Paride Morlino
Lo Scompenso Cardiaco Refrattario
Il Punta di Vista dello Pneumologo
SISTEMA RESPIRATORIO
Polmoni
Alterazione
degli scambi
Ipossiemia
Pompa
ventilatoria
Ipoventilazione
Ipercapnia
Il sistema respiratorio deve garantire gli scambi gassosi tra aria ambiente e
sangue; a tale fine è dotato di uno scambiatore di gas (il polmone) e di
una pompa meccanica (la parete toraco-addominale corredata dai mm
respiratori) che permette un adeguato ricambio di aria
Curva pressione/volume
Pressione (cm H2O)
Flusso = DP/R
Compliance = DV/DP
FISIOPATOLOGIA DELL’EPA
Congestione polmonare

diffusione alevolo-capillare di O2
sistemica di O2
desaturazione
di “peso”e ridotta elasticità del polmone 
aumento del lavoro respiratorio  esaurimento
con ipoventilazione e ipercapnia

perfusione periferica  acidosi metabolica
 aumento del lavoro respiratorio

SITUAZIONI DI ALVEOLO COLLASSATO
A
NORMALE
EDEMA
ARDS
Curva pressione/volume
in situazioni patologiche
PERCHE’ MANTENERE GLI ALVEOLI APERTI
L’obbiettivo è permettere l’accoppiamento tra
Ventilazione e Perfusione
PER GARANTIRE LO SCAMBIO RESPIRATORIO CON IL SANGUE
ARIA O2
ARIA CO2
MIX
SANGUE RIMANE VENOSO
SANGUE VENOSO
RISULTATO:
SANGUE ARTERIOSO
PaO2
CO2



TERAPIA MEDICA/OSSIGENOTERAPIA
VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA
VENTILAZIONE MECCANICA INVASIVA
LA VENTILAZIONE MECCANICA
La ventilazione meccanica è un atto
terapeutico con il quale si intende sostenere o
sostituire la ventilazione spontanea di un
soggetto che presenti grave insufficienza
respiratoria a causa di malattie a carico del
polmone, della parete toracica, dei muscoli
respiratori o dei centri nervosi.
Any form of ventilatory support applied without the use of an
endotracheal tube considered to include:



CPAP with or without pressure support
volume- and pressure- cycled systems
proportional assist ventilation (PAV).

AJRCCM 2001; 163:283-91
CPAP: continuous positive airway
pressure
Viene generata una pressione positiva durante
tutto il ciclo respiratorio
La pressione e’ l’unico parametro da impostare.
Con la CPAP il ciclo respiratorio è iniziato e
terminato
dal
paziente
che
respira
spontaneamente: FR, Flusso e Volume corrente
sono determinati dalle caratteristiche del
paziente
Effetto Venturi
G.B. Venturi, 1746-1822
Boussignac
CPAP (Boussignac)
CPAP





Generatore di flusso
collegato a fonte di O2
e filtro antibatterico
Maschera facciale
Valvola esterna a molla
tarata sui valori di
pressione positiva di
fine espirazione
(PEEP-Positive End
Expiratory Pressure)
Circuito
Nucale
CPAP nell’EPA
Valvola PEEP
10 cmH2O
Verificare la presenza di un flusso
in uscita dalla valvola PEEP
anche in fase inspiratoria
CPAP
CPAP: EFFETTI RESPIRATORI
Recluta gli alveoli chiusi aprendoli
- le resistenze delle vie respiratorie
mantenendole aperte in teleespirazione
- il riassorbimento e previene l’edema
alveolare
Nell’EPA migliora l’ossigenazione e la
meccanica respiratoria
il lavoro respiratorio e migliora gli
scambi gassosi, prevenendo il collasso
alveolare
CPAP nell’edema polmonare acuto
Effetti della CPAP
nell’edema polmonare acuto
riduzione
riduzione
EMODINAMICI
del ritorno venoso ( precarico)
della P transmurale del Vsx ( postcarico)
apertura
RESPIRATORI
degli alveoli ( ventilazione,
aumento della compliance
riduzione del lavoro respiratorio
Circulation 1995;
Am J Respir Crit Care Med 1997;
CFR, effetto shunt)
Crit Care Med 2002
CPAP in CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA
Endotracheal
Intubation
Mortality
Pang et al.
