Il punto di vista “assicurativo”
Proposte di Legge
Audizione informale ANIA
Contesto Aziendale
L’AZIENDA USL di Bologna
-8700 dipendenti:
• 3000 infermieri
• 1400 Tecnici Sanitari
• 1400 medici
• 2900 altro personale
• budget annuale 1.300 milioni di euro
-Logistica:
•9 ospedali
•6 distretti
•74 poliambulatori
•53 sedi di consultorio
•23 punti di continuità assistenziale
•24 strutture residenziali per anziani (14 pubbliche)
• 2.391 posti letto
-Prestazioni diagnostiche prodotte/anno è di circa 980.000
Aumento Contenzioso
• Diversa percezione e consapevolezza del cittadino
del diritto alla tutela della salute Know how sanitario
che va ogni giorno arricchendosi grazie all’aumento
dello spazio dedicato a informazioni sulla salute e
all’avvento di Internet
• Mutato modo di intendere giuridico del concetto di
colpa professionale che facilita il cittadino/paziente
nell’ottenimento del risarcimento del danno
• Modifica del perimetro della relazione dei medici
con i loro assistiti che chiedono uno scambio più
complesso quasi di tipo “contrattuale”giocato su un
punto di maggiore equilibrio
Andamento dei sinistri
Azienda USL di Bologna (2005 – ottobre 2013)
totale sinistri
350
297
300
273
258
242
288
250
Ottobre 2013
255
229
200
230
182
150
100
50
0
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
totale sinistri
Contenzioso
nell’Azienda USL di Bologna
Sinistri denunciati all’Assicurazione
Periodo Gen-Dic 2012
N° Tot
258
N° Atti di
Citazione
10
N°
Procedimenti
Penali
17
Sinistrosità
Ausl Bologna - anno 2012
(Data comunicazione Assicurazione)
TOTALE SINISTRI
COMUNICATI
ASSICURAZIONE
SINISTRI CORRELATI A
PROCEDURE
ASSISTENZIALI
DIAGNOSTICOTERAPEUTICHE
258
137
SINISTRI
BRANCHE
INTERNISTICHE
SINISTRI
BRANCHE
CHIRURGICHE
51
70
Il modello organizzativo
nell’Azienda USL di Bologna
A seguito di esplicita richiesta di risarcimento danni
inoltrata all’Azienda
Ufficio Legale effettua opportuna segnalazione
 alla Compagnia di Assicurazione per l’apertura del
sinistro
 al Direttore dell ’ UO coinvolta richiedendo
relazione sui fatti ai professionisti coinvolti
Il modello organizzativo
nell’Azienda USL di Bologna
L ’ UOC Medicina Legale e Gestione del Rischio
provvede all’istruttoria e gestione complessiva del
caso mediante:
Formulazione di parere medico-legale per l’Ufficio
Legale con espressione di preliminare giudizio
valutativo sulla eventuale “ tenuta ” del caso in
giudizio a cui può conseguire o meno scelta di
soluzione transattiva in sede stragiudiziale
Attivazione del percorso di ascolto/mediazione
dei conflitti se e quando opportuno
Il modello organizzativo
nell’Azienda USL di Bologna
 Visita medico-legale dei danneggiati da parte del
fiduciario della Compagnia di Assicurazione che
tutela l’Azienda e i suoi professionisti
 Esame del caso da parte dei CVS dopo valutazione
medico-legale
 Inserimento in database per la gestione del
contenzioso della parte di competenza medicolegale
 Assistenza come consulente in ambito penale
quando richiesto dal/i professionista/i e di parte
dell’Azienda in ambito civile
Il modello organizzativo
nell’Azienda USL di Bologna
Fornire
raccomandazioni – consulenze
Partecipazione
alla elaborazione di procedure
quando sono necessarie modifiche nella pratica
assistenziale
Estrapolazione
di
dati
con
informativa/formativa ai professionisti
Incontro
finalità
con il professionista/i coinvolti nello
specifico sinistro per fornire informazioni sul
proseguio della vertenza
Osservatorio aziendale informatizzato
Segnalazioni di interesse per la gestione del rischio
DATA BASE
Sistema RER
di gestione segnalazioni
dei cittadini
Comunicazione e Rel. citt.
