/5ML TEGRETOL TAB 200MG TEGRETOL-XR TAB 100MG TEGRETOL-XR TAB 200MG TEGRETOL-XR TAB 400MG tiagabine hcl tab 2 mg tiagabine hcl tab 4 mg topiramate sprinkle cap 15 mg topiramate sprinkle cap 25 mg topiramate tab 25 mg topiramate tab 50 mg topiramate tab 100 mg topiramate tab 200 mg valproate sodium inj 100 mg/ml 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 Azioni obbligatorie, restrizioni o limiti d’uso PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA QL (180 compresse / 30 giorni) QL (90 compresse / 30 giorni) QL (90 compresse / 30 giorni) QL (180 bustinas / 30 giorni), NM, LA, PA QL (180 compresse / 30 giorni), NM, LA, PA * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 56 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso $0 valproate sodium syrup 250 mg/5ml (base equiv) valproic acid cap 250 mg VIMPAT INJ 200MG/20 VIMPAT SOL 10MG/ML VIMPAT TAB 50MG 1 1 2 2 2 $0 $0 $0 $0 VIMPAT TAB 100MG 2 $0 VIMPAT TAB 150MG 2 $0 VIMPAT TAB 200MG 2 $0 QL (1200 mL / 30 giorni) QL (180 compresse / 30 giorni) QL (60 compresse / 30 giorni) QL (60 compresse / 30 giorni) QL (60 compresse / 30 giorni) zonisamide cap 25 mg 1 $0 zonisamide cap 50 mg 1 $0 zonisamide cap 100 mg 1 $0 ANTIDEMENZA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA DEMENZA E DELLA PERDITA DI MEMORIA donepezil hydrochloride orally disintegrating 1 $0 QL (30 compresse / tab 5 mg 30 giorni) donepezil hydrochloride orally disintegrating 1 $0 tab 10 mg donepezil hydrochloride tab 5 mg 1 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) donepezil hydrochloride tab 10 mg 1 $0 donepezil hydrochloride tab 23 mg 1 $0 EXELON DIS 4.6MG/24 2 $0 QL (30 cerotti / 30 giorni) EXELON DIS 9.5MG/24 2 $0 QL (30 cerotti / 30 giorni) EXELON DIS 13.3/24 2 $0 QL (30 cerotti / 30 giorni) galantamine hydrobromide cap sr 24hr 8 mg 1 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) galantamine hydrobromide cap sr 24hr 1 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) 16 mg galantamine hydrobromide cap sr 24hr 1 $0 24 mg galantamine hydrobromide oral soln 1 $0 4 mg/ml galantamine hydrobromide tab 4 mg 1 $0 QL (180 compresse / 30 giorni) galantamine hydrobromide tab 8 mg 1 $0 QL (90 compresse / 30 giorni) galantamine hydrobromide tab 12 mg 1 $0 NAMENDA SOL 10MG/5ML 2 $0 PA; PA if <30 yr NAMENDA TAB 5MG 2 $0 PA; PA if <30 yr NAMENDA TAB 10MG 2 $0 PA; PA if <30 yr NAMENDA XR CAP 7MG 2 $0 PA; PA if <30 yr * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 57 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso NAMENDA XR CAP 14MG 2 $0 PA; PA if <30 yr NAMENDA XR CAP 21MG 2 $0 PA; PA if <30 yr NAMENDA XR CAP 28MG 2 $0 PA; PA if <30 yr NAMENDA XR CAP TITRATIO 2 $0 PA; PA if <30 yr rivastigmine tartrate cap 1.5 mg 1 $0 rivastigmine tartrate cap 3 mg 1 $0 rivastigmine tartrate cap 4.5 mg 1 $0 rivastigmine tartrate cap 6 mg 1 $0 ANTIDEPRESSIVI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONE amitriptyline hcl tab 10 mg 2 $0 PA amitriptyline hcl tab 25 mg 2 $0 PA amitriptyline hcl tab 50 mg 2 $0 PA amitriptyline hcl tab 75 mg 2 $0 PA amitriptyline hcl tab 100 mg 2 $0 PA amitriptyline hcl tab 150 mg 2 $0 PA amoxapine tab 25 mg 1 $0 amoxapine tab 50 mg 1 $0 amoxapine tab 100 mg 1 $0 amoxapine tab 150 mg 1 $0 BRINTELLIX TAB 5MG 2 $0 QL (120 compresse / 30 giorni) BRINTELLIX TAB 10MG 2 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) BRINTELLIX TAB 20MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) bupropion hcl tab 75 mg 1 $0 bupropion hcl tab 100 mg 1 $0 bupropion hcl tab sr 12hr 100 mg 1 $0 bupropion hcl tab sr 12hr 150 mg 1 $0 bupropion hcl tab sr 12hr 200 mg 1 $0 bupropion hcl tab sr 24hr 150 mg 1 $0 QL (90 compresse / 30 giorni) bupropion hcl tab sr 24hr 300 mg 1 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) citalopram hydrobromide oral soln 10 1 $0 mg/5ml citalopram hydrobromide tab 10 mg 1 $0 QL (45 compresse / (base equiv) 30 giorni) citalopram hydrobromide tab 20 mg 1 $0 QL (45 compresse / (base equiv) 30 giorni) citalopram hydrobromide tab 40 mg 1 $0 QL (30 compresse / (base equiv) 30 giorni) clomipramine hcl cap 25 mg 2 $0 PA clomipramine hcl cap 50 mg 2 $0 PA clomipramine hcl cap 75 mg 2 $0 PA * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 58 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello desipramine hcl tab 10 mg desipramine hcl tab 25 mg desipramine hcl tab 50 mg desipramine hcl tab 75 mg desipramine hcl tab 100 mg desipramine hcl tab 150 mg doxepin hcl cap 10 mg doxepin hcl cap 25 mg doxepin hcl cap 50 mg doxepin hcl cap 75 mg doxepin hcl cap 100 mg doxepin hcl cap 150 mg doxepin hcl conc 10 mg/ml duloxetine hcl enteric coated pellets cap 20 mg duloxetine hcl enteric coated pellets cap 30 mg duloxetine hcl enteric coated pellets cap 60 mg EMSAM DIS 6MG/24HR 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 Costo a vostro carico $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 Azioni obbligatorie, restrizioni o limiti d’uso 1 $0 QL (60 capsule / 30 giorni) 1 $0 QL (60 capsule / 30 giorni) 2 $0 EMSAM DIS 9MG/24HR 2 $0 EMSAM DIS 12MG/24H 2 $0 escitalopram oxalate soln 5 mg/5ml (base equiv) escitalopram oxalate tab 5 mg (base equiv) 1 $0 QL (30 cerotti / 30 giorni), PA QL (30 cerotti / 30 giorni), PA QL (30 cerotti / 30 giorni), PA QL (600 mL / 30 giorni) 1 $0 escitalopram oxalate tab 10 mg (base equiv) 1 $0 escitalopram oxalate tab 20 mg (base equiv) 1 $0 FETZIMA CAP 20MG 2 $0 FETZIMA CAP 40MG FETZIMA CAP 80MG FETZIMA CAP 120MG FETZIMA CAP TITRATIO fluoxetine hcl cap 10 mg fluoxetine hcl cap 20 mg 2 2 2 2 1 1 $0 $0 $0 $0 $0 $0 fluoxetine hcl cap 40 mg fluoxetine hcl solution 20 mg/5ml 1 1 $0 $0 PA PA PA PA PA PA PA QL (60 capsule / 30 giorni) QL (45 compresse / 30 giorni) QL (45 compresse / 30 giorni) QL (60 compresse / 30 giorni) QL (180 capsule / 30 giorni) QL (90 capsule / 30 giorni) QL (30 capsule / 30 giorni) QL (30 capsule / 30 giorni) QL (30 capsule / 30 giorni) QL (120 capsule / 30 giorni) * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 59 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello fluoxetine hcl tab 10 mg 1 fluoxetine hcl tab 20 mg imipramine hcl tab 10 mg imipramine hcl tab 25 mg imipramine hcl tab 50 mg maprotiline hcl tab 25 mg maprotiline hcl tab 50 mg maprotiline hcl tab 75 mg MARPLAN TAB 10MG 1 2 2 2 1 1 1 2 mirtazapine orally disintegrating tab 15 mg 1 mirtazapine orally disintegrating tab 30 mg mirtazapine orally disintegrating tab 45 mg mirtazapine tab 7.5 mg 1 1 1 mirtazapine tab 15 mg 1 mirtazapine tab 30 mg mirtazapine tab 45 mg nefazodone hcl tab 50 mg nefazodone hcl tab 100 mg nefazodone hcl tab 150 mg nefazodone hcl tab 200 mg nefazodone hcl tab 250 mg nortriptyline hcl cap 10 mg nortriptyline hcl cap 25 mg nortriptyline hcl cap 50 mg nortriptyline hcl cap 75 mg nortriptyline hcl soln 10 mg/5ml paroxetine hcl tab 10 mg 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 paroxetine hcl tab 20 mg 1 paroxetine hcl tab 30 mg 1 paroxetine hcl tab 40 mg 1 PAXIL SUS 10MG/5ML phenelzine sulfate tab 15 mg PRISTIQ TAB 50MG 2 1 2 PRISTIQ TAB 100MG 2 Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso $0 QL (45 compresse / 30 giorni) $0 $0 PA $0 PA $0 PA $0 $0 $0 $0 QL (180 compresse / 30 giorni) $0 QL (30 compresse / 30 giorni) $0 $0 $0 QL (45 compresse / 30 giorni) $0 QL (45 compresse / 30 giorni) $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 QL (45 compresse / 30 giorni) $0 QL (45 compresse / 30 giorni) $0 QL (60 compresse / 30 giorni) $0 QL (45 compresse / 30 giorni) $0 QL (900 mL / 30 giorni) $0 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) $0 QL (30 compresse / 30 giorni) * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 60 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello protriptyline hcl tab 5 mg protriptyline hcl tab 10 mg sertraline hcl oral conc 20 mg/ml sertraline hcl tab 25 mg 1 1 1 1 sertraline hcl tab 50 mg 1 sertraline hcl tab 100 mg SURMONTIL CAP 25MG 1 2 SURMONTIL CAP 50MG 2 SURMONTIL CAP 100MG 2 tranylcypromine sulfate tab 10 mg trazodone hcl tab 50 mg trazodone hcl tab 100 mg trazodone hcl tab 150 mg venlafaxine hcl cap sr 24hr 37.5 mg (base equivalent) venlafaxine hcl cap sr 24hr 75 mg (base equivalent) venlafaxine hcl cap sr 24hr 150 mg (base equivalent) venlafaxine hcl tab 25 mg venlafaxine hcl tab 37.5 mg venlafaxine hcl tab 50 mg venlafaxine hcl tab 75 mg venlafaxine hcl tab 100 mg VIIBRYD KIT VIIBRYD TAB 10MG 1 1 1 1 1 Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso $0 $0 $0 $0 QL (45 compresse / 30 giorni) $0 QL (45 compresse / 30 giorni) $0 $0 QL (240 capsule / 30 giorni), PA $0 QL (120 capsule / 30 giorni), PA $0 QL (60 capsule / 30 giorni), PA $0 $0 $0 $0 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) 1 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) 1 $0 QL (60 capsule / 30 giorni) 1 1 1 1 1 2 2 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) VIIBRYD TAB 20MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) VIIBRYD TAB 40MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) AGENTI ANTIPARKINSONIANI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL MORBO DI PARKINSON amantadine hcl cap 100 mg 1 $0 amantadine hcl syrup 50 mg/5ml 1 $0 amantadine hcl tab 100 mg 1 $0 APOKYN INJ 10MG/ML 2 $0 NM, LA, PA AZILECT TAB 0.5MG 2 $0 AZILECT TAB 1MG 2 $0 benztropine mesylate inj 1 mg/ml 1 $0 benztropine mesylate tab 0.5 mg 2 $0 PA * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 61 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco benztropine mesylate tab 1 mg benztropine mesylate tab 2 mg bromocriptine mesylate cap 5 mg bromocriptine mesylate tab 2.5 mg carbidopa & levodopa orally disintegrating tab 10-100 mg carbidopa & levodopa orally disintegrating tab 25-100 mg carbidopa & levodopa orally disintegrating tab 25-250 mg carbidopa & levodopa tab 10-100 mg carbidopa & levodopa tab 25-100 mg carbidopa & levodopa tab 25-250 mg carbidopa & levodopa tab cr 25-100 mg carbidopa & levodopa tab cr 50-200 mg CARBIDOPA-LEVODOPA-ENTACAPONE TABS 12.5-50-200 MG CARBIDOPA-LEVODOPA-ENTACAPONE TABS 18.75-75-200 MG CARBIDOPA-LEVODOPA-ENTACAPONE TABS 25-100-200 MG CARBIDOPA-LEVODOPA-ENTACAPONE TABS 31.25-125-200 MG CARBIDOPA-LEVODOPA-ENTACAPONE TABS 37.5-150-200 MG CARBIDOPA-LEVODOPA-ENTACAPONE TABS 50-200-200 MG entacapone tab 200 mg NEUPRO DIS 1MG/24HR NEUPRO DIS 2MG/24HR NEUPRO DIS 3MG/24HR NEUPRO DIS 4MG/24HR NEUPRO DIS 6MG/24HR NEUPRO DIS 8MG/24HR pramipexole dihydrochloride tab 0.5 mg pramipexole dihydrochloride tab 0.25 mg pramipexole dihydrochloride tab 0.75 mg pramipexole dihydrochloride tab 0.125 mg pramipexole dihydrochloride tab 1 mg pramipexole dihydrochloride tab 1.5 mg ropinirole hydrochloride tab 0.5 mg ropinirole hydrochloride tab 0.25 mg ropinirole hydrochloride tab 1 mg ropinirole hydrochloride tab 2 mg ropinirole hydrochloride tab 3 mg Livello 2 2 1 1 1 Costo a vostro carico $0 $0 $0 $0 $0 1 $0 1 $0 1 1 1 1 1 1 $0 $0 $0 $0 $0 $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 Azioni obbligatorie, restrizioni o limiti d’uso PA PA * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 62 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso ropinirole hydrochloride tab 4 mg 1 $0 ropinirole hydrochloride tab 5 mg 1 $0 selegiline hcl cap 5 mg 1 $0 selegiline hcl tab 5 mg 1 $0 ANTIPSICOTICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE PSICOSI ABILIFY DISC TAB 10MG 2 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) ABILIFY DISC TAB 15MG 2 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) ABILIFY INJ 9.75MG 2 $0 QL (4 mL / 1 giorno) ABILIFY MAIN INJ 300MG 2 $0 QL (1 fiala / 28 giorni) ABILIFY MAIN INJ 400MG 2 $0 QL (1 fiala / 28 giorni) ABILIFY SOL 1MG/ML 2 $0 QL (900 mL / 30 giorni) ABILIFY TAB 2MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) ABILIFY TAB 5MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) ABILIFY TAB 10MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) ABILIFY TAB 15MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) ABILIFY TAB 20MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) ABILIFY TAB 30MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) chlorpromaz inj 25mg/ml 2 $0 chlorpromazine hcl tab 10 mg 1 $0 chlorpromazine hcl tab 25 mg 1 $0 chlorpromazine hcl tab 50 mg 1 $0 chlorpromazine hcl tab 100 mg 1 $0 chlorpromazine hcl tab 200 mg 1 $0 CLOZAPINE ORALLY DISINTEGRATING 1 $0 PA TAB 12.5 MG CLOZAPINE ORALLY DISINTEGRATING 1 $0 PA TAB 25 MG CLOZAPINE ORALLY DISINTEGRATING 1 $0 QL (270 compresse / 30 TAB 100 MG giorni), PA clozapine tab 25 mg 1 $0 clozapine tab 50 mg 1 $0 clozapine tab 100 mg 1 $0 QL (270 compresse / 30 giorni) clozapine tab 200 mg 1 $0 QL (135 compresse / 30 giorni) FANAPT PAK 2 $0 ST * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 63 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello FANAPT TAB 1MG 2 FANAPT TAB 2MG 2 FANAPT TAB 4MG 2 FANAPT TAB 6MG 2 FANAPT TAB 8MG 2 FANAPT TAB 10MG 2 FANAPT TAB 12MG 2 FAZACLO TAB 12.5/ODT FAZACLO TAB 25MG ODT FAZACLO TAB 100/ODT 2 2 2 FAZACLO TAB 150MG 2 FAZACLO TAB 200MG 2 fluphenazine decanoate inj 25 mg/ml fluphenazine hcl elixir 2.5 mg/5ml fluphenazine hcl inj 2.5 mg/ml fluphenazine hcl oral conc 5 mg/ml fluphenazine hcl tab 1 mg fluphenazine hcl tab 2.5 mg fluphenazine hcl tab 5 mg fluphenazine hcl tab 10 mg GEODON INJ 20MG haloperidol decanoate im soln 50 mg/ml haloperidol decanoate im soln 100 mg/ml haloperidol lactate inj 5 mg/ml haloperidol lactate oral conc 2 mg/ml haloperidol tab 0.5 mg haloperidol tab 1 mg haloperidol tab 2 mg haloperidol tab 5 mg haloperidol tab 10 mg haloperidol tab 20 mg INVEGA SUST INJ 39/0.25 INVEGA SUST INJ 78/0.5ML INVEGA SUST INJ 117/0.75 INVEGA SUST INJ 156MG/ML 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso $0 QL (60 compresse / 30 giorni), ST $0 QL (60 compresse / 30 giorni), ST $0 QL (60 compresse / 30 giorni), ST $0 QL (60 compresse / 30 giorni), ST $0 QL (60 compresse / 30 giorni), ST $0 QL (60 compresse / 30 giorni), ST $0 QL (60 compresse / 30 giorni), ST $0 PA $0 PA $0 QL (270 compresse / 30 giorni), PA $0 QL (180 compresse / 30 giorni), PA $0 QL (135 compresse / 30 giorni), PA $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 QL (6 mL / 3 giorni) $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 QL (1 injection / 28 giorni) $0 QL (1 injection / 28 giorni) $0 QL (1 injection / 28 giorni) $0 QL (1 injection / 28 giorni) * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 64 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello INVEGA SUST INJ 234/1.5 INVEGA TAB 1.5MG 2 2 Costo a vostro carico $0 $0 INVEGA TAB 3MG 2 $0 INVEGA TAB 6MG 2 $0 INVEGA TAB 9MG 2 $0 LATUDA TAB 20MG 2 $0 LATUDA TAB 40MG 2 $0 LATUDA TAB 60MG 2 $0 LATUDA TAB 80MG 2 $0 LATUDA TAB 120MG 2 $0 loxapine succinate cap 5 mg loxapine succinate cap 10 mg loxapine succinate cap 25 mg loxapine succinate cap 50 mg olanzapine for im inj 10 mg olanzapine orally disintegrating tab 5 mg 1 1 1 1 1 1 $0 $0 $0 $0 $0 $0 olanzapine orally disintegrating tab 10 mg 1 $0 olanzapine orally disintegrating tab 15 mg 1 $0 olanzapine orally disintegrating tab 20 mg 2 $0 olanzapine tab 2.5 mg 1 $0 olanzapine tab 5 mg 1 $0 olanzapine tab 7.5 mg 1 $0 olanzapine tab 10 mg 1 $0 olanzapine tab 15 mg 1 $0 olanzapine tab 20 mg 1 $0 Azioni obbligatorie, restrizioni o limiti d’uso QL (1 injection / 28 giorni) QL (30 compresse / 30 giorni) QL (30 compresse / 30 giorni) QL (60 compresse / 30 giorni) QL (30 compresse / 30 giorni) QL (240 compresse / 30 giorni) QL (30 compresse / 30 giorni) QL (60 compresse / 30 giorni) QL (60 compresse / 30 giorni) QL (30 compresse / 30 giorni) QL (3 fialas / 1 day) QL (30 compresse / 30 giorni) QL (60 compresse / 30 giorni) QL (60 compresse / 30 giorni) QL (60 compresse / 30 giorni) QL (30 compresse / 30 giorni) QL (30 compresse / 30 giorni) QL (30 compresse / 30 giorni) QL (60 compresse / 30 giorni) QL (60 compresse / 30 giorni) QL (60 compresse / 30 giorni) ORAP TAB 1MG 2 $0 ORAP TAB 2MG 2 $0 * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 65 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello perphenazine tab 2 mg perphenazine tab 4 mg perphenazine tab 8 mg perphenazine tab 16 mg quetiapine fumarate tab 25 mg 1 1 1 1 1 quetiapine fumarate tab 50 mg 1 quetiapine fumarate tab 100 mg 1 quetiapine fumarate tab 200 mg 1 quetiapine fumarate tab 300 mg 1 quetiapine fumarate tab 400 mg 1 RISPERDAL INJ 12.5MG RISPERDAL INJ 25MG RISPERDAL INJ 37.5MG RISPERDAL INJ 50MG risperidone orally disintegrating tab 0.5 mg 2 2 2 2 1 risperidone orally disintegrating tab 0.25 mg 1 risperidone orally disintegrating tab 1 mg 1 risperidone orally disintegrating tab 2 mg 1 risperidone orally disintegrating tab 3 mg 1 risperidone orally disintegrating tab 4 mg 1 risperidone soln 1 mg/ml risperidone tab 0.5 mg 1 1 risperidone tab 0.25 mg 1 risperidone tab 1 mg 1 risperidone tab 2 mg 1 risperidone tab 3 mg 1 risperidone tab 4 mg 1 Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso $0 $0 $0 $0 $0 QL (90 compresse / 30 giorni) $0 QL (90 compresse / 30 giorni) $0 QL (90 compresse / 30 giorni) $0 QL (90 compresse / 30 giorni) $0 QL (90 compresse / 30 giorni) $0 QL (90 compresse / 30 giorni) $0 QL (2 injections / 28 giorni) $0 QL (2 injections / 28 giorni) $0 QL (2 injections / 28 giorni) $0 QL (2 injections / 28 giorni) $0 QL (90 compresse / 30 giorni) $0 QL (90 compresse / 30 giorni) $0 QL (60 compresse / 30 giorni) $0 QL (60 compresse / 30 giorni) $0 QL (60 compresse / 30 giorni) $0 QL (120 compresse / 30 giorni) $0 QL (240 mL / 30 giorni) $0 QL (90 compresse / 30 giorni) $0 QL (90 compresse / 30 giorni) $0 QL (60 compresse / 30 giorni) $0 QL (60 compresse / 30 giorni) $0 QL (60 compresse / 30 giorni) $0 QL (120 compresse / 30 giorni) * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 66 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso SAPHRIS SUB 5MG 2 $0 QL (120 compresse / 30 giorni) SAPHRIS SUB 10MG 2 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) SEROQUEL XR TAB 50MG 2 $0 QL (120 compresse / 30 giorni) SEROQUEL XR TAB 150MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) SEROQUEL XR TAB 200MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) SEROQUEL XR TAB 300MG 2 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) SEROQUEL XR TAB 400MG 2 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) thioridazine hcl tab 10 mg 2 $0 PA thioridazine hcl tab 25 mg 2 $0 PA thioridazine hcl tab 50 mg 2 $0 PA thioridazine hcl tab 100 mg 2 $0 PA thiothixene cap 1 mg 1 $0 thiothixene cap 2 mg 1 $0 thiothixene cap 5 mg 1 $0 thiothixene cap 10 mg 1 $0 trifluoperazine hcl tab 1 mg 1 $0 trifluoperazine hcl tab 2 mg 1 $0 trifluoperazine hcl tab 5 mg 1 $0 trifluoperazine hcl tab 10 mg 1 $0 VERSACLOZ SUS 50MG/ML 2 $0 QL (600 mL / 30 giorni), PA ziprasidone hcl cap 20 mg 1 $0 QL (60 capsule / 30 giorni) ziprasidone hcl cap 40 mg 1 $0 QL (60 capsule / 30 giorni) ziprasidone hcl cap 60 mg 1 $0 QL (90 capsule / 30 giorni) ziprasidone hcl cap 80 mg 1 $0 QL (90 capsule / 30 giorni) SINDROME DA DEFICIT DI ATTENZIONE E IPERATTIVITÀ - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'ADHD amphetamine-dextroamphetamine cap sr 1 $0 QL (90 capsule / 30 giorni) 24hr 5 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 1 $0 QL (90 capsule / 30 giorni) 24hr 10 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 1 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) 24hr 15 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 1 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) 24hr 20 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 1 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) 24hr 25 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 1 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) 24hr 30 mg * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 67 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso amphetamine-dextroamphetamine tab 5 mg 1 $0 QL (360 compresse / 30 giorni) amphetamine-dextroamphetamine tab 1 $0 QL (240 compresse / 7.5 mg 30 giorni) amphetamine-dextroamphetamine tab 1 $0 QL (180 compresse / 10 mg 30 giorni) amphetamine-dextroamphetamine tab 1 $0 QL (144 compresse / 12.5 mg 30 giorni) amphetamine-dextroamphetamine tab 1 $0 QL (120 compresse / 15 mg 30 giorni) amphetamine-dextroamphetamine tab 1 $0 QL (90 compresse / 20 mg 30 giorni) amphetamine-dextroamphetamine tab 1 $0 QL (60 compresse / 30 mg 30 giorni) INTUNIV TAB 1MG 2 $0 INTUNIV TAB 2MG 2 $0 INTUNIV TAB 3MG 2 $0 INTUNIV TAB 4MG 2 $0 methylphenidate hcl soln 5 mg/5ml 1 $0 QL (1800 mL / 30 giorni) methylphenidate hcl soln 10 mg/5ml 1 $0 QL (900 mL / 30 giorni) methylphenidate hcl tab 5 mg 1 $0 QL (180 compresse / 30 giorni) methylphenidate hcl tab 10 mg 1 $0 QL (180 compresse / 30 giorni) methylphenidate hcl tab 20 mg 1 $0 QL (90 compresse / 30 giorni) methylphenidate hcl tab cr 10 mg 1 $0 QL (90 compresse / 30 giorni) methylphenidate hcl tab cr 20 mg 1 $0 QL (90 compresse / 30 giorni) STRATTERA CAP 10MG 2 $0 QL (120 capsule / 30 giorni) STRATTERA CAP 18MG 2 $0 QL (120 capsule / 30 giorni) STRATTERA CAP 25MG 2 $0 QL (120 capsule / 30 giorni) STRATTERA CAP 40MG 2 $0 QL (60 capsule / 30 giorni) STRATTERA CAP 60MG 2 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) STRATTERA CAP 80MG 2 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) STRATTERA CAP 100MG 2 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) IPNOTICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'INSONNIA ROZEREM TAB 8MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) SILENOR TAB 3MG 2 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 68 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso SILENOR TAB 6MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) temazepam cap 7.5 mg 1 $0 QL (30 capsule / 30 giorni), PA; 90 day limit if >64 yr temazepam cap 15 mg 1 $0 QL (60 capsule / 30 giorni), PA; 90 day limit if >64 yr zolpidem tartrate tab 5 mg 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni), PA; 90 day limit if >64 yr zolpidem tartrate tab 10 mg 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni), PA; 90 day limit if >64 yr EMICRANIA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI FORTI CEFALEE cafergot tab 1-100mg 2 $0 dihydroergotamine mesylate inj 1 mg/ml 1 $0 naratriptan hcl tab 1 mg (base equiv) 1 $0 QL (9 compresse / 30 giorni) naratriptan hcl tab 2.5 mg (base equiv) 1 $0 QL (9 compresse / 30 giorni) RELPAX TAB 20MG 2 $0 QL (12 compresse / 30 giorni) RELPAX TAB 40MG 2 $0 QL (12 compresse / 30 giorni) rizatriptan benzoate orally disintegrating tab 1 $0 QL (18 compresse / 5 mg 30 giorni) rizatriptan benzoate orally disintegrating tab 1 $0 QL (18 compresse / 10 mg 30 giorni) rizatriptan benzoate tab 5 mg 1 $0 QL (18 compresse / 30 giorni) rizatriptan benzoate tab 10 mg 1 $0 QL (18 compresse / 30 giorni) SUMATRIPTAN NASAL SPRAY 5 MG/ACT 1 $0 QL (24 inalatores / 30 giorni) SUMATRIPTAN NASAL SPRAY 20 1 $0 QL (12 inalatores / MG/ACT 30 giorni) sumatriptan succinate inj 6 mg/0.5ml 1 $0 QL (6 mL / 30 giorni) SUMATRIPTAN SUCCINATE SOLUTION 1 $0 QL (6 mL / 30 giorni) AUTO-INJECTOR 4 MG/0.5ML sumatriptan succinate solution auto-injector 1 $0 QL (6 mL / 30 giorni) 6 mg/0.5ml SUMATRIPTAN SUCCINATE SOLUTION 1 $0 QL (6 mL / 30 giorni) CARTRIDGE 4 MG/0.5ML SUMATRIPTAN SUCCINATE SOLUTION 1 $0 QL (6 mL / 30 giorni) CARTRIDGE 6 MG/0.5ML sumatriptan succinate solution prefilled 1 $0 QL (6 mL / 30 giorni) syringe 6 mg/0.5ml * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? Livello In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 69 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello sumatriptan succinate tab 25 mg 1 sumatriptan succinate tab 50 mg 1 sumatriptan succinate tab 100 mg 1 zolmitriptan orally disintegrating tab 2.5 mg 1 zolmitriptan orally disintegrating tab 5 mg 1 zolmitriptan tab 2.5 mg 1 zolmitriptan tab 5 mg 1 VARI lithium carbonate cap 150 mg lithium carbonate cap 300 mg lithium carbonate cap 600 mg lithium carbonate tab 300 mg lithium carbonate tab cr 300 mg lithium carbonate tab cr 450 mg LITHIUM SOL 8MEQ/5ML NUEDEXTA CAP 20-10MG pyridostigmine bromide tab 60 mg riluzole tab 50 mg XENAZINE TAB 12.5MG 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso $0 QL (9 compresse / 30 giorni) $0 QL (9 compresse / 30 giorni) $0 QL (9 compresse / 30 giorni) $0 QL (12 compresse / 30 giorni) $0 QL (12 compresse / 30 giorni) $0 QL (12 compresse / 30 giorni) $0 QL (12 compresse / 30 giorni) $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 PA QL (240 compresse / 30 giorni), NM, LA, PA XENAZINE TAB 25MG 2 $0 QL (120 compresse / 30 giorni), NM, LA, PA AGENTI PER IL TRATTAMENTO DELLA SCLEROSI MULTIPLA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA SCLEROSI MULTIPLA BETASERON INJ 0.3MG 2 $0 QL (14 siringas / 28 giorni), NM, PA COPAXONE INJ 40MG/ML 2 $0 QL (12 siringas / 28 giorni), NM, PA COPAXONE KIT 20MG/ML 2 $0 QL (30 siringas per 30 giorni), NM, PA GILENYA CAP 0.5MG 2 $0 QL (28 capsule / 28 giorni), NM, PA TYSABRI INJ 300/15ML 2 $0 NM, LA, PA AGENTI PER TERAPIA MUSCOLO-SCHELETRICA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEGLI SPASMI MUSCOLARI baclofen tab 10 mg 1 $0 baclofen tab 20 mg 1 $0 * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 70 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso cyclobenzaprine hcl tab 5 mg 1 $0 PA cyclobenzaprine hcl tab 10 mg 1 $0 PA dantrolene sodium cap 25 mg 1 $0 dantrolene sodium cap 50 mg 1 $0 dantrolene sodium cap 100 mg 1 $0 tizanidine hcl tab 2 mg 1 $0 tizanidine hcl tab 4 mg 1 $0 NARCOLESSIA/CATAPLESSIA - FARMACI PER I DISTURBI DEL SONNO NUVIGIL TAB 50MG 2 $0 QL (150 compresse / 30 giorni), PA NUVIGIL TAB 150MG 2 $0 QL (60 compresse / 30 giorni), PA NUVIGIL TAB 200MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni), PA NUVIGIL TAB 250MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni), PA XYREM SOL 500MG/ML 2 $0 QL (540 mL / 30 giorni), LA, PA PSICOTERAPIA - VARI acamprosate calcium tab delayed release 1 $0 333 mg buprenorphine hcl sl tab 2 mg (base equiv) 1 $0 PA buprenorphine hcl sl tab 8 mg (base equiv) 1 $0 PA buprenorphine hcl-naloxone hcl sl tab 1 $0 QL (120 compresse / 2-0.5 mg (base equiv) 30 giorni), PA buprenorphine hcl-naloxone hcl sl tab 1 $0 QL (120 compresse / 8-2 mg (base equiv) 30 giorni), PA buproban tab 150mg 1 $0 CHANTIX PAK 0.5& 1MG 2 $0 PA CHANTIX TAB 0.5MG 2 $0 PA CHANTIX TAB 1MG 2 $0 PA diphenhydramine-acetaminophen tab 3 $0 NM; * 25-500 mg (sleep) disulfiram tab 250 mg 1 $0 disulfiram tab 500 mg 1 $0 headache tab 25-500mg 3 $0 NM; * ibuprofen pm tab 200-38mg 3 $0 NM; * naloxone hcl inj 0.4 mg/ml 1 $0 naloxone hcl inj 1 mg/ml 1 $0 naltrexone hcl tab 50 mg 1 $0 nicotine polacrilex gum 4 mg 3 $0 NM; * nicotine polacrilex lozenge 2 mg 3 $0 NM; * NICOTINE POLACRILEX LOZENGE 2 MG 3 $0 NM; * nicotine polacrilex lozenge 4 mg 3 $0 NM; * NICOTINE POLACRILEX LOZENGE 4 MG 3 $0 NM; * * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 71 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco NICOTINE SYS KIT TRANSDER nicotine td patch 24hr 7 mg/24hr nicotine td patch 24hr 14 mg/24hr nicotine td patch 24hr 21 mg/24hr NICOTROL INH NICOTROL NS SPR 10MG/ML simply sleep tab 25mg sleep aid tab 25mg sleep aid tab 50mg SUBOXONE MIS 2-0.5MG Livello 3 3 3 3 2 2 3 3 3 2 Costo a vostro carico $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 Azioni obbligatorie, restrizioni o limiti d’uso NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * QL (4 scatole / 30 giorni), PA SUBOXONE MIS 4-1MG 2 $0 QL (4 scatole / 30 giorni), PA SUBOXONE MIS 8-2MG 2 $0 QL (4 scatole / 30 giorni), PA SUBOXONE MIS 12-3MG 2 $0 QL (2 scatole / 30 giorni), PA thrive gum 2mg mint 3 $0 NM; * thrive gum 4mg mint 3 $0 NM; * wal-som cap 50mg 3 $0 NM; * SISTEMA ENDOCRINO E METABOLICO - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL DIABETE E LA REGOLZIONE ORMONALE ANDROGENI - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEGLI ORMONI MASCHILI ANDRODERM DIS 2MG/24HR 2 $0 QL (30 cerotti / 30 giorni), PA ANDRODERM DIS 4MG/24HR 2 $0 QL (30 cerotti / 30 giorni), PA androxy tab 10mg 2 $0 PA oxandrolone tab 2.5 mg 1 $0 PA oxandrolone tab 10 mg 1 $0 PA TESTIM GEL 1%(50MG) 2 $0 QL (300 grams / 30 giorni), PA testosterone cypionate im inj in oil 1 $0 100 mg/ml testosterone cypionate im inj in oil 1 $0 200 mg/ml testosterone enanthate im inj in oil 1 $0 200 mg/ml ANTIDIABETICI INIETTABILI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL DIABETE ALCOHOL SWABS 2 $0 GAUZE PADS 2" X 2" 2 $0 HUMULIN R INJ U-500 2 $0 B/D INSULIN PEN NEEDLE 2 $0 INSULIN SAFETY NEEDLES 2 $0 * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 72 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco INSULIN SYRINGE LANTUS INJ 100/ML LANTUS INJ SOLOSTAR LEVEMIR INJ LEVEMIR INJ FLEXPEN LEVEMIR INJ FLEXTOUC NOVOLIN INJ 70/30 NOVOLIN N INJ U-100 NOVOLIN R INJ U-100 NOVOLOG INJ 100/ML NOVOLOG INJ FLEXPEN NOVOLOG INJ PENFILL NOVOLOG MIX INJ 70/30 NOVOLOG MIX INJ FLEXPEN SYMLINPEN 60 INJ 1000MCG Livello 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Costo a vostro carico $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 Azioni obbligatorie, restrizioni o limiti d’uso RELION not covered RELION not covered RELION non coperto QL (8 penne / 30 giorni), PA SYMLNPEN 120 INJ 1000MCG 2 $0 QL (4 penne / 30 giorni), PA VICTOZA INJ 18MG/3ML 2 $0 QL (3 penne / 30 giorni) ANTIDIABETICI PER USO ORALE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL DIABETE acarbose tab 25 mg 1 $0 acarbose tab 50 mg 1 $0 acarbose tab 100 mg 1 $0 glimepiride tab 1 mg 1 $0 QL (240 compresse / 30 giorni) glimepiride tab 2 mg 1 $0 QL (120 compresse / 30 giorni) glimepiride tab 4 mg 1 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) glipizide tab 5 mg 1 $0 QL (240 compresse / 30 giorni) glipizide tab 10 mg 1 $0 QL (120 compresse / 30 giorni) glipizide tab sr 24hr 2.5 mg 1 $0 QL (240 compresse / 30 giorni) glipizide tab sr 24hr 5 mg 1 $0 QL (120 compresse / 30 giorni) glipizide tab sr 24hr 10 mg 1 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) glipizide-metformin hcl tab 2.5-250 mg 1 $0 QL (240 compresse / 30 giorni) glipizide-metformin hcl tab 2.5-500 mg 1 $0 QL (120 compresse / 30 giorni) glipizide-metformin hcl tab 5-500 mg 1 $0 QL (120 compresse / 30 giorni) * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 73 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello INVOKAMET TAB 50-500MG 2 INVOKAMET TAB 50-1000 2 INVOKAMET TAB 150-500 2 INVOKAMET TAB 150-1000 2 INVOKANA TAB 100MG 2 INVOKANA TAB 300MG 2 JANUMET TAB 50-500MG 2 JANUMET TAB 50-1000 2 JANUMET XR TAB 50-500MG 2 JANUMET XR TAB 50-1000 2 JANUMET XR TAB 100-1000 2 JANUVIA TAB 25MG 2 JANUVIA TAB 50MG 2 JANUVIA TAB 100MG 2 JENTADUETO TAB 2.5-500 2 JENTADUETO TAB 2.5-850 2 JENTADUETO TAB 2.5-1000 2 metformin hcl tab 500 mg 1 metformin hcl tab 850 mg 1 metformin hcl tab 1000 mg 1 metformin hcl tab sr 24hr 500 mg 1 metformin hcl tab sr 24hr 750 mg 1 nateglinide tab 60 mg 1 Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso $0 QL (120 compresse / 30 giorni) $0 QL (60 compresse / 30 giorni) $0 QL (60 compresse / 30 giorni) $0 QL (60 compresse / 30 giorni) $0 QL (90 compresse / 30 giorni) $0 QL (30 compresse / 30 giorni) $0 QL (60 compresse / 30 giorni) $0 QL (60 compresse / 30 giorni) $0 QL (60 compresse / 30 giorni) $0 QL (60 compresse / 30 giorni) $0 QL (30 compresse / 30 giorni) $0 QL (30 compresse / 30 giorni) $0 QL (30 compresse / 30 giorni) $0 QL (30 compresse / 30 giorni) $0 QL (60 compresse / 30 giorni) $0 QL (60 compresse / 30 giorni) $0 QL (60 compresse / 30 giorni) $0 QL (150 compresse / 30 giorni) $0 QL (90 compresse / 30 giorni) $0 QL (75 compresse / 30 giorni) $0 QL (120 compresse / 30 giorni) $0 QL (60 compresse / 30 giorni) $0 QL (90 compresse / 30 giorni) * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 74 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso nateglinide tab 120 mg 1 $0 QL (90 compresse / 30 giorni) pioglitazone hcl tab 15 mg (base equiv) 1 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) pioglitazone hcl tab 30 mg (base equiv) 1 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) pioglitazone hcl tab 45 mg (base equiv) 1 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) repaglinide tab 0.5 mg 1 $0 QL (120 compresse / 30 giorni) repaglinide tab 1 mg 1 $0 QL (120 compresse / 30 giorni) repaglinide tab 2 mg 1 $0 QL (240 compresse / 30 giorni) RIOMET SOL 2 $0 QL (946 mL / 30 giorni) TRADJENTA TAB 5MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) BIFOSFONATI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA PERDITA OSSEA alendronate sodium tab 5 mg 1 $0 alendronate sodium tab 10 mg 1 $0 alendronate sodium tab 35 mg 1 $0 QL (4 compresse / 28 giorni) alendronate sodium tab 40 mg 1 $0 alendronate sodium tab 70 mg 1 $0 QL (4 compresse / 28 giorni) ibandronate sodium tab 150 mg 1 $0 B/D, QL (1 tab / 30 giorni) (base equivalent) pamidronate disodium iv soln 3 mg/ml 1 $0 B/D pamidronate disodium iv soln 9 mg/ml 1 $0 B/D pamidronate inj 6mg/ml 1 $0 B/D zoledronic acid inj conc for iv infusion 2 $0 B/D, NM 4 mg/5ml ZOMETA INJ 4MG/100 2 $0 B/D, NM AGONISTI DEL RECETTORE DEL CALCIO SENSIPAR TAB 30MG 2 $0 QL (120 compresse / 30 giorni), NM SENSIPAR TAB 60MG 2 $0 QL (60 compresse / 30 giorni), NM SENSIPAR TAB 90MG 2 $0 QL (120 compresse / 30 giorni), NM AGENTI CHELANTI CHEMET CAP 100MG DEPEN TITRA TAB 250MG EXJADE TAB 125MG EXJADE TAB 250MG 2 2 2 2 $0 $0 $0 $0 NM, LA, PA NM, LA, PA * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 75 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso $0 NM, LA, PA $0 $0 $0 EXJADE TAB 500MG 2 kionex pow 1 kionex sus 15gm/60 1 sodium polystyrene sulfonate oral susp 15 1 gm/60ml sps sus 15gm/60 1 $0 SYPRINE CAP 250MG 2 $0 CONTRACCETTIVI - FARMACI PER IL CONTROLLO DELLE NASCITE altavera tab 1 $0 apri tab 1 $0 aranelle tab 1 $0 aubra tab 0.1-0.02 1 $0 aviane tab 1 $0 balziva tab 1 $0 briellyn tab 1 $0 camila tab 0.35mg 1 $0 cryselle-28 tab 28 compresse 1 $0 cyclafem tab 1/35 1 $0 cyclafem tab 7/7/7 1 $0 delyla tab 0.1-0.02 1 $0 drospirenone-ethinyl estradiol tab 3-0.02 mg 1 $0 DROSPIRENONE-ETHINYL ESTRADIOL 1 $0 TAB 3-0.02 MG drospirenone-ethinyl estradiol tab 3-0.03 mg 1 $0 DROSPIRENONE-ETHINYL ESTRADIOL 1 $0 TAB 3-0.03 MG ELLA TAB 30MG 2 $0 emoquette tab 1 $0 enpresse-28 tab 1 $0 errin tab 0.35mg 1 $0 falmina tab 1 $0 gildagia tab 0.4-35 1 $0 gildess tab 1.5/30 1 $0 heather tab 0.35mg 1 $0 introvale tab 1 $0 JOLIVETTE TAB 0.35MG 1 $0 junel 1.5/30 tab 1 $0 junel 1/20 tab 1 $0 junel fe tab 1.5/30 1 $0 junel fe tab 1/20 1 $0 kariva tab 28 day 1 $0 larin fe tab 1.5/30 1 $0 larin fe tab 1/20 1 $0 larin tab 1.5/30 1 $0 larin tab 1/20 1 $0 * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 76 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco lessina tab levonest tab levonorgestrel & ethinyl estradiol (91-day) tab 0.15-0.03 mg levonorgestrel & ethinyl estradiol tab 0.1 mg-20 mcg levonorgestrel tab 0.75 mg levonorgestrel tab 1.5 mg levora-28 tab 0.15/30 loryna tab 3-0.02mg low-ogestrel tab lutera tab lyza tab 0.35mg marlissa tab 0.15/30 medroxyprogesterone acetate im susp 150 mg/ml microgestin tab 1.5/30 microgestin tab 1/20 microgestin tab fe1.5/30 microgestin tab fe 1/20 MONONESSA TAB my way tab 1.5mg my way tab 1.5mg myzilra tab necon tab 0.5/35 necon tab 1/35 NECON TAB 1/50-28 NECON TAB 7/7/7 necon tab 10/11-28 next choice tab 1.5mg nikki tab 3-0.02mg norelgestromin-ethinyl estradiol td ptwk 150-35 mcg/24hr norethindrone tab 0.35 mg NORETHINDRONE TAB 0.35 MG NORETHINDRONE-ETH ESTRADIOL TAB 0.5-35/1-35/0.5-35 MG-MCG norgestimate-eth estrad tab 0.18-35/0.215-35/0.25-35 mg-mcg norlyroc tab 0.35mg nortrel tab 0.5/35 nortrel tab 1/35 nortrel tab 7/7/7 NUVARING MIS orsythia tab Livello 1 1 1 Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso $0 $0 $0 1 $0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 2 1 1 1 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 1 1 1 $0 $0 $0 1 $0 1 1 1 1 2 1 $0 $0 $0 $0 $0 $0 NM; * * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 77 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco philith tab 0.4-35 pimtrea tab pirmella tab 1/35 portia-28 tab previfem tab quasense tab reclipsen tab sharobel tab 0.35mg SOLIA TAB sprintec 28 tab 28 day syeda tab 3-0.03mg tri-legest tab fe tri-previfem tab tri-sprintec tab TRINESSA TAB trivora-28 tab velivet pak viorele tab vyfemla tab 0.4-35 zarah tab 3-0.03mg zenchent tab Livello 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 ENDOMETRIOSI danazol cap 50 mg 1 $0 danazol cap 100 mg 1 $0 danazol cap 200 mg 1 $0 SYNAREL SOL 2MG/ML 2 $0 SOSTITUTI ENZIMATICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE CARENZE ENZIMATICHE ADAGEN INJ 250/ML 2 $0 NM, LA, PA ALDURAZYME INJ 2.9MG/5M 2 $0 NM, LA, PA CARBAGLU TAB 200MG 2 $0 NM, LA, PA CEREZYME INJ 200UNIT 2 $0 NM, PA CEREZYME INJ 400UNIT 2 $0 NM, PA CYSTADANE POW 2 $0 NM CYSTAGON CAP 50MG 2 $0 NM, PA CYSTAGON CAP 150MG 2 $0 NM, PA FABRAZYME INJ 5MG 2 $0 NM, PA FABRAZYME INJ 35MG 2 $0 NM, PA KUVAN POW 100MG 2 $0 NM, PA KUVAN TAB 100MG 2 $0 NM, PA levocarnitine inj 200 mg/ml 1 $0 B/D levocarnitine oral soln 1 gm/10ml (10%) 1 $0 B/D levocarnitine tab 330 mg 1 $0 B/D LUMIZYME INJ 50MG 2 $0 NM, PA MYOZYME INJ 50MG 2 $0 NM, PA * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 78 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello Costo a vostro carico $0 $0 $0 $0 $0 Azioni obbligatorie, restrizioni o limiti d’uso NM, LA, PA NM, PA NM, PA NM, PA NM NAGLAZYME INJ 1MG/ML 2 ORFADIN CAP 2MG 2 ORFADIN CAP 5MG 2 ORFADIN CAP 10MG 2 sodium phenylbutyrate oral powder 3 2 gm/teaspoonful ZAVESCA CAP 100MG 2 $0 NM, LA, PA ESTROGENI - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEGLI ORMONI FEMMINILI COMBIPATCH DIS .05/.14 2 $0 PA COMBIPATCH DIS .05/.25 2 $0 PA estradiol tab 0.5 mg 2 $0 PA estradiol tab 1 mg 2 $0 PA estradiol tab 2 mg 2 $0 PA estradiol td patch weekly 0.1 mg/24hr 2 $0 PA estradiol td patch weekly 0.05 mg/24hr 2 $0 PA estradiol td patch weekly 0.06 mg/24hr 2 $0 PA estradiol td patch weekly 0.025 mg/24hr 2 $0 PA estradiol td patch weekly 0.075 mg/24hr 2 $0 PA estradiol td patch weekly 0.0375 mg/24hr 2 $0 PA (37.5 mcg/24hr) ESTRADIOL VALERATE IM IN OIL 10 1 $0 MG/ML estradiol valerate im in oil 20 mg/ml 1 $0 ESTRADIOL VALERATE IM IN OIL 40 1 $0 MG/ML PREMARIN VAG CRE 0.625MG 2 $0 VAGIFEM TAB 10MCG 2 $0 GLUCOCORTICOIDI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA RISPOSTA INFIAMMATORIA a-hydrocort inj 100mg 1 $0 cortisone acetate tab 25 mg 1 $0 dexamethason con 1mg/ml 1 $0 dexamethasone elixir 0.5 mg/5ml 1 $0 dexamethasone sod phosphate 1 $0 preservative free inj 10 mg/ml dexamethasone sodium phosphate inj 1 $0 10 mg/ml dexamethasone sodium phosphate inj 1 $0 20 mg/5ml dexamethasone sodium phosphate inj 1 $0 100 mg/10ml dexamethasone sodium phosphate inj 1 $0 120 mg/30ml dexamethasone soln 0.5 mg/5ml 1 $0 dexamethasone tab 0.5 mg 1 $0 dexamethasone tab 0.75 mg 1 $0 * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 79 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco dexamethasone tab 1 mg dexamethasone tab 1.5 mg dexamethasone tab 2 mg dexamethasone tab 4 mg dexamethasone tab 6 mg fludrocortisone acetate tab 0.1 mg hydrocortisone tab 5 mg hydrocortisone tab 10 mg hydrocortisone tab 20 mg methylprednisolone acetate inj susp 40 mg/ml methylprednisolone acetate inj susp 80 mg/ml methylprednisolone sodium succinate for inj 40 mg methylprednisolone sodium succinate for inj 125 mg methylprednisolone sodium succinate for inj 1000 mg methylprednisolone tab 4 mg methylprednisolone tab 4 mg dose pack methylprednisolone tab 8 mg methylprednisolone tab 16 mg methylprednisolone tab 32 mg prednisolone sod phosph oral soln 6.7 mg/5ml (5 mg/5ml base) prednisolone sod phosphate oral soln 15 mg/5ml (base equiv) prednisolone sodium phosphate oral soln 25 mg/5ml (base eq) prednisolone syrup 15 mg/5ml (usp solution equivalent) prednisone con 5mg/ml prednisone oral soln 5 mg/5ml prednisone tab 1 mg prednisone tab 2.5 mg prednisone tab 5 mg prednisone tab 5 mg dose pack prednisone tab 10 mg prednisone tab 10 mg dose pack prednisone tab 20 mg prednisone tab 50 mg SOLU-CORTEF INJ 250MG Livello 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 B/D 1 $0 B/D 1 $0 B/D 1 $0 B/D 1 $0 B/D 1 1 1 1 1 1 $0 $0 $0 $0 $0 $0 B/D B/D B/D B/D B/D B/D 1 $0 B/D 1 $0 B/D 1 $0 B/D 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 80 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso AGENTI PER L'AUMENTO DEL GLUCOSIO - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPOGLICEMIA GLUCAGEN INJ HYPOKIT 2 $0 GLUCAGON KIT 1MG 2 $0 PROGLYCEM SUS 50MG/ML 2 $0 ORMONI DELLA CRESCITA - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEGLI ORMONI PITUITARI NORDITROPIN INJ 5/1.5ML 2 $0 NM, PA NORDITROPIN INJ 10/1.5ML 2 $0 NM, PA NORDITROPIN INJ 15/1.5ML 2 $0 NM, PA NORDITROPIN INJ 30/3ML 2 $0 NM, PA TEV-TROPIN INJ 5MG 2 $0 NM, PA VARI cabergoline tab 0.5 mg 1 $0 calcitonin (salmon) nasal soln 200 unit/act 1 $0 FORTICAL SPR 200/ACT 2 $0 INCRELEX INJ 40MG/4ML 2 $0 NM, LA, PA methylergonovine maleate tab 0.2 mg 1 $0 MIACALCIN INJ 200/ML 2 $0 B/D octreotide acetate inj 50 mcg/ml 1 $0 NM, PA (0.05 mg/ml) octreotide acetate inj 100 mcg/ml 1 $0 NM, PA (0.1 mg/ml) octreotide acetate inj 200 mcg/ml 1 $0 NM, PA (0.2 mg/ml) octreotide acetate inj 500 mcg/ml 2 $0 NM, PA (0.5 mg/ml) octreotide acetate inj 1000 mcg/ml 2 $0 NM, PA (1 mg/ml) PROLIA SOL 60MG/ML 2 $0 QL (1 siringa / 180 giorni), NM raloxifene hcl tab 60 mg 1 $0 SANDOSTATIN KIT LAR 10MG 2 $0 NM, PA SANDOSTATIN KIT LAR 20MG 2 $0 NM, PA SANDOSTATIN KIT LAR 30MG 2 $0 NM, PA SOMATULINE INJ 60/0.2ML 2 $0 NM, PA SOMATULINE INJ 90/0.3ML 2 $0 NM, PA SOMATULINE INJ 120/.5ML 2 $0 NM, PA SOMAVERT INJ 10MG 2 $0 NM, LA, PA SOMAVERT INJ 15MG 2 $0 NM, LA, PA SOMAVERT INJ 20MG 2 $0 NM, LA, PA SOMAVERT INJ 25MG 2 $0 NM, LA, PA SOMAVERT INJ 30MG 2 $0 NM, LA, PA XGEVA INJ 2 $0 NM, PA * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 81 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso ORMONI PARATIROIDEI - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEI LIVELLI PARATIROIDEI FORTEO SOL 600/2.4 2 $0 QL (1 pen / 28 giorni), NM, PA AGENTI LEGANTI DEL FOSFATO - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEI LIVELLI DI CALCIO E FOSFORO calcium acetate (phosphate binder) cap 1 $0 667 mg (169 mg ca) FOSRENOL CHW 500MG 2 $0 FOSRENOL CHW 750MG 2 $0 FOSRENOL CHW 1000MG 2 $0 PHOSLYRA SOL 2 $0 RENVELA PAK 0.8GM 2 $0 RENVELA PAK 2.4GM 2 $0 RENVELA TAB 800MG 2 $0 PROGESTINE - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEGLI ORMONI FEMMINILI medroxyprogesterone acetate tab 2.5 mg 1 $0 medroxyprogesterone acetate tab 5 mg 1 $0 medroxyprogesterone acetate tab 10 mg 1 $0 norethindrone acetate tab 5 mg 1 $0 AGENTI TIROIDEI - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEI LIVELLI TIROIDEI levothyroxine sodium tab 25 mcg 1 $0 levothyroxine sodium tab 50 mcg 1 $0 levothyroxine sodium tab 75 mcg 1 $0 levothyroxine sodium tab 88 mcg 1 $0 levothyroxine sodium tab 100 mcg 1 $0 levothyroxine sodium tab 112 mcg 1 $0 levothyroxine sodium tab 125 mcg 1 $0 levothyroxine sodium tab 137 mcg 1 $0 levothyroxine sodium tab 150 mcg 1 $0 levothyroxine sodium tab 175 mcg 1 $0 levothyroxine sodium tab 200 mcg 1 $0 levothyroxine sodium tab 300 mcg 1 $0 LEVOXYL TAB 25MCG 1 $0 LEVOXYL TAB 50MCG 1 $0 LEVOXYL TAB 75MCG 1 $0 LEVOXYL TAB 88MCG 1 $0 LEVOXYL TAB 100MCG 1 $0 LEVOXYL TAB 112MCG 1 $0 LEVOXYL TAB 125MCG 1 $0 LEVOXYL