Programma di formazione manageriale e di miglioramento qualitativo dei servizi e
delle prestazioni nel Sistema socio-sanitario e sanitario regionale.
Linea 2 – Fase 1: Affiancamento operativo
Edizione Nuoro 1
Project Work
Un possibile modello organizzativo per migliorare l’integrazione ospedale-territorio:
La Casa della Salute
Sommario
1. Titolo del progetto.................................................................................................................................... 3
2. Gruppo di lavoro / Edizione Progetto Fleming...................................................................................... 3
3. Descrizione del contesto di riferimento................................................................................................. 5
3.1 Premessa................................................................................................................................................ 5
3.2 Analisi del contesto esterno ed interno dell’ASL di NUORO............................................................ 7
3.3 L’Assistenza Distrettuale...................................................................................................................... 11
3.4 Criticità e motivazioni alla base della realizzazione del progetto..................................................... 16
4. Descrizione del Project Work................................................................................................................ 17
4.1 La Casa della Salute: finalità e aspetti generali................................................................................. 17
4.2 La Casa della Salute nella Riforma del SSR della Regione Sardegna............................................. 19
4.3 Realizzazione di Case della salute nell’Asl di Nuoro.........................................................................20
4.4 Gli Stakeholder ed i soggetti destinatari del progetto.......................................................................20
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4.5 Benefici e risultati attesi....................................................................................................................... 21
4.6 Fattori di rischio e potenziali ostacoli alla realizzazione del progetto............................................ 22
4.7 Attività preliminari del progetto.......................................................................................................... 23
4.8 Gavoi sede sperimentale per la realizzazione del progetto Casa della salute............................... 23
4.9 Aspetti geografici, sociali, sanitari del comune di Gavoi ................................................................ .24
5. Pianificazione dell’intervento............................................................................................................... 29
5.1 Interventi strutturali –organizzativi CdS di Gavoi............................................................................ 29
5.2 Modello organizzativo gestionale.................................................................................................... 31
5.3 Risorse previste per la realizzazione del progetto: personale, strutture, tecnologie,
risorse
economico-finanziarie............................................................................................................................. ...32
5.4 Cronoprogramma............................................................................................................................... ..35
6. Valutazione del progetto..........................................................................................................................36
7. Conclusioni............................................................................................................................................... 37
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Un possibile modello organizzativo per migliorare
l’integrazione ospedale-territorio:
La Casa della Salute
2. Gruppo di lavoro / Edizione Progetto Fleming
Edizione Nuoro 1 – (ASL di Nuoro – Istituto Zooprofilattico Sperimentale)
Componenti Gruppo di Lavoro
Dott. Pasquale Arca
Dirigente Medico Direzione Sanitaria P.O. S. Francesco Nuoro
Dott.ssa M. Antonietta Atzori
Resp.le Centro Epidemiologico Aziendale Nuoro
Dott. Ennio Bandino
Direttore S.C. Diagnostico Territoriale di Nuoro - IZS – Sardegna
Dott.ssa Francesca Capelli
Dirigente Medico UO Oncologia Medica P.O. San Francesco Nuoro
Dott.ssa Franca Carboni
Resp.le Struttura Semplice Dipartimentale di NPIA Nuoro Direttore
Dott. Antonello Cau
U.O. Oculistica P.O. S. Francesco Nuoro
Dott. Graziano Ceccarelli
Direttore U.O. Chirurgia P.O. S. Francesco Nuoro
Dott.ssa Gesuina Cherchi
Direttore Distretto Socio Sanitario di Nuoro
Dott.ssa Rosalba Cicalò
Direttore Servizio delle Dipendenze di Nuoro
Dott.ssa M.Antonia Contu
Direttore Laboratorio di Patologia Clinica P.O. S. Francesco Nuoro
Dott. Francesco Mario Cossu
Direttore U.O. Urologia P.O. S. Francesco Nuoro
Dott. Antonio Cualbu
Direttore U.O. Pediatria e Terapia Intensiva Neonatale P.O. S. Francesco
Dott. F. Salvatore Delrio
Resp.le Centro Diurno Delocalizzato del DSM-D di Nuoro
Dott.ssa M.Carmela Dessì
Direttore Sanitario P.O. C. Zonchello Nuoro e San Camillo Sorgono
Dott. Carlo Galisai
Direttore Centro Salute Mentale di Nuoro
Dott.ssa Eleonora Gaviano
Dirigente Medico Ematologia P.O. S. Francesco Nuoro
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Dott. Luigi Mura
Dirigente Medico UO Rianimazione e Anestesia PO San Francesco
Nuoro
Dott. Ruggero Piga
Direttore Servizio Infermieristico e delle Professioni Sanitarie Nuoro
Dott.ssa Rita Pintore
Dirigente Medico S.Pre.S.A.L. Distretto Macomer
Dott.ssa Giovanna Pittorra
Dott. Antonello Sechi
Dirigente Medico Ginecologia P.O. S. Francesco Nuoro
Resp.le Cure Primarie e ADI Distretto Macomer
Dott.ssa Stefania Ruvinetti
Responsabile Area Residenziale Inclusione Sociale (RSSR) Nuoro
Dott.ssa F. Anna Ticca
Direttore U.O. Neurologia e Stroke Unit P.O. S. Francesco Nuoro
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3. Descrizione del contesto di riferimento
3.1 Premessa
In data 10 luglio 2014 è stata sottoscritta l’intesa tra il Governo, le Regioni e le Province Autonome,
concernente il Patto della Salute per gli anni 2014-2016, in merito alla programmazione sanitaria nazionale e
alla definizione dei livelli essenziali di assistenza (LEA) necessari a garantire l’equità e l’universalità del
Sistema Sanitario Nazionale in modo appropriato e uniforme.
All’articolo 5 del Patto della Salute, le Regioni si impegnano a promuovere un modello multidisciplinare e
interprofessionale dell’assistenza territoriale, attraverso l’istituzione di forme di aggregazione strutturale
(UCCP - Unità Complesse di Cure Primarie) e di aggregazione funzionale (AFT - Aggregazioni Funzionali
Territoriali) della medicina convenzionata integrata con il personale dipendente del Servizio Sanitario
Nazionale (SSN), per l’erogazione delle cure primarie nell’ambito dell’organizzazione dei distretti sociosanitari.
L’integrazione e l’interazione funzionale tra le strutture territoriali e le strutture ospedaliere rivestono un ruolo
centrale per migliorare l’appropriatezza e la continuità delle cure dei cittadini, in particolar modo per gli
assistiti affetti da malattie croniche.