NIV in Edema Polmonare acuto
New Variable: HYPERCAPNIA
New Variable: ACIDOSIS
Masip
propone CPAP in tutti gli EPA
ipossiemici e la BIPAP negli EPA anche
ipercapnici e/o con PH < 7,25 oppure in quelli in
cui la CPAP non abbia raggiunto risultati attesi
(JAMA 2005)
Review del Gruppo Cochrane del 2008
Studi selezionati: 21. Totale di pazienti arruolati: 1071.
I soggetti in cui la NIV veniva aggiunta alla terapia medica
tradizionale avevano una significativa diminuzione nel
numero delle intubazioni oro-tracheali e della mortalità
ospedaliera. Costante la frequenza di infarto del miocardio,
nessuna differenza nel numero totale dei giorni di
ospedalizzazione.
Conclusione: la NIV in associazione con la terapia medica
convenzionale nei pazienti affetti da edema polmonare
acuto o riacutizzato cardiogeno si dimostra sicura ed
efficace.
Vantaggi della NIV
 Semplicità di applicazione e di interruzione
 Maggiore comfort per il paziente
 Ridotta incidenza d’infezioni
 Ridotta necessità di sedazione
 Mantenimento della capacità di parlare, tossire e
deglutire
 Riduzione dei rischi correlati all’intubazione
tracheale
Aspetti pratici della NIV
Interfacce
Conditio sine qua non:
Il pz da sottoporre a NIV deve poter
tollerare l’interfaccia:
 Maschera
Nasale
 Maschera facciale
 Full face mask
 Casco
Nasali
Le Maschere Nasali
Vantaggi
Svantaggi
Facciali
Le Maschere Facciali
Vantaggi
Svantaggi
HELMET-CASCO
Vantaggi
• migliore tollerabilità
• FiO2 elevate
• migliore tenuta
Svantaggi
• minore accessibilità
• minore flessibilità setting ventilatore
• spazio morto elevato
HELMET-CASCO
 PS
+ 50%
 Alti Flussi
 PEEP >10 cmH2O
Parametri
M. Nasale
M. Facciale
CASCO
Tollerabilità
Maggiore
Minore
Maggiore
Adattabilità
Maggiore
Minore
Sempre
Comun.
verbale
Possibile
Impossibile
Possibile
Espettorazione
Possibile
Impossibile
Possibile
Ostruzione vie
aeree
Impossibile
Possibile
Impossibile
Minore
Maggiore
Minore
Frequenti
Frequenti
Assenti
Aereofagia
Lesioni
cutanee
A. Mattei SUN
CPAP E NIV: DOVE SI PUO’ APPLICARE
TERAPIA INTENSIVA
UTIC
SUBINTENSIVA CHIRURGICA
REPARTO
AMBULANZA
OVUNQUE SIA POSSIBILE IL MONITORAGGIO ESSENZIALE
E LA PRONTA DISPONIBILITA’ DEL PERSONALE
NON E’ PREROGATIVA DELLA TI
MONITORAGGIO ESSENZIALE
1. SATURAZIONE PERIFERICA DI OSSIGENO
2. PRESSIONE ARTERIOSA NON CRUENTA
3. ECG
LA PRATICA CLINICA
MAR
SAN SEVERO Anno 2012
PZ RICOVERATI PER
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
DA TUTTE LE CAUSE : 390
250
200
150
100
50
0
BPCO
232
FOCOLAI
44
ASMA
13
ETEROPLASIE
27
BRONCOPATIE
8
EPA
19
RISTRETTI
30
OSAS
17
TOT
390
BPCO
RISTRETTI
OSAS
EPA
FOCOLAI
ASMA
ETEROPLASIE
BROCOPATIA
Dei 390 PZ CON INSUFFICIENZA
RESPIRATORIA 100 sono STATI
TRATTATI CON CPAP/VMNI/VMI
Il nostro indicatore di salute (2012)
N. PAZIENTI CON INSUFFICIENZA RESPIRATORIA DA
TUTTE LE CAUSE TRATTATI CON CPAP/VMNI/VMI PER
VIA TRACHEOSTOMICA DECEDUTI E/O TRASFERITI IN
RIANIMAZIONE
------------------------------------------------------------------------------------
11
------ =
100
0.11
2: CAUSE SOPRAGGIUNTE
9: FALLIMENTO NIV
ASL FG - Azienda Sanitaria Locale Provincia di Foggia
Presidio Ospedaliero di San Severo (Fg)
UOC MAR-UTSIR-RIABILITAZIONE RESPIRATORIA
Direttore dott. Paride Morlino
Al Direttore Sanitario ASL Fg Dr. Pacilli Luigi Francesco Rosario
Alla Direzione Medica di Presidio P.O. Masselli-Mascia San Severo
