LaStruttura S.p.A.
Via Tintoretto, 12
21012 Cassano Magnago (VA)
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[email protected] - www.lastruttura.it
Modulo d'ordine Corone-Ponti e Abutment
Laboratorio
Città
Persona di contatto
Telefono
Codice Paziente
Data
Indirizzo spedizione (solo se diverso):
CHECK LIST
Modello e antagonista
Registrazione occlusale
Wax-up
ALTRO:
TIPO DI RESTAURO
Abbreviazione:
CO
IN
AB
FA
INT
=
=
=
=
=
PONTE
Corona
Intermedio
Abutment
Faccetta
Intarsio
=
Riportare l'abbreviazione indicando il numero nel dentogramma.
Indicare gli elementi uniti disegnando un segmento nello spazio linguale / palatale.
Vedi esempio.
Colore tinta Vita®
Marca impianto
Tipo
Diametro Ø
Descrizione del lavoro:
Cappetta
NEXT Abutment
Corona anatomica
NEXT Abutment da ceramizzare
Cut-back vestibolare: mm.
NEXT Corona avvita
Provvisorio, elemento in aggiunta al definitivo
Abutment ibrido per incollaggio
Foro occlusale (per protesi avvitata)
Esecuzione incollaggio
Pittura e lucidatura
Firma del richiedente
Informativa sulla privacy: D.Lvo 196/2003
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chiediamo inoltre di voler cortesemente confermare per iscritto il consenso al trattamento dei dati.
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Zirconia MONOLITICA, fino a 14 elementi
SolidZir,
Tutte le tinte Vita® da A1 a D4
BruxZir®
Tutte le tinte Vita® da A1 a D4
Lava™ Plus (max 6-8 elementi)
Tutte le tinte Vita® da A1 a D4
Noritake Katana ML
Tinte Vita® A2-A3-A3,5 B1-B2
Zirconia da CERAMIZZARE, fino a 14 elementi
Premium
Tutte le tinte Vita® da A1 a D4
Lava™ Plus
(max 6-8 elementi)
Tutte le tinte Vita® da A1 a D4
Premium HT
Tutte le tinte Vita® da A1 a D4
Balance
Tinte Vita® A1,A3,C2,D3
TITANIO FRESATO, fino a 14 elementi
COBALTO CROMO LASER FUSO, fino a 14 elementi
COBALTO CROMO FRESATO, fino a 14 elementi
DISILICATO DI LITIO
Tutte le tinte Vita® da A1 a D4 nelle traslucenze HT,LT,MO, Value,Opal.
CERAMICA FELDSPATICA
Tinte Vita® 3D Master 0M1C, 1M1C, 1M2C, 2M1C, 2M2C e 3M2C.
CERAMICA A BASE DI LEUCITE
Tinte Vita® A1,A2,A3,A35,B1
NANO COMPOSITO, fino a 14 elementi
Tinte Vita® A2,A3,B1
RESINA NANO CERAMICA Lava™ Ultimate
Tinte Vita® LT A1-A2-A3-A3,5-B1-C2-D2-Bleach. HT A1-A2-A3-B1
PEEK, , fino a 14 element
Colore beige.
FIBRA di VETRO, fino a 14 elementi
Colore giallo/beige.
RESINA ACETALICA FRESATA, fino a 14 elementi
Tinte Vita® A0,A1, A2, A3, B1
PMMA microcaricato, fino a 14 elementi
Tinte Vita® A1, A2, A3
PMMA microcaricato a 5 strati, fino a 14 elementi
Tinte Vita® A1, A2, A3
ALLUMINIO "test", fino a 14 elementi
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REF. 12013