PRI E-R
Programma Ricerca e
Innovazione
Emilia-Romagna
STROKE CARE:
un programma nazionale di
audit clinico-organizzativo
Salvatore Ferro
Servizio Presidi Ospedalieri
Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali
Regione Emilia-Romagna
PRI E-R
Programma Ricerca e
Innovazione
Emilia-Romagna
Obiettivi principali
1. Misurare la diffusione delle aree di degenza dedicate
“Stroke Unit” negli ospedali per acuti
2. Aumentare il n° di pz ricoverati in aree di degenza dedicate
“Stroke Unit”
3. Valutare la qualità dell’assistenza erogata ai pazienti con
ictus avvalendosi dell’uso di indicatori (organizzativi e
clinici)
4. Misurare il grado di aderenza alle linee guida nazionali
PRI E-R
Programma Ricerca e
Innovazione
Emilia-Romagna
Materiali e metodi
1.Reclutamento
2.Dimensione del campione
3.Metodologia
4.Selezione indicatori chiave
PRI E-R
Programma Ricerca e
Innovazione
Emilia-Romagna
1. Reclutamento
a.Selezione regioni partecipanti
e reclutamento strutture
(audit organizzativo)
b.Selezione cartelle cliniche
(audit clinico)
PRI E-R
Programma Ricerca e
Innovazione
Emilia-Romagna
1a. Reclutamento strutture (audit organizzativo)
 Stabilimenti ospedalieri per Acuti (con
presenza di PS) e con volume di dimessi/anno
pari ad almeno 50 dimessi con diagnosi di
ictus
 Periodo audit organizzativo:
Autunno 2009 - Primavera 2010
PRI E-R
Programma Ricerca e
Innovazione
Emilia-Romagna
1b. Selezione cartelle cliniche (audit clinico)
 RER: identificazione codici SDO per la selezione dei
pz dimessi in regime ordinario con diagnosi ictus
ischemico acuto (ICD-9-CM Anno 2007) da reparti di
Neurologia, Medicina Interna, Geriatria, Med.
Riabilitativa)
 Data di ricovero in H consecutiva e compresa tra 1°
aprile 2009-30 giugno 2009 (min 20-max 60 cartelle)
 Verifica clinica della diagnosi di ictus ischemico acuto
(quali criteri?)
PRI E-R
Programma Ricerca e
Innovazione
Emilia-Romagna
Banca Dati
Regionale
SDO
PRI E-R
Programma Ricerca e
Innovazione
Emilia-Romagna
CODICI ICD-9-CM Anno 2007