TAB 137MCG 1 $0 LEVOXYL TAB 150MCG 1 $0 LEVOXYL TAB 175MCG 1 $0 LEVOXYL TAB 200MCG 1 $0 liothyronine sodium tab 5 mcg 1 $0 * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 82 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso liothyronine sodium tab 25 mcg 1 $0 liothyronine sodium tab 50 mcg 1 $0 methimazole tab 5 mg 1 $0 methimazole tab 10 mg 1 $0 propylthiouracil tab 50 mg 1 $0 SYNTHROID TAB 25MCG 2 $0 SYNTHROID TAB 50MCG 2 $0 SYNTHROID TAB 75MCG 2 $0 SYNTHROID TAB 88MCG 2 $0 SYNTHROID TAB 100MCG 2 $0 SYNTHROID TAB 112MCG 2 $0 SYNTHROID TAB 125MCG 2 $0 SYNTHROID TAB 137MCG 2 $0 SYNTHROID TAB 150MCG 2 $0 SYNTHROID TAB 175MCG 2 $0 SYNTHROID TAB 200MCG 2 $0 SYNTHROID TAB 300MCG 2 $0 UNITHROID TAB 25MCG 1 $0 UNITHROID TAB 50MCG 1 $0 UNITHROID TAB 75MCG 1 $0 UNITHROID TAB 88MCG 1 $0 UNITHROID TAB 100MCG 1 $0 UNITHROID TAB 112MCG 1 $0 UNITHROID TAB 125MCG 1 $0 UNITHROID TAB 150MCG 1 $0 UNITHROID TAB 175MCG 1 $0 UNITHROID TAB 200MCG 1 $0 UNITHROID TAB 300MCG 1 $0 VASOPRESSINE - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEGLI ORMONI PITUITARI desmopressin acetate inj 4 mcg/ml 1 $0 DESMOPRESSIN ACETATE NASAL SOLN 1 $0 0.01% (REFRIGERATED) desmopressin acetate nasal spray soln 1 $0 0.01% desmopressin acetate nasal spray soln 1 $0 0.01% (refrigerated) desmopressin acetate tab 0.1 mg 1 $0 desmopressin acetate tab 0.2 mg 1 $0 APPARATO GASTROINTESTINALE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DELLO STOMACO E DELL'INTESTINO ANTIACIDI acid gone chw acid gone sus ALUM HYDROX SUS 320/5ML 3 3 3 $0 $0 $0 NM; * NM; * NM; * * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 83 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello aluminum hydroxide gel susp 600 mg/5ml ant/anti-gas chw 1000-60 antacid sus max st cal antacid chw 1000mg calc antacid chw 500mg calc antacid chw 750mg CALCIUM CARB TAB 648MG fast dissolv chw antacid foam antacid chw 80-20mg GAVISCON CHW GAVISCON SUS maalox child chw maalox multi sus symp max maalox sus reg st MAALOX TC SUS MAG OXIDE CAP 400MG MAG-AL LIQ magnesium oxide tab 250 mg magnesium oxide tab 400 mg magnesium oxide tab 420 mg mi-acid chw mintox plus chw ri-mox plus sus sodium bicarbonate tab 325 mg sodium bicarbonate tab 650 mg SODIUM POW BICARBON titralac chw 420mg URO-MAG CAP 140MG ANTIDIARROICI anti-diarrhe liq 1mg/5ml anti-diarrhe tab 2mg diges probio cap 250mg floranex gra FLORASTOR PAK KIDS kaopectate sus 262/15ml lactobacillus tab loperamide hcl liq 1 mg/7.5ml peptic relf chw 262mg probiotic cap PROBIOTIC CAP FORMULA RISA-BID TAB PROBIO soothe tab 262mg stomach relf sus 525/15ml 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Costo a vostro carico $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 Azioni obbligatorie, restrizioni o limiti d’uso NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 84 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello ANTIEMETICI - FARMACI PER NAUSEA E VOMITO compro sup 25mg 1 dramamine tab 25mg 3 dronabinol cap 2.5 mg 1 Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso $0 $0 $0 dronabinol cap 5 mg 1 $0 dronabinol cap 10 mg 2 $0 EMEND CAP 40MG EMEND CAP 80MG EMEND CAP 125MG EMEND PAK 80 & 125 granisetron hcl inj 0.1 mg/ml granisetron hcl inj 1 mg/ml granisetron hcl inj 4 mg/4ml (1 mg/ml) granisetron hcl tab 1 mg meclizine hcl tab 12.5 mg meclizine hcl tab 25 mg metoclopramide hcl inj 5 mg/ml metoclopramide hcl soln 5 mg/5ml (10 mg/10ml) metoclopramide hcl tab 5 mg metoclopramide hcl tab 10 mg motion sick chw 25mg motion sick tab 50mg ondansetron hcl inj 4 mg/2ml (2 mg/ml) ondansetron hcl inj 40 mg/20ml (2 mg/ml) ondansetron hcl oral soln 4 mg/5ml ondansetron hcl tab 4 mg ondansetron hcl tab 8 mg ondansetron hcl tab 24 mg ondansetron orally disintegrating tab 4 mg ondansetron orally disintegrating tab 8 mg prochlorperazine edisylate inj 5 mg/ml prochlorperazine maleate tab 5 mg (base equivalent) prochlorperazine maleate tab 10 mg (base equivalent) prochlorperazine suppos 25 mg promethazine hcl inj 25 mg/ml promethazine hcl inj 50 mg/ml TRANSDERM-SC DIS 1.5MG 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 1 1 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 1 $0 1 2 2 2 $0 $0 $0 $0 vertin-32 tab 3 $0 NM; * B/D, QL (60 capsule / 30 giorni) B/D, QL (60 capsule / 30 giorni) B/D, QL (60 capsule / 30 giorni) B/D B/D B/D B/D B/D NM; * NM; * B/D B/D B/D B/D B/D B/D PA PA QL (10 cerotti / 30 giorni), PA NM; * * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 85 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso ANTISPASMODICI - FARMACI PER SPASMI DELLO STOMACO CUVPOSA SOL 1MG/5ML 2 $0 dicyclomine hcl cap 10 mg 1 $0 dicyclomine hcl oral soln 10 mg/5ml 1 $0 dicyclomine hcl tab 20 mg 1 $0 glycopyrrolate inj 4 mg/20ml (0.2 mg/ml) 1 $0 glycopyrrolate tab 1 mg 1 $0 glycopyrrolate tab 2 mg 1 $0 ANTAGONISTI DEI RECETTORI H2 - FARMACI PER ULCERE E ACIDO GASTRICO acid reducer tab 10mg 3 $0 NM; * acid reducer tab 150mg 3 $0 NM; * AXID AR TAB 75MG 3 $0 NM; * cimetidine tab 200 mg 3 $0 NM; * famotidine for susp 40 mg/5ml 1 $0 famotidine in nacl 0.9% iv soln 20 mg/50ml 1 $0 famotidine inj 20 mg/2ml 1 $0 famotidine inj 40 mg/4ml 1 $0 famotidine inj 200 mg/20ml 1 $0 famotidine tab 20 mg 1 $0 famotidine tab 20mg 3 $0 NM; * famotidine tab 40 mg 1 $0 PEPCID AC CHW 10MG 3 $0 NM; * ranitidine hcl inj 50 mg/2ml (25 mg/ml) 1 $0 ranitidine hcl inj 150 mg/6ml (25 mg/ml) 1 $0 ranitidine hcl syrup 15 mg/ml (75 mg/5ml) 1 $0 ranitidine hcl tab 75 mg 3 $0 NM; * ranitidine hcl tab 150 mg 1 $0 ranitidine hcl tab 300 mg 1 $0 ranitidine tab 75mg 3 $0 NM; * MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI APRISO CAP 0.375GM 2 $0 ASACOL HD TAB 800MG 2 $0 balsalazide disodium cap 750 mg 1 $0 budesonide cap sr 24hr 3 mg 2 $0 CANASA SUP 1000MG 2 $0 DELZICOL CAP 400MG 2 $0 DIPENTUM CAP 250MG 2 $0 hydrocortisone enema 100 mg/60ml 1 $0 HYDROCORTISONE ENEMA 1 $0 100 MG/60ML LIALDA TAB 1.2GM 2 $0 mesalamine enema 4 gm 1 $0 mesalamine rectal enema 4 gm & cleanser 1 $0 wipe kit * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 86 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso $0 $0 $0 $0 $0 PENTASA CAP 250MG CR 2 PENTASA CAP 500MG CR 2 sulfasalazine tab 500 mg 1 sulfazine ec tab 500mg 1 UCERIS TAB 9MG 2 LASSATIVI ALOE VERA LIQ JUICE DR 3 $0 NM; * BENEFIBER CHW 3 $0 NM; * BENEFIBER POW 3 $0 NM; * BLK DRAUGHT CHW 10MG 3 $0 NM; * BLK DRAUGHT SYP 90/15ML 3 $0 NM; * constulose sol 10gm/15 1 $0 corn dextrin oral powder 3 $0 NM; * cvs fiber chw gummies 3 $0 NM; * d.o.s. cap 250mg 3 $0 NM; * docusate sodium liquid 150 mg/15ml 3 $0 NM; * dok tab 100mg 3 $0 NM; * DULCOLAX KIT BOWEL 3 $0 NM; * easy fiber/ chw calcium 3 $0 NM; * enemeez mini ene 3 $0 NM; * enemeez plus ene 20-283 3 $0 NM; * enulose sol 10gm/15 1 $0 epsom salt gra 3 $0 NM; * EQL NATURAL POW FIBER 3 $0 NM; * EQUALACTIN CHW 625MG 3 $0 NM; * ex-lax ultra tab 5mg ec 3 $0 NM; * FIBER CHW 3 $0 NM; * fiber laxatv tab 625mg 3 $0 NM; * fiber oral powder 3 $0 NM; * FIBER POW 3 $0 NM; * FLEET BISACO ENE 10/30ML 3 $0 NM; * gavilyte-c sol 1 $0 gavilyte-g sol 1 $0 gavilyte-n sol flav pk 1 $0 generlac sol 10gm/15 1 $0 gentle laxat sup 10mg 3 $0 NM; * GOLYTELY SOL 2 $0 HYDROCIL INS POW 95% 3 $0 NM; * konsyl cap 520mg 3 $0 NM; * konsyl pow 28.3% 3 $0 NM; * KONSYL POW 28.3% 3 $0 NM; * konsyl pow 30.9% 3 $0 NM; * KONSYL POW 60.3% 3 $0 NM; * KONSYL POW 71.67% 3 $0 NM; * KONSYL POW 100% 3 $0 NM; * * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 87 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco KONSYL-D POW 52.3% lactulose (encephalopathy) solution 10 gm/15ml lactulose solution 10 gm/15ml lax diet sup tab 500mg laxative chw 15mg magnesium citrate soln METAMUCIL POW 28% METAMUCIL POW 63% METAMUCIL WAF MILK OF MAGN SUS 800/5ML MILK OF MAGN SUS 2400MG milk of magn sus frsh mnt MINERAL OIL mineral oil enema MOVIPREP SOL nat fiber pow therapy naturl fiber pow 68% NULYTELY SOL FLAV PKS NUTRISOURCE PAK FIBER oral saline sol laxative PEDIA-LAX LIQ 50MG peg 3350-kcl-na bicarb-nacl-na sulfate for soln 236 gm PEG 3350-KCL-NA BICARB-NACL-NA SULFATE FOR SOLN 240 GM peg 3350-kcl-sod bicarb-nacl for soln 420 gm perdiem over tab 15mg polyethylene glycol 3350 oral packet polyethylene glycol 3350 oral powder psyldex pow 30% psyllium powder 100% qc natural pow vegetabl ra col-rite cap 50mg ra fiber tab 500mg reguloid pow 48.57% reguloid pow 58.6% RELISTOR INJ 8/0.4ML RELISTOR INJ 12/0.6ML RELISTOR KIT 12/0.6ML sb fib lax pow 33% SB NAT FIBER POW 49% sen-o-tabs tab 187mg SENNA PROMPT CAP 9-500MG Livello 3 1 Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso $0 NM; * $0 1 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 2 3 3 3 1 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 1 $0 1 $0 3 1 1 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 3 3 3 3 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * PA PA PA NM; * NM; * NM; * NM; * * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 88 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 1 Costo a vostro carico $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 Azioni obbligatorie, restrizioni o limiti d’uso NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * SENNA SYP senna tab 25mg SENNA TAB 187MG senna-extra tab 17.2mg sennosides cap 8.6 mg sennosides syrup 8.8 mg/5ml sennosides tab 8.6 mg sennosides-docusate sodium tab 8.6-50 mg sodium phosphates - enema soluble fib pow therapy sorbulax pow 100% stool softnr cap 50mg stool softnr cap 100mg stool softnr cap 240mg stool softnr syp 60/15ml stool softnr tab 8.6-50mg SUPREP BOWEL SOL PREP total fiber pow trilyte sol VARI AMITIZA CAP 8MCG AMITIZA CAP 24MCG cromolyn sodium oral conc 100 mg/5ml diphenoxylate w/ atropine liq 2.5-0.025 mg/5ml diphenoxylate w/ atropine tab 2.5-0.025 mg LINZESS CAP 145MCG LINZESS CAP 290MCG loperamide hcl cap 2 mg LOTRONEX TAB 0.5MG LOTRONEX TAB 1MG misoprostol tab 100 mcg misoprostol tab 200 mcg SUCRAID SOL 8500/ML sucralfate tab 1 gm ursodiol cap 300 mg ursodiol tab 250 mg ursodiol tab 500 mg XIFAXAN TAB 550MG ENZIMI PANCREATICI CREON CAP 3000UNIT CREON CAP 6000UNIT CREON CAP 12000UNT CREON CAP 24000UNT 2 2 2 1 $0 $0 $0 $0 QL (60 capsule / 30 giorni) QL (60 capsule / 30 giorni) 1 2 2 1 2 2 1 1 2 1 1 1 1 2 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 2 2 2 2 $0 $0 $0 $0 NM; * QL (60 capsule / 30 giorni) QL (30 capsule / 30 giorni) PA PA PA * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 89 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso CREON CAP 36000UNT 2 $0 ZENPEP CAP 3000UNIT 2 $0 ZENPEP CAP 5000UNIT 2 $0 ZENPEP CAP 10000UNT 2 $0 ZENPEP CAP 15000UNT 2 $0 ZENPEP CAP 20000UNT 2 $0 ZENPEP CAP 25000UNT 2 $0 INIBITORI DELLA POMPA PROTONICA - FARMACI PER ULCERE E ACIDO GASTRICO DEXILANT CAP 30MG DR 2 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) DEXILANT CAP 60MG DR 2 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) dual action chw complete 3 $0 NM; * esomeprazole sodium for intravenous soln 1 $0 20 mg (base equiv) esomeprazole sodium for intravenous soln 1 $0 40 mg (base equiv) lansoprazole cap 15mg dr 3 $0 NM; * NEXIUM CAP 20MG 2 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) NEXIUM CAP 40MG 2 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) NEXIUM GRA 2.5MG DR 2 $0 NEXIUM GRA 5MG DR 2 $0 NEXIUM GRA 10MG DR 2 $0 QL (30 bustinas / 30 giorni) NEXIUM GRA 20MG DR 2 $0 QL (30 bustinas / 30 giorni) NEXIUM GRA 40MG DR 2 $0 QL (30 bustinas / 30 giorni) omeprazole cap 20.6mgdr 3 $0 NM; * omeprazole cap delayed release 10 mg 1 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) omeprazole cap delayed release 20 mg 1 $0 QL (60 capsule / 30 giorni) omeprazole cap delayed release 40 mg 1 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) OMEPRAZOLE TAB 20MG 3 $0 NM; * omeprazole-sodium bicarbonate cap 3 $0 NM; * 20-1100 mg pantoprazole sodium ec tab 20 mg 1 $0 QL (30 compresse / (base equiv) 30 giorni) pantoprazole sodium ec tab 40 mg 1 $0 QL (30 compresse / (base equiv) 30 giorni) PRILOSEC OTC TAB 20MG 3 $0 NM; * APPARATO UROGENITALE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DEL TRATTO GENITALE E URINARIO IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA PROSTATA INGROSSATA alfuzosin hcl tab sr 24hr 10 mg 1 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) AVODART CAP 0.5MG 2 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) finasteride tab 5 mg 1 $0 JALYN CAP 2 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 90 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso $0 QL (60 capsule / 30 giorni) tamsulosin hcl cap 0.4 mg 1 VARI bethanechol chloride tab 5 mg 1 $0 bethanechol chloride tab 10 mg 1 $0 bethanechol chloride tab 25 mg 1 $0 bethanechol chloride tab 50 mg 1 $0 ELMIRON CAP 100MG 2 $0 POTASSIUM CITRATE TAB CR 5 MEQ 1 $0 (540 MG) POTASSIUM CITRATE TAB CR 10 MEQ 1 $0 (1080 MG) ANTISPASMODICI URINARI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'INCONTINENZA URINARIA MYRBETRIQ TAB 25MG 2 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) MYRBETRIQ TAB 50MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) oxybutynin chloride syrup 5 mg/5ml 1 $0 oxybutynin chloride tab 5 mg 1 $0 oxybutynin chloride tab sr 24hr 5 mg 1 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) oxybutynin chloride tab sr 24hr 10 mg 1 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) oxybutynin chloride tab sr 24hr 15 mg 1 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) TOLTERODINE TARTRATE CAP SR 24HR 1 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) 2 MG TOLTERODINE TARTRATE CAP SR 24HR 1 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) 4 MG tolterodine tartrate tab 1 mg 1 $0 tolterodine tartrate tab 2 mg 1 $0 TOVIAZ TAB 4MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) TOVIAZ TAB 8MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) trospium chloride tab 20 mg 1 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) VESICARE TAB 5MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) VESICARE TAB 10MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) ANTINFETTIVI GINECOLOGICI clindamycin phosphate vaginal cream 2% clotrimazole cre 2% clotrimazole vaginal cream 1% 3 day vagnal cre 4% 1 3 3 3 $0 $0 $0 $0 NM; * NM; * NM; * * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 91 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello metronidazole vaginal gel 0.75% 1 miconazole 3 cre 4% 3 miconazole 3 kit combinat 3 miconazole 3 kit combo pk 3 miconazole 7 cre tube/kit 3 miconazole 7 sup 100mg 3 miconazole nitrate vaginal supp 1200 mg & 3 2% cream kit povidone/iod sol 10% 3 summers eve sol 0.3% 3 terconazole vaginal cream 0.4% 1 terconazole vaginal cream 0.8% 1 terconazole vaginal suppos 80 mg 1 tioconazole oin 6.5% vag 3 vagistat-3 kit combo pk 3 VANDAZOLE GEL 0.75% 1 zazole cre 0.4% 1 ZAZOLE CRE 0.8% 1 EMATOLOGIA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DEL SANGUE ANTICOAGULANTI - FLUIDIFICANTI DEL SANGUE COUMADIN TAB 1MG 2 COUMADIN TAB 2.5MG 2 COUMADIN TAB 2MG 2 COUMADIN TAB 3MG 2 COUMADIN TAB 4MG 2 COUMADIN TAB 5MG 2 COUMADIN TAB 6MG 2 COUMADIN TAB 7.5MG 2 COUMADIN TAB 10MG 2 ELIQUIS TAB 2.5MG 2 ELIQUIS TAB 5MG 2 enoxaparin sodium inj 30 mg/0.3ml 1 enoxaparin sodium inj 40 mg/0.4ml 1 enoxaparin sodium inj 60 mg/0.6ml 1 enoxaparin sodium inj 80 mg/0.8ml 1 enoxaparin sodium inj 100 mg/ml 2 enoxaparin sodium inj 120 mg/0.8ml 2 enoxaparin sodium inj 150 mg/ml 2 enoxaparin sodium inj 300 mg/3ml 1 fondaparinux sodium inj 2.5 mg/0.5ml 1 fondaparinux sodium inj 5 mg/0.4ml 2 fondaparinux sodium inj 7.5 mg/0.6ml 2 fondaparinux sodium inj 10 mg/0.8ml 2 Costo a vostro carico $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 Azioni obbligatorie, restrizioni o limiti d’uso NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 92 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco HEP SOD/D5W INJ 25000UNT HEP SOD/NACL INJ 25000UNT HEPARIN SOD INJ 2000/ML HEPARIN SOD INJ 2500/ML HEPARIN SODIUM (PORCINE) 2 UNIT/ML IN SODIUM CHLORIDE 0.9% HEPARIN SODIUM (PORCINE) 40 UNIT/ML IN D5W heparin sodium (porcine) inj 1000 unit/ml heparin sodium (porcine) inj 5000 unit/ml heparin sodium (porcine) inj 10000 unit/ml heparin sodium (porcine) inj 20000 unit/ml jantoven tab 1mg jantoven tab 2.5mg jantoven tab 2mg jantoven tab 3mg jantoven tab 4mg jantoven tab 5mg jantoven tab 6mg jantoven tab 7.5mg jantoven tab 10mg PRADAXA CAP 75MG PRADAXA CAP 150MG warfarin sodium tab 1 mg warfarin sodium tab 2 mg warfarin sodium tab 2.5 mg warfarin sodium tab 3 mg warfarin sodium tab 4 mg warfarin sodium tab 5 mg warfarin sodium tab 6 mg warfarin sodium tab 7.5 mg warfarin sodium tab 10 mg XARELTO STAR TAB 15/20MG XARELTO TAB 10MG XARELTO TAB 15MG XARELTO TAB 20MG Livello 2 2 2 2 2 Costo a vostro carico $0 $0 $0 $0 $0 2 $0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 Azioni obbligatorie, restrizioni o limiti d’uso B/D B/D B/D B/D B/D B/D * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 93 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso FATTORI DI CRESCITA EMOPOIETICI GRANIX INJ 300/0.5 2 $0 NM, PA GRANIX INJ 480/0.8 2 $0 NM, PA LEUKINE INJ 250MCG 2 $0 NM, PA MOZOBIL INJ 2 $0 NM, PA NEUMEGA INJ 5MG 2 $0 NM NEUPOGEN INJ 300/0.5 2 $0 NM, PA NEUPOGEN INJ 300MCG 2 $0 NM, PA NEUPOGEN INJ 480/0.8 2 $0 NM, PA NEUPOGEN INJ 480MCG 2 $0 NM, PA PROCRIT INJ 2000/ML 2 $0 NM, PA PROCRIT INJ 3000/ML 2 $0 NM, PA PROCRIT INJ 4000/ML 2 $0 NM, PA PROCRIT INJ 10000/ML 2 $0 NM, PA PROCRIT INJ 20000/ML 2 $0 NM, PA PROCRIT INJ 40000/ML 2 $0 NM, PA FERRO BIFERA TAB 28MG 3 $0 NM; * DEXFERRUM INJ 50MG/ML 3 $0 NM; * ezfe 200 cap 200mg 3 $0 NM; * FEOSOL TAB 45MG 3 $0 NM; * fer-iron dro 15mg/ml 3 $0 NM; * FERRETTS IPS SOL 3 $0 NM; * ferretts tab 325mg 3 $0 NM; * FERRIMIN 150 TAB 3 $0 NM; * FERROUS FUM TAB 29MG 3 $0 NM; * FERROUS FUMA TAB 3 $0 NM; * FERROUS GLUC TAB 225MG 3 $0 NM; * ferrous gluc tab 324mg 3 $0 NM; * FERROUS GLUC TAB 324MG 3 $0 NM; * ferrous gluconate tab 240 mg (27 mg 3 $0 NM; * elemental fe) ferrous gluconate tab 325 mg (36 mg 3 $0 NM; * elemental fe) FERROUS SUL LIQ 220/5ML 3 $0 NM; * FERROUS SULF SYP 300/5ML 3 $0 NM; * FERROUS SULF TAB 140MG 3 $0 NM; * FERROUS SULF TAB 324MG EC 3 $0 NM; * ferrous sulf tab 325mg 3 $0 NM; * ferrous sulfate elixir 220 mg/5ml (44 mg/5ml 3 $0 NM; * elemental fe) ferrous sulfate tab ec 325 mg (65 mg fe 3 $0 NM; * equivalent) FOLGARD TAB 3 $0 NM; * FOLITAB 500 TAB 3 $0 NM; * * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 94 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello foltabs 800 tab gnp iron tab 45mg INTEGRA CAP iron 100 tab plus iron 100/c tab 100-250 iron chews chw pediatri IRON TAB 18MG IRON TAB 18MG CR iron tab 28mg IRON TAB 28MG iron therapy tab 200mg IRON UP LIQ MYKIDZ IRON SUS 15/1.5ML NOVAFERRUM DRO 15MG/ML NOVAFERRUM LIQ 125 nu-iron 150 cap 150mg PROFE CAP 180MG ra iron tab 27mg slow iron tab 50mg SLOW REL FE TAB 140MG CR SLOW REL FE TAB 143MG CR slow release tab 45mg slow release tab 47.5mg SLOW RELEASE TAB 143MG sm iron slow tab 160mg cr VIT B12/FA TAB wee care sus 15/1.25 VARI anagrelide hcl cap 0.5 mg anagrelide hcl cap 1 mg cilostazol tab 50 mg cilostazol tab 100 mg CINRYZE SOL 500 UNIT FIRAZYR INJ 30MG/3ML pentoxifylline tab cr 400 mg PROMACTA TAB 12.5MG 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Costo a vostro carico $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 1 1 1 1 2 2 1 2 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 PROMACTA TAB 25MG 2 $0 PROMACTA TAB 50MG 2 $0 PROMACTA TAB 75MG 2 $0 tranexamic acid inj 100 mg/ml tranexamic acid tab 650 mg 1 1 $0 $0 Azioni obbligatorie, restrizioni o limiti d’uso NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM, LA, PA NM, PA QL (240 compresse / 30 giorni), NM, LA, PA QL (120 compresse / 30 giorni), NM, LA, PA QL (60 compresse / 30 giorni), NM, LA, PA QL (30 compresse / 30 giorni), NM, LA, PA * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 95 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello INIBITORI DELL'AGGREGAZIONE PIASTRINICA AGGRENOX CAP 25-200MG 2 BRILINTA TAB 90MG 2 clopidogrel bisulfate tab 75 mg (base equiv) 1 Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso $0 $0 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) EFFIENT TAB 5MG 2 $0 EFFIENT TAB 10MG 2 $0 ZONTIVITY TAB 2.08MG 2 $0 AGENTI IMMUNOLOGICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DEL SISTEMA IMMUNITARIO FARMACI ANTIREUMATICI MODIFICANTI LA MALATTIA (DMARD) - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'ARTRITE REUMATOIDE CIMZIA KIT 2 $0 NM, PA CIMZIA KIT STARTER 2 $0 NM, PA CIMZIA PREFL KIT 200MG/ML 2 $0 NM, PA HUMIRA KIT 20MG/0.4 2 $0 NM, PA HUMIRA KIT 40MG/0.8 1 $0 NM, PA HUMIRA PEN KIT 40MG/0.8 2 $0 NM, PA HUMIRA PEN KIT CROHNS 2 $0 NM, PA HUMIRA PEN KIT PSORIASI 2 $0 NM, PA hydroxychloroquine sulfate tab 200 mg 1 $0 leflunomide tab 10 mg 1 $0 leflunomide tab 20 mg 1 $0 methotrexate sodium tab 2.5 mg 1 $0 (base equiv) REMICADE INJ 100MG 2 $0 NM, PA IMMUNOGLOBULINE BIVIGAM INJ 10% 2 $0 NM, PA CARIMUNE NF INJ 3GM 2 $0 NM, PA CARIMUNE NF INJ 6GM 2 $0 NM, PA CARIMUNE NF INJ 12GM 2 $0 NM, PA FLEBOGAMMA INJ 5% 2 $0 NM, PA FLEBOGAMMA INJ 10% 2 $0 NM, PA FLEBOGAMMA INJ DIF 5% 2 $0 NM, PA GAMASTAN S/D INJ 2 $0 B/D, NM GAMMAGARD INJ 1GM/10ML 2 $0 NM, PA GAMMAGARD INJ 2.5GM/25 2 $0 NM, PA GAMMAGARD INJ 5GM/50ML 2 $0 NM, PA GAMMAGARD INJ 10GM/100 2 $0 NM, PA GAMMAGARD INJ 20GM/200 2 $0 NM, PA GAMMAGARD INJ 30GM/300 2 $0 NM, PA GAMMAGARD SD INJ 2.5GM HU 2 $0 NM, PA GAMMAGARD SD INJ 5GM HU 2 $0 NM, PA GAMMAGARD SD INJ 10GM HU 2 $0 NM, PA * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 96 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello Costo a vostro carico $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 Azioni obbligatorie, restrizioni o limiti d’uso NM, PA NM, PA NM, PA NM, PA NM, PA NM, PA NM, PA NM, PA NM, PA NM, PA NM, PA NM, PA NM, PA NM, PA NM, PA NM, PA NM, PA NM, PA NM, PA NM, PA NM, PA NM, PA GAMMAKED INJ 1GM/10ML 2 GAMMAKED INJ 2.5GM/25 2 GAMMAKED INJ 5GM/50ML 2 GAMMAKED INJ 10GM/100 2 GAMMAKED INJ 20GM/200 2 GAMMAPLEX INJ 2.5GM 2 GAMMAPLEX INJ 5GM 2 GAMMAPLEX INJ 10GM 2 GAMUNEX-C INJ 1GM/10ML 2 GAMUNEX-C INJ 2.5GM/25 2 GAMUNEX-C INJ 5GM/50ML 2 GAMUNEX-C INJ 10GM/100 2 GAMUNEX-C INJ 20GM/200 2 OCTAGAM INJ 1GM 2 OCTAGAM INJ 2.5GM 2 OCTAGAM INJ 5GM 2 OCTAGAM INJ 10GM 2 OCTAGAM INJ 25GM 2 PRIVIGEN INJ 5 GRAMS 2 PRIVIGEN INJ 10GRAMS 2 PRIVIGEN INJ 20GRAMS 2 PRIVIGEN INJ 40GRAMS 2 IMMUNOMODULATORI ACTIMMUNE INJ 2MU/0.5 2 $0 NM, LA, PA ARCALYST INJ 220MG 2 $0 NM, PA INTRON-A INJ 10MU 2 $0 B/D, NM INTRON-A INJ 18MU 2 $0 B/D, NM INTRON-A INJ 25MU 2 $0 B/D, NM INTRON-A INJ 50MU 2 $0 B/D, NM PEG-INTRON KIT 50MCG 2 $0 NM, PA PEG-INTRON KIT 50MCG RP 2 $0 NM, PA PEG-INTRON KIT 80MCG 2 $0 NM, PA PEG-INTRON KIT 80MCG RP 2 $0 NM, PA PEG-INTRON KIT 120 RP 2 $0 NM, PA PEG-INTRON KIT 120MCG 2 $0 NM, PA PEG-INTRON KIT 150 RP 2 $0 NM, PA PEG-INTRON KIT 150MCG 2 $0 NM, PA REVLIMID CAP 2.5MG 2 $0 NM, LA, PA REVLIMID CAP 5MG 2 $0 NM, LA, PA REVLIMID CAP 10MG 2 $0 NM, LA, PA REVLIMID CAP 15MG 2 $0 NM, LA, PA REVLIMID CAP 20MG 2 $0 NM, LA, PA REVLIMID CAP 25MG 2 $0 NM, LA, PA THALOMID CAP 50MG 2 $0 NM, PA THALOMID CAP 100MG 2 $0 NM, PA * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 97 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco THALOMID CAP 150MG THALOMID CAP 200MG IMMUNOSOPPRESSORI azathioprine tab 50 mg CELLCEPT SUS 200MG/ML cyclosporine cap 25 mg cyclosporine cap 100 mg cyclosporine iv soln 50 mg/ml cyclosporine modified cap 25 mg cyclosporine modified cap 50 mg cyclosporine modified cap 100 mg cyclosporine modified oral soln 100 mg/ml gengraf cap 25mg gengraf cap 100mg gengraf sol 100mg/ml mycophenolate mofetil cap 250 mg mycophenolate mofetil tab 500 mg mycophenolate sodium tab dr 180 mg (mycophenolic acid equiv) mycophenolate sodium tab dr 360 mg (mycophenolic acid equiv) NEORAL CAP 25MG NEORAL CAP 100MG NEORAL SOL 100MG/ML NULOJIX INJ 250MG PROGRAF CAP 0.5MG PROGRAF CAP 1MG PROGRAF CAP 5MG RAPAMUNE SOL 1MG/ML RAPAMUNE TAB 1MG RAPAMUNE TAB 2MG SANDIMMUNE CAP 25MG SANDIMMUNE CAP 100MG SANDIMMUNE SOL 100MG/ML sirolimus tab 0.5 mg tacrolimus cap 0.5 mg tacrolimus cap 1 mg tacrolimus cap 5 mg ZORTRESS TAB 0.5MG ZORTRESS TAB 0.25MG ZORTRESS TAB 0.75MG Livello 2 2 Costo a vostro carico $0 $0 Azioni obbligatorie, restrizioni o limiti d’uso NM, PA NM, PA 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D 2 $0 B/D 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D VACCINI ACTHIB INJ 2 $0 ADACEL INJ 2 $0 BCG VACCINE INJ 2 $0 * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 98 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Costo a vostro carico BOOSTRIX INJ 2 $0 CERVARIX INJ 2 $0 COMVAX INJ 2 $0 DAPTACEL INJ 2 $0 DIP/TET PED INJ 25-5LFU 2 $0 ENGERIX-B INJ 10/0.5ML 2 $0 ENGERIX-B INJ 20MCG/ML 2 $0 GARDASIL INJ 2 $0 HAVRIX INJ 720UNIT 2 $0 HAVRIX INJ 1440UNIT 2 $0 HIBERIX SOL 10MCG 2 $0 IMOVAX RABIE INJ 2.5/ML 2 $0 INFANRIX INJ 2 $0 IPOL INJ INACTIVE 2 $0 IXIARO INJ 2 $0 M-M-R II INJ LIVE 2 $0 MENACTRA INJ 2 $0 MENOMUNE INJ A/C/Y/W 2 $0 MENVEO INJ 2 $0 PEDVAX HIB INJ 2 $0 PROQUAD INJ 2 $0 RABAVERT INJ 2 $0 RECOMBIVA HB INJ 5MCG/0.5 2 $0 RECOMBIVA HB INJ 10MCG/ML 2 $0 RECOMBIVA-HB INJ 40MCG/ML 2 $0 ROTARIX SUS 2 $0 ROTATEQ SOL 2 $0 SYNAGIS INJ 50MG 2 $0 SYNAGIS INJ 100MG/ML 2 $0 TENIVAC INJ 5-2LF 2 $0 TET/DIP TOX INJ 2-2 LF 2 $0 TETANUS TOX INJ 5LF ADS 2 $0 TWINRIX INJ 2 $0 TYPHIM VI INJ 2 $0 VAQTA INJ 25/0.5ML 2 $0 VAQTA INJ 50UNT/ML 2 $0 VARIVAX INJ 2 $0 YF-VAX INJ 2 $0 ZOSTAVAX INJ 2 $0 NUTRIZIONE/INTEGRATORI - VITAMINE E INTEGRATORI ELETTROLITI KLOR-CON 8 TAB 8MEQ ER KLOR-CON 10 TAB 10MEQ ER klor-con m15 tab Livello 1 1 1 Azioni obbligatorie, restrizioni o limiti d’uso B/D B/D B/D B/D B/D B/D NM NM B/D B/D B/D QL (1 fiala per lifetime) $0 $0 $0 * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 99 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello klor-con pow 20meq MAGNESIUM SU INJ 40MG/ML MAGNESIUM SU INJ 80MG/ML magnesium sulfate inj 50% MAGNESIUM SULFATE INJ 50% MG SO4/D5W INJ 10MG/ML MG SO4/D5W INJ 20MG/ML potassium chloride cap cr 8 meq potassium chloride cap cr 10 meq potassium chloride microencapsulated crys cr tab 10 meq potassium chloride microencapsulated crys cr tab 20 meq potassium chloride oral liq 10% (20 meq/15ml) potassium chloride oral liq 20% (40 meq/15ml) POTASSIUM CHLORIDE TAB CR 8 MEQ (600 MG) POTASSIUM CHLORIDE TAB CR 10 MEQ POTASSIUM CHLORIDE TAB CR 20 MEQ (1500 MG) rehydralyte sol SODIUM CHLORIDE INJ 2.5 MEQ/ML (14.6%) SODIUM FLUORIDE CHEW; TAB; 1.1 (0.5 F) MG/ML SOLN TPN ELECTROL INJ NUTRIZIONE PARENTERALE amino acid infusion 6% AMINOSYN 7% INJ /LYTES AMINOSYN II INJ 7% AMINOSYN II INJ 8.5% AMINOSYN II INJ 8.5/LYTE AMINOSYN II INJ 10% AMINOSYN INJ 8.5% AMINOSYN INJ 8.5/LYTE AMINOSYN INJ 10% AMINOSYN M INJ 3.5% AMINOSYN-HBC INJ 7% AMINOSYN-PF INJ 7% AMINOSYN-PF INJ 10% AMINOSYN-RF INJ 5.2% CLINIMIX INJ 2.75/D5W CLINIMIX INJ 4.25/D5W 1 2 2 1 1 2 2 1 1 1 Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 1 $0 $0 3 1 $0 $0 1 $0 2 $0 B/D 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D NM; * * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 100 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello Costo a vostro carico CLINIMIX INJ 4.25/D10 2 $0 CLINIMIX INJ 4.25/D20 2 $0 CLINIMIX INJ 4.25/D25 2 $0 CLINIMIX INJ 5%/D15W 2 $0 CLINIMIX INJ 5%/D20W 2 $0 CLINIMIX INJ 5%/D25W 2 $0 FREAMINE HBC INJ 6.9% 2 $0 FREAMINE III INJ 10% 2 $0 HEPATAMINE SOL 8% 2 $0 INTRALIPID INJ 20% 2 $0 INTRALIPID INJ 30% 2 $0 NEPHRAMINE INJ 5.4% 2 $0 premasol sol 10% 2 $0 PROCALAMINE INJ 3% 2 $0 PROSOL INJ 20% 2 $0 travasol inj 10% 2 $0 TROPHAMINE INJ 10% 2 $0 SOLUZIONI SOSTITUTIVE PER NUTRIZIONE PARENTERALE D5W/LYTES INJ #48 2 $0 D5W/NACL INJ 0.3% 1 $0 D10W/NACL INJ 0.2% 2 $0 DEXTROSE 2.5% W/ SODIUM 1 $0 CHLORIDE 0.45% DEXTROSE 5% IN LACTATED RINGERS 1 $0 DEXTROSE 5% W/ SODIUM 1 $0 CHLORIDE 0.2% DEXTROSE 5% W/ SODIUM 1 $0 CHLORIDE 0.9% DEXTROSE 5% W/ SODIUM 1 $0 CHLORIDE 0.33% DEXTROSE 5% W/ SODIUM 1 $0 CHLORIDE 0.45% DEXTROSE 5% W/ SODIUM 1 $0 CHLORIDE 0.225% DEXTROSE 10% W/ SODIUM 1 $0 CHLORIDE 0.45% DEXTROSE INJ 5% 1 $0 DEXTROSE INJ 10% 1 $0 DEXTROSE INJ 50% 1 $0 dextrose inj 70% 1 $0 IONOSOL-B/ INJ D5W 2 $0 IONOSOL-MB INJ /D5W 2 $0 ISOLYTE-P INJ /D5W 2 $0 isolyte-s inj 2 $0 Azioni obbligatorie, restrizioni o limiti d’uso B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 101 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco KCL 10 MEQ/L (0.075%) IN DEXTROSE 5% & NACL 0.45% INJ KCL 20 MEQ/L (0.15%) IN DEXTROSE 5% & NACL 0.2% INJ KCL 20 MEQ/L (0.15%) IN DEXTROSE 5% & NACL 0.9% INJ KCL 20 MEQ/L (0.15%) IN DEXTROSE 5% & NACL 0.33% INJ KCL 20 MEQ/L (0.15%) IN DEXTROSE 5% & NACL 0.45% INJ KCL 20 MEQ/L (0.15%) IN NACL 0.9% INJ kcl 20 meq/l (0.15%) in nacl 0.45% inj KCL 20 MEQ/L (0.15%) IN NACL 0.45% INJ KCL 30 MEQ/L (0.224%) IN DEXTROSE 5% & NACL 0.45% INJ KCL 40 MEQ/L (0.3%) IN DEXTROSE 5% & NACL 0.45% INJ KCL 40 MEQ/L (0.3%) IN NACL 0.9% INJ KCL/D5W/NACL INJ 0.3/0.9% KCL/D5W/NACL INJ 0.15/0.2 LACTATED RINGER'S SOLUTION normosol -m inj /d5w NORMOSOL -R INJ /D5W NORMOSOL-R INJ PH 7.4 PLASMA-LYTE INJ 56/D5W PLASMA-LYTE INJ -148 PLASMA-LYTE INJ -A POTASSIUM CHLORIDE 20 MEQ/L (0.15%) IN DEXTROSE 5% INJ POTASSIUM CHLORIDE 40 MEQ/L (0.3%) IN DEXTROSE 5% INJ potassium chloride inj 2 meq/ml potassium chloride inj 10 meq/50 ml POTASSIUM CHLORIDE INJ 10 MEQ/100 ML potassium chloride inj 20 meq/50 ml POTASSIUM CHLORIDE INJ 20 MEQ/100 ML potassium chloride inj 40 meq/100 ml RINGER'S SOLUTION SODIUM CHLORIDE INJ 0.45% SODIUM CHLORIDE INJ 3% SODIUM CHLORIDE INJ 5% SODIUM CHLORIDE IV SOLN 0.9% Livello 1 Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 1 1 1 $0 $0 $0 $0 1 $0 1 1 2 1 1 2 2 2 2 2 1 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 1 $0 1 1 1 $0 $0 $0 1 1 $0 $0 1 1 1 1 1 1 $0 $0 $0 $0 $0 $0 * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 102 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco SALI MINERALI BEELITH TAB BONE DENSITY TAB bone meal w/ vitamin d tab buffered tab salt CA CITRATE TAB 250MG ca citrate tab + d CA GLUCONATE TAB 50MG CA LACTATE TAB 100MG CA/MG TAB CA/MG/ZN TAB CAL CIT MAL/ TAB VITAMIND CAL-CITRATE TAB PLUS D CAL-GLU CAP 500MG cal-mag aspa tab 333-167 CAL-QUICK LIQ 500-400 CAL/MAG TAB CHEW CAL/MAG/VITD TAB CALC CITRATE TAB 200MG calc citrate tab +d CALC GUMMIES CHW CHILD CALCET CHW BITES CALCET PETIT TAB 200-250 CALCI-MIX CAP 1250MG CALCIONATE SYP 1.8GM/5 CALCIUM 500 TAB calcium 500 tab +d calcium 600 chw +d/mnrls calcium 600 tab calcium 600 tab vit d/mi CALCIUM 1000 TAB + D calcium 1200 chw CALCIUM &MAG TAB calcium + d chw CALCIUM CARB CHW 260MG CALCIUM CARB POW 800/2GM calcium carbonate susp 1250 mg/5ml (500 mg/5ml elemental ca) calcium carbonate tab 1250 mg (500 mg elemental ca) calcium carbonate-cholecalciferol tab 500 mg-400 unit calcium carbonate-cholecalciferol tab 600 mg-200 unit Livello Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 103 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco calcium carbonate-vitamin d tab 500 mg-125 unit calcium carbonate-vitamin d tab 500 mg-400 unit calcium carbonate-vitamin d tab 600 mg-125 unit calcium carbonate-vitamin d tab 600 mg-200 unit calcium carbonate-vitamin d tab 600 mg-400 unit CALCIUM CHW GUMMIES CALCIUM CIT/ TAB VIT D calcium citrate tab 950 mg (200 mg elemental ca) calcium citrate-vitamin d tab 200 mg-250 unit (elemental ca) calcium for chw women CALCIUM GLUC TAB 500MG calcium gluconate tab 500 mg CALCIUM GRA CITRATE CALCIUM LACT TAB 648MG calcium lactate tab 650 mg calcium soft chw chocolat calcium tab 500 mg calcium tab 600 mg CALCIUM TAB FORMULA calcium w/ magnesium tab 500-250 mg calcium w/ vitamin d tab 600 mg-125 unit calcium w/ vitamin d tab 600 mg-200 unit calcium+d3 tab 600-800 calcium+d3 tab grad rel CALCIUM/C/D CHW 500MG CALCIUM/D3 TAB calcium/d3 tab 600-800 calcium/d chw 500-400 calcium/magn tab zinc CALMAG THINS TAB 200-50MG caltrate 600 chw 600-800 CALTRATE 600 CHW +D PLUS caltrate 600 tab calvite p&d tab CHELATED CA TAB 200MG cit calc/d tab 315-250 CITRACAL CAL CHW GUMMIES CITRACAL HRT TAB HEALTH Livello 3 Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 3 3 $0 $0 $0 NM; * NM; * NM; * 3 $0 NM; * 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 104 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco CORAL CALCIU CAP CORAL CALCIU CAP 1000MG CORAL CALCIU CAP PLUS CORAL CAP CALCIUM elite magnes tab 100mg EQL CALCIUM CAP VIT D kp ca/mg/zn tab kp calcium cap 600+d kp calcium tab 600+d liq ca/vit d cap 600mg LIQUID CALCI CAP WITH D3 LOCALNESIUM TAB LOCALNESIUM TAB -C MAG CITRATE TAB 100MG MAG-200 TAB mag-delay tab MAG-TAB SR TAB 84MG MAGINEX TAB 615 MG MAGN SULFATE CAP 70MG magnacaps cap 100mg MAGNEBIND TAB 200 MAGNEBIND TAB 300 MAGNESIUM CAP 300MG MAGNESIUM CAP 400MG MAGNESIUM GL TAB 550MG magnesium oxide tab 400 mg (240 mg elemental mg) magnesium oxide tab 400 mg (241.3 mg elemental mg) magnesium oxide tab 500 mg (mg supplement) MAGNESIUM TAB 30MG magnesium tab 200 mg magnesium tab 250 mg MG GLUCONATE TAB 250MG os-cal + d3 tab 500-200 OSTEO-PORETI TAB oys shell+d tab 250-125 oysco 500 tab 500mg OYSCO 500+D CHW oyst shell/d tab 500-200 oyst shell/d tab 500mg oyst-cal d tab 250mg PARVA-CAL TAB 250-100 PARVA-CAL TAB 500MG Livello 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Costo a vostro carico $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 Azioni obbligatorie, restrizioni o limiti d’uso NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 105 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco PHOS-NAK POW CONCENTR RA CA/BORON TAB ra coral cap calcium ra magnesium cap 500mg RA OYS SHL/D TAB 250MG ra oys shl/d tab 500mg selenium tab 100 mcg SELENIUM TAB 200MCG slow magnes/ tab calcium SLOW-MAG TAB sm ca/mg/zn tab SM CORAL CAL TAB 1000MG sm magnesium tab 250mg UPCAL D POW Livello 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Costo a vostro carico $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 Azioni obbligatorie, restrizioni o limiti d’uso NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * VITAMINE A-25 CAP 25000UNT 3 $0 NM; * ACEROLA C WAF 500MG 3 $0 NM; * ANTIOXIDANT CAP 3 $0 NM; * APATATE LIQ 3 $0 NM; * AQUA-E LIQ 3 $0 NM; * aquadeks dro 3 $0 NM; * ASCORBIC ACD POW 3 $0 NM; * ascorbic acid cap cr 500 mg 3 $0 NM; * ascorbic acid chew tab 250 mg 3 $0 NM; * ascorbic acid syrup 500 mg/5ml 3 $0 NM; * ascorbic acid tab 100 mg 3 $0 NM; * ascorbic acid tab 250 mg 3 $0 NM; * ascorbic acid tab 500 mg 3 $0 NM; * ascorbic acid tab 1000 mg 3 $0 NM; * ascorbic acid tab cr 500 mg 3 $0 NM; * b complex tab form 1 3 $0 NM; * B-1 TAB 500MG 3 $0 NM; * B-12 DOTS TAB 500MCG 3 $0 NM; * B-12 TAB 2500MCG 3 $0 NM; * B-12 TAB 5000MCG 3 $0 NM; * b-50 tr tab 3 $0 NM; * b-100 complx tab 3 $0 NM; * b-complex tab 50 tr 3 $0 NM; * b-complex vitamin cap 3 $0 NM; * b-complex vitamin sublingual liquid 3 $0 NM; * b-complex vitamin tab 3 $0 NM; * b-complex w/ c & calcium tab 3 $0 NM; * b-complex w/ c cap 3 $0 NM; * B-NATAL LOZ 25MG 3 $0 NM; * bee zee tab 3 $0 NM; * * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 106 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco beta carotene cap 25000 unit bio-d-mulsio liq 400unit bio-d-mulsio liq 2000unit biotin tab 300 mcg brewers yeast tab c-500 chw 500mg calciferol dro 8000/ml calcitriol cap 0.5 mcg calcitriol cap 0.25 mcg calcitriol inj 1 mcg/ml calcitriol oral soln 1 mcg/ml calcium ascorbate tab 500 mg calcium pantothenate tab 500 mg CALNA TAB central-vite tab performa CENTRUM CHW SILVER centrum kids chw complete cerovite adv liq formula chewabl vite chw childrns child chew/ chw extra c CHILD-MULTI CHW VITAMINS cholecalciferol cap 2000 unit cholecalciferol cap 5000 unit cholecalciferol drops 5000 unit/ml (1000 unit/0.2ml) cholecalciferol oral liquid 400 unit/ml cholecalciferol tab 400 unit cholecalciferol tab 1000 unit cholecalciferol tab 2000 unit CL PRENATAL TAB 28-0.8MG COD LIVER OIL cod liver oil cap cvs vit b-6 tab 200mg cyanocobalamin inj 1000 mcg/ml cyanocobalamin liquid 1000 mcg/15ml cyanocobalamin tab 50 mcg cyanocobalamin tab 100 mcg cyanocobalamin tab 250 mcg cyanocobalamin tab 500 mcg cyanocobalamin tab 1000 mcg cyanocobalamin tab 2000 mcg cyanocobalamin tab cr 1000 mcg cyanocobalamin tab sl 1000 mcg cyanocobalamin tab sl 2500 mcg CYTO B2 POW Livello 3 3 3 3 3 3 3 1 1 1 1 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Costo a vostro carico $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 Azioni obbligatorie, restrizioni o limiti d’uso NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * B/D B/D B/D B/D NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 107 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco D3 DOTS TAB 2000UNIT daily-vite/ tab iron DECARA CAP 25000UNT DIALYVITE 80 TAB ZINC 15 dialyvite tab 800 e-oil oil 30000unt ecee plus tab ELDERTONIC ELX energy b-12 tab 1500mcg ergocalciferol cap 50000 unit EZFE FORTE CAP FA-8 CAP 800MCG fa-8 tab 0.8mg FOLIC ACID CAP 5MG FOLIC ACID CAP 20MG folic acid inj 5 mg/ml folic acid tab 1 mg FOLIC ACID TAB 1 MG folic acid tab 400 mcg folic acid tab 800 mcg folic acid tab 800mcg fruit c-100 chw geravim liq GERIATRIC LIQ VITAMIN GNP DAILY MIS PRENATAL gummi bear chw multivit HONEY BEARS CHW HONEY BEARS CHW IRON-ZIN hydroxocobalamin inj 1000 mcg/ml icaps cap ICAPS LUTEIN TAB ZEAXANTH icaps mv tab iromin-g tab kp vitamin e cap 100unit KPN PRENATAL TAB LUMITENE CAP 30MG mega-maratho tab 100 tr MEPHYTON TAB 5MG meribin cap 5mg MISSION PREN TAB MISSION PREN TAB HP multi-delyn liq MULTI-DELYN LIQ /IRON multi-vit tab MYKIDZ IRON SUS 10MG/2ML Livello 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Costo a vostro carico $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 Azioni obbligatorie, restrizioni o limiti d’uso NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 108 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco nail-ex tab 2.5mg NASCOBAL SPR 500MCG NEPHRONEX LIQ neuro-k-250 tab 250mg neuro-k-500 tab niacin cap cr 250 mg niacin cap cr 500 mg niacin tab 50 mg niacin tab 100 mg niacin tab 250 mg niacin tab 500 mg niacin tab cr 500 mg niacin tab cr 750 mg NIACIN TR TAB 1000MG niacinamide tab 100 mg niacinamide tab 500 mg nutr-e-sol liq 400/15ml NUTRICION TAB PORVIDA pantothenic acid tab 100 mg pantothenic acid tab 500 mg paricalcitol cap 1 mcg paricalcitol cap 2 mcg paricalcitol cap 4 mcg PERRY PRENAT CAP phytonadione inj 1 mg/0.5ml (2 mg/ml) phytonadione inj 10 mg/ml phytonadione tab 100 mcg polyvitamin dro polyvitamin dro /iron PRENATAL TAB PRENATAL TAB 27-0.8MG PRENATAL VITAMIN/FOLIC ACID > 0.8 MG (GENERIC) PROTEXIN SYP pyridoxine hcl inj 100 mg/ml pyridoxine hcl tab 25 mg pyridoxine hcl tab 50 mg pyridoxine hcl tab 100 mg pyridoxine hcl tab cr 200 mg ra b-complex tab vit c tr ra beta caro cap 15mg ra vit c loz 60mg ra vitamin c tab 1000mg riboflavin tab 25 mg riboflavin tab 50 mg Livello 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 1 1 3 3 3 3 3 3 3 3 1 Costo a vostro carico $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 Azioni obbligatorie, restrizioni o limiti d’uso NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * B/D B/D B/D NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 109 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco riboflavin tab 100 mg ROCALTROL CAP 0.5MCG ROCALTROL CAP 0.25MCG ROCALTROL SOL 1MCG/ML SCOOBY-DOO CHW slo-niacin tab 250mg cr STUART PRENA PAK + DHA super b-100 tab SUPER POW NU-THERA TAB-A-VITE TAB WOMENS THERA BETA- TAB CAROTENE THERA-D TAB 4000UNIT THERANATAL TAB 27-1 thiamine hcl inj 100 mg/ml thiamine hcl tab 50 mg thiamine hcl tab 100 mg thiamine hcl tab 250 mg thiamine mononitrate tab 100 mg total b/c tab TRI-VI-SOL DRO /IRON TRI-VI-SOL SOL tri-vita sol tri-vitamin dro vit c & e cap combo vita-bee/c tab VITA-MAG TAB vita-plus e cap 400unit VITALETS CHW vitalize liq ginseng vitamin a cap 8000unit vitamin a cap 10000 unit VITAMIN A TAB vitamin a tab 10000 unit VITAMIN A TAB 15000UNT vitamin b12 tab 2000mcg VITAMIN C CHW 1000MG VITAMIN C SOL VITAMIN D2 TAB 400UNIT VITAMIN D2 TAB 2000UNIT VITAMIN D3 CAP 400UNIT VITAMIN D3 CAP 4000UNIT vitamin d3 cap 10000unt vitamin d3 cap 50000unt VITAMIN D3 LIQ 1200UNIT VITAMIN D3 TAB 3000UNIT Livello 3 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Costo a vostro carico $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 Azioni obbligatorie, restrizioni o limiti d’uso NM; * B/D B/D B/D NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 110 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso vitamin d3 tab 5000unit 3 $0 NM; * VITAMIN D3 TAB 50000UNT 3 $0 NM; * vitamin d cap 1000unit 3 $0 NM; * vitamin d chw 400unit 3 $0 NM; * vitamin d chw 1000unit 3 $0 NM; * vitamin e cap 200 unit 3 $0 NM; * vitamin e cap 600 unit 3 $0 NM; * vitamin e cap 1000 unit 3 $0 NM; * VITAMIN E CHW 400UNIT 3 $0 NM; * vitamin e soln 15 unit/0.3ml (50 unit/ml) 3 $0 NM; * VITAMIN E TAB 100UNIT 3 $0 NM; * VITAMIN E TAB 200UNIT 3 $0 NM; * vitamin e tab 400 unit 3 $0 NM; * VITAMIN K TAB 100MCG 3 $0 NM; * vitamin mixture cap 3 $0 NM; * vitamins a & d cap 3 $0 NM; * vitatrum chw 3 $0 NM; * vite/iron chw children 3 $0 NM; * yl folic aci tab 400mcg 3 $0 NM; * ZOO FRIENDS CHW COMPLETE 3 $0 NM; * USO OFTALMICO - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE OCULARI ANTINFETTIVI/ANTINFIAMMATORI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI INFEZIONI E INFIAMMAZIONI bacitracin-polymyxin-neomycin-hc ophth 1 $0 oint 1% blephamide oin s.o.p. 2 $0 neomycin-polymyxin-dexamethasone ophth 1 $0 oint 0.1% neomycin-polymyxin-dexamethasone ophth 1 $0 susp 0.1% neomycin-polymyxin-hc ophth susp 1 $0 sulfacetamide sodium-prednisolone ophth 1 $0 soln 10-0.23(0.25)% TOBRADEX OIN 0.3-0.1% 2 $0 TOBRADEX ST SUS 0.3-0.05 2 $0 tobramycin-dexamethasone ophth susp 1 $0 0.3-0.1% ZYLET SUS 0.5-0.3% 2 $0 ANTINFETTIVI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI bacitracin ophth oint 500 unit/gm 1 $0 bacitracin-polymyxin b ophth oint 1 $0 BESIVANCE SUS 0.6% 2 $0 CILOXAN OIN 0.3% OP 2 $0 ciprofloxacin hcl ophth soln 0.3% 1 $0 * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 111 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 erythromycin ophth oint 5 mg/gm 1 gatifloxacin ophth soln 0.5% 1 gentak oin 0.3% op 1 gentamicin sulfate ophth oint 0.3% 1 gentamicin sulfate ophth soln 0.3% 1 MOXEZA SOL 0.5% 2 NATACYN SUS 5% OP 2 neomycin-bacitrac zn-polymyx 1 5(3.5)mg-400unt-10000unt op oin neomycin-polymy-gramicid op sol 1 $0 1.75-10000-0.025mg-unt-mg/ml ofloxacin ophth soln 0.3% 1 $0 polymyxin b-trimethoprim ophth soln 1 $0 10000 unit/ml-0.1% sulfacetamide sodium ophth oint 10% 1 $0 sulfacetamide sodium ophth soln 10% 1 $0 tobramycin ophth soln 0.3% 1 $0 TOBREX OIN 0.3% OP 2 $0 trifluridine ophth soln 1% 1 $0 VIGAMOX DRO 0.5% 2 $0 ANTINFIAMMATORI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFIAMMAZIONI ALREX SUS 0.2% 2 $0 BROMFENAC SODIUM OPHTH SOLN 1 $0 0.09% (BASE EQUIV) (ONCE-DAILY) dexamethasone sodium phosphate ophth 1 $0 soln 0.1% diclofenac sodium ophth soln 0.1% 1 $0 DUREZOL EMU 0.05% 2 $0 FLUOROMETHOLONE OPHTH 1 $0 SUSP 0.1% flurbiprofen sodium ophth soln 0.03% 1 $0 ILEVRO DRO 0.3% OP 2 $0 ketorolac tromethamine ophth soln 0.4% 1 $0 ketorolac tromethamine ophth soln 0.5% 1 $0 LOTEMAX GEL 0.5% 2 $0 LOTEMAX OIN 0.5% 2 $0 LOTEMAX SUS 0.5% 2 $0 MAXIDEX SUS 0.1% OP 2 $0 NEVANAC SUS 0.1% 2 $0 pred sod pho sol 1% op 2 $0 PREDNISOLONE ACETATE OPHTH 1 $0 SUSP 1% ANTIALLERGICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE ALLERGIE altafrin sol 0.12% 3 $0 