Quando il divertimento
diventa terapia
Sonia Toni
Centro Regionale Diabetologia Pediatrica
AOU Meyer - Firenze
DIETA
BUON CONTROLLO
METABOLICO
LA TERAPIA del DM tipo 1
NON È SOLO INSULINA
Obiettivo
Ideale
Equilibrio tra :
EUGLICEMIA
* apporto calorico
* dispendio energetico
* insulina
* ormoni controregolatori
solo le ß - cellule possono garantire l’euglicemia
AUTOCONTROLLO e AUTOGESTIONE
EFFETTI
DELL’ESERCIZIO FISICO
• permette un miglior accrescimento
• permette un miglior controllo del peso
corporeo
• migliora l’autostima e l’immagine di sè
• aumenta il numero e l’affinità dei recettori
dell’insulina
• diminuisce le richieste di insulina
• migliora il controllo della glicemia
• favorisce la riduzione dell’ iperlipidemia
L’attività sportiva è uno stimolo importante
nella costituzione della personalità
dell’adolescente CON e SENZA diabete
• Favorisce la costruzione
dell’identità corporea e
• affiliazione al gruppo di pari
• E’ espressione di agonismo e
aggressività
• Crea spazi individuali,
autonomia
• Aspirazione al successo
FISIOLOGIA DEL MUSCOLO
IN CORSO
DI ATTIVITA’ FISICA
IN SOGGETTI SENZA DIABETE
Il glucosio
è la fonte energetica primaria del muscolo in
esercizio e proviene in sequenza da:
• glicogenolisi muscolare
• glicogenolisi epatica
• gluconeogenesi epatica da NEFA e AA
La captazione muscolare del glucosio è
aumentata (20 volte) grazie all’aumento
del flusso ematico che aumenta la
disponibilità di insulina
la glicemia resta stabile per
l’azione ormonale combinata
•  Insulinemia
facilita la produzione epatica
di glucosio e la lipolisi, protegge dalle ipoglicemie
•  Ormoni controregolatori
– Glucagone stimola la glicogenolisi epatica
iniziale e la gluconeogenesi nell’esercizio
prolungato
– Adrenalina stimola la glicogenolisi muscolare
ed epatica e la lipolisi
– Cortisolo e GH stimolano il fegato a produrre
glucosio se l’attività fisica si protrae
Dopo
l’esercizio fisico:
la captazione di glucosio resta elevata
……. ricostituzione “obbligatoria” dei
depositi di glicogeno (può durare 12 24 ore)
…….. maggiore sensibilità muscolare
all’azione dell’insulina (per 24 -36 h)
FISIOLOGIA DEL MUSCOLO
IN CORSO
DI ATTIVITA’ FISICA
IN SOGGETTI CON DIABETE
la terapia insulinica sostitutiva
non è fisiologica
la somministrazione è periferica
sottoinsulinizzazione epatica
 iperproduzione epatica di glucosio
la somministrazione è sottocutanea
“effetto barriera” del tessuto sottocutaneo
 ipoinsulinemia in fase postprandiale
 iperinsulinemia tardiva
la dose è empirica
sovra o sottostima rispetto al fabbisogno
Limitazioni della terapia insulinica
- quantità d’insulina stabilita senza
conoscere le reali necessità
- iniezione sottocutanea imprecisa
- notevole variabilità nell’assorbimento
 profili glicemici diversi in giorni diversi
 inevitabili “sbalzi” ipo - iperglicemici
IPOGLICEMIA
• non si può verificare la fisiologica
riduzione dell’insulinemia!
• esiste una iperglucagonemia di base
• c’è la tendenza a produrre catecolamine
in eccesso in corso di attività fisica
intensa e stressante
IPERGLICEMIA PARADOSSA
ATTIVITA’ FISICA IN CORSO DI
IPOINSULINIZZAZIONE
1. glicogenolisi e gluconeogenesi epatica
AUMENTATE
2. utilizzazione periferica del glucosio
notevolmente RIDOTTA per la carenza di
insulina circolante
IPERGLICEMIA
CHETOACIDOSI
ATTIVITA’ FISICA IN CORSO DI
IPERINSULINIZZAZIONE
1. glicogenolisi e gluconeogenesi epatica
BLOCCATA o RIDOTTA
