Enrico Bertino
Neonatologia Università di Torino
Le definizioni…
SGA (small-for-gestational-age)
Definizione statistica: dimensioni corporee (peso,
lunghezza), per l’EG, inferiori ad un determinato “valoresoglia” (M-2DS,3°,5°,10°C per l’EG) della popolazione
di riferimento
Valutazione auxologica trasversale, pre o neonatale
Carte antropometriche fetali o neonatali
“Proxy” della diagnosi di IUGR
IUGR (Intra Uterine Growth Restriction)
FGR (Fetal Growth Restriction)
Definizione clinica: mancato raggiungimento del
potenziale di crescita
Valutazione auxologica longitudinale, prenatale
Integrazione con le informazioni della flussimetria
Doppler
NEONATO late preterm SGA
3,0
kg
2,5
2,0
*
97th
1,5
90th
75th
50th
1,0
25th
10th
3rd
0,5
design & computer graphics by S. Milani
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
NEONATO late preterm SGA con IUGR
3.0
kg
2.5
2.0
*
97th
1.5
90th
75th
50th
1.0
25th
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3rd
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design & computer graphics by S. Milani
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NEONATO late preterm SGA senza IUGR
3.0
kg
2.5
2.0
97th
1.5
*
90th
75th
50th
1.0
25th
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design & computer graphics by S. Milani
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NEONATO late preterm AGA
3,0
kg
2,5
*
2,0
97th
1,5
90th
75th
50th
1,0
25th
10th
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0,5
design & computer graphics by S. Milani
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42
NEONATO late preterm AGA senza IUGR
3.0
kg
2.5
*
2.0
97th
1.5
90th
75th
50th
1.0
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0.5
design & computer graphics by S. Milani
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NEONATO late preterm AGA con IUGR
3.0
kg
2.5
*
2.0
97th
1.5
90th
75th
50th
1.0
25th
10th
3rd
0.5
design & computer graphics by S. Milani
29
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Ruolo della Flussimetria
Doppler prenatale
nella diagnosi differenziale
SGA/IUGR
SGA
Doppler arterie
ombelicali/uterine
normale
Doppler arterie
ombelicali/uterine
patologico
Piccoli
costituzionali
IUGR
Todros T, Gaglioti P 2014
Le definizioni
Neonati tra le 32 e le 36
settimane…
Fino al
2005…
Near term
Il dedalo delle definizioni…
Late
preterm
Marginally
preterm
Moderate
preterm
Borderline
preterm
Mildly
preterm
Minimally
preterm
National Institute of Child Health
Workshop
Reviews in Obstetrics et Gynecology Rev Obstet Gynecol. 2010; 1:10-9
Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 2012; 17:120-125
Clin Perinatol 2013; 40:601-610
Pediatrics
2006; 118: 1207-14
J Pediatr 2013; 162:
S90-100
Anno
2005…
Early term
Moderate
preterm
From 37 weeks + 0 days
To 38 weeks + 6 days
Late preterm
From 32 weeks + 0 days
To 33 weeks + 6 days
From 34 weeks + 0 days
To 36 weeks + 6 days
Stati Uniti…
1995-2008
Moderate preterm
Late preterm
Early term
Cande V. Ananth et al. Clin Perinatol; 40 (2013): 601-10
Europa: nati pretermine (%)
2004-2010
EUROPEAN PERINATAL HEALTH REPORT
Health and care pregnant women and babies in Europe in 2010
Europa: nati pretermine (%)
2010
EUROPEAN PERINATAL HEALTH REPORT
Health and care pregnant women and babies in
Europe in 2010
aa ‘50-‘60: i (Late) Preterm …
aa ‘80-‘90:
focus dell’attenzione sui Very Preterm…
aa 2000: progressivo riconoscimento
del rischio dei Late Preterm
Late Preterm
e EG
RischioRischio
in relazione
EG e Peso
Mortalità
Rischio aumentato nei late preterm
Mortalità ed EG
Continuum !
Mortalità ed EG
Paesi in via di sviluppo
Late
preterm
Moderate
preterm
Late Preterm
Rischio ed EG
Morbilità neonatale ed EG
Late
preterm
Early
Term
Term
Progressiva
riduzione
del rischio!!
