SHOCK
Definizione storica:
“A momentary pause in the act of death”
(John Collins Warren: Surgical Pathology and Therapeutics, Philadelphia, 1885, WB
Saunders)
Definizioni attuali:
“Alterazioni delle vie biochimiche/bioenergetiche o dell’espressione
genica intracellulare”
“Una condizione in cui la riduzione grave e diffusa della perfusione
efficace dei tessuti conduce a un danno cellulare inizialmente
reversibile e successivamente irreversibile”
PRESSIONE DI PERFUSIONE
TESSUTALE EFFICACE
Determinanti della pressione di perfusione
tessutale effettiva nello shock:
 Efficienza del sistema cardiovascolare
 Distribuzione della gittata cardiaca
 Funzione microvascolare
 Liberazione e diffusione dell’ossigeno tissutale
 Generazione e utilizzazione dell’energia cellulare
SHOCK: definizione & evoluzione
INSUFFICIENZA CIRCOLATORIA
CON SOFFERENZA ISCHEMICA DEI
TESSUTI/ORGANI
REVERSIBILE
(COMPENSO)
RECUPERO
DELLA
PERFUSIONE
RIPRISTINO
FUNZIONE
TESSUTI/ORGANI
IRREVERSIBILE
(SCOMPENSO)
MULTIPLE ORGAN
FAILURE (M.O.F.)
DECESSO
SHOCK: classificazione
IPOVOLEMICO (emorragico)
CARDIOGENO (infarto, scompenso)
OSTRUTTIVO (tamponamento, embolia)
SETTICO (infezione grave, setticemia)
ANAFILATTICO (da farmaci, allergeni vari)
ENDOCRINO (iposurrenalico)
SHOCK: manifestazioni cliniche
IPOTENSIONE (normotensione se compensato) (<100 mmHg)
TACHICARDIA (>100 bpm) (tuttavia la causa può essere bradicardia !)
CUTE (fredda, pallida, sudata; calda se settico/anafilattico)
OLIGURIA (segno molto costante e precoce !) (<500 ml/die, <0,5 ml/min)
OBNUBILAMENTO DEL SENSORIO
DISPNEA
SHOCK: controlli
ANAMNESI (allergia a farmaci)
POLSO
PRESSIONE
DIURESI
DRENAGGI
PRESSIONE VENOSA CENTRALE (PVC)
EMOCROMO (all'inizio è normale nell'emorragia !)
OSSIMETRIA
SHOCK: procedure/terapia
CLINOSTATISMO
TRENDELEMBURG
ACCESSO VENOSO
CATETERISMO VESCICALE
FLUIDOTERAPIA (ipovolemico, ma anche negli atri tipi di shock se il
riempimento del circolo [PVC !!] è insufficiente)
TRASFUSIONE (emorragico)
FARMACI INOTROPI (cardiogeno)
OSSIGENOTERAPIA (se ipossiemia)
ANTIBIOTICOTERAPIA (settico)
PERICARDIOCENTESI (tamponamento)
ANTI-ISTAMINICI, CORTISONICI (anafilattico)
Strategia e end point della terapia infusionale
•
•
Realizzare prontamente almeno un accesso venoso periferico
Se trauma maggiore e previsione di spostamento di volumi per
manovre su torace o addome procurarsi due linee con agocannula
18 o più grande
Accesso venoso centrale appena possibile
Un paziente si può considerare rianimato correttamente quando stati
realizzati i seguenti criteri :
a.
b.
c.
d.
e.
Pa O2 60-64 mm Hg o più
pH > 7.25
Ematocrito > 24%
Diuresi > 0.5ml/Kg/ora nell’adulto ( in assenza di insufficienza renale)
Estremità ben perfuse e calde
Strategia e end point della terapia infusionale
STIMA EMPIRICA DELLA ENTITA’ DELLA IPOVOLEMIA:
•
In un adulto normale è necessaria una deplezione di volume extracellulare
del 15- 25% pari a 2-4 litri prima che si manifesti ipotensione ortostatica
o variazione del polso;
La perdita di sangue deve superare il 20% del volume ematico (pari a
1 litro) prima che si manifesti ipotensione ortostatica o variazione
del polso;
FLUID CHALLENGE : in pazienti in cui l’ipovolemia è sospetta o si suppone
una cardiopatia si pratica un bolo di 100-300 ml di salina in 1-2 ore e quindi
si valuta per ulteriore infusione di liquidi.
Liquidi per il ripristino della volemia
1. SANGUE : ideale per il ripristino del volume intravascolare in caso
di emorragia con Hb <7-8 g/dl e per massimizzare la capacità di trasportare
ossigeno nel paziente critico
Precauzioni : prevedere ipocalcemia in caso di trasfusioni rapide e massive
Liquidi per il ripristino della volemia
2. CRISTALLOIDI : soluzioni di particelle osmoticamente inattive
contenenti elettroliti che si equilibrano liberamente attraverso
la membrana capillare, ma non cellulare.