DATA BASE
Sistema RER gestione
richieste risarcimento danni
e contenzioso (Cod. rossi)
Legale e Assicurazioni
DATA BASE
Segnalazioni dei cittadini
di interesse per la gestione
del rischio (Codici gialli)
Comunicazione e Risk M.
DATA BASE
Segnalazioni di eventi avversi
da parte di operatori
Sistemi per la sicurezza
Condivisione dei dati comuni nei 4 data base
Trasferimento di informazioni tra i database
Aggregazione per categorie omogenee
Analisi incrociata dei fattori per tipologie di eventi
Produzione di report integrati e confrontabili
e misurazione di trend
Gestione delle informazioni
relative ai rischi di Azienda/UO
La “Crisi” di Malpractice
Elevata frequenza errori sanitari
Triangolo
malpractice
Facilità con cui i tribunali
accolgono richieste di
risarcimento
Aumento dei premi
assicurativi per i singoli e
organizzazioni sanitarie
La “Crisi” di Malpractice
La percezione diffusa di una crisi generalizzata nei
vari SSR ha spinto ad elaborare e rafforzare a livello
aziendale, regionale e nazionale programmi che
intervengono in
gestione del rischio
monitoraggio e gestione sistematica dei sinistri
politiche assicurative per la responsabilità
sanitaria
Mediante introduzione di nuovi modelli funzionali e di
“modelli pubblic procurement” della copertura del
rischio sanitario nel mercato assicurativo
Copertura assicurativa
Dati assicurativi 2009-2008
Azienda Usl di Bologna
Dati assicurativi 2010
Azienda USL di Bologna
Dati assicurativi 2011
Azienda Usl di Bologna
€ 6.200.000,00
(premio annuo)
50.000 a
sinistro
Riepilogo triennio 2010-2012
La crisi della copertura assicurativa:
ipotesi
Problemi strutturali indotti dalla crescita di una
domanda alimentata da errori in ambito sanitario
Litigiosità dei pazienti
Volatilità della giurisprudenza di merito
Manifestazione particolarmente “ grave ”
del
normale ciclo dell’assicurazione della RC verso terzi
in ambito sanitario
Prodotto finanziario con una propria dinamica
endogena volatile indipendentemente da andamento
di numero e gravità dei sinistri
Conseguenza dei meccanismi di aggiudicazione
delle gare: fallimento di un mercato di (quasi)
monopolio
Autorizzazioni
Risposta alla
assicurativo
volatilità
del
mercato
Ritenzione integrale del rischio da parte
dell’Azienda Sanitaria
Reinternalizzare la funzione assicurativa
fino ad oggi esternalizzata sul mercato
affidandola a compagnie private
Autoassicurazione
vantaggi
ELIMINARE LA
DIFFICILE E
TORMENTATA
RICERCA DI UN
PARTNER PRIVATO
limiti
NEGLI EFFETTI A MEDIO E
LUNGO TERMINE:
-FINANZA AZIENDALE
-RAPPORTI CON
UTILIZZATORI DEI SS E
CON I LORO OPERATORI
Gestione diretta
sinistri DEL
CLASSIFICAZIONE
IN BASEdei
ALL’IMPORTO
RISARCIMENTO
< 250.000 €
250.OOO – 1,5
MILIONI €
GESTIONE DIRETTA AZIENDA
SANITARIA
(VALUTAZIONE RESPONSABILITA’ +
EROGAZIONE RISARCIMENTO)
COGESTIONE AZIENDA SANITARIAREGIONE
(NUCLEO REGIONALE DI VALUTAZIONE +
FONDO REGIONALE RISARCIMENTO)
Indicatori rischio assicurativo – Questionario SIHRMA
Leadership & Commitenza
Committenza
S.S.R.
