NEUTROPENIA IN EPOCA NEONATALE
M.Francesca Campagnoli
UOC di Pediatria e Neonatologia
ASO Ordine Mauriziano, Torino
Orbassano,
Orbassano, 9 ottobre 2009
Rete Ematologica Piemontese
GRANULOCITOPOIESI NEL FETO E NEL NEONATO
PRODUZIONE DEI GRANULOCITI NEUTROFILI
I granulociti neutrofili compaiono nel feto durante il 2°mese di
gestazione, allo stadio di sviluppo del sacco vitellino.
GN nel sangue fetale: 200/mmc
200/mmc a 18 w di gestazione
800/mmc
800/mmc a 31 w di gestazione
8500/mmc
8500/mmc a termine
Nel neonato la conta dei neutrofili nel sangue periferico è simile a quella
dell’adulto, ma la massa totale di neutrofili per grammo di peso corporeo
è inferiore per riduzione della riserva midollare (NSP=neutrophil storage
pool).
ESAURIMENTO NSP
IN CORSO DI SEPSI
Nel prematuro: - massa totale dei neutrofili 20% rispetto all’
all’adulto
- 75% delle CFUCFU-GM sono in ciclo cellulare, in assenza di infezione
La riserva midollare raggiunge livelli sovrapponibili all’
all’adulto a circa un mese di vita.
Orbassano,
Orbassano, 9 ottobre 2009
Rete Ematologica Piemontese
GRANULOCITOPOIESI NEL FETO E NEL NEONATO
FUNZIONE DEI GRANULOCITI NEUTROFILI NEL NEONATO
l’attività chemiotattica è ridotta, per:
ridotta deformabilità di membrana (alterazioni del citoscheletro)
ridotta adesività (alterata espressione di molecole di adesione)
l’attività battericida è ridotta per:
riduzione delle risposte ossidative (soprattutto in neonati prematuri) e
depressione del burst ossidativo in condizioni di stress (es. sepsi)
ridotta attività opsonizzante del siero (complemento/immunoglobuline)
e conseguente ridotta fagocitosi
IMMUNOGLOBULINE EV
IN CORSO DI SEPSI
Normalizzazione entro le due settimane nel nato a termine, nel giro di
mesi nel prematuro.
prematuro
Wolach,
Wolach, Seminars in perinatology 1997
Carr,
Carr, Br J Hematol 2001
Orbassano,
Orbassano, 9 ottobre 2009
Rete Ematologica Piemontese
NEUTROFILI: VALORI DI RIFERIMENTO <72 h DI VITA
> 36w
28-36w
Christensen et al. The CBC: reference
ranges in neonates.
neonates. Semin Perinatol 2009
Orbassano,
Orbassano, 9 ottobre 2009
Rete Ematologica Piemontese
NEUTROFILI: VALORI DI RIFERIMENTO 72-240 h DI VITA
ETA’ GESTAZIONALE
5°percentile
95°percentile
>36 w
2.700/mmc
13.000/mmc
28-36 w
1.000/mmc
12.500/mmc
<28 w
1.300/mmc
15.300/mmc
Christensen et al, Semin Perinatol 2009
FATTORI MATERNO-FETALI CHE INFLUENZANO LA CONTA
NEONATALE
Sesso femminile
Travaglio
Sesso maschile
Alta quota
Ipertensione materna
Steroidi materni
Asfissia perinatale
Corioamniotite
Farmaci (alcuni tocolitici)
tocolitici)
PROM>24h
Orbassano,
Orbassano, 9 ottobre 2009
Rete Ematologica Piemontese
QUANDO CONSIDERO NEUTROPENICO UN NEONATO?
