VALUTARE LA PREVENZIONE: TRASPARENZA,
TRASPARENZA
CONFRONTO, INDICATORI.
Malattie Cardiovascolari e diffusione malattie
infettive
Valutazione Indicatori di performance e di risultato nei
programmi di prevenzione delle malattie cardiovascolari
“Programma Organizzato di Prevenzione Attiva Cardiovascolare”
(POPAC modello Este)
Antonio Ferro
Direttore Dipartimento di Prevenzione
Azienda Ulss 17
P d
Padova,
4 Novembre
N
b 2011
Il Razionale
9 La patologia CV è un rilevante problema di sanità
pubblica
9 E’ possibile una prevenzione primaria efficace dei
principali fattori di rischio comportamentali,
organizzativamente ed economicamente sostenibile
9 E’ possibile identificare una popolazione cui
rivolgere prioritariamente interventi preventivi
g
efficaci non farmacologici
considerazioni di base…
„ L’offerta attiva gratuita è la modalità operativa
più potente per raggiungere con successo
grandi numeri di soggetti sani
„ Si tratta del modo ordinario con cui il
Dipartimento di Prevenzione affronta la
prevenzione p
p
primaria delle malattie infettive
prevenibili con vaccinazione e la prevenzione
secondaria di alcuni tumori (screening
oncologici)
l i i)
considerazioni di base…
„ L’offerta attiva g
gratuita di “prevenzione”
afferisce alle competenze e al know how
pressoché esclusivo del Dipartimento di
Prevenzione (l’Ospedale e i Distretti sono
orientati a mission prevalentemente
assistenziali, inerenti le condizioni acute e
croniche di malattia)
„ Non è attività derogabile alla medicina di
famiglia
g
considerazioni di base…
„ Nel Veneto si è irrobustita q
questa modalità
operativa a seguito della Legge Regionale che
ha sospeso
p
l’obbligo
g vaccinale ((l’obbligo
g è
stato trasferito dai cittadini ai Servizi, chiamati a
consolidare l’offerta attiva g
gratuita di tutte le
vaccinazioni di comprovata efficacia)
considerazioni di base…
„ Il S
S.S.N,
S N i SS
SS.SS.RR.,
SS RR le Aziende Sanitarie
devono offrire la prevenzione delle malattie
cardiovascolari (MCV) per ovvie ragioni
epidemiologiche e per la disponibilità di strategie
di intervento evidence based
considerazioni di base…
„ Conviene offrire prevenzione a
grandi numeri di soggetti sani
piuttosto
i tt t che
h a piccoli
i
li numerii di
soggetti
gg
“ad alto rischio”
(riferimento alla teoria di Geoffrey Rose)
considerazioni di base…
„Ne deriva l’obbligo
l obbligo, per il
Dipartimento
p
di Prevenzione,, di
offrire attivamente
“
“prevenzione
i
delle
d ll MCV” a
grandi numeri di soggetti sani
BACKGROUND
DGR V
Veneto
t 4438/28
4438/28.12.2006
12 2006
„ “ Progetto CARIVERONA – Regione Veneto:
Prevenzione Cardiovascolare”
„ Prevenzione
primaria
„ Prevenzione delle recidive
„ Operatività sostanzialmente gestita dai
Medici di Medicina Generale
(specificamente remunerati)
DGR Veneto 3984/16.12.2008
/
„ Ricerca Sanitaria Finalizzata n. 297/08
“Elaborazione
Elaborazione e studio dell’efficacia
dell efficacia di un
modello di screening preventivo cardiovascolare
applicabile ad ampie fasce di popolazione”
popolazione
„
„
Responsabile scientifico: dott. Antonio Ferro –
Direttore del Dipartimento di Prevenzione – ULSS
17 – Este (PD)
Partner della Ricerca: Dipartimento
p
di
Prevenzione ULSS 7 – Pieve di Soligo (TV)
Il target:
popolazione presumibilmente sana
„
La maggior parte degli eventi cardiovascolari in una popolazione
avvengono in soggetti a rischio intermedio. L’identificazione di tali
soggetti diviene pertanto prioritaria.
prioritaria
„
La popolazione target è quella compresa tra i 45 e i 59 anni, nella
quale è più frequente l’evento patologico, meglio nota l’efficacia delle
“carte del rischio” e importante l’azione di modifica con guadagno di
anni di vita in buona salute
salute.
