I problemi dell’oncologo nel lattante
Paolo D’Angelo
Riunione GdS GICOP
Palermo 27 Maggio 2011
Aspetti peculiari delle
neoplasie del lattante
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Epidemiologia.
Sintomatologia all’esordio.
Gli esami di laboratorio.
Esami strumentali (narcosi,
radioprotezione, invasività
etc.).
Aspetti anatomo-patologici.
Aspetti chirurgici.
Aspetti chemioterapici e
radioterapici.
Considerazioni generali
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Le neoplasie sono molto rare nel primo anno di vita
ed ancor di più nel primo mese.
La fragilità è maggiore in questa fase della vita, per
la notevole velocità di crescita del neonato/lattante.
Labilità dell’equilibrio metabolico complessivo.
Maggior rischio di sequele a lungo termine secondarie
ai trattamenti.
Particolari implicazioni nella prognosi.
Spesso singolari comportamenti della neoplasia in
questa fascia di età.
Aspetti epidemiologici
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L’incidenza nel lattante e nel neonato dei vari tipi di
tumore non mostra differenze significative correlate
al sesso.
L’incidenza
relativa
dei
vari
tumori
varia
profondamente rispetto al bambino più grande.
Il tumore più frequente nel 1 anno di vita diventa il
NB che ha un’incidenza doppia rispetto alla leucemia.
Seguono i tumori renali, i sarcomi, i tumori del SNC, il
retinoblastoma ed i tumori epatici.
Nel neonato il NB ha un’incidenza relativa ancora
maggiore, (4-5 volte quella della leucemia e dei
tumori del rene) seguito dai teratomi sc.
Aspetti epidemiologici nel
primo mese di vita
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Nel neonato il NB costituisce il 55% dei tumori,
mentre nel 1 anno arriva al 35% ed all’8% nel
bambino > 1 anno.
Gli altri tumori dell’età neonatale sono:
T. di Wilms e/o NM
13%
Leucemie
13%
Sarcomi
11%
Tumori SNC
3%
Altri
5%
Aspetti clinici: segni e sintomi
all’esordio
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Il riconoscimento dei sintomi è ancora più
impegnativo in questa fascia di età.
Attenzione ai segni aspecifici, specie nei neonati:
sonnolenza
arresto della crescita
irritabilità
febbre o ipotermia
scarso appetito
pianto
apparentemente
immotivato
sono tutti segni che possiamo rilevare in tante altre
condizioni cliniche.
Scarso appetito ed arresto della crescita possono
essere anche espressione di una neoplasia spinale.
Gli accertamenti alla diagnosi
(laboratorio/imaging/istologia)
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Le dimensioni spesso minute dei nostri pazienti, se in
età neonatale, talvolta pongono dei limiti nella
disponibilità dei campioni di sangue.
Le indagini strumentali richiedono quasi sempre la
narcosi e nel paziente molto piccolo la
radioprotezione ha un impatto maggiore.
Le indagini scintigrafiche vengono eseguite soltanto
quando assolutamente essenziali.
Non è sempre agevole (in tutte le sedi) la definizione
istologica di alcune varietà di neoplasie (es.
fibromatosi,
fibrosarcoma,
emangiopericitoma,
miofibromatosi etc.)
Aspetti chirurgici nella
gestione del neonato/lattante
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Particolare attenzione va rivolta a:
mantenimento dell’equilibrio metabolico;
apporto idrico e calorico;
parametri della coagulazione;
regolazione della temperatura corporea;
adeguato accesso venoso in tutte le fasi (cvc
anche percutaneo);
perdita di sangue durante le fasi dell’intervento;
mantenimento di una buona diuresi;
contrarre il più possibile i tempi della sedazione;
adeguata analgesia post-operatoria.
Aspetti chemioterapici
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La chemioterapia occupa un posto di primo piano nel
trattamento delle neoplasie del lattante/neonato.
Potenziale tossicità di molti farmaci.
Riduzione della dose, che viene calcolata pro/Kg al di
sotto di una certa età o peso.
Funzionalità renale ridotta al di sotto dei 6 mesi di
età.
Funzionalità epatica ridotta al di sotto dei 6 mesi per
via della scarsa maturità del sistema bilio-escretivo.
Molti farmaci vengono somministrati a dose ridotte in
pazienti < 5 Kg, < 10 Kg, < 6 mesi, < 12 mesi.
CVC essenziale strumento nel neonato/lattante.
Neuroblastoma
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E’ il tumore più frequente al di sotto dell’anno di età.
Nel 60% dei casi sede addominale (> surrene).
Metastatico all’esordio in circa ¼ dei casi.
Stadio IVs in circa 30% dei pazienti.
Atteggiamento terapeutico
Astensione dal trattamento ed attento wait and see
(regressione spontanea?).
Sintomi generali e locali.
Talvolta crescita tumultuosa del tumore con severa
epatomegalia  problemi respiratori.