La definizione della rete ospedaliera non può prescindere dal riassetto dell’assistenza primaria,
dell’assistenza domiciliare e di quella residenziale, in coerenza con quanto previsto dal vigente quadro
normativo in materia di livelli essenziali di assistenza e con gli obiettivi economici-finanziari fissati per il
Servizio Sanitario Regionale (SSR).
Con la legge regionale 17 novembre 2014, n. 23 “Norme urgenti per la riforma del sistema sanitario
regionale e le modifiche alle leggi regionali n.23 del 2005, n.10 del 2006 e n.21 del 2012”, all’art. 7 la
Regione Sardegna consegue l'obiettivo di qualificare l'assistenza territoriale al servizio della persona, di
integrare i processi di cura e di garantire la continuità assistenziale attraverso l’istituzione delle Case della
Salute, individuando in esse la struttura che raccoglie in un unico spazio l'offerta extraospedaliera del
servizio sanitario, integrata con il servizio sociale, in grado di rispondere alla domanda di assistenza di
persone e famiglie con bisogni complessi.
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La realizzazione della casa della salute è uno degli obiettivi che il Ministero della Salute ha identificato per
un potenziamento del sistema di cure primarie. Come tale essa era parte integrante del programma del
Ministero della Salute “Un New deal della salute” presentato in Parlamento in data 27 giugno 2006.
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3.2 Analisi del contesto esterno ed interno dell’ASL di NUORO
L’Azienda sanitaria di Nuoro è stata costituita con la legge regionale N. 5 del 26/01/1995.
L’entrata in vigore della legge regionale 28 luglio 2006 n.10 di riordino del sistema sanitario regionale ha
ridefinito gli ambiti territoriali aziendali, i quali coincidono con quelli della Provincia di Nuoro, comprendendo
le aree della Barbagia, della Baronia, del Mandrolisai e del Marghine.
Il Territorio e la Popolazione
Il territorio servito dall’ASL nuorese ha una estensione pari a 3.934 Kmq e comprende 52 comuni suddivisi
in 4 Distretti Sanitari:
•
Distretto di Nuoro
•
Distretto di Macomer
•
•
Distretto di Siniscola
Distretto di Sorgono
La popolazione di riferimento è di 158.355 abitanti (fonte Istat al 1° gennaio 2013, ultimo dato disponibile)
con una densità di popolazione molto bassa, pari al 40,84 ab./Km2 contro i 69,55 ab./Km2 regionali e i
201,27 ab./Km2 a livello nazionale.
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I Comuni dell’ASL di Nuoro
Distretto di Nuoro
Bitti, Dorgali, Fonni, Gavoi, Lodine, Lula, Mamoiada, Nuoro, Oliena, Ollolai, Olzai, Onani,
Oniferi, Orani, Orgosolo, Orotelli, Orune, Osidda, Ottana, Sarule.
Distretto di Macomer
Birori, Bolotana, Borore, Bortigali, Dualchi, Lei, Macomer, Noragugume, Silanus, Sindia.
Distretto di Siniscola
Galtelli, Irgoli, Loculi, Lodè, Onifai, Orosei, Posada, Siniscola, Torpè.
Distretto di Sorgono
Aritzo, Atzara, Austis, Belvì, Desulo, Gadoni, Meana
Sardo, Ortueri, Ovodda, Sorgono, Teti, Tiana, Tonara.
Popolazione e densità per Distretto Sanitario
DISTRETTI SANITARI Distretto Distretto
Nuoro
Macomer
Distretto
Siniscola
Distretto
Sorgono
Totale
ASL
Sardegna
Italia
Comuni
20
9
13
52
377
8.101
Superficie Kmq
2.026,00 534,00
750,00
624,00
3.934,00
24.090,00
301.225,00
Abitanti
86.340
22.862
31.999
17.154
158.355
1.675.411
60.626.442
Densità ab/kmq
43,05
43,86
43,31
28,13
40,84
69,55
201,27
10
Fonte: ISTAT, popolazione per fasce di età al 01.01.2013
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La presenza di tanti centri di piccole dimensioni (il 53,85% dei paesi ha una popolazione al di
sotto dei 2.000 abitanti), e di una geomorfologia del territorio complessa e tipicamente montana, con un
sistema viario che rende difficile le comunicazioni interne, impone l'offerta di servizi logisticamente più vicini
al cittadino anche a discapito dell’economicità del servizio stesso, al fine di rispettare non semplicemente la
libertà di scelta in capo ad ogni persona ma un bisogno ancora più essenziale che è la libertà di accesso.
L'accessibilità ai Servizi Sanitari e socio sanitari, secondo criteri di appropriatezza della domanda, sia in
condizioni di urgenza che di ordinarietà, e per tutte le fasce di età, è un tema che fa riferimento a principi
basilari del nostro Sistema Sanitario Regionale, ovvero l'universalismo e l'equità. Nel territorio della nostra
Azienda Sanitaria si riscontra un continuo processo di spopolamento, infatti mentre alla data del 1°
gennaio 2007 la popolazione dell’Azienda Sanitaria di Nuoro era pari a 161.929 unità, al 1°
gennaio 2014 si contano 157.194 presenti, con un decremento di 4.735 unità.
Asl di Nuoro
2007
2010
2013
2014
delta
Nuoro
88.181
87.460
86.340
86.116
-2.065
Macomer
24.085
23.600
22.862
21.195
-2.890
Siniscola
31.317
32.244
31.999
32.664
+1.347
Sorgono
18.346
17.716
17.154
17.219
-1.127
Totale
161.929
161.020
158.355
157.194
-4.735
Popolazione ASL Nuoro anni 2007-2014
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Distribuzione per classi di età della Popolazione ASL Nuoro - anni 2008/2014
In termini di fasce di età la popolazione dell’Asl di Nuoro si distribuisce secondo la seguente tabella:
Grafico andamento popolazione anni 2008/2014
Distretto
Popolazione
Popolazione
Popolazione
0 – 14
15 – 75
75 e oltre
Popolazione Totale
Anno
Anno
Anno
Anno
Anno
Anno
Anno
Anno
2008
2014
2008
2014
2008
2014
2008
2014
Nuoro
12.171
10.817
59.467
66.471
16.356
8.828
87.994
86.116
Macomer
2.755
2.480
15.776
15.776
5.173
2.939
23.883
21.195
Siniscola
4.610
4.481
21.749
25.287
5.380
2.896
31.739
32.664
Sorgono
2.338
1.922
11.477
12.836
4.353
2.461
18.068
17.219
Totale
21.774
19.700
108.648
120.370
31.262
17.124
161.684
157.194
% sul totale
13,69%
13%
67,38%
77%
18,93%
11%
100,00%
100,00%
100.000
90.000
80.000
87.994
86.119
70.000
60.000
50.000
40.000
32.664
30.000
23.883
20.000
31.739
18.068
21.195
10.000
17.219
0
Nuoro
Anno 2008
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Macomer
Siniscola
Sorgono
anno 2014
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Andamento Popolazione ASL Nuoro anni 2008-2014
Dalla tabella su esposta si evince che la popolazione giovanile della ASL, ricompresa nella fascia di età 0-14
anni, rappresenta il 13 % della popolazione totale della ASL, mentre la fascia di età dai 75 anni in su
è pari al 11% della popolazione totale. In termini relativi, la popolazione più anziana risiede nel Distretto di
Sorgono, territorio montano, mentre il distretto con meno anziani è quello di Siniscola, caratterizzato da
un territorio a prevalente estensione costiera.