NM; * azelastine hcl ophth soln 0.05% 1 $0 * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 112 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso BEPREVE DRO 1.5% 2 $0 cromolyn sodium ophth soln 4% 1 $0 EYE ALLERGY SOL RELIEF 3 $0 NM; * eye drops sol 0.05% op 3 $0 NM; * eye drops sol a/r 3 $0 NM; * ketotif fum dro 0.025%op 3 $0 NM; * LASTACAFT SOL 0.25% 2 $0 PATADAY SOL 0.2% 2 $0 PATANOL SOL 0.1% OP 2 $0 VASOCLEAR A SOL OP 3 $0 NM; * visine-a sol op 3 $0 NM; * VISINE-LR SOL 0.025% 3 $0 NM; * ANTIGLAUCOMATOSI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL GLAUCOMA ALPHAGAN P SOL 0.1% 2 $0 AZOPT SUS 1% OP 2 $0 betaxolol hcl ophth soln 0.5% 1 $0 BETOPTIC-S SUS 0.25% OP 2 $0 brimonidine tartrate ophth soln 0.2% 1 $0 BRIMONIDINE TARTRATE OPHTH 1 $0 SOLN 0.15% carteolol hcl ophth soln 1% 1 $0 COMBIGAN SOL 0.2/0.5% 2 $0 dorzolamide hcl ophth soln 2% 1 $0 dorzolamide hcl-timolol maleate ophth soln 1 $0 22.3-6.8 mg/ml ISTALOL SOL 0.5% OP 2 $0 latanoprost ophth soln 0.005% 1 $0 levobunolol hcl ophth soln 0.5% 1 $0 LEVOBUNOLOL HCL OPHTH SOLN 0.25% 1 $0 LUMIGAN SOL 0.01% 2 $0 metipranolol ophth soln 0.3% 1 $0 PHOSPHOLINE SOL 0.125%OP 2 $0 PILOCARPINE HCL OPHTH SOLN 1% 1 $0 PILOCARPINE HCL OPHTH SOLN 2% 1 $0 PILOCARPINE HCL OPHTH SOLN 4% 1 $0 SIMBRINZA SUS 1-0.2% 2 $0 TIMOLOL MALEATE OPHTH GEL 1 $0 FORMING SOLN 0.5% TIMOLOL MALEATE OPHTH GEL 1 $0 FORMING SOLN 0.25% timolol maleate ophth soln 0.5% 1 $0 timolol maleate ophth soln 0.25% 1 $0 TRAVATAN Z DRO 0.004% 2 $0 VARI artifi tears sol op 3 $0 NM; * * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? Livello In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 113 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco artificial sol tears BLINK TEARS DRO 0.25% OP CLEAR EYES DRO DRY EYES COMPUTER EYE SOL DROPS ENUCLENE SOL OP eye wash sol FRESHKOTE SOL 2.7-2% GENTEAL GEL GENTEAL MILD DRO 0.2% goniotaire sol 2.5% op GONIOVISC SOL 2% HYPOTEARS SOL 1-1% ISOPTO TEARS SOL 0.5% OP lubr/dry eye dro 0.5-0.9% lubricnt eye dro 0.5% op lubricnt gel dro 1% MURO 128 SOL 2% OP naphazoline hcl ophth soln 0.1% natures tear sol 0.4% NUTRATEAR SOL 0.6% optics mini dro PROLENSA SOL 0.07% proparacaine hcl ophth soln 0.5% pure & gentl dro 0.3% ra lubricant dro 0.4-0.3% REFRESH CELL DRO 1% OP refresh p.m. oin op REFRESH SOL OPTIVE RESTASIS EMU 0.05% RETAINE MGD EMU 0.5-0.5% sodium chloride hypertonic ophth oint 5% sodium chloride hypertonic ophth soln 5% SOOTHE DRO 0.6-0.6% STERILE LUBR DRO 0.7% SYSTANE BAL SOL RESTOR systane dro contacts SYSTANE GEL 0.3% SYSTANE LIQ DRO 0.4-0.3% systane oin TEARS AGAIN GEL NGHT/DAY tgt lubricnt dro eye th eye tears dro THERATEARS SOL OP VIVA DROPS DRO 1% Livello 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 3 3 3 2 1 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Costo a vostro carico $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 Azioni obbligatorie, restrizioni o limiti d’uso NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * QL (64 fialas / 30 giorni) NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 114 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso APPARATO RESPIRATORIO - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI RESPIRATORI COMBINAZIONI DI ANTICOLINERGICI/BETA-AGONISTI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA BPCO ANORO ELLIPT AER 62.5-25 2 $0 QL (1 inalatore / 30 giorni) COMBIVENT AER RESPIMAT 2 $0 QL (2 inalatores / 30 giorni) ipratropium-albuterol nebu soln 1 $0 B/D 0.5-2.5(3) mg/3ml ANTICOLINERGICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA BPCO ATROVENT HFA AER 17MCG 2 $0 QL (2 inalatores / 30 giorni) ipratropium bromide inhal soln 0.02% 1 $0 B/D ipratropium bromide nasal soln 0.03% 1 $0 (21 mcg/spray) ipratropium bromide nasal soln 0.06% 1 $0 (42 mcg/spray) SPIRIVA CAP HANDIHLR 2 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) TUDORZA PRES AER 400/ACT 2 $0 QL (1 inalatore / 30 giorni) ANTISTAMINICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE ALLERGIE ALA-HIST IR TAB 2MG 3 $0 NM; * ALDEX AN CHW 5MG 3 $0 NM; * all day allg tab 10mg 3 $0 NM; * ALLEGRA ALRG SUS 30MG/5ML 3 $0 NM; * ALLEGRA ALRG TAB 30MG 3 $0 NM; * aller-ease tab 60mg 3 $0 NM; * allergy chld liq 12.5/5ml 3 $0 NM; * allergy relf cap 25mg 3 $0 NM; * allergy relf tab 10mg 3 $0 NM; * allergy relf tab 25mg 3 $0 NM; * allrgy relf tab 12.5mg 3 $0 NM; * altaryl elx 12.5/5ml 3 $0 NM; * ASTEPRO SPR 0.15% 2 $0 azelastine hcl nasal spray 0.15% (205.5 1 $0 mcg/spray) azelastine hcl nasal spray 137 mcg/spray 1 $0 (1 mg/ml) cetirizine hcl chew tab 5 mg 3 $0 NM; * cetirizine hcl chew tab 10 mg 3 $0 NM; * cetirizine hcl oral soln 1 mg/ml (5 mg/5ml) 1 $0 cetirizine hcl tab 5 mg 3 $0 NM; * cetirizine sol 5mg/5ml 3 $0 NM; * child comple chw allergy 3 $0 NM; * chlorpheniramine maleate tab 4 mg 3 $0 NM; * chlorpheniramine maleate tab cr 12 mg 3 $0 NM; * CLARITIN CAP 10MG 3 $0 NM; * CLARITIN CHW 5MG 3 $0 NM; * * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 115 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello Costo a vostro carico $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 Azioni obbligatorie, restrizioni o limiti d’uso NM; * NM; * NM; * CLARITIN RDT TAB 5MG 3 dayhist alrg tab 12 hour 3 diphenhydramine hcl cap 50 mg 3 diphenhydramine hcl inj 50 mg/ml 1 ED CHLORPED LIQ 2MG/ML 3 NM; * ed chlorped syp jr 3 NM; * fexofenadine hcl tab 180 mg 3 NM; * hydroxyzine hcl im soln 25 mg/ml 2 PA hydroxyzine hcl im soln 50 mg/ml 2 PA J-TAN PD DRO 1MG/ML 3 NM; * levocetirizine dihydrochloride soln 1 2.5 mg/5ml (0.5 mg/ml) levocetirizine dihydrochloride tab 5 mg 1 $0 loratadine tab 10 mg 3 $0 NM; * PATANASE SPR 0.6% 2 $0 TRIAMINIC MIS GRAPE 3 $0 NM; * triaminic tab 10mg 3 $0 NM; * wal-itin syp 5mg/5ml 3 $0 NM; * BETA-AGONISTI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI ASMA E BPCO albuterol sulfate soln nebu 0.5% (5 mg/ml) 1 $0 B/D albuterol sulfate soln nebu 0.63 mg/3ml 1 $0 B/D (base equiv) albuterol sulfate soln nebu 0.083% 1 $0 B/D (2.5 mg/3ml) albuterol sulfate soln nebu 1.25 mg/3ml 1 $0 B/D (base equiv) albuterol sulfate syrup 2 mg/5ml 1 $0 albuterol sulfate tab 2 mg 1 $0 albuterol sulfate tab 4 mg 1 $0 albuterol sulfate tab sr 12hr 4 mg 1 $0 albuterol sulfate tab sr 12hr 8 mg 1 $0 FORADIL CAP AEROLIZE 2 $0 QL (60 capsule / 30 giorni) levalbuterol hcl soln nebu conc 1 $0 B/D 1.25 mg/0.5ml (base equiv) PERFOROMIST NEB 20MCG 2 $0 B/D PROAIR HFA AER 2 $0 QL (2 inalatores / 30 giorni) SEREVENT DIS AER 50MCG 2 $0 QL (1 inalatore / 30 giorni) terbutaline sulfate inj 1 mg/ml 1 $0 terbutaline sulfate tab 2.5 mg 1 $0 terbutaline sulfate tab 5 mg 1 $0 XOPENEX HFA AER 2 $0 QL (2 inalatores / 30 giorni) TOSSE E RAFFREDDORE ADVIL ALLERG TAB CONGEST 3 $0 NM; * ADVIL ALLERG TAB SINUS 3 $0 NM; * ADVIL COLD/ CAP SINUS 3 $0 NM; * * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 116 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco afrin child spr 0.25% AFRIN MENTHL SPR 0.05% afrin saline spr 0.65% ALA-HIST PE TAB 2-10MG ALDEX GS DM TAB ALDEX GS TAB 30-190MG ALDEX-CT CHW 12.5-5MG allergy-d tab 5-120mg allergy/cong tab relief altarussin syp -pe ap-hist dm liq 7.5-4-15 asthma relf tab 12.5-200 AYR NASAL DRO 0.65% AYR SALINE GEL NASAL benzonatate cap 100 mg benzonatate cap 200 mg BICLORA LIQ BICLORA TAB 25-25MG BIOSPEC DMX LIQ BROHIST D TAB 4-10MG BROVEX PSB LIQ BROVEX PSB LIQ DM CAPCOF SYP CAPMIST DM TAB cardec dm dro cardec dro cheratussin sol dac CHILD ADVIL SUS COLD childrens sus plus cld chld decongs liq 15mg/5ml CHLO TUSS EX LIQ 12.5-100 cld/cgh/sore liq throat CLOFERA LIQ CNTC CLD/FLU PAK DAY/NGHT CNTC CLD/FLU TAB MAX ST CODAR AR LIQ CODAR D LIQ CODAR GF LIQ CODITUSS DM SYP cold head tab cong dt cold medicin cap plus cold multi pak day/nght cold multi-s tab night cold relief tab plus cold/allergy elx children Livello 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Costo a vostro carico $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 Azioni obbligatorie, restrizioni o limiti d’uso NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 117 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco cold/allery sus child cold/cough elx child cold/sinus tab relief COMPLETE SIN TAB RELIEF comtrex sev pak cld/sinu CONEX SOL CLD/ALRG CONEX TAB 2-60MG contac tab cold+flu coricidin cap cong/cgh coricidin liq hbp cough & cold tab cough & sore liq thrt day cough cont liq dm max COUGH D SYP cough dm liq 30mg/5ml 12.5cpd/1dcp liq m/30pse cromolyn sodium nasal aerosol soln 5.2 mg/act (4%) cvs nasal spr mist DALLERGY SYP day time liq cough day-time cap sinus day/nite mis cold/flu de-chlor dm liq liquid DECON-A LIQ DROPS decongestant tab 120mg er delsym child liq cgh/cold DELTUSS DP LIQ 1-30/5ML DEX-TUSS LIQ 300-10/5 DEXATREX D ELX CF-NASAL dextromethorphan-guaifenesin tab 20-400 mg DIABETIC CAP COLD/FLU DICEL CD LIQ dimetane dx syp dimetapp liq nighttim DIMETAPP SYP CGH/COLD DONATUSSIN SYP DRYMAX AF TAB 15-4-25 DURAFLU TAB ed a-hist dm liq ed bron gp liq ED CHLORPED DRO D entre-b sus 6-10mg/5 entre-cough liq Livello 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Costo a vostro carico $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 Azioni obbligatorie, restrizioni o limiti d’uso NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 118 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco entre-hist liq 0.938-10 ENTSOL NASAL GEL exefen dmx tab exefen-ir tab 60-400mg father johns syp 10mg/5ml fexofenadine-pseudoephedrine tab sr 24hr 180-240 mg flu/cold/cgh pow daytime flu/severe pow cold/cgh gnp day time liq cold/flu gnp ibuprofn tab cold/sin gnp tussin liq nighttim guaifenesin syrup 100 mg/5ml guaifenesin-codeine soln 100-10 mg/5ml intense cold tab /flu med intense coug liq reliever J-MAX SYP 5-200MG J-TAN D PD DRO 1-7.5MG kidkare liq cgh/cold liquituss gg liq 200/5ml LITTLE NOSES DRO 0.125% LODRANE D CAP 4-60MG LOHIST-D LIQ lohist-dm syp 5-2-10mg lohist-peb liq 4-10/5ml loratadine & pseudoephedrine tab sr 24hr 10-240 mg LORTUSS DM LIQ LORTUSS EX LIQ LORTUSS LQ LIQ LUSAIR LIQ m-clear wc liq m-end dm liq M-END DMX LIQ M-END MAX D LIQ M-END PE LIQ m-end wc liq mapap cold tab 10-5-325 MAR-COF BP LIQ MEDI-GRAINE TAB mucaphed tab 10-400mg MUCINEX CGH GRA 5-100MG mucinex cold tab sinus MUCINEX D TAB 60-600MG MUCINEX D TAB 120-1200 Livello 3 3 3 3 3 3 Costo a vostro carico $0 $0 $0 $0 $0 $0 Azioni obbligatorie, restrizioni o limiti d’uso NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 119 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco MUCINEX TAB 1200MG MUCINEX/KIDS GRA 50MG MUCINEX/KIDS GRA 100MG mucus relief liq 5-100mg mucus relief liq cold/sin mucus relief tab 400mg mucus+chst liq 100/5ml mucus-dm max tab 60-1200 mucus-dm tab 30-600mg mucus-er tab 600mg multi-sympt liq cld nght multi-sympt pak day/nght multsym cold liq childrns nasal decon liq 15mg/5ml nasal decon syp 30mg/5ml NASAL DECONG LIQ 30MG/5ML nasal decong tab 10mg nasal decong tab 30mg nasal relief tab 5-325mg nasal relief tab night nasal spr 0.05% NASOHIST DM DRO nasohist dro 1-2mg/ml NASOPEN PE LIQ NEO-SYNEPHRI SPR 0.5% neotuss liq neutrahist dro 0.8-9mg nexafed tab 30mg night time liq cold/flu night time liq cough night-time cap sinus nohist-lq liq 4-10/5ml NOREL AD TAB 4-10-325 NOREL CS LIQ ONSET FORTE TAB organ-i nr tab 200mg pain relief sus pls cold pain relieve tab pm ped formula liq 100-10/5 pedi-atric liq niterest pediacare liq long-act 10peh/380gfn tab 10peh/380gfn tab /15dm 10peh/400gfn tab /20dm PHENAGIL TAB 3.5-10MG Livello 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Costo a vostro carico $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 Azioni obbligatorie, restrizioni o limiti d’uso NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 120 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco phenylephrine-brompheniramine-dm liquid 10-4-20 mg/5ml PHENYLHIST LIQ DH POLY-TUSSIN LIQ 10-9.375 POLY-TUSSIN LIQ AC POLY-TUSSIND LIQ 10-9.375 PRETZ SOL PRO-CHLO LIQ PRO-CLEAR AC SYP 40pse/400gfn tab /20dm pseudoephed-bromphen-dm liquid 20-4-20 mg/5ml pseudoephedr tab 60mg PYRIL DM SUS pyrilamine mal-phenylephrine hcl tann susp 16-5 mg/5ml q-tapp dm elx refenesen tab chst cng RESCON TAB 2-60MG RESCON-DM SYP RESPAIRE-30 CAP RHINARIS GEL 0.2% RHINARIS SPR 0.2% ritifed syp 1.25-30 robafen cf syp cgh/cld robafen cgh cap 15mg robitussin cap cold+flu robitussin liq 15mg/5ml ROBITUSSIN LIQ CF ROBITUSSIN LIQ CGH/COLD robitussin liq ms max ROBITUSSIN LIQ NIGHT TM robitussin liq to go dm robitussin syp 7.5/5ml robitussin syp 15mg/5ml RU-HIST-D LIQ 30-10/5 RU-HIST-D TAB 30-10MG RYMED TAB 2-10MG rynex dm liq rynex pse liq scot-tussin liq dm sf SCOT-TUSSIN LIQ ORIGINAL SCOT-TUSSIN LIQ SENIOR sinus max st tab 30-500mg sinus pain/ tab pressure Livello 3 Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso $0 NM; * 3 3 3 3 3 3 3 3 3 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * 3 3 3 $0 $0 $0 NM; * NM; * NM; * 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 121 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco sm tussin cf liq STAHIST AD LIQ STAHIST AD TAB 25-60MG STATUSS LIQ GREEN sudafed 12hr tab 120mg cr SUDAFED 24HR TAB 240MG THERAFLU FLU PAK SORE THR theraflu nt liq warm rlf THERAFLU POW THERAFLU POW MAX-D triacting dt liq cold/cgh triaminic liq TRIAMINIC NT MIS COLD/CGH TRIAMINIC SOL COLD/CGH TRIAMINIC SYP CHST/NSL TRIAMINIC SYP COLD/ALL TRIAMINIC SYP COLD/CGH TRIAMINIC SYP FEVER TRICODE AR LIQ TRICODE GF LIQ trymine cg liq 225-7.5 tusnel c syp TUSNEL LIQ TUSNEL PED DRO 7.5-50 TUSNEL PEDI LIQ 15-5-50 TUSNEL-DM DRO PEDIATRC tussi-pres liq pe ped tussin cf liq cgh/cold tussin dm syp 100-10/5 vcks dayquil liq mucus dm VICK VAPORUB OIN wal-act tab 2.5-60mg wal-dryl all tab sinus wal-dryl-d tab alrg/sin wal-fex d tab 12 hour wal-flu cold pak daytime wal-itin d tab 5-120mg wal-phed pe tab 4-10mg wal-phed tab 4-60mg 4-way fast spr 1% z-cof 12dm liq Z-TUSS AC LIQ 2-9/5ML Z-TUSS E LIQ ZODRYL AC 25 SUS ZODRYL AC 30 SUS Livello 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Costo a vostro carico $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 Azioni obbligatorie, restrizioni o limiti d’uso NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 122 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco ZODRYL AC 35 SUS ZODRYL AC 40 SUS ZODRYL DAC SUS 25 ZODRYL DAC SUS 30 ZODRYL DAC SUS 35 ZODRYL DAC SUS 40 ZODRYL DEC25 SUS ZODRYL DEC30 SUS ZODRYL DEC35 SUS ZODRYL DEC40 SUS zonatuss cap 150mg Livello 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Costo a vostro carico $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 Azioni obbligatorie, restrizioni o limiti d’uso NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * ANTAGONISTI RECETTORIALI DEI LEUCOTRIENI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI ASMA E ALLERGIE montelukast sodium chew tab 4 mg (base 1 $0 equiv) montelukast sodium chew tab 5 mg (base 1 $0 equiv) montelukast sodium oral granules packet 4 1 $0 mg (base equiv) montelukast sodium tab 10 mg (base equiv) 1 $0 zafirlukast tab 10 mg 1 $0 zafirlukast tab 20 mg 1 $0 STABILIZZATORI MASTOCITARI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE ALLERGIE cromolyn sodium soln nebu 20 mg/2ml 1 $0 B/D VARI acetylcysteine inhal soln 10% 1 $0 B/D acetylcysteine inhal soln 20% 1 $0 B/D ARALAST NP INJ 400MG 2 $0 NM, LA, PA ARALAST NP INJ 500MG 2 $0 NM, LA, PA ARALAST NP INJ 800MG 2 $0 NM, LA, PA ARALAST NP INJ 1000MG 2 $0 NM, LA, PA AUVI-Q INJ 0.3MG 2 $0 AUVI-Q INJ 0.15MG 2 $0 DALIRESP TAB 500MCG 2 $0 EPIPEN 2-PAK INJ 0.3MG 2 $0 EPIPEN-JR INJ 2-PAK 2 $0 PROLASTIN-C INJ 1000MG 2 $0 NM, LA, PA PULMOZYME SOL 1MG/ML 2 $0 B/D, NM SODIUM CHLOR NEB 0.45% 3 $0 NM; * XOLAIR SOL 150MG 2 $0 NM, LA, PA ZEMAIRA INJ 1000MG 2 $0 NM, LA, PA * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 123 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso STEROIDI NASALI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE ALLERGIE flunisolide nasal soln 25 mcg/act (0.025%) 1 $0 QL (2 bottles / 30 giorni) fluticasone propionate nasal susp 1 $0 QL (1 bottle / 30 giorni) 50 mcg/act NASONEX SPR 50MCG/AC 2 $0 QL (2 bottles / 30 giorni) STEROIDI INALANTI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'ASMA ASMANEX 14 AER 220MCG 2 $0 QL (2 inalatores / 30 giorni) ASMANEX 30 AER 110MCG 2 $0 QL (2 inalatores / 30 giorni) ASMANEX 30 AER 220MCG 2 $0 QL (2 inalatores / 30 giorni) ASMANEX 60 AER 220MCG 2 $0 QL (2 inalatores / 30 giorni) ASMANEX 120 AER 220MCG 2 $0 QL (2 inalatores / 30 giorni) budesonide inhalation susp 0.5 mg/2ml 1 $0 B/D budesonide inhalation susp 0.25 mg/2ml 1 $0 B/D FLOVENT DISK AER 50MCG 2 $0 QL (2 inalatores / 30 giorni) FLOVENT DISK AER 100MCG 2 $0 QL (2 inalatores / 30 giorni) FLOVENT DISK AER 250MCG 2 $0 QL (4 inalatores / 30 giorni) FLOVENT HFA AER 44MCG 2 $0 QL (2 inalatores / 30 giorni) FLOVENT HFA AER 110MCG 2 $0 QL (2 inalatores / 30 giorni) FLOVENT HFA AER 220MCG 2 $0 QL (2 inalatores / 30 giorni) QVAR AER 40MCG 2 $0 QL (1 inalatore / 30 giorni) QVAR AER 80MCG 2 $0 QL (2 inalatores / 30 giorni) COMBINAZIONI DI STEROIDI/BETA-AGONISTI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI ASMA E BPCO ADVAIR DISKU AER 100/50 2 $0 QL (1 inalatore / 30 giorni) ADVAIR DISKU AER 250/50 2 $0 QL (1 inalatore / 30 giorni) ADVAIR DISKU AER 500/50 2 $0 QL (1 inalatore / 30 giorni) ADVAIR HFA AER 45/21 2 $0 QL (1 inalatore / 30 giorni) ADVAIR HFA AER 115/21 2 $0 QL (1 inalatore / 30 giorni) ADVAIR HFA AER 230/21 2 $0 QL (1 inalatore / 30 giorni) BREO ELLIPTA INH 100-25 2 $0 QL (1 inalatore / 30 giorni) DULERA AER 100-5MCG 2 $0 QL (1 inalatore / 30 giorni) DULERA AER 200-5MCG 2 $0 QL (1 inalatore / 30 giorni) SYMBICORT AER 80-4.5 2 $0 QL (1 inalatore / 30 giorni) SYMBICORT AER 160-4.5 2 $0 QL (1 inalatore / 30 giorni) XANTINE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA BPCO aminophylline inj 25 mg/ml 1 $0 elixophyllin elx 80/15ml 2 $0 theo-24 cap 100mg cr 2 $0 theo-24 cap 200mg cr 2 $0 theo-24 cap 300mg cr 2 $0 theo-24 cap 400mg er 2 $0 theophylline soln 80 mg/15ml 1 $0 theophylline tab sr 12hr 100 mg 1 $0 theophylline tab sr 12hr 200 mg 1 $0 * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 124 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso theophylline tab sr 12hr 300 mg 1 $0 theophylline tab sr 12hr 450 mg 1 $0 theophylline tab sr 24hr 400 mg 1 $0 theophylline tab sr 24hr 600 mg 1 $0 USO TOPICO - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI CUTANEI E DELL'ORECCHIO DERMATOLOGIA, ACNE adapalene cream 0.1% adapalene gel 0.1% amnesteem cap 10mg amnesteem cap 20mg amnesteem cap 40mg AVITA CRE 0.025% AVITA GEL 0.025% benzoyl peroxide-erythromycin gel 5-3% claravis cap 10mg claravis cap 20mg claravis cap 30mg claravis cap 40mg clindamycin phosphate gel 1% clindamycin phosphate lotion 1% clindamycin phosphate soln 1% clindamycin phosphate swab 1% erythromycin gel 2% erythromycin pads 2% erythromycin soln 2% myorisan cap 10mg myorisan cap 20mg myorisan cap 40mg sulfacetamide sodium lotion 10% (acne) tretinoin cream 0.1% tretinoin cream 0.05% tretinoin cream 0.025% tretinoin gel 0.01% tretinoin gel 0.025% zenatane cap 10mg zenatane cap 20mg zenatane cap 40mg 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 DERMATOLOGIA, ANTIBIOTICI ACNE MEDICAT LOT 5% ACNE MEDICAT LOT 10% antibiotic cre plus bacitracin oint 500 unit/gm bacitracin zinc oint 500 unit/gm BENZOYL PER GEL 2.5% 3 3 3 3 3 3 $0 $0 $0 $0 $0 $0 NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 125 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco benzoyl per gel 5% benzoyl per gel 10% benzoyl per liq 5% wash benzoyl per lot 6% BP CLEANSING LOT 4% bp wash liq 5.25% clean&clear cre 10% double antib oin gentamicin sulfate cream 0.1% gentamicin sulfate oint 0.1% mafenide acetate packet for topical soln 5% (50 gm) mupirocin oint 2% neosporin+pn oin relf max PANOXYL BAR 10% panoxyl wash liq 10% PANOXYL-4 LIQ CREM WSH PANOXYL-8 LIQ CREM WSH sb triple oin antibiot SILVER SULFADIAZINE CREAM 1% SSD CRE 1% SULFAMYLON CRE 85MG/GM triple antib oin DERMATOLOGIA, ANTIMICOTICI antifungal cre 1% antifungal cre 2% ath foot spr aer 1% castellani paint ciclopirox gel 0.77% ciclopirox olamine cream 0.77% (base equiv) ciclopirox olamine susp 0.77% (base equiv) ciclopirox shampoo 1% clotrimazole cream 1% clotrimazole soln 1% desenex aer 2% desenex cre 1% desenex spry aer liquid econazole nitrate cream 1% fungicure spr intens FUNGOID TINC KIT FUNGOID TINC SOL 2% GENTIAN VIOL SOL 1% GENTIAN VIOL SOL 2% ketoconazole cream 2% Livello 3 3 3 3 3 3 3 3 1 1 1 Costo a vostro carico $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 1 3 3 3 3 3 3 1 1 2 3 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 3 3 3 3 1 1 $0 $0 $0 $0 $0 $0 1 1 1 1 3 3 3 1 3 3 3 3 3 1 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 Azioni obbligatorie, restrizioni o limiti d’uso NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 126 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello LAMISIL ADV GEL 1% lamisil af aer 1% lamisil af pow defense LAMISIL AT SPR 1% LOTRIMIN ULT CRE 1% mitrazol pow 2% NIZORAL A-D SHA 1% nyamyc pow 100000 nystatin cream 100000 unit/gm nystatin oint 100000 unit/gm nystatin topical powder nystop pow 100000 pedi-dri pow 100000 terbinafine cre 1% tolnaftate cream 1% tolnaftate soln 1% triple paste oin af 2% DERMATOLOGIA, ANTIPRURIGINOSI procto-pak cre 1% proctosol hc cre 2.5% proctozone cre -hc 2.5% PRUDOXIN CRE 5% DERMATOLOGIA, ANTIPSORIASICI acitretin cap 10 mg acitretin cap 17.5 mg acitretin cap 25 mg calcipotriene cream 0.005% calcipotriene oint 0.005% calcipotriene soln 0.005% (50 mcg/ml) calcitrene oin 0.005% 8-MOP CAP 10MG TAZORAC CRE 0.1% TAZORAC CRE 0.05% DERMATOLOGIA, ANTISEBORROICI ketoconazole shampoo 2% selenium sulfide lotion 2.5% 3 3 3 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 Costo a vostro carico $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 1 1 1 1 $0 $0 $0 $0 2 2 2 1 1 1 1 2 2 2 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 1 1 $0 $0 1 2 $0 $0 DERMATOLOGIA, ANTIVIRALI acyclovir oint 5% DENAVIR CRE 1% Azioni obbligatorie, restrizioni o limiti d’uso NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * PA PA PA PA PA DERMATOLOGIA, CORTICOSTEROIDI ala cort cre 1% 1 $0 alclometasone dipropionate cream 0.05% 1 $0 alclometasone dipropionate oint 0.05% 1 $0 amcinonide cream 0.1% 1 $0 * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 127 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco amcinonide lotion 0.1% amcinonide oin 0.1% aquanil hc lot 1% betamethasone dipropionate augmented cream 0.05% betamethasone dipropionate augmented gel 0.05% betamethasone dipropionate augmented lotion 0.05% betamethasone dipropionate augmented oint 0.05% betamethasone dipropionate cream 0.05% betamethasone dipropionate lotion 0.05% betamethasone dipropionate oint 0.05% betamethasone valerate cream 0.1% betamethasone valerate lotion 0.1% betamethasone valerate oint 0.1% clobetasol e cre 0.05% clobetasol propionate cream 0.05% clobetasol propionate gel 0.05% clobetasol propionate oint 0.05% clobetasol propionate soln 0.05% cortaid spr 1% cortizone-10 gel 1% demarest cre dricort DESONIDE CREAM 0.05% desonide lotion 0.05% desonide oint 0.05% desoximetasone cream 0.05% desoximetasone cream 0.25% desoximetasone gel 0.05% DESOXIMETASONE OINT 0.05% desoximetasone oint 0.25% diflorasone diacetate cream 0.05% diflorasone diacetate oint 0.05% fluocin acet oil body fluocinolone acetonide cream 0.01% fluocinolone acetonide cream 0.025% fluocinolone acetonide oint 0.025% fluocinolone acetonide soln 0.01% fluocinonide cream 0.05% fluocinonide emulsified base cream 0.05% fluocinonide gel 0.05% fluocinonide oint 0.05% fluocinonide soln 0.05% Livello 1 2 3 1 Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso $0 $0 $0 NM; * $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 NM; * NM; * NM; * * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 128 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello Costo a vostro carico $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 Azioni obbligatorie, restrizioni o limiti d’uso fluticasone propionate cream 0.05% 1 fluticasone propionate oint 0.005% 1 halobetasol propionate cream 0.05% 1 halobetasol propionate oint 0.05% 1 hc-1% hemorr oin 1% 3 NM; * HYDROCORT AC CRE 0.5% 3 NM; * HYDROCORT/ OIN ALOE 1% 3 NM; * hydrocortisone butyrate cream 0.1% 1 hydrocortisone butyrate oint 0.1% 1 hydrocortisone butyrate soln 0.1% 1 hydrocortisone cream 0.5% 3 NM; * hydrocortisone cream 1% 1 hydrocortisone cream 1% 3 NM; * hydrocortisone cream 2.5% 1 hydrocortisone lotion 2.5% 1 hydrocortisone oint 0.5% 3 NM; * hydrocortisone oint 1% 1 hydrocortisone oint 2.5% 1 hydrocortisone valerate cream 0.2% 1 hydrocortisone valerate oint 0.2% 1 hydrocortisone-aloe vera cream 0.5% 3 NM; * hydrocortisone-aloe vera cream 1% 3 NM; * LOKARA LOT 0.05% 1 mometasone furoate cream 0.1% 1 mometasone furoate oint 0.1% 1 mometasone furoate solution 0.1% (lotion) 1 ra anti-itch oin 1% 3 NM; * ra hydrocort cre 0.5% 3 NM; * texacort sol 2.5% 2 triamcinolone acetonide cream 0.1% 1 triamcinolone acetonide cream 0.5% 1 triamcinolone acetonide cream 0.025% 1 triamcinolone acetonide lotion 0.1% 1 triamcinolone acetonide lotion 0.025% 1 triamcinolone acetonide oint 0.1% 1 triamcinolone acetonide oint 0.5% 1 triamcinolone acetonide oint 0.025% 1 triderm cre 0.1% 1 TUCKS OIN 1% 3 NM; * DERMATOLOGIA, ANESTETICI LOCALI lidocaine hcl gel 2% 1 $0 lidocaine hcl soln 4% 1 $0 lidocaine oint 5% 1 $0 lidocaine patch 5% 1 $0 QL (3 cerotti / 1 day), PA lidocaine-prilocaine cream 2.5-2.5% 1 $0 B/D * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 129 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello DERMATOLOGIA, VARI PER CUTE E MUCOSE ABREVA CRE 10% 3 BOUDREAUXS OIN 16% 3 DESITIN CRE 13% 3 diaper rash oin 40% 3 diaper rash oin creamy 3 ELIDEL CRE 1% 2 fluorouracil cream 5% 1 fluorouracil soln 2% 1 fluorouracil soln 5% 1 imiquimod cream 5% 1 laclotion lot 12% 1 lactic acid (ammonium lactate) cream 12% 1 lactic acid (ammonium lactate) lotion 12% 1 metronidazole cream 0.75% 1 metronidazole gel 0.75% 1 metronidazole lotion 0.75% 1 MEXSANA POW 3 PANRETIN GEL 0.1% 2 podofilox soln 0.5% 1 RA CALAMINE LOT 3 risamine oin 3 rosadan cre 0.75% 1 SECURA CRE 30.6% 3 secura prote cre 10% 3 SENSI-CARE OIN 49-15% 3 TARGRETIN GEL 1% 2 TRIPLE PASTE OIN 12.8% 3 VALCHLOR GEL 0.016% 2 VOLTAREN GEL 1% 2 zinc oxide oint 20% 3 ZINC OXIDE PST 25% 3 DERMATOLOGIA, SCABICIDI E PEDICULOCIDI A-200 GEL 0.33-4% 3 BARC LIQ 3 complete kit lice 3 eql lice kit solution 3 EURAX CRE 10% 2 EURAX LOT 10% 2 lice killing liq max st 3 lice killing sha 0.33-4% 3 lice trtmnt liq 3 lice trtmnt liq 1% 3 licide aer 0.5% 3 Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * PA $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM, PA NM; * NM, LA, PA NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 130 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Nome del farmaco Livello Costo a vostro Azioni obbligatorie, carico restrizioni o limiti d’uso LICIDE TREAT KIT 3 $0 NM; * malathion lotion 0.5% 1 $0 permethrin cream 5% 1 $0 permethrin lotion 1% 3 $0 NM; * PRONTO AER 0.4% 3 $0 NM; * PYRE/PIPERON LIQ 3 $0 NM; * rid ess lice kit 0.33-4% 3 $0 NM; * SCHOOLTIME SHA 3 $0 NM; * DERMATOLOGIA, AGENTI PER IL TRATTAMENTO DELLE LESIONI CUTANEE acetic acid irrigation soln 0.25% 1 $0 REGRANEX GEL 0.01% 2 $0 PA SANTYL OIN 250/GM 2 $0 SODIUM CHLORIDE IRRIGATION 1 $0 SOLN 0.9% WATER FOR IRRIGATION, STERILE 1 $0 IRRIGATION SOLN AGENTI PER BOCCA/GOLA/DENTI cevimeline hcl cap 30 mg 1 $0 chlorhexidine gluconate soln 0.12% 1 $0 clotrimazole troche 10 mg 1 $0 lidocaine hcl viscous soln 2% 1 $0 nystatin susp 100000 unit/ml 1 $0 periogard sol 0.12% 1 $0 pilocarpine hcl tab 5 mg 1 $0 pilocarpine hcl tab 7.5 mg 1 $0 triamcinolone acetonide dental paste 0.1% 1 $0 UDITO - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DELL'ORECCHIO acetic acid 2% in aluminum acetate otic soln 1 $0 acetic acid otic soln 2% 1 $0 CIPRODEX SUS 0.3-0.1% 2 $0 fluocinolone acetonide (otic) oil 0.01% 1 $0 neomycin-polymyxin-hc otic soln 1% 1 $0 neomycin-polymyxin-hc otic susp 1 $0 3.5 mg/ml-10000 unit/ml-1% ofloxacin otic soln 0.3% 1 $0 * = Farmaco non coperto dalla Parte D; B/D = Farmaco coperto dalla Parte B o Parte D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale; PA = Autorizzazione anticipata obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 10 sono disponibil ? In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori 131 informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. INDICE ALFABETICO 1 10peh/380gfn tab............................... 120 10peh/380gfn tab /15dm ...................... 120 10peh/400gfn tab /20dm ...................... 120 12.5cpd/1dcp liq m/30pse..................... 118 3 3 day vagnal cre 4% .............................91 4 40pse/400gfn tab /20dm ...................... 121 4-way fast spr 1% .............................. 122 8 8 hour pain tab 650mg ..........................15 8-MOP CAP 10MG............................. 127 A A-200 GEL 0.33-4% ........................... 130 A-25 CAP 25000UNT .......................... 106 abacavir sulfate tab 300 mg (base equiv) ....23 abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine tab 300-150-300 mg ..................................25 ABELCET INJ 5MG/ML .........................22 ABILIFY DISC TAB 10MG ......................63 ABILIFY DISC TAB 15MG ......................63 ABILIFY INJ 9.75MG ............................63 ABILIFY MAIN INJ 300MG .....................63 ABILIFY MAIN INJ 400MG .....................63 ABILIFY SOL 1MG/ML ..........................63 ABILIFY TAB 10MG .............................63 ABILIFY TAB 15MG .............................63 ABILIFY TAB 20MG .............................63 ABILIFY TAB 2MG ...............................63 ABILIFY TAB 30MG .............................63 ABILIFY TAB 5MG ...............................63 ABREVA CRE 10% ............................ 130 acamprosate calcium tab delayed release 333 mg ..................................................71 acarbose tab 100 mg ............................73 acarbose tab 25 mg ..............................73 acarbose tab 50 mg ..............................73 acebutolol hcl cap 200 mg ......................45 acebutolol hcl cap 400 mg ......................45 ACEROLA C WAF 500MG ................... 106 acetamin jr tab 160mg rt ........................14 ACETAMINOPHE TAB 650MG ................14 acetaminophen soln 160 mg/5ml ..............14 acetaminophen w/ codeine soln 120-12 mg/5ml ? ...................................................... 16 acetaminophen w/ codeine tab 300-15 mg .. 16 acetaminophen w/ codeine tab 300-30 mg .. 16 acetaminophen w/ codeine tab 300-60 mg .. 16 acetazolamide cap sr 12hr 500 mg ........... 49 acetazolamide tab 125 mg ..................... 49 acetazolamide tab 250 mg ..................... 49 acetic acid 2% in aluminum acetate otic soln .................................................... 131 acetic acid irrigation soln 0.25% ............ 131 acetic acid otic soln 2% ....................... 131 acetylcysteine inhal soln 10% ............... 123 acetylcysteine inhal soln 20% ............... 123 acid gone chw .................................... 83 acid gone sus .................................... 83 acid reducer tab 10mg .......................... 86 acid reducer tab 150mg ........................ 86 acitretin cap 10 mg ............................ 127 acitretin cap 17.5 mg .......................... 127 acitretin cap 25 mg ............................ 127 ACNE MEDICAT LOT 10% .................. 125 ACNE MEDICAT LOT 5%.................... 125 ACTHIB INJ ...................................... 98 ACTIMMUNE INJ 2MU/0.5 .................... 97 acyclovir cap 200 mg ........................... 25 acyclovir oint 5% ............................... 127 acyclovir sodium for inj 1000 mg .............. 25 acyclovir sodium for inj 500 mg ............... 25 acyclovir sodium iv soln 50 mg/ml ............ 25 acyclovir susp 200 mg/5ml ..................... 25 acyclovir tab 400 mg ............................ 25 acyclovir tab 800 mg ............................ 25 ADACEL INJ ..................................... 98 ADAGEN INJ 250/ML ........................... 78 adapalene cream 0.1% ....................... 125 adapalene gel 0.1% ........................... 125 ADCIRCA TAB 20MG........................... 51 adefovir dipivoxil tab 10 mg .................... 25 ADEMPAS TAB 0.5MG ......................... 51 ADEMPAS TAB 1.5MG ......................... 51 ADEMPAS TAB 1MG ........................... 51 ADEMPAS TAB 2.5MG ......................... 51 ADEMPAS TAB 2MG ........................... 51 adriamyc inj 50mg ............................... 32 adrucil inj 2.5g/50m ............................. 33 In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 132 adrucil inj 500/10ml ..............................33 adrucil inj 5gm/100m.............................33 ADULT ASA TAB 81MG QM ...................14 ADVAIR DISKU AER 100/50 ................. 124 ADVAIR DISKU AER 250/50 ................. 124 ADVAIR DISKU AER 500/50 ................. 124 ADVAIR HFA AER 115/21 .................... 124 ADVAIR HFA AER 230/21 .................... 124 ADVAIR HFA AER 45/21 ..................... 124 ADVIL ALLERG TAB CONGEST ............ 116 ADVIL ALLERG TAB SINUS ................. 116 ADVIL COLD/ CAP SINUS ................... 116 ADVIL JR ST TAB 100MG ......................14 afeditab tab 30mg cr .............................46 afeditab tab 60mg cr .............................46 AFINITOR DIS TAB 2MG .......................35 AFINITOR DIS TAB 3MG .......................35 AFINITOR DIS TAB 5MG .......................35 AFINITOR TAB 10MG ...........................35 AFINITOR TAB 2.5MG ..........................35 AFINITOR TAB 5MG ............................35 AFINITOR TAB 7.5MG ..........................35 afrin child spr 0.25% ........................... 117 AFRIN MENTHL SPR 0.05%................. 117 afrin saline spr 0.65% ......................... 117 AGGRENOX CAP 25-200MG ..................96 a-hydrocort inj 100mg ...........................79 ala cort cre 1% .................................. 127 ALA-HIST IR TAB 2MG ....................... 115 ALA-HIST PE TAB 2-10MG .................. 117 ALBENZA TAB 200MG .........................20 albuterol sulfate soln nebu 0.083% (2.5 mg/3ml) .......................................... 116 albuterol sulfate soln nebu 0.5% (5 mg/ml) 116 albuterol sulfate soln nebu 0.63 mg/3ml (base equiv) ............................................. 116 albuterol sulfate soln nebu 1.25 mg/3ml (base equiv) ............................................. 116 albuterol sulfate syrup 2 mg/5ml ............. 116 albuterol sulfate tab 2 mg ..................... 116 albuterol sulfate tab 4 mg ..................... 116 albuterol sulfate tab sr 12hr 4 mg............ 116 albuterol sulfate tab sr 12hr 8 mg............ 116 alclometasone dipropionate cream 0.05% . 127 alclometasone dipropionate oint 0.05% .... 127 ALCOHOL SWABS ..............................72 ? ALDEX AN CHW 5MG........................ 115 ALDEX GS DM TAB .......................... 117 ALDEX GS TAB 30-190MG.................. 117 ALDEX-CT CHW 12.5-5MG ................. 117 ALDURAZYME INJ 2.9MG/5M ................ 78 alendronate sodium tab 10 mg ................ 75 alendronate sodium tab 35 mg ................ 75 alendronate sodium tab 40 mg ................ 75 alendronate sodium tab 5 mg.................. 75 alendronate sodium tab 70 mg ................ 75 alfuzosin hcl tab sr 24hr 10 mg ................ 90 ALIMTA INJ 100MG ............................. 33 ALIMTA INJ 500MG ............................. 33 ALINIA SUS 100/5ML ........................... 20 ALINIA TAB 500MG ............................. 20 all day allg tab 10mg .......................... 115 all day pain tab 220mg.......................... 14 ALLEGRA ALRG SUS 30MG/5ML ......... 115 ALLEGRA ALRG TAB 30MG ................ 115 aller-ease tab 60mg ........................... 115 allergy chld liq 12.5/5ml ...................... 115 allergy relf cap 25mg .......................... 115 allergy relf tab 10mg .......................... 115 allergy relf tab 25mg .......................... 115 allergy/cong tab relief ......................... 117 allergy-d tab 5-120mg ........................ 117 allopurinol tab 100 mg .......................... 14 allopurinol tab 300 mg .......................... 14 allrgy relf tab 12.5mg.......................... 115 ALOE VERA LIQ JUICE DR ................... 87 ALPHAGAN P SOL 0.1% .................... 113 alprazolam con 1 mg/ml ........................ 52 alprazolam tab 0.25 mg ........................ 52 alprazolam tab 0.5 mg .......................... 52 alprazolam tab 1 mg ............................ 52 alprazolam tab 2 mg ............................ 52 ALREX SUS 0.2% ............................. 112 altafrin sol 0.12% .............................. 112 altarussin syp -pe .............................. 117 altaryl elx 12.5/5ml ............................ 115 altavera tab ....................................... 76 ALUM HYDROX SUS 320/5ML ............... 83 aluminum hydroxide gel susp 600 mg/5ml .. 84 amantadine hcl cap 100 mg ................... 61 amantadine hcl syrup 50 mg/5ml ............. 61 amantadine hcl tab 100 mg .................... 61 In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 133 AMBISOME INJ 50MG ..........................22 amcinonide cream 0.1% ...................... 127 amcinonide lotion 0.1% ....................... 128 amcinonide oin 0.1% .......................... 128 amifostine crystalline for inj 500 mg ...........37 amikacin sulfate inj 1 gm/4ml (250 mg/ml) ...20 amikacin sulfate inj 500 mg/2ml (250 mg/ml) 20 amiloride & hydrochlorothiazide tab 5-50 mg 49 amiloride hcl tab 5 mg ...........................49 amino acid infusion 6% ........................ 100 aminophylline inj 25 mg/ml ................... 124 AMINOSYN 7% INJ /LYTES ................. 100 AMINOSYN II INJ 10% ........................ 100 AMINOSYN II INJ 7% ......................... 100 AMINOSYN II INJ 8.5% ....................... 100 AMINOSYN II INJ 8.5/LYTE .................. 100 AMINOSYN INJ 10% .......................... 100 AMINOSYN INJ 8.5% ......................... 100 AMINOSYN INJ 8.5/LYTE .................... 100 AMINOSYN M INJ 3.5% ...................... 100 AMINOSYN-HBC INJ 7% ..................... 100 AMINOSYN-PF INJ 10% ...................... 100 AMINOSYN-PF INJ 7% ....................... 100 AMINOSYN-RF INJ 5.2% ..................... 100 amiodarone hcl inj 150 mg/3ml (50 mg/ml) ..42 amiodarone hcl inj 450 mg/9ml (50 mg/ml) ..42 amiodarone hcl inj 900 mg/18ml (50 mg/ml) .42 amiodarone hcl tab 100 mg.....................42 amiodarone hcl tab 200 mg.....................42 amiodarone hcl tab 400 mg.....................42 AMITIZA CAP 24MCG ..........................89 AMITIZA CAP 8MCG ............................89 amitriptyline hcl tab 10 mg ......................58 amitriptyline hcl tab 100 mg ....................58 amitriptyline hcl tab 150 mg ....................58 amitriptyline hcl tab 25 mg ......................58 amitriptyline hcl tab 50 mg ......................58 amitriptyline hcl tab 75 mg ......................58 amlodipine besylate tab 10 mg.................46 amlodipine besylate tab 2.5 mg ................46 amlodipine besylate tab 5 mg ..................46 amlodipine besylate-benazepril hcl cap 10-20 mg ..................................................37 amlodipine besylate-benazepril hcl cap 10-40 mg ..................................................37 amlodipine besylate-benazepril hcl cap 2.5-10 ? mg .................................................. 37 amlodipine besylate-benazepril hcl cap 5-10 mg .................................................. 37 amlodipine besylate-benazepril hcl cap 5-20 mg .................................................. 37 amlodipine besylate-benazepril hcl cap 5-40 mg .................................................. 37 amlodipine besylate-valsartan tab 10-160 mg ...................................................... 40 amlodipine besylate-valsartan tab 10-320 mg ...................................................... 40 amlodipine besylate-valsartan tab 5-160 mg 40 amlodipine besylate-valsartan tab 5-320 mg 40 amnesteem cap 10mg ........................ 125 amnesteem cap 20mg ........................ 125 amnesteem cap 40mg ........................ 125 amoxapine tab 100 mg ......................... 58 amoxapine tab 150 mg ......................... 58 amoxapine tab 25 mg ........................... 58 amoxapine tab 50 mg ........................... 58 amoxicillin & k clavulanate chew tab 200-28.5 mg .................................................. 29 amoxicillin & k clavulanate chew tab 400-57 mg ...................................................... 29 amoxicillin & k clavulanate for susp 200-28.5 mg/5ml ............................................ 29 amoxicillin & k clavulanate for susp 250-62.5 mg/5ml ............................................ 29 amoxicillin & k clavulanate for susp 400-57 mg/5ml ............................................ 29 amoxicillin & k clavulanate for susp 600-42.9 mg/5ml ............................................ 29 amoxicillin & k clavulanate tab 250-125 mg . 29 amoxicillin & k clavulanate tab 500-125 mg . 29 amoxicillin & k clavulanate tab 875-125 mg . 29 amoxicillin & k clavulanate tab sr 12hr 1000-62.5 mg .................................... 30 amoxicillin (trihydrate) cap 250 mg ........... 30 amoxicillin (trihydrate) cap 500 mg ........... 30 amoxicillin (trihydrate) chew tab 125 mg ..... 30 amoxicillin (trihydrate) chew tab 250 mg ..... 30 amoxicillin (trihydrate) for susp 125 mg/5ml. 30 amoxicillin (trihydrate) for susp 200 mg/5ml. 30 amoxicillin (trihydrate) for susp 250 mg/5ml. 30 amoxicillin (trihydrate) for susp 400 mg/5ml. 30 amoxicillin (trihydrate) tab 500 mg ............ 30 amoxicillin (trihydrate) tab 875 mg ............ 30 In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 134 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 10 mg ..............................................67 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 15 mg ..............................................67 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 20 mg ..............................................67 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 25 mg ..............................................67 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 30 mg ..............................................67 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 5 mg ................................................67 amphetamine-dextroamphetamine tab 10 mg ......................................................68 amphetamine-dextroamphetamine tab 12.5 mg ......................................................68 amphetamine-dextroamphetamine tab 15 mg ......................................................68 amphetamine-dextroamphetamine tab 20 mg ......................................................68 amphetamine-dextroamphetamine tab 30 mg ......................................................68 amphetamine-dextroamphetamine tab 5 mg 68 amphetamine-dextroamphetamine tab 7.5 mg ......................................................68 amphotericin b for inj 50 mg ....................22 ampicillin & sulbactam sodium for inj 1-0.5 gm ......................................................30 ampicillin & sulbactam sodium for inj 10-5 gm ......................................................30 ampicillin & sulbactam sodium for inj 2-1 gm 30 ampicillin & sulbactam sodium for iv soln 1-0.5 gm ..................................................30 ampicillin & sulbactam sodium for iv soln 10-5 gm ..................................................30 ampicillin & sulbactam sodium for iv soln 2-1 gm ..................................................30 ampicillin cap 250 mg ...........................30 ampicillin cap 500 mg ...........................30 ampicillin for susp 125 mg/5ml .................30 ampicillin for susp 250 mg/5ml .................30 ampicillin sodium for inj 1 gm...................30 ampicillin sodium for inj 125 mg ...............30 ampicillin sodium for inj 2 gm...................30 ampicillin sodium for inj 250 mg ...............30 ampicillin sodium for inj 500 mg ...............30 ampicillin sodium for iv soln 1 gm .............30 ? ampicillin sodium for iv soln 10 gm ........... 