Trattamento della
Malnutrizione:
aspetti legislativi e
criticità della NAD
Dr. Riccardo Caccialanza
FONDAZIONE I.R.C.C.S. POLICLINICO
SAN MATTEO
Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica
e-mail: [email protected]
© BIObenessere - marketing tecnologico e scientifico
NA = TERAPIA MEDICA
PRESCRIZIONI
CORRETTE
COMPLICANZE
MONITORAGGIO
APPROPRIATO
ORGANIZZAZIONE
ADEGUATA
NA = TERAPIA MEDICA
ERRORI
PRESCRITTIVI
COMPLICANZE
MONITORAGGIO
INAPPROPRIATO
CARENZE
ORGANIZZATIVE
….Un servizio NAD dovrebbe garantire:

Stretta sorveglianza dello stato nutrizionale del paziente

Scrupoloso addestramento del paziente/familiari per una
corretta terapia domiciliare

Presidi e miscele nutrizionali

Supporto psicologico al paziente e/o ai familiari per
favorire la compliance

Stretta collaborazione con MMG ed infermieri ADI
TEAM NUTRIZIONALE
MEDICO-DIETOLOGO
 Valutazione e monitoraggio
parametri clinici
 Prescrizione terapia nutrizionale
DIETISTA
INFERMIERE
 Valutazione
nutrizionale
 Somministrazione
e monitoraggio della
terapia nutrizionale
 Stesura piano
nutrizionale
personalizzato
PAZIENTE
in NA
FARMACISTA
 Gestione miscele e
materiale per NE
 Gestione prodotti per NP
ed allestimento sacche
standard e personalizzate
 Monitoraggio
parameri
nutrizionali
PIANIFICAZIONE DELLA NAD

Valutazione dello stato nutrizionale del paziente

Posizionamento della via d’accesso alla NA

Training del paziente e/o dei familiari durante il ricovero

Fornitura presidi: pompe, deflussori, sonde nutrizionali, kit

Disponibilità del personale

Controlli ambulatoriali o a domicilio per urgenze

Controlli nutrizionali in regime di Day Hospital
CRITICITA’ in NAD
 Organizzative
 Cliniche
 Psicologiche
CRITICITA’ in NAD
Organizzative







Caratteristiche dei centri che gestiscono la NAD
Integrazione ospedale-territorio
Protocolli - procedure
Identificazione care-giver
Addestramento
Problematiche logistiche a domicilio
Approvvigionamento materiali (pompa, infusori, miscele,
kit)
Mutamento dell’attività,
evoluzione concettuale e assistenziale
Da
Alla
Dai
Ai
Prestazioni infermieristiche domiciliari semplici
Presa in carico globale del paziente
Pazienti anziani
Pazienti di tutte l’età con qualsiasi patologia cronica
Criteri di appropriatezza
 Individuazione tempestiva del paziente malnutrito
 Corretta scelta del tipo di NA necessaria
 Corretta prescrizione degli apporti nutrizionali
Criteri di efficacia e sicurezza
Ad esempio:
 Tempestività dell’ erogazione della NA
 Correttezza della gestione delle linee infusionali
 Adeguatezza del monitoraggio clinico-laboratoristico
strumentale e della prevenzione delle complicanze
Indicatori di efficacia e sicurezza

Misurazione dell'incidenza delle complicanze
tecniche, settiche e metaboliche correlate alla NAD

Somministrazione di questionari per valutare
l'efficacia del programma di addestramento