„
La classe d’età 45-59 anni si rivolge poco ai MMG per la scarsità di
sintomatologia clinica ed esiste ampio margine d’azione per i fattori di
rischio comportamentali con modalità non farmacologiche.
Criteri di Esclusione
1.
cardiopatia o cerebropatia ischemica;
2
2.
patologie neoplastiche in fase attiva,
attiva patologia
neurologica progressiva;
3.
situazioni di deterioramento cognitivo o patologia
psichiatrica;
4.
insufficienza renale cronica;;
5.
ipertensione arteriosa in terapia;
6.
diabete mellito.
Classificazione
ASSISTENTE SANITARIA !!!
Counselling e valutazione:
Anamnesi
Gruppo A
Stile di vita sano
Parametri nella norma
Gruppo B
Stile di vita non sano
parametri nella norma
p
Stili di vita
Pressione Arteriosa
Circonferenza Addominale
Gruppo C
S il di vita
Stile
i non sano
parametri non nella norma
BMI
Glicemia
ed eventuale Colesterolemia
Stile di vita NON sano :Fumatore; BMI > 25; CA > M 102 - F 88;
Attività Fisica bassa o assente
Parametri NON nella norma: PA > 140/90; HGT > 110
Gruppo C1
Stile di vita sano
parametri non nella norma
Gruppo
Gr
ppo D
In terapia, esclusione secondaria
Modello Organizzativo
Popolazione 45-59
anni
A
OCCASIONI SALUTE
RINFORZO
Popolazione
eleggibile
B
¾Consulenza individuale nutrizionale
¾Gruppi nutrizionali
¾Corsi per smettere fumo
¾Gruppi Cammino
COUNSELLING
VALUTAZIONE
CHIAMATA
attiva
C
COUNSELLING
Invio a MMG
Adesione
C1
Sollecito
D
COUNSELLING
COUNSELLING
Invio a MMG
Software gestionale
Rich Internet Application (RIA):
è una applicazione web che possiede le caratteristiche
e le funzionalità delle applicazioni desktop,
desktop
senza p
però necessitare dell'installazione sul disco
fisso e dotata di un’interfaccia grafica,
facile e intuibile
Caratteristiche del software
DataBase centralizzato, progettato per:
¾
essere utilizzato contemporaneamente da più ULSS,
anche di Regioni diverse;
¾
essere utilizzato anche per campagne (round) rivolte a
dipendenti di grandi aziende come le banche o i dipendenti
stessi dell’ULSS.
