CROCE BIANCA DI BRESCIA
ASSOCIAZIONE PER LA PUBBLICA ASSISTENZA – ONLUS
- Ce.F.R.A. Sede Legale: Via F.lli Bandiera, 22 – 25122 BRESCIA Tel. 0303511840
Amministrazione Tel. 030 3511845 – Fax 0303511843
Centrale Operativa Tel. 0303511800
www.crocebiancabrescia.org – Email: [email protected]
ASSOCIAZIONI FAPS ADERENTI:
Croce Bianca Limone – Santa Maria Assunta Pisogne – Soccorso Pubblico Franciacorta – Tignale Soccorso – Volontari del Garda
CeFRA/Soggetto proponente: CROCE BIANCA BRESCIA
Allegato 4
Articolazione territoriale del CeFRA (sede Evento Formativo): Ass. Volontari Santa Maria Assunta - Pisogne
Tipologia del corso:
□ Trasporto Sanitario Semplice
□ Trasporto Sanitario
CODICE (Assegnato da SDS): ________________________
SCHEDA DI ISCRIZIONE
Cognome (*)
Nome (*)
Data di nascita (*)
/
Luogo di nascita (*)
/
Codice Fiscale (*)
Comune di residenza (*)
Indirizzo (*)
CAP (*)
N° civico (*)
Partecipazione in qualità di (*)



Dipendente Associazione ______________________
Volontario
Servizio Civile
Recapito telefonico domicilio
/
Recapito cellulare (*)
/
Indirizzo e-mail
Luogo e data
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Firma del partecipante
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Sede Operativa: Via della Maggia, 6 - S. Polo BRESCIA – Tel. 0303511800 – Fax 0303511833 – email: [email protected]
Sezione di CHIARI Tel. 0303511860 – fax 0303511863 – email: [email protected]
Sezione di MONTICHIARI Tel. 0303511880 – fax 0303511883 – email: [email protected]
Sezione di PONTEVICO Tel. 0303511870 – fax 0303511873 – email: [email protected]
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INSIGNITA DI EMBLEMA ARALDICO CON R.D. 28 AGOSTO 1924
Iscritta al Tribunale di Brescia – Registro persone giuridiche n.139 – Registro Generale del Volontariato – Regione Lombardia – foglio 560 – Progressivo 2236 (sociale)
Depubblicizzata con D.P.G.R. n. 6/9270 del 22/2/96 – Codice Fiscale e P.IVA 00329270177