Committenza
Direzioni
La Struttura è inserita e partecipa a programmi regionali?
Le politiche di qualità e sicurezza delle cure sono richiamate nell'atto aziendale?
Piano strategico
Gli obiettivi per la gestione del rischio sono esplicitati periodicamente con atto?
Organigramma
La gestione del rischio clinico aziendale viene esplicitata con atto formale che ne
definisca le funzioni prevedendone anche le modalità di valutazione?
Organigramma
La gestione del rischio clinico aziendale fa riferimento a struttura RM dedicata e
separata o è funzione delegata ad altra competenza?
Organigramma
In caso positivo, a che livello l'A colloca la Struttura (es: DMO/Staff con Direzione/?)
RM
Chi copre il ruolo di RM e come è stata individuata la figura (criteri di scelta)
RM
Quale percorso formativo / curriculare ha il RM?
altre U. O.
L'organizzazione per la gestione del rischio clinico aziendale prevede ulteriori
Strutture con attività finalizzate a politiche di sicurezza e qualità delle cure (CIO, HTA,
..?
Accreditamento
L'A ha aderito a percorsi di accreditamento?
Certificazioni
L'A ha aderito, anche parzialmente, a percorsi di certificazione?
Sistema
indicatori
L'A dispone di strumenti di rilevazione della performance per la sicurezza delle cure?
Indicatori rischio assicurativo – Questionario SIHRMA
Formazione Valutazione Sviluppo
Sistema di
L'A utilizza il percorso budgetario quale strumento di promozione
valutazione
individuando obiettivi dedicati a sicurezza e qualità delle cure?
Sistema di L'A individua nella valutazione individuale elementi inerenti l'attenzione dei
valutazione
propri Operatori a politiche di sicurezza e qualità delle cure
Incarichi e L'A assegna incarichi individuando specifiche competenze e richiedendo
competenze
specifiche funzioni per le varie aree professionali?
Incarichi e
L'A dispone di un sistema di valutazione dei privilegi dei professionisti
competenze
sanitari?
Cultura della
L'A dispone di metodi di rilevazione strutturata sulla cultura della sicurezza
sicurezza
negli operatori sanitari?
interna
Indicatori rischio assicurativo – Questionario SIHRMA
Risk Manager
Identificazione del P
L'A dispone di strumenti per l'identificazione del P?
Raccomandazioni
ministeriali
Le buone pratiche cliniche, con ciò intendendosi ogni esperienza di guida e pratica
assistenziale, sono individuate ed adottate in modo strutturato ?
Le raccomandazioni ministeriali per la sicurezza dei pazienti sono periodicamente
recepite ed adottate?
Checklist chirurgica
La checklist chirurgica è recepita ed adottata quale comune pratica?
Procedure
Esistono procedure per l'identificazione del paziente, la gestione dei farmaci, la
prevenzione delle cadute, la comunicazione con il paziente?
Audit
Esiste un sistema di audit per la periodica verifica del rispetto delle raccomandazioni,
buone pratiche e procedutre aziendali?
Buone pratiche
Qualità della
documentazione
clinica
Qualità della
documentazione
clinica
Continuità
assistenziale
Le modalità di gestione della documentazione clinica sono definite in un regolamento
aziendale?
La qualità della documentazione clinica è oggetto di periodica rilevazione attraverso
sistemi dedicati di valutazione?
E' adeguatamente garantita la continuità assistenziale alla dimissione?
Indicatori rischio assicurativo – Questionario SIHRMA
Comunicazione esterna
Rapporti con
istituzioni/associazioni
Le associazioni di volontariato e/o rappresentanza ricevono specifica informazione
sulle attività inerenti le politiche di qualità e sicurezza delle cure?