3.3 L’Assistenza Distrettuale
I 4 distretti Socio Sanitari di Nuoro, Siniscola, Macomer e Sorgono assicurano i servizi di assistenza
primaria, ivi compresa la continuità assistenziale, attraverso il necessario coordinamento e l’approccio
multidisciplinare, in ambulatorio e a domicilio, tra medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, servizi
di guardia medica notturna e festiva e i presidi specialistici ambulatoriali. Si occupano inoltre dell’erogazione
delle prestazioni sanitarie a rilevanza sociale. Nel Distretto trovano collocazione funzionale le articolazioni
organizzative del Dipartimento di Prevenzione e del Dipartimento Salute Mentale e Dipendenze, Servizio
Materno-Infantile, Servizio di Riabilitazione, Dipartimento del Farmaco, Dipartimento di Prevenzione.
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Distretto di Nuoro
Nuoro: Poliambulatorio; Attività Specialistica; ADI; Consultorio Familiare; Guardia Medica; Centro Salute
Mentale; Gruppo Famiglia; Centro Diurno; Servizi per le Dipendenze; Neuropsichiatria Infantile; Pediatria
di Comunità (a valenza aziendale); Riabilitazione; Diabetologia; Hospice; Servizio 118; Igiene Pubblica;
Servizio Veterinario.
Gavoi: Poliambulatorio; Attività Specialistica; Punto Prelievi; Guardia Medica; Consultorio Familiare;
Riabilitazione; ADI; Igiene Pubblica; Servizio Veterinario; C.S.M.
Fonni: Guardia Medica; Punto Prelievi; Servizio Veterinario.
Orgosolo: Consultorio Familiare (screening, attività programmata); Riabilitazione; Guardia Medica;
Servizio Veterinario.
Dorgali: Consultorio Familiare (screening, attività programmata); Guardia Medica; Guardia Turistica;
Riabilitazione; Punto Prelievi; Dialisi; Servizio Veterinario; Igiene Pubblica; N.P.I. (Logopedia).
Bitti: Poliambulatorio; Attività Specialistica; Punto Prelievi; Guardia Medica; Consultorio Familiare
(screening, attività programmata); Riabilitazione; Igiene Pubblica; Servizio Veterinario; C.S.M.; Servizio
118.
Ottana: Gruppo Famiglia; Riabilitazione; Guardia Medica; Servizio Veterinario.
Orani: Gruppo Famiglia; Guardia Medica; Servizio Veterinario.
Orune: Riabilitazione; Guardia Medica; Servizio Veterinario.
Oliena: Guardia Medica; Punto Prelievi; Igiene Pubblica; Servizio Veterinario.
Lula - Mamoiada - Olzai - Orotelli : Guardia Medica.
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Distretto di Siniscola
Siniscola: Poliambulatorio; Centro Dialisi; Centro Prelievi; Guardia Medica; Guardia Turistica; Consultorio
Familiare; Neuropsichiatria Infantile; Oncologia; Diabetologia; Riabilitazione; Servizio Veterinario; Servizio
118; Servizi per le Dipendenze; Centro Salute Mentale; Igiene Pubblica;
Orosei: Poliambulatorio; Guardia Medica; Punto Prelievi; Guardia Turistica; Consultorio Familiare;
Neuropsichiatria Infantile; Riabilitazione; Diabetologia; Igiene Pubblica; Servizio Veterinario.
Lodè – Irgoli - Posada: Guardia Medica.
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Distretto di Macomer
Macomer: Poliambulatorio; Attività Specialistica; Centro Dialisi; Centro Prelievi; Guardia Medica;
Oncologia; Consultorio Familiare; Neuropsichiatria Infantile; Riabilitazione; Diabetologia; Servizio 118;
Servizi per le Dipendenze; Centro Salute Mentale; Igiene Pubblica; Servizio Veterinario.
Bolotana - Borore - Silanus: Guardia Medica.
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Distretto di Sorgono
Sorgono: Poliambulatorio; Guardia Medica; Consultorio Familiare; Neuropsichiatria Infantile
Riabilitazione; Diabetologia; Servizio 118; Servizi per le Dipendenze; Centro Salute Mentale;
Servizio Veterinario; Dipartimento di Prevenzione; Servizio Veterinario.
Tonara: Guardia Medica; Centro Diurno.
Aritzo: Poliambulatorio; Guardia Medica; Consultorio Familiare; Riabilitazione.
Desulo: Poliambulatorio; Guardia Medica; Consultorio Familiare; Riabilitazione.
Meana Sardo - Ovodda: Guardia Medica.
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3.4 Criticità e motivazioni alla base della realizzazione del
progetto
Fra gli obiettivi previsti nel Programma Sanitario triennale anni 2014/2016 dell’ASL di Nuoro, l’Azienda
prevede la realizzazione di Case della salute, percorso già iniziato negli anni precedenti coinvolgendo in tale
processo la medicina di famiglia e la continuità assistenziale.
L’ASL intende fornire una prima e adeguata risposta all’utenza, attraverso il presidio del territorio con il
coinvolgimento di tutti gli attori sanitari presenti in un’unica struttura, che garantisca da un lato un continuo
interscambio professionale e dall’altro, una “presa in carico” del paziente integrata tra medico di famiglia e lo
specialista ai fini di una adeguata e appropriata risposta sanitaria, sia in termini di diagnosi che di cura.
Le criticità alle quali si intende rispondere tramite la realizzazione di questo modello organizzativo per
l’integrazione ospedale-territorio possono essere ricondotti sinteticamente ai seguenti punti:
•
Invecchiamento della popolazione
•
Transizione epidemiologica e malattie della “terza età”: maggiore incidenza di malattie legate
all’invecchiamento (es. malattie degenerative, sindromi demenziali, neoplasie, etc.)