Shapiro-Mendoza CK, Tomashek KM, Kotelchuck M, et al. Pediatrics 2008;121:e227
Morbilità neonatale ed EG
LATE PRETERM, EARLY TERM
Riduzione progressiva
del rischio con
l’aumento dell’EG
v
Melamed N, Klinger G, Tenenbaum-Gavish K, et al. Obstet Gynecol 2009; 114:258
Late Preterm
SGA/IUGR
Carte INeS 2010
VS
Carte italiane
aa’80 -’90
Carte INeS 2010 vs NE/NO-1999
PRETERMINE
APESO
TERMINE
NE-Gagliardi,1999
NO-Bertino,1999
Variazioni dei centili
Anticipazione
del
parto
Assenza
Innalzamento
Diminuzione
di variazioni
del
Diminuzione
deidel
nati dei
nel tempo, non
neonati
con
50°e
nelcon
3°centile
50°centile
97°centile
FGRFGR ?
uniformi a tutte le
EG
INeS
L.Gagliardi et al Riv It Ped, 25: 159-169 (1999)
E.Bertino et al. Riv It Ped, 25: 899-906 (1999)
Workshop on the “Timing of Indicated
Late preterm and Early-Term Birth”
Obstetr Gynecol 2011; 118:323-333
Fetal Issues
Complicated FGR
Fetal Congenital Malformations with suspected
worsening of fetal organ damage
Monochorionic multiple gestations
Maternal Issues
Difficult to control chronic hypertension
Severe preeclampsia
Poorly controlled pregestational and gestational
diabetes
Possibile
associazion
e con IUGR
Late Preterm
SGA/IUGR
Rischio
VARIABILI
FETALI
Gemellarità EG
VARIABILI
MATERNE
CTG
d’allarme
Patologie
Pre-eclampsia
placentari
Ipertensione
Malformazioni
congenite
SGA/IUGR
Corionamniotite
PROM
LATE PRETERM:
MORTALITA’
E
MORBILITA’
Profilassi Variabile
steroidea Tipo
indipendente?
di parto
Patologie
preesistenti
Etnia
Età
Fumo
Mortalità neonatale
69% Congenital
conditions
25% Immaturity,
asphyxia, infections
Significant higher
risk after excluding
deaths from
congenital
conditions !
Mortalità infantile
47% congenital
Conditions
15% immaturity,
asphyxia, infections
Significant higher
risk after excluding
deaths from
congenital
conditions!
Mortalità neonatale e SGA
Paesi in via di sviluppo
“…Late preterm birth
comprised 50-96 % of
preterm birth…”
Morbilità e SGA
,1999
Aumento incidenza
RDS nei moderate e
late preterm con la
diminuzione del C° di
peso neonatale
Morbilità e SGA
Early Hum Dev 2010, 86 587-591
Mortalità/morbilità e SGA
Am J Perinatol 2014 Jun 10 [Epub ahead of print] DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1381724.
Late
Early
preterm Term
<5°C
5°-10°C
AGA
Aumento
progressivo
rischio
“… consider delaying
delivery
of isolateddel
SGA
infants until 38 weeks
without other
indications
for delivery
and watchful
monitoring…”
con la
diminuzione
del centile
di peso
SGA/IUGR - Late preterm
Outcome neuroevolutivo
Clayton JCEM 2007
G Gascoin J Gynecol Ostet Biol reprod 2013
G Saggese J Matern Fetal Neon M ed 2013
Impairment
Neuroevolutivo
L C Machado J Pediatr (Rio J). 2014
B Vohr Clin perinatol 2013
Late-preterm-SGA
Flussimetria AO nella norma
Segni istologici di
ipoperfusione placentare
Ridotte performance
Bayley III:
Cognitivo
Linguaggio
Motorio
SGA
LATE
PRETERM
popolazione
eterogenea
Flussimetria
Doppler
Istologia
placentare
Antropometria
fetale e neonatale
PROGNOSI !!!
SGA/IUGR - Late preterm
Outcome auxologico
G Gascoin J Gynecol Ostet Biol reprod 2013
G Saggese J Matern Fetal Neon M ed 2013
I S Santos BMC Pediatrics 2009
M T Blackwell J Perinatology 2005
Deficit di crescita
postnatale
“Being SGA is a significant
indipendent predictor of
underweight status through 18
months of age”
Late preterm- International
Anthropometric Standards
0- 2 YRS
Intergrowth-21st
Specific longitudinal
standard
Ready in 2016
BIRTH
Cross-sectional
standards
Lancet 2014
2-5 YRS
WHO Child Growth
Standards
Acta Paediatr 2006
Conclusioni
SGA/IUGR più frequenti nei late preterm
Aumento del rischio a breve e a lungo
(?) termine nei late preterm SGA vs AGA
Conclusioni
Popolazione eterogenea
Collaborazione tra ostetrici e neonatologi
nell’inquadramento diagnostico per una
corretta gestione
Conclusioni
2016…
Standard Antropometrici
Internazionali Postnatali
INTERGROWTH 21st PROJECT