La misurazione dei parametri nutrizionali

La somministrazione di questionari per valutare la
qualità di vita
SERVIZIO DI NUTRIZIONE CLINICA:
STRATEGIA GESTIONALE
Organizzazione interna
Centralizzazione della
gestione della NA mediante
protocolli operativi
Corsi di formazione/aggiornamento
periodici per il personale sanitario
Centralizzazione delle
attivazioni NAD in base ai
protocolli condivisi con la ASL
150
Number of First Visits
125
100
75
50
25
0
01 Jan 05
01 Jan 06
01 Jan 07
Month
200
enteral nutrition
home artificial nutrition
175
150
125
100
75
50
25
0
2004
2005
2006
Year
2007
2008
01 Jan 08
01 Jan 09
(Pironi L. et al, 2006)
Prevalenza (casi / milione di abitanti)
NED
NPD
25
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
20
15
10
5
0
UK
Italia
UK
Italia
Patologia di Base (%)
NED
NPD
80
80
70
70
60
60
50
Neurol
Onco
Gastro
Altro
40
30
20
50
40
30
20
10
10
0
0
UK
Italia
Neuro
Onco
Gastro
Altro
UK
Italia
La Nutrizione Artificiale Domiciliare
in Italia
• Prevalenza disomogenea sul territorio
nazionale
• Ricorso alla NED probabilmente inferiore
alle necessità
• Ricorso alla NPD probabilmente superiore
alle necessità
• Possibile prescrizione inappropriata di NPD
in pazienti oncologici
La Nutrizione Artificiale Domiciliare
in Italia
• Necessità di “percorsi specifici per patologia” che
favoriscano un accesso omogeneo dei pazienti alla
NAD e garantiscano:
• prescrizione appropriata
• erogazione adeguata
• gestione sicura ed efficace
La Nutrizione Artificiale (NA), enterale o parenterale, introdotta in Italia da
circa 30 anni, è quindi una terapia sostitutiva essenziale, in quanto permette
di mantenere o reintegrare lo stato di nutrizione dei soggetti in cui la
alimentazione naturale è controindicata, impraticabile o non sufficiente.
Essa è quindi del tutto paragonabile alla pratica della dialisi nei soggetti
affetti da insufficienza renale cronica.
La Nutrizione Artificiale, oltre che in strutture ospedaliere, può essere
eseguita anche a domicilio con sicurezza ed efficacia, a condizione che il
paziente sia preso in carico da strutture dedicate ospedaliere o distrettuali,
identificabili, composte da personale con le specifiche competenze e che
adottino precise modalità organizzative e percorsi assistenziali definiti, quali
ad esempio quelli riportati nelle Linee-Guida elaborate dall’Agenzia per i
Servizi Sanitari Regionali (ASSR) nel 2006.
Indagini epidemiologiche:
In assenza di un registro nazionale, la Società Italiana di Nutrizione Artificiale e
Metabolismo (SINPE) ha condotto nel 2005 una prima inchiesta per rilevare la
prevalenza dei trattamenti di NAD sul territorio nazionale, i cui dati sono stati
pubblicati sulla rivista internazionale Clinical Nutrition nel 2007, che
stimava una prevalenza media nazionale di circa 195 trattamenti per milione di
abitanti. Una seconda indagine è stata curata dalla stessa Società nel 2010 in
base ai dati forniti dai propri Delegati Regionali, i quali sono stati invitati a
rispondere alle seguenti 4 domande:
1. E’ stato recepito il DPCM del 29 Novembre 2001 dalla tua regione nella
parte che riguarda l’ospedalizzazione domiciliare?
2. L’assessorato alla sanità della tua regione ha un sistema di registrazione dei
pazienti in NAD?
3. Se sì, ti è possibile accedere a questi dati e conoscere l’incidenza (nuovi
casi anno/milione di abitanti) e la prevalenza (casi/milione di abitante) dei
pazienti in NAD? In caso contrario potresti fare una stima di questi dati?
4. Quali sono le maggiori criticità della NAD nella tua regione?
La regolamentazione NAD in Italia
1998
1985
2002
Assenza di regolamentazione
Delibere regionali
Leggi regionali
Risultati:
1.
Tutte le regioni hanno recepito il DPCM del 29 Novembre 2001 nella parte
che riguarda l’ospedalizzazione domiciliare. Per quanto riguarda i documenti
legislativi, solo le seguenti regioni presentano una legge regionale specifica
per il trattamento NAD: Piemonte, Molise, Veneto. Non dispongono di nessun
documento legislativo Abruzzo, Sicilia e Sardegna. Presentano una delibera
regionale tutte le altre regioni.
2.
Per quanto riguarda il sistema di registrazione dei pazienti in NAD, solo in 2