30 ampicillin sodium for iv soln 2 gm ............. 30 AMTURNIDE150 TAB -5-12.5 ................. 48 AMTURNIDE300 TAB -10-12.5 ............... 48 AMTURNIDE300 TAB -10-25MG ............. 48 AMTURNIDE300 TAB -5-12.5 ................. 48 AMTURNIDE300 TAB -5-25MG .............. 48 anagrelide hcl cap 0.5 mg ...................... 95 anagrelide hcl cap 1 mg ........................ 95 anastrozole tab 1 mg............................ 34 ANDRODERM DIS 2MG/24HR ............... 72 ANDRODERM DIS 4MG/24HR ............... 72 androxy tab 10mg ............................... 72 ANORO ELLIPT AER 62.5-25 ............... 115 ant/anti-gas chw 1000-60 ...................... 84 antacid sus max st............................... 84 antibiotic cre plus .............................. 125 anti-diarrhe liq 1mg/5ml ........................ 84 anti-diarrhe tab 2mg ............................. 84 antifungal cre 1% .............................. 126 antifungal cre 2% .............................. 126 ANTIOXIDANT CAP .......................... 106 APAP 500 LIQ 500/5ML ........................ 14 APATATE LIQ .................................. 106 ap-hist dm liq 7.5-4-15 ........................ 117 APOKYN INJ 10MG/ML ........................ 61 apri tab ............................................ 76 APRISO CAP 0.375GM ........................ 86 APTIOM TAB 200MG ........................... 52 APTIOM TAB 400MG ........................... 52 APTIOM TAB 600MG ........................... 52 APTIOM TAB 800MG ........................... 52 APTIVUS CAP 250MG ......................... 23 APTIVUS SOL ................................... 23 aquadeks dro ................................... 106 AQUA-E LIQ .................................... 106 aquanil hc lot 1% .............................. 128 ARALAST NP INJ 1000MG .................. 123 ARALAST NP INJ 400MG ................... 123 ARALAST NP INJ 500MG ................... 123 ARALAST NP INJ 800MG ................... 123 aranelle tab ....................................... 76 ARCALYST INJ 220MG ........................ 97 artifi tears sol op ............................... 113 artificial sol tears ............................... 114 ASACOL HD TAB 800MG ..................... 86 In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 135 ASCORBIC ACD POW ........................ 106 ascorbic acid cap cr 500 mg.................. 106 ascorbic acid chew tab 250 mg .............. 106 ascorbic acid syrup 500 mg/5ml ............. 106 ascorbic acid tab 100 mg ..................... 106 ascorbic acid tab 1000 mg .................... 106 ascorbic acid tab 250 mg ..................... 106 ascorbic acid tab 500 mg ..................... 106 ascorbic acid tab cr 500 mg .................. 106 ASCRIPTIN TAB .................................14 ASMANEX 120 AER 220MCG ............... 124 ASMANEX 14 AER 220MCG ................ 124 ASMANEX 30 AER 110MCG ................ 124 ASMANEX 30 AER 220MCG ................ 124 ASMANEX 60 AER 220MCG ................ 124 ASPIRIN SUP 120MG ...........................14 ASPIRIN SUP 200MG ...........................14 ASPIRIN SUP 60MG ............................14 aspirin suppos 300 mg ..........................14 aspirin suppos 600 mg ..........................14 aspirin tab 325 mg ...............................14 ASPIRIN TAB 650MG EC ......................14 aspirin tab 81 mg .................................14 aspirin tab delayed release 325 mg ...........14 aspirin tab delayed release 500 mg ...........14 aspirin tab delayed release 650 mg ...........14 ASTEPRO SPR 0.15% ........................ 115 asthma relf tab 12.5-200 ...................... 117 atenolol & chlorthalidone tab 100-25 mg .....44 atenolol & chlorthalidone tab 50-25 mg.......44 atenolol tab 100 mg ..............................45 atenolol tab 25 mg ...............................45 atenolol tab 50 mg ...............................45 ath foot spr aer 1% ............................. 126 atorvastatin calcium tab 10 mg (base equivalent) .........................................43 atorvastatin calcium tab 20 mg (base equivalent) .........................................43 atorvastatin calcium tab 40 mg (base equivalent) .........................................43 atorvastatin calcium tab 80 mg (base equivalent) .........................................43 atovaquone susp 750 mg/5ml ..................20 atovaquone-proguanil hcl tab 250-100 mg ...23 atovaquone-proguanil hcl tab 62.5-25 mg....23 ATRIPLA TAB ....................................25 ? ATROVENT HFA AER 17MCG ............. 115 aubra tab 0.1-0.02 ............................... 76 AUVI-Q INJ 0.15MG .......................... 123 AUVI-Q INJ 0.3MG ............................ 123 AVASTIN INJ ..................................... 34 aviane tab ......................................... 76 AVITA CRE 0.025% ........................... 125 AVITA GEL 0.025% ........................... 125 AVODART CAP 0.5MG ........................ 90 AXID AR TAB 75MG ............................ 86 AYR NASAL DRO 0.65% .................... 117 AYR SALINE GEL NASAL ................... 117 azacitidine for inj 100 mg ....................... 33 AZACTAM INJ 1GM............................. 20 AZACTAM INJ 2GM............................. 20 AZACTAM/DEX INJ 1GM ...................... 20 AZACTAM/DEX INJ 2GM ...................... 20 azathioprine tab 50 mg ......................... 98 azelastine hcl nasal spray 0.15% (205.5 mcg/spray) ...................................... 115 azelastine hcl nasal spray 137 mcg/spray (1 mg/ml) ........................................... 115 azelastine hcl ophth soln 0.05% ............ 112 AZILECT TAB 0.5MG ........................... 61 AZILECT TAB 1MG ............................. 61 azithromycin for susp 100 mg/5ml ............ 28 azithromycin for susp 200 mg/5ml ............ 28 azithromycin iv for soln 500 mg ............... 28 AZITHROMYCIN POWD PACK FOR SUSP 1 GM ................................................. 28 azithromycin tab 250 mg ....................... 28 azithromycin tab 500 mg ....................... 28 azithromycin tab 600 mg ....................... 28 AZOPT SUS 1% OP .......................... 113 AZOR TAB 10-20MG ........................... 40 AZOR TAB 10-40MG ........................... 40 AZOR TAB 5-20MG ............................. 40 AZOR TAB 5-40MG ............................. 40 aztreonam for inj 1 gm .......................... 20 aztreonam for inj 2 gm .......................... 20 B b complex tab form 1.......................... 106 B-1 TAB 500MG ............................... 106 b-100 complx tab .............................. 106 B-12 DOTS TAB 500MCG ................... 106 B-12 TAB 2500MCG .......................... 106 In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 136 B-12 TAB 5000MCG ........................... 106 b-50 tr tab........................................ 106 bacitracin oint 500 unit/gm .................... 125 bacitracin ophth oint 500 unit/gm ............ 111 bacitracin zinc oint 500 unit/gm .............. 125 bacitracin-polymyxin b ophth oint ............ 111 bacitracin-polymyxin-neomycin-hc ophth oint 1% ................................................ 111 baclofen tab 10 mg...............................70 baclofen tab 20 mg...............................70 balsalazide disodium cap 750 mg .............86 balziva tab .........................................76 BANZEL SUS 40MG/ML ........................52 BANZEL TAB 200MG ...........................53 BANZEL TAB 400MG ...........................53 BARACLUDE SOL .05MG/ML .................25 BARACLUDE TAB 0.5MG ......................25 BARACLUDE TAB 1MG ........................25 BARC LIQ ....................................... 130 bayer low chw 81mg .............................14 BCG VACCINE INJ ..............................98 b-complex tab 50 tr ............................ 106 b-complex vitamin cap......................... 106 b-complex vitamin sublingual liquid ......... 106 b-complex vitamin tab ......................... 106 b-complex w/ c & calcium tab ................ 106 b-complex w/ c cap ............................ 106 bee zee tab ...................................... 106 BEELITH TAB .................................. 103 benazepril & hydrochlorothiazide tab 10-12.5 mg ..................................................38 benazepril & hydrochlorothiazide tab 20-12.5 mg ..................................................38 benazepril & hydrochlorothiazide tab 20-25 mg ......................................................38 benazepril & hydrochlorothiazide tab 5-6.25 mg ......................................................37 benazepril hcl tab 10 mg ........................38 benazepril hcl tab 20 mg ........................38 benazepril hcl tab 40 mg ........................38 benazepril hcl tab 5 mg .........................38 BENEFIBER CHW ...............................87 BENEFIBER POW ...............................87 BENICAR HCT TAB 20-12.5 ...................40 BENICAR HCT TAB 40-12.5 ...................40 BENICAR HCT TAB 40-25MG .................40 ? BENICAR TAB 20MG ........................... 41 BENICAR TAB 40MG ........................... 41 BENICAR TAB 5MG ............................ 41 benzonatate cap 100 mg ..................... 117 benzonatate cap 200 mg ..................... 117 benzoyl per gel 10% .......................... 126 BENZOYL PER GEL 2.5% ................... 125 benzoyl per gel 5% ............................ 126 benzoyl per liq 5% wash...................... 126 benzoyl per lot 6% ............................. 126 benzoyl peroxide-erythromycin gel 5-3% .. 125 benztropine mesylate inj 1 mg/ml ............. 61 benztropine mesylate tab 0.5 mg ............. 61 benztropine mesylate tab 1 mg................ 62 benztropine mesylate tab 2 mg................ 62 BEPREVE DRO 1.5% ........................ 113 BESIVANCE SUS 0.6% ...................... 111 beta carotene cap 25000 unit................ 107 betamethasone dipropionate augmented cream 0.05% ............................................ 128 betamethasone dipropionate augmented gel 0.05% ............................................ 128 betamethasone dipropionate augmented lotion 0.05% ............................................ 128 betamethasone dipropionate augmented oint 0.05% ............................................ 128 betamethasone dipropionate cream 0.05% 128 betamethasone dipropionate lotion 0.05% 128 betamethasone dipropionate oint 0.05% .. 128 betamethasone valerate cream 0.1% ...... 128 betamethasone valerate lotion 0.1% ....... 128 betamethasone valerate oint 0.1% ......... 128 BETASERON INJ 0.3MG ...................... 70 betaxolol hcl ophth soln 0.5% ............... 113 bethanechol chloride tab 10 mg ............... 91 bethanechol chloride tab 25 mg ............... 91 bethanechol chloride tab 5 mg ................ 91 bethanechol chloride tab 50 mg ............... 91 BETOPTIC-S SUS 0.25% OP ............... 113 bicalutamide tab 50 mg ......................... 34 BICILLIN L-A INJ 1200000 ..................... 30 BICILLIN L-A INJ 2400000 ..................... 30 BICILLIN L-A INJ 600000 ...................... 30 BICLORA LIQ .................................. 117 BICLORA TAB 25-25MG ..................... 117 BICNU INJ 100MG .............................. 32 In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 137 BIFERA TAB 28MG ..............................94 BILTRICIDE TAB 600MG .......................20 bio-d-mulsio liq 2000unit ...................... 107 bio-d-mulsio liq 400unit ........................ 107 BIOSPEC DMX LIQ ............................ 117 biotin tab 300 mcg ............................. 107 bisoprolol & hydrochlorothiazide tab 10-6.25 mg ..................................................45 bisoprolol & hydrochlorothiazide tab 2.5-6.25 mg ..................................................44 bisoprolol & hydrochlorothiazide tab 5-6.25 mg ......................................................45 bisoprolol fumarate tab 10 mg .................45 bisoprolol fumarate tab 5 mg ...................45 BIVIGAM INJ 10% ...............................96 bleomycin sulfate for inj 15 unit ................32 bleomycin sulfate for inj 30 unit ................32 blephamide oin s.o.p. .......................... 111 BLINK TEARS DRO 0.25% OP .............. 114 BLK DRAUGHT CHW 10MG ...................87 BLK DRAUGHT SYP 90/15ML ................87 B-NATAL LOZ 25MG .......................... 106 BONE DENSITY TAB ......................... 103 bone meal w/ vitamin d tab ................... 103 BOOSTRIX INJ ...................................99 BOSULIF TAB 100MG ..........................35 BOSULIF TAB 500MG ..........................35 BOUDREAUXS OIN 16% ..................... 130 BP CLEANSING LOT 4% ..................... 126 bp wash liq 5.25% .............................. 126 BREO ELLIPTA INH 100-25 ................. 124 brewers yeast tab .............................. 107 briellyn tab .........................................76 BRILINTA TAB 90MG ...........................96 BRIMONIDINE TARTRATE OPHTH SOLN 0.15% ............................................ 113 brimonidine tartrate ophth soln 0.2%........ 113 BRINTELLIX TAB 10MG ........................58 BRINTELLIX TAB 20MG ........................58 BRINTELLIX TAB 5MG .........................58 BROHIST D TAB 4-10MG .................... 117 BROMFENAC SODIUM OPHTH SOLN 0.09% (BASE EQUIV) (ONCE-DAILY) .............. 112 bromocriptine mesylate cap 5 mg .............62 bromocriptine mesylate tab 2.5 mg............62 BROVEX PSB LIQ ............................. 117 ? BROVEX PSB LIQ DM ....................... 117 budesonide cap sr 24hr 3 mg.................. 86 budesonide inhalation susp 0.25 mg/2ml .. 124 budesonide inhalation susp 0.5 mg/2ml ... 124 buffered tab salt................................ 103 BUFFERIN TAB 500MG........................ 14 BUFFERIN TAB 81MG ......................... 14 bumetanide inj 0.25 mg/ml ..................... 49 bumetanide tab 0.5 mg ......................... 49 bumetanide tab 1 mg ........................... 49 bumetanide tab 2 mg ........................... 49 buprenorphine hcl sl tab 2 mg (base equiv) . 71 buprenorphine hcl sl tab 8 mg (base equiv) . 71 buprenorphine hcl-naloxone hcl sl tab 2-0.5 mg (base equiv) ...................................... 71 buprenorphine hcl-naloxone hcl sl tab 8-2 mg (base equiv) ...................................... 71 buproban tab 150mg ............................ 71 bupropion hcl tab 100 mg ...................... 58 bupropion hcl tab 75 mg ........................ 58 bupropion hcl tab sr 12hr 100 mg ............. 58 bupropion hcl tab sr 12hr 150 mg ............. 58 bupropion hcl tab sr 12hr 200 mg ............. 58 bupropion hcl tab sr 24hr 150 mg ............. 58 bupropion hcl tab sr 24hr 300 mg ............. 58 buspirone hcl tab 10 mg ........................ 52 buspirone hcl tab 15 mg ........................ 52 buspirone hcl tab 30 mg ........................ 52 buspirone hcl tab 5 mg ......................... 52 buspirone hcl tab 7.5 mg ....................... 52 BUSULFEX INJ 6MG/ML ...................... 32 butorphanol tartrate inj 1 mg/ml ............... 16 butorphanol tartrate inj 2 mg/ml ............... 16 BYSTOLIC TAB 10MG ......................... 45 BYSTOLIC TAB 2.5MG ........................ 45 BYSTOLIC TAB 20MG ......................... 45 BYSTOLIC TAB 5MG ........................... 45 C c-500 chw 500mg.............................. 107 ca citrate tab + d ............................... 103 CA CITRATE TAB 250MG ................... 103 CA GLUCONATE TAB 50MG ............... 103 CA LACTATE TAB 100MG .................. 103 CA/MG TAB .................................... 103 CA/MG/ZN TAB ................................ 103 cabergoline tab 0.5 mg ......................... 81 In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 138 cafergot tab 1-100mg ............................69 cal antacid chw 1000mg ........................84 CAL CIT MAL/ TAB VITAMIND .............. 103 CAL/MAG TAB CHEW ........................ 103 CAL/MAG/VITD TAB .......................... 103 calc antacid chw 500mg.........................84 calc antacid chw 750mg.........................84 calc citrate tab +d .............................. 103 CALC CITRATE TAB 200MG ................ 103 CALC GUMMIES CHW CHILD .............. 103 CALCET CHW BITES ......................... 103 CALCET PETIT TAB 200-250 ............... 103 calciferol dro 8000/ml .......................... 107 CALCI-MIX CAP 1250MG .................... 103 CALCIONATE SYP 1.8GM/5 ................. 103 calcipotriene cream 0.005% .................. 127 calcipotriene oint 0.005% ..................... 127 calcipotriene soln 0.005% (50 mcg/ml) ..... 127 calcitonin (salmon) nasal soln 200 unit/act ...81 CAL-CITRATE TAB PLUS D ................. 103 calcitrene oin 0.005% .......................... 127 calcitriol cap 0.25 mcg ......................... 107 calcitriol cap 0.5 mcg .......................... 107 calcitriol inj 1 mcg/ml........................... 107 calcitriol oral soln 1 mcg/ml ................... 107 CALCIUM &MAG TAB......................... 103 calcium + d chw ................................ 103 CALCIUM 1000 TAB + D ..................... 103 calcium 1200 chw .............................. 103 CALCIUM 500 TAB ............................ 103 calcium 500 tab +d ............................. 103 calcium 600 chw +d/mnrls .................... 103 calcium 600 tab ................................. 103 calcium 600 tab vit d/mi ....................... 103 calcium acetate (phosphate binder) cap 667 mg (169 mg ca) .......................................82 calcium ascorbate tab 500 mg ............... 107 CALCIUM CARB CHW 260MG .............. 103 CALCIUM CARB POW 800/2GM ............ 103 CALCIUM CARB TAB 648MG .................84 calcium carbonate susp 1250 mg/5ml (500 mg/5ml elemental ca) .......................... 103 calcium carbonate tab 1250 mg (500 mg elemental ca).................................... 103 calcium carbonate-cholecalciferol tab 500 mg-400 unit...................................... 103 ? calcium carbonate-cholecalciferol tab 600 mg-200 unit ..................................... 103 calcium carbonate-vitamin d tab 500 mg-125 unit ............................................... 104 calcium carbonate-vitamin d tab 500 mg-400 unit ............................................... 104 calcium carbonate-vitamin d tab 600 mg-125 unit ............................................... 104 calcium carbonate-vitamin d tab 600 mg-200 unit ............................................... 104 calcium carbonate-vitamin d tab 600 mg-400 unit ............................................... 104 CALCIUM CHW GUMMIES.................. 104 CALCIUM CIT/ TAB VIT D ................... 104 calcium citrate tab 950 mg (200 mg elemental ca) ................................................ 104 calcium citrate-vitamin d tab 200 mg-250 unit (elemental ca) .................................. 104 calcium for chw women ....................... 104 CALCIUM GLUC TAB 500MG .............. 104 calcium gluconate tab 500 mg ............... 104 CALCIUM GRA CITRATE.................... 104 CALCIUM LACT TAB 648MG ............... 104 calcium lactate tab 650 mg .................. 104 calcium pantothenate tab 500 mg .......... 107 calcium soft chw chocolat .................... 104 calcium tab 500 mg ........................... 104 calcium tab 600 mg ........................... 104 CALCIUM TAB FORMULA .................. 104 calcium w/ magnesium tab 500-250 mg ... 104 calcium w/ vitamin d tab 600 mg-125 unit . 104 calcium w/ vitamin d tab 600 mg-200 unit . 104 CALCIUM/C/D CHW 500MG ................ 104 calcium/d chw 500-400 ....................... 104 CALCIUM/D3 TAB............................. 104 calcium/d3 tab 600-800 ....................... 104 calcium/magn tab zinc ........................ 104 calcium+d3 tab 600-800 ...................... 104 calcium+d3 tab grad rel....................... 104 CAL-GLU CAP 500MG ....................... 103 cal-mag aspa tab 333-167 ................... 103 CALMAG THINS TAB 200-50MG ........... 104 CALNA TAB .................................... 107 CAL-QUICK LIQ 500-400 .................... 103 CALTRATE 600 CHW +D PLUS ............ 104 caltrate 600 chw 600-800 .................... 104 caltrate 600 tab ................................ 104 In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 139 calvite p&d tab .................................. 104 camila tab 0.35mg ...............................76 CANASA SUP 1000MG .........................86 CANCIDAS INJ 50MG...........................22 CANCIDAS INJ 70MG...........................22 CAPASTAT SUL INJ 1GM ......................25 CAPCOF SYP .................................. 117 CAPMIST DM TAB............................. 117 CAPRELSA TAB 100MG .......................35 CAPRELSA TAB 300MG .......................35 captopril & hydrochlorothiazide tab 25-15 mg ......................................................38 captopril & hydrochlorothiazide tab 25-25 mg ......................................................38 captopril & hydrochlorothiazide tab 50-15 mg ......................................................38 captopril & hydrochlorothiazide tab 50-25 mg ......................................................38 captopril tab 100 mg .............................39 captopril tab 12.5 mg ............................38 captopril tab 25 mg...............................38 captopril tab 50 mg...............................39 CARBAGLU TAB 200MG .......................78 carbamazepine cap sr 12hr 100 mg ..........53 carbamazepine cap sr 12hr 200 mg ..........53 carbamazepine cap sr 12hr 300 mg ..........53 carbamazepine chew tab 100 mg .............53 carbamazepine susp 100 mg/5ml .............53 carbamazepine tab 200 mg.....................53 carbamazepine tab sr 12hr 200 mg ...........53 carbamazepine tab sr 12hr 400 mg ...........53 carbidopa & levodopa orally disintegrating tab 10-100 mg .........................................62 carbidopa & levodopa orally disintegrating tab 25-100 mg .........................................62 carbidopa & levodopa orally disintegrating tab 25-250 mg .........................................62 carbidopa & levodopa tab 10-100 mg.........62 carbidopa & levodopa tab 25-100 mg.........62 carbidopa & levodopa tab 25-250 mg.........62 carbidopa & levodopa tab cr 25-100 mg......62 carbidopa & levodopa tab cr 50-200 mg......62 CARBIDOPA-LEVODOPA-ENTACAPONE TABS 12.5-50-200 MG ..........................62 CARBIDOPA-LEVODOPA-ENTACAPONE TABS 18.75-75-200 MG ........................62 CARBIDOPA-LEVODOPA-ENTACAPONE ? TABS 25-100-200 MG .......................... 62 CARBIDOPA-LEVODOPA-ENTACAPONE TABS 31.25-125-200 MG ...................... 62 CARBIDOPA-LEVODOPA-ENTACAPONE TABS 37.5-150-200 MG ........................ 62 CARBIDOPA-LEVODOPA-ENTACAPONE TABS 50-200-200 MG .......................... 62 carboplatin iv soln 150 mg/15ml .............. 36 carboplatin iv soln 450 mg/45ml .............. 36 carboplatin iv soln 50 mg/5ml.................. 36 carboplatin iv soln 600 mg/60ml .............. 36 cardec dm dro .................................. 117 cardec dro ...................................... 117 CARIMUNE NF INJ 12GM ..................... 96 CARIMUNE NF INJ 3GM ...................... 96 CARIMUNE NF INJ 6GM ...................... 96 carteolol hcl ophth soln 1% .................. 113 carvedilol tab 12.5 mg .......................... 45 carvedilol tab 25 mg ............................. 45 carvedilol tab 3.125 mg ......................... 45 carvedilol tab 6.25 mg .......................... 45 castellani paint ................................. 126 CAYSTON INH 75MG .......................... 20 cefaclor cap 250 mg ............................ 26 cefaclor cap 500 mg ............................ 26 cefaclor er tab 500mg ........................... 26 cefaclor for susp 125 mg/5ml .................. 26 cefaclor for susp 250 mg/5ml .................. 26 cefaclor for susp 375 mg/5ml .................. 26 cefadroxil cap 500 mg .......................... 26 cefadroxil for susp 250 mg/5ml ................ 27 cefadroxil for susp 500 mg/5ml ................ 27 cefadroxil tab 1 gm .............................. 27 cefazolin inj 1gm/50ml .......................... 27 cefazolin sodium for inj 1 gm .................. 27 cefazolin sodium for inj 10 gm ................. 27 cefazolin sodium for inj 20 gm ................. 27 cefazolin sodium for inj 500 mg ............... 27 cefazolin sodium for iv soln 1 gm ............. 27 cefdinir cap 300 mg ............................. 27 cefdinir for susp 125 mg/5ml ................... 27 cefdinir for susp 250 mg/5ml ................... 27 cefepime hcl for inj 1 gm ....................... 27 cefepime hcl for inj 2 gm ....................... 27 cefotaxime sodium for inj 1 gm ................ 27 cefotaxime sodium for inj 10 gm .............. 27 In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 140 cefotaxime sodium for inj 2 gm.................27 cefotaxime sodium for inj 500 mg .............27 cefoxitin sodium for inj 1 gm ....................27 cefoxitin sodium for inj 10 gm ..................27 cefoxitin sodium for inj 2 gm ....................27 cefpodoxime proxetil for susp 100 mg/5ml ...27 cefpodoxime proxetil for susp 50 mg/5ml ....27 cefpodoxime proxetil tab 100 mg ..............27 cefpodoxime proxetil tab 200 mg ..............27 cefprozil for susp 125 mg/5ml ..................27 cefprozil for susp 250 mg/5ml ..................27 cefprozil tab 250 mg .............................27 cefprozil tab 500 mg .............................27 ceftazidime for inj 1 gm ..........................27 ceftazidime for inj 2 gm ..........................27 ceftazidime for inj 6 gm ..........................27 CEFTAZIDIME/ SOL D5W 1GM ...............27 CEFTAZIDIME/ SOL D5W 2GM ...............27 ceftriaxone sodium for inj 1 gm ................27 ceftriaxone sodium for inj 10 gm ...............27 ceftriaxone sodium for inj 2 gm ................27 ceftriaxone sodium for inj 250 mg .............27 ceftriaxone sodium for inj 500 mg .............27 ceftriaxone sodium for iv soln 1 gm ...........27 ceftriaxone sodium for iv soln 2 gm ...........27 cefuroxime axetil tab 250 mg ...................27 cefuroxime axetil tab 500 mg ...................27 cefuroxime inj 7.5gm.............................27 cefuroxime sodium for inj 1.5 gm ..............27 cefuroxime sodium for inj 7.5 gm ..............28 cefuroxime sodium for inj 750 mg .............28 cefuroxime sodium for iv soln 1.5 gm .........28 CELEBREX CAP 100MG .......................15 CELEBREX CAP 200MG .......................15 CELEBREX CAP 400MG .......................15 CELEBREX CAP 50MG.........................15 CELLCEPT SUS 200MG/ML ...................98 CELONTIN CAP 300MG ........................53 central-vite tab performa ...................... 107 CENTRUM CHW SILVER .................... 107 centrum kids chw complete ................... 107 cephalexin cap 250 mg ..........................28 cephalexin cap 500 mg ..........................28 cephalexin for susp 125 mg/5ml ...............28 cephalexin for susp 250 mg/5ml ...............28 CEREZYME INJ 200UNIT ......................78 ? CEREZYME INJ 400UNIT ..................... 78 cerovite adv liq formula ....................... 107 CERVARIX INJ .................................. 99 cetirizine hcl chew tab 10 mg ................ 115 cetirizine hcl chew tab 5 mg ................. 115 cetirizine hcl oral soln 1 mg/ml (5 mg/5ml) 115 cetirizine hcl tab 5 mg ......................... 115 cetirizine sol 5mg/5ml ......................... 115 cevimeline hcl cap 30 mg .................... 131 CHANTIX PAK 0.5& 1MG ...................... 71 CHANTIX TAB 0.5MG .......................... 71 CHANTIX TAB 1MG ............................ 71 CHELATED CA TAB 200MG ................ 104 CHEMET CAP 100MG ......................... 75 cheratussin sol dac ............................ 117 chewabl vite chw childrns .................... 107 CHILD ADVIL SUS COLD ................... 117 child chew/ chw extra c ....................... 107 child comple chw allergy ..................... 115 CHILD MOTRIN CHW 50MG .................. 14 CHILD-MULTI CHW VITAMINS ............. 107 childrens sus plus cld ......................... 117 chld asafree elx 80/2.5ml ....................... 14 chld decongs liq 15mg/5ml ................... 117 CHLO TUSS EX LIQ 12.5-100 .............. 117 chlorhexidine gluconate soln 0.12% ........ 131 chloroquine phosphate tab 250 mg ........... 23 chloroquine phosphate tab 500 mg ........... 23 chlorothiazide tab 250 mg ...................... 49 chlorothiazide tab 500 mg ...................... 49 chlorpheniramine maleate tab 4 mg ........ 115 chlorpheniramine maleate tab cr 12 mg ... 115 chlorpromaz inj 25mg/ml ....................... 63 chlorpromazine hcl tab 10 mg ................. 63 chlorpromazine hcl tab 100 mg................ 63 chlorpromazine hcl tab 200 mg................ 63 chlorpromazine hcl tab 25 mg ................. 63 chlorpromazine hcl tab 50 mg ................. 63 chlorthalidone tab 25 mg ....................... 49 chlorthalidone tab 50 mg ....................... 49 cholecalciferol cap 2000 unit ................ 107 cholecalciferol cap 5000 unit ................ 107 cholecalciferol drops 5000 unit/ml (1000 unit/0.2ml)....................................... 107 cholecalciferol oral liquid 400 unit/ml ....... 107 cholecalciferol tab 1000 unit ................. 107 In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 141 cholecalciferol tab 2000 unit .................. 107 cholecalciferol tab 400 unit ................... 107 cholestyramine light powder packets 4 gm ..44 cholestyramine powder 4 gm/dose ............44 cholestyramine powder packets 4 gm ........44 choline fenofibrate cap dr 135 mg (fenofibric acid equiv) .........................................44 choline fenofibrate cap dr 45 mg (fenofibric acid equiv) ...............................................44 ciclopirox gel 0.77% ........................... 126 ciclopirox olamine cream 0.77% (base equiv) .................................................... 126 ciclopirox olamine susp 0.77% (base equiv) .................................................... 126 ciclopirox shampoo 1% ........................ 126 cilostazol tab 100 mg ............................95 cilostazol tab 50 mg ..............................95 CILOXAN OIN 0.3% OP ...................... 111 cimetidine tab 200 mg ...........................86 CIMZIA KIT ........................................96 CIMZIA KIT STARTER ..........................96 CIMZIA PREFL KIT 200MG/ML ...............96 CINRYZE SOL 500 UNIT .......................95 CIPRODEX SUS 0.3-0.1% ................... 131 ciprofloxacin 200 mg/100ml in d5w............29 ciprofloxacin 400 mg/200ml in d5w............29 ciprofloxacin for oral susp 250 mg/5ml (5%) (5 gm/100ml) .........................................29 ciprofloxacin for oral susp 500 mg/5ml (10%) (10 gm/100ml) ....................................29 ciprofloxacin hcl ophth soln 0.3% ............ 111 ciprofloxacin hcl tab 100 mg (base equiv) ....29 ciprofloxacin hcl tab 250 mg (base equiv) ....29 ciprofloxacin hcl tab 500 mg (base equiv) ....29 ciprofloxacin hcl tab 750 mg (base equiv) ....29 ciprofloxacin iv soln 200 mg/20ml (1%) .......29 ciprofloxacin iv soln 400 mg/40ml (1%) .......29 ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl tab sr 24hr 1000 mg(base eq) .......................................29 ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl tab sr 24hr 500 mg (base eq) ......................................29 cisplatin inj 100 mg/100ml (1 mg/ml) ..........36 cisplatin inj 200 mg/200ml (1 mg/ml) ..........36 cisplatin inj 50 mg/50ml (1 mg/ml) .............36 cit calc/d tab 315-250 .......................... 104 citalopram hydrobromide oral soln 10 mg/5ml ......................................................58 ? citalopram hydrobromide tab 10 mg (base equiv) .............................................. 58 citalopram hydrobromide tab 20 mg (base equiv) .............................................. 58 citalopram hydrobromide tab 40 mg (base equiv) .............................................. 58 CITRACAL CAL CHW GUMMIES .......... 104 CITRACAL HRT TAB HEALTH ............. 104 CL PRENATAL TAB 28-0.8MG ............. 107 cladribine inj 1 mg/ml ........................... 33 claravis cap 10mg ............................. 125 claravis cap 20mg ............................. 125 claravis cap 30mg ............................. 125 claravis cap 40mg ............................. 125 clarithromycin for susp 125 mg/5ml .......... 28 clarithromycin for susp 250 mg/5ml .......... 28 clarithromycin tab 250 mg ...................... 28 clarithromycin tab 500 mg ...................... 28 clarithromycin tab sr 24hr 500 mg ............ 28 CLARITIN CAP 10MG ........................ 115 CLARITIN CHW 5MG ......................... 115 CLARITIN RDT TAB 5MG ................... 116 cld/cgh/sore liq throat ......................... 117 clean&clear cre 10% .......................... 126 CLEAR EYES DRO DRY EYES ............ 114 clindamycin hcl cap 150 mg ................... 20 clindamycin hcl cap 300 mg ................... 20 clindamycin hcl cap 75 mg ..................... 20 clindamycin palmitate hcl for soln 75 mg/5ml (base equiv) ...................................... 21 clindamycin phosphate gel 1% .............. 125 clindamycin phosphate inj 300 mg/2ml ...... 21 clindamycin phosphate inj 600 mg/4ml ...... 21 clindamycin phosphate inj 9 gm/60ml ........ 21 clindamycin phosphate inj 900 mg/6ml ...... 21 clindamycin phosphate iv soln 300 mg/2ml . 21 clindamycin phosphate iv soln 600 mg/4ml . 21 clindamycin phosphate iv soln 900 mg/6ml . 21 clindamycin phosphate lotion 1% ........... 125 clindamycin phosphate soln 1% ............. 125 clindamycin phosphate swab 1% ........... 125 clindamycin phosphate vaginal cream 2% .. 91 CLINIMIX INJ 2.75/D5W ..................... 100 CLINIMIX INJ 4.25/D10 ...................... 101 CLINIMIX INJ 4.25/D20 ...................... 101 CLINIMIX INJ 4.25/D25 ...................... 101 In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 142 CLINIMIX INJ 4.25/D5W ...................... 100 CLINIMIX INJ 5%/D15W ...................... 101 CLINIMIX INJ 5%/D20W ...................... 101 CLINIMIX INJ 5%/D25W ...................... 101 clobetasol e cre 0.05% ........................ 128 clobetasol propionate cream 0.05% ......... 128 clobetasol propionate gel 0.05% ............. 128 clobetasol propionate oint 0.05% ............ 128 clobetasol propionate soln 0.05% ........... 128 CLOFERA LIQ .................................. 117 clomipramine hcl cap 25 mg....................58 clomipramine hcl cap 50 mg....................58 clomipramine hcl cap 75 mg....................58 clonazepam orally disintegrating tab 0.125 mg ......................................................53 clonazepam orally disintegrating tab 0.25 mg ......................................................53 clonazepam orally disintegrating tab 0.5 mg.53 clonazepam orally disintegrating tab 1 mg ...53 clonazepam orally disintegrating tab 2 mg ...53 clonazepam tab 0.5 mg .........................53 clonazepam tab 1 mg ............................53 clonazepam tab 2 mg ............................53 clonidine hcl tab 0.1 mg .........................50 clonidine hcl tab 0.2 mg .........................50 clonidine hcl tab 0.3 mg .........................50 clonidine hcl td patch weekly 0.1 mg/24hr ...50 clonidine hcl td patch weekly 0.2 mg/24hr ...50 clonidine hcl td patch weekly 0.3 mg/24hr ...50 clopidogrel bisulfate tab 75 mg (base equiv) 96 clorazepate dipotassium tab 15 mg ...........53 clorazepate dipotassium tab 3.75 mg .........53 clorazepate dipotassium tab 7.5 mg ..........53 clotrimazole cre 2% ..............................91 clotrimazole cream 1% ........................ 126 clotrimazole soln 1% ........................... 126 clotrimazole troche 10 mg .................... 131 clotrimazole vaginal cream 1%.................91 CLOZAPINE ORALLY DISINTEGRATING TAB 100 MG ............................................63 CLOZAPINE ORALLY DISINTEGRATING TAB 12.5 MG............................................63 CLOZAPINE ORALLY DISINTEGRATING TAB 25 MG ..............................................63 clozapine tab 100 mg ............................63 clozapine tab 200 mg ............................63 ? clozapine tab 25 mg ............................. 63 clozapine tab 50 mg ............................. 63 CNTC CLD/FLU PAK DAY/NGHT .......... 117 CNTC CLD/FLU TAB MAX ST .............. 117 COARTEM TAB 20-120MG.................... 23 COD LIVER OIL ............................... 107 cod liver oil cap ................................ 107 CODAR AR LIQ................................ 117 CODAR D LIQ ................................. 117 CODAR GF LIQ................................ 117 CODITUSS DM SYP .......................... 117 colchicine w/ probenecid tab 0.5-500 mg .... 14 COLCRYS TAB 0.6MG ......................... 14 cold head tab cong dt ......................... 117 cold medicin cap plus ......................... 117 cold multi pak day/nght ....................... 117 cold multi-s tab night .......................... 117 cold relief tab plus ............................. 117 cold/allergy elx children ....................... 117 cold/allery sus child ........................... 118 cold/cough elx child ........................... 118 cold/sinus tab relief ............................ 118 colestipol hcl granule packets 5 gm .......... 44 colestipol hcl granules 5 gm ................... 44 colestipol hcl tab 1 gm .......................... 44 colistimethate sodium for inj 150 mg ......... 21 COMBIGAN SOL 0.2/0.5% .................. 113 COMBIPATCH DIS .05/.14 .................... 79 COMBIPATCH DIS .05/.25 .................... 79 COMBIVENT AER RESPIMAT.............. 115 COMETRIQ KIT 100MG........................ 35 COMETRIQ KIT 140MG........................ 35 COMETRIQ KIT 60MG ......................... 35 COMPLERA TAB ................................ 25 complete kit lice ................................ 130 COMPLETE SIN TAB RELIEF .............. 118 compro sup 25mg ............................... 85 COMPUTER EYE SOL DROPS ............ 114 comtrex sev pak cld/sinu ..................... 118 COMVAX INJ..................................... 99 CONEX SOL CLD/ALRG ..................... 118 CONEX TAB 2-60MG ......................... 118 constulose sol 10gm/15 ........................ 87 contac tab cold+flu ............................ 118 COPAXONE INJ 40MG/ML .................... 70 COPAXONE KIT 20MG/ML .................... 70 In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 143 CORAL CALCIU CAP ......................... 105 CORAL CALCIU CAP 1000MG .............. 105 CORAL CALCIU CAP PLUS ................. 105 CORAL CAP CALCIUM ....................... 105 coricidin cap cong/cgh ......................... 118 coricidin liq hbp ................................. 118 corn dextrin oral powder ........................87 cortaid spr 1% .................................. 128 cortisone acetate tab 25 mg ....................79 cortizone-10 gel 1% ............................ 128 cough & cold tab ............................... 118 cough & sore liq thrt day ...................... 118 cough cont liq dm max ........................ 118 COUGH D SYP ................................. 118 cough dm liq 30mg/5ml ....................... 118 COUMADIN TAB 10MG.........................92 COUMADIN TAB 1MG ..........................92 COUMADIN TAB 2.5MG ........................92 COUMADIN TAB 2MG ..........................92 COUMADIN TAB 3MG ..........................92 COUMADIN TAB 4MG ..........................92 COUMADIN TAB 5MG ..........................92 COUMADIN TAB 6MG ..........................92 COUMADIN TAB 7.5MG ........................92 CREON CAP 12000UNT .......................89 CREON CAP 24000UNT .......................89 CREON CAP 3000UNIT ........................89 CREON CAP 36000UNT .......................90 CREON CAP 6000UNIT ........................89 CRESTOR TAB 10MG ..........................43 CRESTOR TAB 20MG ..........................43 CRESTOR TAB 40MG ..........................43 CRESTOR TAB 5MG ............................43 CRIXIVAN CAP 200MG .........................23 CRIXIVAN CAP 400MG .........................23 cromolyn sodium nasal aerosol soln 5.2 mg/act (4%) .............................................. 118 cromolyn sodium ophth soln 4% ............. 113 cromolyn sodium oral conc 100 mg/5ml ......89 cromolyn sodium soln nebu 20 mg/2ml ..... 123 cryselle-28 tab 28 tabs ..........................76 CUBICIN SOL 500MG...........................21 CUVPOSA SOL 1MG/5ML .....................86 cvs fiber chw gummies ..........................87 cvs nasal spr mist .............................. 118 cvs vit b-6 tab 200mg .......................... 107 ? cyanocobalamin inj 1000 mcg/ml ........... 107 cyanocobalamin liquid 1000 mcg/15ml .... 107 cyanocobalamin tab 100 mcg ............... 107 cyanocobalamin tab 1000 mcg .............. 107 cyanocobalamin tab 2000 mcg .............. 107 cyanocobalamin tab 250 mcg ............... 107 cyanocobalamin tab 50 mcg ................. 107 cyanocobalamin tab 500 mcg ............... 107 cyanocobalamin tab cr 1000 mcg ........... 107 cyanocobalamin tab sl 1000 mcg ........... 107 cyanocobalamin tab sl 2500 mcg ........... 107 cyclafem tab 1/35 ................................ 76 cyclafem tab 7/7/7 ............................... 76 cyclobenzaprine hcl tab 10 mg ................ 71 cyclobenzaprine hcl tab 5 mg.................. 71 CYCLOPHOSPH CAP 25MG ................. 32 CYCLOPHOSPH CAP 50MG ................. 32 cyclophosphamide for inj 1 gm ................ 32 cyclophosphamide for inj 2 gm ................ 32 cyclophosphamide for inj 500 mg ............. 32 cyclophosphamide tab 25 mg ................. 32 cyclophosphamide tab 50 mg ................. 32 cycloserine cap 250 mg ........................ 25 cyclosporine cap 100 mg ....................... 