Il ruolo del Laboratorio di
Patologia Clinica
dallo screening al follow-up
del cancro colon-rettale
Franca Minetti
Mauro Murialdo
Savona, 11 febbraio 2006
Sangue Occulto Fecale
(FOBT)
Ricerca del sangue occulto nelle feci
¾
Il razionale del sangue occulto fecale si basa
sul fatto che il cancro ed i polipi più grandi
sanguinano
¾
La ricerca del FOBT non è invasiva, quindi
facilmente accettabile dai soggetti sani
asintomatici ed è a basso costo
¾
La raccolta del materiale può essere facilmente
effettuata anche in strutture periferiche
Ricerca del sangue occulto nelle feci
¾ è utilizzato come test iniziale per lo screening per Ca
del colonretto nelle persone a normale rischio
¾ semplice, disponibile, poco costoso
¾ sensibilità e specificità
¾ problema dei falsi positivi e falsi negativi
¾ è essenziale la ripetizione annuale o biennale
¾ il positivo deve essere avviato ad un approfondimento
diagnostico tramite colonscopia
Il test del passato: metodo chimico al guaiaco
¾ Sfrutta l’attività perossidasica dell’emoglobina (Hb)
Sostanze con attività perossidasica (carne, vegetali,
soprattutto spinaci) => falsi positivi
Per ridurre il rischio di risultati falsi positivi
necessaria una dieta pre-test
¾ Non in grado di distinguere le Hb, perciò rilevata
ogni forma di sanguinamento (bocca, stomaco, ecc)
¾ Eccessi di vitamina C possono dare falsi negativi
¾ Nei programmi di screening : rapporto costo/effetto
alto poiché, verificandosi molti falsi positivi, sono
necessarie indagini supplementari
¾ Nella maggior parte degli studi di popolazione
pubblicati il test più utilizzato è proprio quello al
guaiaco conosciuto come Hemoccult II, basato sul
prelievo di due campioni da ogni defecazione per
tre evacuazioni consecutive
¾ L’importante problema del sanguinamento
intermittente delle lesioni precoci è parzialmente
superato dal campionamento di tre defecazioni
consecutive
¾ Altri test, come quelli basati sull'ortho-toluidina o
sulla benzidina, erano stati sospesi a causa della loro
eccessiva sensibilità o cancerogenicità
Metodi immunologici
¾ Sfruttano la reazione antigene-anticorpo utilizzando
anticorpi monoclonali anti emoglobina umana
(primo ad essere utilizzato è stato l’Hemeselect,
sviluppato da Saito et al. nel 1984
¾ Il test è specifico per l'emoglobina umana (non è
necessaria nessuna dieta pre-test); ha un’elevata
specificità e sensibilità
¾ Sanguinamenti della parte alta del tratto digestivo
normalmente forniscono risultati negativi, grazie
alle modifiche dell’Hb apportate da acidi ed enzimi
digestivi
Metodi immunologici
¾ Gli studi finora pubblicati pur non essendo studi
randomizzati e controllati, mostrano che i test
immunologici presentano un migliore bilancio
sensibilità/specificità ed un miglior rapporto
costo/beneficio rispetto ai vari test al guaiaco
PRINCIPIO DEL TEST IMMUNOLOGICO
Anticorpo
Anticorpo
Emoglobina
Emoglobina
Umana
Umana
Bovina
Suina
Suina
Primati
Primati
Metodo immunologico
¾ La specificità del test ed il suo maggiore
costo hanno spinto a testare solo un
campione fecale
¾ Un vantaggio dei più recenti test
immunologici è la possibilità di
automazione per la lettura dei risultati
La percentuale di Hb adulta in un neonato è pari a circa il
10%. L’emoglobina materna pre-nascita e neonatale è F
(fetale) e viene gradatamente trasformata in A0 entro
poche settimane dalla nascita. Per questo motivo un test
su un neonato può dar luogo ad un risultato negativo
anche in caso di melena (feci picee)
Studi clinici randomizzati sull’efficacia
della ricerca del sangue occulto fecale
Reidratazione
Intervallo
Riduzione %
mortalità
Mandel
USA, 1993
SI
annuale
33 %
Mandel
USA, 1999
SI
biennale
21 %
Kronborg
DK, 1996
NO
biennale
18 %
Hardcastle
UK, 1996
NO
biennale
15 %
Studio
¾ Lo studio di Mandel ha caratteristiche peculiari in
quanto la sensibilità del test è stata incrementata
dalla reidratazione; conseguentemente un elevato
numero di individui è stato sottoposto a colonscopia
(36%)
¾ La più elevata riduzione della mortalità è stata
ottenuta con la ripetizione annuale del test.