•
“Cronicità” e non autosufficienza con conseguente nuova dimensione dell’assistenza
•
Mutamenti dell’assetto sociale (es. indebolimento della rete familiare e
•
Elevata incidenza di ricoveri inappropriati
•
Utilizzo inappropriato del Pronto Soccorso
•
Necessità di percorsi di dimissione protetta strutturati
•
•
Frammentazione dei servizi territoriali
Insufficiente comunicazione tra le figure professionali coinvolte nei servizi ospedalieri, territoriali e sociali.
sociale)
Sulla base delle criticità sopra esposte, la realizzazione di una Casa della Salute si basa sulle motivazioni
seguenti:
•
Realizzare ospedalizzazioni più ponderate o adeguate grazie a validi strumenti di filtro
•
Ridurre gli accessi inappropriati al Pronto Soccorso
•
Perseguire soluzioni più adeguate ai bisogni sanitari del nuovo contesto sociale
•
Realizzare l’integrazione fra ospedale - territorio ed integrazione di diverse figure e strutture
•
Potenziare le cure primarie e l’integrazione e coordinamento tra i MMG, altri professionisti sanitari e
specialisti ospedalieri.
•
Razionalizzare l’utilizzo delle risorse favorendo la diffusione nella cittadinanza dei criteri di appropriato
•
utilizzo dei servizi sanitari
Migliorare il governo clinico delle risorse rispetto a un approccio meramente burocratico.
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4. Descrizione del Project Work
4.1 La Casa della Salute: finalità e aspetti generali
L’istituzione della Casa della Salute ha come principale obiettivo quello di favorire, attraverso la contiguità
spaziale dei servizi e degli operatori, la unitarietà e l’integrazione dei livelli essenziali delle prestazioni
sociosanitarie, principi fondamentali affermati esplicitamente dalla legge n. 229/’99 e dalla legge n.
328/2000, ma finora scarsamente applicati.
La realizzazione della Casa della Salute è ovviamente possibile laddove le condizioni geografiche di non
eccessiva dispersione territoriale consentano l’aggregazione dei servizi e non comportino una difficoltà di
accesso per i cittadini.
Per tali motivi deve intendersi come un presidio delle aree sub distrettuali corrispondenti all’incirca ad un
bacino di 5 -10.000 persone.
Le soluzioni architettoniche adottate dovranno tener conto di evidenti esigenze di flessibilità e saranno il
risultato dell’incontro tra la cultura sociale e la cultura progettuale del territorio per inserire la Casa della
Salute nel complesso delle relazioni interne ed esterne al distretto, per fare di essa un centro che rafforza le
relazioni tra i cittadini e la rete dei servizi sociosanitari.
La Casa della Salute deve essere preferibilmente la sede unica dei servizi e degli operatori. In ogni caso,
con l’essenzialità della rete dei servizi, con i sistemi informatizzati e con la sua struttura organizzativa, deve
assicurare un forte coordinamento per garantire un’attività programmata e l’integrazione delle attività
sanitarie, sociali e sociosanitarie dell’area elementare.
La Casa della Salute è una sede fisica ed insieme un centro attivo e dinamico della comunità locale per la
salute ed il benessere che raccoglie la domanda dei cittadini e organizza la risposta nelle forme e nei luoghi
più appropriati, nell’unità di spazio e di tempo, che opera per conseguire i seguenti obiettivi:
•
appropriatezza delle prestazioni attraverso percorsi diagnostico-terapeutici e assistenziali, presa in
carico globale e orientamento di pazienti e famiglie;
•
riconoscibilità e accessibilità dei servizi;
•
•
unitarietà e integrazione dei servizi sanitari e sociali;
semplificazione nell'accesso ai servizi integrati.
Esprime dunque un nuovo modello di sanità pubblica, infatti l’assistenza sanitaria complessiva viene
prodotta e distribuita da una rete di interconnessione tra equipe multi-professionali privilegiando una
organizzazione di tipo integrato.
L’integrazione tra i diversi erogatori pone l’accento sulla necessità di un “governo” del sistema contro i rischi
di diluizione, duplicazione e dispersione delle attività. L’adozione di un modello basato sulla cooperazione
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funzionale tra i diversi erogatori consente una utilizzazione della risorsa umana e professionale fortemente
indirizzata alla integrazione e al lavoro in team irrealizzabile in un sistema competitivo.
Sulla base delle considerazioni finora espresse, è possibile affermare che la Casa della Salute deve:
•
garantire la continuità assistenziale e terapeutica per 24 ore al giorno e sette giorni su sette
•
assicurare un punto unico di accesso dei cittadini alla rete dei servizi e la presa in carico della domanda
•
promuovere e valorizzare la partecipazione dei cittadini, soprattutto delle loro Associazioni, assicurando
forme di gestione sociale (programmazione dei servizi e valutazione dei risultati) nei vari presidi e
servizi.
•
organizzare e coordinare le risposte da dare al cittadino nelle sedi più idonee, privilegiando il domicilio e
il contesto sociale delle persone
•
sviluppare programmi di prevenzione per tutte le fasce di età, basati su conoscenze epidemiologiche e
sulla partecipazione informata dei cittadini
•
sviluppare, tramite il distretto, rapporti di collaborazione con l’ospedale di riferimento sia per
l’interdipendenza tra cure primarie, cure specialistiche e diagnostica strumentale che per le definizioni di
protocolli per accessi e dimissioni programmate
•
favorire il controllo collegiale delle attività, e la valutazione dell’out-come interno ed esterno ai servizi
•
curare la comunicazione sanitaria a livello micro della relazione terapeutica medico/operatore/paziente,
•
e a livello macro nei confronti della cittadinanza e della pubblica opinione
offrire occasioni di formazione permanente degli operatori, con particolare riguardo al lavoro di gruppo.
Le Case della Salute possono avere diversi gradi di complessità in relazione alle caratteristiche del territorio
e alla densità della popolazione; tre possono essere le diverse tipologie di dimensionamento, a seconda dei
servizi presenti:
- grande, che prevede la presenza nel presidio di tutte le funzioni relative al Nucleo di Cure Primarie e di
tutti
i servizi sanitari più importanti
- media, dove sono presenti tutte le funzioni di Nucleo di Cure Primarie ed alcuni servizi sanitari
- piccola, dove sono presenti le funzioni del Nucleo di Cure Primarie e per i servizi sanitari può essere
presente un Punto Prelievi.