98 cyclosporine cap 25 mg ........................ 98 cyclosporine iv soln 50 mg/ml ................. 98 cyclosporine modified cap 100 mg............ 98 cyclosporine modified cap 25 mg ............. 98 cyclosporine modified cap 50 mg ............. 98 cyclosporine modified oral soln 100 mg/ml .. 98 CYSTADANE POW ............................. 78 CYSTAGON CAP 150MG ...................... 78 CYSTAGON CAP 50MG ....................... 78 cytarabine inj 20 mg/ml ......................... 33 CYTO B2 POW ................................ 107 D d.o.s. cap 250mg ................................ 87 D10W/NACL INJ 0.2%........................ 101 D3 DOTS TAB 2000UNIT .................... 108 D5W/LYTES INJ #48 ......................... 101 D5W/NACL INJ 0.3% ......................... 101 dacarbazine for inj 200 mg ..................... 32 daily-vite/ tab iron .............................. 108 DALIRESP TAB 500MCG .................... 123 DALLERGY SYP .............................. 118 danazol cap 100 mg ............................ 78 In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 144 danazol cap 200 mg .............................78 danazol cap 50 mg ...............................78 dantrolene sodium cap 100 mg ................71 dantrolene sodium cap 25 mg..................71 dantrolene sodium cap 50 mg..................71 dapsone tab 100 mg .............................21 dapsone tab 25 mg ..............................21 DAPTACEL INJ...................................99 DARAPRIM TAB 25MG .........................21 daunorubicin hcl inj 5 mg/ml (base equiv) ....32 day time liq cough .............................. 118 day/nite mis cold/flu ............................ 118 dayhist alrg tab 12 hour ....................... 116 day-time cap sinus ............................. 118 DECARA CAP 25000UNT .................... 108 de-chlor dm liq liquid ........................... 118 DECON-A LIQ DROPS ....................... 118 decongestant tab 120mg er .................. 118 delsym child liq cgh/cold ...................... 118 DELTUSS DP LIQ 1-30/5ML ................. 118 delyla tab 0.1-0.02 ...............................76 DELZICOL CAP 400MG ........................86 demarest cre dricort ........................... 128 DEMSER CAP 250MG ..........................50 DENAVIR CRE 1% ............................ 127 DEPEN TITRA TAB 250MG ....................75 DEPO-PROVERA INJ 400/ML .................34 desenex aer 2% ................................ 126 desenex cre 1% ................................ 126 desenex spry aer liquid ........................ 126 desipramine hcl tab 10 mg ......................59 desipramine hcl tab 100 mg ....................59 desipramine hcl tab 150 mg ....................59 desipramine hcl tab 25 mg ......................59 desipramine hcl tab 50 mg ......................59 desipramine hcl tab 75 mg ......................59 DESITIN CRE 13% ............................ 130 desmopressin acetate inj 4 mcg/ml ...........83 DESMOPRESSIN ACETATE NASAL SOLN 0.01% (REFRIGERATED) ......................83 desmopressin acetate nasal spray soln 0.01% ......................................................83 desmopressin acetate nasal spray soln 0.01% (refrigerated) ......................................83 desmopressin acetate tab 0.1 mg .............83 desmopressin acetate tab 0.2 mg .............83 ? DESONIDE CREAM 0.05%.................. 128 desonide lotion 0.05% ........................ 128 desonide oint 0.05% .......................... 128 desoximetasone cream 0.05% .............. 128 desoximetasone cream 0.25% .............. 128 desoximetasone gel 0.05% .................. 128 DESOXIMETASONE OINT 0.05% ......... 128 desoximetasone oint 0.25% ................. 128 dexamethason con 1mg/ml .................... 79 dexamethasone elixir 0.5 mg/5ml ............. 79 dexamethasone sod phosphate preservative free inj 10 mg/ml ................................. 79 dexamethasone sodium phosphate inj 10 mg/ml .............................................. 79 dexamethasone sodium phosphate inj 100 mg/10ml ........................................... 79 dexamethasone sodium phosphate inj 120 mg/30ml ........................................... 79 dexamethasone sodium phosphate inj 20 mg/5ml ............................................ 79 dexamethasone sodium phosphate ophth soln 0.1% ............................................. 112 dexamethasone soln 0.5 mg/5ml ............. 79 dexamethasone tab 0.5 mg .................... 79 dexamethasone tab 0.75 mg .................. 79 dexamethasone tab 1 mg ...................... 80 dexamethasone tab 1.5 mg .................... 80 dexamethasone tab 2 mg ...................... 80 dexamethasone tab 4 mg ...................... 80 dexamethasone tab 6 mg ...................... 80 DEXATREX D ELX CF-NASAL ............. 118 DEXFERRUM INJ 50MG/ML .................. 94 DEXILANT CAP 30MG DR .................... 90 DEXILANT CAP 60MG DR .................... 90 dexrazoxane for inj 250 mg .................... 37 dextromethorphan-guaifenesin tab 20-400 mg .................................................... 118 DEXTROSE 10% W/ SODIUM CHLORIDE 0.45% ............................................ 101 DEXTROSE 2.5% W/ SODIUM CHLORIDE 0.45% ............................................ 101 DEXTROSE 5% IN LACTATED RINGERS 101 DEXTROSE 5% W/ SODIUM CHLORIDE 0.2% .................................................... 101 DEXTROSE 5% W/ SODIUM CHLORIDE 0.225% .......................................... 101 DEXTROSE 5% W/ SODIUM CHLORIDE In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 145 0.33% ............................................ 101 DEXTROSE 5% W/ SODIUM CHLORIDE 0.45% ............................................ 101 DEXTROSE 5% W/ SODIUM CHLORIDE 0.9% .................................................... 101 DEXTROSE INJ 10% .......................... 101 DEXTROSE INJ 5% ........................... 101 DEXTROSE INJ 50% .......................... 101 dextrose inj 70% ................................ 101 DEX-TUSS LIQ 300-10/5 ..................... 118 DIABETIC CAP COLD/FLU .................. 118 DIALYVITE 80 TAB ZINC 15 ................. 108 dialyvite tab 800 ................................ 108 diaper rash oin 40% ........................... 130 diaper rash oin creamy ........................ 130 diazepam con 5mg/ml ...........................53 diazepam inj 5 mg/ml ............................53 DIAZEPAM RECTAL GEL DELIVERY SYSTEM 10 MG ..................................53 DIAZEPAM RECTAL GEL DELIVERY SYSTEM 2.5 MG .................................53 DIAZEPAM RECTAL GEL DELIVERY SYSTEM 20 MG ..................................53 diazepam soln 1 mg/ml ..........................53 diazepam tab 10 mg .............................54 diazepam tab 2 mg...............................53 diazepam tab 5 mg...............................54 DICEL CD LIQ .................................. 118 diclofenac potassium tab 50 mg ...............15 diclofenac sodium ophth soln 0.1% ......... 112 diclofenac sodium tab delayed release 25 mg ......................................................15 diclofenac sodium tab delayed release 50 mg ......................................................15 diclofenac sodium tab delayed release 75 mg ......................................................15 diclofenac sodium tab sr 24hr 100 mg ........15 dicloxacillin sodium cap 250 mg ...............30 dicloxacillin sodium cap 500 mg ...............30 dicyclomine hcl cap 10 mg ......................86 dicyclomine hcl oral soln 10 mg/5ml ..........86 dicyclomine hcl tab 20 mg ......................86 didanosine delayed release capsule 125 mg 23 didanosine delayed release capsule 200 mg 23 didanosine delayed release capsule 250 mg 23 didanosine delayed release capsule 400 mg 23 DIFICID TAB 200MG ............................28 ? diflorasone diacetate cream 0.05% ......... 128 diflorasone diacetate oint 0.05% ............ 128 diflunisal tab 500 mg ............................ 15 diges probio cap 250mg ........................ 84 digoxin inj 0.25 mg/ml ........................... 48 DIGOXIN ORAL SOLN 0.05 MG/ML ......... 48 digoxin tab 125 mcg (0.125 mg) .............. 48 digoxin tab 250 mcg (0.25 mg) ................ 48 dihydroergotamine mesylate inj 1 mg/ml .... 69 dilantin cap 100mg .............................. 54 dilantin cap 30mg ................................ 54 dilantin chw 50mg ............................... 54 DILANTIN-125 SUS 125/5ML ................. 54 diltiazem hcl cap sr 12hr 120 mg.............. 46 diltiazem hcl cap sr 12hr 60 mg ............... 46 diltiazem hcl cap sr 12hr 90 mg ............... 46 diltiazem hcl cap sr 24hr 120 mg.............. 46 diltiazem hcl cap sr 24hr 180 mg.............. 46 diltiazem hcl cap sr 24hr 240 mg.............. 46 diltiazem hcl coated beads cap sr 24hr 120 mg ...................................................... 46 diltiazem hcl coated beads cap sr 24hr 180 mg ...................................................... 46 diltiazem hcl coated beads cap sr 24hr 240 mg ...................................................... 46 diltiazem hcl coated beads cap sr 24hr 300 mg ...................................................... 46 diltiazem hcl coated beads cap sr 24hr 360 mg ...................................................... 47 diltiazem hcl extended release beads cap sr 24hr 120 mg ...................................... 47 diltiazem hcl extended release beads cap sr 24hr 180 mg ...................................... 47 diltiazem hcl extended release beads cap sr 24hr 240 mg ...................................... 47 diltiazem hcl extended release beads cap sr 24hr 300 mg ...................................... 47 diltiazem hcl extended release beads cap sr 24hr 360 mg ...................................... 47 diltiazem hcl extended release beads cap sr 24hr 420 mg ...................................... 47 diltiazem hcl iv soln 125 mg/25ml (5 mg/ml) 47 diltiazem hcl iv soln 25 mg/5ml (5 mg/ml) ... 47 diltiazem hcl iv soln 50 mg/10ml (5 mg/ml) .. 47 diltiazem hcl tab 120 mg........................ 47 diltiazem hcl tab 30 mg ......................... 47 diltiazem hcl tab 60 mg ......................... 47 In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 146 diltiazem hcl tab 90 mg ..........................47 diltzac cap 120mg/24 ............................47 diltzac cap 180mg/24 ............................47 diltzac cap 240mg/24 ............................47 diltzac cap 300mg/24 ............................47 dimetane dx syp ................................ 118 dimetapp liq nighttim ........................... 118 DIMETAPP SYP CGH/COLD ................ 118 DIOVAN TAB 160MG ...........................41 DIOVAN TAB 320MG ...........................41 DIOVAN TAB 40MG .............................41 DIOVAN TAB 80MG .............................41 DIP/TET PED INJ 25-5LFU.....................99 DIPENTUM CAP 250MG .......................86 diphenhydramine hcl cap 50 mg ............. 116 diphenhydramine hcl inj 50 mg/ml ........... 116 diphenhydramine-acetaminophen tab 25-500 mg (sleep) .........................................71 diphenoxylate w/ atropine liq 2.5-0.025 mg/5ml ......................................................89 diphenoxylate w/ atropine tab 2.5-0.025 mg .89 disopyramide phosphate cap 100 mg .........42 disopyramide phosphate cap 150 mg .........42 disulfiram tab 250 mg ............................71 disulfiram tab 500 mg ............................71 DIURIL SUS 250/5ML ...........................49 divalproex sodium cap sprinkle 125 mg ......54 divalproex sodium tab delayed release 125 mg ......................................................54 divalproex sodium tab delayed release 250 mg ......................................................54 divalproex sodium tab delayed release 500 mg ......................................................54 divalproex sodium tab sr 24 hr 250 mg .......54 divalproex sodium tab sr 24 hr 500 mg .......54 doans ex st tab 580mg ..........................14 DOCETAXEL FOR INJ CONC 20 MG/ML ...33 DOCETAXEL FOR INJ CONC 80 MG/4ML (20 MG/ML) ............................................33 docetaxel inj 140/7ml ............................33 DOCETAXEL INJ 80MG/8ML ..................33 docusate sodium liquid 150 mg/15ml .........87 dok tab 100mg ....................................87 DONATUSSIN SYP ............................ 118 donepezil hydrochloride orally disintegrating tab 10 mg ..........................................57 donepezil hydrochloride orally disintegrating ? tab 5 mg ........................................... 57 donepezil hydrochloride tab 10 mg ........... 57 donepezil hydrochloride tab 23 mg ........... 57 donepezil hydrochloride tab 5 mg ............. 57 dorzolamide hcl ophth soln 2% .............. 113 dorzolamide hcl-timolol maleate ophth soln 22.3-6.8 mg/ml ................................. 113 double antib oin ................................ 126 doxazosin mesylate tab 1 mg.................. 39 doxazosin mesylate tab 2 mg.................. 39 doxazosin mesylate tab 4 mg.................. 40 doxazosin mesylate tab 8 mg.................. 40 doxepin hcl cap 10 mg .......................... 59 doxepin hcl cap 100 mg ........................ 59 doxepin hcl cap 150 mg ........................ 59 doxepin hcl cap 25 mg .......................... 59 doxepin hcl cap 50 mg .......................... 59 doxepin hcl cap 75 mg .......................... 59 doxepin hcl conc 10 mg/ml ..................... 59 doxorubicin hcl for inj 50 mg ................... 32 doxorubicin hcl inj 2 mg/ml ..................... 32 doxorubicin hcl liposomal inj (for iv infusion) 2 mg/ml .............................................. 32 doxycycline hyclate cap 100 mg .............. 31 doxycycline hyclate cap 50 mg ................ 31 doxycycline hyclate for inj 100 mg ............ 31 doxycycline hyclate tab 100 mg ............... 31 doxycycline hyclate tab 20 mg ................ 31 doxycycline monohydrate cap 100 mg ....... 31 doxycycline monohydrate cap 50 mg ........ 31 doxycycline monohydrate tab 100 mg........ 31 doxycycline monohydrate tab 150 mg........ 31 doxycycline monohydrate tab 50 mg ......... 31 doxycycline monohydrate tab 75 mg ......... 31 dramamine tab 25mg ........................... 85 dronabinol cap 10 mg ........................... 85 dronabinol cap 2.5 mg .......................... 85 dronabinol cap 5 mg ............................ 85 drospirenone-ethinyl estradiol tab 3-0.02 mg 76 DROSPIRENONE-ETHINYL ESTRADIOL TAB 3-0.02 MG ........................................ 76 drospirenone-ethinyl estradiol tab 3-0.03 mg 76 DROSPIRENONE-ETHINYL ESTRADIOL TAB 3-0.03 MG ........................................ 76 DROXIA CAP 200MG .......................... 36 DROXIA CAP 300MG .......................... 36 In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 147 DROXIA CAP 400MG ...........................36 DRYMAX AF TAB 15-4-25 ................... 118 dual action chw complete .......................90 DULCOLAX KIT BOWEL .......................87 DULERA AER 100-5MCG .................... 124 DULERA AER 200-5MCG .................... 124 duloxetine hcl enteric coated pellets cap 20 mg ......................................................59 duloxetine hcl enteric coated pellets cap 30 mg ......................................................59 duloxetine hcl enteric coated pellets cap 60 mg ......................................................59 DURAFLU TAB ................................. 118 DURAMORPH INJ 0.5MG/ML .................17 DURAMORPH INJ 1MG/ML ....................17 DUREZOL EMU 0.05% ....................... 112 DYRENIUM CAP 100MG .......................49 DYRENIUM CAP 50MG.........................49 E e.e.s. 400 tab 400mg ............................28 E.E.S. GRAN SUS 200/5ML ...................28 e.s.p. sus 200-600 ...............................21 easy fiber/ chw calcium .........................87 ecee plus tab .................................... 108 econazole nitrate cream 1% .................. 126 ed a-hist dm liq ................................. 118 ed bron gp liq ................................... 118 ED CHLORPED DRO D ...................... 118 ED CHLORPED LIQ 2MG/ML ............... 116 ed chlorped syp jr .............................. 116 ed-apap liq 80mg/2.5 ............................14 EDECRIN TAB 25MG ...........................49 EDURANT TAB 25MG ..........................23 EFFIENT TAB 10MG ............................96 EFFIENT TAB 5MG ..............................96 ELDERTONIC ELX ............................ 108 ELIDEL CRE 1% ............................... 130 ELIQUIS TAB 2.5MG ............................92 ELIQUIS TAB 5MG ..............................92 elite magnes tab 100mg....................... 105 ELITEK INJ 1.5MG...............................37 ELITEK INJ 7.5MG...............................37 elixophyllin elx 80/15ml ........................ 124 ELIXSURE GEL F/P BGUM ....................14 ELLA TAB 30MG .................................76 ELMIRON CAP 100MG .........................91 ? EMCYT CAP 140MG ........................... 32 EMEND CAP 125MG ........................... 85 EMEND CAP 40MG ............................. 85 EMEND CAP 80MG ............................. 85 EMEND PAK 80 & 125 ......................... 85 emoquette tab .................................... 76 EMSAM DIS 12MG/24H ........................ 59 EMSAM DIS 6MG/24HR ....................... 59 EMSAM DIS 9MG/24HR ....................... 59 EMTRIVA CAP 200MG ......................... 23 EMTRIVA SOL 10MG/ML ...................... 23 enalapril maleate & hydrochlorothiazide tab 10-25 mg .......................................... 38 enalapril maleate & hydrochlorothiazide tab 5-12.5 mg ......................................... 38 enalapril maleate tab 10 mg ................... 39 enalapril maleate tab 2.5 mg .................. 39 enalapril maleate tab 20 mg ................... 39 enalapril maleate tab 5 mg ..................... 39 endocet tab 10-325mg .......................... 17 endocet tab 5-325mg ........................... 17 endocet tab 7.5-325 ............................. 17 enemeez mini ene ............................... 87 enemeez plus ene 20-283 ..................... 87 energy b-12 tab 1500mcg .................... 108 ENGERIX-B INJ 10/0.5ML ..................... 99 ENGERIX-B INJ 20MCG/ML .................. 99 enoxaparin sodium inj 100 mg/ml ............. 92 enoxaparin sodium inj 120 mg/0.8ml ......... 92 enoxaparin sodium inj 150 mg/ml ............. 92 enoxaparin sodium inj 30 mg/0.3ml .......... 92 enoxaparin sodium inj 300 mg/3ml ........... 92 enoxaparin sodium inj 40 mg/0.4ml .......... 92 enoxaparin sodium inj 60 mg/0.6ml .......... 92 enoxaparin sodium inj 80 mg/0.8ml .......... 92 enpresse-28 tab ................................. 76 entacapone tab 200 mg ........................ 62 entecavir tab 0.5 mg ............................ 25 entecavir tab 1 mg ............................... 26 entre-b sus 6-10mg/5 ......................... 118 entre-cough liq ................................. 118 entre-hist liq 0.938-10 ......................... 119 ENTSOL NASAL GEL ........................ 119 ENUCLENE SOL OP ......................... 114 enulose sol 10gm/15 ............................ 87 e-oil oil 30000unt .............................. 108 In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 148 EPIPEN 2-PAK INJ 0.3MG ................... 123 EPIPEN-JR INJ 2-PAK ........................ 123 epirubicin hcl inj 200 mg/100ml (2 mg/ml)....32 epirubicin hcl inj 50 mg/25ml (2 mg/ml) .......32 epitol tab 200mg ..................................54 EPIVIR HBV SOL 5MG/ML .....................26 EPIVIR SOL 10MG/ML ..........................23 eplerenone tab 25 mg ...........................39 eplerenone tab 50 mg ...........................39 epsom salt gra ....................................87 EPZICOM TAB 600-300 ........................25 eq aspirin tab 500mg ec.........................14 EQL CALCIUM CAP VIT D ................... 105 eql lice kit solution .............................. 130 EQL NATURAL POW FIBER...................87 EQUALACTIN CHW 625MG ...................87 ERAXIS INJ 100MG .............................22 ERAXIS INJ 50MG ...............................22 ergocalciferol cap 50000 unit ................. 108 ERIVEDGE CAP 150MG .......................34 errin tab 0.35mg ..................................76 ERYPED SUS 200/5ML .........................28 ERYPED SUS 400/5ML .........................28 ery-tab tab 250mg ec ............................28 ery-tab tab 333mg ec ............................28 ery-tab tab 500mg ec ............................28 erythrocin inj 500mg .............................28 erythrocin tab 250mg ............................28 erythromycin ethylsuccinate tab 400 mg .....28 erythromycin gel 2% ........................... 125 erythromycin ophth oint 5 mg/gm ............ 112 erythromycin pads 2% ......................... 125 erythromycin soln 2% .......................... 125 erythromycin tab 250 mg ........................28 erythromycin tab 500 mg ........................29 erythromycin w/ delayed release particles cap 250 mg .............................................29 erythromycin-sulfisoxazole for susp 200-600 mg/5ml .............................................21 escitalopram oxalate soln 5 mg/5ml (base equiv) ...............................................59 escitalopram oxalate tab 10 mg (base equiv) 59 escitalopram oxalate tab 20 mg (base equiv)59 escitalopram oxalate tab 5 mg (base equiv) .59 esomeprazole sodium for intravenous soln 20 mg (base equiv) ..................................90 ? esomeprazole sodium for intravenous soln 40 mg (base equiv) .................................. 90 estradiol tab 0.5 mg ............................. 79 estradiol tab 1 mg ............................... 79 estradiol tab 2 mg ............................... 79 estradiol td patch weekly 0.025 mg/24hr .... 79 estradiol td patch weekly 0.0375 mg/24hr (37.5 mcg/24hr) ......................................... 79 estradiol td patch weekly 0.05 mg/24hr ...... 79 estradiol td patch weekly 0.06 mg/24hr ...... 79 estradiol td patch weekly 0.075 mg/24hr .... 79 estradiol td patch weekly 0.1 mg/24hr ....... 79 ESTRADIOL VALERATE IM IN OIL 10 MG/ML ...................................................... 79 estradiol valerate im in oil 20 mg/ml .......... 79 ESTRADIOL VALERATE IM IN OIL 40 MG/ML ...................................................... 79 ethambutol hcl tab 100 mg ..................... 25 ethambutol hcl tab 400 mg ..................... 25 ethosuximide cap 250 mg ...................... 54 ethosuximide soln 250 mg/5ml ................ 54 etodolac cap 200 mg ............................ 15 etodolac cap 300 mg ............................ 15 etodolac tab 400 mg ............................ 15 etodolac tab 500 mg ............................ 15 etodolac tab sr 24hr 400 mg ................... 15 etodolac tab sr 24hr 500 mg ................... 15 etodolac tab sr 24hr 600 mg ................... 16 etoposide inj 500mg/25ml (20 mg/ml) ........ 37 EURAX CRE 10% ............................. 130 EURAX LOT 10% ............................. 130 exefen dmx tab................................. 119 exefen-ir tab 60-400mg ....................... 119 EXELON DIS 13.3/24 ........................... 57 EXELON DIS 4.6MG/24 ........................ 57 EXELON DIS 9.5MG/24 ........................ 57 exemestane tab 25 mg ......................... 34 EXFORGE TAB 10-160MG .................... 40 EXFORGE TAB 10-320MG .................... 40 EXFORGE TAB 5-160MG ..................... 40 EXFORGE TAB 5-320MG ..................... 40 EXFORGEH/10- TAB 160-12.5 ............... 40 EXFORGEH/10- TAB 160-25.................. 41 EXFORGEH/10- TAB 320-25.................. 41 EXFORGEH/5- TAB 160-12.5 ................. 40 EXFORGEH/5- TAB 160-25 ................... 40 In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 149 EXJADE TAB 125MG ...........................75 EXJADE TAB 250MG ...........................75 EXJADE TAB 500MG ...........................76 ex-lax ultra tab 5mg ec ..........................87 EYE ALLERGY SOL RELIEF ................ 113 eye drops sol 0.05% op ....................... 113 eye drops sol a/r ................................ 113 eye wash sol .................................... 114 ezfe 200 cap 200mg .............................94 EZFE FORTE CAP ............................ 108 F FA-8 CAP 800MCG ............................ 108 fa-8 tab 0.8mg .................................. 108 FABRAZYME INJ 35MG ........................78 FABRAZYME INJ 5MG .........................78 falmina tab .........................................76 famciclovir tab 125 mg ..........................26 famciclovir tab 250 mg ..........................26 famciclovir tab 500 mg ..........................26 famotidine for susp 40 mg/5ml .................86 famotidine in nacl 0.9% iv soln 20 mg/50ml..86 famotidine inj 20 mg/2ml ........................86 famotidine inj 200 mg/20ml .....................86 famotidine inj 40 mg/4ml ........................86 famotidine tab 20 mg ............................86 famotidine tab 20mg .............................86 famotidine tab 40 mg ............................86 FANAPT PAK .....................................63 FANAPT TAB 10MG .............................64 FANAPT TAB 12MG .............................64 FANAPT TAB 1MG ..............................64 FANAPT TAB 2MG ..............................64 FANAPT TAB 4MG ..............................64 FANAPT TAB 6MG ..............................64 FANAPT TAB 8MG ..............................64 FARESTON TAB 60MG.........................34 FASLODEX INJ 250MG.........................34 fast dissolv chw antacid .........................84 father johns syp 10mg/5ml.................... 119 FAZACLO TAB 100/ODT .......................64 FAZACLO TAB 12.5/ODT ......................64 FAZACLO TAB 150MG .........................64 FAZACLO TAB 200MG .........................64 FAZACLO TAB 25MG ODT ....................64 FEBROL SOL 325/5ML .........................14 felbamate susp 600 mg/5ml ....................54 ? felbamate tab 400 mg ........................... 54 felbamate tab 600 mg ........................... 54 felodipine tab sr 24hr 10 mg ................... 47 felodipine tab sr 24hr 2.5 mg .................. 47 felodipine tab sr 24hr 5 mg ..................... 47 fenofibrate micronized cap 130 mg ........... 44 fenofibrate micronized cap 134 mg ........... 44 fenofibrate micronized cap 200 mg ........... 44 fenofibrate micronized cap 43 mg ............ 44 fenofibrate micronized cap 67 mg ............ 44 fenofibrate tab 145 mg .......................... 44 fenofibrate tab 160 mg .......................... 44 fenofibrate tab 48 mg ........................... 44 fenofibrate tab 54 mg ........................... 44 fentanyl citrate lozenge on a handle 1200 mcg ...................................................... 17 fentanyl citrate lozenge on a handle 1600 mcg ...................................................... 17 fentanyl citrate lozenge on a handle 200 mcg ...................................................... 17 fentanyl citrate lozenge on a handle 400 mcg ...................................................... 17 fentanyl citrate lozenge on a handle 600 mcg ...................................................... 17 fentanyl citrate lozenge on a handle 800 mcg ...................................................... 17 fentanyl td patch 72hr 100 mcg/hr ............ 17 fentanyl td patch 72hr 12 mcg/hr .............. 17 fentanyl td patch 72hr 25 mcg/hr .............. 17 fentanyl td patch 72hr 50 mcg/hr .............. 17 fentanyl td patch 72hr 75 mcg/hr .............. 17 FEOSOL TAB 45MG ............................ 94 fer-iron dro 15mg/ml............................. 94 FERRETTS IPS SOL ........................... 94 ferretts tab 325mg ............................... 94 FERRIMIN 150 TAB............................. 94 FERROUS FUM TAB 29MG ................... 94 FERROUS FUMA TAB ......................... 94 FERROUS GLUC TAB 225MG ............... 94 ferrous gluc tab 324mg ......................... 94 FERROUS GLUC TAB 324MG ............... 94 ferrous gluconate tab 240 mg (27 mg elemental fe) .................................................. 94 ferrous gluconate tab 325 mg (36 mg elemental fe) .................................................. 94 FERROUS SUL LIQ 220/5ML ................. 94 FERROUS SULF SYP 300/5ML .............. 94 In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 150 FERROUS SULF TAB 140MG .................94 FERROUS SULF TAB 324MG EC ............94 ferrous sulf tab 325mg...........................94 ferrous sulfate elixir 220 mg/5ml (44 mg/5ml elemental fe) ......................................94 ferrous sulfate tab ec 325 mg (65 mg fe equivalent) .........................................94 FETZIMA CAP 120MG ..........................59 FETZIMA CAP 20MG ...........................59 FETZIMA CAP 40MG ...........................59 FETZIMA CAP 80MG ...........................59 FETZIMA CAP TITRATIO ......................59 FEVERALL INF SUP 80MG ....................14 FEVERALL SUP 120MG ........................14 FEVERALL SUP 325MG ........................14 FEVERALL SUP 650MG ........................14 fexofenadine hcl tab 180 mg ................. 116 fexofenadine-pseudoephedrine tab sr 24hr 180-240 mg ..................................... 119 FIBER CHW .......................................87 fiber laxatv tab 625mg ...........................87 fiber oral powder .................................87 FIBER POW .......................................87 finasteride tab 5 mg ..............................90 FIRAZYR INJ 30MG/3ML .......................95 FLEBOGAMMA INJ 10% .......................96 FLEBOGAMMA INJ 5% .........................96 FLEBOGAMMA INJ DIF 5% ....................96 flecainide acetate tab 100 mg ..................42 flecainide acetate tab 150 mg ..................42 flecainide acetate tab 50 mg ...................42 FLEET BISACO ENE 10/30ML ................87 floranex gra........................................84 FLORASTOR PAK KIDS ........................84 FLOVENT DISK AER 100MCG .............. 124 FLOVENT DISK AER 250MCG .............. 124 FLOVENT DISK AER 50MCG ............... 124 FLOVENT HFA AER 110MCG ............... 124 FLOVENT HFA AER 220MCG ............... 124 FLOVENT HFA AER 44MCG ................ 124 flu/cold/cgh pow daytime ...................... 119 flu/severe pow cold/cgh ....................... 119 fluconazole for susp 10 mg/ml .................22 fluconazole for susp 40 mg/ml .................22 fluconazole in dextrose inj 200 mg/100ml ....22 fluconazole in dextrose inj 400 mg/200ml ....22 ? fluconazole in nacl 0.9% inj 200 mg/100ml .. 22 fluconazole in nacl 0.9% inj 400 mg/200ml .. 22 fluconazole tab 100 mg ......................... 22 fluconazole tab 150 mg ......................... 22 fluconazole tab 200 mg ......................... 22 fluconazole tab 50 mg .......................... 22 flucytosine cap 250 mg ......................... 22 flucytosine cap 500 mg ......................... 22 fludarabine phosphate for inj 50 mg .......... 33 fludarabine phosphate inj 25 mg/ml .......... 33 fludrocortisone acetate tab 0.1 mg............ 80 flunisolide nasal soln 25 mcg/act (0.025%) 124 fluocin acet oil body ........................... 128 fluocinolone acetonide (otic) oil 0.01% ..... 131 fluocinolone acetonide cream 0.01% ....... 128 fluocinolone acetonide cream 0.025% ..... 128 fluocinolone acetonide oint 0.025% ........ 128 fluocinolone acetonide soln 0.01% ......... 128 fluocinonide cream 0.05%.................... 128 fluocinonide emulsified base cream 0.05% 128 fluocinonide gel 0.05%........................ 128 fluocinonide oint 0.05% ....................... 128 fluocinonide soln 0.05% ...................... 128 FLUOROMETHOLONE OPHTH SUSP 0.1% .................................................... 112 fluorouracil cream 5% ......................... 130 fluorouracil inj 1 gm/20ml (50 mg/ml) ......... 33 fluorouracil inj 2.5 gm/50ml (50 mg/ml) ...... 33 fluorouracil inj 500 mg/10ml (50 mg/ml)...... 33 fluorouracil soln 2% ........................... 130 fluorouracil soln 5% ........................... 130 fluoxetine hcl cap 10 mg........................ 59 fluoxetine hcl cap 20 mg........................ 59 fluoxetine hcl cap 40 mg........................ 59 fluoxetine hcl solution 20 mg/5ml ............. 59 fluoxetine hcl tab 10 mg ........................ 60 fluoxetine hcl tab 20 mg ........................ 60 fluphenazine decanoate inj 25 mg/ml ........ 64 fluphenazine hcl elixir 2.5 mg/5ml ............ 64 fluphenazine hcl inj 2.5 mg/ml ................. 64 fluphenazine hcl oral conc 5 mg/ml ........... 64 fluphenazine hcl tab 1 mg ...................... 64 fluphenazine hcl tab 10 mg .................... 64 fluphenazine hcl tab 2.5 mg.................... 64 fluphenazine hcl tab 5 mg ...................... 64 flurbiprofen sodium ophth soln 0.03% ...... 112 In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 151 flurbiprofen tab 100 mg ..........................16 flurbiprofen tab 50 mg ...........................16 flutamide cap 125 mg ............................34 fluticasone propionate cream 0.05% ........ 129 fluticasone propionate nasal susp 50 mcg/act .................................................... 124 fluticasone propionate oint 0.005%.......... 129 fluvoxamine maleate tab 100 mg ..............52 fluvoxamine maleate tab 25 mg................52 fluvoxamine maleate tab 50 mg................52 foam antacid chw 80-20mg .....................84 FOLGARD TAB...................................94 FOLIC ACID CAP 20MG ...................... 108 FOLIC ACID CAP 5MG ....................... 108 folic acid inj 5 mg/ml ........................... 108 folic acid tab 1 mg .............................. 108 FOLIC ACID TAB 1 MG ....................... 108 folic acid tab 400 mcg ......................... 108 folic acid tab 800 mcg ......................... 108 folic acid tab 800mcg .......................... 108 FOLITAB 500 TAB ...............................94 foltabs 800 tab ....................................95 fondaparinux sodium inj 10 mg/0.8ml .........92 fondaparinux sodium inj 2.5 mg/0.5ml ........92 fondaparinux sodium inj 5 mg/0.4ml ..........92 fondaparinux sodium inj 7.5 mg/0.6ml ........92 FORADIL CAP AEROLIZE ................... 116 FORTEO SOL 600/2.4 ..........................82 FORTICAL SPR 200/ACT ......................81 foscarnet sodium inj 24 mg/ml .................26 fosinopril sodium & hydrochlorothiazide tab 10-12.5 mg ........................................38 fosinopril sodium & hydrochlorothiazide tab 20-12.5 mg ........................................38 fosinopril sodium tab 10 mg ....................39 fosinopril sodium tab 20 mg ....................39 fosinopril sodium tab 40 mg ....................39 FOSRENOL CHW 1000MG ....................82 FOSRENOL CHW 500MG ......................82 FOSRENOL CHW 750MG ......................82 FREAMINE HBC INJ 6.9% ................... 101 FREAMINE III INJ 10% ....................... 101 FRESHKOTE SOL 2.7-2% ................... 114 fruit c-100 chw .................................. 108 fungicure spr intens ............................ 126 FUNGOID TINC KIT ........................... 126 ? FUNGOID TINC SOL 2% .................... 126 furosemide inj 10 mg/ml ........................ 49 furosemide oral soln 10 mg/ml ................ 49 furosemide sol 8mg/ml.......................... 49 furosemide tab 20 mg ........................... 49 furosemide tab 40 mg ........................... 49 furosemide tab 80 mg ........................... 49 FUZEON INJ 90MG ............................. 23 FYCOMPA TAB 10MG ......................... 54 FYCOMPA TAB 12MG ......................... 54 FYCOMPA TAB 2MG ........................... 54 FYCOMPA TAB 4MG ........................... 54 FYCOMPA TAB 6MG ........................... 54 FYCOMPA TAB 8MG ........................... 54 G gabapentin cap 100 mg ........................ 54 gabapentin cap 300 mg ........................ 54 gabapentin cap 400 mg ........................ 54 gabapentin oral soln 250 mg/5ml ............. 54 gabapentin tab 600 mg ......................... 54 gabapentin tab 800 mg ......................... 54 GABITRIL TAB 12MG .......................... 55 GABITRIL TAB 16MG .......................... 55 galantamine hydrobromide cap sr 24hr 16 mg ...................................................... 57 galantamine hydrobromide cap sr 24hr 24 mg ...................................................... 57 galantamine hydrobromide cap sr 24hr 8 mg 57 galantamine hydrobromide oral soln 4 mg/ml57 galantamine hydrobromide tab 12 mg........ 57 galantamine hydrobromide tab 4 mg ......... 57 galantamine hydrobromide tab 8 mg ......... 57 GAMASTAN S/D INJ............................ 96 GAMMAGARD INJ 10GM/100 ................ 96 GAMMAGARD INJ 1GM/10ML................ 96 GAMMAGARD INJ 2.5GM/25 ................. 96 GAMMAGARD INJ 20GM/200 ................ 96 GAMMAGARD INJ 30GM/300 ................ 96 GAMMAGARD INJ 5GM/50ML................ 96 GAMMAGARD SD INJ 10GM HU ............ 96 GAMMAGARD SD INJ 2.5GM HU............ 96 GAMMAGARD SD INJ 5GM HU .............. 96 GAMMAKED INJ 10GM/100 ................... 97 GAMMAKED INJ 1GM/10ML .................. 97 GAMMAKED INJ 2.5GM/25 ................... 97 GAMMAKED INJ 20GM/200 ................... 97 In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 152 GAMMAKED INJ 5GM/50ML...................97 GAMMAPLEX INJ 10GM .......................97 GAMMAPLEX INJ 2.5GM.......................97 GAMMAPLEX INJ 5GM .........................97 GAMUNEX-C INJ 10GM/100...................97 GAMUNEX-C INJ 1GM/10ML ..................97 GAMUNEX-C INJ 2.5GM/25 ...................97 GAMUNEX-C INJ 20GM/200...................97 GAMUNEX-C INJ 5GM/50ML ..................97 ganciclovir sodium for inj 500 mg ..............26 GARDASIL INJ ...................................99 gatifloxacin ophth soln 0.5%.................. 112 GAUZE PADS 2" X 2" ...........................72 gavilyte-c sol ......................................87 gavilyte-g sol ......................................87 gavilyte-n sol flav pk .............................87 GAVISCON CHW ................................84 GAVISCON SUS .................................84 gemcitabine hcl for inj 1 gm ....................33 gemcitabine hcl for inj 2 gm ....................33 gemcitabine hcl for inj 200 mg .................33 GEMCITABINE INJ 1GM .......................33 GEMCITABINE INJ 200MG ....................33 GEMCITABINE INJ 2GM .......................33 gemfibrozil tab 600 mg ..........................44 generlac sol 10gm/15 ............................87 gengraf cap 100mg ..............................98 gengraf cap 25mg ................................98 gengraf sol 100mg/ml ...........................98 gentak oin 0.3% op ............................ 112 gentam/nacl inj 0.9mg/ml .......................20 gentam/nacl inj 1.4mg/ml .......................20 gentamicin in saline inj 0.8 mg/ml .............20 gentamicin in saline inj 1 mg/ml ................20 gentamicin in saline inj 1.2 mg/ml .............20 gentamicin in saline inj 1.6 mg/ml .............20 gentamicin in saline inj 2 mg/ml ................20 gentamicin sulfate cream 0.1% .............. 126 gentamicin sulfate inj 10 mg/ml ................20 gentamicin sulfate inj 40 mg/ml ................20 gentamicin sulfate iv soln 10 mg/ml ...........20 gentamicin sulfate oint 0.1% ................. 126 gentamicin sulfate ophth oint 0.3% .......... 112 gentamicin sulfate ophth soln 0.3% ......... 112 GENTEAL GEL ................................. 114 GENTEAL MILD DRO 0.2% .................. 114 ? GENTIAN VIOL SOL 1% ..................... 126 GENTIAN VIOL SOL 2% ..................... 126 gentle laxat sup 10mg .......................... 87 GEODON INJ 20MG ............................ 64 geravim liq ...................................... 108 GERIATRIC LIQ VITAMIN ................... 108 gildagia tab 0.4-35 ............................... 76 gildess tab 1.5/30 ................................ 76 GILENYA CAP 0.5MG .......................... 70 GILOTRIF TAB 20MG .......................... 35 GILOTRIF TAB 30MG .......................... 35 GILOTRIF TAB 40MG .......................... 35 GLEEVEC TAB 100MG ........................ 35 GLEEVEC TAB 400MG ........................ 35 glimepiride tab 1 mg ............................ 73 glimepiride tab 2 mg ............................ 73 glimepiride tab 4 mg ............................ 73 glipizide tab 10 mg .............................. 73 glipizide tab 5 mg ................................ 73 glipizide tab sr 24hr 10 mg ..................... 73 glipizide tab sr 24hr 2.5 mg .................... 73 glipizide tab sr 24hr 5 mg ...................... 73 glipizide-metformin hcl tab 2.5-250 mg ...... 73 glipizide-metformin hcl tab 2.5-500 mg ...... 73 glipizide-metformin hcl tab 5-500 mg ......... 73 GLUCAGEN INJ HYPOKIT .................... 81 GLUCAGON KIT 1MG .......................... 81 glycopyrrolate inj 4 mg/20ml (0.2 mg/ml) .... 86 glycopyrrolate tab 1 mg ......................... 86 glycopyrrolate tab 2 mg ......................... 86 GNP DAILY MIS PRENATAL................ 108 gnp day time liq cold/flu ...................... 119 gnp ibuprofn tab cold/sin ..................... 119 gnp iron tab 45mg ............................... 95 gnp tussin liq nighttim ......................... 119 GOLYTELY SOL................................. 87 goniotaire sol 2.5% op ........................ 114 GONIOVISC SOL 2% ......................... 114 granisetron hcl inj 0.1 mg/ml ................... 85 granisetron hcl inj 1 mg/ml ..................... 85 granisetron hcl inj 4 mg/4ml (1 mg/ml) ....... 85 granisetron hcl tab 1 mg ........................ 85 GRANIX INJ 300/0.5 ............................ 94 GRANIX INJ 480/0.8 ............................ 94 griseofulvin microsize susp 125 mg/5ml ..... 22 griseofulvin microsize tab 500 mg ............ 22 In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 153 griseofulvin ultramicrosize tab 125 mg........22 griseofulvin ultramicrosize tab 250 mg........22 guaifenesin syrup 100 mg/5ml ............... 119 guaifenesin-codeine soln 100-10 mg/5ml .. 119 gummi bear chw multivit ...................... 108 H halobetasol propionate cream 0.05% ....... 129 halobetasol propionate oint 0.05% .......... 129 haloperidol decanoate im soln 100 mg/ml....64 haloperidol decanoate im soln 50 mg/ml .....64 haloperidol lactate inj 5 mg/ml .................64 haloperidol lactate oral conc 2 mg/ml .........64 haloperidol tab 0.5 mg ...........................64 haloperidol tab 1 mg .............................64 haloperidol tab 10 mg ...........................64 haloperidol tab 2 mg .............................64 haloperidol tab 20 mg ...........................64 haloperidol tab 5 mg .............................64 HAVRIX INJ 1440UNIT .........................99 HAVRIX INJ 720UNIT ...........................99 hc-1% hemorr oin 1% ......................... 