Reprint
Reprinted January 2014, with permission, from Volume 5 N. 10, Dicembre 2012, Pagina 1, 3 & 4
Accesso endodontico Attraverso la Ceramica: le Incrinature sono un Problema?
Il Punto Clinico di Gordon: Che cosa succede ai restauri in zirconia (come BruxZir) o in litio disilicato (IPS e.max) quando si deve fare un accesso endodontico
attraverso il materiale? Sappiamo che alcuni restauri in metal ceramica hanno vita breve dopo questa procedura. E’ noto che molte delle ceramiche più recenti
richiedono una terapia endodontica sul dente dopo il posizionamento dei restauri. Questi materiali verranno danneggiati dall’esecuzione di un’apertura per un
accesso endodontico? Questo studio scientifico del CR risponde alle vostre domande sull’accesso endodontico attraverso i restauri in ceramica più recenti, e potrebbe
incoraggiarvi ad eseguire un trattamento endodontico prima di cementare un restauro su un dente sospetto.
Quando un dente con un restauro indiretto (di solito una ceramica) richiede un trattamento
endodontico, il clinico ha due scelte:
1. Rimuovere il restauro e farne uno nuovo
• Meno comune, per l’aumento dei costi per il paziente
• Uso in aumento per i dentisti che usano la fresatura CAD-CAM in studio
2. Lasciare il restauro originale in posizione e restaurare il dente attraverso l’apertura
• Alle volte le incrinature (da ampie a microscopiche) vengono indotte dal tagliare un
accesso per l’apertura e potrebbero propagarsi nel tempo fino a causare il fallimento del
restauro
• Alcune precauzioni possono essere prese per minimizzare le incrinature
Buco per l’accesso simulato
in un campione di ricerca
L’accesso endodontico attraverso la ceramica alle
volte causa delle micro incrinature quasi invisibili
Questo resoconto, presenta informazioni utili su come il materiale per i restauri in ceramica, lo spessore del
che diminuiscono la resistenza del restauro
restauro occlusale/incisale, lo strumento di taglio, il manipolo e altre variabili cliniche influiscano sulla
formazione delle incrinature durante l’accesso endodontico attraverso diversi tipi di ceramica. E’ presente anche confronto tra le prestazioni delle frese
diamantate raccomandate da molti fabbricanti per questa procedura.
Ricerca del CR
Per aiutare i clinici a sapere come meglio tagliare un’apertura per l’accesso endodontico attraverso i materiali ceramici e anche per visualizzare la formazione delle
incrinature, la squadra scientifica ha eseguito numerosi esperimenti in vivo. Sottili wafers di ceramica sono stati preparato da blocchi pre-fresati di ceramica. I wafers
aderivano alla dentina e le aperture per l’accesso endodontico di misura minima sono stati tagliati con frese diamantate nuove/ non usate. Una visione d’insieme del
progetto e i risultati sono stati riassunti di seguito.
Ceramiche Testate ed Estensione dell’Incrinatura
100%
Campioni di 0,5 mm con microincrinature poco profonde al margine di apertura dell’accesso
80%
Campioni di 0,5 mm con incrinature che si estendono nel corpo del restauro
Campioni di 1 mm con microincrinature poco profonde al margine di apertura dell’accesso
Campioni di 1 mm con incrinature che si estendono nel corpo del restauro
60%
40%
7,6
1,5
7,6
0
21,2
13,6
15,2
0
87,9
0
62,1
0
3,0
0
0
3,0
4,5
20%
0
0
0
Percentuale di Campioni con le Incrinature
Visione d’insieme del test
• Cinque materiali ceramici sono stati testati (vedere il grafico a
destra)
• Spessori del wafer: da 0,5 mm a 1,0 mm
• Diametro medio dell’apertura d’accesso: 1,75 mm
• Le frese diamantate usate erano della forma e della grana
raccomandata dal fabbricante (Vedere tabella sotto)
• La tecnica clinica variava con ogni fresa, come da istruzioni del
fabbricante della velocità del manipolo raccomandata, della
percentuale del flusso dell’acqua, e della pressione della mano
• Tre metodi per visualizzare le incrinature:
1. Transilluminazione (Microlux della AdDent Inc.)
2. Penetrazione del colorante fluorescente (Zyglo della
Magnaflux)
3. Microscopio elettronico a scansione (SEM)
BruxZir
(zirconia integrale)
Glidewell Laboratories
IPS Empress CAD
(ceramica rinforzata
con leucite)
Ivoclar Vivadent
IPS e.max CAD
(litio disilicato)
Ivoclar Vivadent
0%
Lava Ultimate
(nano ceramica
resinosa)
3M ESPE
Lava Frame
(zirconia integrale)
3M ESPE
Risultati sperimentali
• Effetti dello spessore della ceramica: Campioni di 0,5mm avevano molta più
probabilità di fare incrinature rispetto ai campioni di 1 mm.
• Effetti del materiale ceramico: Microincrinature poco profonde sono state osservate
in tutti i campioni (dal più numeroso al meno numeroso): IPS e.max CAD, IPS Empress
CAD, BruxZir, Lava Frame e Lava Ultimate. Le incrinature che si estendono nel corpo
del restauro erano più frequenti dell’IPS Empress CAD.
• Effetti della misura della grana della fresa diamantata: Sebbene gli studi in
letteratura mostrino che le diamantate a grana fine lavorino meglio per l’accesso
endodontico attraverso la ceramica, i test del CR mostravano che le altre grane si
Microincrinature multiple poco profonde
Incrinatura ampia diritta nell’IPS Empress
sul margine dell’apertura d’accesso
CAD
comportano in maniera simile.
nell’IPS e.max CAD
• Effetto della forma della fresa diamantata: Le diamantate con la punta arrotondata
producevano generalmente meno danno alla ceramica delle altre forme di frese. Le frese diamantate testate che non avevano la punta arrotondata producevano più
incrinature (non elencate sotto). Lo spostamento della diamantata era più evidente con frese dalla punta appuntita e dai margini affilati.
— Il CR è grato ai Glidewell Laboratories, 3M ESPE, e Ivoclar Vivadent per aver gentilmente fornito tutti i campioni di ceramica usati in questo progetto. —
This official reprint may not be duplicated. This reprint is prepared by CR for the purpose of providing dental clinicians with objective information about dental products.
©2013 CR Foundation®
I
Clinicians Report
Pagina 3
Dicembre 2012
Accesso endodontico Attraverso la Ceramica: le Incrinature sono un Problema? (Continua da pagina 1)
Sondaggio tra gli Utenti del CR sull’Accesso Endodontico
Quando un restauro in ceramica deve essere tagliato per effettuare un accesso endodontico, c’è una diminuzione immediata della sua resistenza complessiva. Ma
quanto spesso, in realtà, questo indebolimento porta ad un conseguente fallimento del restauro? I risultati da un recente sondaggio del CR danno alcune risposte a
questa domanda e mostrano alcune tendenze rilevanti.
