SIUCP!
SOCIETÀ)ITALIANA)UNITARIA)
DI)COLONPROCTOLOGIA)
Presidente)Onorario)!
Antonio!Longo!!
)
CONSIGLIO)DIRETTIVO)
Presidente)!
Flaminio!Benvenu1!!
Past)President)!
Angelo!Stuto!!
Vice)Presidente)!
Angela!Pezzolla!!
Presidente)Ele:o)!
Alfonso!Carriero!!
Segretario)!
Giorgio!Palazzini!!
Tesoriere)!
Giuseppe!P.!Ferulano!!
Consiglieri)!
Francesco!Crafa!
Guglielmo!Gianno=!
Francesco!Longo!!
Giusto!Pignata!
Adolfo!Renzi!
Rubina!Ruggiero!!
Revisori)dei)Con=)!
Antonio!Brescia!!
Antonio!Capomagi!!
Garan=)!
Vincenzo!Landolfi!
Antonio!Longo!
Angelo!Stuto!
Sede)legale)SIUCP))
Segreteria)amministra=va)
Segreteria)organizza=va))
ElisabeDa!LanzeDa!!
VII)CONGRESSO)NAZIONALE)SIUCP)
ROMA%6'7%GIUGNO%2013%
)
)
)
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SCHEDA)DI)ISCRIZIONE!
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DATI)DEL)PARTICIPANTE!
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COGNOME))_________________________________________________________)
)
NOME)_____________________________________________________________!
)!
NATO)/A)IL))_________________________________________________________)
)
A)__________________________________________________________________!
)!
QUALIFICA)PROFESSIONALE)_____________________________________________)
)
SPECIALITA’__________________________________________________________!
)
OSP./IST.)DI)APPARTENENZA)____________________________________________!
)!
INDIRIZZO)PRIVATO)______________________________________)CAP)_________))
)
CITTA’_______________________________________________________________!
)!
PROV.)_____________)TELEFONO)___________________)FAX)_________________!
)!
EMMAIL)______________________________________________________________))
)
CELLULARE___________________________________________________________!
)!
CODICE)FISCALE)______________________________________________________)!
!
Pagina!1!di!2!
Sede)legale)S.I.U.C.P.)Via!Nazionale,!69!int.!5!00184!Roma!
Tel.!+39!06!96042227!!!!ESmail:[email protected]!!!!!Sito!web:!www.siucp.org!!!!P.I.!1027375107!C.F.!91223190371!!
SIUCP!
SOCIETÀ)ITALIANA)UNITARIA)
DI)COLONPROCTOLOGIA)
Presidente)Onorario)!
Antonio!Longo!!
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CONSIGLIO)DIRETTIVO)
Presidente)!
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Past)President)!
Angelo!Stuto!!
Vice)Presidente)!
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Presidente)Ele:o)!
Alfonso!Carriero!!
Segretario)!
Giorgio!Palazzini!!
Tesoriere)!
Giuseppe!P.!Ferulano!!
Consiglieri)!
Francesco!Crafa!
Guglielmo!Gianno=!
Francesco!Longo!!
Giusto!Pignata!
Adolfo!Renzi!
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Antonio!Brescia!!
Antonio!Capomagi!!
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Segreteria)organizza=va))
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ISCRIZIONE)SIUCP)2013!
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Socio!in!regola!con!la!quota!associa1va!!!
!!
Desidero!effeDuare!l’iscrizione!alla!SIUCP!per!l’anno!in!corso!!
!!
Specialista!nuova!iscrizione!!!!rinnovo!!!euro!100,00!
Specializzando!nuova!iscrizione!!rinnovo!!euro!30,00!
Infermiere!nuova!iscrizione!!rinnovo!!euro!15,00!
!!
MODALITA’)DI)PAGAMENTO)!
!!
!Bonifico)Bancario!in!favore!di!Società!Italiana!Unitaria!di!Colonproctologia!
(SIUCP)!
Banca!Unicredit!S!Roma!Policlinico!Umberto!I!
IBAN:)IT27V0200805335000101718016!
)!
SITO)INTERNET!carta!di!credito!Pay!Pal!
E’!possibile!effeDuare!l’iscrizione!alla!società!Italiana!Unitaria!di!Colonproctologia!
accedendo!al!sito!internet!www.siucp.org!!se!si!desidera!pagare!con!carta!di!credito.!
!!
Si#dichiara#di#aver#preso#visione#dello#Statuto#e#del#Regolamento#dell’Associazione#(disponibile#sul#
sito#internet#www.siucp.org)#e#di#acce=arli#in#ogni#loro#parte.#Si#autorizza#la#Società#Italiana#
Unitaria#di#Colonproctologia#ad#uBlizzare#le#informazioni#da#me#fornite#con#il#presente#modulo#al#
fine#di#so=oporre,#anche#da#parte#di#altre#Società#di#comprovata#serietà#e#professionalità,#
proposte#scienBfiche#e#informaBve#sia#via#mail#che#tramite#SMS#nel#rispe=o#della#legge#n.196#del#
30/06/2003.!
#!
BARRARE!LA!CASELLA!SOLO!SEBARRARE!LA!CASELLA!SOLO!SE!NON!SI!INTENDE!
DARE!IL!CONSENSO!ALL’UTILIZZO!DEI!PROPRI!DATI!
!!
Data!………………..!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Firma!…………………………………………………………!
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!1.!I!soci!SIUCP!in!regola!con!la!quota!associa1va!2013,!hanno!accesso!alle!Sessioni!Scien1fiche.!La!
stessa!!include:!cerimonia!di!apertura,!accesso!agli!spazi!esposi1vi,!coffee!break,!pranzo!e!cena!
sociale.!!
2.!Deadline!iscrizione!congresso:!30/05/2013.!Dopo!questa!data,!le!iscrizioni!saranno!effeDuate!
direDamente!in!sede!congressuale.!
!!
Si)prega)di)voler)compilare)e)reinviare)alla)Segreteria)Organizza=va)via)eMmail)all’indirizzo)
[email protected]!!se!possibile!u1lizzando!una!firma!eleDronica.!
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