2. utilizzazione periferica del glucosio
notevolmente AUMENTATA per l’eccesso
di insulina circolante e l’aumento di
sensibilità dovuto all’esercizio
RISCHIO DI IPOGLICEMIA
ATTIVITA’ FISICA IN CORSO DI
NORMOINSULINIZZAZIONE
1. durante l’esercizio:
dose eccessiva, rispetto all’impegno muscolare
inadeguata alimentazione
sede d‘iniezione nei mm. più impegnati
2. dopo l’esercizio:
fino a 6-12 ore per: > sensibilità e
aumento del passaggio di glucosio nei
muscoli e fegato
RISCHIO DI IPOGLICEMIA
Preparare i soggetti con diabete ad un programma di esercizio
fisico sicuro e al contempo divertente e gradito è importante
quanto l’attività fisica di per sé
I giovani con diabete in buon controllo metabolico possono partecipare
con sicurezza alla maggior parte delle attività
ADA Position Statement Diabetes Care, 2004
Linee guida generali
1.
Controllo metabolico prima dell’attività fisica
•
Evitare l’attività se la glicemia è ~ 250 mg/dL in presenza di chetosi
•
Usare cautela se la glicemia è ~ 300 mg/dL pur in assenza di chetosi
•
Assumere carboidrati se la glicemia è ~ 100 mg/dL
2. Monitoraggio della glicemia prima e dopo l’attività fisica
•
Identificare la necessità di cambiamenti nella dose di insulina e
nell’alimentazione
•
Conoscere la risposta glicemica a differenti condizioni di attività
3. Alimentazione
● Assumere extra carboidrati per prevenire l’ipoglicemia
● Avere a disposizione cibi a base di carboidrati durante e dopo l’attività fisica
ADA Position Statement. Diabetes Care 2004
Raccomandazioni Generali per l’Adeguamento
delle Dosi
American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association
•
Con glicemia < 100 mg/dl può essere necessario consumare uno
snack.
•
La riduzione dell’insulina e l’aumento dell’apporto di CHO dipende
dalla durata e dall’intensità dell’attività aerobica
•
In caso di glicemia > 250 mg/dl può essere necessario un bolo di
insulina anche in assenza di acetone
•
L’attività fisica deve essere evitata con glicemie > 250 mg/dl e
acetone
•
Con glicemie > 300 mg/dl in assenza di acetone l’attività fisica
deve essere svolta con cautela dopo un eventuale bolo di insulina
American Diabetes Association: Physical Activity/Exercise and Diabetes. Diabetes Care 2004
Managing insulin therapy to prevent acute
complications
I più comuni rischi acuti per i soggetti con DMt1 sono
rappresentati dall’ipoglicemia indotta dall’esercizio e
dall’iperglicemia legata alla ipoinsulinizzazione
Hornsby WG. Diabetes Spectr 2005
Fattori che influenzano la risposta
glicemica all’esercizio
fattori legati all’insulina
 Assorbimento
 Schema terapeutico
fattori legati all’esercizio
 Intensità e durata
 Momento dell’esercizio
 Allenamento o gara
fattori legati allo stato metabolico
 Glicemia pre-esercizio
 Precedente ipoglicemia
fattori legati all’ambiente
 Temperatura e clima
FATTORI LEGATI ALL’INSULINA
stato fisico dell’insulina
volume e concentrazione
lunghezza dell’ago
sede e tecnica della somministrazione
temperatura dell’insulina e temperatura locale
In corso di esercizio :
flusso locale
massaggio della muscolatura
tempo intercorso dalla iniezione
Hirsch IB. Nengl J Med 2005
Hildebrandt P. Dan Med Bull 1991
Lenhard MJ. Arch Intern Med 2001
Heinemann L. Diabetes Technology & Therapeutics 2002
1. Stato fisico-chimico dell’insulina, volume, assorbimento
L’iniezione s.c. di identiche quantità di insulina comporta risposte
differenti intra e inter individuali