Epc Al Direttore Generale ASL Fg Ing. Manfrini Attilio
OGGETTO: POLITICA DI GESTIONE DELL'INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CON PROTESI VENTILATORIE IN PNEUMOLOGIA
AVVIO PROACTIVE ROOT CAUSE ANALISYS
ASL FG - Azienda Sanitaria Locale Provincia di Foggia
Presidio Ospedaliero di San Severo (Fg)
UOC MAR-UTSIR-RIABILITAZIONE RESPIRATORIA
(Direttore dott. Paride Morlino)
1: INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
2: CRITERI DI SELEZIONE E GESTIONE DEI PZ CON RBPCO DA SOTTOPORRE A VENTILAZIONE MECCANICA
3 PRINCIPALI MODALITA’ DI VENTILAZIONE
4: ASSEMBLAGGIO DELLA PROTESI VENTILATORIA
5 IMPOSTAZIONE DEI PARAMETRI DI VENTILAZIONE
6: PIANO PER LA SICUREZZA
7: LA VENTILAZIONE MECCANICA NELLE PATOLOGIE RESTRITTIVE
8: LA CPAP NELL’EDEMA POLMONARE ACUTO
7:GUIDA ALL’USO DEI VENTILATORI MECCANICI IN DOTAZIONE IN MAR
8.VENTILAZIONE MECCANICA DOMICILIARE
9: ALLEGATI
Allegato A: inquadramento diagnostico rapido e criteri di selezione dei pazienti da sottoporre a VM
Allegato B: standardizzazione della modalita’ di gestione del paziente da sottoporre a VM al momento del ricovero
Allegato C: monitoraggio clinico e strumentale del paziente in VM in prima giornata
Allegato D: monitoraggio clinico e strumentale del paziente in VM nelle giornate successive
Allegato E: successo della VM: criteri di sospensione e dimissione del paziente
Allegato F: Scheda di monitoraggio dei pazienti in VMNI/VMI
Allegato G: Modulo di consenso per ventiloterapia invasiva domiciliare
Allegato H: Modulo di consenso per ventiloterapia non invasiva domiciliare
Allegato I : Modulo da inviare per raccomandata al 118
Allegato L: Modulo da inviare per raccomandata all’ente erogatore di energia elettrica
Allegato M: Modulo per prescrizione apparecchiature elettromedicali
Allegato N: Modulo per prescrizione materiali di consumo
Allegato O: Schema riassuntivo dell’utilizzo dell’ELISEE 150 e setting
Allegato P: Schema riassuntivo dell’utilizzo del VIVO 30 e setting
Allegato Q: Schema riassuntivo dell’utilizzo del DEVILBISS e setting
Allegato R: Schema riassuntivo dell’utilizzo del MONNAL T 50 e setting
Allegato S: Schema riassuntivo dell’utilizzo del SANDMAN CPAP e setting
Allegato T: Valutazione della disfagia
Allegato F: Scheda di monitoraggio dei pz inVMNI/VMI
COGNOME ………………………………………………
NOME …...……………………………………………… NATO IL …………………
DATA di RICOVERO ……………………… DIAGNOSI DI AMMISSIONE
………………………………
INDICE DI COMORBIDITÀ DI CHARLSON: punti ………… (vedi retro)
APACHE II Score: punti ……………………... (vedi retro), SCALA DI KELLY:
………………………
Tempo 0
a 60 min
a 2 ore
a 3 ore
a 6 ore
a 12 ore
a 24 ore
a 48 ore
dimissione
pH
pO2
pCO2
H2CO3SatO2
PS
PEEP
Trigger I
Trigger E
Rise time
I:E
CPAP
FiO2 %
TERAPIA FARMACOLOGICA
•broncodilatatori inalat. cortisonici inalatori
EVENTI AVVERSI:  NO
cortisonici sistemici
antibiotici
aminofillina mucolitic i diuretici
 SI (specificare)
Agitazione psic. Congiuntivite Eccessive perdite Ridotta compliance Grave ipotensione Distensione gastrica Barotrauma
Ab ingestis
DATA DI DIMISSIONE …………………….. (giorni degenza n.………………..) MODALITÀ DI DIMISSIONE:
•a domicilio
•deceduto
•trasferito …………………
•DIAGNOSI DI DIMISSIONE
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Allegato F: Scheda di monitoraggio dei pz in VMNI/VMI
APACHE-II SCORING SYSTEM.