POPAC
"Programma Organizzato di Prevenzione Attiva Cardiovascolare”
Risultati biennio 2008 - 2010
Classificazione dei 2.447 aderenti
Progetto
P
tt di Prevenzione
P
i
Cardiovascolare
C di
l
Azienda Ulss 17 biennio 2008-2010
C
22,3%
D
7,6%
A
15,7%
B
50,5%
C1
3,9%
A= Stile di vita sano
Parametri nella norma
B= Stile di vita non sano
Parametri nella norma
C= Stile di vita non sano
Parametri non nella norma
C1= Stile di vita sano
C1
Parametri non nella norma
D= Esclusione tardiva
Dati: Pieve di Soligo
g Ulss 7
Invitati 517 di cui 322 Aderenti pari al 62%
classe C1
6%
classe D
4%
classe A
19%
classe C
35%
classe B
36%
A= Stile di vita sano
Parametri nella norma
B= Stile di vita non sano
Parametri nella norma
C= Stile di vita non sano
Parametri non nella norma
C1= Stile di vita sano
C1
Parametri non nella norma
D= Esclusione tardiva
Ipertesi & Iperglicemici su 22.447
447 soggetti
PA ≤ 140/90
Pressione Ateriosa
HGT ≤ 110
IIpertesi
t i
37%
Norm otesi
63%
Glicemia
HGT > 110
mg/dl
5 6%
5,6%
Non Rilevata
1 6%
1,6%
Normoglicemici
92,8%
BMI
su 2.447
2 447 soggetti
tti
BMI >30
16,1%
BMI < 25
42,4%
BMI ≥ 25 ≤30
41,6%
Maschi
Femmine
60,0
Valore %
50,0
40 0
40,0
30,0
20,0
n° M 1040
n
n° F 1407
10,0
0,0
BMI < 25
BMI ≥ 25 ≤30
BMI >30
Cintura Addominale su 2.447
2 447 soggetti
tti
Cintura Addominale M ≤ 102 - F ≤ 88
CA > Limite
42,2%
CA > Limite
Nel Limite
70,0
Valore %
Nel Limite
57,8%
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
n° M 1040
n
n° F 1407
10,0
0,0
Maschi
Femmine
Attività Fisica su 2.447
2 447 soggetti
tti
Vigorosa
11 22%
11,22%
Assente
22 73%
22,73%
Moderata
48,42%
Lieve
17,62%
L’attività fisica viene classificata tramite un algoritmo che segue
le indicazioni del questionario internazionale sull
sull’attività
attività fisica
IPAQ
(International Physical Activity Questionnaire)
Fumo su 2.447
2 447 soggetti
tti
Fumatori
18.68%
Numero sig. medie giornaliere
n° M 1040
n
n. >16 sig.die
36%
n. 0-5 sig/die
26%
n° F 1407
n. 6-15
sig/die
38%
Proposte di salute
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
Disponibilità
p
Adesione
Gruppo cammino
Gruppo smettere
fumare
Gruppo nutrizione
Gruppo nutrizione
individuale
298
147
852
85
53
17
58
54
%
Aderenti ai Percorsi Aziendali
90
83,1
80
70
60
50
40
27,41
30
20
17,58
,
11,62
10
0
Gruppi Cammino
Gruppi Fumo
Gruppi Nutrizionali
Cons.Ind. Nutrizionale
Follow-up dei B:
modello organizzativo
B
VALUTAZIONE
COUNSELLING
OCCASIONI SALUTE
¾Consulenza individuale nutrizionale
¾Gruppi nutrizionali
¾Corsi per smettere fumo
¾Gruppi Cammino
Adesione
Fase PRE
1 anno
F
Fase
POST
VALUTAZIONE
classe modificata?
Valutazione del Rischio Cardiovascolare
neii soggettii B e C (risultati
( i l i preliminari)
li i i)
¾ è descritto da 6 categorie di rischio di Malattie
Cardiovascolari (MCV)
(
)
¾ considera 6 fattori di rischio: •genere
•genere,
•età (da 45 a 59 anni),
•abitudine al fumo di sigaretta,
sigaretta
•pressione arteriosa sistolica,
•diabete,
diabete,
B= Stile di vita non sano
•colesterolemia
parametri nella norma
(
attività ffisica))
•(manca
C= Stile di vita non sano e
C
parametri non nella norma
Rischio Cardiovascolare