Neonato > 36 w
Neonato ≤ 36 w
GN<2.500/mmc
GN<1.000/mmc
però
Non vi è documentazione di aumento del rischio infettivo per
valori di GN>1.000/mmc
Christensen,
Christensen, Clin Perinatol 2000
Prevalenza di neutropenia nei neonati: ∼ 8 %
Funke,
Funke, Pediatrics 2000
Juul,
Juul, J Perinatol 2004
Christensen,
Christensen, J Perinatol 2006
Orbassano,
Orbassano, 9 ottobre 2009
Rete Ematologica Piemontese
CLASSIFICAZIONE IN BASE ALLA PATOGENESI
RIDOTTA PRODUZIONE
- neonato da madre ipertesa
- donatore in trasfusione gemello-gemello
- neutropenia cronica neonatale idiopatica
- neutropenie congenite (severe congenital neutropenia, n.ciclica, sindrome di
Barth, s. di Shwachmann-Diamond e altre sindromi genetico-metaboliche)
- SCID; S. Chediak-Higashi
- da farmaci
- MEN Rh
- alcune infezioni congenite (rosolia, CMV)
AUMENTATA MARGINAZIONE
- endotossiemia (NEC)
AUMENTATA DISTRUZIONE/UTILIZZO
- sepsi
- autoimmune, alloimmune
- da farmaci
Orbassano,
Orbassano, 9 ottobre 2009
Rete Ematologica Piemontese
CLASSIFICAZIONE IN BASE ALLA FREQUENZA
COMUNI
-neonati SGA da madre con ipertensione (PIH)
-sepsi batterica o fungina
-endotossiemia (NEC)
ABBASTANZA COMUNI
-donatori di trasfusione gemello-gemello
-neutropenia cronica neonatale idiopatica
-alloimmune
-malattia emolitica Rh
-farmaci (alla madre: MTX, CSA, CT, Miolene;
Miolene; al neonato:
indometacina,
indometacina, IVIG)
RARE
-autoimmune
-SCN e altre forme genetiche
Christensen et al. Clin Perinatol 2000
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Orbassano, 9 ottobre 2009
-infezioni congenite (CMV, rosolia)
Rete Ematologica Piemontese
NEUTROPENIA DA PIH MATERNA
Una neutropenia di grado variabile è presente nei primi giorni di vita in
circa la metà dei neonati da madre con ipertensione gestazionale (PIH).
-IUGR
Più
Più frequente in caso di:
-nascita pretermine
-ipertensione severa
-sindrome HELLP
transitorio difetto di produzione midollare; meccanismo patogenetico non
del tutto chiaro (riduzione di G-CSF cordonale, inibitore circolante della
granulocitopoiesi)
risoluzione solitamente in 3-5 giorni (durata massima 1 mese)
nel prematuro può essere seguita da neutrofilia nella 3°-4° settimana di vita
assenza di spostamento a sinistra della formula, I/T ratio<0,2
associazione con rischio infettivo dubbia nei nati vicino al termine e/o
di peso normale; aumentato rischio di infezioni nosocomiali nei VLBW
Koenig, N Engl J Med 1989; Koenig, Am J Obst Gynecol 1991; Mouzinho, Pediatrics 1992;
Tsao, J Pediatr 1999
Orbassano,
Orbassano, 9 ottobre 2009
Rete Ematologica Piemontese
NEUTROPENIA NELLA SEPSI NEONATALE
Neutropenia associata a leucopenia (WBC<5000/mmc) che compare nel
neonato in corso di sepsi batterica o fungina.
Incidenza:
45% delle sepsi precoci (<72h)
24% delle sepsi tardive (>72h)
Comparsa solitamente entro 24
ore dall’
dall’esordio clinico della
sepsi.
Risoluzione entro 22-3 giorni
(75% entro 24 h)
Funke, Pediatrics 2000
Presenza di segni di sepsi-shock (sepsi gravi)
Deviazione a sinistra della formula di Arneth (aumento nel sangue
periferico di band cells e metamielociti rispetto ai neutrofili segmentati):
I/T>0.3
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NEUTROPENIE NEONATALI IMMUNOMEDIATE
NEUTROPENIA NEONATALE ALLOIMMUNE
Neutropenia da passaggio transplacentare di anticorpi da madre non
neutropenica, sensibilizzata contro un antigene paterno
incidenza: 1:500 nati
la neutropenia può essere severa
anticorpi diretti verso antigeni HNA (HNA
-1a, HNA(HNAHNA-1b, HNAHNA-2a),
2a), FcRIIIb,
FcRIIIb, HLA
presentazione: asintomatica – infezioni - ritardo di caduta del moncone (raro)
possibile associazione con trombocitopenia alloimmune
risoluzione solitamente in 7 settimane (range
(range:: 22-28 settimane)
NEUTROPENIA NEONATALE AUTOIMMUNE
Neutropenia da passaggio transplacentare di anticorpi da madre con
neutropenia autoimmune
rara (1:50.000 nati; 50% dei nati da madre con neutropenia autoimm.)
autoimm.)
anticorpi ad ampio spettro di reattività
reattività
solitamente neutropenia lieve ed asintomatica
risoluzione in alcune settimane
Chang Hoftman,
Hoftman, Adv Pediatr 2008
Orbassano,
Orbassano, 9 ottobre 2009
Rete Ematologica Piemontese
NEUTROPENIA NEL NEONATO PREMATURO
Il gruppo di neonati che più facilmente presenta neutropenia è quello
dei prematuri di peso molto basso (<1500g)
Christensen, J Perinatol 2006. Analisi di 338 neonati ELBW.