129 headache tab 25-500mg ........................71 heather tab 0.35mg ..............................76 HEP SOD/D5W INJ 25000UNT ................93 HEP SOD/NACL INJ 25000UNT ..............93 HEPARIN SOD INJ 2000/ML...................93 HEPARIN SOD INJ 2500/ML...................93 HEPARIN SODIUM (PORCINE) 2 UNIT/ML IN SODIUM CHLORIDE 0.9% .....................93 HEPARIN SODIUM (PORCINE) 40 UNIT/ML IN D5W ............................................93 heparin sodium (porcine) inj 1000 unit/ml ....93 heparin sodium (porcine) inj 10000 unit/ml ..93 heparin sodium (porcine) inj 20000 unit/ml ..93 heparin sodium (porcine) inj 5000 unit/ml ....93 HEPATAMINE SOL 8% ....................... 101 HERCEPTIN INJ 440MG .......................34 HEXALEN CAP 50MG ..........................32 HIBERIX SOL 10MCG ..........................99 HONEY BEARS CHW ......................... 108 HONEY BEARS CHW IRON-ZIN ............ 108 HUMIRA KIT 20MG/0.4 .........................96 HUMIRA KIT 40MG/0.8 .........................96 HUMIRA PEN KIT 40MG/0.8 ...................96 HUMIRA PEN KIT CROHNS ...................96 HUMIRA PEN KIT PSORIASI ..................96 ? HUMULIN R INJ U-500 ......................... 72 hydralazine hcl inj 20 mg/ml ................... 50 hydralazine hcl tab 10 mg ...................... 50 hydralazine hcl tab 100 mg .................... 50 hydralazine hcl tab 25 mg ...................... 50 hydralazine hcl tab 50 mg ...................... 50 hydrochlorothiazide cap 12.5 mg ............. 49 hydrochlorothiazide tab 12.5 mg .............. 49 hydrochlorothiazide tab 25 mg ................ 49 hydrochlorothiazide tab 50 mg ................ 49 HYDROCIL INS POW 95% .................... 87 hydrocodone-acetaminophen soln 7.5-325 mg/15ml ........................................... 16 hydrocodone-acetaminophen tab 10-325 mg16 hydrocodone-acetaminophen tab 5-325 mg 16 hydrocodone-acetaminophen tab 7.5-325 mg ...................................................... 16 hydrocodone-ibuprofen tab 7.5-200 mg ..... 17 HYDROCORT AC CRE 0.5% ............... 129 HYDROCORT/ OIN ALOE 1% .............. 129 hydrocortisone butyrate cream 0.1% ....... 129 hydrocortisone butyrate oint 0.1% .......... 129 hydrocortisone butyrate soln 0.1%.......... 129 hydrocortisone cream 0.5% .................. 129 hydrocortisone cream 1% .................... 129 hydrocortisone cream 2.5% .................. 129 hydrocortisone enema 100 mg/60ml ......... 86 HYDROCORTISONE ENEMA 100 MG/60ML ...................................................... 86 hydrocortisone lotion 2.5% ................... 129 hydrocortisone oint 0.5% ..................... 129 hydrocortisone oint 1% ....................... 129 hydrocortisone oint 2.5% ..................... 129 hydrocortisone tab 10 mg ...................... 80 hydrocortisone tab 20 mg ...................... 80 hydrocortisone tab 5 mg ........................ 80 hydrocortisone valerate cream 0.2% ....... 129 hydrocortisone valerate oint 0.2% .......... 129 hydrocortisone-aloe vera cream 0.5% ..... 129 hydrocortisone-aloe vera cream 1% ........ 129 hydromorphone hcl liqd 1 mg/ml .............. 17 hydromorphone hcl preservative free (pf) inj 10 mg/ml .............................................. 17 hydromorphone hcl tab 2 mg .................. 17 hydromorphone hcl tab 4 mg .................. 17 hydromorphone hcl tab 8 mg .................. 17 In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 154 hydroxocobalamin inj 1000 mcg/ml ......... 108 hydroxychloroquine sulfate tab 200 mg ......96 hydroxyurea cap 500 mg ........................36 hydroxyzine hcl im soln 25 mg/ml ........... 116 hydroxyzine hcl im soln 50 mg/ml ........... 116 HYPOTEARS SOL 1-1% ..................... 114 I ibandronate sodium tab 150 mg (base equivalent) .........................................75 ibuprofen cap 200 mg ...........................15 ibuprofen dro 50/1.25 ............................15 ibuprofen jr chw 100mg .........................15 ibuprofen pm tab 200-38mg ....................71 ibuprofen sus 100/5ml ...........................15 ibuprofen susp 100 mg/5ml .....................16 ibuprofen tab 400 mg ............................16 ibuprofen tab 600 mg ............................16 ibuprofen tab 800 mg ............................16 icaps cap ........................................ 108 ICAPS LUTEIN TAB ZEAXANTH ........... 108 icaps mv tab..................................... 108 ICLUSIG TAB 15MG.............................35 ICLUSIG TAB 45MG.............................35 idarubicin hcl iv inj 10 mg/10ml (1 mg/ml) ....32 idarubicin hcl iv inj 20 mg/20ml (1 mg/ml) ....32 idarubicin hcl iv inj 5 mg/5ml (1 mg/ml) .......32 IFEX INJ 3GM ....................................32 ifosfamide for inj 1 gm ...........................32 IFOSFAMIDE INJ 3GM .........................32 ifosfamide iv inj 1 gm/20ml (50 mg/ml) .......32 ifosfamide iv inj 3 gm/60ml (50 mg/ml) .......32 ILEVRO DRO 0.3% OP ....................... 112 IMBRUVICA CAP 140MG ......................35 imipenem-cilastatin intravenous for soln 250 mg ..................................................21 imipenem-cilastatin intravenous for soln 500 mg ..................................................21 imipramine hcl tab 10 mg .......................60 imipramine hcl tab 25 mg .......................60 imipramine hcl tab 50 mg .......................60 imiquimod cream 5% .......................... 130 IMOVAX RABIE INJ 2.5/ML ....................99 INCRELEX INJ 40MG/4ML .....................81 indapamide tab 1.25 mg ........................49 indapamide tab 2.5 mg ..........................49 INFANRIX INJ ....................................99 ? INLYTA TAB 1MG ............................... 35 INLYTA TAB 5MG ............................... 35 INSULIN PEN NEEDLE ........................ 72 INSULIN SAFETY NEEDLES ................. 72 INSULIN SYRINGE ............................. 73 INTEGRA CAP ................................... 95 INTELENCE TAB 100MG ...................... 23 INTELENCE TAB 200MG ...................... 23 INTELENCE TAB 25MG ....................... 23 intense cold tab /flu med ..................... 119 intense coug liq reliever ...................... 119 INTRALIPID INJ 20% ......................... 101 INTRALIPID INJ 30% ......................... 101 INTRON-A INJ 10MU ........................... 97 INTRON-A INJ 18MU ........................... 97 INTRON-A INJ 25MU ........................... 97 INTRON-A INJ 50MU ........................... 97 introvale tab ...................................... 76 INTUNIV TAB 1MG ............................. 68 INTUNIV TAB 2MG ............................. 68 INTUNIV TAB 3MG ............................. 68 INTUNIV TAB 4MG ............................. 68 INVANZ INJ 1GM................................ 21 INVEGA SUST INJ 117/0.75 .................. 64 INVEGA SUST INJ 156MG/ML ............... 64 INVEGA SUST INJ 234/1.5 .................... 65 INVEGA SUST INJ 39/0.25 .................... 64 INVEGA SUST INJ 78/0.5ML.................. 64 INVEGA TAB 1.5MG ............................ 65 INVEGA TAB 3MG .............................. 65 INVEGA TAB 6MG .............................. 65 INVEGA TAB 9MG .............................. 65 INVIRASE CAP 200MG ........................ 23 INVIRASE TAB 500MG ........................ 23 INVOKAMET TAB 150-1000 .................. 74 INVOKAMET TAB 150-500 .................... 74 INVOKAMET TAB 50-1000 .................... 74 INVOKAMET TAB 50-500MG ................. 74 INVOKANA TAB 100MG ....................... 74 INVOKANA TAB 300MG ....................... 74 IONOSOL-B/ INJ D5W ....................... 101 IONOSOL-MB INJ /D5W ..................... 101 IPOL INJ INACTIVE ............................. 99 ipratropium bromide inhal soln 0.02% ...... 115 ipratropium bromide nasal soln 0.03% (21 mcg/spray) ...................................... 115 In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 155 ipratropium bromide nasal soln 0.06% (42 mcg/spray) ...................................... 115 ipratropium-albuterol nebu soln 0.5-2.5(3) mg/3ml ........................................... 115 irinotecan hcl inj 100 mg/5ml (20 mg/ml) .....37 irinotecan hcl inj 40 mg/2ml (20 mg/ml) ......37 irinotecan hcl inj 500 mg/25ml (20 mg/ml) ...37 iromin-g tab...................................... 108 iron 100 tab plus ..................................95 iron 100/c tab 100-250 ..........................95 iron chews chw pediatri .........................95 IRON TAB 18MG .................................95 IRON TAB 18MG CR ............................95 iron tab 28mg .....................................95 IRON TAB 28MG .................................95 iron therapy tab 200mg ..........................95 IRON UP LIQ .....................................95 ISENTRESS CHW 100MG .....................23 ISENTRESS CHW 25MG .......................23 ISENTRESS POW 100MG .....................23 ISENTRESS TAB 400MG ......................23 ISOLYTE-P INJ /D5W ......................... 101 isolyte-s inj ...................................... 101 isoniazid inj 100 mg/ml ..........................25 isoniazid syrup 50 mg/5ml ......................25 isoniazid tab 100 mg .............................25 isoniazid tab 300 mg .............................25 ISOPTO TEARS SOL 0.5% OP ............. 114 isosorbide dinitrate tab 10 mg ..................50 isosorbide dinitrate tab 20 mg ..................50 isosorbide dinitrate tab 30 mg ..................50 isosorbide dinitrate tab 5 mg ...................50 isosorbide dinitrate tab cr 40 mg ...............50 isosorbide mononitrate tab 10 mg .............50 isosorbide mononitrate tab 20 mg .............51 isosorbide mononitrate tab sr 24hr 120 mg ..51 isosorbide mononitrate tab sr 24hr 30 mg....51 isosorbide mononitrate tab sr 24hr 60 mg....51 isradipine cap 2.5 mg ............................47 isradipine cap 5 mg ..............................47 ISTALOL SOL 0.5% OP....................... 113 ISTODAX INJ 10MG .............................34 itraconazole cap 100 mg ........................22 IXIARO INJ ........................................99 J JAKAFI TAB 10MG ..............................35 ? JAKAFI TAB 15MG.............................. 35 JAKAFI TAB 20MG.............................. 35 JAKAFI TAB 25MG.............................. 35 JAKAFI TAB 5MG ............................... 35 JALYN CAP ...................................... 90 jantoven tab 10mg ............................... 93 jantoven tab 1mg ................................ 93 jantoven tab 2.5mg .............................. 93 jantoven tab 2mg ................................ 93 jantoven tab 3mg ................................ 93 jantoven tab 4mg ................................ 93 jantoven tab 5mg ................................ 93 jantoven tab 6mg ................................ 93 jantoven tab 7.5mg .............................. 93 JANUMET TAB 50-1000 ....................... 74 JANUMET TAB 50-500MG .................... 74 JANUMET XR TAB 100-1000 ................. 74 JANUMET XR TAB 50-1000 ................... 74 JANUMET XR TAB 50-500MG ................ 74 JANUVIA TAB 100MG .......................... 74 JANUVIA TAB 25MG ........................... 74 JANUVIA TAB 50MG ........................... 74 JENTADUETO TAB 2.5-1000 ................. 74 JENTADUETO TAB 2.5-500 ................... 74 JENTADUETO TAB 2.5-850 ................... 74 J-MAX SYP 5-200MG ........................ 119 JOLIVETTE TAB 0.35MG ...................... 76 J-TAN D PD DRO 1-7.5MG .................. 119 J-TAN PD DRO 1MG/ML ..................... 116 junel 1.5/30 tab................................... 76 junel 1/20 tab ..................................... 76 junel fe tab 1.5/30 ............................... 76 junel fe tab 1/20 .................................. 76 K KADCYLA INJ 100MG .......................... 34 KADCYLA INJ 160MG .......................... 34 KALETRA SOL................................... 25 KALETRA TAB 100-25MG ..................... 25 KALETRA TAB 200-50MG ..................... 25 kaopectate sus 262/15ml ....................... 84 kariva tab 28 day ................................ 76 KCL 10 MEQ/L (0.075%) IN DEXTROSE 5% & NACL 0.45% INJ............................... 102 KCL 20 MEQ/L (0.15%) IN DEXTROSE 5% & NACL 0.2% INJ ................................ 102 KCL 20 MEQ/L (0.15%) IN DEXTROSE 5% & In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 156 NACL 0.33% INJ ............................... 102 KCL 20 MEQ/L (0.15%) IN DEXTROSE 5% & NACL 0.45% INJ ............................... 102 KCL 20 MEQ/L (0.15%) IN DEXTROSE 5% & NACL 0.9% INJ ................................. 102 kcl 20 meq/l (0.15%) in nacl 0.45% inj ...... 102 KCL 20 MEQ/L (0.15%) IN NACL 0.45% INJ .................................................... 102 KCL 20 MEQ/L (0.15%) IN NACL 0.9% INJ102 KCL 30 MEQ/L (0.224%) IN DEXTROSE 5% & NACL 0.45% INJ ............................... 102 KCL 40 MEQ/L (0.3%) IN DEXTROSE 5% & NACL 0.45% INJ ............................... 102 KCL 40 MEQ/L (0.3%) IN NACL 0.9% INJ . 102 KCL/D5W/NACL INJ 0.15/0.2 ................ 102 KCL/D5W/NACL INJ 0.3/0.9% ............... 102 ketoconazole cream 2%....................... 126 ketoconazole shampoo 2% ................... 127 ketoconazole tab 200 mg .......................22 ketoprofen cap 50 mg ...........................16 ketoprofen cap 75 mg ...........................16 ketorolac tromethamine ophth soln 0.4% .. 112 ketorolac tromethamine ophth soln 0.5% .. 112 ketotif fum dro 0.025%op ..................... 113 kidkare liq cgh/cold............................. 119 kionex pow ........................................76 kionex sus 15gm/60 .............................76 KLOR-CON 10 TAB 10MEQ ER ...............99 KLOR-CON 8 TAB 8MEQ ER ..................99 klor-con m15 tab .................................99 klor-con pow 20meq ........................... 100 konsyl cap 520mg ................................87 KONSYL POW 100% ............................87 konsyl pow 28.3% ................................87 KONSYL POW 28.3% ...........................87 konsyl pow 30.9% ................................87 KONSYL POW 60.3% ...........................87 KONSYL POW 71.67% .........................87 KONSYL-D POW 52.3% ........................88 kp ca/mg/zn tab................................. 105 kp calcium cap 600+d ......................... 105 kp calcium tab 600+d .......................... 105 kp vitamin e cap 100unit ...................... 108 KPN PRENATAL TAB ......................... 108 KUVAN POW 100MG ...........................78 KUVAN TAB 100MG.............................78 ? L labetalol hcl tab 100 mg ........................ 45 labetalol hcl tab 200 mg ........................ 45 labetalol hcl tab 300 mg ........................ 45 laclotion lot 12% ............................... 130 LACTATED RINGER'S SOLUTION ........ 102 lactic acid (ammonium lactate) cream 12% 130 lactic acid (ammonium lactate) lotion 12% 130 lactobacillus tab .................................. 84 lactulose (encephalopathy) solution 10 gm/15ml ........................................... 88 lactulose solution 10 gm/15ml ................. 88 LAMISIL ADV GEL 1% ....................... 127 lamisil af aer 1% ............................... 127 lamisil af pow defense ........................ 127 LAMISIL AT SPR 1% ......................... 127 lamivudine tab 100 mg.......................... 26 lamivudine tab 150 mg.......................... 23 lamivudine tab 300 mg.......................... 23 lamivudine-zidovudine tab 150-300 mg ...... 25 lamotrigine tab 100 mg ......................... 55 lamotrigine tab 150 mg ......................... 55 lamotrigine tab 200 mg ......................... 55 lamotrigine tab 25 mg ........................... 55 lamotrigine tab chewable dispersible 25 mg 55 lamotrigine tab chewable dispersible 5 mg .. 55 lamotrigine tab sr 24hr 100 mg ................ 55 lamotrigine tab sr 24hr 200 mg ................ 55 lamotrigine tab sr 24hr 25 mg ................. 55 lamotrigine tab sr 24hr 250 mg ................ 55 lamotrigine tab sr 24hr 300 mg ................ 55 lamotrigine tab sr 24hr 50 mg ................. 55 LANOXIN TAB 0.125MG ....................... 48 LANOXIN TAB 0.25MG ........................ 48 lansoprazole cap 15mg dr...................... 90 LANTUS INJ 100/ML............................ 73 LANTUS INJ SOLOSTAR ...................... 73 larin fe tab 1.5/30 ................................ 76 larin fe tab 1/20 .................................. 76 larin tab 1.5/30 ................................... 76 larin tab 1/20 ..................................... 76 LASTACAFT SOL 0.25% .................... 113 latanoprost ophth soln 0.005% .............. 113 LATUDA TAB 120MG .......................... 65 LATUDA TAB 20MG ............................ 65 LATUDA TAB 40MG ............................ 65 In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 157 LATUDA TAB 60MG .............................65 LATUDA TAB 80MG .............................65 lax diet sup tab 500mg ..........................88 laxative chw 15mg ...............................88 LAZANDA SPR 100MCG .......................18 LAZANDA SPR 400MCG .......................18 leflunomide tab 10 mg ...........................96 leflunomide tab 20 mg ...........................96 lessina tab .........................................77 LETAIRIS TAB 10MG ...........................51 LETAIRIS TAB 5MG .............................51 letrozole tab 2.5 mg ..............................34 leucovorin calcium for inj 100 mg ..............37 leucovorin calcium for inj 200 mg ..............37 leucovorin calcium for inj 350 mg ..............37 leucovorin calcium for inj 50 mg ...............37 leucovorin calcium tab 10 mg ..................37 leucovorin calcium tab 15 mg ..................37 leucovorin calcium tab 25 mg ..................37 leucovorin calcium tab 5 mg ....................37 leucovorin inj calcium ............................37 LEUKERAN TAB 2MG ..........................32 LEUKINE INJ 250MCG .........................94 leuprolide acetate inj kit 5 mg/ml...............34 levalbuterol hcl soln nebu conc 1.25 mg/0.5ml (base equiv) ..................................... 116 LEVEMIR INJ .....................................73 LEVEMIR INJ FLEXPEN ........................73 LEVEMIR INJ FLEXTOUC .....................73 levetiracetam inj 500 mg/5ml (100 mg/ml) ...55 levetiracetam oral soln 100 mg/ml .............55 levetiracetam tab 1000 mg .....................55 levetiracetam tab 250 mg .......................55 levetiracetam tab 500 mg .......................55 levetiracetam tab 750 mg .......................55 levetiracetam tab sr 24hr 500 mg..............55 levetiracetam tab sr 24hr 750 mg..............55 LEVOBUNOLOL HCL OPHTH SOLN 0.25% .................................................... 113 levobunolol hcl ophth soln 0.5% ............. 113 levocarnitine inj 200 mg/ml .....................78 levocarnitine oral soln 1 gm/10ml (10%) .....78 levocarnitine tab 330 mg ........................78 levocetirizine dihydrochloride soln 2.5 mg/5ml (0.5 mg/ml) ...................................... 116 levocetirizine dihydrochloride tab 5 mg ..... 116 ? levofloxacin in d5w iv soln 250 mg/50ml ..... 29 levofloxacin in d5w iv soln 500 mg/100ml ... 29 levofloxacin in d5w iv soln 750 mg/150ml ... 29 levofloxacin iv soln 25 mg/ml .................. 29 levofloxacin oral soln 25 mg/ml................ 29 levofloxacin tab 250 mg ........................ 29 levofloxacin tab 500 mg ........................ 29 levofloxacin tab 750 mg ........................ 29 levonest tab....................................... 77 levonorgestrel & ethinyl estradiol (91-day) tab 0.15-0.03 mg ..................................... 77 levonorgestrel & ethinyl estradiol tab 0.1 mg-20 mcg ................................................ 77 levonorgestrel tab 0.75 mg ..................... 77 levonorgestrel tab 1.5 mg ...................... 77 levora-28 tab 0.15/30 ........................... 77 levothyroxine sodium tab 100 mcg ........... 82 levothyroxine sodium tab 112 mcg ........... 82 levothyroxine sodium tab 125 mcg ........... 82 levothyroxine sodium tab 137 mcg ........... 82 levothyroxine sodium tab 150 mcg ........... 82 levothyroxine sodium tab 175 mcg ........... 82 levothyroxine sodium tab 200 mcg ........... 82 levothyroxine sodium tab 25 mcg ............. 82 levothyroxine sodium tab 300 mcg ........... 82 levothyroxine sodium tab 50 mcg ............. 82 levothyroxine sodium tab 75 mcg ............. 82 levothyroxine sodium tab 88 mcg ............. 82 LEVOXYL TAB 100MCG ....................... 82 LEVOXYL TAB 112MCG ....................... 82 LEVOXYL TAB 125MCG ....................... 82 LEVOXYL TAB 137MCG ....................... 82 LEVOXYL TAB 150MCG ....................... 82 LEVOXYL TAB 175MCG ....................... 82 LEVOXYL TAB 200MCG ....................... 82 LEVOXYL TAB 25MCG ........................ 82 LEVOXYL TAB 50MCG ........................ 82 LEVOXYL TAB 75MCG ........................ 82 LEVOXYL TAB 88MCG ........................ 82 LEXIVA SUS 50MG/ML ........................ 23 LEXIVA TAB 700MG ............................ 23 LIALDA TAB 1.2GM ............................. 86 lice killing liq max st ........................... 130 lice killing sha 0.33-4% ....................... 130 lice trtmnt liq .................................... 130 lice trtmnt liq 1% ............................... 130 In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 158 licide aer 0.5% .................................. 130 LICIDE TREAT KIT ............................ 131 lidocaine hcl gel 2% ............................ 129 lidocaine hcl local inj 0.5% ......................19 lidocaine hcl local inj 1% ........................19 lidocaine hcl local inj 1.5% ......................19 lidocaine hcl local inj 2% ........................19 lidocaine hcl local preservative free (pf) inj 0.5% ......................................................19 lidocaine hcl local preservative free (pf) inj 1% ......................................................20 lidocaine hcl soln 4% .......................... 129 lidocaine hcl viscous soln 2% ................ 131 lidocaine oint 5% ............................... 129 lidocaine patch 5% ............................. 129 lidocaine-prilocaine cream 2.5-2.5% ........ 129 LINZESS CAP 145MCG ........................89 LINZESS CAP 290MCG ........................89 liothyronine sodium tab 25 mcg ................83 liothyronine sodium tab 5 mcg .................82 liothyronine sodium tab 50 mcg ................83 liq ca/vit d cap 600mg ......................... 105 LIQUID CALCI CAP WITH D3 ............... 105 liquituss gg liq 200/5ml ........................ 119 lisinopril & hydrochlorothiazide tab 10-12.5 mg ......................................................38 lisinopril & hydrochlorothiazide tab 20-12.5 mg ......................................................38 lisinopril & hydrochlorothiazide tab 20-25 mg38 lisinopril tab 10 mg ...............................39 lisinopril tab 2.5 mg ..............................39 lisinopril tab 20 mg ...............................39 lisinopril tab 30 mg ...............................39 lisinopril tab 40 mg ...............................39 lisinopril tab 5 mg.................................39 lithium carbonate cap 150 mg ..................70 lithium carbonate cap 300 mg ..................70 lithium carbonate cap 600 mg ..................70 lithium carbonate tab 300 mg ..................70 lithium carbonate tab cr 300 mg ...............70 lithium carbonate tab cr 450 mg ...............70 LITHIUM SOL 8MEQ/5ML ......................70 LITTLE NOSES DRO 0.125% ............... 119 LOCALNESIUM TAB .......................... 105 LOCALNESIUM TAB -C ...................... 105 LODRANE D CAP 4-60MG ................... 119 ? LOHIST-D LIQ ................................. 119 lohist-dm syp 5-2-10mg ...................... 119 lohist-peb liq 4-10/5ml ........................ 119 LOKARA LOT 0.05% ......................... 129 LOMUSTINE CAP 10 MG ...................... 32 LOMUSTINE CAP 100 MG .................... 32 LOMUSTINE CAP 40 MG ...................... 32 loperamide hcl cap 2 mg ....................... 89 loperamide hcl liq 1 mg/7.5ml ................. 84 loratadine & pseudoephedrine tab sr 24hr 10-240 mg ...................................... 119 loratadine tab 10 mg .......................... 116 lorazepam con 2mg/ml ......................... 52 lorazepam inj 2 mg/ml .......................... 52 lorazepam inj 4 mg/ml .......................... 52 lorazepam tab 0.5 mg ........................... 52 lorazepam tab 1 mg ............................. 52 lorazepam tab 2 mg ............................. 52 LORTUSS DM LIQ ............................ 119 LORTUSS EX LIQ ............................. 119 LORTUSS LQ LIQ ............................. 119 loryna tab 3-0.02mg ............................. 77 losartan potassium & hydrochlorothiazide tab 100-12.5 mg ...................................... 41 losartan potassium & hydrochlorothiazide tab 100-25 mg ........................................ 41 losartan potassium & hydrochlorothiazide tab 50-12.5 mg ....................................... 41 losartan potassium tab 100 mg................ 42 losartan potassium tab 25 mg ................. 41 losartan potassium tab 50 mg ................. 42 LOTEMAX GEL 0.5% ......................... 112 LOTEMAX OIN 0.5% ......................... 112 LOTEMAX SUS 0.5% ......................... 112 LOTRIMIN ULT CRE 1% ..................... 127 LOTRONEX TAB 0.5MG ....................... 89 LOTRONEX TAB 1MG ......................... 89 lovastatin tab 10 mg ............................. 43 lovastatin tab 20 mg ............................. 43 lovastatin tab 40 mg ............................. 43 low-ogestrel tab .................................. 77 loxapine succinate cap 10 mg ................. 65 loxapine succinate cap 25 mg ................. 65 loxapine succinate cap 5 mg .................. 65 loxapine succinate cap 50 mg ................. 65 lubr/dry eye dro 0.5-0.9% .................... 114 In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 159 lubricnt eye dro 0.5% op ...................... 114 lubricnt gel dro 1% ............................. 114 LUMIGAN SOL 0.01%......................... 113 LUMITENE CAP 30MG ....................... 108 LUMIZYME INJ 50MG...........................78 LUPR DEP-PED INJ 11.25MG.................34 LUPR DEP-PED INJ 15MG ....................34 LUPR DEP-PED INJ 30MG ....................34 LUPR DEP-PED INJ 7.5MG ....................34 LUPRON DEPOT INJ 11.25MG ...............34 LUPRON DEPOT INJ 3.75MG .................34 LUSAIR LIQ ..................................... 119 lutera tab...........................................77 LYRICA CAP 100MG ............................55 LYRICA CAP 150MG ............................55 LYRICA CAP 200MG ............................55 LYRICA CAP 225MG ............................55 LYRICA CAP 25MG .............................55 LYRICA CAP 300MG ............................55 LYRICA CAP 50MG .............................55 LYRICA CAP 75MG .............................55 LYRICA SOL 20MG/ML .........................55 LYSODREN TAB 500MG .......................34 lyza tab 0.35mg...................................77 M maalox child chw .................................84 maalox multi sus symp max ....................84 maalox sus reg st ................................84 MAALOX TC SUS ................................84 mafenide acetate packet for topical soln 5% (50 gm) ............................................... 126 MAG CITRATE TAB 100MG ................. 105 MAG OXIDE CAP 400MG ......................84 MAG-200 TAB .................................. 105 MAG-AL LIQ ......................................84 mag-delay tab................................... 105 MAGINEX TAB 615 MG....................... 105 MAGN SULFATE CAP 70MG ................ 105 magnacaps cap 100mg ....................... 105 MAGNEBIND TAB 200 ........................ 105 MAGNEBIND TAB 300 ........................ 105 MAGNESIUM CAP 300MG ................... 105 MAGNESIUM CAP 400MG ................... 105 magnesium citrate soln ..........................88 MAGNESIUM GL TAB 550MG............... 105 magnesium oxide tab 250 mg ..................84 ? magnesium oxide tab 400 mg ................. 84 magnesium oxide tab 400 mg (240 mg elemental mg) .................................. 105 magnesium oxide tab 400 mg (241.3 mg elemental mg) .................................. 105 magnesium oxide tab 420 mg ................. 84 magnesium oxide tab 500 mg (mg supplement) .................................................... 105 MAGNESIUM SU INJ 40MG/ML ............ 100 MAGNESIUM SU INJ 80MG/ML ............ 100 magnesium sulfate inj 50% .................. 100 MAGNESIUM SULFATE INJ 50% .......... 100 magnesium tab 200 mg ...................... 105 magnesium tab 250 mg ...................... 105 MAGNESIUM TAB 30MG .................... 105 MAG-TAB SR TAB 84MG .................... 105 malathion lotion 0.5% ......................... 131 mapap cold tab 10-5-325 ..................... 119 maprotiline hcl tab 25 mg ...................... 60 maprotiline hcl tab 50 mg ...................... 60 maprotiline hcl tab 75 mg ...................... 60 MAR-COF BP LIQ ............................. 119 marlissa tab 0.15/30 ............................ 77 MARPLAN TAB 10MG.......................... 60 MATULANE CAP 50MG........................ 36 MAXIDEX SUS 0.1% OP ..................... 112 m-clear wc liq................................... 119 meclizine hcl tab 12.5 mg ...................... 85 meclizine hcl tab 25 mg ........................ 85 MEDI-GRAINE TAB ........................... 119 medroxyprogesterone acetate im susp 150 mg/ml .............................................. 77 medroxyprogesterone acetate tab 10 mg ... 82 medroxyprogesterone acetate tab 2.5 mg ... 82 medroxyprogesterone acetate tab 5 mg ..... 82 mefloquine hcl tab 250 mg ..................... 23 MEGACE ES SUS 625/5ML ................... 34 mega-maratho tab 100 tr ..................... 108 megestrol acetate susp 40 mg/ml ............. 34 megestrol acetate tab 20 mg .................. 34 megestrol acetate tab 40 mg .................. 34 MEKINIST TAB 0.5MG ......................... 35 MEKINIST TAB 2MG ........................... 35 MELOXICAM SUSP 7.5 MG/5ML ............ 16 meloxicam tab 15 mg ........................... 16 meloxicam tab 7.5 mg .......................... 16 In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 160 melphalan hcl for inj 50 mg (base equiv) .....32 MENACTRA INJ ..................................99 m-end dm liq .................................... 119 M-END DMX LIQ ............................... 119 M-END MAX D LIQ ............................ 119 M-END PE LIQ ................................. 119 m-end wc liq ..................................... 119 MENOMUNE INJ A/C/Y/W .....................99 MENVEO INJ .....................................99 MEPHYTON TAB 5MG ....................... 108 mercaptopurine tab 50 mg ......................33 meribin cap 5mg ................................ 108 meropenem iv for soln 1 gm ....................21 meropenem iv for soln 500 mg .................21 mesalamine enema 4 gm .......................86 mesalamine rectal enema 4 gm & cleanser wipe kit .............................................86 mesna inj 100 mg/ml.............................37 MESNEX TAB 400MG ..........................37 METAMUCIL POW 28% ........................88 METAMUCIL POW 63% ........................88 METAMUCIL WAF ...............................88 metformin hcl tab 1000 mg .....................74 metformin hcl tab 500 mg .......................74 metformin hcl tab 850 mg .......................74 metformin hcl tab sr 24hr 500 mg .............74 metformin hcl tab sr 24hr 750 mg .............74 methadone con 10mg/ml ........................18 methadone hcl soln 10 mg/5ml ................18 methadone hcl soln 5 mg/5ml ..................18 methadone hcl tab 10 mg .......................18 methadone hcl tab 5 mg ........................18 methazolamide tab 25 mg ......................49 methazolamide tab 50 mg ......................49 methenamine hippurate tab 1 gm .............21 methimazole tab 10 mg .........................83 methimazole tab 5 mg ...........................83 methotrexate sodium for inj 1 gm ..............33 methotrexate sodium inj 25 mg/ml ............33 methotrexate sodium inj pf 25 mg/ml .........33 methotrexate sodium tab 2.5 mg (base equiv) ......................................................96 methyclothiazide tab 5 mg ......................50 methylergonovine maleate tab 0.2 mg ........81 methylphenidate hcl soln 10 mg/5ml ..........68 methylphenidate hcl soln 5 mg/5ml ...........68 ? methylphenidate hcl tab 10 mg ................ 68 methylphenidate hcl tab 20 mg ................ 68 methylphenidate hcl tab 5 mg ................. 68 methylphenidate hcl tab cr 10 mg ............. 68 methylphenidate hcl tab cr 20 mg ............. 68 methylprednisolone acetate inj susp 40 mg/ml ...................................................... 80 methylprednisolone acetate inj susp 80 mg/ml ...................................................... 80 methylprednisolone sodium succinate for inj 1000 mg ........................................... 80 methylprednisolone sodium succinate for inj 125 mg ............................................ 80 methylprednisolone sodium succinate for inj 40 mg .................................................. 80 methylprednisolone tab 16 mg ................ 80 methylprednisolone tab 32 mg ................ 80 methylprednisolone tab 4 mg .................. 80 methylprednisolone tab 4 mg dose pack .... 80 methylprednisolone tab 8 mg .................. 80 metipranolol ophth soln 0.3% ................ 113 metoclopramide hcl inj 5 mg/ml ............... 85 metoclopramide hcl soln 5 mg/5ml (10 mg/10ml) .......................................... 85 metoclopramide hcl tab 10 mg ................ 85 metoclopramide hcl tab 5 mg .................. 85 metolazone tab 10 mg .......................... 50 metolazone tab 2.5 mg ......................... 50 metolazone tab 5 mg............................ 50 metoprolol & hydrochlorothiazide tab 100-25 mg .................................................. 45 metoprolol & hydrochlorothiazide tab 100-50 mg .................................................. 45 metoprolol & hydrochlorothiazide tab 50-25 mg ...................................................... 45 metoprolol succinate tab sr 24hr 100 mg .... 45 metoprolol succinate tab sr 24hr 200 mg .... 45 metoprolol succinate tab sr 24hr 25 mg ..... 45 metoprolol succinate tab sr 24hr 50 mg ..... 45 metoprolol tartrate inj 1 mg/ml ................. 45 metoprolol tartrate tab 100 mg ................ 45 metoprolol tartrate tab 25 mg .................. 45 metoprolol tartrate tab 50 mg .................. 45 metronidazole cream 0.75% ................. 130 metronidazole gel 0.75% ..................... 130 metronidazole in nacl 0.79% iv soln 500 mg/100ml ......................................... 21 In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 161 metronidazole lotion 0.75% ................... 130 metronidazole tab 250 mg ......................21 metronidazole tab 500 mg ......................21 metronidazole vaginal gel 0.75% ..............92 mexiletine hcl cap 150 mg ......................42 mexiletine hcl cap 200 mg ......................42 mexiletine hcl cap 250 mg ......................42 MEXSANA POW ............................... 130 MG GLUCONATE TAB 250MG .............. 105 MG SO4/D5W INJ 10MG/ML................. 100 MG SO4/D5W INJ 20MG/ML................. 100 MIACALCIN INJ 200/ML ........................81 mi-acid chw........................................84 miconazole 3 cre 4% ............................92 miconazole 3 kit combinat ......................92 miconazole 3 kit combo pk .....................92 miconazole 7 cre tube/kit .......................92 miconazole 7 sup 100mg .......................92 miconazole nitrate vaginal supp 1200 mg & 2% cream kit ...........................................92 microgestin tab 1.5/30 ...........................77 microgestin tab 1/20 .............................77 microgestin tab fe 1/20 ..........................77 microgestin tab fe1.5/30.........................77 midodrine hcl tab 10 mg.........................50 midodrine hcl tab 2.5 mg ........................50 midodrine hcl tab 5 mg ..........................50 MILK OF MAGN SUS 2400MG ................88 MILK OF MAGN SUS 800/5ML ................88 milk of magn sus frsh mnt.......................88 MINERAL OIL.....................................88 mineral oil enema ................................88 minitran dis 0.1mg/hr ............................51 minitran dis 0.2mg/hr ............................51 minitran dis 0.4mg/hr ............................51 minitran dis 0.6mg/hr ............................51 minocycline hcl cap 100 mg ....................31 minocycline hcl cap 50 mg ......................31 minocycline hcl cap 75 mg ......................31 minoxidil tab 10 mg ..............................50 minoxidil tab 2.5 mg .............................50 mintox plus chw ..................................84 mirtazapine orally disintegrating tab 15 mg ..60 mirtazapine orally disintegrating tab 30 mg ..60 mirtazapine orally disintegrating tab 45 mg ..60 mirtazapine tab 15 mg ...........................60 ? mirtazapine tab 30 mg .......................... 60 mirtazapine tab 45 mg .......................... 60 mirtazapine tab 7.5 mg ......................... 60 misoprostol tab 100 mcg ....................... 89 misoprostol tab 200 mcg ....................... 89 MISSION PREN TAB ......................... 108 MISSION PREN TAB HP .................... 108 mitomycin for inj 20 mg ......................... 32 mitomycin for inj 40 mg ......................... 33 mitomycin for inj 5 mg .......................... 32 mitoxantrone hcl inj conc 20 mg/10ml (2 mg/ml) ...................................................... 36 mitoxantrone hcl inj conc 25 mg/12.5ml (2 mg/ml) ............................................. 36 mitoxantrone hcl inj conc 30 mg/15ml (2 mg/ml) ...................................................... 36 mitrazol pow 2% ............................... 127 M-M-R II INJ LIVE ............................... 99 moderiba pak 1000/day ........................ 26 moderiba pak 1200/day ........................ 26 moderiba pak 600/day .......................... 26 moderiba pak 800/day .......................... 26 moexipril hcl tab 15 mg ......................... 39 moexipril hcl tab 7.5 mg ........................ 39 moexipril-hydrochlorothiazide tab 15-12.5 mg ...................................................... 38 moexipril-hydrochlorothiazide tab 15-25 mg 38 moexipril-hydrochlorothiazide tab 7.5-12.5 mg ...................................................... 38 mometasone furoate cream 0.1% .......... 129 mometasone furoate oint 0.1% .............. 129 mometasone furoate solution 0.1% (lotion) 129 MONONESSA TAB ............................. 77 montelukast sodium chew tab 4 mg (base equiv) ............................................ 123 montelukast sodium chew tab 5 mg (base equiv) ............................................ 123 montelukast sodium oral granules packet 4 mg (base equiv) .................................... 123 montelukast sodium tab 10 mg (base equiv) .................................................... 123 MORPHINE SUL INJ 2MG/ML ................ 18 MORPHINE SUL INJ 4MG/ML ................ 18 MORPHINE SUL INJ 8MG/ML ................ 18 MORPHINE SULFATE (CONCENTRATE) ORAL SOLN 20 MG/ML ........................ 18 morphine sulfate beads cap sr 24hr 120 mg 18 In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 162 morphine sulfate beads cap sr 24hr 30 mg ..18 morphine sulfate beads cap sr 24hr 45 mg ..18 morphine sulfate beads cap sr 24hr 60 mg ..18 morphine sulfate beads cap sr 24hr 75 mg ..18 morphine sulfate beads cap sr 24hr 90 mg ..18 morphine sulfate cap sr 24hr 10 mg ..........18 morphine sulfate cap sr 24hr 100 mg .........18 morphine sulfate cap sr 24hr 20 mg ..........18 morphine sulfate cap sr 24hr 30 mg ..........18 morphine sulfate cap sr 24hr 50 mg ..........18 morphine sulfate cap sr 24hr 60 mg ..........18 morphine sulfate cap sr 24hr 80 mg ..........18 morphine sulfate inj pf 0.5 mg/ml ..............18 morphine sulfate inj pf 1 mg/ml ................18 MORPHINE SULFATE IV SOLN 1 MG/ML ..18 MORPHINE SULFATE IV SOLN PF 10 MG/ML ......................................................18 MORPHINE SULFATE IV SOLN PF 15 MG/ML ......................................................18 MORPHINE SULFATE ORAL SOLN 10 MG/5ML............................................18 MORPHINE SULFATE ORAL SOLN 20 MG/5ML............................................18 MORPHINE SULFATE TAB 15 MG ...........18 MORPHINE SULFATE TAB 30 MG ...........18 morphine sulfate tab cr 100 mg ................19 morphine sulfate tab cr 15 mg .................19 morphine sulfate tab cr 200 mg ................19 morphine sulfate tab cr 30 mg .................19 morphine sulfate tab cr 60 mg .................19 motion sick chw 25mg ...........................85 motion sick tab 50mg ............................85 motrin ib tab 200mg ..............................15 MOVIPREP SOL .................................88 MOXEZA SOL 0.5% ........................... 112 MOZOBIL INJ .....................................94 mucaphed tab 10-400mg ..................... 119 MUCINEX CGH GRA 5-100MG ............. 119 mucinex cold tab sinus ........................ 119 MUCINEX D TAB 120-1200 .................. 119 MUCINEX D TAB 60-600MG................. 119 MUCINEX TAB 1200MG ...................... 120 MUCINEX/KIDS GRA 100MG ............... 120 MUCINEX/KIDS GRA 50MG ................. 120 mucus relief liq 5-100mg ...................... 120 mucus relief liq cold/sin ....................... 120 ? mucus relief tab 400mg ....................... 120 mucus+chst liq 100/5ml ...................... 120 mucus-dm max tab 60-1200 ................. 120 mucus-dm tab 30-600mg ..................... 120 mucus-er tab 600mg .......................... 120 MULTAQ TAB 400MG .......................... 42 multi-delyn liq................................... 108 MULTI-DELYN LIQ /IRON ................... 108 multi-sympt liq cld nght ....................... 120 multi-sympt pak day/nght ..................... 120 multi-vit tab ..................................... 108 multsym cold liq childrns ..................... 120 mupirocin oint 2% ............................. 126 MURO 128 SOL 2% OP ...................... 114 MUSTARGEN INJ 10MG ...................... 32 my way tab 1.5mg ............................... 77 MYCAMINE INJ 100MG ........................ 22 MYCAMINE INJ 50MG ......................... 22 mycophenolate mofetil cap 250 mg .......... 98 mycophenolate mofetil tab 500 mg ........... 98 mycophenolate sodium tab dr 180 mg (mycophenolic acid equiv) ..................... 98 mycophenolate sodium tab dr 360 mg (mycophenolic acid equiv) ..................... 98 MYKIDZ IRON SUS 10MG/2ML ............ 108 MYKIDZ IRON SUS 15/1.5ML ................ 95 myorisan cap 10mg ........................... 