Risultati del Sondaggio del CR:
1. Gli intervistati posizionano le seguenti corone estetiche (n=751):
98% metal ceramica
67% IPS Empress o cloni
73% IPS e.max
49% Zirconia integrale
70% a base di zirconia
22% Polimero integrale
2. Percentuale di denti restaurati con corone in ceramica estetiche che in
seguito richiedono un trattamento endodontico (n=751):
0–5% (54% degli intervistati)
16–20% (5%)
6–10% (28%)
21–25% (1%)
11–15% (11%)
25% o più (2%)
3. Strumento principale usato per l’accesso endodontico (n=751):
51% diamantata a grana grossa
16% diamantata a grana fine
25% fresa al carburo
8% altro
4. Quanto spesso gli intervistati credono che l’accesso endodontico abbia
causato la conseguente frattura della corona:
73% IPS Empress o cloni (n=503)
48% IPS e.max (n=549)
64% metal ceramica (n=736)
32% Polimero integrale (n=160)
54% a base di zirconia (n=528)
22% Zirconia integrale (n=371)
Frese Diamantate Testate per Fare l’Apertura per l’Accesso Endodontico (Sono disponibii anche molte frese dal costo basso con forma arrotondata simile)
Ditta
Marca
Fresa
Grana
Forma
Prezzo / Fresa
Percentuale Minima di Incrinatura †
Horico
Horico Diamond
AUFG001C018
Fine
Punta arrotondata
US$4,85*
Eccellente
Premier
Two Striper
TSZTECH 125Z
Fine
Punta arrotondata
US$10,90*
Eccellente
Komet USA
ZR-Diamonds
ZR6801 FG014
Grossa
Punta arrotondata
US$11,95*
Eccellente
SS White
Great White Z
801-014M
Media
Punta arrotondata
US$7,00*
Eccellente–Buono
Axis
ZirCut
Z807-018
Grana Z/Fine
Long inverted cone
US$11,40*
Eccellente–Buono
Brasseler
Dialite Diamond
5021982U0
Fine
Punta arrotondata
US$11,95*
Eccellente–Buono
Microdont
Microdont
1016-001-801
Media
Punta arrotondata
US$1,25
Eccellente–Buono
* Indicato per uso multiplo dal fabbricante. Il CR suggerisce di trattare questi strumenti come monouso quando si usano per eseguire un accesso attraverso la ceramica.
† Percentuale determinata dal numero di fratture ampie, microincrinature e scheggiature osservate.
Suggerimenti clinici
Minimizzare la necessità di un accesso
endodontico
• Controllare la vitalità del dente prima
di pianificare ogni restauro indiretto. Se
la vitalità del dente è dubbia, eseguire
l’endodonzia prima della preparazione e
della cementazione della corona.
• Trattare il dente con glutaraldeide –
HEMA (vedere Clinicians Report gennaio
2010) prima di posizionare i restauri
definitivi o provvisori, disinfetta e
riduce/elimina anche la sensibilità
dentale postoperatoria.
• Ridurre di 1,5 mm o più
occlusalmente e incisalmente quando si
eseguono le preparazioni dentali. Per i
molari e i premolari, è possibile fare
questo senza minacciare la polpa. Questo
spessore standard del restauro lo renderà
più resiliente alle incrinature se dovesse
essere necessario un accesso endodontico
successivamente.
Tagliare l’apertura d’accesso
• Far firmare il consenso informato al paziente sui possibili
rischi sia per l’apertura dell’accesso endodontico che per il
trattamento endodontico, inclusi il fallimento del restauro e/o
la perdita del dente, rispettivamente.
• Usare un abbondante getto d’acqua per lubrificare,
raffreddare e pulire la fresa mentre si taglia.
• Le frese diamantate sono più efficienti e più sicure delle frese
al carburo per questa procedura dato che creano meno
incrinature nella ceramica.
• Non riutilizzare le frese dal momento che le diamantate per
usi multipli si usurano dopo ogni uso e questo ci porta a
spingere più forte, e questo può portare a incrinature della
ceramica e alla rimozione della parte diamantata.
• Usare una pressione leggera permettendo alla fresa fi fare il
lavoro. Sostituire il movimento della mano prevalente con
movimenti della mani circolari o di discesa, impegnando tutte
le superfici disponibili della fresa, per aumentare la velocità di
taglio.
• I manipoli elettrici rappresentano una scelta migliore dei
manipoli ad aria per questa procedura per la loro
concentricità superiore. Ispezionare i manipoli per assicurarsi
un movimento concentrico.