NEUTROPENIA PRECOCE
38% ELBW; 30% VLBW
spesso associata a PIH e
IUGR
breve durata
predittiva di IVH di grado
elevato e BPD (migrazione
dei neutrofili nei tessuti
infiammati)
Palta,
Palta, J Perinatol 2008
Teng,
Teng, J Perinatol 2009
Orbassano,
Orbassano, 9 ottobre 2009
NEUTROPENIA TARDIVA (età>3w):
NEUTROPENIA IDIOPATICA NEONATALE
Rete Ematologica Piemontese
NEUTROPENIA IDIOPATICA NEONATALE
Neutropenia che compare oltre le tre settimane di vita nel neonato di
peso <2000g, in cui siano state escluse le altre cause di neutropenia.
incidenza: 5% dei neonati <2000g (∼
∼10% dei nati <1500g)
esordio solitamente a 6-8 settimane
durata di alcune settimane, raramente superiore ai due mesi
concomitante con l’anemia del prematuro, nella fase di reticolocitosi
può essere severa (GN<500/mmc)
riserva midollare non depleta, buona risposta a G-CSF
Chirico, Acta Paediatr 2002; Juul, J Perinatol 2003
Forma moderata-severa ma transitoria; non determina deficit
significativo delle difese antibatteriche.
Orbassano,
Orbassano, 9 ottobre 2009
Rete Ematologica Piemontese
DIAGNOSI: SINTOMI ASSOCIATI
MALATTIE METABOLICHE
Neutropenia: glicogenosi Ib
Pancitopenia: organicoacidurie, S. di Pearson
Christensen et al. A practical approach to evaluating and treating neutropenia in the NICU.
Clin Perinatol 2000
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Rete Ematologica Piemontese
DIAGNOSI
La neutropenia neonatale è spesso transitoria, a rapida risoluzione e
non associata a significativo aumento del rischio infettivo.
OBIETTIVI DIAGNOSTICI IN UN NEONATO NEUTROPENICO
ESCLUDERE LA SEPSI/NEC
DEFINIRE QUANDO EFFETTUARE
ACCERTAMENTI EZIOLOGICI
dopo >5gg di neutropenia
(soprattutto se severa)
QUALI ACCERTAMENTI?
I° livello: striscio, emocromo (e
eventuale ricerca ac. anti neutrofili)
alla madre, ricerca ac. materni
diretti contro i neutrofili del neonato
QUANDO EFFETTUARE IL MIELOASPIRATO?
Orbassano,
Orbassano, 9 ottobre 2009
Rete Ematologica Piemontese
ALGORITMO DIAGNOSTICO
GN < 500/mmc
sintomatico
considerare la sepsi (e la NEC)
asintomatico
E’ presente PIH, IUGR o
neutropenia materna?
Esami per sepsi e/o NEC
NO
GN<500/mmc
GN<500/mmc dopo 48h?
NO
Non ulteriori
valutazioni
SI
Test per ac.
ac. anti
neutrofili
NEG
Considerare il
mieloaspirato
SI
Monitorare fino a
risoluzione
POS
Monitorare fino a
risoluzione
Modificato da: Chaloun et al. Consistent approaches to procedures and practices in
neonatal hematology.
hematology. Clin Perinatol 2000
Orbassano,
Orbassano, 9 ottobre 2009
Rete Ematologica Piemontese
INDICAZIONI AL MIELOASPIRATO
NEUTROPENIA SEVERA (<500/mmc) A CAUSA NON NOTA CHE
DURA PIU’ DI 5 GIORNI
NEUTROPENIA SEVERA (<500/mmc) CHE NON RISPONDE A 3
GIORNI DI TRATTAMENTO CON rG-CSF
NEUTROPENIA SEVERA (<500/mmc) IN NATO DA MADRE CON PIH
CHE DURA PIU’ DI UNA SETTIMANA
NEUTROPENIA MODERATA (500-1000/mmc) A CAUSA NON NOTA CHE
DURA PIU’ DI UNA SETTIMANA
Christensen et al. A practical approach to evaluating and treating neutropenia in the NICU.
Clin Perinatol 2000
Caloun et al. Consistent approaches to procedures and practices in neonatal hematology.
hematology.
Clin Perinatol 2000
Orbassano,
Orbassano, 9 ottobre 2009
Rete Ematologica Piemontese
BASI MOLECOLARI DELLE NEUTROPENIE
CONGENITE
Orbassano,
Orbassano, 9 ottobre 2009
Rete Ematologica Piemontese
NEUTROPENIA CONGENITA SEVERA (SCN)
La neutropenia congenita severa (SCN) è un gruppo eterogeneo di
disordini caratterizzati da marcata riduzione dei neutrofili circolanti
(<500/mmc) e arresto maturativo dei progenitori midollari,
prevalentemente allo stadio promielocitico.