Possono essere Isotoniche (280-300 mOsm/l-1) o Ipertoniche (> 300 mOsm/l-1)
L’aggiunta di destrosio al 5% ne aumenta l’osmolarità di circa 250 mOsm/l-1
SOLUZIONI ISOTONICHE
SOLUZIONI IPERTONICHE
Albumina 1.5 g/l
Liquidi per il ripristino della volemia
3.
COLLOIDI : soluzioni di macromolecole relativamente impermeabili
alle membrane capillari che quindi hanno una significativa disponibilità
intravascolare
Liquidi per il ripristino della volemia
SINTESI
Colloidi e soluzioni ipertoniche sono più efficaci dei cristalloidi nel correggere
il deficit di volume assoluto o relativo nelle prime fasi dello shock.
Sono meno edemigeni e non diluiscono le proteine plasmatiche e preservano
la capacità di trasportare ossigeno
Usa sempre colloidi, sangue o soluzioni isotoniche non fluidi ipotonici nella
fase acuta della rianimazione
Prima di iniziare la terapia stabilisci l’ end-point in modo da evitare
sovraccarico di volume
Appena è possibile procura accesso venoso centrale
Inotropi per il ripristino della gittata cardiaca
DOBUTAMINA :
a) Agonista beta1 adrenergico con minimi effetti cronotropi e vasocostrittori;
b) Non causa dismissione di noradrenalina e non necessita di noradrenalina
per agire sul recettore;
c) Non aumenta di molto il consumo miocardico di O2 perché poco
cronotropo;
d) Essendo vasodilatatore riduce le resistenze periferiche e quindi la tensione
di parete nel ventricolo dilatato;
e) A dose intorno a 8.5 mcg /Kg /min migliora del 33% l’indice cardiaco
f) Nella stenosi trivasale migliora il metabolismo miocardico
g) A dosi < 40 mcg /Kg/ min non aumenta la frequenza cadiaca
Ha effetti sinergici con gli inibitori della fosfodiesterasi e può essere
somministrata insieme alla noradrenalina in caso che la diminuzione delle SVR
vengano ridotte eccessivamente dal suo impiego
Inotropi per il ripristino della gittata cardiaca
DOPAMINA :
a) Agonista adrenergico e dopaminergico;
b) Gli effetti emodinamici dipendono dalla dose;
c) Basse dosi stimolano prevalentemente i recettori dopaminergici D2e
producono vasodilatazione renale e mesenterica
d) Dose iniziale 5-20 mcg /Kg/ min
e) Aumentare di 1-4 mcg/Kg /min ogni 10-30 min
f) Alte dosi (>10 mcg/min) aumentano la stimolazione adrenergica ed
inducono vasocostrizione e aumento della FC
g) La dose necessaria per ottimizzare il flusso coronarico nei pazienti
con shock cardiogeno e tra 16 e 18 mcg/min
Non superare le dosi di 20 mcg/Kg/min aumenta la VO2 miocardica
Nelle ipovolemie va iniziata dopo aver instaurato terapia per espandere
volume.
Inotropi per il ripristino della gittata cardiaca
Inibitori della fosfodierasi :
a) Aumentano la contrattilità cardiaca indipendentemente
dal sistema adrenergico e quindi non inducono tachicardia e vascostrizione;
a) Aumentano la concentrazione di cAMP nel tessuto muscolare liscio
inducendo vasodilatazione coronarica e diminuzione delle resistenze
vascolari renale e polmonari
Amrinone : Dose carico : 1° bolo : 0.75 mg/Kg in 3 – 5 min; 2° bolo dopo ½ ora
Mantenimento : 5-10 mcg/Kg/min
Milrinone : Bolo 50 mcg/Kg min
Mantenimento : 0.35 – 075 mcg/Kg/min
Gli effetti si realizzano dopo pochi minuti dal bolo
Inotropi per il ripristino della gittata cardiaca
DIGITALE
a) Aumenta di poco la contrattilità cardiaca
b) Ha effetto cronotropo negativo e quindi aumenta il tempo di
di riempimento diastolico
Trova impiego nel trattamento della FA ad elevata frequenza ventricolare
5. GLUCAGONE
a) Aumenta la contrattilità cardiaca e riduce le resistenze periferiche
b) Merita considerazione quando non c’è risposta ai farmaci usuali
c) Può essere di qualche utilità nel trattamento della disfunzione ventricolare
sinistra associata all’uso di beta-bloccanti
Dose test : 4-6 mg e.v.
Dose di mantenimento eventuale : 4-12 mcg/h
Vasopressori per il supporto emodinamico
1. Dopamina
2. Adrenalina :
•
stimola i recettori alfa e beta adrenergici;
•
Aumenta la gittata cardiaca, il flusso coronarico e la frequenza cardiaca
•
Induce broncodilatazione
•
Il suo uso per infusione continua trova impiego nella ipotensione refrattaria
•
Dose : iniziale 0.01 mcg/Kg/min ( 1 mcg/min) nei casi più severi
0.05 mcg/Kg/min (4 mcg/min)
Potenzialmente aritmogena può determinare bruschi incrementi della PA con
rischio di emorragia cerebrale. Non è compatibile con le soluzioni alcaline.
