Procedure operative standard per
la gestione delle reazioni a rapida
insorgenza dopo la
somministrazione di un vaccino
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Istituzioni e Società scientifiche coinvolte
Dr. Mauro Calvani
Società Italiana di Allergologia e
Immunologia Pediatrica
Dr.ssa Marta Ciofi degli Atti
Istituto Superiore di Sanità – CNEPS
Prof.ssa Elisabetta Franco
Società Italiana di Igiene, Medicina
Preventiva e Sanità Pubblica
Dr. Giovanni Gallo
Dr.ssa Rosanna Mel
Network Italiano dei servizi di Vaccinazione
Dr. Guido Castelli Gattinara
Società Italiana di Pediatria
Dr.ssa Maria Grazia Pompa
Ministero della Salute – CCM
Dr.ssa Laura Reali
Associazione Culturale Pediatri
Dr. Andrea Wolfler
Società di Anestesia e Rianimazione
Neonatale e Pediatrica Italiana
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Caratteristiche del documento
 Rivolto a personale sanitario che esegue le
vaccinazioni in un servizio vaccinale o in un
ambulatorio medico
 Intende offrire sicurezza agli operatori sanitari
sul piano scientifico, etico e medico legale
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Obiettivi del documento
• Costituire una procedura operativa standard per la
prima assistenza in caso di reazione a rapida
insorgenza dopo somministrazione di vaccino
• Nel caso di reazione anafilattica definire il
trattamento adeguato a trasferire il soggetto al
Pronto Soccorso nelle migliori condizioni possibili
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Criterio temporale per la
classificazione delle reazioni avverse
• dopo un intervallo di
tempo molto breve
(minuti)
• dopo un intervallo di
tempo lungo (ore o
giorni)
Reazioni a rapida insorgenza
si verificano entro il periodo di osservazione
di 15 minuti
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Tipi di reazioni a rapida insorgenza
A) Reazioni NON allergiche
1. Spasmi affettivi
2. Crisi d’ansia
3. Svenimento - collasso
4. Episodio di ipotonia-iporesponsività (HHE)
B) Reazioni allergiche
1. Orticaria generalizzata - Angioedema
2. Anafilassi
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Spasmo affettivo
episodio tipico dei lattanti e dei bambini piccoli di solito
scatenato da eventi come paura, spavento, rabbia,
dolore
il bambino sospende il respiro in fase espiratoria e
appare manifestamente agitato;
lo spasmo termina in pochi minuti con la ripresa del
pianto
se dura più a lungo si possono verificare breve perdita di
coscienza, irrigidimento in opistotono o mioclonie isolate
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Spasmo affettivo
Trattamento: nessuno
Prosecuzione vaccinazioni: SI
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Crisi d’ansia
tipica di adolescenti e adulti, scatenata da paura
le persone possono apparire impaurite, pallide,
sudano
abbondantemente
e
lamentano
stordimento, vertigini, nodo alla gola, prurito a
livello del viso e delle estremità
in genere vi è una evidente iperventilazione
in genere termina in pochi minuti
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Crisi d’ansia
Trattamento: nessuno
Prosecuzione delle vaccinazioni: SI
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Svenimento – collasso
tipico di
paura
adolescenti e adulti, scatenato da
un episodio di perdita di coscienza nei bambini
piccoli deve far sospettare un episodio
anafilattico
l’episodio può causare caduta e conseguente
trauma
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Svenimento – collasso
il paziente appare pallido, con sudorazione profusa,
ipoteso e perdita di coscienza
il polso centrale è presente anche se debole e
bradicardico (tachicardia in caso di shock
anafilattico)
la respirazione rallentata o con apnee di pochi
secondi (polipnea in caso di crisi d’ansia)
dura da pochi secondi a qualche minuto
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Svenimento – collasso
Trattamento: stendere il paziente sul dorso e
sollevare gli arti inferiori.
Prosecuzione delle vaccinazioni: SI
Annotare nella scheda anamnestica
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Episodio di ipotonia-iporesponsività
(HHE)
manifestazione non frequente, tipica dei bambini nel
primo anno di vita
patogenesi multifattoriale: combinazione di fattori
idiosincrasici del bambino e propri del vaccino
in genere dopo 3-4 ore (ma varia da pochi minuti a 48
ore)
non conseguenze a lungo termine
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Episodio di ipotonia-iporesponsività
(HHE)
perdita acuta del tono muscolare
pallore o cianosi
mancata risposta agli stimoli ambientali
torpore prolungato
arresto respiratorio
durata: da pochi minuti a ½ ora
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Guida alle controindicazioni alle vaccinazioni 2008
Episodi di ipotonia-iporesponsività (HHE)
aP
tutti gli altri
si vedi nota 1 e 2
si
Nota 1: alcune reazioni temporalmente associate alla vaccinazione antipertosse a cellule intere
(DTPw) erano considerate controindicazioni o precauzioni alla somministrazione di dosi successive.