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4.2 La Casa della Salute nella Riforma del SSR della Regione
Sardegna
La Regione Sardegna, facendo propri gli obiettivi legislativi nazionali sulla realizzazione e funzionamento
delle le Case della Salute, attraverso la Riforma del SSR, definisce criteri di operatività e funzionamento, ed
in particolare dice che le Case della salute:
•
garantiscono adeguata continuità assistenziale, secondo le esigenze della rete territoriale di riferimento,
di norma per sette giorni alla settimana e sulle ventiquattro ore;
•
assicurano l'erogazione dei Livelli essenziali di assistenza (LEA) distrettuali e di quelli riferiti all'area
dell'integrazione socio-sanitaria, con riguardo alle attività di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione;
•
promuovono il lavoro di equipe tra le varie figure professionali: medici di medicina generale, pediatri di
libera scelta, medici di continuità assistenziale e dell'emergenza territoriale, specialisti ambulatoriali,
personale sanitario, socio-sanitario e tecnico-amministrativo, operatori sociali;
•
sviluppano percorsi diagnostico-terapeutici-assistenziali comuni e condivisi con tutti i professionisti
dell'equipe territoriale che partecipano al processo di cura ed assistenza, utilizzando linee guida e
protocolli adeguati;
•
sviluppano l'informatizzazione del sistema per consentire l'interrelazione fra i professionisti, e tra questi e
i nodi della rete integrata dei servizi socio-sanitari del distretto e dei servizi sanitari ospedalieri, così da
favorire il massimo livello di integrazione e condivisione delle informazioni;
•
garantiscono la funzione di sportello unico di accesso e orientamento all'insieme delle prestazioni ad
integrazione socio-sanitaria (PUA), con possibilità di accedere alla prenotazione di prestazioni
specialistiche ambulatoriali e di ricovero (CUP);
•
prevedono, in rapporto all'ambito territoriale di riferimento, la presenza di adeguati servizi diagnostici e
clinici;
•
prevedono la presenza di ambulatorio infermieristico e ambulatorio per piccole urgenze che non
richiedano l'accesso al pronto soccorso ospedaliero;
•
assicurano, secondo le specifiche previsioni della rete regionale dell'emergenza-urgenza, la presenza di
un servizio di ambulanze per il pronto intervento sul territorio (punto di soccorso mobile 118), nonché di
spazi adeguati per le attività delle associazioni di volontariato, di rappresentanza dei malati, di
promozione sociale.
L'organizzazione dei servizi avviene attraverso il coinvolgimento degli operatori sanitari e sociali e con la
partecipazione degli enti locali e delle loro rappresentanze istituzionali.
La Giunta regionale, sentita la competente Commissione consiliare, disciplina funzioni e organizzazione
delle Case della Salute, prevedendo livelli e tipologie differenziati per la modulazione delle attività in base
alle caratteristiche territoriali e alla programmazione delle reti assistenziali, garantendo una localizzazione
equilibrata delle strutture in tutto il territorio regionale che tenga conto di quelle già esistenti o previste nei
piani sperimentali approvati, nonché delle aggregazioni funzionali territoriali e delle unità complesse di cure
primarie di cui alla normativa vigente.
Alessandro Fleming
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Pagina 19
4.3 Realizzazione di Case della salute nell’Asl di Nuoro
Nell’ottica di quanto su esposto, l’Azienda si impegna a realizzare il progetto “Casa della Salute” ovviamente
laddove
le
condizioni
orografiche
non
siano
causa
di
un’eccessiva
dispersione
territoriale,
consentano l’aggregazione dei servizi e non comportino una difficoltà di accesso per i cittadini.
Nella Casa della Salute s’intende trovare giusta finalità alla gestione delle patologie croniche secondo le
linee guida del “chronic care model” (B.P.C.O.; scompenso cardiaco; ictus; nefropatia; riabilitazione e
diabete).
4.4 Gli stakeholder ed i soggetti destinatari del progetto
Gli stakehoIder ed i soggetti destinatari del progetto sono:
•
I cittadini che vengono coinvolti direttamente o attraverso loro rappresentanti nella definizione dei
bisogni di salute e nella elaborazione del PAT/PLS;
•
I cittadini che vengono consultati per definire “cosa” e “come” produrre in termini di servizi e prestazioni
necessarie alla comunità;
•
I cittadini che vengono chiamati a verificare l’efficacia degli interventi e gli out-come realizzati da cui
derivano atti conseguenti;
•
I cittadini e le loro famiglie;
•
Le organizzazioni di rappresentanza dei cittadini, le associazioni di volontariato, Enti locali, il personale
ed i dirigenti delle ASL, i sindacati.
Alessandro Fleming
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4.5 Benefici e risultati attesi
I benefici attesi dalla realizzazione della Casa della Salute possono essere considerati i seguenti:
•
Potenziamento della medicina territoriale per adeguarla alla mutata realtà sociale, portando l'assistenza
sanitaria primaria vicino al cittadino e fuori dagli ospedali, favorendo la forte integrazione con la rete dei
servizi sociali e garantendo continuità assistenziale;
•
Definizione dei modelli di cura innovativi per cittadini con patologie croniche e/o disabilità;
•
Implementazione degli strumenti necessari per seguire l'evoluzione clinica delle patologie, evitando
duplicazioni degli accertamenti diagnostici, sovrapposizione di indirizzi e coordinando/controllando tutti i
contributi che i vari attori socio-sanitari forniscono al recupero e al mantenimento dello stato di salute del
cittadino;
•
Sviluppo dei sistemi di teleassistenza per garantire le infrastrutture di base del sistema, per
sistematizzare la normativa organizzativa e professionale, per sviluppare la conoscenza di base;
•
Sviluppo dell'integrazione socio-sanitaria e governo del processo di cura nella sua interezza, sotto il
profilo sanitario e sociale;
•
Offrire al cittadino/paziente un servizio integrato in tutte le componenti del Sistema Sanitario (medici,
ospedali, case di cura, ambulatori, farmacie, laboratori di analisi, ASL);
•
Organizzazione di programmi di formazione continua per il personale di assistenza e per il personale
medico e di programmi informativi (stili di vita, nutrizione, attività fisiche, informatizzazione di base, ecc)
rivolti alla popolazione, per accrescere il livello di consapevolezza dell'utenza e migliorare lo scambio
con il personale di cura, la comprensione dei percorsi terapeutici e l'eventuale utilizzo di ausili sanitari e
di apparecchiature medicali;
Alessandro Fleming
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Pagina 21
•
Valorizzazione del ruolo infermieristico aumentandone la responsabilità e rivalutandone la
•
professionalità;
•
Ridurre i rischi di ospedalizzazione (cadute, infezioni, piaghe da decubito, etc.);
•
Migliorare la prevenzione dei rischi cardiovascolari;
•
Migliorare la prevenzione delle patologie tumorali con attività di screening;
•
Riduzione degli accessi inappropriati al pronto soccorso, facilitando l’accesso ai servizi extraospedalieri;
•
Riduzione dei ricoveri ospedalieri impropri tramite il migliore coordinamento tra le varie professionalità
coinvolte;
•
Integrazione tra il sistema sanitario e l’assistenza sociale;
•
Riduzione delle liste d’attesa;
•
Riuso delle strutture sanitarie dismesse o già esistenti e/o riconversione di altre strutture dismesse;
•
Coinvolgimento diretto dei cittadini attraverso politiche di autogestione e partecipazione;
•
Adattabilità tra struttura e territorio facilitando l’accesso ed il raggiungimento dei servizi di assistenza;
•
Inizio del processo di networking delle strutture sanitarie;
•
Gestione delle patologie croniche, attraverso l’integrazione dell’assistenza primaria coi servizi
•
specialistici;
Possibilità di completare percorsi diagnostici che non necessitano di ricorso all’ospedale.