433.01 Occlusione e stenosi della arteria basilare con infarto cerebrale

433.11 Occlusione e stenosi della carotide con infarto cerebrale

433.21 Occlusione e stenosi della arteria vertebrale con infarto cerebrale

433.31 Occlusione e stenosi multiple e bilaterali delle arterie precerebrali con
infarto cerebrale

433.81 Occlusione e stenosi di altre arterie precerbrali specificate con infarto
cerebrale

433.91 Occlusione e stenosi di arteria precerebrale non specificata con infarto
cerebrale

434.01 Trombosi cerebrale con infarto cerebrale

434.11 Embolia cerebrale con infarto cerebrale

434.91 Occlusione di arteria cerebrale non specificata con infarto cerebrale
PRI E-R
Programma Ricerca e
Innovazione
Emilia-Romagna
Anche Pz sottoposti a trombolisi e.v.?
 Codice ICD-9-CM-2007 - 99.10 “iniezione o
infusione di agente trombolitico
 DRG 559 “Ictus ischemico acuto con uso di
agenti trombolitici”
 Registri SITS-ISTR degli ospedali autorizzati
alla trombolisi e.v. entro 3 ore
PRI E-R
Programma Ricerca e
Innovazione
Emilia-Romagna
2. Dimensione del campione
Per ogni stabilimento partecipante:
Min 20 cartelle - Max 60 cartelle
di pazienti ricoverati consecutivamente
nel periodo compreso tra
1° aprile 2009-30 giugno 2009
PRI E-R
Programma Ricerca e
Innovazione
Emilia-Romagna
3. Metodologia
a. Questionario Audit organizzativo: Direzione Sanitaria –
compilazione on-line in area riservata (intervista
diretta/autosomministrato/visita on-site).
a. Questionario Audit clinico: auditors/operatori sanitari compilazione on-line in area riservata.
PRI E-R
Programma Ricerca e
Innovazione
Emilia-Romagna
3a. Questionario Audit Organizzativo
National Sentinel Stroke Audit 2008
http://sentinelstrokeaudit.rcplondon.ac.uk/
•Conferenza Stato-Regioni Documento di indirizzo per la
definizione del percorso assistenziale ai pazienti con ictus
cerebrale (Rep. N° 2195 del 3/02/2005)
•SPREAD (Stroke Prevention and Educational Awareness)
16/02/2007 Ictus cerebrale: linee guida italiane di
prevenzione e trattamento
PRI E-R
Programma Ricerca e
Innovazione
Emilia-Romagna
3a. Questionario Audit Organizzativo
Sezione 1: Dati relativi alla struttura partecipante e al rilevatore
Sezione 2: Tipologia della Stroke Unit
Sezione 3: Ospedaliera (Stroke Unit, Stroke Team Mobile, Altra
modalità assistenziale)
Sezione 4: Diagnostica-TIA/Unità Neurovascolare-Procedure
Chirurgiche
Sezione 5: Altre caratteristiche strutturali e organizzative
dell’Ospedale
Sezione 6: Aggiornamento continuo e ricerca
Sezione 7: Team meetings
Sezione 8: Continuità assistenziale e Comunicazione con il
paziente e con i care-givers
PRI E-R
Programma Ricerca e
Innovazione
Emilia-Romagna
3a. Questionario Audit Clinico
National Sentinel Stroke Audit 2008
http://sentinelstrokeaudit.rcplondon.ac.uk/
•Conferenza Stato-Regioni Documento di indirizzo per la
definizione del percorso assistenziale ai pazienti con ictus
cerebrale (Rep. N° 2195 del 3/02/2005)
•SPREAD (Stroke Prevention and Educational Awareness)
16/02/2007 Ictus cerebrale: linee guida italiane di prevenzione
e trattamento
PRI E-R
Programma Ricerca e
Innovazione
Emilia-Romagna
3b. Questionario Audit Clinico
Informazioni di carattere demografico e 7 sezioni:
Sezione 1: Esordio dello stroke e degenza ospedaliera
Sezione 2: Case mix
Sezione 3: Valutazione degli standards entro 72 ore
Sezione 4: Valutazione degli standards entro 7 giorni
Sezione 5: Dimissione
Sezione 6: Fattori di rischio e prevenzione secondaria
Sezione 7: Informazione/comunicazione al paziente e ricerca
PRI E-R
Programma Ricerca e
Innovazione
Emilia-Romagna
4. Selezione indicatori chiave
a.Audit Organizzativo
b.Audit clinico
PRI E-R
Programma Ricerca e
Innovazione
Emilia-Romagna
4a. Indicatori chiave (organizzativo)
1. Presenza di Stroke Unit nella struttura ospedaliera (+/-trombolisi)
2. Personale qualificato in SU (medico specialista per lo stroke e
infermieri) (Standard) WTE IP=1.8 IQR=1.5-2.5
3. TC scan entro 24 ore dallo stroke
4. Presenza di Unità Neurovascolare
5. Corsi di aggiornamento specifici per lo staff
6. Partecipazione a studi e progetti di ricerca
7. Coinvolgimento paziente/care-giver (dimissione e gestione)
8. Continuità assistenziale dei pazienti con stroke (ESD)
9. Intervento riabilitativo precoce (entro 48h dal ricovero)
PRI E-R
Programma Ricerca e
Innovazione
Emilia-Romagna
Criteri per la definizione di Stroke Unit
(SUTC almeno 4/5)
 Consultant physician with resposability for stroke
 Formal links with patient and carer organizations
 Multidisciplinary meetings at least weekly to plan patient care
 Provision of information to patients about stroke
 Continuing education programmes for staff
PRI E-R
Programma Ricerca e
Innovazione
Emilia-Romagna
Criteri per valutare la qualità della Stroke Unit
(The Intercollegiate Stroke Working Party)
 Continuos physiological monitoring (ECG, oximetry, blood
pressure)
 Access to scanning within 3 hours of admission (se non entro 3