Oggi con l’uso dei vaccini acellulari aP queste reazioni non sono più considerate controindicazioni o
precauzioni (3-17).
Nota 2: i bambini che hanno manifestato episodi di ipotonia-iporesponsività in occasione di una
precedente vaccinazione non presentano un rischio aumentato di un nuovo episodio dopo la
somministrazione delle dosi successive (2-3-6). Gli episodi di ipotonia-iporesponsività, inoltre, non
sono associati a conseguenze a lungo termine. Questi episodi si verificano dopo la vaccinazione aP
con una incidenza molto minore rispetto al vaccino a cellule intere DTPw e con la stessa frequenza
che dopo DT, per cui è raccomandato proseguire la vaccinazione con tutti gli antigeni (2-3).
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Episodio di ipotonia-iporesponsività
(HHE)
Trattamento: nessuno
Prosecuzione delle vaccinazioni: SI
Annotare nella scheda anamnestica
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Orticaria generalizzata
Angioedema
• caratterizzata dalla comparsa di pomfi fugaci,
pruriginosi e talora migranti, che possono confluire
per formare lesioni estese ma ben definite, variabili
nelle dimensioni (da alcuni millimetri a 20 o più
centimetri) e nel numero (da pochi elementi a
diverse decine)
• quando diventano edematosi il derma profondo e il
tessuto sottocutaneo, la reazione viene definita più
propriamente angioedema
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Orticaria generalizzata
Angioedema
• la maggior parte delle orticarie da farmaci ha
un decorso acuto, che può variare da alcune
ore a diversi giorni. Di regola, le singole
lesioni durano meno di 24 ore, anche se
nuove lesioni possono continuare ad
insorgere. Talora l'orticaria può avere durata
superiore a 6 settimane (orticaria cronica),
anche se l'assunzione del farmaco è stata
interrotta
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Orticaria generalizzata
Angioedema
Eziologia:
• IgE dipendente
• attivazione non immunologica di sistemi
effettori
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Orticaria generalizzata
Angioedema
• Trattamento: dipende dalla gravità della
reazione e dalla velocità con cui essa evolve.
Oltre alla sospensione del farmaco, nei
pazienti con sintomi solo cutanei e senza
angioedema o anafilassi sono di solito
sufficienti antistaminici anti-H1; in caso di
mancata risposta, si associano talora
antistaminici anti-H2 e cortisonici
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Guida alle controindicazioni alle vaccinazioni 2008
Orticaria generalizzata immediata
tutti
si vedi nota
Nota: sebbene non si possa parlare di anafilassi, il caso di orticaria generalizzata insorta
entro un’ora può deporre per una reazione allergica IgE mediata. Pertanto la
vaccinazione va proseguita in ambiente protetto.
Orticaria generalizzata non immediata
tutti
si vedi nota
Nota: la causa di questa reazione è probabilmente dovuta a complessi circolanti di
antigene vaccinale e di anticorpi acquisiti in precedenza; successive vaccinazioni non
sono in grado di fornire la quantità di antigene necessaria alla formazione di
immunocomplessi (4-21).
