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Spett.le Regione Autonoma Valle d’Aosta Assessorato opere pubbliche, difesa del suolo e edilizia residenziale pubblica Via Promis, 2/a 11100 AOSTA MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE E
DICHIARAZIONE
PROGETTISTI
SOCIETA' DI INGEGNERIA
LAVORI DI RIFUNZIONALIZZAZIONE E ADEGUAMENTO ALLE
NORME ANTISISMICHE, ANTINCENDIO, IGIENICO-SANITARIE,
DI SICUREZZA E DI ACCESSIBILITA’ AI DISABILI DELL’ISIP
SITO IN VIALE FEDERICO CHABOD IN COMUNE DI AOSTA
Il/La sottoscritto/a Prov
nato a il residente in (Via/Piazza) CAP n. Prov
Comune in qualità di LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA SOCIETA’ DI INGEGNERIA: (indicare nello spazio sottostante il nominativo della società) con SEDE LEGALE in (Via/Piazza) CAP Telefono Comune Partita IVA n. Prov
Fax Codice Fiscale ai sensi della L.R. n. 19/2007 e del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci DICHIARA
1. che gli altri soggetti muniti di rappresentanza sono: NOMINATIVO: (Nome) (Cognome) Prov
nato a il      NOMINATIVO: (Nome) (Cognome) Prov
nato a il      -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------pagina 1 di 8
NOMINATIVO: (Nome) (Cognome) Prov
nato a il      NOMINATIVO: (Nome) (Cognome) nato a Prov. il      NOMINATIVO: (Nome) (Cognome) Prov
nato a il 2. che la società è composto dai seguenti soggetti: NOMINATIVO: (Nome) (Cognome) Prov
nato a il      NOMINATIVO: (Nome) (Cognome) Prov
nato a il      NOMINATIVO: (Nome) (Cognome) Prov
nato a il      NOMINATIVO: (Nome) (Cognome) nato a Prov. il      NOMINATIVO: (Nome) (Cognome) Prov
nato a il      NOMINATIVO: (Nome) (Cognome) Prov
nato a il      NOMINATIVO: (Nome) (Cognome) Prov
nato a il -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------pagina 2 di 8
3. che la società ha dato la disponibilità a redigere la progettazione esecutiva ESCLUSIVAMENTE : all’Impresa all’a.t.i. 4. che la società partecipa per quanto attiene al servizio di progettazione: SINGOLARMENTE in RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO in qualità di Impresa CAPOGRUPPO con i sottoelencati soggetti (indicare il nominativo specificando se si tratta di professionista singolo, socio di studio associato o di società di professionisti o di società di
ingegneria, società di professionisti, società di ingegneria o consorzio stabile): in RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO in qualità di Impresa MANDANTE con i sottoelencati soggetti (indicare il nominativo specificando se si tratta di professionista singolo, socio di studio associato o di società di professionisti o di società di
ingegneria, società di professionisti, società di ingegneria o consorzio stabile): 5. che la società eseguirà la progettazione nei tempi e nei modi indicati nel Capitolato Speciale d’Appalto; 6. che la società non ha redatto ovvero non ha partecipato alla redazione del progetto posto a base di gara; 7. che il/i professionista/professionisti che eseguirà/eseguiranno la progettazione esecutiva è/sono il/i seguente/seguenti: NOMINATIVO (Nome) (Cognome) iscritto (selezionare l’opzione): all’ordine degli INGEGNERI all’ordine degli ARCHITETTI di con il numero a decorrere dal      NOMINATIVO (Nome) (Cognome) iscritto (selezionare l’opzione): all’ordine degli INGEGNERI all’ordine degli ARCHITETTI di con il numero a decorrere dal      NOMINATIVO (Nome) (Cognome) iscritto (selezionare l’opzione): all’ordine degli INGEGNERI all’ordine degli ARCHITETTI di con il numero a decorrere dal      -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------pagina 3 di 8
NOMINATIVO (Nome) (Cognome) iscritto (selezionare l’opzione): all’ordine degli INGEGNERI all’ordine degli ARCHITETTI di con il numero a decorrere dal      NOMINATIVO (Nome) (Cognome) iscritto (selezionare l’opzione): all’ordine degli INGEGNERI all’ordine degli ARCHITETTI di con il numero a decorrere dal 8. che il fatturato globale realizzato negli ultimi cinque esercizi antecedenti la data di pubblicazione del bando di gara è il seguente: Euro
9. che la società ha eseguito – nell’ultimo decennio – servizi nelle classi e categorie e per gli importi minimi richiesti dal disciplinare di gara: classe I – categoria c:
E ur o classe I – categoria g:
E ur o classe III – categoria a:
E ur o classe III – categoria b:
E ur o classe III – categoria c:
E ur o 10. che la società è iscritta all’ INPS (compilare se del caso): matricola sede competente Via/Piazza Cap n. Comune Prov. 11. che la società è iscritta all’INAIL (compilare se del caso) : matricola sede competente Via/Piazza Cap n. Comune Prov. 12. che la società è iscritta alla INARCASSA (compilare se del caso) : codice sede competente Via/Piazza Cap n. Comune Prov. 13. che la società non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e di non avere in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; 14. che la società non ha pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956 n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della L. 31/05/1965, n. 575; 15. che l’elenco completo ed esaustivo dei soggetti in carica di cui all’art. 38, comma 1, lett. b) e c) D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. (titolari, soci di s.n.c. e s.a.s., amministratori muniti di rappresentanza, direttori tecnici), per i quali saranno verificati i requisiti generali di -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------pagina 4 di 8