Viene inattivata dalla MAO. IN ACLS può essere somministrata per via
endotracheale.
Vasopressori per il supporto emodinamico
3. NORADRENALINA
a) stimola prevelentemente i recettori alfa ma anche i beta a basse dosi
( < 2 mcg/min);
a) Aumenta la gittata cardiaca, il flusso coronarico e la frequenza cardiaca
b) Induce vasocostrizione;
c) Il suo uso per infusione continua trova impiego nella ipotensione protratta
dopo l’espansione di volume;
a) Dose : iniziale 0.05 - 2 mcg/Kg/min aumentando di 0.1 mcg/Kg/min
ogni 10 min.
Non provati gli effetti dannosi per il rene nel paziente ologurico; Quando usata
per brevi periodi non ha un tetto di dose, succesivamente va infusa con cautela
per evitare bruschi aumenti della PA.
Vasopressori per il supporto emodinamico
4.
a)
b)
VASOPRESSINA :
Induce vasocostrizione ed antidiuresi
Sperimentamente aumenta il flusso negli organi vitali in corso di shock
emorragico e shock settico ripristinando PAS e diuresi
c) Diminuisce il bisogno di altri agenti vasopressori
d) Somministrata assieme alla noradrenalina prolunga la sopravvivenza nello
shock settico da peritonite
Dose : 4 U ora contemporaneamente alla noradenalina
INOTROPI E VASOPRESSORI
SINTESI
Il supporto farmacologico è più efficace quando il volume circolante è stato
ripristinato e l’equilibrio acido/base ripristinato
Le catecolamine sono di scelta per il loro effetto inotropo e vasocostrittore
La loro terapia può essere combinata per migliorare l’efficacia del supporto
L’efficacia delle catecolamine può essere ridotta da malattie preesistenti,
terapia protratta , acidosi, ipotermia
A) Cause che richiedono primitivamente
l'infusione di volume
 Shock ipovolemico
 Shock emorragico
B) Cause che richiedono primitivamente un miglioramento
della funzione cardiocircolatoria sia con infusione di
mediante rimozione della causa scatenante
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Ischemia miocardica
Cardiomiopatie congenite o acquisite
Disturbi del ritmo cardiaco
Fase ipodinamica dello shock settico
Overdose di farmaci inotropi negativi
Danno cardiaco strutturale
inotropi sia
C) Cause che richiedono supporto di volume e
supporto con vasopressori
1.
2.
3.
4.
Shock anafilattico
Shock neurogeno centrale
Fase iperdinamica della sepsi
Overdose di diidropiridinici e alfa1 bloccanti
D) Cause che richiedono una rimozione immediata
dell’ostruzione cardiaca
1.
2.
3.
4.
5.
Embolia polmonare
Tamponamento cardiaco
Pneumotorace
Trombosi di valvola protesica
Stenosi subaortica idiopatica critica
E) Avvelenamenti cellulari che richiedono antidoti
specifici
1.
2.
3.
4.
Monossido di carbonio
Metaemoglobinemia
Idrogeno solfuro
Cianuro
Shock anafilattico
“Evento minaccioso per la vita su base
allergica mediato dalle immunoglobuline E”
Etiologia:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
antibiotici
FANS
Anestetici locali e generali
Bloccanti neuromuscolari
Punture di insetto
Latex
Emoderivati ed antisieri
Chemioterapici
farmaci
Shock anafilattico
SINTOMI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
ipotensione/shoc circolatorio
emoconcentrazione
edema laringeo/ostruzione
acidosi metabolica
broncospasmo
ipoossiemia
Insufficienza respiratoria acuta
alcalosi repiratoria
Orticaria/angioedema
eosinofilia
Nausea, vomito, diarrea, crampi addominali
Perdita di coscienza, convulsioni
La ripresa dei sintomi si può verificare dopo 6 – 12 ore
dall’anafilassi (reazione tardiva) per il rilascio di
mediatori cellulari
Shock anafilattico
TERAPIA
Assicura pervietà vie aeree, se necessario
Intubazione o cricotiroidotomia;
Rianimazione cardiopolmonare se indicata;
Ventilazione meccanica se necessaria;
Accesso venoso
Adrenalina : per casi severi da 3 a 5 ml di una
soluzione 1: 10.000
Per casi di media gravità da 0.3 a 0.5 ml di una
soluzione 1:1000 sottocute
Shock anafilattico
TERAPIA
Somministrazione di cristallidi e colloidi per coreggere
l’emoconcentrazione e per il ripristino di volume PVC guidata
Idrocortisone 100 – 200 mg e.v. per prevenire la reazione tardiva
Bloccanti i recettori istaminici H1 : difenidramina da 25 a50 mg
e.v. o per os
Blovvanti recettori H2 istamina e.v. se non controindicazioni
Vasopressori ed inotropi se indicati per ipotensione severa
Tratta il broncospasmo persistente con beta2 agonisti e se
necessario con anticolinergici
Rimuovi l’esposizione alla tossina : lavaggio cute, rimozione insetto
Laccio per rallentare il ritorno venoso dall’arto leso