4.6 Fattori di rischio e potenziali ostacoli alla realizzazione del
progetto
I fattori di rischio che potrebbero ostacolare la realizzazione dei progetto possono essere considerati i
seguenti:
•
Difficile interazione tra i professionisti (es. con MMG);
•
Resistenza al cambiamento organizzativo e all’innovazione;
•
Difficoltà ad acquisire e destinare le risorse economiche per il completamento e/o l’avvio dell’attività;
•
Riduzione del rapporto protetto medico-paziente;
•
Mancato coordinamento tra programmazione settoriale e pianificazione territoriale (es. scarso
potenziamento dell’assistenza domiciliare, etc.).
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4.7 Attività preliminari del progetto
Preliminarmente alla realizzazione del progetto, verranno previste le seguenti attività:
•
Valutazione e scelta delle strutture sanitarie territoriali dove istituire la casa della salute;
•
Incontri con i Direttori di Distretto e con i rappresentanti dei comuni di riferimento nell’ambito del PLUS
(Piano Locale Unitario dei Servizi), Responsabili delle Cure Primarie per illustrare le finalità del progetto;
•
Incontri con i medici di MG e PLS e C.T.(Medici Di Guardia), gli specialisti ambulatoriali, le associazioni
di volontariato, gli stakeholders del territorio per illustrare il progetto di lavoro e motivarli nella opportunità
•
dello stesso;
Incontri formativi per illustrare le modalità operative per l’attivazione delle procedure assistenziali.
4.8 Gavoi
sede sperimentale per la realizzazione
del progetto Casa della Salute
Pur essendo intenzione dell’Azienda realizzare la Casa della Salute in tutti i distretti sanitari, a seguito delle
valutazioni preliminari su esposte, e considerato l’attuale momento economico che impone il miglioramento
dell'efficienza e dell'efficacia delle azioni nella gestione delle risorse economiche, è stata individuata quale
sede capofila del progetto il Comune di Gavoi del Distretto di Nuoro.
I requisiti socio–geografici, strutturali e sanitari (quest’ultimi attraverso percorsi diagnostico-terapeutici e
assistenziali garantiti da varie figure professionali) , soddisfano quelli richiesti dalla normativa di riferimento ;
inoltre tutti gli eventuali interventi di realizzazione (strutturale ed organizzativi ) sarebbero a costi contenuti.
Per la localizzazione baricentrica rispetto ai paesi vicini, disagiati, perché paesi montani, da
una attenta
analisi dei bisogni legati al territorio,la struttura si presta alla nascita di una casa della salute di tipo medio.
medio.
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4.9 Aspetti geografici, sociali, sanitari del comune di Gavoi
Il comune di Gavoi è un paese che per le caratteristiche territoriali è posto a sud del Distretto di Nuoro, in
un’area elementare di circa 8.000 abitanti. Gavoi, nel cuore della Barbagia, ha circa 3.000 abitanti, (a m.777
s.l.m.) fa parte della Barbagia di Ollolai. I comuni vicini sono Fonni, Lodine, Mamoiada, Sarule e Olzai confina
con Ovodda e Ollolai. Già sede di un poliambulatorio, fino al 2011 aveva poca attività. La struttura solida,
anche se in stato di evidente abbandono, è stata oggetto di una riqualificazione strutturale ed aumento dei
servizi. È stata fatta una programmazione mirata di interventi che lo porteranno entro il 2015 alla completa
ristrutturazione.
Rappresentazione geografica del Distretto di Nuoro
Scorci esterni ed interni del poliambulatorio di Gavoi
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Attualmente nel Poliambulatorio di Gavoi sono presenti i seguenti servizi:
•
Specialistica ambulatoriale (Cardiologia, Dermatologia, Oculistica, Ecografia, Diabetologia, Neurologia,
Ortopedia, Ginecologia, Endocrinologia, Pediatria), per un totale di 80 ore di attività
•
Continuità Assistenziale e M.M.G.
•
Consultorio Familiare
•
C.S.M.
•
Igiene pubblica
•
Riabilitazione
•
Centro prelievi
•
A.D.I.
•
C.U.P.
•
•
Servizi Amministrativi Distrettuali
Veterinari
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Alessandro Fleming
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Configurazione dell’ambito territoriale di Gavoi
CATTERISTICHE MORFOLOGICHE ATTUALI
Ambito territoriale
1.5
Popolazione residente
8.000
Carico assistiti
8.000
Paesi di riferimento
Gavoi-Fonni-Ollolai-Lodine-Sarule–Mamoiada-Ovodda
Distanza km dal più vicino P.S.
Km. 38
Distanza km dal più vicino P.O.
Km. 38
Collegamento in rete
Si
Sede di continuità assistenziale
Si
Postazione Primo Intervento
Si
ATTUALE DOTAZIONE PROFESSIONALE
*Nr. MMG
3
*Nr. PLS
1
Nr. Medici di C.A.
4
Nr. Infermieri
5
Nr. Ostetrica
1
Nr. ausiliari
0
Nr. Assistenti Sociali
0
Nr. Fisioterapisti
2
Nr. Tecnici radiologia
0
ATTUALI SERVIZI PRESENTI
C.U.P.
Si
No
P.U.A.
Attività specialistiche
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Si
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Attività consultoriali
Si
Attività A.D.I.
Si
Associazioni volontariato
Si
Punto prelievi
Si
Assistenza farmaceutica
No
Servizio radiologia
No
Servizio ecografia
Si
Assistenza protesica
Si
Rieducazione e riabilitazione motoria
Si
SERD
No
CSM
Si
Area amministrativa (scelta e revoca, etc.)