cui al comma 1, dell’art. 38, corredato dallʹindicazione di tutti i reati per i quali è intervenuta una sentenza definitiva di condanna (ivi compresi i decreti penali e le sentenze ai sensi dellʹart. 444 c.p.p.) è il seguente: DA COMPILARE – PENA L’ESCLUSIONE ‐ ANCHE SE I SOGGETTI NON HANNO RIPORTATO CONDANNE SOGGETTO N. 1 Nome Cognome Luogo di nascita residente in Via/Piazza comune Data di nascita n. Prov CAP SENTENZE SOGGETTO N. 2 Nome Cognome Luogo di nascita residente in Via/Piazza comune Data di nascita n. Prov CAP SENTENZE SOGGETTO N. 3 Nome Cognome Luogo di nascita residente in Via/Piazza comune Data di nascita CAP SENTENZE n. Prov -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------pagina 5 di 8
SOGGETTO N. 4 Nome Cognome Luogo di nascita residente in Via/Piazza comune Data di nascita n. Prov CAP SENTENZE SOGGETTO N. 5 Nome Cognome Luogo di nascita residente in Via/Piazza comune Data di nascita n. Prov CAP SENTENZE SOGGETTO N. 6 Nome Cognome Luogo di nascita residente in Via/Piazza comune Data di nascita CAP n. Prov SENTENZE 16. che l’elenco completo ed esaustivo dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando è il seguente: Nome 1 Cognome Luogo di nascita Data di nascita -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------pagina 6 di 8
Nome 2 Cognome Luogo di nascita Data di nascita Nome 3 Cognome Luogo di nascita Data di nascita 17. che la società non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della L. 19 marzo 1990, n. 55; 18. l’inesistenza, a carico della società, di gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio; 19. che la società non ha commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate da codesta stazione appaltante; 20. che la società non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse; 21. che la società non ha reso, nell’anno antecedente alla data di pubblicazione del bando di gara, false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti; 22. che la società non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali; 23. che relativamente alla legge 12 marzo 1999, n. 68 e s.m.i. recante norme per il diritto al lavoro dei disabili: è assoggettato alle disposizioni di cui all’art. 3, comma 1 e che l’ufficio territorialmente compente è il seguente: Denominazione Via/Piazza Cap n. Comune Prov. non è assoggettato alle disposizioni di cui allʹart. 3 in quanto: appartiene al “settore edile” e, quindi, applicato l’art. 1, comma 53 della legge n. 247/2007 ha meno di 15 dipendenti computabili ai fini della Legge 68/99; occupa meno di 15 dipendenti; occupa da 15 a 35 dipendenti e non ha effettuato nessuna nuova assunzione dallʹentrata in vigore della sopraindicata legge; 24. che non è stata applicata, nei confronti della società, la sanzione interdittiva di cui allʹarticolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dellʹ8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui allʹarticolo 36‐bis, comma 1, del decreto‐legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248; 25. relativamente alle disposizioni di cui all’art. 38, comma 1, lettera m‐quater D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.: che la società non si trova in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile con nessun partecipante alla procedura di gara; che la società si trova in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile con i/i sottoindicato/i soggetto/i partecipante/i alla procedura di gara: e che ha formulato autonomamente l’offerta e ha allegato la documentazione utile a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell’offerta; 26. che la società è iscritta alla Camera di Commercio di -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------pagina 7 di 8
per la seguente attività: Numero di iscrizione Data di iscrizione 27. di essere consapevole che i requisiti e le condizioni di cui sopra debbono permanere alla data della gara e fino alla stipulazione del contratto; FIRMA ( 1 ) ___________________________________ INFORMATIVA DECRETO LEGISLATIVO N. 196/2003.
Ai sensi dell'articolo 13 del Decreto Legislativo n. 196/2003 il sottoscritto è informato che i propri dati personali saranno trattati dall'Amministrazione regionale anche
con l'ausilio di mezzi elettronici e/o automatizzati, ai fini della presente procedura di appalto e autorizza l'Amministrazione al trattamento degli stessi.
FIRMA
_______________________________________ ( 1 ) LA PRESENTE DICHIARAZIONE, PENA L’ESCLUSIONE, DEVE ESSERE ACCOMPAGNATA DA FOTOCOPIA FRONTE E RETRO DI UN DOCUMENTO D’IDENTITA’ IN CORSO DI VALIDITA’ O AUTENTICATA A NORMA DI LEGGE. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------pagina 8 di 8