ore, accesso alla neuroradiologia entro 24 ore all’ammissione)
 Direct admission from A&E
 Specialist ward rounds at least 5 times a week
 Acute stroke protocols/guidelines
Top Ten
PRI E-R
Programma
Ricerca
e
Recommendations
Innovazione
Emilia-Romagna
1. All patients with acute stroke should be admitted directly to an acute
stroke unit equipped and staffed to be able to deliver high quality care
2. Thrombolysis should only be provided when all the other components of
acute stroke care are of high quality
3. All hospitals managing stroke and TIA patients need to ensure they
comply with the recommendations in the NICE guidelines for Acute Stroke
and TIA for imaging and the recently published document from the
Department of Health on Imaging after Stroke and TIA
4. Development of seven day rehabilitation services should be made a
priority
5. Stroke services should urgently review policies that exclude certain groups
from admission to the stroke unit. The most prevalent reason stated was ‘no
rehabilitation potential’. There is no evidence to support such a policy and
patients perhaps most likely to benefit from stroke unit care and most likely
to be harmed by inexperienced care are being denied appropriate
assessment and treatment
Top Ten
PRI E-R
Programma
Ricerca
e
Recommendations
Innovazione
Emilia-Romagna
6. Hospitals should rapidly rectify the situation that there are patients
without stroke occupying beds on the stroke unit while stroke patients are
managed off the unit
7. Levels of nurse staffing on acute stroke units needs to be increased in
many units to provide the intensity of supervision and care that patients
require in the first day or two of their admission. This applies to acute stroke
units not delivering thrombolysis as well as those that do
8. Social worker involvement as an integral part of the stroke team is
essential and should be mandatory for every stroke service
9. Early supported discharge services should be made available for all
patients
10. All services managing patients with TIA should have systems in place
that are able to see and implement management plans in line with the
recommendations in the National Stroke Strategy and the NICE guidelines for
Acute Stroke and TIA. That means being able to deal with high risk patients
within 24 hours and lower risk patients in a maximum of a week
PRI E-R
Programma Ricerca e
Innovazione
Emilia-Romagna
4b. Indicatori chiave (clinico)
1. Degenza in SU >50-90% della durata totale della degenza ospedaliera
2. Screening per i disordini della deglutizione entro 24 h ore dall’ammissione
3. TC encefalo entro 24 ore dallo stroke
4. Somministrazione di aspirina entro 48 ore dall’ammissione
5. Valutazione da parte di un fisioterapista entro le 72 ore dall’ammissione
6. Valutazione da parte di un terapista occupazionale entro 4 gg lavorativi
dall’ammissione
7. Valutazione del peso almeno una volta durante la degenza ospedaliera
8. Valutazione del tono dell’umore alla dimissione
9. Terapia antitrombotica alla dimissione
10.Obiettivi riabilitativi condivisi dal team multidisciplinare
11.Visita domiciliare prima della dimissione
12.Trattatamento in SU durante la degenza ospedaliera
Top Ten
PRI E-R
Programma Ricerca e
Recommendations Innovazione
Emilia-Romagna
1. The Welsh Assembly Government, Commissioners, Managers and Clinicians should
urgently address the growing divide in quality of stroke care between Wales and
rest of the United Kingdom. The highest priority should be given to the
development of specialist stroke services, both in hospital with full provision of
stroke units and the community.
2. Stroke should be treated as a medical emergency. This means raising the profile of
stroke amongst the general public and health professionals and the rapid transfer
of stroke patients to hospitals able to provide the best quality of specialist acute
care including thrombolysis and diagnostics.
3. Virtually all stroke patients should be admitted directly to a stroke unit and remain
there for the duration of their hospital stay. The only exceptions are those that
require intensive care with respiratory support and a few who may be more
appropriately managed in palliative care units.
4. All stroke patients should have brain scanning. Where thrombolysis is a possibility
or there are specific urgent indications this should be done immediately upon
arrival at hospital. Otherwise the absolute maximum delay should not be more than
48 hours.
5. All patients should have a full clinical examination including assessment of motor,
sensory, swallowing, communication and higher cognitive function.
Top Ten
PRI E-R
Programma
Ricerca
e
Recommendations
Innovazione
Emilia-Romagna
6. The standards set out in the National Clinical Guidelines for Stroke for
evaluation and treatment by therapists should be met in all cases.
7. Management of stroke patients with incontinence should be a top priority
for service developments. No patient should be catheterised without good