125 myorisan cap 20mg ........................... 125 myorisan cap 40mg ........................... 125 MYOZYME INJ 50MG .......................... 78 MYRBETRIQ TAB 25MG ...................... 91 MYRBETRIQ TAB 50MG ...................... 91 myzilra tab ........................................ 77 N nabumetone tab 500 mg ....................... 16 nabumetone tab 750 mg ....................... 16 nadolol tab 20 mg ............................... 46 nadolol tab 40 mg ............................... 46 nadolol tab 80 mg ............................... 46 nafcillin sodium for inj 1 gm .................... 30 nafcillin sodium for inj 10 gm .................. 30 nafcillin sodium for inj 2 gm .................... 30 nafcillin sodium for iv soln 1 gm ............... 30 nafcillin sodium for iv soln 2 gm ............... 30 NAGLAZYME INJ 1MG/ML .................... 79 nail-ex tab 2.5mg .............................. 109 In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 163 naloxone hcl inj 0.4 mg/ml ......................71 naloxone hcl inj 1 mg/ml ........................71 naltrexone hcl tab 50 mg ........................71 NAMENDA SOL 10MG/5ML ...................57 NAMENDA TAB 10MG ..........................57 NAMENDA TAB 5MG ...........................57 NAMENDA XR CAP 14MG .....................58 NAMENDA XR CAP 21MG .....................58 NAMENDA XR CAP 28MG .....................58 NAMENDA XR CAP 7MG ......................57 NAMENDA XR CAP TITRATIO ................58 naphazoline hcl ophth soln 0.1% ............ 114 naproxen dr tab 375mg .........................16 naproxen dr tab 500mg .........................16 NAPROXEN SODIUM CAP 220 MG..........15 naproxen sodium tab 275 mg ..................16 naproxen sodium tab 550 mg ..................16 naproxen susp 125 mg/5ml .....................16 naproxen tab 250 mg ............................16 naproxen tab 375 mg ............................16 naproxen tab 500 mg ............................16 naratriptan hcl tab 1 mg (base equiv) .........69 naratriptan hcl tab 2.5 mg (base equiv) .......69 nasal decon liq 15mg/5ml ..................... 120 nasal decon syp 30mg/5ml ................... 120 NASAL DECONG LIQ 30MG/5ML .......... 120 nasal decong tab 10mg ....................... 120 nasal decong tab 30mg ....................... 120 nasal relief tab 5-325mg ...................... 120 nasal relief tab night ........................... 120 nasal spr 0.05% ................................ 120 NASCOBAL SPR 500MCG ................... 109 NASOHIST DM DRO .......................... 120 nasohist dro 1-2mg/ml ......................... 120 NASONEX SPR 50MCG/AC ................. 124 NASOPEN PE LIQ ............................. 120 nat fiber pow therapy ............................88 NATACYN SUS 5% OP ....................... 112 nateglinide tab 120 mg ..........................75 nateglinide tab 60 mg ............................74 natures tear sol 0.4% .......................... 114 naturl fiber pow 68% .............................88 NEBUPENT INH 300MG ........................21 necon tab 0.5/35 .................................77 necon tab 1/35 ....................................77 NECON TAB 1/50-28 ............................77 ? necon tab 10/11-28.............................. 77 NECON TAB 7/7/7 .............................. 77 nefazodone hcl tab 100 mg .................... 60 nefazodone hcl tab 150 mg .................... 60 nefazodone hcl tab 200 mg .................... 60 nefazodone hcl tab 250 mg .................... 60 nefazodone hcl tab 50 mg...................... 60 neomycin sulfate tab 500 mg .................. 20 neomycin-bacitrac zn-polymyx 5(3.5)mg-400unt-10000unt op oin .......... 112 neomycin-polymy-gramicid op sol 1.75-10000-0.025mg-unt-mg/ml ............ 112 neomycin-polymyxin-dexamethasone ophth oint 0.1% ........................................ 111 neomycin-polymyxin-dexamethasone ophth susp 0.1%....................................... 111 neomycin-polymyxin-hc ophth susp ........ 111 neomycin-polymyxin-hc otic soln 1% ....... 131 neomycin-polymyxin-hc otic susp 3.5 mg/ml-10000 unit/ml-1% ..................... 131 NEORAL CAP 100MG .......................... 98 NEORAL CAP 25MG ........................... 98 NEORAL SOL 100MG/ML ..................... 98 neosporin+pn oin relf max ................... 126 NEO-SYNEPHRI SPR 0.5% ................. 120 neotuss liq ...................................... 120 NEPHRAMINE INJ 5.4% ..................... 101 NEPHRONEX LIQ ............................. 109 NEUMEGA INJ 5MG ............................ 94 NEUPOGEN INJ 300/0.5 ....................... 94 NEUPOGEN INJ 300MCG ..................... 94 NEUPOGEN INJ 480/0.8 ....................... 94 NEUPOGEN INJ 480MCG ..................... 94 NEUPRO DIS 1MG/24HR...................... 62 NEUPRO DIS 2MG/24HR...................... 62 NEUPRO DIS 3MG/24HR...................... 62 NEUPRO DIS 4MG/24HR...................... 62 NEUPRO DIS 6MG/24HR...................... 62 NEUPRO DIS 8MG/24HR...................... 62 neuro-k-250 tab 250mg ....................... 109 neuro-k-500 tab ................................ 109 neutrahist dro 0.8-9mg........................ 120 NEVANAC SUS 0.1% ........................ 112 NEVIRAPINE SUSP 50 MG/5ML ............. 23 nevirapine tab 200 mg .......................... 24 nevirapine tab sr 24hr 400 mg ................. 24 In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 164 nexafed tab 30mg .............................. 120 NEXAVAR TAB 200MG .........................35 NEXIUM CAP 20MG.............................90 NEXIUM CAP 40MG.............................90 NEXIUM GRA 10MG DR .......................90 NEXIUM GRA 2.5MG DR .......................90 NEXIUM GRA 20MG DR .......................90 NEXIUM GRA 40MG DR .......................90 NEXIUM GRA 5MG DR .........................90 next choice tab 1.5mg ...........................77 niacin cap cr 250 mg........................... 109 niacin cap cr 500 mg........................... 109 niacin tab 100 mg .............................. 109 niacin tab 250 mg .............................. 109 niacin tab 50 mg ................................ 109 niacin tab 500 mg .............................. 109 niacin tab cr 1000 mg (antihyperlipidemic) ...44 niacin tab cr 500 mg ........................... 109 niacin tab cr 500 mg (antihyperlipidemic) ....44 niacin tab cr 750 mg ........................... 109 niacin tab cr 750 mg (antihyperlipidemic) ....44 NIACIN TR TAB 1000MG ..................... 109 niacinamide tab 100 mg ....................... 109 niacinamide tab 500 mg ....................... 109 niacor tab 500mg .................................44 nicardipine hcl cap 20 mg .......................47 nicardipine hcl cap 30 mg .......................47 nicotine polacrilex gum 4 mg ...................71 nicotine polacrilex lozenge 2 mg ...............71 NICOTINE POLACRILEX LOZENGE 2 MG .71 nicotine polacrilex lozenge 4 mg ...............71 NICOTINE POLACRILEX LOZENGE 4 MG .71 NICOTINE SYS KIT TRANSDER .............72 nicotine td patch 24hr 14 mg/24hr .............72 nicotine td patch 24hr 21 mg/24hr .............72 nicotine td patch 24hr 7 mg/24hr ..............72 NICOTROL INH ..................................72 NICOTROL NS SPR 10MG/ML ................72 nifedical xl tab 30mg .............................47 nifedical xl tab 60mg .............................47 nifedipine tab sr 24hr 30 mg ....................47 nifedipine tab sr 24hr 60 mg ....................47 nifedipine tab sr 24hr 90 mg ....................47 nifedipine tab sr 24hr osmotic 30 mg .........47 nifedipine tab sr 24hr osmotic 60 mg .........47 nifedipine tab sr 24hr osmotic 90 mg .........47 ? night time liq cold/flu .......................... 120 night time liq cough ............................ 120 night-time cap sinus ........................... 120 nikki tab 3-0.02mg ............................... 77 NILANDRON TAB 150MG ..................... 34 nimodipine cap 30 mg .......................... 48 NIPENT INJ 10MG .............................. 33 nitro-bid oin 2% .................................. 51 NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR ................... 51 NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR ................... 51 nitrofurantoin macrocrystalline cap 100 mg . 21 nitrofurantoin macrocrystalline cap 50 mg ... 21 nitrofurantoin monohydrate macrocrystalline cap 100 mg ....................................... 21 nitroglycerin td patch 24hr 0.1 mg/hr ......... 51 nitroglycerin td patch 24hr 0.2 mg/hr ......... 51 nitroglycerin td patch 24hr 0.4 mg/hr ......... 51 nitroglycerin td patch 24hr 0.6 mg/hr ......... 51 NITROLINGUAL SPR PUMPSPRA .......... 51 NITROSTAT SUB 0.3MG ...................... 51 NITROSTAT SUB 0.4MG ...................... 51 NITROSTAT SUB 0.6MG ...................... 51 NIZORAL A-D SHA 1% ....................... 127 nohist-lq liq 4-10/5ml .......................... 120 non-asa jr tab 160mg ........................... 15 non-aspirin chw 160mg jr ...................... 15 non-aspirin chw 80mg .......................... 15 NON-ASPIRIN TAB 500MG QM .............. 15 NORDITROPIN INJ 10/1.5ML ................. 81 NORDITROPIN INJ 15/1.5ML ................. 81 NORDITROPIN INJ 30/3ML ................... 81 NORDITROPIN INJ 5/1.5ML .................. 81 NOREL AD TAB 4-10-325 ................... 120 NOREL CS LIQ ................................ 120 norelgestromin-ethinyl estradiol td ptwk 150-35 mcg/24hr .......................................... 77 norethindrone acetate tab 5 mg ............... 82 norethindrone tab 0.35 mg ..................... 77 NORETHINDRONE TAB 0.35 MG ........... 77 NORETHINDRONE-ETH ESTRADIOL TAB 0.5-35/1-35/0.5-35 MG-MCG .................. 77 norgestimate-eth estrad tab 0.18-35/0.215-35/0.25-35 mg-mcg ........... 77 norlyroc tab 0.35mg ............................. 77 normosol -m inj /d5w .......................... 102 NORMOSOL -R INJ /D5W ................... 102 In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 165 NORMOSOL-R INJ PH 7.4 ................... 102 NORPACE CAP 100MG CR ...................42 NORPACE CAP 150MG CR ...................42 nortrel tab 0.5/35 .................................77 nortrel tab 1/35 ...................................77 nortrel tab 7/7/7 ...................................77 nortriptyline hcl cap 10 mg ......................60 nortriptyline hcl cap 25 mg ......................60 nortriptyline hcl cap 50 mg ......................60 nortriptyline hcl cap 75 mg ......................60 nortriptyline hcl soln 10 mg/5ml ................60 NORVIR CAP 100MG ...........................24 NORVIR SOL 80MG/ML ........................24 NORVIR TAB 100MG ...........................24 NOVAFERRUM DRO 15MG/ML...............95 NOVAFERRUM LIQ 125 ........................95 NOVOLIN INJ 70/30 .............................73 NOVOLIN N INJ U-100 ..........................73 NOVOLIN R INJ U-100 ..........................73 NOVOLOG INJ 100/ML .........................73 NOVOLOG INJ FLEXPEN ......................73 NOVOLOG INJ PENFILL .......................73 NOVOLOG MIX INJ 70/30 ......................73 NOVOLOG MIX INJ FLEXPEN ................73 NOXAFIL SUS 40MG/ML .......................22 NOXAFIL TAB 100MG ..........................22 NUEDEXTA CAP 20-10MG ....................70 nu-iron 150 cap 150mg ..........................95 NULOJIX INJ 250MG ............................98 NULYTELY SOL FLAV PKS ...................88 NUTRATEAR SOL 0.6% ...................... 114 nutr-e-sol liq 400/15ml ......................... 109 NUTRICION TAB PORVIDA ................. 109 NUTRISOURCE PAK FIBER...................88 NUVARING MIS ..................................77 NUVIGIL TAB 150MG ...........................71 NUVIGIL TAB 200MG ...........................71 NUVIGIL TAB 250MG ...........................71 NUVIGIL TAB 50MG.............................71 nyamyc pow 100000 ........................... 127 NYMALIZE SOL 60/20ML ......................48 nystatin cream 100000 unit/gm .............. 127 nystatin oint 100000 unit/gm ................. 127 nystatin susp 100000 unit/ml ................. 131 nystatin tab 500000 unit .........................22 nystatin topical powder ........................ 127 ? nystop pow 100000 ........................... 127 O OCTAGAM INJ 10GM .......................... 97 OCTAGAM INJ 1GM ............................ 97 OCTAGAM INJ 2.5GM ......................... 97 OCTAGAM INJ 25GM .......................... 97 OCTAGAM INJ 5GM ............................ 97 octreotide acetate inj 100 mcg/ml (0.1 mg/ml) ...................................................... 81 octreotide acetate inj 1000 mcg/ml (1 mg/ml)81 octreotide acetate inj 200 mcg/ml (0.2 mg/ml) ...................................................... 81 octreotide acetate inj 50 mcg/ml (0.05 mg/ml) ...................................................... 81 octreotide acetate inj 500 mcg/ml (0.5 mg/ml) ...................................................... 81 ofloxacin ophth soln 0.3% .................... 112 ofloxacin otic soln 0.3% ...................... 131 olanzapine for im inj 10 mg .................... 65 olanzapine orally disintegrating tab 10 mg .. 65 olanzapine orally disintegrating tab 15 mg .. 65 olanzapine orally disintegrating tab 20 mg .. 65 olanzapine orally disintegrating tab 5 mg .... 65 olanzapine tab 10 mg ........................... 65 olanzapine tab 15 mg ........................... 65 olanzapine tab 2.5 mg .......................... 65 olanzapine tab 20 mg ........................... 65 olanzapine tab 5 mg ............................ 65 olanzapine tab 7.5 mg .......................... 65 OLYSIO CAP 150MG ........................... 26 omega-3-acid ethyl esters cap 1 gm ......... 44 omeprazole cap 20.6mgdr ..................... 90 omeprazole cap delayed release 10 mg ..... 90 omeprazole cap delayed release 20 mg ..... 90 omeprazole cap delayed release 40 mg ..... 90 OMEPRAZOLE TAB 20MG .................... 90 omeprazole-sodium bicarbonate cap 20-1100 mg .................................................. 90 ondansetron hcl inj 4 mg/2ml (2 mg/ml) ..... 85 ondansetron hcl inj 40 mg/20ml (2 mg/ml) .. 85 ondansetron hcl oral soln 4 mg/5ml .......... 85 ondansetron hcl tab 24 mg ..................... 85 ondansetron hcl tab 4 mg ...................... 85 ondansetron hcl tab 8 mg ...................... 85 ondansetron orally disintegrating tab 4 mg .. 85 ondansetron orally disintegrating tab 8 mg .. 85 In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 166 ONFI SUS 2.5MG/ML ...........................55 ONFI TAB 10MG .................................55 ONFI TAB 20MG .................................55 ONSET FORTE TAB .......................... 120 optics mini dro .................................. 114 oral saline sol laxative ...........................88 ORAP TAB 1MG .................................65 ORAP TAB 2MG .................................65 ORFADIN CAP 10MG ...........................79 ORFADIN CAP 2MG ............................79 ORFADIN CAP 5MG ............................79 organ-i nr tab 200mg .......................... 120 orsythia tab ........................................77 os-cal + d3 tab 500-200 ....................... 105 OSTEO-PORETI TAB ......................... 105 oxacillin sodium for inj 1 gm ....................31 oxacillin sodium for inj 10 gm...................31 oxacillin sodium for inj 2 gm ....................31 oxaliplatin for iv inj 100 mg .....................37 oxaliplatin for iv inj 50 mg .......................36 oxaliplatin iv soln 100 mg/20ml ................37 oxaliplatin iv soln 50 mg/10ml ..................37 oxandrolone tab 10 mg ..........................72 oxandrolone tab 2.5 mg .........................72 oxcarbazepine susp 300 mg/5ml (60 mg/ml) 55 oxcarbazepine tab 150 mg .....................55 oxcarbazepine tab 300 mg .....................55 oxcarbazepine tab 600 mg .....................55 oxybutynin chloride syrup 5 mg/5ml ...........91 oxybutynin chloride tab 5 mg ...................91 oxybutynin chloride tab sr 24hr 10 mg ........91 oxybutynin chloride tab sr 24hr 15 mg ........91 oxybutynin chloride tab sr 24hr 5 mg .........91 oxycodone hcl cap 5 mg ........................19 OXYCODONE HCL CONC 100 MG/5ML (20 MG/ML) ............................................19 oxycodone hcl soln 5 mg/5ml ..................19 oxycodone hcl tab 10 mg .......................19 oxycodone hcl tab 15 mg .......................19 oxycodone hcl tab 20 mg .......................19 oxycodone hcl tab 30 mg .......................19 oxycodone hcl tab 5 mg .........................19 oxycodone w/ acetaminophen tab 10-325 mg ......................................................19 oxycodone w/ acetaminophen tab 2.5-325 mg ......................................................19 ? oxycodone w/ acetaminophen tab 5-325 mg 19 oxycodone w/ acetaminophen tab 7.5-325 mg ...................................................... 19 oys shell+d tab 250-125 ...................... 105 oysco 500 tab 500mg ......................... 105 OYSCO 500+D CHW ......................... 105 oyst shell/d tab 500-200 ...................... 105 oyst shell/d tab 500mg ........................ 105 oyst-cal d tab 250mg .......................... 105 P pacerone tab 100mg ............................ 42 pacerone tab 200mg ............................ 42 pacerone tab 400mg ............................ 42 paclitaxel iv conc 100 mg/16.7ml (6 mg/ml) . 33 paclitaxel iv conc 150 mg/25ml (6 mg/ml) ... 33 paclitaxel iv conc 30 mg/5ml (6 mg/ml) ...... 33 paclitaxel iv conc 300 mg/50ml (6 mg/ml) ... 33 pain relief dro 80/0.8ml ......................... 15 pain relief liq 500/15ml .......................... 15 pain relief sus 160/5ml .......................... 15 pain relief sus pls cold ........................ 120 pain relief tab 325mg............................ 15 pain relief tab 500mg............................ 15 pain relieve tab pm ............................ 120 pain relievr tab 325mg .......................... 15 pamidronate disodium iv soln 3 mg/ml ....... 75 pamidronate disodium iv soln 9 mg/ml ....... 75 pamidronate inj 6mg/ml ......................... 75 PANOXYL BAR 10%.......................... 126 panoxyl wash liq 10% ......................... 126 PANOXYL-4 LIQ CREM WSH .............. 126 PANOXYL-8 LIQ CREM WSH .............. 126 PANRETIN GEL 0.1% ........................ 130 pantoprazole sodium ec tab 20 mg (base equiv) ...................................................... 90 pantoprazole sodium ec tab 40 mg (base equiv) ...................................................... 90 pantothenic acid tab 100 mg ................. 109 pantothenic acid tab 500 mg................. 109 paricalcitol cap 1 mcg ......................... 109 paricalcitol cap 2 mcg ......................... 109 paricalcitol cap 4 mcg ......................... 109 paromomycin sulfate cap 250 mg ............. 20 paroxetine hcl tab 10 mg ....................... 60 paroxetine hcl tab 20 mg ....................... 60 paroxetine hcl tab 30 mg ....................... 60 In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 167 paroxetine hcl tab 40 mg ........................60 PARVA-CAL TAB 250-100 ................... 105 PARVA-CAL TAB 500MG .................... 105 paser gra 4gm ....................................25 PATADAY SOL 0.2% .......................... 113 PATANASE SPR 0.6% ........................ 116 PATANOL SOL 0.1% OP ..................... 113 PAXIL SUS 10MG/5ML .........................60 ped formula liq 100-10/5 ...................... 120 pediacare liq long-act .......................... 120 PEDIA-LAX LIQ 50MG ..........................88 pedi-atric liq niterest ........................... 120 pedi-dri pow 100000 ........................... 127 PEDVAX HIB INJ.................................99 peg 3350-kcl-na bicarb-nacl-na sulfate for soln 236 gm .............................................88 PEG 3350-KCL-NA BICARB-NACL-NA SULFATE FOR SOLN 240 GM ................88 peg 3350-kcl-sod bicarb-nacl for soln 420 gm ......................................................88 PEGANONE TAB 250MG ......................55 PEG-INTRON KIT 120 RP ......................97 PEG-INTRON KIT 120MCG ....................97 PEG-INTRON KIT 150 RP ......................97 PEG-INTRON KIT 150MCG ....................97 PEG-INTRON KIT 50MCG .....................97 PEG-INTRON KIT 50MCG RP .................97 PEG-INTRON KIT 80MCG .....................97 PEG-INTRON KIT 80MCG RP .................97 pen g proc inj 600000 ...........................31 PENICILL GK/ INJ DEX 2MU ..................31 PENICILL GK/ INJ DEX 3MU ..................31 penicillin g potassium for inj 20000000 unit ..31 penicillin g potassium for inj 5000000 unit ...31 penicillin g sodium for inj 5000000 unit .......31 penicillin v potassium for soln 125 mg/5ml ...31 penicillin v potassium for soln 250 mg/5ml ...31 penicillin v potassium tab 250 mg .............31 penicillin v potassium tab 500 mg .............31 PENTAM 300 INJ 300MG ......................21 PENTASA CAP 250MG CR ....................87 PENTASA CAP 500MG CR ....................87 pentoxifylline tab cr 400 mg ....................95 PEPCID AC CHW 10MG .......................86 peptic relf chw 262mg ...........................84 perdiem over tab 15mg ..........................88 ? PERFOROMIST NEB 20MCG .............. 116 perindopril erbumine tab 2 mg ................. 39 perindopril erbumine tab 4 mg ................. 39 perindopril erbumine tab 8 mg ................. 39 periogard sol 0.12% ........................... 131 permethrin cream 5% ......................... 131 permethrin lotion 1% .......................... 131 perphenazine tab 16 mg........................ 66 perphenazine tab 2 mg ......................... 66 perphenazine tab 4 mg ......................... 66 perphenazine tab 8 mg ......................... 66 PERRY PRENAT CAP ....................... 109 PHENAGIL TAB 3.5-10MG .................. 120 phenelzine sulfate tab 15 mg .................. 60 PHENOBARB INJ 65MG/ML .................. 55 phenobarbital elixir 20 mg/5ml ................ 56 phenobarbital sodium inj 130 mg/ml .......... 56 phenobarbital tab 100 mg ...................... 56 phenobarbital tab 15 mg........................ 56 phenobarbital tab 16.2 mg ..................... 56 phenobarbital tab 30 mg........................ 56 phenobarbital tab 32.4 mg ..................... 56 phenobarbital tab 60 mg........................ 56 phenobarbital tab 64.8 mg ..................... 56 phenobarbital tab 97.2 mg ..................... 56 phenylephrine-brompheniramine-dm liquid 10-4-20 mg/5ml ................................ 121 PHENYLHIST LIQ DH ........................ 121 phenytek cap 200mg ............................ 56 phenytek cap 300mg ............................ 56 phenytoin chew tab 50 mg ..................... 56 phenytoin sodium extended cap 100 mg .... 56 phenytoin sodium extended cap 200 mg .... 56 phenytoin sodium extended cap 300 mg .... 56 phenytoin sodium inj 50 mg/ml ................ 56 phenytoin susp 125 mg/5ml.................... 56 philith tab 0.4-35 ................................. 78 PHOSLYRA SOL ................................ 82 PHOS-NAK POW CONCENTR ............. 106 PHOSPHOLINE SOL 0.125%OP ........... 113 phytonadione inj 1 mg/0.5ml (2 mg/ml) .... 109 phytonadione inj 10 mg/ml ................... 109 phytonadione tab 100 mcg ................... 109 PILOCARPINE HCL OPHTH SOLN 1% ... 113 PILOCARPINE HCL OPHTH SOLN 2% ... 113 PILOCARPINE HCL OPHTH SOLN 4% ... 113 In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 168 pilocarpine hcl tab 5 mg ....................... 131 pilocarpine hcl tab 7.5 mg..................... 131 pimtrea tab ........................................78 pindolol tab 10 mg ...............................46 pindolol tab 5 mg .................................46 pioglitazone hcl tab 15 mg (base equiv) ......75 pioglitazone hcl tab 30 mg (base equiv) ......75 pioglitazone hcl tab 45 mg (base equiv) ......75 piperacillin sodium-tazobactam sodium for inj 2-0.25 gm ..........................................31 piperacillin sodium-tazobactam sodium for inj 3-0.375 gm ........................................31 piperacillin sodium-tazobactam sodium for inj 36-4.5 gm ..........................................31 piperacillin sodium-tazobactam sodium for inj 4-0.5 gm ...........................................31 pirmella tab 1/35 ..................................78 piroxicam cap 10 mg.............................16 piroxicam cap 20 mg.............................16 PLASMA-LYTE INJ -148 ...................... 102 PLASMA-LYTE INJ 56/D5W ................. 102 PLASMA-LYTE INJ -A......................... 102 podofilox soln 0.5% ............................ 130 polyethylene glycol 3350 oral packet .........88 polyethylene glycol 3350 oral powder ........88 polymyxin b-trimethoprim ophth soln 10000 unit/ml-0.1% ..................................... 112 POLY-TUSSIN LIQ 10-9.375 ................. 121 POLY-TUSSIN LIQ AC ........................ 121 POLY-TUSSIND LIQ 10-9.375 ............... 121 polyvitamin dro ................................. 109 polyvitamin dro /iron ........................... 109 POMALYST CAP 1MG ..........................36 POMALYST CAP 2MG ..........................36 POMALYST CAP 3MG ..........................36 POMALYST CAP 4MG ..........................36 portia-28 tab.......................................78 POTASSIUM CHLORIDE 20 MEQ/L (0.15%) IN DEXTROSE 5% INJ ........................ 102 POTASSIUM CHLORIDE 40 MEQ/L (0.3%) IN DEXTROSE 5% INJ ........................... 102 potassium chloride cap cr 10 meq ........... 100 potassium chloride cap cr 8 meq ............ 100 POTASSIUM CHLORIDE INJ 10 MEQ/100 ML .................................................... 102 potassium chloride inj 10 meq/50 ml ........ 102 potassium chloride inj 2 meq/ml ............. 102 ? POTASSIUM CHLORIDE INJ 20 MEQ/100 ML .................................................... 102 potassium chloride inj 20 meq/50 ml ....... 102 potassium chloride inj 40 meq/100 ml ...... 102 potassium chloride microencapsulated crys cr tab 10 meq...................................... 100 potassium chloride microencapsulated crys cr tab 20 meq ...................................... 100 potassium chloride oral liq 10% (20 meq/15ml) .................................................... 100 potassium chloride oral liq 20% (40 meq/15ml) .................................................... 100 POTASSIUM CHLORIDE TAB CR 10 MEQ .................................................... 100 POTASSIUM CHLORIDE TAB CR 20 MEQ (1500 MG) ...................................... 100 POTASSIUM CHLORIDE TAB CR 8 MEQ (600 MG) .............................................. 100 POTASSIUM CITRATE TAB CR 10 MEQ (1080 MG) ........................................ 91 POTASSIUM CITRATE TAB CR 5 MEQ (540 MG) ................................................ 91 POTIGA TAB 200MG ........................... 56 POTIGA TAB 300MG ........................... 56 POTIGA TAB 400MG ........................... 56 POTIGA TAB 50MG............................. 56 povidone/iod sol 10% ........................... 92 PRADAXA CAP 150MG ........................ 93 PRADAXA CAP 75MG ......................... 93 pramipexole dihydrochloride tab 0.125 mg .. 62 pramipexole dihydrochloride tab 0.25 mg ... 62 pramipexole dihydrochloride tab 0.5 mg ..... 62 pramipexole dihydrochloride tab 0.75 mg ... 62 pramipexole dihydrochloride tab 1 mg ....... 62 pramipexole dihydrochloride tab 1.5 mg ..... 62 pravastatin sodium tab 10 mg ................. 43 pravastatin sodium tab 20 mg ................. 43 pravastatin sodium tab 40 mg ................. 43 pravastatin sodium tab 80 mg ................. 43 prazosin hcl cap 1 mg .......................... 40 prazosin hcl cap 2 mg .......................... 40 prazosin hcl cap 5 mg .......................... 40 pred sod pho sol 1% op ...................... 112 PREDNISOLONE ACETATE OPHTH SUSP 1% ............................................... 112 prednisolone sod phosph oral soln 6.7 mg/5ml (5 mg/5ml base) ................................. 80 In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 169 prednisolone sod phosphate oral soln 15 mg/5ml (base equiv) .............................80 prednisolone sodium phosphate oral soln 25 mg/5ml (base eq).................................80 prednisolone syrup 15 mg/5ml (usp solution equivalent) .........................................80 prednisone con 5mg/ml .........................80 prednisone oral soln 5 mg/5ml .................80 prednisone tab 1 mg .............................80 prednisone tab 10 mg ...........................80 prednisone tab 10 mg dose pack ..............80 prednisone tab 2.5 mg...........................80 prednisone tab 20 mg ...........................80 prednisone tab 5 mg .............................80 prednisone tab 5 mg dose pack ...............80 prednisone tab 50 mg ...........................80 PREMARIN VAG CRE 0.625MG ..............79 premasol sol 10% .............................. 101 PRENATAL TAB ............................... 109 PRENATAL TAB 27-0.8MG .................. 109 PRENATAL VITAMIN/FOLIC ACID > 0.8 MG (GENERIC) ...................................... 109 PRETZ SOL ..................................... 121 prevalite pow 4gm ................................44 previfem tab .......................................78 PREZISTA SUS 100MG/ML ....................24 PREZISTA TAB 150MG.........................24 PREZISTA TAB 600MG.........................24 PREZISTA TAB 75MG ..........................24 PREZISTA TAB 800MG.........................24 PRIFTIN TAB 150MG ...........................25 PRILOSEC OTC TAB 20MG ...................90 PRIMAQUINE TAB 26.3MG ....................23 primidone tab 250 mg ...........................56 primidone tab 50 mg .............................56 PRISTIQ TAB 100MG ...........................60 PRISTIQ TAB 50MG.............................60 PRIVIGEN INJ 10GRAMS ......................97 PRIVIGEN INJ 20GRAMS ......................97 PRIVIGEN INJ 40GRAMS ......................97 PRIVIGEN INJ 5 GRAMS .......................97 PROAIR HFA AER ............................. 116 probenecid tab 500 mg ..........................14 probiotic cap ......................................84 PROBIOTIC CAP FORMULA ..................84 PROCALAMINE INJ 3% ...................... 101 ? PRO-CHLO LIQ................................ 121 prochlorperazine edisylate inj 5 mg/ml ....... 85 prochlorperazine maleate tab 10 mg (base equivalent) ........................................ 85 prochlorperazine maleate tab 5 mg (base equivalent) ........................................ 85 prochlorperazine suppos 25 mg............... 85 PRO-CLEAR AC SYP ........................ 121 PROCRIT INJ 10000/ML ....................... 94 PROCRIT INJ 2000/ML ........................ 94 PROCRIT INJ 20000/ML ....................... 94 PROCRIT INJ 3000/ML ........................ 94 PROCRIT INJ 4000/ML ........................ 94 PROCRIT INJ 40000/ML ....................... 94 procto-pak cre 1% ............................. 127 proctosol hc cre 2.5% ......................... 127 proctozone cre -hc 2.5% ..................... 127 PROFE CAP 180MG............................ 95 PROGLYCEM SUS 50MG/ML ................ 81 PROGRAF CAP 0.5MG ........................ 98 PROGRAF CAP 1MG........................... 98 PROGRAF CAP 5MG........................... 98 PROLASTIN-C INJ 1000MG ................ 123 PROLENSA SOL 0.07% ..................... 114 PROLEUKIN INJ 22MU ........................ 34 PROLIA SOL 60MG/ML ........................ 81 PROMACTA TAB 12.5MG ..................... 95 PROMACTA TAB 25MG ....................... 95 PROMACTA TAB 50MG ....................... 95 PROMACTA TAB 75MG ....................... 95 promethazine hcl inj 25 mg/ml ................. 85 promethazine hcl inj 50 mg/ml ................. 85 PRONTO AER 0.4% .......................... 131 propafenone hcl cap sr 12hr 225 mg ......... 42 propafenone hcl cap sr 12hr 325 mg ......... 42 propafenone hcl cap sr 12hr 425 mg ......... 42 propafenone hcl tab 150 mg ................... 42 propafenone hcl tab 225 mg ................... 42 propafenone hcl tab 300 mg ................... 42 proparacaine hcl ophth soln 0.5% .......... 114 propranolol & hydrochlorothiazide tab 40-25 mg ...................................................... 45 propranolol & hydrochlorothiazide tab 80-25 mg ...................................................... 45 propranolol hcl cap sr 24hr 120 mg ........... 46 propranolol hcl cap sr 24hr 160 mg ........... 46 In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 170 propranolol hcl cap sr 24hr 60 mg .............46 propranolol hcl cap sr 24hr 80 mg .............46 propranolol hcl inj 1 mg/ml ......................46 propranolol hcl oral soln 20 mg/5ml ...........46 propranolol hcl oral soln 40 mg/5ml ...........46 propranolol hcl tab 10 mg .......................46 propranolol hcl tab 20 mg .......................46 propranolol hcl tab 40 mg .......................46 propranolol hcl tab 60 mg .......................46 propranolol hcl tab 80 mg .......................46 propylthiouracil tab 50 mg ......................83 PROQUAD INJ ...................................99 PROSOL INJ 20% ............................. 101 PROTEXIN SYP ................................ 109 protriptyline hcl tab 10 mg ......................61 protriptyline hcl tab 5 mg ........................61 PRUDOXIN CRE 5% .......................... 127 pseudoephed-bromphen-dm liquid 20-4-20 mg/5ml ........................................... 121 pseudoephedr tab 60mg ...................... 121 psyldex pow 30%.................................88 psyllium powder 100% ..........................88 PULMOZYME SOL 1MG/ML ................. 123 pure & gentl dro 0.3% ......................... 114 pyrazinamide tab 500 mg .......................25 PYRE/PIPERON LIQ .......................... 131 pyridostigmine bromide tab 60 mg ............70 pyridoxine hcl inj 100 mg/ml .................. 109 pyridoxine hcl tab 100 mg..................... 109 pyridoxine hcl tab 25 mg ...................... 109 pyridoxine hcl tab 50 mg ...................... 109 pyridoxine hcl tab cr 200 mg ................. 109 PYRIL DM SUS................................. 121 pyrilamine mal-phenylephrine hcl tann susp 16-5 mg/5ml ..................................... 121 Q qc natural pow vegetabl .........................88 q-pap infant dro 80/0.8ml .......................15 q-tapp dm elx ................................... 121 quasense tab .....................................78 quetiapine fumarate tab 100 mg ...............66 quetiapine fumarate tab 200 mg ...............66 quetiapine fumarate tab 25 mg.................66 quetiapine fumarate tab 300 mg ...............66 quetiapine fumarate tab 400 mg ...............66 quetiapine fumarate tab 50 mg.................66 ? quinapril hcl tab 10 mg.......................... 39 quinapril hcl tab 20 mg.......................... 39 quinapril hcl tab 40 mg.......................... 39 quinapril hcl tab 5 mg ........................... 39 quinapril-hydrochlorothiazide tab 10-12.5 mg ...................................................... 38 quinapril-hydrochlorothiazide tab 20-12.5 mg ...................................................... 38 quinapril-hydrochlorothiazide tab 20-25 mg . 38 quinidine gluconate tab cr 324 mg ............ 42 quinidine sulfate tab 200 mg ................... 42 quinidine sulfate tab 300 mg ................... 42 quinine sulfate cap 324 mg .................... 23 QVAR AER 40MCG ........................... 124 QVAR AER 80MCG ........................... 124 R ra anti-itch oin 1% ............................. 129 ra aspirin tab 500mg ............................ 15 ra b-complex tab vit c tr ....................... 109 ra beta caro cap 15mg ........................ 109 RA CA/BORON TAB .......................... 106 RA CALAMINE LOT........................... 130 ra col-rite cap 50mg ............................. 88 ra coral cap calcium ........................... 106 ra fiber tab 500mg ............................... 88 ra hydrocort cre 0.5% ......................... 129 ra iron tab 27mg ................................. 95 ra lubricant dro 0.4-0.3% ..................... 114 ra magnesium cap 500mg ................... 106 RA OYS SHL/D TAB 250MG ................ 106 ra oys shl/d tab 500mg ....................... 106 ra vit c loz 60mg ............................... 109 ra vitamin c tab 1000mg ...................... 109 RABAVERT INJ.................................. 99 raloxifene hcl tab 60 mg ........................ 81 ramipril cap 1.25 mg ............................ 39 ramipril cap 10 mg ............................... 39 ramipril cap 2.5 mg .............................. 39 ramipril cap 5 mg ................................ 39 RANEXA TAB 1000MG ........................ 50 RANEXA TAB 500MG .......................... 50 ranitidine hcl inj 150 mg/6ml (25 mg/ml) ..... 86 ranitidine hcl inj 50 mg/2ml (25 mg/ml) ....... 86 ranitidine hcl syrup 15 mg/ml (75 mg/5ml)... 86 ranitidine hcl tab 150 mg ....................... 86 ranitidine hcl tab 300 mg ....................... 86 In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 171 ranitidine hcl tab 75 mg .........................86 ranitidine tab 75mg...............................86 RAPAMUNE SOL 1MG/ML .....................98 RAPAMUNE TAB 1MG .........................98 RAPAMUNE TAB 2MG .........................98 REBETOL SOL 40MG/ML ......................26 reclipsen tab ......................................78 RECOMBIVA HB INJ 10MCG/ML .............99 RECOMBIVA HB INJ 5MCG/0.5...............99 RECOMBIVA-HB INJ 40MCG/ML .............99 refenesen tab chst cng ........................ 121 REFRESH CELL DRO 1% OP ............... 114 refresh p.m. oin op ............................. 114 REFRESH SOL OPTIVE ...................... 114 REGRANEX GEL 0.01% ...................... 131 reguloid pow 48.57% ............................88 reguloid pow 58.6% ..............................88 rehydralyte sol .................................. 100 RELENZA MIS DISKHALE .....................26 RELISTOR INJ 12/0.6ML .......................88 RELISTOR INJ 8/0.4ML.........................88 RELISTOR KIT 12/0.6ML .......................88 RELPAX TAB 20MG .............................69 RELPAX TAB 40MG .............................69 REMICADE INJ 100MG .........................96 REMODULIN INJ 10MG/ML ....................51 REMODULIN INJ 1MG/ML .....................51 REMODULIN INJ 2.5MG/ML ...................51 REMODULIN INJ 5MG/ML .....................51 RENVELA PAK 0.8GM ..........................82 RENVELA PAK 2.4GM ..........................82 RENVELA TAB 800MG .........................82 repaglinide tab 0.5 mg ...........................75 repaglinide tab 1 mg .............................75 repaglinide tab 2 mg .............................75 RESCON TAB 2-60MG ....................... 121 RESCON-DM SYP ............................. 121 RESCRIPTOR TAB 100 MG ...................24 RESCRIPTOR TAB 200MG ....................24 RESPAIRE-30 CAP ............................ 121 RESTASIS EMU 0.05% ....................... 114 RETAINE MGD EMU 0.5-0.5% .............. 114 RETROVIR INJ 10MG/ML ......................24 REVATIO SUS 10MG/ML.......................51 REVLIMID CAP 10MG ..........................97 REVLIMID CAP 15MG ..........................97 ? REVLIMID CAP 2.5MG ......................... 97 REVLIMID CAP 20MG.......................... 97 REVLIMID CAP 25MG.......................... 97 REVLIMID CAP 5MG ........................... 97 REYATAZ CAP 150MG ........................ 24 REYATAZ CAP 200MG ........................ 24 REYATAZ CAP 300MG ........................ 24 RHINARIS GEL 0.2% ......................... 121 RHINARIS SPR 0.2% ......................... 121 ribapak pak 1000/day ........................... 26 ribapak pak 1200/day ........................... 26 ribapak pak 600/day ............................ 26 ribapak pak 800/day ............................ 26 ribasphere cap 200mg .......................... 26 ribasphere tab 200mg .......................... 26 ribasphere tab 400mg .......................... 26 ribasphere tab 600mg .......................... 26 ribavirin cap 200 mg ............................ 26 ribavirin tab 200 mg ............................. 26 riboflavin tab 100 mg .......................... 110 riboflavin tab 25 mg ........................... 109 riboflavin tab 50 mg ........................... 109 rid ess lice kit 0.33-4% ........................ 131 rifabutin cap 150 mg ............................ 25 rifampin cap 150 mg ............................ 25 rifampin cap 300 mg ............................ 25 rifampin for inj 600 mg .......................... 25 RIFATER TAB ................................... 25 riluzole tab 50 mg................................ 70 rimantadine hydrochloride tab 100 mg ....... 26 ri-mox plus sus ................................... 84 RINGER'S SOLUTION ....................... 102 RIOMET SOL .................................... 75 RISA-BID TAB PROBIO ........................ 84 risamine oin..................................... 130 RISPERDAL INJ 12.5MG ...................... 66 RISPERDAL INJ 25MG ........................ 66 RISPERDAL INJ 37.5MG ...................... 66 RISPERDAL INJ 50MG ........................ 66 risperidone orally disintegrating tab 0.25 mg 66 risperidone orally disintegrating tab 0.5 mg . 66 risperidone orally disintegrating tab 1 mg ... 66 risperidone orally disintegrating tab 2 mg ... 66 risperidone orally disintegrating tab 3 mg ... 66 risperidone orally disintegrating tab 4 mg ... 66 risperidone soln 1 mg/ml ....................... 66 In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 172 risperidone tab 0.25 mg .........................66 risperidone tab 0.5 mg...........................66 risperidone tab 1 mg .............................66 risperidone tab 2 mg .............................66 risperidone tab 3 mg .............................66 risperidone tab 4 mg .............................66 ritifed syp 1.25-30 .............................. 121 RITUXAN INJ 500MG ...........................34 rivastigmine tartrate cap 1.5 mg ...............58 rivastigmine tartrate cap 3 mg..................58 rivastigmine tartrate cap 4.5 mg ...............58 rivastigmine tartrate cap 6 mg..................58 rizatriptan benzoate orally disintegrating tab 10 mg ..................................................69 rizatriptan benzoate orally disintegrating tab 5 mg ..................................................69 rizatriptan benzoate tab 10 mg .................69 rizatriptan benzoate tab 5 mg ..................69 robafen cf syp cgh/cld ......................... 121 robafen cgh cap 15mg......................... 121 robitussin cap cold+flu ......................... 121 robitussin liq 15mg/5ml ........................ 121 ROBITUSSIN LIQ CF ......................... 121 ROBITUSSIN LIQ CGH/COLD............... 121 robitussin liq ms max .......................... 121 ROBITUSSIN LIQ NIGHT TM ................ 121 robitussin liq to go dm ......................... 121 robitussin syp 15mg/5ml ...................... 