IL PRESENTE MODULO PUO' ESSERE COMPILATO ON LINE E STAMPATO
Spett.le Regione Autonoma Valle d’Aosta SUCCESSIVAMENTE
Assessorato opere pubbliche, difesa del suolo e edilizia residenziale pubblica Via Promis, 2/a 11100 AOSTA MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE E
DICHIARAZIONE
PROGETTISTI
SOCIETA’ DI PROFESSIONISTI
LAVORI DI REALIZZAZIONE DELLE OPERE DI PROTEZIONE
DALLE VALANGHE DEI BACINI VALANGHIVI DENOMINATI
COMUNEMENTE DELLA VALNERA – 1° LOTTO – VALANGA
VALDONIER IN COMUNE DI GRESSONEY-SAINT-JEAN
Il/La sottoscritto/a Prov
nato a il residente in (Via/Piazza) CAP n. Prov
Comune in qualità di LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA SOCIETA’ DI PROFESSIONISTI: (indicare nello spazio sottostante il nominativo della società) con SEDE LEGALE in (Via/Piazza) CAP Telefono Comune Partita IVA n. Prov
Fax Codice Fiscale ai sensi della L.R. n. 19/2007 e del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci DICHIARA
1. che gli altri soggetti muniti di rappresentanza sono: NOMINATIVO: (Nome) (Cognome) Prov
nato a il      NOMINATIVO: (Nome) (Cognome) Prov
nato a il      -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------pagina 1 di 9
NOMINATIVO: (Nome) (Cognome) Prov
nato a il      NOMINATIVO: (Nome) (Cognome) nato a Prov. il      NOMINATIVO: (Nome) (Cognome) nato a Prov. il 2. che la società è composta dai seguenti soggetti: NOMINATIVO: (Nome) (Cognome) Prov
nato a il      NOMINATIVO: (Nome) (Cognome) Prov
nato a il      NOMINATIVO: (Nome) (Cognome) Prov
nato a il      NOMINATIVO: (Nome) (Cognome) nato a Prov. il      NOMINATIVO: (Nome) (Cognome) Prov
nato a il      NOMINATIVO: (Nome) (Cognome) Prov
nato a il      NOMINATIVO: (Nome) (Cognome) Prov
nato a il -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------pagina 2 di 9
3. che la società ha dato la disponibilità a redigere la progettazione esecutiva ESCLUSIVAMENTE : all’Impresa all’a.t.i. 4. che la società partecipa alla procedura di gara in oggetto: SINGOLARMENTE in RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO in qualità di Impresa CAPOGRUPPO con i sottoelencati soggetti (indicare il
nominativo specificando se si tratta di professionista singolo, socio di studio associato o di società di professionisti o di società di ingegneria, società di
professionisti, società di ingegneria o consorzio stabile): in RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO in qualità di Impresa MANDANTE con i sottoelencati soggetti (indicare
il
nominativo specificando se si tratta di professionista singolo, socio di studio associato o di società di professionisti o di società di ingegneria, società di
professionisti, società di ingegneria o consorzio stabile): 5. che la società eseguirà la progettazione nei tempi e nei modi indicati nel Capitolato Speciale d’Appalto; 6. che la società non ha redatto ovvero non ha partecipato alla redazione del progetto posto a base di gara; 7. che il/i professionista/professionisti che eseguirà/eseguiranno la progettazione esecutiva è/sono il/i seguente/seguenti: NOMINATIVO (Nome) (Cognome) iscritto (selezionare l’opzione): iscritto all’ordine degli INGEGNERI iscritto all’ordine dei DOTTORI FORESTALI di con il numero a decorrere dal      NOMINATIVO (Nome) (Cognome) iscritto (selezionare l’opzione): iscritto all’ordine degli INGEGNERI iscritto all’ordine dei DOTTORI FORESTALI di con il numero a decorrere dal      NOMINATIVO (Nome) (Cognome) iscritto (selezionare l’opzione): iscritto all’ordine degli INGEGNERI iscritto all’ordine dei DOTTORI FORESTALI di con il numero a decorrere dal 8. che la società è iscritta all’ INPS (compilare se del caso): matricola sede competente Via/Piazza Cap n. Comune Prov. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------pagina 3 di 9