Le associazioni di volontariato e/o rappresentanza sono attivamente coinvolte nelle
attività inerenti le politiche di qualità e sicurezza delle cure?
Rapporti con P/familiari
L'A ha provveduto alla stesura di una carta dei servizi
Sistema di risposta ad
evento avverso
maggiore
Sistema di risposta ad
evento avverso
maggiore
L' evento avverso maggiore è comunicato in modo strutturato ai Pazienti e loro
familiari, alle associazioni di tutela dell’utenza, ai media, ai componenti della propria
organizzazione?
Sistema di risposta a
segnalazioni
La risposta alle segnalazioni interne ed esterne avviene con modalità di gestione
strutturate?
Ruolo dei familiari
Sono attivamente favorite le politiche di partecipazione attiva dei familiari nella
segnalazione di eventi avversi ?
Sistemi di rilevazione
customer
La soddisfazione/aspettative di familiari e dei P minori è periodicamente rilevate con
modalità strutturata?
Mediazione linguistica
E' disponibile un servizio di mediazione linguistica?
Rapporti con
istituzioni/associazioni
Gli Operatori aziendali coinvolti in un evento avverso maggiore ricevono opportuna
assistenza sulla base di specifica procedura?
Indicatori rischio assicurativo – Questionario SIHRMA
Comunicazione interna & Patrimonio
I temi inerenti la gestione del rischio clinico rientrano nei programmi di formazione strategica
dell'A?
Formazione per nuovi I temi inerenti la gestione del rischio clinico rientrano obbligatoriamente nella formazione dei nuovi
entrati
Operatori assunti?
Formazione interna
L’Operatore riceve periodica informazione riguardo a procedure, protocolli, evoluzioni
continuativa
organizzative, in tema di gestione del rischio clinico?
Formazione dedicata
Patrimonio
Il patrimonio strutturale e tecnologico aziendale rientra in piani di manutenzione ordinaria/
straordinaria
Global service
I piani di manutenzione ordinaria/ straordinaria per strutture, impianti, apparecchiature affidati in
outsourcing sono definiti contrattualmente?
Infrastruttura
L'A dispone di sistema di cablaggio per il collegamento in rete delle proprie Strutture?
Farmaci
Sono disponibili sistemi di prescrizione informatizzata dei farmaci?
Documentazione
elettronica
Sono disponibili sistemi di redazione informatizzata della documentazione sanitaria
Documentazione
elettronica
In caso positivo la documentazione elettronica è gestita nel rispetto della normativa vigente e del
regolamento aziendale che definisce la gestione documentale?
Formazione dedicata
I temi inerenti la gestione del rischio clinico rientrano nei programmi di formazione strategica
dell'A?
Gestione “non conflittuale” del
Contenzioso
L’Azienda USL si è dotata di nuovi ed
efficaci strumenti per
prevenire gli errori clinici
individuare soluzioni “dolci” al conflitto
medico-paziente
- anche con l’intervento della struttura
operativa di Gestione del Rischio Clinico
- che coinvolgono attivamente tutti i
ruoli sanitari ai vari livelli aziendali
Il Percorso di ascolto/mediazione dei conflitti
Si configura come strumento di gestione
del rischio e di prevenzione del
contenzioso
Tende al ripristino della relazione di
fiducia fra cittadini e Servizio Sanitario
Ricompone i rapporti con le persone che
ritengono di essere state in qualche
modo danneggiate nel contesto di una
prestazione sanitaria
Il Percorso di ascolto/mediazione dei conflitti
La maggior parte di segnalazioni, richieste di
risarcimento danni, esposti/denuncia e