all’inizio del progetto per 1.048 soggetti
Prima del progetto
Femmine
Prima del progetto
Maschi
n = 592
n = 456
Classe
%
Classe
%
MCV VI
0
MCV VI
0
MCV V
0
MCV V
0,9
MCV IV
0
MCV IV
2,6
MCV III
0,3
MCV III
10,7
MCV II
1,9
MCV II
62,3
MCV I
97,8
MCV I
23,5
Rischio Cardiovascolare Popolazione
Femminile
Prima del progetto
n = 592
Un anno dopo
l’inizio del progetto
g
n = 62
Classe
%
Classe
%
MCV VI
0
MCV VI
0
MCV V
0
MCV V
0
MCV IV
0
MCV IV
0
MCV III
03
0,3
MCV III
0
MCV II
1,9
MCV II
0
MCV I
97 8
97,8
MCV I
100
Rischio Cardiovascolare Popolazione
Maschile
Prima del progetto
n = 456
Un anno dopo
l’inizio del progetto
g
n = 36
Classe
%
Classe
%
MCV VI
0
MCV VI
0
MCV V
09
0,9
MCV V
0
MCV IV
2,6
MCV IV
0
MCV III
10 7
10,7
MCV III
83
8,3
MCV II
62,3
MCV II
63,9
MCV I
23 5
23,5
MCV I
27 8
27,8
Follow-up
BMI
60%
52,4%
(n=191)
49,2%
50%
37,2%
39,8%
40%
PRE
30%
POST
20%
10,5%
10%
0%
< 25
≥25 e ≤ 30
> 30
11%
Circonferenza addominale (n
(n=191)
191)
69 1%
69,1%
70%
55,5%
60%
44,5%
50%
30,9%
40%
PRE
POST
30%
20%
10%
0%
circonferenza
£ 88 Femmine
circonferenza
≤ 88 e
£ 102
Femmine
e Maschi
≤ 102 Maschi
circonferenza
Femmine
circonferenza
> 88>88
Femmine
e
>
Maschi
e 102
> 102
Maschi
Rispetto alla fase PRE, nella fase POST i soggetti hanno
significativamente migliorato la loro circonferenza addominale
(OR 1,79 con CI 95% 1,15-2,79 e p<0,01)
Livello di attività fisica (n
(n=191)
191)
Rispetto alla fase PRE, nella fase POST i soggetti svolgono
un'attività fisica moderata o vigorosa
con una frequenza
f
significativamente
i ifi ti
t maggiore
i
(OR 1,85 con CI 95% 1,21-2,84 e p<0,01)
Fumo (n=191)
90%
77,5%
81 7%
81,7%
80%
70%
60%
50%
PRE
POST
40%
22 5%
22,5%
30%
20%
10%
0%
No
Si
18 3%
18,3%
Follow-up: Rivalutate di 200 soggetti in classe C
Questionario post telefonico
Miglioramento Abitudini Alimentari
44,33
Diminuito il consumo di sale
Diminuito consumo zuccheri
e grassi
57,14
18,71
Aumentato porzioni di pesce
Aumentato
A
t t n°° porzioni
i i frutta
f tt
o verdura
60,19
0
10
20
30
Valore %
40
50
60
70
Follow-up: Rivalutate di 200 soggetti in classe C
Questionario post telefonico
Consapevolezza
Valutazione delle
proprie abitudini di vita
79,8
Aumento della
consapevolezza degli
stili di vita
80,3
Aumento della
cosapevolezza dello
stato di salute
64 04
64,04
0
10
20
30
40
Valore %
50
60
70
80
90
Progetto CCM 2009
“Attivazione
“Atti
i
di un progetto
tt di prevenzione
i
cardiovascolare
di
l primaria
i
i sull
modello dei programmi di screening oncologico (“IV screening”)”
„ 7 Ulss
Ul partecipanti
t i
ti :
1 - Belluno
2 - Feltre
8 - Asolo
15 - Alta
Alt Padovana
P d
18 - Rovigo
19 - Adria
21 - Legnago
Popolazione eleggibile: 30.267
Progetto CCM 2009
“Attivazione
“Atti
i
di un progetto
tt di prevenzione
i
cardiovascolare
di
l primaria
i
i sull
modello dei programmi di screening oncologico (“IV screening”)”
„ Fase operativa (chiamata attiva da parte della
Centrale Operativa Screening):
Iniziata con tempistiche
p
diverse a p
partire da maggio
gg
2011 (alcune ULSS hanno cominciato le prime visite
durante i mesi di Luglio e Agosto – in pieno periodo
estivo))
„ Risultati (al 30 settembre 2011):
popolazione