9. che la società è iscritta all’INAIL (compilare se del caso) : matricola sede competente Via/Piazza Cap n. Comune Prov. 10. che la società è iscritta alla INARCASSA (compilare se del caso) : codice sede competente Via/Piazza Cap n. Comune Prov. 11. che la società non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e di non avere in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; 12. che la società non ha pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956 n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della L. 31/05/1965, n. 575; 13. che l’elenco completo ed esaustivo dei soggetti in carica di cui all’art. 38, comma 1, lett. b) e c) D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. (titolari, soci di s.n.c. e s.a.s., amministratori muniti di rappresentanza, direttori tecnici), per i quali saranno verificati i requisiti generali di cui al comma 1, dell’art. 38, corredato dallʹindicazione di tutti i reati per i quali è intervenuta una sentenza definitiva di condanna (ivi compresi i decreti penali e le sentenze ai sensi dellʹart. 444 c.p.p.) è il seguente: DA COMPILARE – PENA L’ESCLUSIONE ‐ ANCHE SE I SOGGETTI NON HANNO RIPORTATO CONDANNE SOGGETTO N. 1 Nome Cognome Luogo di nascita residente in Via/Piazza comune Data di nascita n. Prov CAP SENTENZE SOGGETTO N. 2 Nome Cognome Luogo di nascita residente in Via/Piazza comune Data di nascita CAP SENTENZE n. Prov -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------pagina 4 di 9
SOGGETTO N. 3 Nome Cognome Luogo di nascita residente in Via/Piazza comune Data di nascita n. Prov CAP SENTENZE SOGGETTO N. 4 Nome Cognome Luogo di nascita residente in Via/Piazza comune Data di nascita n. Prov CAP SENTENZE SOGGETTO N. 5 Nome Cognome Luogo di nascita residente in Via/Piazza comune Data di nascita CAP n. Prov SENTENZE 14. che l’elenco completo ed esaustivo dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando è il seguente: Nome 1 Cognome Luogo di nascita Data di nascita -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------pagina 5 di 9
Nome 2 Cognome Luogo di nascita Data di nascita Nome 3 Cognome Luogo di nascita Data di nascita 15. che la società non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della L. 19 marzo 1990, n. 55 [art. 38, comma 1, lettera d), D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i]; 16. che la società [art. 38, comma 1, lettera e), D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i] : non ha commesso infrazioni, definitivamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio; ha commesso le seguenti infrazioni, definitivamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio (dichiarare tutte le infrazioni tenuto conto che la valutazione sulla gravità della violazione è di competenza della stazione appaltante): 17. che la società [art. 38, comma 1, lettera f), D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i] : non è incorsa in negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante e non ha commesso errore nell’esercizio della propria attività professionale; è incorsa nelle sottoelencate negligenze e/o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante (dichiarare tutte le negligenze/malafede tenuto conto che la valutazione sulla gravità della negligenza/malafede è di competenza della stazione appaltante): ha commesso i sottoelencati errori nell’esercizio della propria attività professionale (dichiarare tutti gli errori tenuto conto che la valutazione sulla gravità dell’errore è di competenza della stazione appaltante): 18. che la società non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse secondo la legislazione vigente sulla base di accertamenti definitivi intendendosi per tali quelli per i quali sia decorso il termine di impugnazione ovvero – qualora sia stata proposta impugnazione – sia intervenuto il passaggio in giudicato [art. 38, comma 1, lettera g), D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i]; 19. che la società non ha reso, nell’anno antecedente alla data di pubblicazione del bando di gara, false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti [art. 38, comma 1, lettera h), D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i] 20. che la società [art. 38, comma 1, lettera i), D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i] : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------pagina 6 di 9