Si
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5. Pianificazione dell’intervento
5.1 Interventi strutturali –organizzativi C.d.S. di Gavoi
Coerentemente con la mission della Casa della Salute, che riunisce in uno stesso spazio fisico tutti i servizi
territoriali indicati nelle Linee guida del Ministero della Salute (D.M. 10 luglio 2007) ed in ogni caso tutti quelli
per i quali la contiguità nello spazio rappresenti un vantaggio per l'utente e per le esigenze organizzative del
Distretto, si intende strutturare la Casa della Salute sita in Gavoi nelle seguenti aree:
Area 1 – CUP, Segreteria infermieristica (MMG e PLS) PUA
E' l’area dei punti ai quali si rivolgono i cittadini per le informazioni e le prenotazioni, per la presa in carico dei
loro bisogni assistenziali e per l’organizzazione di risposte adeguate. L’attività è direttamente collegata alla
rete dei servizi e definisce le procedure di effettiva presa in carico del paziente portatore di patologie
complesse. Comprende:
•
un servizio di Front Office (FO), che svolge prevalentemente funzioni di "sportello" al pubblico ed
amministrative (raccolta richieste, verifica eleggibilità, segretariato sociale)
Alessandro Fleming
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Pagina 29
•
un servizio di case management (CM) cui è affidata la responsabilità del percorso assistenziale dei
pazienti in cura per la durata di presa in carico. A tal fine a ciascun paziente sarà associato un Case
Manager che si occuperà del monitoraggio e follow-up dei trattamenti erogati dalla C.d.S. dalle strutture
del Comune neII’ ambito dei PAI e/o del piano di assistenza definito secondo i protocolli d'intesa con i
Comuni e i MMG che valgono nei casi meno complessi in cui non è operativo un PAI: es. Servizio Socio
Assistenziale Domiciliare (SSAD), Assistenza Domiciliare Programmata (ADP), Dimissioni protette. Il
CM inoltre cura l'archivio record sanitari dei pazienti
Area 2 - Area Clinica
Rappresenta il cuore della casa della salute, in essa si raggruppano tutti i servizi clinici che l’utente potrà
trovare all’interno della struttura. Comprende:
•
medici di medicina generale e PLS che assicurano per i loro assistiti una presenza giornaliera dal lunedì
al venerdì per 12 ore. Nelle rimanenti ore è presente l’ambulatorio della continuità assistenziale
•
specialistica ambulatoriale
•
ambulatorio infermieristico
•
punto di primo intervento, collegato con il servizio 118
•
•
punto prelievi
igiene pubblica
Area 3 - Servizi Sociosanitari
Comprende:
•
consultorio familiare
•
prevenzione ed educazione sanitaria
•
riabilitazione –palestra
•
CSM
•
•
SERD
ADI
Area 4 – Area dei Servizi e Attività sociali
Comprende:
•
area dell’integrazione tra servizi sociali dei comuni competenti
•
collegamento PLUS
•
valutazione multidimensionale
•
•
assistenza sociale domiciliare
associazioni di volontariato
Alessandro Fleming
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Pagina 30
E’ opportuno sottolineare la proposta innovativa nell’ambito di questo progetto, che è l’istituzione
dell’ambulatorio infermieristico. L’assistenza offerta da tale servizio costituisce una vera opportunità di
crescita e sviluppo e sostegno per la popolazione.
Gli obiettivi generali dell’ambulatorio infermieristico sono i seguenti:
•
Deospedalizzare e de-medicalizzare la cura dei pazienti;
•
Garantire la presa in carico dei cittadini attraverso la continuità assistenziale tra ospedale e servizi
sanitari territoriali;
•
Aumentare la disponibilità di accesso alle visite specialistiche in oggetto per lo spostamento di attività
“cronic care model” dall’ambulatorio Medico a quello Infermieristico in coordinamento con il
poliambulatorio e i reparti ospedalieri secondo linee guida “territoriali” (area specifica);
•
Valorizzare il ruolo dell’infermiere nel territorio;
•
Risparmio, economico a medio e lungo termine, di tempo delle famiglie con i relativi costi indiretti o
•
“oneri virtuali” e dell’utente che vengono assistiti anche a domicilio;
Aumentare la soddisfazione dell’utente, effettuando informazione ed educazione.
Come già menzionato, nella casa della salute di Gavoi s’intende gestire patologie croniche secondo le
linee guida del “cronic care model” (B.P.C.O.; scompenso cardiaco; ictus; nefropatia; riabilitazione e
diabete), attraverso Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali (PDTA).
5.2 Modello organizzativo gestionale
All’interno della Casa della Salute dovrà essere individuato un medico con funzioni di responsabile della
Casa della Salute.
Tale ruolo dovrà essere ricoperto da un medico che avrà le seguenti funzioni:
•
Contribuire a gestire i percorsi per il malato cronico, nella attuazione degli audit organizzativi, nel
monitoraggio e valutazione dei risultati della sanità di iniziativa;
•
Definire, insieme agli altri professionisti della CdS, specifici percorsi dedicati alle dimissioni difficili e alle
situazioni di fragilità;
•
Effettuare analisi epidemiologica per una corretta valutazione dei bisogni di salute, base di partenza per
individuare le peculiarità della comunità;
•
Valutare e monitorare gli obiettivi concordati;
•
Garantire livelli costruttivi di relazioni interprofessionali fra tutti gli operatori che entrano a far parte della
CdS (mmg, infermieri, pls, specialisti, medici della continuità assistenziale), volte alla continuità dei
percorsi nei confronti dei bisogni della salute;
•
Assicurare l’utilizzo appropriato degli spazi assegnati agli operatori e ai servizi;
•
Promuovere e garantire il lavoro interdisciplinare degli operatori all’interno e all’esterno del presidio;
•
•
Assicurare il funzionamento dei servizi di supporto alle attività sanitarie e sociali;
Promuovere rapporti di collaborazione tra distretto socio-sanitario e Comune.
Alessandro Fleming
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5.3 Risorse previste per la realizzazione del progetto:
personale, strutture, tecnologie, risorse economico-finanziarie
ORGANIZZAZIONE STRUTTURALE PER LA REALIZZAZIONE DELLA CASA DELLA
SALUTE (* con fondi progetto)
Nr. 4 Ambulatori MMG
Nr. 1 Ambulatorio PLS
Nr. 1 Ambulatorio infermieristico
Nr. 5 Ambulatori specialistici
Nr. 1 Ambulatorio A.M.O. (rischio cardio-vascolare, obesità pediatrica e gestione integrata
del diabete)
Nr. 1 Ambulatorio prime cure e donazioni
Accettazione P.U.A.