Infatti, per quelli che hanno risposto a tutti i test
periodici annuali la riduzione della mortalità
(45%) è stata ancora più evidente
¾ La percentuale di adesione agli screening alla fine del
periodo considerato risulta più alta quando la ricerca
del FOBT viene eseguita ogni due anni rispetto agli
studi nei quali è annuale, per il minor impegno
richiesto ai partecipanti
Programma
Minnesota ‘99
Popolazione
46.551
Età
Intervallo
Adesione
iniziale
finale
1 anno
90,2%
46,2%
2 anni
89,9%
59,7%
50-80
Nottingham ‘02
152.850
45-74
2 anni
59,6%
38,2%
Danimarca ‘02
61.933
45-74
2 anni
67,0%
45,9%
FOBT compliance
80
77
75
70
67
60
56
58
53
50
40
30
20
10
0
Mandel
Winawer
1st test
Winawer
2nd test
McGarrity Hardcastle
Kronberg
A comparison of the immunochemical Fecal Occult Blood Test
and total colonscopy in the Asymptomatic Population
Tamiya Morikawa et al Gastroenterology 2005;129:422-42
Ricerca del FOBT con metodo immunochimico il giorno precedente
la colonscopia: 21.805 pazienti (98% delle colonscopie totali senza
sedazione), 5,6 % sangue occulto positivo
sensibilità per il cancro
65,8 %
per polipi >1 cm 27,1 %
Una neoplasia (polipo >1,0 cm o cancro) riscontrata
nel 36,0 % di quanti avevano il FOBT POSITIVO
nel 18,8 % di quanti avevano il FOBT NEGATIVO
Nonostante la sensibilità sembri bassa una ripetizione programmata
della ricerca del sangue occulto può identificare efficacemente le
neoplasie riducendo sensibilmente il numero delle colonscopie
Richieste di FOBT nell’ASL2 nell’ultimo anno
Richiedenti
Interni Osp. Savona
Interni Osp. Cairo
n° tests
258
164
Interni Osp. Albenga
Esterni Savona
68
3953
Esterni Cairo
Esterni Albenga
447
692
D.H. Savona
D.H. Cairo
137
45
D.H. Albenga
18
5782
Totale
Metodo automatizzato per la ricerca del FOBT
¾ Da ottobre 2005 utilizziamo un sistema
automatizzato per la ricerca del FOBT
¾ si avvale di un metodo immunologico combinato ad
una reazione di agglutinazione al lattice
¾ Le feci vengono raccolte in un apposito flacone di
prelievo contenente una soluzione tampone che
consente di mantenere l'emoglobina stabile a t. a.,
evitandone il deterioramento (anche per più giorni)
¾ Il flacone può essere consegnato al paziente
direttamente dal MMG o dal CUPA
OC-Sensor
Lo strumento
completamente automatico
dedicato alla
determinazione
dell’emoglobina
umana nelle feci
Sensibilità dei metodi immunologici
Quantitativo di Hb umana riconosciuto
„
Metodo manuale precedentemente in uso :
200ng/ml
„
Metodo attuale: da 0 ng /ml
E’ stato individuato un cut-off
Sensibilità (laboratoristica) del metodo
Esiste un sanguinamento “fisiologico” nell’organismo
umano?
¾
La questione è ancora controversa
¾
In letteratura (peraltro scarsa) viene riportato che il
sanguinamento fisiologico in un individuo sano è inferiore
a 2 ml/giorno (Hb 1-2 mg/g = 5-10 ng/ml)
¾
Misurando con la strumentazione campioni di persone sane
si sono ottenute concentrazioni di Hb sempre inferiori a
67 ng/ml e la maggior parte inferiori a 10 ng/ml
(Yoshihiro Minami et al. Test and tecnology, vol.19,
No.10, 845-849, 1991)
Esiste un cut-off ideale ?