non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali; ha commesso le seguenti violazioni, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali (dichiarare tutte le violazioni tenuto conto che la valutazione sulla gravità della violazione è di competenza della stazione appaltante): 21. che la società relativamente alla legge 12 marzo 1999, n. 68 e s.m.i. recante norme per il diritto al lavoro dei disabili [art. 38, comma 1, lettera l), D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i]: è assoggettata alle disposizioni di cui all’art. 3, comma 1 e che l’ufficio territorialmente compente è il seguente: Denominazione Via/Piazza Cap n. Comune Prov. non è assoggettata alle disposizioni di cui allʹart. 3 in quanto: appartiene al “settore edile” e, quindi, applicato l’art. 1, comma 53 della legge n. 247/2007 ha meno di 15 dipendenti computabili ai fini della Legge 68/99; occupa meno di 15 dipendenti; occupa da 15 a 35 dipendenti e non ha effettuato nessuna nuova assunzione dallʹentrata in vigore della sopraindicata legge; 22. non è stata applicata, nei confronti della società, la sanzione interdittiva di cui allʹarticolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dellʹ8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui allʹarticolo 36‐bis, comma 1, del decreto‐legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248 23. relativamente alle disposizioni di cui all’art. 38, comma 1, lettera m‐quater D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.: che la società non si trova in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile con nessun partecipante alla procedura di gara; che la società si trova in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile con i/i sottoindicato/i soggetto/i partecipante/i alla procedura di gara: e che ha formulato autonomamente l’offerta e ha allegato la documentazione utile a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell’offerta; 24. che la società è iscritta alla Camera di Commercio di per la seguente attività: Numero di iscrizione Data di iscrizione -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------pagina 7 di 9
25. di essere consapevole che i requisiti e le condizioni di cui sopra debbono permanere alla data della gara e fino alla stipulazione del contratto; FIRMA ( 1 ) ___________________________________ ( 1 ) LA PRESENTE DICHIARAZIONE, PENA L’ESCLUSIONE,
L’ESCLUSIONE, DEVE ESSERE ACCOMPAGNATA DA FOTOCOPIA FRONTE E RETRO DI UN DOCUMENTO D’IDENTITA’ IN CORSO DI VALIDITA’ O AUTENTICATA A NORMA DI LEGGE. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------pagina 8 di 9
Informativa ex articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196.
Ai sensi dell’articolo 13 d. lgs. 196/2003 (Codice della privacy), si informa che la raccolta ed il
trattamento dei dati personali sono effettuati per finalità istituzionali, in particolare per le procedure di
appalto, subappalto e le procedure in economia affidate dall’Assessorato opere pubbliche, difesa del suolo
e edilizia residenziale pubblica – Dipartimento Opere pubbliche e edilizia residenziale e Dipartimento
difesa del suolo e risorse idriche.
Il trattamento dei dati sensibili e giudiziari è svolto ai sensi del Regolamento regionale 24 luglio 2006, n.
2, recante “ Trattamento dei dati sensibili e giudiziari di competenza dell’Amministrazione regionale,
dell’Azienda regionale sanitaria USL della Valle d’Aosta e degli enti dipendenti dalla Regione”.
Il conferimento dei dati è obbligatorio.
Il trattamento dei dati avviene manualmente e con l'ausilio di mezzi elettronici idonei a garantirne la
sicurezza e la riservatezza.
I dati vengono conservati presso l’Ufficio appalti lavori e potranno essere comunicati all’Autorità
giudiziaria, all’Autorità per la Vigilanza sui lavori pubblici e agli Uffici dell’Amministrazione regionale
nell’ambito delle procedure alle finalità istituzionali dell’Ente.
Gli interessati possono esercitare i diritti di cui agli articoli 7 d. lgs. 196/2003 ed in particolare il diritto di
accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l'aggiornamento e la cancellazione, se
incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi
legittimi.
Il titolare del trattamento dei dati è la Regione Autonoma Valle d’Aosta, con sede in Piazza Deffeyes, 1 –
Aosta. Il responsabile del trattamento è l’Ing. Freppa Edmond – Coordinatore del Dipartimento Opere
pubbliche e edilizia residenziale.
FIRMA
PER ACCETTAZIONE/CONOSCENZA
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