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Orticaria generalizzata
Angioedema
• Prosecuzione delle vaccinazioni: SI,
in ambiente protetto
• Annotare nella scheda anamnestica in
dettaglio
• Inviare scheda di reazione avversa
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Manifestazioni allergiche di
ipersensibilità immediata: anafilassi
grave reazione acuta generalizzata di ipersensibilità
che necessita di trattamento di emergenza
coinvolge almeno due dei seguenti apparati:
cutaneo, respiratorio. cardiovascolare, neurologico e
gastroenterico
quando interessa il sistema respiratorio o
cardiovascolare può mettere a rischio la vita del
paziente
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Eziopatogenesi
reazione IgE-mediata ma può
meccanismi
imunologici
non
(reazione anafilattoide)
verificarsi con
IgE-dipendenti
in genere avviene in soggetti già precedentemente
sensibilizzati, può anche verificarsi senza alcun
precedente
tale reazione deve essere prevista in tutte le persone
a cui viene somministrato un vaccino
dal punto di vista fisiopatologico e clinico si distingue
dall'orticaria e dall'angioedema
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Tempo di insorgenza
da pochi secondi a un massimo di 2 ore
nella maggior parte dei casi inferiore ai 10 minuti
la brevità dell'intervallo
reazione più severa
lascia
presagire
una
potrebbero ancora essere attribuibili al vaccino
reazioni anafilattiche insorte entro le 24 ore
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Evoluzione dell’anafilassi
monofasica
bifasica (6 %)
protratta (1%)
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Epidemiologia 1
di anafilassi 1nel
Frequenza
evento raroCause
dopo vaccinazione
– 3 casi
per milione di dosi
bambino
percentuale
Alimenti
57%
Veleno di imenotteri
12 %
Farmaci
11 %
Vaccini
2%
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Epidemiologia 2
Tipo di vaccino
DTP
Casi per milioni
di dosi
20
Febbre gialla
5 - 20
Tetano
1-6
MPR
1-5
Epatite B
1-2
Meningococco polisaccaridico
1-2
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Epidemiologia 3
letalità dell’anafilassi non dovuta a vaccino compresa tra
0,6 e 5% dei casi.
non rilevati casi mortali conseguenti ad anafilassi insorta
dopo la somministrazione di un vaccino
presenza di asma correla ad
dell’anafilassi
una maggiore gravità
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Manifestazioni cliniche
SINTOMI CUTANEI
Pallore, prurito, edema, angioedema del volto e
della bocca (edena di Quincke), orticaria
L’orticaria è presente nel 90% dei casi come
manifestazione generalizzata accompagnata da
prurito severo, solitamente compare nei primi 30
minuti e scompare dopo alcune ore.
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Manifestazioni cliniche
SINTOMI RESPIRATORI
Alte vie aeree: tosse, congestione nasale, starnuti,
stridore, difficoltà a respirare e/o deglutire
Basse vie aeree: dispnea con respiro sibilante
SINTOMI CARDIOVASCOLARI
tachicardia, ipotensione grave fino allo shock
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Manifestazioni cliniche
SINTOMI GASTROINTESTINALI
nausea, vomito, diarrea, crampi addominali
SINTOMI NEUROLOGICI
disturbi psichici e sensoriali, convulsioni, vertigini,
incontinenza urinaria o fecale, stato di incoscenza
fino al coma
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Diagnosi di anafilassi
E’ possibile porre diagnosi di anafilassi in presenza di
uno dei seguenti 3 criteri, stabiliti recentemente anche
allo scopo di distinguere la anafilassi da reazioni
allergiche non pericolose per la vita.
Tali criteri dovrebbero identificare la anafilassi in
almeno il 95% dei casi.
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Diagnosi di anafilassi Criterio 1
1. esordio acuto (da minuti a alcune ore) con
coinvolgimento della cute o delle mucose o di
entrambe (es. orticaria generalizzata, prurito o
flushing, rigonfiamento di labbra, lingua, ugola)
2. almeno uno dei seguenti quadri:
 compromissione respiratoria (es. dispnea,
broncospasmo, stridore, riduzione del PEF,
ipossiemia)
 riduzione della pressione arteriosa o sintomi associati
(es. ipotonia [collasso], sincope, incontinenza)
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Diagnosi di anafilassi Criterio 2
Due o più dei seguenti quadri che si verifichino
rapidamente dopo la esposizione a un probabile
allergene per quel paziente (da minuti a alcune ore):
• Interessamento della cute-mucose (come sopra)
• Compromissione respiratoria (come sopra)
• Riduzione della pressione arteriosa o sintomi
associati (come sopra)
• Sintomi gastrointestinali persistenti (dolori addominali
crampiformi, vomito)
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Diagnosi di anafilassi Criterio 3
Riduzione della pressione arteriosa dopo
esposizione a un allergene conosciuto per quel
paziente (da minuti a alcune ore):
a) nei lattanti e bambini: bassa pressione sistolica (per
l’età) o diminuzione di oltre il 30% della pressione
sistolica
b) adulti: pressione sistolica inferiore a 90 mmHg o
riduzione di oltre il 30% della pressione basale della
persona.
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Esercitazione A
Diagnosi differenziale delle reazioni a
rapida insorgenza
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