¾ Gli screenings attualmente avviati in Italia
hanno posto come valore: 100 ng/ml
¾ Alcuni Centri hanno avviato uno studio per
valutare se ci sono differenze significative
adottando una soglia inferiore: 80 ng/ml
LIMITI clinici
¾
Falsi negativi: sanguinamento intermittente
delle lesioni, distribuzione non uniforme del
sangue nel campione
¾
Falsi positivi: sanguinamento dovuto
all’assunzione di farmaci (aspirina,
antinfiammatori, ecc)
Esecuzione del test
¾
Il soggetto raccoglie il campione presso il proprio domicilio
nell’apposita provetta e compila con il proprio cognome e
nome l’etichetta adesiva presente sulla stessa
¾
Raccomandare di passare l’ asticina su tre punti in modo da
campionare meglio
¾
Il flaconcino deve essere consegnato al Laboratorio Analisi
¾
Per lo screening, la consegna può essere effettuata presso i
Centri Prelievi che abbiamo provveduto a formare
¾
Consegna il più presto possibile e comunque entro 24 ore
Il flacone di prelievo del campione
OC-Sensor
¾ Contiene 2 ml di tampone
stabilizzante l’emoglobina
¾ Il flacone è strutturato in
modo tale che l’asticella
rimanga sempre immersa nel
liquido e quindi non si possa
seccare anche se il flacone
non viene agitato subito
dopo il prelievo
¾ Lateralmente al restringimento è presente uno spazio
consistente per garantire il
contenimento del materiale
prelevato in eccesso
Il flacone di prelievo: stabilità del campione
Concentr. Hb %
100
Congelato -20°C = 94,4%
50
CONSERVAZIONE
SENZA FLACONE
DI PRELIEVO
Frigorifero 4-10°C = 46,4%
T. Ambiente 15-25°C = 20,8%
0
2
3
4
5
6
7
8 Giorni
Concentr. Hb %
100
Congelato -20°C = 93,3%
Frigorifero 4-10°C = 89,9%
CONSERVAZIONE
CON FLACONE DI
PRELIEVO
T. Ambiente 15-25°C = 86,0%
50
0
2
3
4
5
6
7
8
Giorni
Clinical Usefulness of a Faecal Occult Blood Autoimmuno analyser, JJCLA Vol.16N.2 1992 (162-165)
L’Utilizzo del FLACONE dedicato al PRELIEVO
del CAMPIONE è importante
¾ È igienico sia per il paziente che per l’operatore
¾ Permette di standardizzare il materiale inserito
¾ Stabilizza l’Hb nel tempo
¾ È di facile uso (a prova di errore)
¾ Richiede un minimo impegno per il paziente
¾ Facilita il riconoscimento del paziente
Situazione OC-Sensor per screening giugno 2005
Regione
OC-Sensor
Piemonte
0
Lombardia
3
Veneto
2
Emilia Romagna
0
Toscana
1
Umbria
0
Lazio
0
Campania
0
Basilicata
0
Totale
6
OC-Micro
2
5
8
18
22
2
21
2
7
87
OC-Sensor µ
OC-Sensor
Regioni prive di installazioni
OC-Sensor m doppi a Empoli, Arezzo, CSPO (FI), Reggio Emilia, ASL Città
Milano, Molinette Torino
Marcatori tumorali
CEA
il marcatore non può essere utilizzato
come test di screening per il carcinoma
colon rettale in fase iniziale.
Gli studi in cui il marcatore è stato valutato
con queste finalità hanno dimostrato che
per ogni caso diagnosticato da aumentati
valori del marcatore esistono almeno 250
casi falsamente positivi.
G.Bonadonna e G.Robustelli della Cuna
Trattato di Medicina Oncologica (6° edizione 1999; ed. Masson),
CEA
Anche considerando popolazioni a più
elevata prevalenza di malattia
(pazienti sintomatici),
la predittività del test non raggiunge livelli
tali da consentirne un utilizzo
con finalità diagnostiche”.
G.Bonadonna e G.Robustelli della Cuna
Trattato di Medicina Oncologica (6° edizione 1999; ed. Masson),
Ruolo del CEA
¾
La valutazione del CEA al momento della diagnosi può
assumere un significato prognostico
¾
E’ importante valutare il valore basale, prima dell’inizio
della terapia
¾
Rappresenta lo strumento più semplice, efficace ed economico
per monitorare la risposta della malattia alle terapie instaurate
¾
Nel paziente trattato individua precocemente una eventuale
ripresa di malattia
¾ Anticipo diagnostico stimato, nei diversi studi, di 3-10
mesi (sensibilità dell’80%)
¾ La sorveglianza dei pazienti in follow-up non si basa
solo sulla valutazione del CEA, ma viene accompagnata
da altre opportune tecniche di diagnostica per immagini
Altri biomarcatori
¾ Sono stati proposti, nelle neoplasie del colon retto:
marcatori mucinici (Ca 19-9, Ca 72-4) e
citocheratine circolanti (Cyfra 21-1, TPA, TPS)