Dotazione strumentario
Dotazione attrezzature
Dotazione apparecchiature tecnologiche
Nr.1 Macchina di servizio
Cartella clinica informatizzata e archivio informatico (rete informatizzata e collegamento
computer in rete)
Registro della patologie condiviso
Nr. 1 Autista
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Fabbisogno medico e tecnologico Quantità Prevista
Oftalmoscopio
1
Otoscopio
1
Anoscopio
1
Stetoscopio
5
Set ferri chirurgici
5
Carrelli per medicazione
1
Pulsimetro
2
Reflettometro
1
Sega per gessi
1
Bilancia con Altimetro Digitale
1
Diafanoscopi
1
Coagulometro
1
Materiale di consumo per ambulatori
1
Personal Computer
6
Stampanti
6
Strumentazione completa
1
per Telemedicina
Fabbisogno Arredi
Quantità prevista
Scrivanie
7
Poltroncine per studio
7
Sedie utenti studio
14
Sedie per utenti attesa
30
Tavolino porta-riviste
2
Appendiabiti
7
Schedario
7
Alessandro Fleming
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Armadio archivio
7
Vetrina per farmaci
2
Frigorifero
1
Poltrona per prelievi
2
Lettini visita
6
Armadietti spogliatoio
10
Fabbisogno e adeguamento
Impegno di spesa presunto
Adeguamento strutturale
Adeguamento
impiantistico Condizionamento
Postazione informatica
Punti rete
Automobile
Totale
€ 160.000,00
Personale Socio Sanitario
1 Assistente Sociale
2 Infermieri
1 OSS
1 Collaboratore di studio
1 Autista
Totale
€ 150.000,00
Oneri di gestione costi annuali
€ 15.000,00
Oneri contrattuali M.M.G. P.L.S.
€ 50.000,00
MC.A. , S.P.E.
Apparecchiature
tecnologiche strumentario medico
€ 150.000,00
chirurgico e arredi
Totale spesa prevista
Alessandro Fleming
€ 525.000,00
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5.4 Cronoprogramma
N.
Attività
1° M 2° M 3° M 4° M 5° M 6° M 7° M 8° M 9° M 10° M 11° M 12° M 13° M 14° M 15° M 16° M 17° M 18° M 19° M 20° M
1
Valutazione e scelta degli immobili per CdS
2
Accreditamento strutture individuate
3
Certificazione sicurezza locali
4
Incontri con i Direttori di Distretto e Rappresentanti PLUS, Resp.
Cure Primarie
5
Incontri con MMG e PLS e CT, Spec. Amb., Assoc. Vol.
6
Incontri formativi con personale
7
Ristrutturazione Locali
8
Acquisto Tecnologie
9
Predisposizione Ambienti, Arredamento immobile (mobili e
tecnologie)
10 Individuazione Risorse Umane e Competenze
11 Stesura e condivisione dei PDTA
12 Avvio del servizio
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6. Valutazione del progetto
Con la realizzazione della Casa della Salute, l’Azienda Sanitaria di Nuoro intende perseguire l’obiettivo di
soddisfazione da parte della popolazione, gradimento ed integrazione da parte degli operatori, sostenibilità
economica con governo della spesa farmaceutica, specialistica, accessi al PS e ricoveri ospedalieri,
integrazione socio sanitaria con presa in carico soprattutto delle malattie croniche mediante il Chronic Care
Model e la sanità di iniziativa, visibilità sul territorio come struttura.
Di seguito verranno elencati pertanto gli obiettivi finali del progetto con indicatori e risultati attesi.
•
Obiettivo 1: Riunioni del personale della C.d.S. come strumento di condivisione peer review.
Raggiungimento di una soglia minima di partecipazione
Indicatore: tasso di partecipazione agli incontri annui calendarizzati.
Risultato atteso: tasso >= 70%
•
Obiettivo 2: condivisione delle informazioni sulla popolazione assistita tra tutto il team di cura.
Indicatore: esistenza di un database condiviso degli assistiti da parte dei membri della CdS (SI/NO)
Risultato atteso: SI
•
Obiettivo 3: riduzione degli accessi inappropriati al Pronto Soccorso dell’Ospedale S. Francesco.
Indicatore: % degli accessi inappropriati
Risultato atteso: riduzione dei codici bianchi rispetto alla situazione attuale. Monitoraggio trimestrale
del dato (- 3% rispetto al 2014)
•
Obiettivo 4: attuazione e definizione di progetti-obiettivo finalizzati alla definizione ed attuazione di
percorsi assistenziali condivisi ed integrati tra le varie professionalità territoriali.
Indicatore: adesione al progetto obiettivo (SI/NO) – N. PDTA attivati
Risultato atteso: almeno 3 PDTA Attivati (Diabete - Scompenso Cardiaco - BPCO)
•
Obiettivo 5: ridurre ricoveri impropri nell’Ospedale S. Francesco con specifico riferimento ai pazienti
provenienti dal territorio di riferimento
Indicatore: % di ricoveri impropri rispetto al target di riferimento
Risultato atteso: riduzione % dei ricoveri impropri del target rispetto a situazione attuale ( - 5%
rispetto al 2014)
•
Obiettivo 6: miglioramento della complessità media dei DRG dell’Ospedale S. Francesco riferibili ai
pazienti provenienti dal territorio di riferimento
Indicatore: indice di complessità media del target di riferimento
Risultato atteso: % aumento della complessità media del target rispetto a situazione attuale (+ 2%
rispetto al 2014)
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•
Obiettivo 7: potenziamento dell’assistenza domiciliare ADI di terzo livello
Indicatore: aumento delle prese in carico di pazienti assistiti in ADI di terzo livello
Risultato atteso: % aumento dei pazienti target assistiti in ADI rispetto a situazione attuale (> 4%)
•
Obiettivo 8: soddisfazione degli utenti
Indicatore: risultati postivi della customer satisfaction relativamente alla sua presa in carico
Risultato atteso: % di aumento di valutazioni positive ( > 5%)
7. CONCLUSIONI
La Casa della Salute rappresenta un modello di struttura, organizzazione e cultura su cui lavorare in futuro
per offrire servizi di elevata qualità adeguati ai bisogni espressi dai cittadini.
L’Azienda Sanitaria di Nuoro si impegna attivamente in questo processo di grande cambiamento e
innovazione, sviluppando la gestione della cronicità, attraverso il monitoraggio attivo dei pazienti e la
medicina d’iniziativa, valorizzando il ruolo dell’infermiere e di tutte le professioni sanitarie coinvolte in tali
processi.
Ulteriore asse di intervento è rappresentato dallo sviluppo di sinergie con gli operatori dei servizi sociali dei
Comuni e di tutte le risorse della comunità.
Si ritiene che il cambiamento culturale sia estremamente importante per motivare i professionisti, le direzioni
aziendali e per condividere le decisioni con gli stakeholder e che occorre investire su questo asse di
intervento attraverso la formazione continua, in quanto strumento per lo sviluppo dei saperi orientati alla
multi-professionalità.
Alessandro Fleming
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