Codice Utente
Mod. 2031 - Rev. 0
Codice Oggetto
Dichiarazione proprietario
ai fini domanda compostaggio domestico
Il/La sottoscritto/a
Cognome : ___________________________________________________
Nome : ____________________________________
Nato a : _____________________________________________________
Provincia di : _________ Il : _____/______/________
Residente in (via, salita, piazza, ecc.) : _______________________________________________
Cap : _________
Civ : _________Int : _____ Scala : ____
Città : ______________________________________________________________
Provincia di : _________
Cod. Utente TIA
C. Fisc.
Tel : _____________
Fax: _____________
Email : ________________________________
Cellulare: ___________________
IN QUALITA’ DI PROPRIETARIO DELL’ORTO / GIARDINO / TERRAZZO
oggetto della domanda di compostaggio domestico presentata dal signor:
Cognome : ________________________________
Nome : ____________________
Relativa al sito ubicato in:
Indicare via, salita, piazza, ecc.
Civico
Interno
Scala
DICHIARA
consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del Dpr n° 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e di
dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del suddetto Dpr di :
1)
aver dato in affitto il sito suddetto e di fornire copia del contratto
2)
autorizzare la pratica del compostaggio nel sito sopraindicato
di non partecipare alla pratica del compostaggio nel sito sopraindicato e di non
usufruire dell’agevolazione tariffaria relativa
oppure
di partecipare alla pratica del compostaggio nel sito sopraindicato e di aver diritto ad usufruire dell’agevolazione tariffaria relativa
FIRMA
In caso di spedizione o di presentazione da parte di terzi allegare fotocopia del documento di identità
Firma del dichiarante
Genova,
/
/
__________________________________
Documento di identità
Data di presentazione
Rilasciato a
/
il
/
Ricevuta n°
/
/
Autorità
Operatore ___________________________
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Codice Utente
Mod. 2032 - Rev. 0
Codice Oggetto
Delega ai fini domanda compostaggio domestico
Il/La sottoscritto/a
Cognome : ___________________________________________________
Nome : ____________________________________
Nato a : _____________________________________________________
Provincia di : _________ Il : _____/______/________
Residente in (via, salita, piazza, ecc.) : _______________________________________________
Cap : _________
Civ : _________Int : _____ Scala : ____
Città : ______________________________________________________________
Provincia di : _________
Cod. Utente TIA
C. Fisc.
Tel : _____________
Fax: _____________
Email : ________________________________
Cellulare: ___________________
DELEGO
Cognome : ___________________________________________________
Nato a : _____________________________________________________
Nome : ____________________________________
Provincia di : _________
Residente in (via, salita, piazza, ecc.) : _______________________________________________
Civ : _________Int : _____ Scala : ____
Il : _____/______/________
Cap : _________
Città : ______________________________________________________________
C. Fisc.
Tel : _____________
Cod. Utente TIA
Fax: _____________
Cellulare: ___________________
Provincia di : _________
Email : ________________________________
A FORMALIZZARE OGNI ATTO NECESSARIO ALLA PRATICA DEL COMPOSTAGGIO
(Allegare fotocopia di identità del delegante)
FIRMA
Genova,
Documento di identità
Data di presentazione
/
Firma del delegante
/
__________________________________
Rilasciato a
/
il
/
Ricevuta n°
/
/
Autorità
Operatore ___________________________
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