l i
iinvitata:
i
323
3235 persone
popolazione visitata: 1824 persone
tasso di adesione
adesione: 56
56,3%
3%
( a tale data ULSS 8 e 21 non hanno ancora iniziato con le attività)
Progetto CCM 2009
“Attivazione
“Atti
i
di un progetto
tt di prevenzione
i
cardiovascolare
di
l primaria
i
i sull
modello dei programmi di screening oncologico (“IV screening”)”
„ Attribuzione della Classe di Rischio della
popolazione visitata:
‰
‰
classe A: 21, %
classe B: 57,6%
classe C: 17
17,2%
2%
classe D: 4,2%
COSTI: in 1 anno
Primo livello
=2.200 inviti
=1.250
1 250 aderenti
d
ti
• Costo Personale Sanitario 39.000 € anno per ogni AS
(7 ambulatori a settimana con media di 13 invitati)
• Costo 1 Personale Amministrativo occupato al 70%
delle 36 ore: 25.000
25 000 €
• Costo stick glicemico (0,5 ciascuno)
• Costo Tipografia (inviti, solleciti, referti…) 0,6 € cadauno
• Costo Marketing 700 €
Costo complessivo 65.000 €: circa 50 € per ogni aderente
Criticità
1. Coinvolgimento dei Medici di famiglia;
2. Attualmente modello legato alle “Utap”;
3 Mancato follow-up del gruppo “C”
3.
C (20%
drop –out);
4. Difficoltà organizzative in mancanza di
una centrale screening;
Criticità
(n. 200 soggetti classe C/C1 rivalutazione telefonica dopo 1 anno)
Utenti Classe C/C1 visti dal MMG dopo indicazione
Dato nuovo
appuntamento
dopo
p
questionario
telefonico in
accordo con i
MMG
NO
20,4%
SI
79,6%
In Progress
g
Sostenibilità?
Evidenze sui
risultati a distanza
di tempo
Gestione
screening classe
C - C1
valutazione HTA
sui costi
Avvio Regionale
n.7 Aziende
Sanitarie
Progetto di
prevenzione delle
recidive in soggetti
i f t ti
infartuati
Conclusioni
„ un modello organizzativo di screening cardiovascolare primario è
fattibile e sostenibile (con tutte le correzioni del caso)
„ si evidenziano una quota importante di ipertesi (24%) e di
soggetti con glicemia elevata (5 %) che vengono “scoperti”
scoperti dal
programma
„ Fondamentale la collaborazione con la Medicina di Famiglia-
UTAP e il DISTRETTO per gli aspetti gestionali, per il supporto
nel Comitato Scientifico, ecc.
Conclusioni
„ il primo livello svolto da un Assistente Sanitaria si dimostra di
alta qualità ed efficacia e permette l’utilizzo del tempo del MMG
su un minimo numero di soggetti particolarmente a rischio
„ utilizzando l’esperienza della centrale di screening si possono
raggiungere economie di scala e una alta qualità nell’intervento
„ Promettenti i primi risultati sulla valutazione del rischio
cardiovascolare
di
l dei
d i soggettii B e C add un anno di followf ll
up
„ I Dipartimenti di Prevenzione possono e debbono giocare un
r olo fondamentale quali
ruolo
q ali “HUB” di unn programma organizzato
organi ato
di prevenzione cardiovascolare.
IL DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE “HUB”
di nuovi PERCORSI fuori e dentro l’AZIENDA SANITARIA
Grazie !
massimo
i
valsecchi,
l
hi giovanni
i
i guastella,
ll stefano
f
iivis
i e medici
di i
Utap,antonino trimarchi, maria-gabriella penon,
francesca talpo,
talpo maria cristina bettini,silvio
bettini silvio brusaferro e
alessandro moro, tiziana menegon, sandro cinquetti e
vittorio carreri