querele in sede penale riconoscono un
DIFETTO DI COMUNICAZIONE
fra professionisti e pazienti e/o loro familiari
che si riflette
sul versante tecnico-professionale
sfociando in
un ostacolo comunicativo-relazionale
Ruolo della Mediazione
Ricerca
di
una
dimensione
comunicativa
comune
tra
cittadino/paziente/utente e professionista
e tra professionisti sanitari a prescindere
dall’evento che ha scatenato il conflitto,
ma che possa facilitare l ’ instaurarsi di
una nuova relazione basata sulla fiducia
e sul rispetto reciproco fra le persone
nonché tra le organizzazioni sanitarie
La mediazione nell’Azienda USL di Bologna
Equipè di ascolto e mediazione dei
conflitti
Composta da professionisti appartenenti
a diverse discipline e con qualifiche e
profili professionali differenti formati da
diversi percorsi regionali (RER)
opera secondo un percorso strutturato
codificato da procedura aziendale
La mediazione nell’Azienda USL di Bologna
PERCORSO ASCOLTO/MEDIAZIONE
(Periodo 01.01.12 – 31.12.2013)
Totale
Ascolti
185
Ascolti
Operatori
Sanitari
108
Ascolti
cittadini
77
Mediazione
Concluse
64
La mediazione nell’Azienda USL di Bologna
RISULTATI
•Maggior numero di ascolti : Dipartimenti
Emergenza,
Chirurgico
,
Materno
Infantile , e Medico .
•Per maggiore complessità organizzativa
e peculiarità dello specifico contesto
clinico.
•Conclusioni :prioritario il tema della
scarsa qualità della comunicazione sia
tra utenti ed operatori che all’interno delle
equipes poi problemi di tipo tecnico
organizzativo.
La mediazione nell’Azienda USL di Bologna
Azioni di miglioramento
•Corsi
di formazione per migliorare gli stili
di comunicazione e comportamentali.
•Mantenere
aggiornate le competenze.
•Standardizzare percorsi di informazione
sulle procedure aziendali.
•Revisioni
delle scelte organizzative
sull’utilizzo degli ambienti e sulle
modalità operative.
La mediazione civile in Sanità:
una risorsa?
La mediazione civile in Sanità: una
risorsa?
Come imboccare la
strada giusta in caso
di contenzioso
medico-legale che
coinvolge anche le
Assicurazioni?
Mediazione civile Ex D.Lgs 28/2010
Anno
Numero
istanze di
Mediazione
civile
Numero
pertecipazioni
Numero di
verbali di
conciliazio
ne positivi
Numero di
verbali di
mancata
conciliazione
Numero di
proposte del
mediatore
Anno 2011
46
7
0
4
2
Anno 2012
71
27
4
12
0
TOTALE
117
34
4
16
2
Clinical Risk
Management
Qualità, Accreditamento,
Risk Management
Incident
reporting
Contenzioso
Ufficio Legale
No blame culture
Eventi
sentinella
Miglioramento
continuo
Formazione e
coinvolgimento
FMECA
RCA
Audit
UOC Medicina Legale
Appropriatezza Clinica & Organizzativa
Appropriatezza
Clinica
1 – Health Interventions
“intervento giusto al paziente giusto”
2 – Timing
“al momento giusto e per la durata giusta”
3 – Setting
“nel posto giusto”
Appropriatezza
4 – Professional
Organizzativa
“dal professionista giusto”
Responsabilità sociale
• Per assicurare a tutti i pazienti che abbiamo in carico le
prestazioni migliori
• Per governare l’equità delle prestazioni che forniamo
• Per rendere sostenibile la qualità della prestazione
• Per abbattere i rischi potenziali ai pazienti ed operatori
PER LA RESPONSABILITA’ SOCIALE
(accountability) DEL NOSTRO LAVORO
Il traguardo ideale
OTTENERE LA RIDUZIONE DEL CONTENZIOSO
OTTENERE LA RIDUZIONE DEI DANNI
QUANDO SI VERIFICANO I DANNI
PRESA IN CARICO GLOBALE DEL PAZIENTE
SINISTRO COME PARTE DELLA PRESTAZIONE
“INTRALEA”