Il neuroblastoma nei primi 6
mesi di vita
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Spesso le dimensioni
sono rilevanti con un
corteo di sintomi legati
all’ingombro meccanico.
La
compressione
di
strutture
vicine
può
causare altri segni o
disturbi.
Talvolta non resecabile e
metastatico all’esordio
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Non sempre il NB nel
primo anno di vita ha
una prognosi buona.
Estensione.
FRC.
Markers biologici.
Grado di risposta al
trattamento.
NB stadio IVs
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EFS circa 80%
Progressione della malattia
epatica e compromissione
VECCHIO-Wilms bilaterale.pdf
respiratoria.
CID
Complicanze iatrogene.
Regressione spontanea in 3080% dei casi.
La CT (CB/VP16 o EDX/ADR)
in tutti i casi con sintomi per
la riduzione della massa e dei
disturbi correlati.
Tumore di Wilms
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I tumori renali costituiscono circa l’11% delle
neoplasie < 12 mesi di età.
La varietà più comune < 6 mesi è il nefroma
mesoblastico congenito (una chirurgia radicale
completa il trattamento).
La modalità della presentazione clinica non differisce
rispetto a quella dei bimbi più grandi.
Maggior numero di eventi da tossicità.
Riduzione di dose per tutti i chemioterapici.
Schema a 2 o 3 farmaci (VCR, ACT-D, ADR).
Ottimo outcome in tutti i casi.
Tumore di Wilms
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Talvolta grosse masse non
resecabili con mts polmonari
bilaterali.
Equilibrio respiratorio precario.
Labile profilo metabolico.
Biopsia CVC e CT subito su
riscontri clinici e radiologici.
CID, anomalie elettrolitiche,
compenso cardiocircolatorio.
Generosa terapia supporto.
Attenzione alla VOD !
Chirurgia d’emblè o CT
preoperatoria
Una complicanza temibile:
HTS o VOD
HTS  Hepatopathy-thrombocytopenia syndrome
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Incidenza 2-4%, maggiore nei bambini < 12 mesi.
Rapporto diretto con la dose di ACT-D.
Epatopatia  severa epatomegalia con indici di necrosi ed
anormalità dei parametri di funzionalità epatica.
Grave trombocitopenia (PLTS < 25.000/ l).
Sono generalmente presenti ittero, ascite, transaminasi >
1.000 u/l, allungamento del tempo di protrombina con CID
biologica o clinica.
I bambini che sviluppano la trombocitopenia dopo ACT-D
sono a rischio di presentare la sindrome per cui
andrebbero ridotte le dosi.
Una complicanza temibile:
HTS o VOD
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VOD  Veno Occlusive Disease
Incidenza 5-8%, maggiore nei bambini < 12 mesi.
Epatomegalia, aumento di peso, ascite e ittero.
Effetto del danno endoteliale delle venule epatiche con
necrosi degli epatociti, proliferazione fibrosa ed occlusione
delle vene centrolubulari.
Aumento più cospicuo delle transaminasi nei bambini < 12
mesi.
Può comparire anche durante la CT post-operatoria.
Trombocitopenia ed alterazioni coagulazione incostanti.
I sintomi più frequenti sono epatomegalia ed ascite (80%).
Rapporto diretto con la somministrazione di ACT-D.
Sarcomi delle parti molli
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I sarcomi delle parti molli sono circa il 5% dei
tumori nel 1 anno di vita.
Diversamente da NB e TW la prognosi non è
migliore < 12 mesi.
Maggiore incidenza di sarcomi indifferenziati in
questa fascia di età.
Localizzazione pelvica (vescica, vagina, prostata)
più frequente < 12 mesi.
Maggior numero di recidive e % di mortalità.
Minore ricorso alla RT locale per problemi di
morbidità.
Epatoblastoma
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L’epatoblastoma è il tumore
più comune del fegato.
Nel bambino < 1 anno ha una
incidenza di 11/1.000.000.
Il 68% di epatoblastomi viene
diagnosticato nei primi 2 anni
di età.
Il 4% è presente già alla
nascita.
Le implicazioni nella gestione
non differiscono da quelle degli
altre neoplasie del lattante.
Riduzione delle dosi CT in base
all’età ed al peso.
Conclusioni
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Aspetti epidemiologici peculiari nel 1 anno ed in età neonatale.
I segni e sintomi clinici possono essere insidiosi e di difficile rilievo.
Esami di imaging richiedono sempre il supporto anestesiologicorianimatorio.
Molti aspetti anatomo-patologici, essendo spesso molto peculiari,
richiedono una particolare “expertise” .
L’approccio mostra complessità inversamente proporzionali all’età del
paziente, già dal primo atto chirurgico, per la particolare labilità del
neonato/lattante.
Le dosi dei chemioterapici vanno adattate per evitare rischi di
tossicità e sequele a lungo termine con una riduzione in funzione del
peso e dell’età.
La radioterapia locale è un’arma che viene meno in gran parte dei
casi.
Ruolo di primo piano del CVC e della terapia di supporto.