reason and all patients should have adequate assessment for the cause of
the incontinence and a management plan implemented.
8. All patients with ischaemic stroke, unless there are specific
contraindications should be receiving aspirin within a maximum of 24
hours after admission.
9. Patients in atrial fibrillation should be anticoagulated to prevent stroke,
unless there are clear contraindications.
10. All patients and their carers should receive information and advice about
the stroke, it management and prevention
PRI E-R
Programma Ricerca e
Innovazione
Emilia-Romagna
Auditors e input dei dati
 Chi sono (Medici, IP, Fisioterapisti, etc.)
 Formazione degli auditors
 Disponibilità di manuali operativi on-line
 Help on-line durante l’input dei dati nel database
 Durata prevista: 20-30 minuti a cartella clinica
 Periodo audit clinico Gennaio 2010 – Giugno 2010
 Responsabile referente per la qualità dei dati:
Responsabile aziendale di programma stroke
PRI E-R
Programma Ricerca e
Innovazione
Emilia-Romagna
Concordanza inter-operatori
Rivalutazione di 5 cartelle cliniche da
parte di diversi auditors dello stesso
ospedale
PRI E-R
Programma Ricerca e
Innovazione
Emilia-Romagna
Ipotesi di
Tempistica
Adesioni/
reclutamento regioni
Audit organizzativo
Audit clinico
Autunno 2009
Autunno 2009-Primavera 2010:
raccolta dati organizzativi,
elaborazione e risultati dati
organizzativi
Gennaio2010-Giugno 2010:
elaborazione e risultati dati clinici
di pz ricoverati tra il
1 Aprile 2009 - 30 Giugno 2009:
PRI E-R
Programma Ricerca e
Innovazione
Emilia-Romagna
MODALITA’ ORGANIZZATIVE
• Lettera di invito Regioni:
- Assessorati Regionali / Agenzie Sanitarie
- Personalizzata per gli Assessorati Regionali del PS
• Lettera di invito a:
- Direttori Aziende Regione ER
• Lettera alla Commissione Salute / AGENAS al fine di
promuovere la partecipazione regionale ?
Costituzione Commissione Interregionale Stroke Care Audit
(1 Organizzativo e 1 Clinico ? )
Costituzione Commissione Regionale Stroke Care Audit
(1 referente aziendale di Programma Stroke )
PRI E-R
Programma Ricerca e
Innovazione
Emilia-Romagna
MODALITA’ ORGANIZZATIVE
Regione Emilia-Romagna:
Commissione regionale stroke:
definisce le modalità di
intervista/visita agli ospedali
della rete stroke
Presentazione Progetto
alle Direzioni Sanitarie
Aziendali
Resp.li Aziendali Stroke
garanti della qualità e
della completezza dei dati
Auditors
revisione delle
cartelle cliniche
PRI E-R
Programma Ricerca e
Innovazione
Emilia-Romagna
Compiti della Commissione Stroke Care
1. Valida i criteri di Stroke Unit (SUTC) e definisce i Criteri per valutazione
di qualità della Stroke Unit?
2. Definisce gli Indicatori chiave (organizzativo e clinico) al fine di
pervenire ad Core Data Set comune alle regioni partecipanti
3. Condivide la Metodologia ed in particolare:
•
Includere nell’audit anche i pz con ictus ischemico acuto sottoposti a
trombolisi e.v.
•
Criteri clinici di conferma diagnostica per le cartelle cliniche
selezionate da SDO
•
Concordanza inter-operatore: quali/quante cartelle cliniche
revisionare
4. Definisce i Questionari (organizzativo e clinico)
5. Definisce criteri di completezza e qualità dei dati
6. Partecipa alla analisi e interpretazione dei risultati
PRI E-R
Programma Ricerca e
Innovazione
Emilia-Romagna
Grazie per l’attenzione!
1) Quanti pazienti cerebrovascolari ricoverate ogni anno?
2) In quale percentuale i pazienti arrivano entro 3 ore dall’esordio sintomi?
3) Collegamento diretto con il Pronto Soccorso del vostro Ospedale
se si
PRI E-R
Programma Ricerca e
Innovazione
Emilia-Romagna
• presenza 24/24 ore di un medico che può avviare e gestire la trombolisi
• reperibilità 24/24 ore di un medico che può avviare e gestire la trombolisi
•
4) Accesso immediato a TC o RM 24/24 ore
5) Durante la trombolisi e almeno nelle prime 24 ore dopo il trattamento i pazienti
possono essere ammessi in una unità di terapia semintensiva o intensiva
(preferibilmente ma non ne cessariamente in una Stroke Unit) fornita di
assistenza infermieristica continua nell’arco delle 24 ore
(qualificata nel monitorare livello di coscienza e di compromissione neurologica)
sistema di monitoraggio per
•
•
•
•
•
pressione arteriosa
frequenza cardiaca
ECG
saturazione di ossigeno
temperatura corporea
6) Avete una Stroke Unit
se si
è sotto la responsabilità di
• un neurologo con esperienza in malattie cerebrovascolari
• un medico con esperienza in malattie cerebrovascolari
include almeno
•
•
•
•
una infermiera esperta nella gestione del paziente con ictus cerebrale
un fisioterapista
un terapista occupazionale
un logopedista
•
7) Lo staff per la riabilitazione è in grado di effettuare una valutazione ed interventi precoci entro le prime 24 ore
8) Avete esperienza di trombolisi
9) Avete partecipato a training per apprendere ad utilizzare la trombolisi
10) Avete esperienza di trial clinici nell’ictus acuto?
se si, quali? (riportare gli acronimi)