Il Processo di Cura
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Obiettivi didattici

Illustrare le fasi del processo di cura

Dimostrare come il processo di cura possa
integrarsi con le “8 Priorità Base” per
l’autogestione della malattia da parte del
paziente al fine di promuoverne il
coinvolgimento attivo
1
Visione d’insieme del
processo di cura
2
Il processo di cura
1. Valutazione
Il processo di cura
2. Intervento
3. Richiami periodici
4. Monitoraggio
continuo e verifica
dei progressi
5. Riavvio del
processo di cura
Fonte bibliografica:
Lorig, K and Associates. (2001). Patient Education: A Practical
Approach. (Third Edition). California: Sage Publications, Inc.
3
Valutazione

Definizione del percorso da compiere

Il paziente e il Care Manager lavorano
assieme per fissare le priorità e concordare
gli obiettivi

Il Care Manager:
 raccoglie informazioni
relative al paziente
 definisce i bisogni
assistenziali del paziente

Il paziente:
 decide i passi da
compiere
 seleziona gli obiettivi
Fonte bibliografica
Adattato da: Lorig, K, Holman, H, Sobel, D, Laurent, D, Gonzalez, V, and Minor, M. (2000) Living a
Healthy life with Chronic Conditions. Self-Management of Heart Disease, Arthritis, Diabetes, Asthma,
Bronchitis, Emphysema and Others. Boulder, CO. Bull Publishing Company.
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Valutazione: le strategie

Semplificare la raccolta delle informazioni

Identificare le problematiche principali

Individuare i desiderata del paziente

Aiutare il paziente a fissare gli obiettivi
Fonte bibliografica:
Strategie adattate da: Lorig, K and Associates. (2001) Patient
Education: A Practical Approach. (Third Edition). California:
Sage Publications, Inc.
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L’intervento


Predisporre un piano
Il Care Manager:
 valuta le informazioni
 mette a punto gli
interventi da attuare nel
protocollo di cura
 supporta il piano di
terapia medica

Il paziente:
 fa un elenco delle
modalità con cui
intende raggiungere
gli obiettivi
 formula un piano
d’azione
Fonte bibliografica:
Adattato da: Lorig, K, Holman, H, Sobel, D, Laurent, D,
Gonzalez, V, and Minor, M. (2000) Living a Healthy life with
Chronic Conditions. Self-Management of Heart Disease,
Arthritis, Diabetes, Asthma, Bronchitis, Emphysema and
Others. Boulder, CO. Bull Publishing Company.
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Tipi di intervento


Interventi informativi

fornire informazioni pertinenti

invitare il paziente a mostrare quanto ha appreso
Interventi di gestione delle problematiche

aiutare il paziente ad affrontare e a
risolvere problemi

Interventi di pianificazione delle azioni

definire un piano d’azione

registrare i progressi fatti nel
raggiungere gli obiettivi
Fonte bibliografica:
Lorig, K and Associates. (2001) Patient Education: A Practical
Approach. (Third Edition). California: Sage Publications, Inc.
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Richiami periodici

Verificare i progressi compiuti dal paziente
Il Care Manager:
 controlla l’andamento
delle questioni
importanti
 individua i successi
 assiste il paziente
nell’aggiornamento
del piano d’azione
Fonte bibliografica:


Il paziente:
 verifica i propri
progressi
regolarmente
 modifica il piano
d’azione secondo
necessità
Adattato da: Lorig, K, Holman, H, Sobel, D, Laurent, D,
Gonzalez, V, and Minor, M. (2000) Living a Healthy life with
Chronic Conditions. Self-Management of Heart Disease,
Arthritis, Diabetes, Asthma, Bronchitis, Emphysema and
Others. Boulder, CO. Bull Publishing Company.
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Monitoraggio continuo e verifica dei
progressi

Sostenere il paziente e fare un riscontro dei risultati

 Il paziente:
Il Care Manager:
 si premia per i
 risponde
positivamente ai
traguardi raggiunti
successi conseguiti
 valuta gli obiettivi
 individua gli ambiti
passibili di
miglioramento
Fonte bibliografica:
Adattato da: Lorig, K, Holman, H, Sobel, D, Laurent, D,
Gonzalez, V, and Minor, M. (2000) Living a Healthy life with
Chronic Conditions. Self-Management of Heart Disease,
Arthritis, Diabetes, Asthma, Bronchitis, Emphysema and
Others. Boulder, CO. Bull Publishing Company.
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Riavvio del processo di cura

Applicare quanto si è appreso ai nuovi obiettivi

Il Care Manager:
 verifica gli esiti positivi
conseguiti
 li applica ai futuri
obiettivi
Fonte bibliografica:

Il paziente:
 ricomincia
con la fase successiva
o con il prossimo
obiettivo
 attinge dall’esperienza
per facilitare le fasi
successive
Adattato da: Lorig, K, Holman, H, Sobel, D, Laurent, D,
Gonzalez, V, and Minor, M. (2000) Living a Healthy life with
Chronic Conditions. Self-Management of Heart Disease,
Arthritis, Diabetes, Asthma, Bronchitis, Emphysema and
Others. Boulder, CO. Bull Publishing Company.
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Integrazione del processo di cura con le “8
Priorità Base” di autogestione della malattia
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Le “8 Priorità Base” di autogestione della
malattia

1a Priorità : Sapere come e quando chiamare il medico
 Intrattenere un saldo e proficuo rapporto con il medico
 Riconoscere i segni premonitori
 Avere un piano per le emergenze

2a Priorità: Conoscere la malattia e fissare gli obiettivi
 Possedere informazioni basilari sulla propria condizione
 Conoscerne le cause e i sintomi
 Disporre di obiettivi terapeutici generici
12
Le “8 Priorità Base” (Continua)