COMORBIDITÀ - INDICE DI CHALSTON
+4
-3
-2
-1
0
+1
-2
+3
-4
TC
> 41
3940.9
-
38.538.9
3638.4
3435.9
3233.9
3031.9
< 29.9
PA
> 160
130159
110129
-
70109
-
50-69
-
< 49
HR
> 180
140179
110139
-
70109
-
55-69
40-54
< 39
RR
> 50
35-49
-
25-34
12-24
10-11
6-9
-
<5
O2
> 500
350499
200349
-
< 200
Pa02
>70
61-70
-
55-60
< 55
PH
> 7.7
-
7.67.69
-
7.57.59
7.337.49
-
7.257.32
7.157.24
< 7.15
NA
> 180
160179
155159
150154
130149
-
120129
111119
< 110
K
>7
6.66.9
-
5.55.9
3.55.4
3-3.4
2.52.9
-
< 2.5
Crea
t
-
-
-
-
-
-
-
-
-
HCT
> 60 -
-
5059.9
4649.9
3045.9
-
2029.9
-
< 20
wcc
> 40
-
2039.9
1519.9
314.9
-
1-2.9
-
<1
15GCS
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Infarto miocardico (anamnestico e/o con esiti ECG )
 1
Insufficienza cardiaca congestizia
 1
Malattie vascolari periferiche
(incluso aneurisma aortico > 6 cm)
 1
Malattie cerebrovascolari (minor stroke o TIA)
 1
Demenza
 1
Malattie polmonari croniche
 1
Malattie del tessuto connettivo
 1
Ulcera peptica
 1
Malattie epatiche lievi
(senza ipert. portale, incluso epatiti croniche)
 1
Diabete senza complicazioni
(eccetto diabete in esclusiva terapia dietetica)
 1
Diabete con danno d’organo
(retinop., neurop., nefrop. o diabete instabile)
 2
Ictus con emiplegia
 2
Malattie renali moderate o gravi
 2
Tumore primitivo
(entro 5 anni dalla diagnosi)
 2
Leucemia
 2
Linfoma, mieloma multiplo
2
Malattie epatiche moderate o gravi
 3
Metastasi tumorali (entro 5 anni dalla diagnosi)
 6
AIDS (malattia, non solo HIV positività
 6
Punteggio aggiuntivo per età (anni):
nessun punteggio da 0 a 49 anni,  50-59: +1;  60-69:
+2;  70-79: +3;  80-89: +4;  90-99: +5;  > 100: +6
SCALA DI KELLY E MATTHAY
GRADO 1
GRADO 2
Pz sveglio capace di eseguire 3 ordini complessi
P sveglio capace di eseguire solo ordini semplici
GRADO 3
Pz soporoso ma risvegliabile al comando semplice
GRADO 4
Pz soporoso ma risvegliabile dopo stimolazione intensa
GRADO 5
Pz comotoso senza alterazioni del tronco encefalico
GRADO 6
Pz comotaso con alterazioni del tronco encefalico
SELEZIONE PAZIENTI IN EPA DA VENTILARE:

Distress respiratorio moderato-severo
 Tachipnea FR > 25
 Tachicardia FC >100
 Paziente cosciente e
 Sat O2 < 90%
collaborante
 Sudorazione algida
 PA aumentata o normale
 PH < 7,35
 Pa CO2 > 45 mmHg
CONTROINDICAZIONI