Berliner,
Berliner, Blood 2008
FORME: - autosomiche dominanti
- autosomiche recessive (S.di Kostmann)
- X-linked
- sporadiche
Orbassano,
Orbassano, 9 ottobre 2009
Rete Ematologica Piemontese
SCN: BASI MOLECOLARI
GENE
FREQUENZA
MECCANISMO
EREDITARIETA’
ELA2
≈ 50%
Elastasi (NE) alterata che innesca UPR e
conseguente apoptosi.
apoptosi. Mutazioni di ELA2
causano anche la n.ciclica, sporadica.
sporadico/
autosomica
dominante
HAX1
sconosciuta
Proteina mitocondriale antiapoptotica.
antiapoptotica. Le
mutazioni, inattivanti, innescano apoptosi dei
neutrofili.
neutrofili.
autosomica
recessiva
GFi1
raro
Repressore trascrizionale.
trascrizionale. Le mutazioni
determinano aumento dell’
dell’espressione di NE e
apoptosi per UPR.
sporadico/
autosomica
dominante
WAS
raro
Mutazioni attivanti di WASp;
WASp; alterata
polimerizzazione dell’
dell’actina,
actina, con alterazione
citochinesi e apoptosi dei neutrofili
X-linked
CSF3R
raro
Recettore del GG-CSF. Mutazioni che
determinano, per effetto dominante negativo,
ipoipo-responsività
responsività del recettore causano SCN
non responsiva a GG-CSF.
Mutazioni dello stesso gene sono associate a
MDS/AML.
sporadico
Xia, Curr Opin Haematol 2008
Orbassano,
Orbassano, 9 ottobre 2009
Berliner, Blood 2008
Ward, Curr Opin Haematol 2009
Rete Ematologica Piemontese
NEUTROPENIE DA MUTAZIONE DI ELA2
ELA2 codifica per l’elastasi dei neutrofili (NE), una serina proteasi
sintetizzata allo stadio di promielocita e che risiede in forma attiva nei
granuli azzurrofili dei neutrofili.
Mutazioni di ELA2 sono responsabili del 50% circa di SCN autosomica
dominante e della quasi totalità dei casi di neutropenia ciclica (CN).
>50 mutazioni diverse
alcune associate sia a SCN sia a CN
SCN:
SCN: mutazioni nell’
nell’esone 5
che terminano
prematuramente la catena
CN:
CN: mutazioni di splicing
dell’
dell’introne 4 che attivano
siti criptici con perdita di
parte dell’
dell’esone
NON SOPPRIMONO
L’ALLELE
PROTEINA ALTERATA
Xia et al, Curr Opin Hematol 2008
Orbassano,
Orbassano, 9 ottobre 2009
Rete Ematologica Piemontese
UNFOLDED PROTEIN RESPONSE (UPR) E SCN
APOPTOSI
Szegedi et al, EMBO reports, 2006
Orbassano,
Orbassano, 9 ottobre 2009
Rete Ematologica Piemontese
UNFOLDED PROTEIN RESPONSE (UPR) E SCN
L’ipotesi dello stress del reticolo endoplasmico nella patogenesi
delle SCN permette di spiegare:
ereditarietà dominante
fenotipi diversi in rapporto al grado di misfolding e di attivazione
dell’UPR
mutazioni SCN inducono UPR in misura maggiore che
mutazioni CN (Grenda,
Grenda, Blood 2007)
ruolo di geni modificatori del pathway UPR
mutazioni di geni apparentemente non correlati biologicamente
(ELA2: proteasi; GFI1: regolatore trascrizionale) che causano lo
stesso fenotipo
Implicazioni per la terapia: possibile uso di inibitori dell’apoptosi
UPR-indotta (salubrinal) e chaperones di sintesi
Orbassano,
Orbassano, 9 ottobre 2009
Rete Ematologica Piemontese
Grazie per l’attenzione
Orbassano,
Orbassano, 9 ottobre 2009
Rete Ematologica Piemontese
“UNFOLDED PROTEIN RESPONSE” E STRESS DEL R.E.
Szegedi, EMBO reports, 2006
Orbassano,
Orbassano, 9 ottobre 2009
Rete Ematologica Piemontese
APOPTOSI INDOTTA DA UPR
Orbassano,
Orbassano, 9 ottobre 2009
Rete Ematologica Piemontese
NEUTROPENIA CICLICA: L’IPOTESI DEL FEEDBACK
La produzione ciclica di neutrofili
maturi potrebbe derivare dalla
disregolazione di un sistema di
feedback
IPOTESI:
IPOTESI: i neutrofili maturi producono
degli inibitori della granulocitopoiesi
(possibile ruolo di NE alterata) che
bloccano transitoriamente la
differenziazione dei progenitori.
La differenziazione dei progenitori
riprende nel momento della riduzione
numerica dei neutrofili maturi.
Horwitz et al, Blood 2007
Orbassano,
Orbassano, 9 ottobre 2009
Rete Ematologica Piemontese