121 robitussin syp 7.5/5ml ......................... 121 ROCALTROL CAP 0.25MCG ................ 110 ROCALTROL CAP 0.5MCG .................. 110 ROCALTROL SOL 1MCG/ML ............... 110 ropinirole hydrochloride tab 0.25 mg ..........62 ropinirole hydrochloride tab 0.5 mg ...........62 ropinirole hydrochloride tab 1 mg ..............62 ropinirole hydrochloride tab 2 mg ..............62 ropinirole hydrochloride tab 3 mg ..............62 ropinirole hydrochloride tab 4 mg ..............63 ropinirole hydrochloride tab 5 mg ..............63 rosadan cre 0.75% ............................. 130 ROTARIX SUS ...................................99 ROTATEQ SOL ..................................99 roxicet sol 5-325/5 ...............................19 roxicet tab 5-325mg ..............................19 ROZEREM TAB 8MG ...........................68 RU-HIST-D LIQ 30-10/5....................... 121 ? RU-HIST-D TAB 30-10MG ................... 121 RYMED TAB 2-10MG......................... 121 rynex dm liq..................................... 121 rynex pse liq .................................... 121 S SABRIL POW 500MG .......................... 56 SABRIL TAB 500MG............................ 56 SANDIMMUNE CAP 100MG .................. 98 SANDIMMUNE CAP 25MG .................... 98 SANDIMMUNE SOL 100MG/ML .............. 98 SANDOSTATIN KIT LAR 10MG .............. 81 SANDOSTATIN KIT LAR 20MG .............. 81 SANDOSTATIN KIT LAR 30MG .............. 81 SANTYL OIN 250/GM ........................ 131 SAPHRIS SUB 10MG .......................... 67 SAPHRIS SUB 5MG ............................ 67 sb fib lax pow 33% .............................. 88 SB NAT FIBER POW 49% ..................... 88 sb triple oin antibiot............................ 126 SCHOOLTIME SHA ........................... 131 SCOOBY-DOO CHW ......................... 110 scot-tussin liq dm sf ........................... 121 SCOT-TUSSIN LIQ ORIGINAL ............. 121 SCOT-TUSSIN LIQ SENIOR ................ 121 SECURA CRE 30.6% ......................... 130 secura prote cre 10% ......................... 130 selegiline hcl cap 5 mg ......................... 63 selegiline hcl tab 5 mg .......................... 63 selenium sulfide lotion 2.5% ................. 127 selenium tab 100 mcg ........................ 106 SELENIUM TAB 200MCG ................... 106 SELZENTRY TAB 150MG ..................... 24 SELZENTRY TAB 300MG ..................... 24 SENNA PROMPT CAP 9-500MG ............ 88 SENNA SYP ...................................... 89 SENNA TAB 187MG ............................ 89 senna tab 25mg.................................. 89 senna-extra tab 17.2mg ........................ 89 sennosides cap 8.6 mg ......................... 89 sennosides syrup 8.8 mg/5ml ................. 89 sennosides tab 8.6 mg.......................... 89 sennosides-docusate sodium tab 8.6-50 mg 89 sen-o-tabs tab 187mg .......................... 88 SENSI-CARE OIN 49-15% .................. 130 SENSIPAR TAB 30MG ......................... 75 SENSIPAR TAB 60MG ......................... 75 In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 173 SENSIPAR TAB 90MG ..........................75 SEREVENT DIS AER 50MCG ............... 116 SEROQUEL XR TAB 150MG ..................67 SEROQUEL XR TAB 200MG ..................67 SEROQUEL XR TAB 300MG ..................67 SEROQUEL XR TAB 400MG ..................67 SEROQUEL XR TAB 50MG ....................67 sertraline hcl oral conc 20 mg/ml ..............61 sertraline hcl tab 100 mg ........................61 sertraline hcl tab 25 mg .........................61 sertraline hcl tab 50 mg .........................61 sharobel tab 0.35mg .............................78 sildenafil citrate tab 20 mg ......................51 SILENOR TAB 3MG .............................68 SILENOR TAB 6MG .............................69 SILVER SULFADIAZINE CREAM 1% ...... 126 SIMBRINZA SUS 1-0.2% ..................... 113 simply sleep tab 25mg...........................72 simvastatin tab 10 mg ...........................43 simvastatin tab 20 mg ...........................44 simvastatin tab 40 mg ...........................44 simvastatin tab 5 mg .............................43 simvastatin tab 80 mg ...........................44 sinus max st tab 30-500mg ................... 121 sinus pain/ tab pressure ....................... 121 sirolimus tab 0.5 mg .............................98 SIRTURO TAB 100MG ..........................25 SIVEXTRO INJ 200MG .........................21 SIVEXTRO TAB 200MG ........................21 sleep aid tab 25mg ...............................72 sleep aid tab 50mg ...............................72 slo-niacin tab 250mg cr ....................... 110 slow iron tab 50mg ...............................95 slow magnes/ tab calcium .................... 106 SLOW REL FE TAB 140MG CR ...............95 SLOW REL FE TAB 143MG CR ...............95 SLOW RELEASE TAB 143MG ................95 slow release tab 45mg ..........................95 slow release tab 47.5mg ........................95 SLOW-MAG TAB............................... 106 sm ca/mg/zn tab ................................ 106 SM CORAL CAL TAB 1000MG .............. 106 sm iron slow tab 160mg cr ......................95 sm magnesium tab 250mg ................... 106 sm tussin cf liq .................................. 122 sodium bicarbonate tab 325 mg ...............84 ? sodium bicarbonate tab 650 mg ............... 84 SODIUM CHLOR NEB 0.45% ............... 123 sodium chloride hypertonic ophth oint 5% . 114 sodium chloride hypertonic ophth soln 5% 114 SODIUM CHLORIDE INJ 0.45% ............ 102 SODIUM CHLORIDE INJ 2.5 MEQ/ML (14.6%) .................................................... 100 SODIUM CHLORIDE INJ 3%................ 102 SODIUM CHLORIDE INJ 5%................ 102 SODIUM CHLORIDE IRRIGATION SOLN 0.9% .................................................... 131 SODIUM CHLORIDE IV SOLN 0.9% ...... 102 SODIUM FLUORIDE CHEW; TAB; 1.1 (0.5 F) MG/ML SOLN .................................. 100 sodium phenylbutyrate oral powder 3 gm/teaspoonful................................... 79 sodium phosphates - enema .................. 89 sodium polystyrene sulfonate oral susp 15 gm/60ml ........................................... 76 SODIUM POW BICARBON .................... 84 SOLIA TAB ....................................... 78 SOLTAMOX SOL 10MG/5ML ................. 34 soluble fib pow therapy ......................... 89 SOLU-CORTEF INJ 250MG ................... 80 SOMATULINE INJ 120/.5ML .................. 81 SOMATULINE INJ 60/0.2ML .................. 81 SOMATULINE INJ 90/0.3ML .................. 81 SOMAVERT INJ 10MG ......................... 81 SOMAVERT INJ 15MG ......................... 81 SOMAVERT INJ 20MG ......................... 81 SOMAVERT INJ 25MG ......................... 81 SOMAVERT INJ 30MG ......................... 81 SOOTHE DRO 0.6-0.6% ..................... 114 soothe tab 262mg ............................... 84 sorbulax pow 100% ............................. 89 sorine tab 120mg ................................ 42 sorine tab 160mg ................................ 42 sorine tab 240mg ................................ 42 sorine tab 80mg.................................. 42 sotalol hcl (afib/afl) tab 120 mg ................ 43 sotalol hcl (afib/afl) tab 160 mg ................ 43 sotalol hcl (afib/afl) tab 80 mg ................. 42 sotalol hcl tab 120 mg .......................... 43 sotalol hcl tab 160 mg .......................... 43 sotalol hcl tab 240 mg .......................... 43 sotalol hcl tab 80 mg ............................ 43 In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 174 SOVALDI TAB 400MG ..........................26 SPIRIVA CAP HANDIHLR .................... 115 spironolactone & hydrochlorothiazide tab 25-25 mg ..................................................50 spironolactone tab 100 mg .....................39 spironolactone tab 25 mg .......................39 spironolactone tab 50 mg .......................39 sprintec 28 tab 28 day ...........................78 SPRYCEL TAB 100MG .........................35 SPRYCEL TAB 140MG .........................35 SPRYCEL TAB 20MG ...........................35 SPRYCEL TAB 50MG ...........................35 SPRYCEL TAB 70MG ...........................35 SPRYCEL TAB 80MG ...........................35 sps sus 15gm/60 .................................76 SSD CRE 1% ................................... 126 st joseph as chw 81mg ..........................15 ST JOSEPH CHW 75MG ADU ................15 STAHIST AD LIQ............................... 122 STAHIST AD TAB 25-60MG ................. 122 STANBACK AF POW 950MG ..................15 STATUSS LIQ GREEN ....................... 122 stavudine cap 15 mg.............................24 stavudine cap 20 mg.............................24 stavudine cap 30 mg.............................24 stavudine cap 40 mg.............................24 stavudine for oral soln 1 mg/ml ................24 STERILE LUBR DRO 0.7% .................. 114 STIVARGA TAB 40MG ..........................35 stomach relf sus 525/15ml ......................84 stool softnr cap 100mg ..........................89 stool softnr cap 240mg ..........................89 stool softnr cap 50mg ............................89 stool softnr syp 60/15ml .........................89 stool softnr tab 8.6-50mg .......................89 STRATTERA CAP 100MG .....................68 STRATTERA CAP 10MG .......................68 STRATTERA CAP 18MG .......................68 STRATTERA CAP 25MG .......................68 STRATTERA CAP 40MG .......................68 STRATTERA CAP 60MG .......................68 STRATTERA CAP 80MG .......................68 streptomycin sulfate for inj 1 gm ...............20 STRIBILD TAB....................................25 STUART PRENA PAK + DHA ............... 110 SUBOXONE MIS 12-3MG ......................72 ? SUBOXONE MIS 2-0.5MG .................... 72 SUBOXONE MIS 4-1MG ....................... 72 SUBOXONE MIS 8-2MG ....................... 72 SUCRAID SOL 8500/ML ....................... 89 sucralfate tab 1 gm .............................. 89 sudafed 12hr tab 120mg cr .................. 122 SUDAFED 24HR TAB 240MG .............. 122 sulfacetamide sodium lotion 10% (acne) .. 125 sulfacetamide sodium ophth oint 10% ..... 112 sulfacetamide sodium ophth soln 10% ..... 112 sulfacetamide sodium-prednisolone ophth soln 10-0.23(0.25)% ................................ 111 sulfadiazine tab 500mg ......................... 20 sulfamethoxazole-trimethoprim iv soln 400-80 mg/5ml ............................................ 21 sulfamethoxazole-trimethoprim susp 200-40 mg/5ml ............................................ 21 sulfamethoxazole-trimethoprim tab 400-80 mg ...................................................... 21 sulfamethoxazole-trimethoprim tab 800-160 mg ...................................................... 21 SULFAMYLON CRE 85MG/GM ............ 126 sulfasalazine tab 500 mg ....................... 87 sulfazine ec tab 500mg ......................... 87 sulindac tab 150 mg ............................. 16 sulindac tab 200 mg ............................. 16 SUMATRIPTAN NASAL SPRAY 20 MG/ACT ...................................................... 69 SUMATRIPTAN NASAL SPRAY 5 MG/ACT 69 sumatriptan succinate inj 6 mg/0.5ml ........ 69 SUMATRIPTAN SUCCINATE SOLUTION AUTO-INJECTOR 4 MG/0.5ML ............... 69 sumatriptan succinate solution auto-injector 6 mg/0.5ml .......................................... 69 SUMATRIPTAN SUCCINATE SOLUTION CARTRIDGE 4 MG/0.5ML ..................... 69 SUMATRIPTAN SUCCINATE SOLUTION CARTRIDGE 6 MG/0.5ML ..................... 69 sumatriptan succinate solution prefilled syringe 6 mg/0.5ml ........................................ 69 sumatriptan succinate tab 100 mg ............ 70 sumatriptan succinate tab 25 mg ............. 70 sumatriptan succinate tab 50 mg ............. 70 summers eve sol 0.3% ......................... 92 super b-100 tab ................................ 110 SUPER POW NU-THERA ................... 110 SUPRAX CAP 400MG .......................... 28 In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 175 suprax chw 100mg ...............................28 suprax chw 200mg ...............................28 suprax sus 100/5ml ..............................28 suprax sus 200/5ml ..............................28 SUPRAX SUS 500/5ML .........................28 suprax tab 400mg ................................28 SUPREP BOWEL SOL PREP .................89 SURMONTIL CAP 100MG .....................61 SURMONTIL CAP 25MG .......................61 SURMONTIL CAP 50MG .......................61 SUSTIVA CAP 200MG ..........................24 SUSTIVA CAP 50MG ...........................24 SUSTIVA TAB 600MG ..........................24 SUTENT CAP 12.5MG ..........................35 SUTENT CAP 25MG ............................35 SUTENT CAP 37.5MG ..........................35 SUTENT CAP 50MG ............................35 syeda tab 3-0.03mg ..............................78 SYLATRON KIT 296MCG ......................36 SYLATRON KIT 444MCG ......................36 SYLATRON KIT 888MCG ......................36 SYMBICORT AER 160-4.5 ................... 124 SYMBICORT AER 80-4.5..................... 124 SYMLINPEN 60 INJ 1000MCG ................73 SYMLNPEN 120 INJ 1000MCG ...............73 SYNAGIS INJ 100MG/ML ......................99 SYNAGIS INJ 50MG.............................99 SYNAREL SOL 2MG/ML .......................78 SYNERCID INJ 500MG .........................22 SYNTHROID TAB 100MCG ....................83 SYNTHROID TAB 112MCG ....................83 SYNTHROID TAB 125MCG ....................83 SYNTHROID TAB 137MCG ....................83 SYNTHROID TAB 150MCG ....................83 SYNTHROID TAB 175MCG ....................83 SYNTHROID TAB 200MCG ....................83 SYNTHROID TAB 25MCG .....................83 SYNTHROID TAB 300MCG ....................83 SYNTHROID TAB 50MCG .....................83 SYNTHROID TAB 75MCG .....................83 SYNTHROID TAB 88MCG .....................83 SYPRINE CAP 250MG ..........................76 SYSTANE BAL SOL RESTOR .............. 114 systane dro contacts ........................... 114 SYSTANE GEL 0.3% .......................... 114 SYSTANE LIQ DRO 0.4-0.3% ............... 114 ? systane oin ..................................... 114 T TAB-A-VITE TAB WOMENS ................ 110 TABLOID TAB 40MG ........................... 33 tacrolimus cap 0.5 mg .......................... 98 tacrolimus cap 1 mg ............................. 98 tacrolimus cap 5 mg ............................. 98 TAFINLAR CAP 50MG ......................... 35 TAFINLAR CAP 75MG ......................... 36 TAMIFLU CAP 30MG ........................... 26 TAMIFLU CAP 45MG ........................... 26 TAMIFLU CAP 75MG ........................... 26 TAMIFLU SUS 6MG/ML ........................ 26 tamoxifen citrate tab 10 mg (base equivalent) ...................................................... 34 tamoxifen citrate tab 20 mg (base equivalent) ...................................................... 34 tamsulosin hcl cap 0.4 mg ..................... 91 TARCEVA TAB 100MG ........................ 36 TARCEVA TAB 150MG ........................ 36 TARCEVA TAB 25MG .......................... 36 TARGRETIN CAP 75MG ....................... 36 TARGRETIN GEL 1% ........................ 130 TASIGNA CAP 150MG ......................... 36 TASIGNA CAP 200MG ......................... 36 tazicef inj 1gm .................................... 28 tazicef inj 2gm .................................... 28 tazicef inj 6gm .................................... 28 TAZORAC CRE 0.05% ....................... 127 TAZORAC CRE 0.1%......................... 127 taztia xt cap 120mg/24.......................... 48 taztia xt cap 180mg/24.......................... 48 taztia xt cap 240mg/24.......................... 48 taztia xt cap 300mg/24.......................... 48 taztia xt cap 360mg/24.......................... 48 TEARS AGAIN GEL NGHT/DAY ........... 114 TEFLARO INJ 400MG .......................... 28 TEFLARO INJ 600MG .......................... 28 TEGRETOL SUS 100/5ML .................... 56 TEGRETOL TAB 200MG ...................... 56 TEGRETOL-XR TAB 100MG .................. 56 TEGRETOL-XR TAB 200MG .................. 56 TEGRETOL-XR TAB 400MG .................. 56 TEKAMLO TAB 150-10MG .................... 48 TEKAMLO TAB 150-5MG ...................... 48 TEKAMLO TAB 300-10MG .................... 49 In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 176 TEKAMLO TAB 300-5MG ......................49 TEKTURNA HCT TAB 150-12.5 ...............49 TEKTURNA HCT TAB 150-25MG .............49 TEKTURNA HCT TAB 300-12.5 ...............49 TEKTURNA HCT TAB 300-25MG .............49 TEKTURNA TAB 150MG .......................49 TEKTURNA TAB 300MG .......................49 temazepam cap 15 mg ..........................69 temazepam cap 7.5 mg .........................69 TENIVAC INJ 5-2LF .............................99 terazosin hcl cap 1 mg ..........................40 terazosin hcl cap 10 mg .........................40 terazosin hcl cap 2 mg ..........................40 terazosin hcl cap 5 mg ..........................40 terbinafine cre 1% .............................. 127 terbinafine hcl tab 250 mg ......................23 terbutaline sulfate inj 1 mg/ml ................ 116 terbutaline sulfate tab 2.5 mg ................ 116 terbutaline sulfate tab 5 mg ................... 116 terconazole vaginal cream 0.4% ...............92 terconazole vaginal cream 0.8% ...............92 terconazole vaginal suppos 80 mg ............92 TESTIM GEL 1%(50MG) .......................72 testosterone cypionate im inj in oil 100 mg/ml ......................................................72 testosterone cypionate im inj in oil 200 mg/ml ......................................................72 testosterone enanthate im inj in oil 200 mg/ml ......................................................72 TET/DIP TOX INJ 2-2 LF .......................99 TETANUS TOX INJ 5LF ADS ..................99 TEV-TROPIN INJ 5MG ..........................81 texacort sol 2.5% ............................... 129 tgt lubricnt dro eye ............................. 114 th eye tears dro ................................. 114 THALOMID CAP 100MG .......................97 THALOMID CAP 150MG .......................98 THALOMID CAP 200MG .......................98 THALOMID CAP 50MG .........................97 theo-24 cap 100mg cr ......................... 124 theo-24 cap 200mg cr ......................... 124 theo-24 cap 300mg cr ......................... 124 theo-24 cap 400mg er ......................... 124 theophylline soln 80 mg/15ml ................ 124 theophylline tab sr 12hr 100 mg ............. 124 theophylline tab sr 12hr 200 mg ............. 124 ? theophylline tab sr 12hr 300 mg ............. 125 theophylline tab sr 12hr 450 mg ............. 125 theophylline tab sr 24hr 400 mg ............. 125 theophylline tab sr 24hr 600 mg ............. 125 THERA BETA- TAB CAROTENE ........... 110 THERA-D TAB 4000UNIT.................... 110 THERAFLU FLU PAK SORE THR ......... 122 theraflu nt liq warm rlf ......................... 122 THERAFLU POW ............................. 122 THERAFLU POW MAX-D .................... 122 THERANATAL TAB 27-1 ..................... 110 THERATEARS SOL OP ...................... 114 thiamine hcl inj 100 mg/ml ................... 110 thiamine hcl tab 100 mg ...................... 110 thiamine hcl tab 250 mg ...................... 110 thiamine hcl tab 50 mg........................ 110 thiamine mononitrate tab 100 mg ........... 110 thioridazine hcl tab 10 mg ...................... 67 thioridazine hcl tab 100 mg .................... 67 thioridazine hcl tab 25 mg ...................... 67 thioridazine hcl tab 50 mg ...................... 67 thiothixene cap 1 mg ............................ 67 thiothixene cap 10 mg .......................... 67 thiothixene cap 2 mg ............................ 67 thiothixene cap 5 mg ............................ 67 thrive gum 2mg mint ............................ 72 thrive gum 4mg mint ............................ 72 tiagabine hcl tab 2 mg .......................... 56 tiagabine hcl tab 4 mg .......................... 56 TIKOSYN CAP 125MCG ....................... 43 TIKOSYN CAP 250MCG ....................... 43 TIKOSYN CAP 500MCG ....................... 43 TIMENTIN INJ 3.1GM .......................... 31 TIMENTIN INJ 31GM ........................... 31 TIMOLOL MALEATE OPHTH GEL FORMING SOLN 0.25% ................................... 113 TIMOLOL MALEATE OPHTH GEL FORMING SOLN 0.5% ..................................... 113 timolol maleate ophth soln 0.25% ........... 113 timolol maleate ophth soln 0.5% ............ 113 timolol maleate tab 10 mg ...................... 46 timolol maleate tab 20 mg ...................... 46 timolol maleate tab 5 mg ....................... 46 tioconazole oin 6.5% vag ....................... 92 titralac chw 420mg .............................. 84 TIVICAY TAB 50MG ............................ 24 In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 177 tizanidine hcl tab 2 mg...........................71 tizanidine hcl tab 4 mg...........................71 tobra/nacl inj 80/0.9 ..............................20 TOBRADEX OIN 0.3-0.1% ................... 111 TOBRADEX ST SUS 0.3-0.05 ............... 111 tobramycin nebu soln 300 mg/5ml ............20 tobramycin ophth soln 0.3% .................. 112 tobramycin sulfate for inj 1.2 gm ...............20 tobramycin sulfate inj 1.2 gm/30ml (40 mg/ml) ......................................................20 tobramycin sulfate inj 10 mg/ml ................20 tobramycin sulfate inj 2 gm/50ml (40 mg/ml) 20 tobramycin sulfate inj 80 mg/2ml (40 mg/ml) 20 tobramycin-dexamethasone ophth susp 0.3-0.1% ......................................... 111 TOBREX OIN 0.3% OP ....................... 112 tolnaftate cream 1% ........................... 127 tolnaftate soln 1% .............................. 127 TOLTERODINE TARTRATE CAP SR 24HR 2 MG ..................................................91 TOLTERODINE TARTRATE CAP SR 24HR 4 MG ..................................................91 tolterodine tartrate tab 1 mg ....................91 tolterodine tartrate tab 2 mg ....................91 topiramate sprinkle cap 15 mg .................56 topiramate sprinkle cap 25 mg .................56 topiramate tab 100 mg ..........................56 topiramate tab 200 mg ..........................56 topiramate tab 25 mg ............................56 topiramate tab 50 mg ............................56 toposar inj 1gm/50ml ............................37 topotecan hcl for inj 4 mg .......................37 torsemide inj 20mg/2ml .........................50 torsemide inj 50mg/5ml .........................50 torsemide tab 10 mg .............................50 torsemide tab 100 mg ...........................50 torsemide tab 20 mg .............................50 torsemide tab 5 mg ..............................50 total b/c tab ...................................... 110 total fiber pow .....................................89 TOVIAZ TAB 4MG ...............................91 TOVIAZ TAB 8MG ...............................91 TPN ELECTROL INJ .......................... 100 TRACLEER TAB 125MG .......................52 TRACLEER TAB 62.5MG.......................52 TRADJENTA TAB 5MG .........................75 ? tramadol hcl tab 50 mg ......................... 17 tramadol-acetaminophen tab 37.5-325 mg .. 17 trandolapril tab 1 mg ............................ 39 trandolapril tab 2 mg ............................ 39 trandolapril tab 4 mg ............................ 39 tranexamic acid inj 100 mg/ml ................. 95 tranexamic acid tab 650 mg ................... 95 TRANSDERM-SC DIS 1.5MG ................. 85 tranylcypromine sulfate tab 10 mg ............ 61 travasol inj 10% ................................ 101 TRAVATAN Z DRO 0.004% ................. 113 trazodone hcl tab 100 mg ...................... 61 trazodone hcl tab 150 mg ...................... 61 trazodone hcl tab 50 mg ........................ 61 TREANDA INJ 100MG ......................... 32 TREANDA INJ 25MG ........................... 32 TRECATOR TAB 250MG ...................... 25 TRELSTAR DEP INJ 3.75MG ................. 34 TRELSTAR LA INJ 11.25MG .................. 34 tretinoin cap 10 mg .............................. 36 tretinoin cream 0.025% ....................... 125 tretinoin cream 0.05% ........................ 125 tretinoin cream 0.1% .......................... 125 tretinoin gel 0.01%............................. 125 tretinoin gel 0.025% ........................... 125 triacting dt liq cold/cgh ........................ 122 triamcinolone acetonide cream 0.025% ... 129 triamcinolone acetonide cream 0.1%....... 129 triamcinolone acetonide cream 0.5%....... 129 triamcinolone acetonide dental paste 0.1% 131 triamcinolone acetonide lotion 0.025%..... 129 triamcinolone acetonide lotion 0.1% ........ 129 triamcinolone acetonide oint 0.025% ....... 129 triamcinolone acetonide oint 0.1% .......... 129 triamcinolone acetonide oint 0.5% .......... 129 triaminic liq ...................................... 122 TRIAMINIC MIS GRAPE ..................... 116 TRIAMINIC NT MIS COLD/CGH ............ 122 TRIAMINIC SOL COLD/CGH................ 122 TRIAMINIC SYP CHST/NSL ................ 122 TRIAMINIC SYP COLD/ALL ................. 122 TRIAMINIC SYP COLD/CGH................ 122 TRIAMINIC SYP FEVER ..................... 122 TRIAMINIC SYP INFANT ...................... 15 triaminic tab 10mg ............................. 116 triamterene & hydrochlorothiazide cap 37.5-25 In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 178 mg ..................................................50 triamterene & hydrochlorothiazide tab 37.5-25 mg ..................................................50 triamterene & hydrochlorothiazide tab 75-50 mg ......................................................50 TRIBENZOR20- TAB 5-12.5MG ...............41 TRIBENZOR40- TAB 10-12.5 ..................41 TRIBENZOR40- TAB 10-25MG................41 TRIBENZOR40- TAB 5-12.5MG ...............41 TRIBENZOR40- TAB 5-25MG .................41 tri-buff asa tab 325mg ...........................15 TRICODE AR LIQ .............................. 122 TRICODE GF LIQ .............................. 122 triderm cre 0.1% ................................ 129 trifluoperazine hcl tab 1 mg .....................67 trifluoperazine hcl tab 10 mg ...................67 trifluoperazine hcl tab 2 mg .....................67 trifluoperazine hcl tab 5 mg .....................67 trifluridine ophth soln 1% ...................... 112 tri-legest tab fe ....................................78 trilyte sol ...........................................89 trimethoprim tab 100 mg ........................22 TRINESSA TAB ..................................78 triple antib oin ................................... 126 TRIPLE PASTE OIN 12.8% .................. 130 triple paste oin af 2% .......................... 127 tri-previfem tab ....................................78 TRISENOX SOL 10MG/10M ...................36 tri-sprintec tab.....................................78 TRIUMEQ TAB ...................................25 TRI-VI-SOL DRO /IRON ...................... 110 TRI-VI-SOL SOL ............................... 110 tri-vita sol ........................................ 110 tri-vitamin dro ................................... 110 trivora-28 tab ......................................78 TROPHAMINE INJ 10% ...................... 101 trospium chloride tab 20 mg ....................91 TRUVADA TAB 200-300 ........................25 trymine cg liq 225-7.5 .......................... 122 TUCKS OIN 1% ................................ 129 TUDORZA PRES AER 400/ACT ............ 115 tusnel c syp...................................... 122 TUSNEL LIQ .................................... 122 TUSNEL PED DRO 7.5-50 ................... 122 TUSNEL PEDI LIQ 15-5-50 .................. 122 TUSNEL-DM DRO PEDIATRC .............. 122 ? tussin cf liq cgh/cold ........................... 122 tussin dm syp 100-10/5 ....................... 122 tussi-pres liq pe ped ........................... 122 TWINRIX INJ ..................................... 99 TYBOST TAB 150MG .......................... 24 TYGACIL INJ 50MG ............................ 22 TYKERB TAB 250MG .......................... 36 tylenol chld tab 80mg ........................... 15 TYPHIM VI INJ ................................... 99 TYSABRI INJ 300/15ML........................ 70 TYZEKA TAB 600MG ........................... 26 U UCERIS TAB 9MG .............................. 87 ULORIC TAB 40MG............................. 14 ULORIC TAB 80MG............................. 14 UNITHROID TAB 100MCG .................... 83 UNITHROID TAB 112MCG .................... 83 UNITHROID TAB 125MCG .................... 83 UNITHROID TAB 150MCG .................... 83 UNITHROID TAB 175MCG .................... 83 UNITHROID TAB 200MCG .................... 83 UNITHROID TAB 25MCG ...................... 83 UNITHROID TAB 300MCG .................... 83 UNITHROID TAB 50MCG ...................... 83 UNITHROID TAB 75MCG ...................... 83 UNITHROID TAB 88MCG ...................... 83 UPCAL D POW ................................ 106 URO-MAG CAP 140MG ........................ 84 ursodiol cap 300 mg ............................ 89 ursodiol tab 250 mg ............................. 89 ursodiol tab 500 mg ............................. 89 V VAGIFEM TAB 10MCG ........................ 79 vagistat-3 kit combo pk ......................... 92 valacyclovir hcl tab 1 gm ....................... 26 valacyclovir hcl tab 500 mg .................... 26 VALCHLOR GEL 0.016% .................... 130 VALCYTE SOL 50MG/ML...................... 26 VALCYTE TAB 450MG ......................... 26 valproate sodium inj 100 mg/ml ............... 56 valproate sodium syrup 250 mg/5ml (base equiv) .............................................. 57 valproic acid cap 250 mg ....................... 57 valsartan tab 160 mg............................ 42 valsartan tab 320 mg............................ 42 valsartan tab 40 mg ............................. 42 In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 179 valsartan tab 80 mg ..............................42 valsartan-hydrochlorothiazide tab 160-12.5 mg ......................................................41 valsartan-hydrochlorothiazide tab 160-25 mg ......................................................41 valsartan-hydrochlorothiazide tab 320-12.5 mg ......................................................41 valsartan-hydrochlorothiazide tab 320-25 mg ......................................................41 valsartan-hydrochlorothiazide tab 80-12.5 mg ......................................................41 vancomycin hcl cap 125 mg ....................22 vancomycin hcl cap 250 mg ....................22 vancomycin hcl for inj 10 gm ...................22 vancomycin hcl for inj 1000 mg ................22 vancomycin hcl for inj 500 mg..................22 vancomycin hcl for inj 5000 mg ................22 vancomycin inj 750mg ...........................22 VANDAZOLE GEL 0.75% ......................92 VAQTA INJ 25/0.5ML ...........................99 VAQTA INJ 50UNT/ML ..........................99 VARIVAX INJ .....................................99 VASCEPA CAP 1GM ............................44 VASOCLEAR A SOL OP ..................... 113 vcks dayquil liq mucus dm .................... 122 VELCADE INJ 3.5MG ...........................34 velivet pak .........................................78 venlafaxine hcl cap sr 24hr 150 mg (base equivalent) .........................................61 venlafaxine hcl cap sr 24hr 37.5 mg (base equivalent) .........................................61 venlafaxine hcl cap sr 24hr 75 mg (base equivalent) .........................................61 venlafaxine hcl tab 100 mg .....................61 venlafaxine hcl tab 25 mg .......................61 venlafaxine hcl tab 37.5 mg ....................61 venlafaxine hcl tab 50 mg .......................61 venlafaxine hcl tab 75 mg .......................61 verapamil hcl cap sr 24hr 100 mg .............48 verapamil hcl cap sr 24hr 120 mg .............48 verapamil hcl cap sr 24hr 180 mg .............48 verapamil hcl cap sr 24hr 200 mg .............48 verapamil hcl cap sr 24hr 240 mg .............48 verapamil hcl cap sr 24hr 300 mg .............48 VERAPAMIL HCL CAP SR 24HR 360 MG ..48 verapamil hcl iv soln 2.5 mg/ml ................48 verapamil hcl tab 120 mg .......................48 ? verapamil hcl tab 40 mg ........................ 48 verapamil hcl tab 80 mg ........................ 48 verapamil hcl tab cr 120 mg ................... 48 verapamil hcl tab cr 180 mg ................... 48 verapamil hcl tab cr 240 mg ................... 48 VERSACLOZ SUS 50MG/ML ................. 67 vertin-32 tab ...................................... 85 VESICARE TAB 10MG ......................... 91 VESICARE TAB 5MG .......................... 91 VIBRAMYCIN SYP 50MG/5ML ............... 31 VICK VAPORUB OIN ......................... 122 VICTOZA INJ 18MG/3ML ...................... 73 VICTRELIS CAP 200MG ....................... 26 VIDEX SOL 2GM ................................ 24 VIDEX SOL 4GM ................................ 24 VIGAMOX DRO 0.5% ........................ 112 VIIBRYD KIT ..................................... 61 VIIBRYD TAB 10MG ............................ 61 VIIBRYD TAB 20MG ............................ 61 VIIBRYD TAB 40MG ............................ 61 VIMPAT INJ 200MG/20 ........................ 57 VIMPAT SOL 10MG/ML ........................ 57 VIMPAT TAB 100MG ........................... 57 VIMPAT TAB 150MG ........................... 57 VIMPAT TAB 200MG ........................... 57 VIMPAT TAB 50MG ............................. 57 vinblastine inj 1mg/ml ........................... 33 vincasar pfs inj 1mg/ml ......................... 33 vincristine sulfate iv soln 1 mg/ml ............. 33 vinorelbine tartrate inj 10 mg/ml ............... 33 vinorelbine tartrate inj 50 mg/5ml (10 mg/ml) 33 viorele tab ......................................... 78 VIRACEPT TAB 250MG ........................ 24 VIRACEPT TAB 625MG ........................ 24 VIRAMUNE XR TAB 100MG .................. 24 VIREAD POW 40MG/GM ...................... 24 VIREAD TAB 150MG ........................... 24 VIREAD TAB 200MG ........................... 24 VIREAD TAB 250MG ........................... 24 VIREAD TAB 300MG ........................... 24 visine-a sol op .................................. 113 VISINE-LR SOL 0.025% ..................... 113 VIT B12/FA TAB ................................. 95 vit c & e cap combo ........................... 110 vita-bee/c tab ................................... 110 VITALETS CHW ............................... 110 In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 180 vitalize liq ginseng .............................. 110 VITA-MAG TAB................................. 110 vitamin a cap 10000 unit ...................... 110 vitamin a cap 8000unit ........................ 110 VITAMIN A TAB ................................ 110 vitamin a tab 10000 unit ....................... 110 VITAMIN A TAB 15000UNT .................. 110 vitamin b12 tab 2000mcg ..................... 110 VITAMIN C CHW 1000MG ................... 110 VITAMIN C SOL ................................ 110 vitamin d cap 1000unit ........................ 111 vitamin d chw 1000unit ........................ 111 vitamin d chw 400unit ......................... 111 VITAMIN D2 TAB 2000UNIT ................. 110 VITAMIN D2 TAB 400UNIT................... 110 vitamin d3 cap 10000unt ...................... 110 VITAMIN D3 CAP 4000UNIT ................. 110 VITAMIN D3 CAP 400UNIT .................. 110 vitamin d3 cap 50000unt ...................... 110 VITAMIN D3 LIQ 1200UNIT .................. 110 VITAMIN D3 TAB 3000UNIT ................. 110 VITAMIN D3 TAB 50000UNT ................ 111 vitamin d3 tab 5000unit ....................... 111 vitamin e cap 1000 unit ........................ 111 vitamin e cap 200 unit ......................... 111 vitamin e cap 600 unit ......................... 111 VITAMIN E CHW 400UNIT ................... 111 vitamin e soln 15 unit/0.3ml (50 unit/ml) .... 111 VITAMIN E TAB 100UNIT .................... 111 VITAMIN E TAB 200UNIT .................... 111 vitamin e tab 400 unit .......................... 111 VITAMIN K TAB 100MCG .................... 111 vitamin mixture cap ............................ 111 vitamins a & d cap ............................. 111 vita-plus e cap 400unit ........................ 110 vitatrum chw..................................... 111 vite/iron chw children .......................... 111 VIVA DROPS DRO 1% ....................... 114 VOLTAREN GEL 1% .......................... 130 voriconazole for inj 200 mg .....................23 voriconazole for susp 40 mg/ml ................23 voriconazole tab 200 mg ........................23 voriconazole tab 50 mg .........................23 VOTRIENT TAB 200MG ........................36 vyfemla tab 0.4-35 ...............................78 ? W wal-act tab 2.5-60mg.......................... 122 wal-dryl all tab sinus........................... 122 wal-dryl-d tab alrg/sin ......................... 122 wal-fex d tab 12 hour.......................... 122 wal-flu cold pak daytime ...................... 122 wal-itin d tab 5-120mg ........................ 122 wal-itin syp 5mg/5ml .......................... 116 wal-phed pe tab 4-10mg...................... 122 wal-phed tab 4-60mg ......................... 122 wal-som cap 50mg .............................. 72 warfarin sodium tab 1 mg ...................... 93 warfarin sodium tab 10 mg ..................... 93 warfarin sodium tab 2 mg ...................... 93 warfarin sodium tab 2.5 mg .................... 93 warfarin sodium tab 3 mg ...................... 93 warfarin sodium tab 4 mg ...................... 93 warfarin sodium tab 5 mg ...................... 93 warfarin sodium tab 6 mg ...................... 93 warfarin sodium tab 7.5 mg .................... 93 WATER FOR IRRIGATION, STERILE IRRIGATION SOLN ........................... 131 wee care sus 15/1.25 ........................... 95 WELCHOL PAK 3.75GM ....................... 44 WELCHOL TAB 625MG ........................ 44 X XALKORI CAP 200MG ......................... 36 XALKORI CAP 250MG ......................... 36 XARELTO STAR TAB 15/20MG .............. 93 XARELTO TAB 10MG .......................... 93 XARELTO TAB 15MG .......................... 93 XARELTO TAB 20MG .......................... 93 XENAZINE TAB 12.5MG ....................... 70 XENAZINE TAB 25MG ......................... 70 XGEVA INJ ....................................... 81 XIFAXAN TAB 550MG.......................... 89 XOLAIR SOL 150MG ......................... 123 XOPENEX HFA AER ......................... 116 XTANDI CAP 40MG............................. 34 XYREM SOL 500MG/ML ....................... 71 Y YF-VAX INJ....................................... 99 yl folic aci tab 400mcg ........................ 111 Z zafirlukast tab 10 mg .......................... 123 zafirlukast tab 20 mg .......................... 123 In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 181 zarah tab 3-0.03mg ..............................78 ZAVESCA CAP 100MG .........................79 zazole cre 0.4% ..................................92 ZAZOLE CRE 0.8% ..............................92 z-cof 12dm liq ................................... 122 ZELBORAF TAB 240MG .......................36 ZEMAIRA INJ 1000MG ....................... 123 zenatane cap 10mg ............................ 125 zenatane cap 20mg ............................ 125 zenatane cap 40mg ............................ 125 zenchent tab ......................................78 ZENPEP CAP 10000UNT ......................90 ZENPEP CAP 15000UNT ......................90 ZENPEP CAP 20000UNT ......................90 ZENPEP CAP 25000UNT ......................90 ZENPEP CAP 3000UNIT .......................90 ZENPEP CAP 5000UNIT .......................90 ZETIA TAB 10MG ................................44 ZIAGEN SOL 20MG/ML.........................24 zidovudine cap 100 mg ..........................24 zidovudine syrup 10 mg/ml .....................24 zidovudine tab 300 mg ..........................24 zinc oxide oint 20% ............................ 130 ZINC OXIDE PST 25% ........................ 130 ziprasidone hcl cap 20 mg ......................67 ziprasidone hcl cap 40 mg ......................67 ziprasidone hcl cap 60 mg ......................67 ziprasidone hcl cap 80 mg ......................67 ZMAX SUS 2GM .................................29 ZODRYL AC 25 SUS .......................... 122 ZODRYL AC 30 SUS .......................... 122 ZODRYL AC 35 SUS .......................... 123 ZODRYL AC 40 SUS .......................... 123 ZODRYL DAC SUS 25 ........................ 123 ZODRYL DAC SUS 30 ........................ 123 ZODRYL DAC SUS 35 ........................ 123 ? ZODRYL DAC SUS 40 ....................... 123 ZODRYL DEC25 SUS ........................ 123 ZODRYL DEC30 SUS ........................ 123 ZODRYL DEC35 SUS ........................ 123 ZODRYL DEC40 SUS ........................ 123 zoledronic acid inj conc for iv infusion 4 mg/5ml ...................................................... 75 ZOLINZA CAP 100MG ......................... 34 zolmitriptan orally disintegrating tab 2.5 mg . 70 zolmitriptan orally disintegrating tab 5 mg ... 70 zolmitriptan tab 2.5 mg ......................... 70 zolmitriptan tab 5 mg ............................ 70 zolpidem tartrate tab 10 mg .................... 69 zolpidem tartrate tab 5 mg ..................... 69 ZOMETA INJ 4MG/100 ......................... 75 zonatuss cap 150mg .......................... 123 zonisamide cap 100 mg ........................ 57 zonisamide cap 25 mg .......................... 57 zonisamide cap 50 mg .......................... 57 ZONTIVITY TAB 2.08MG ...................... 96 ZOO FRIENDS CHW COMPLETE ......... 111 ZORTRESS TAB 0.25MG ...................... 98 ZORTRESS TAB 0.5MG ....................... 98 ZORTRESS TAB 0.75MG ...................... 98 ZOSTAVAX INJ .................................. 99 Z-TUSS AC LIQ 2-9/5ML ..................... 122 Z-TUSS E LIQ.................................. 122 ZYDELIG TAB 100MG.......................... 36 ZYDELIG TAB 150MG.......................... 36 ZYKADIA CAP 150MG ......................... 36 ZYLET SUS 0.5-0.3% ........................ 111 ZYTIGA TAB 250MG ........................... 34 ZYVOX SOL 2MG/ML .......................... 22 ZYVOX SUS 100MG/5M ....................... 22 ZYVOX TAB 600MG ............................ 22 In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 182 Per ulteriori informazioni: Chiamate il Servizio iscritti: (855) 776-7545 Oppure visitate il sito: NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell North Shore-LIJ FIDA LiveWell (programma Medicare-Medicaid) Elenco dei farmaci soggetti a copertura (prontuario) 2015 Per un’assistenza sanitaria semplice ed efficace. LEGGERE ATTENTAMENTE: QUESTO DOCUMENTO CONTIENE INFORMAZIONI SUI FARMACI SOGGETTI A COPERTURA IN QUESTO PROGRAMMA Servizio iscritti: (855) 776-7545 NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell H3129_RX15_52V3_IT Alternate Format H3129_RX15_52V3_IT Alternate Format
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