regioni i dati relativi alla NAD vengono raccolti da o in accordo con
l’Assessorato alla Sanità: il Molise, dove esiste un unico centro di riferimento
NAD; la Puglia, dove di recente è stata istituita una Commissione Regionale
tecnico-scientifica per la NAD.
Solo 5 regioni sono state in grado di fornire dati rappresentativi di almeno
l’80% della popolazione; questi dati sono raccolti da una rete di centri in
modo continuativo o da indagini ad hoc.
3.
I dati raccolti, confrontati con quelli pubblicati dalla SINPE nel 2007 su Clinical
Nutrition relativi alla situazione del 2005, dimostrano un importante incremento
della prevalenza della NAD negli ultimi 5 anni sul territorio nazionale, con una
crescita dal 34% in Piemonte al 75% in Puglia e oltre l’80% in Molise.
I dati dimostrano inoltre una grande disparità di prevalenza sia in termini assoluti
che relativi al tipo di NAD (NPD vs NED); questo è in parte dovuto ai diversi
metodi di registrazione dei pazienti, alla mancanza di protocolli condivisi, ma
soprattutto all’enorme disomogeneità presente sul territorio nazionale ed anche
all’interno delle singole regioni nella prescrizione ed implementazione della
NAD.
Dai dati rilevati nelle 5 regioni dove è sistematica la raccolta dei casi, si stima
che la prevalenza dei pazienti in NAD sia attualmente pari a 550 pazienti per
milione di abitanti, non molto inferiore a quella dei pazienti in dialisi (740 pazienti
per milione di abitanti, dal registro della Società Italiana di Nefrologia 2004).
A questo riguardo vale la pena ricordare che esistono attualmente in Italia circa
960 strutture di Nefrologia e/o Dialisi, mentre le unità NAD o i Centri/Servizi di
Nutrizione Clinica sono una rarità nella maggior parte delle regioni.
4.
Regione
Piemonte e
Valle d’Aosta
Lombardia
Trentino Alto
Adige
Veneto
Delegato SINPE
Criticità
L. Rovera
Carenza di Centri in alcune zone;
carenza di personale dedicato ed adeguatamente formato per la gestione di pazienti NAD.
G. Chiavenna
Mancanza di legge regionale;
carenza di Servizi/Centri NAD o di Nutrizione Clinica riconosciuti;
carenza di personale dedicato ed adeguatamente formato per la gestione di pazienti NAD;
disomogeneità organizzativa ed erogativa territoriale.
C. Pedrolli
Mancanza di raccolta dati informatizzati a livello regionale;
carenza di Servizi/Centri NAD o di Nutrizione Clinica riconosciuti.
P. Magnanini
Inappropriatezza delle prescrizioni NAD;
Team Nutrizionali ancora non operativi in alcune aree e poco coordinati tra le diverse aree;
carenza di personale dedicato ed adeguatamente formato per la gestione di pazienti NAD.
inappropriata prescrizione
della NAD per
in fase palliativa
E’Giulia
evidente come le criticità
comuni
ai pazienti
piùoncologici
regioni
siano:
Friuli Venezia
B. Ciocchi
Disomogeneità nella raccolta dei dati tra i centri in rete;
Liguria
F. Frascio
Decreto regionale non sufficientemente specifico;
disomogeneità organizzativa ed erogativa territoriale.
A. Sanchioni
Carenza di Servizi/Centri
NAD o di Nutrizione Clinica
riconosciuti;
- Marche
la mancanza
o la mancata
applicazione
di
decreti, leggi o linee
disomogeneità organizzativa ed erogativa territoriale.
guida
regionali;
Umbria
A. Giambolini
Inappropriatezza delle prescrizioni NAD;
disomogeneità organizzativa ed erogativa territoriale.
Molise
P. Di Biase
Nessuna in particolare.
- Campania
la carenza
di Centri/Servizi
NAD o di Nutrizione Clinica;
P. Carideo
Incompleta attuazione della delibera regionale;
assenza di un organismo di coordinamento regionale;
disomogeneità organizzativa ed erogativa territoriale.
Pugliadisomogeneità
S. Mazzuoli
Disomogeneità organizzativa ed erogativaed
territoriale;
- la
di organizzazione
erogazione all’interno
mancata applicazione delle linee guida NAD.
delle
Basilicata stesse
G. Corona regioni.
Assenza di delibera/legge regionale; disomogeneità organizzativa ed erogativa territoriale; carenza di personale dedicato ed
adeguatamente formato per la gestione di pazienti NAD.
Calabria
T. Curti
Carenza di personale dedicato ed adeguatamente formato per la gestione di pazienti NAD;
disomogeneità organizzativa ed erogativa territoriale.
Toscana