3a Priorità : Assumere correttamente i farmaci
 Disporre di un elenco farmaci aggiornato
 Conoscerne le istruzioni per una corretta assunzione
 Rivolgersi al medico per eventuali domande al riguardo

4a Priorità : Effettuare gli esami e le visite raccomandati
 Essere consapevoli degli esami a cui è necessario
sottoporsi
 Tenere un diario degli screening, esami e altri
servizi necessari
13
Le “8 Priorità Base” (Continua)

5a Priorità: Come mantenere la malattia sotto controllo
 Automonitorare la propria condizione
 Riconoscere le cause scatenanti e adottare le
relative contromisure
 Disporre di un piano d’azione

6a Priorità: Modificare gli stili di vita per ridurre
i rischi
 Essere consapevoli della necessità di modificare
lo stile di vita
 Disporre di indicazioni di cura da attuare in caso
di malattie
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Le “8 Priorità Base” (Continua)

7a Priorità: Fare leva sui punti di forza per superare gli ostacoli
 Essere consci delle ripercussioni sulla propria
qualità di vita
 Attuare strategie di coping
 Ricorrere alle reti di sostegno sociale

8a Priorità: Visite mediche e follow-up
 Verificare se vi siano stati recenti ricorsi al
pronto soccorso o ricoveri
 Conoscere e attenersi al calendario consigliato per gli
appuntamenti di follow-up
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Il ciclo del processo di cura e le “8 Priorità
Base” di autogestione della malattia
1. Sapere come e quando
chiamare il medico
2. Conoscere la malattia
e fissare gli obiettivi
8. Visite mediche e
follow-up
3. Assumere
correttamente i
farmaci
7. Fare leva sui punti di
forza per superare
gli ostacoli
6. Modificare gli stili
di vita per ridurre i
rischi
5. Come mantenere la
malattia sotto
controllo
4. Effettuare gli esami e le
visite raccomandati
16
Sapere come e quando chiamare il medico

Intrattenere un saldo e proficuo rapporto con il
medico

Riconoscere i segni premonitori

Disporre di un piano per le emergenze
17
Sapere come e quando chiamare il medico
- valutazione

Sondare quanto il paziente si sente a proprio
agio con il medico

Riesaminare i segni premonitori

Analizzare il piano di azione per le emergenze
18
Sapere come e quando chiamare il medico
- valutazione (Continua)
Valutazione: esempio
Care Manager: “Quali segni o sintomi le dicono
che deve subito consultare il medico o richiedere
un intervento di emergenza?”
Paziente: “Non saprei. A volte non so se i sintomi
che avverto sono così seri da dover chiedere
aiuto.”
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Sapere come e quando chiamare il medico
- intervento




Sottolineare l’importanza del rapporto con il
medico
Educare il paziente a riconoscere i segni
premonitori e a intraprendere le dovute
contromisure
Coordinare la messa a punto di un piano
per le emergenze con il paziente e il medico
Riesaminare il piano d’azione per le emergenze
 chi chiamare
 dove andare
 quali mezzi di trasporto utilizzare
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Sapere come e quando chiamare il medico
- intervento (Continua)
Intervento: esempio
Care Manager: “Parliamo di quali segni
premonitori dovrebbero far scattare una sua
telefonata al medico e cosa dovrebbe fare in
caso di emergenza.”
21
Sapere come e quando chiamare il medico
– richiami periodici

Avere un riscontro sull’evolversi del rapporto con il medico

Chiedere al paziente come procede il monitoraggio della
propria condizione

Riesaminare il piano per le emergenze
22
Sapere come e quando chiamare il medico –
richiami periodici (Continua)
Richiami periodici: esempio
Care Manager: “La volta scorsa abbiamo parlato di
segni premonitori. Ha ricevuto il materiale che le ho
inviato? Ha scritto un elenco dei suoi segni
premonitori?”
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Sapere come e quando chiamare il medico –
monitoraggio continuo e verifica dei progressi

Registrare i progressi compiuti

Analizzare il rapporto con il medico

Valutare la dimestichezza acquisita dal paziente con il piano
per le emergenze
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Sapere come e quando chiamare il medico –
monitoraggio continuo e verifica dei progressi
(Continua)
Monitoraggio continuo e verifica
dei progressi: esempio
Care Manager: “Lo scorso fine settimana lei ha
avvertito alcuni segni premonitori e mi risulta che
sia riuscito a gestirli, attuando il piano d’azione di
emergenza. Cosa ha provato nell’utilizzarlo? Ci
sono cambiamenti che apporterebbe al piano per
renderlo più utile?”
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Sapere come e quando chiamare il medico –
riavvio del processo

Riesaminare quanto e’ stato appreso in itinere

Applicare quanto è stato appreso nella fase successiva
dell’iter
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Sapere come e quando chiamare il medico –
riavvio del processo (Continua)
Riavvio del processo: esempio
Care Manager: “Una volta avuto modo di vedere come ha
funzionato per lei il piano di emergenza, lei vi ha aggiunto
dei dettagli e lo ha condiviso con la sua famiglia.
Splendido! Ora sì che è pronto se le dovesse capitare di
avere bisogno di utilizzarlo nuovamente.”
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Attività di gruppo
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Riepilogo del processo di cura

Le fasi del processo di cura
 Valutazione
 Intervento
 Richiami periodici
 Monitoraggio continuo e verifica dei progressi
 Riavvio del processo di cura

Le “8 Priorità Base” per l’autogestione della malattia

Integrazione del processo di cura con le “8 Priorità
Base”
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