Dopo l’accesso endodontico
• Controllare la presenza di incrinature nel
restauro usando o un apparecchio per la
transilluminazione (per es.: Microlux della AdDent
Inc.) o la base di un manipolo ad aria illuminato
per far entrare la luce nell’apertura d’accesso: le
incrinature appariranno come linee scure. Se si
trovano delle incrinature, informare il paziente che
sarebbe raccomandabile una sostituzione completa
del restauro. Non tutte le incrinature sono
abbastanza ampie da essere visualizzate con la
trasilluminazione, ma questo passaggio non
dovrebbe essere ignorato.
• I perni potrebbero essere o non essere necessari,
sulla base del giudizio del clinico sulla struttura
dentale ancora presente.
• Usare una resina composita preceduta da uno
strato di opaco interno per riempire l’apertura
d’accesso. Tali restauri potrebbero fornire una
resistenza duratura così come una migliore
estetica.
• Rifinire e lucidare il restauro usando la vostra
normale tecnica di rifinitura del composito.
Conclusioni del CR: Quando un trattamento endodontico sembra essere necessario, i clinici dovrebbero eseguire l’endodonzia prima di cementare la
corona. Quando è necessario un accesso endodontico attraverso il restauro in ceramica, una strumentazione ed una tecnica
appropriata aumentano la probabilità dell’integrità strutturale del restauro a lungo termine. I clinici dovrebbero eseguire questa
procedura con frese diamantate nuove, pressione leggera, e un’irrigazione copiosa. Eseguire un accesso endodontico attraverso lo
spessore di un restauro di meno di 1mm porta un maggior rischio di produrre microincrinature che potrebbero propagarsi durante la
funzione. I risultati del sondaggio e della ricerca del CR mostrano entrambi la maggior tendenza delle ceramiche vetrose (IPS
Empress) e delle ceramiche per faccette (a base di zirconia) ad estendere le incrinature nel corpo del restauro dall’accesso endodontico
rispetto ali materiali ceramici monolitici (BruxZir, Lava Frame, Lava Ultimate, e IPS e.max CAD).
Che cos’è il CR?
PERCHE’ IL CR?
Il CR fu fondato nel 1976 da clinici che ritenevano che i dentisti
potessero confermare l’efficacia e l’utilità dei nuovi prodotti, evitando
sia esperimenti sui pazienti, sia fallimenti nella pratica. A tal scopo, il
CR fu organizzato quale sforzo volontario senza pari nel quale i clinici
di tutto il mondo riuniscono le proprie competenza al solo scopo di
provare tutti i tipi di prodotti dentali e di diffondere i risultati ai
colleghi in tutto il mondo.
CHI FINANZIA IL CR?
I fondi per la ricerca provengono dagli abbonamenti al Gordon J.
Christensen Clinicians Report®. L’introito dei corsi “Dentistry Update®”
del CR serve a pagare gli stipendi del personale non clinico. Tutti gli
Sperimentatori clinici offrono il loro tempo e la propria competenza. IL
CR è un istituto di ricerca e di educazione senza scopo di lucro. Non è
posseduto, nemmeno in parte da alcuna persona, famiglia o gruppo di
investitori. Questo sistema, senza finanziamenti esterni, è stato
progettato per mantenere la ricerca del CR obiettiva e pura.
Questa squadra sta
testando le lampade
per la
polimerizzazione
della resina per
determinare la loro
capacità di
polimerizzare varie
resine composite.
COME FUNZIONA IL CR?