insulina regolare
CV 15- 25%

insulina NPH
CV> 50%
L’assorbimento di NPH è dose dipendente ed è inversamente
proporzionale alla dose
Heinemann L. Diabetes Technology & Therapeutics 2002
2. La sede di somministrazione
Evitare la somministrazione di insulina nelle parti del corpo
coinvolte nel movimento
L’iniezione sul braccio o sull’addome riduce l’ipoglicemia indotta dall’esercizio
rispettivamente del 57% e 89% rispetto all’iniezione sulle cosce
Koivisto VA. N Engl J Med 1978
L’esercizio fisico non determina cambiamenti nell’assorbimento di insulina
NPH a meno che non siano miscelate con insulina regolare o analogo rapido
Berger M. Diabetes Care 1982
Evitare di cambiare la sede di iniezione
E’ raccomandabile ruotare l’iniezione all’interno della stessa sede
Hornsby WG. Diabetes Spectr 2005
L’utilizzo di CSII riduce la variabilità dell’assorbimento
Lenhard MJ. Arch Intern Med 2001
3. Importanza della tecnica di somministrazione
Utilizzare aghi di lunghezza appropriata
 Per evitare l’iniezione i.m.
 Per evitare la perdita di insulina
Evitare la somministrazione in aree in cui il tessuto sottocutaneo è sottile
Utilizzare la tecnica del pizzicotto
Utilizzare, se necessario, un angolo di 45° per inserire l’ago
APEG Clinical Practice Guidelines type 1 diabetes in children and adolescents 2002
Tubiana-Rufi N. Diabetes Care 1999
Attenzione a pratiche quali: massaggi, applicazione di ghiaccio, di calore,
idromassaggio
Hornsby WG. Diabetes Spectr 2005
Effetti dell’esercizio sull’assorbimento dell’insulina
L’iniezione im seguita dall’esercizio fisico induce un marcato aumento
dell’assorbimento dell’insulina e una sostanziale caduta della glicemia
Il flusso sanguigno a livello dei muscoli aumenta di 5 volte
Il flusso nel tessuto sottocutaneo non aumenta significativamente
Frid A. Diabetes Care 1990
Schema terapeutico
Usare strategie che mimino al meglio il pattern fisiologico di secrezione
Hopkins D. Diabetes Res Clin Pract. 2004
Utilizzo di microinfusore
Utilizzo di schemi basal-bolus
 Analogo rapido e analogo lento ++++
Chase HP. Diabetes Care 2001
Riddle MC. Diabetes Care 2003
Impiego di terapia non intensificata
 Scarsa riproducibilità dell’effetto
Biankin SA. Diabetes Care 2003
“ Insulin regimens should be tailored to each patient”
Pierce NS. Br J Sports Med 1999
FATTORI LEGATI ALL’ESERCIZIO
Il momento dell’esercizio
L’insulina dovrebbe essere iniettata >60 min prima dell’inizio dell’attività
Hornsby WG. Diabetes Spectr 2005
Esercizio effettuato al mattino prima della colazione: basso rischio di
ipoglicemia
Ruegemer JJ. Diabetes Care 1990
Una passeggiata effettuata dopo la colazione migliora il controllo della
glicemia
Yamanouchi K. Diabetes Research and Clinical Practice 2002
La “contingenza” dell’esercizio
Necessità diverse per l’allenamento e la gara
Hanas R. Type 1 Diabetes Richenda Milton Ed, 2004
Hornsby WG. Diabetes Spectr 2005
1. Intensità dell’esercizio e riflesso sulla terapia
Esercizio a bassa intensità
 breve durata (<10-15 min)
nessuna modificazione
 durata maggiore
riduzione insulina
Esercizio a moderata intensità
 breve durata (<10-15 min)
nessuna modif/aumento insulina
 durata maggiore
riduzione insulina 20-30%
Esercizio intenso
 breve durata (<10-15 min)
aumento insulina
 durata maggiore
riduzione insulina 50%
 intermittente
nessuna/minima riduzione
Chipkin SR.Cardiol. Clin 2001
Hopkins D. Diabetes Res Clin Pract 2004
Guelfi KJ. Diabetes Care 2005
FATTORI LEGATI ALLO STATO METABOLICO
Ipoglicemia/Esercizio
Ertl AC. Diabetes Metab Res Rev 2004
Riduzione della risposta controregolatoria sia nei confronti di sedute consecutive
di esercizio che verso una successiva ipoglicemia