Nessuno di questi ha un ruolo nello screening
né nella diagnosi
¾
Appare ancora controverso il loro contributo, in
associazione al CEA per aumentarne la sensibilità
diagnostica
TEST GENETICO
Eziologia dei Tumori Colon-Rettali
Sporadico
82%
Ereditario
3%
Familiare
15%
L. Varesco , S.S. Centro Tumori Ereditari – IST, Genova
PREVENZIONE SECONDARIA DEI
TUMORI DEL COLONRETTO
FATTORI DI RISCHIO:
• E T A’
• STORIA FAMILIARE
CONSULENZA GENETICA
Sindromi
ereditarie
(test predittivi)
Familiarità
comune
L. Varesco , S.S. Centro Tumori Ereditari – IST, Genova
UTILITA’ CLINICA DEL TEST GENETICO
PRESINTOMATICO o PREDITTIVO
ALTO RISCHIO
NO ALTO RISCHIO
SORVEGLIANZA
IN GIOVANE ETA’
NO SORVEGLIANZA
IN GIOVANE ETA’
L. Varesco , S.S. Centro Tumori Ereditari – IST, Genova
Colon
cancer
FAP
Polipi
Colon
cancer
HNPCC
Polipi
cancro
colorettale
sporadico
Nascita Adolescenza Giovani
15-25
adulti
25-40
Colon
cancer
Polipi
Età
media
40-60
Età
anziana
sopra 60
SCENARI FUTURI
Test genetici su materiale fecale
¾ le cellule esfoliano continuamente nel lume
intestinale, mentre per il sangue occulto si possono
verificare sanguinamenti intermittenti
¾ la neoplasia tende ad esfoliare in quantità superiore
rispetto alla mucosa normale ed il DNA derivante
dalle cellule tumorali ha alcune alterazioni
caratteristiche che possono permettere di
incrementare la specificità del test
¾ piccole quantità di feci possono essere sufficienti per
identificare, con buona sensibilità ed ottima
specificità, la presenza di neoplasie colo-rettali
¾
Il numero di pubblicazioni sull’argomento va ampliandosi
¾
Numerosi gruppi lavorano su metodiche sia per la ricerca
del DNA che dell’RNA
Fecal DNA biomarkers for the detection of
colorectal neoplasia: Attractive, but is it feasible?
(JNCI - Agosto 2005- Editorial D.E. Brenner, G. Rennert)
Calprotectin fecale
¾
Il calprotectin abbonda nel citoplasma dei neutrofili
¾
I neutrofili migrano in siti infiammatori e neoplastici
dove, disintegrandosi, rilasciano il calprotectin nel
lume
¾
Il calprotectin è stabile nelle feci a temperatura
ambientale
¾
Misurato con ELISA
Altri tests proposti
M2 piruvato chinasi
¾ Sono disponibili in commercio tests quantitativi ELISA
modificati per l’analisi fecale
¾ Test in ELISA modificati per l’analisi fecale; è stata
riportata una significativa differenza tra soggetti affetti da
cancro e controlli; le concentrazioni più alte sono state
registrate nei CCR
RNA messaggero della ciclossigenasi 2
¾ Prodotto specifico delle cellule tumorali; la sua ricerca nelle
feci viene proposta da alcuni ricercatori nello screening del
cancro colonrettale perchè libera dai limiti di altri markers
finora proposti
Shigeru et al. Gastroenterology (2004)
Screening per CCR: modello organizzativo proponibile
Popolazione asintomatica 50-69enne: richiamo annuale
Screening promosso dal MMG
Richiesta dell’esame con apposito modulo per screening, consegna al
paziente del flacone per la raccolta direttamente da parte del MMG
Consegna del flacone al Laboratorio
Esecuzione e refertazione da parte del Laboratorio
MMG
SCREENING DEL CANCRO DEL COLONRETTO
La ricerca del sangue occulto sulle feci del
Sig./ra……………………………………………………..
(COGNOME)
(NOME)
(DATA NASCITA)
(TELEFONO)
è offerta dai LIONS CLUB SAVONA HOST, pertanto Lei non dovrà munirsi di
impegnativa né effettuare prenotazioni.
Il campione delle Sue feci, raccolte nell’apposito contenitore consegnatoLe dal suo
Medico Curante, potrà essere portato da Lei o da un suo incaricato all’ufficio
accettazione del Laboratorio analisi dell’Ospedale San Paolo Savona (corridoio lato
destro della portineria) dalle h 10.00 alle ore 10.30 dal lunedì al venerdì. Il referto
potrà essere ritirato presso lo stesso Laboratorio, nelle ore di consegna dei referti,
dietro presentazione del foglio di ritiro.
……………………………………
Timbro e firma del Medico Curante
……………………………
Firma del Paziente per consenso al trattamento dei dati personali (Legge sulla
Privacy)
Codice di Laboratorio: 6523
Reparto richiedente: ZS – LIONS CLUB Savona
consegnati ai medici 170 il 1°
ottobre
Ritornati in laboratorio dopo 4
mesi: 10