Ogni anno il CR prova oltre 650 prodotti di marche diverse,
effettuando circa 20.000 valutazioni pratiche. Il CR prova tutti i tipi di
prodotti odontoiatrici, compresi materiali, dispositivi e altre
attrezzature, nonché tecniche. In tutto il mondo i prodotti vengono
comprati da distributori, forniti da imprese e inviati al CR da clinici,
inventori e pazienti. Le imprese non pagano nulla per le valutazioni dei
loro prodotti. Le prove vengono effettuate tramite gli sforzi congiunti
di 450 clinici in 19 paesi che offrono il loro tempo e la propria
competenza, nonché di 40 altri scienziati di base del CR, oltre a
ingegneri e personale ausiliario. Ciascun prodotto è sottoposto ad
almeno due livelli del processo di valutazione in tre parti esclusivo del
CR, il quale consiste di:
1. PROVE CLINICHE PRATICHE, nelle quali i nuovi prodotti sono
integrati nell’impiego ordinario in varie attività
odontoiatriche e comparati dai clinici con i prodotti e i
metodi da loro solitamente adoperati.
2. PROVE CLINICHE CONTROLLATE nelle quali i nuovi prodotti
vengono usati e comparati in condizioni rigorosamente
controllate, e i pazienti pagati per il tempo che spendono
per partecipare allo studio.
3. PROVE DI LABORATORIO nelle quali le
proprietà fisiche e chimiche dei nuovi
prodotti vengono comparati con
quelle dei prodotti standard.
Il successo clinico e’ il test definitivo
Ogni mese vengono
completati molti
nuovi progetti.
IL PROBLEMA CON I NUOVI
PRODOTTI ODONTOIATRICI
I nuovi prodotti odontoiatrici rappresentano da
sempre una sfida per i clinici perché costoro ,
basandosi su poco più delle informazioni
promozionali per valutarli, devono decidere se sono
nuovi e migliori o semplicemente migliori. Data la
forte concorrenza industriale e il desiderio di
presentarsi per primi sul mercato, i clinici e i loro
pazienti diventano spesso dati sperimentali per i
nuovi prodotti. Ogni clinico è diventata vittima, prima
o poi, di questo sistema. Tutti posseggono nuovi
prodotti, che hanno deluso le proprie aspettative, ma
sono stati messi da parte, sperando di usarli in futuro
o che sono stati buttati con una considerevole perdita
di denaro. Per aiutare i clinico a diventare compratori
informati, il CR testa i nuovi prodotti odontoiatrici e
CRA Foundation® ha cambiato il suo nome in CR Foundation® nel 2008.
ne riferisce ai clinici.
Edizione Italiana a cura di: Dr. Rada Innamorato, D.D.S. Via Ponte Silla 31, 84030 Silla di Sassano Italia; 0975 72542 (lun-mer); email: [email protected]
I prodotti pubblicati nella Gordon J. Christensen CLINICIANS REPORT® sono stati selezionati sulla base del merito tra centinaia di prodotti in corso di valutazione. Il CR conduce ricerche a 3 livelli: (1) Sperimentazione sul campo di utenti
multipli, (2) Ricerca clinica controllata a lungo termine, e (3) Ricerca scientifica di base in laboratorio. Nel nostro istituto lavorano oltre 400 ricercatori clinici sul campo e 48 impiegati a tempo pieno. Tutto lo staff professionale è volontario.
Né il direttore né gli Sperimentatori ricevono uno stipendio. Per essere pubblicato su questa rivista, un prodotto deve rispondere ad almeno uno dei seguenti requisiti: (1) Innovativo e nuovo sul mercato, (2) Meno costoso, ma agli stessi
livelli di qualità, (3) Classico ma di valore non riconosciuto, (4) Superiore agli altri nella sua categoria. I vostri risultati su qualsiasi prodotto potranno essere diversi da quelli degli sperimentatori del CR o da altri ricercatori per differenze
nelle preferenze, nelle tecniche, nelle gamme di prodotti e negli ambienti. Il CR Foundation® (CR) è una società senza fini di lucro che usa una struttura unica, volontaria per produrre risultati e dati di fatto. Tutti il ricavato viene usato
per il mantenimento della ricerca del CR e della Fondazione del CR (ente morale). ©2013 CR Foundation® Questa Report o parti di essa non possono essere riprodotte senza il permesso del CR. Abbonamento annuale US$60.