ASSOLUTE
PAZIENTE INCOSCIENTE: GCS ≤ 8
GRAVI LESIONI ANATOMICHE VIE AEREE SUPERIORI (TRAUMI)
PNEUMOTORACE
SANGUINAMENTO GRAVE IN CAVITA’ ORALE
RELATIVE
IL PAZIENTE NON E’ “CONVINTO”
PAZIENTE NON COLLABORANTE: GCS > 8
SNG NON APPLICABILE
PAZIENTE SOPOROSO
VALUTIAMO L’EFFICACIA DELLA VM
PaO2 migliorata del 200%
(Es.da 60mmHg a 200mmHg)
A 15 minuti valutiamo:
PaCO2 ridotta del 20%
(Es.da 54mmHg a 43mmHg)
PH migliorato del 25%
(Es.da 7.25 a 7.35)
A 60 minuti valutiamo
Incremento della So2 del 15-20%
(Es.da 84% a 96%)
Incremento di PaO2/FiO2 >150
Diminuzione della FR. del 60%
(Es. da 36 a 22 atti/min)
DOPO 30-60 MINUTI
-----------------------------------------------------------------------------------MIGLIORAMENTO
INVARIATO/PEGGIORAMENTO
CONTINUARE LA VM
MANTENENDO INALTERATI I
PARAMETRI DI VENTILAZIONE
E IL FLUSSO DI OSSIGENO
CONTINUARE LA VM MODIFICANDO I
PARAMETRI DI VENTILAZIONE E/O
LA MODALITA’ DI VENTILAZIONE E/O
IL FLUSSO DI OSSIGENO
CONTROLLO CLINICO/EGA A 2-3 ORE
CONTROLLO CLINICO/EGA A 30-60 min
MIGLIORAMENTO
INVARIATO/PEGGIORAMENTO
CONTINUARE LA VM
TRASFERIRE IN UTI
VALUTIAMO L’EFFICACIA DELLA VM
RX TORACE A 24 h
NELLE GIORNATE SUCCESSIVE
------------------------------------------------------------------------------SUCCESSO DELLA
VENTILAZIONE
MECCANICA
RIDUZIONE DELLA DISPNEA
RIDUZIONE DELLA F. R.
MIGLIORAMENTO DELLA
OSSIEMIA-CAPNIA-PH-FC
STABILITÀ DEL SENSORIO
STABILITÀ EMODINAMICA
RIDUZIONE DEI SEGNI
RADIOLOGICI DI CONGESTIONE
POLMONARE
SOSPENSIONE DELLA
VENTILAZIONE
FALLIMENTO DELLA
VENTILAZIONE
MECCANICA
PEGGIORAMENTO DEL SENSORIO
(GCS<13)
FR >40
PAO2<60 MMHG
AUMENTO DELLA PACO2
ARRESTO CARDIACO O RESPIRATORIO
ECCESSIVA FATICA RESPIRATORIA
VENTILAZIONE MECCANICA
INVASIVA in IOT
TAKE HOME
LA CPAP E’ UNA TECNICA NON INVASIVA
DA APPLICARE SEMPRE IN CASO DI INS.RESPIRATORIA
LIEVE E MODERATA, A PAZIENTE COSCIENTE
LA CPAP SERVE PER APRIRE GLI ALVEOLI COLLASSATI
MATCH VENTILAZIONE/PERFUSIONE
ESISTONO RIPERCUSSIONI EMODINAMICHE
LA NIV VA IMPIEGATA IN CASO DI IPERCAPNIA E ACIDOSI
RICHIEDE PERSONALE DEDICATO
Malattie Apparato Respiratorio e UTSIR + Pneumologia Riabilitativa
Ospedale “ Masselli-Mascia” San Severo (Foggia)
Direttore: Paride Morlino
Dirigenti Medici: V.Costa, A. De Serio, M.Nargiso, A. Palazzese, N. Saracino, A. Tusino