E. Ceccherini
Carenza di Servizi/Centri NAD o di Nutrizione Clinica riconosciuti;
carenza di personale dedicato ed adeguatamente formato per la gestione di pazienti NAD.
Lazio
G.M. Giorgetti
Disomogenea presenza delle U.U.O.O. NAD sul territorio regionale (assenti a LT e RI)
Incompleta attuazione della DGR 920/02 (soprattutto. mancata tariffazione delle prestazioni eseguibili a domicilio)
EmiliaRomagna
E. Giaquinto
Disomogeneità organizzativa ed erogativa territoriale; carenza di personale dedicato ed adeguatamente formato per la
gestione di pazienti NAD.
Abruzzo
G. Santarelli
Disomogeneità organizzativa ed erogativa territoriale; inappropriatezza delle prescrizioni NAD.
Sardegna
A. Pedemonte
Assenza di delibera/legge regionale; disomogeneità organizzativa ed erogativa territoriale.
A. Biondo
Assenza di delibera/legge regionale; disomogeneità organizzativa ed erogativa territoriale.
Sicilia
Conclusioni:
Nonostante il DPCM del 29 Novembre 2001 consideri il trattamento di NAD
nell’ambito dei Livelli Essenziali d’Assistenza (LEA) dell’ospedalizzazione domiciliare
e tale DPCM sia stato recepito da tutte le regioni, in alcune (Abruzzo, Sicilia e
Sardegna) non vi è traccia di documenti legislativi che, a seguire il recepimento del
DPCM del 29 Novembre 2001, siano stati promulgati per dare un indirizzo alla
gestione ed al monitoraggio dei pazienti in NAD.
La NAD è diffusa su tutto il territorio nazionale ma è erogata con estrema
disomogeneità, in assenza spesso di percorsi operativi che assicurino
l’appropriatezza e la rispondenza a linee guida di trattamento. Questa realtà
determina non solo una disparità di diritti di assistenza tra i cittadini italiani, ma
anche un significativo aumento del rischio clinico, anche a causa della mancanza di
controlli di qualità sia sui dispositivi che sulla gestione clinica.
La situazione è particolarmente difficile in quelle regioni che non hanno
espresso alcuna norma che garantisca il diritto a ricevere il trattamento in
modo adeguato con percorsi sanciti da una legge o delibera regionale, ma si
esprime anche nelle altre regioni ove, pur essendoci una delibera o legge
regionale, questa risulta non consona e sono quindi presenti evidenti carenze
organizzative, che si riflettono in percorsi terapeutici spesso mal definiti o non
definiti per nulla.
Ciò comporta anche tempi di attesa prolungati per la domiciliazione, quindi il
prolungamento della degenza ospedaliera con importante aggravio dei costi
per il Sistema Sanitario Nazionale (SSN).
Per l’importanza e la delicatezza della problematica, anche dal punto di vista
bioetico, sarebbe pertanto auspicabile che tutte le regioni si impegnassero a
migliorare in modo significativo la qualità della gestione di tale trattamento, pur
nel rispetto dell’autonomia dei modelli organizzativi.
Per raggiungere questo obiettivo è consono anche un richiamo ai principi
fondamentali del SSN che hanno ispirato la Legge 833 del 1978 e che si
ritrovano costantemente ribaditi in tutta la normativa maturata successivamente,
per quanto importante (D.L. 502/1992 e 229/1999, fino alla modifica del Titolo V
della Costituzione).
Tra questi principi quelli che sembrano fare più diretto riferimento al valore etico
della responsabilità pubblica della tutela della salute sono “l’universalità,
l’eguaglianza, e l’equità di accesso alle prestazioni ed ai servizi e la globalità
della copertura assistenziale” (dal Libro Bianco sui principi fondamentali del
Servizio Sanitario).
Nelle regioni che non garantiscono un trattamento NAD appropriato alle persone
che ne hanno bisogno, o in cui, pur nell’autonomia decisionale sui modelli da
adottare, le prestazioni di NAD non sono erogate da strutture riconosciute
competenti, viene negato un diritto alla salute ed al miglioramento della qualità di
vita proprio a cittadini particolarmente vulnerabili a causa delle patologie nelle
quali la NAD trova indicazione (patologie neurologiche, quali SLA, Alzheimer,
Parkinson, esiti di ictus e patologie oncologiche, in particolare neoplasie del
distretto cervico-cefalico e dell’apparato gastro-enterico, sequele di chemio e
radioterapia).
Grazie per l’attenzione