Possibile esaurimento delle scorte di glicogeno
rischio di ipoglicemie gravi asintomatiche e per stimoli minimi
• Effettuare sport in queste condizioni può richiedere una ulteriore riduzione
della dose
Galassetti P. Diabetes 2003
Sandoval DA. Diabetes 2004
FATTORI LEGATI ALL’AMBIENTE
Le condizioni “climatiche”
Un ambiente caldo e umido aumenta l’assorbimento dell’insulina dal sito di iniezione
 Effettuare sport in queste condizioni può richiedere una riduzione della dose
Temperature basse riducono l’assorbimento dell’insulina dal sito di iniezione
 Effettuare sport in queste condizioni può richiedere un aumento della dose
 Attenzione al congelamento dell’insulina
Hildebrandt P. Dan Med Bull 1991
Peirce NS. Br J Sports Med 1999
Farrell PA. Sports Science library 2003;www.gssiweb.com
RIASSUMENDO . . .
RISPOSTA GLICEMICA ALL’ESERCIZIO
cosa la determina?
• aumento sensibilità insulina
• modificato assorbimento insulina dai siti di deposito
• relazione temporale tra esercizio e insulina
• relazione temporale tra esercizio e pasto
• tipo e intensità dell’esercizio
• durata esercizio
• ambiente caldo-umido
• schema terapeutico
• trend glicemico pre-esercizio
• risposta glicemica personale all’esercizio
RISPOSTA GLICEMICA ALL’ESERCIZIO
ricordarsi che
• attività aerobiche di lunga durata (> 60 min),
soggetto allenato:
ridotto e prevedibile consumo di glucosio
consumo di acidi grassi
scarse sollecitazioni cardiovascolari
• attività anaerobiche, intense e di breve durata,
soggetto non allenato:
facilità alle ipoglicemie post-esercizio
facilità alle iperglicemie da “stress”
discrete sollecitazioni cardiovascolari
… ma nella pratica come ci si
comporta !?!
Imparare dall’Esperienza
“Learning by Trial and Error”
• vale per un particolare tipo di sport e per un singolo soggetto
• richiede la conoscenza delle linee guida generali su sport e diabete
• richiede una buona capacità di autogestione ed autocontrollo del
diabete
• richiede la capacità di modificare i comportamenti in base ai risultati
ottenuti e agli errori fatti
Thurm U. Diabetes Care 1992
Farrell PA. Sports Science library 2003.www.gssiweb.com
Attenzione dovrebbe essere rivolta a:

evitare iniezioni intramuscolari

uso appropriato del sito di iniezione

ruotare l’iniezione all’interno dello stesso sito

tenere conto di precedenti eventi

tenere conto delle condizioni ambientali
Conclusioni 1
1.Conoscere la fisiologia dell’insulina in corso di
esercizio fisico
2.Conoscere le indicazioni generali per adattare
la terapia insulinica al tipo e durata
dell’esercizio fisico
3.“Conoscersi”
4.Imparare dalle esperienze fatte e dagli
errori commessi
Conclusioni 2
L’AUTOCONTROLLO !!!
Utilizzare il diario di terapia
Misurare la glicemia prima e dopo lo sport
Registrare le dosi di insulina
Personalizzare la terapia insulinica
Personalizzare e ottimizzare l’alimentazione
Far tesoro dell’esperienza
The doctor who
diagnosed me told
me that it was the
end of my
swimming career..
He wasn't a
very good
doctor.
Gary Hall Jr.
Medaglia d’oro e d’argento
Olimpiadi Atlanta 1996
I’m still in a learning
stage and don’t have a
formula when I come to
taking insulin dosages prior
to eating
You just have to pay a
little extra attention to
your condition and don't
let it slow you down
Ulrike Thurm
The characteristics that allow an
athlete to compete successfully
and also to maintain good glucose
control are essential identical !
Paula Harper
LA VITA
La vita somiglia a una partita
Che ogni giorno si affronta a denti stretti
Meno male che a volte siam sorretti
Dagli altri che accorrono verso te
Ma spesso la solitudine ci assale
E vorremmo gli amici ritrovare
Per poter in loro confidare
E starsene un po’ a giocherellare.
Poi capisci che nel tuo cuore
Si trova il vero amore
Che cerchi anche negli altri
Ma è già dentro di te.
Non perdere mai l’amore
che hai dentro a questo cuore
Perché è il più importante
Che cresce insieme a te.
E’ così che si vince la partita
Perché
È dentro noi stessi
Che si trovano i progetti
Diffondendo agli altri le tue verità
Marta 2008